UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA

Transcripción

1 UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA SEMINARIO 14 SEMINARIO 14 HIV/SIDA. ENFERMEDADES MARCADORAS.

2 OBJETIVOS DEL SEMINARIO Analizar el impacto de la infección por HIV a nivel epidemiológico. Analizar las pautas de diagnóstico y de monitoreo de la infección por HIV. Reconocer las enfermedades marcadoras de SIDA y estudiar su diagnóstico, prevención y epidemiología.

3 Caso clínico Joven de 30 años que es traído por su hermano al consultorio externo de clínica médica después de haber consultado durante esa mañana a tres nosocomios y haber sido medicado con distintos anti-inflamatorios. El médico constata, dificultad para expresarse, lateralización de la marcha, pérdida de la fuerza de un hemicuerpo y placas blanquecinas en la lengua. Se indica internación y se solicita una TAC de encéfalo

4 Cuál es su presunción diagnóstica? Cuáles son los agentes etiológicos que pueden estar involucrados?

5 Candidiasis oral Toxoplasmosis cerebral Chagoma cerebral. Con estas infecciones: considera alguna otra determinación pertinente?

6 EPIDEMIOLOGÍA (del HIV) Mundial Nacional

7 SUMARIO GLOBAL DE LA EPIDEMIA DE SIDA Diciembre del 2008 ONUSIDA Número de personas viviendo con VIH en el 2008 Total 33,4 millones (31,1-35,8) Adultos 31,3 millones (29,2-33,7) Mujeres 15,7 millones (14,2-17,2) Niños menores de 15 años 2,1 millones (1,2-2,9) Personas recientemente infectadas por VIH en el año 2008 Total 2,7 millones (2,4-3,0) Adultos 2,3 millones (2,0-2,5) Niños menores de 15 años 430,000 (240, ,000) Muertes relacionadas al SIDA en año 2008 Total 2 millones (1,7-2,4) Adultos 1,7 millones (1,4-2,1) Niños menores de 15 años 280,000 (150, ,000)

8 EN ARGENTINA.. Las estimaciones durante el año 2009 en forma conjunta entre ONUSIDA, OMS y la Dirección de SIDA y ETS del Ministerio de Salud de la Nación muestran: Aproximadamente personas viven con HIV/SIDA en Argentina, de las cuales un 50% desconocerían su situación serológica. Existe un total de casos notificados de SIDA, Los diagnósticos de HIV notificados, en todo el país son casos.

9 Boletin sobre el VIH_SIDA en la Argentina. Nov 2009 Ministerio de Salud y Acción Social

10 Vías de Transmisión de VIH -Argentina ( )

11 Evolución de los casos de HIV/SIDA por transmisión vertical en Argentina según año de infección / nacimiento, N de casos Año

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13 Historia natural de la infección por HIV-1 Deterioro progresivo del sistema inmune Infecciones oportunistas Neoplasias INFECCION ASINTOMATICA SIDA Media 10 años 5% 2-3 años 19% 5 años 20% 20 años 5% sin desarrollar enfermedad

14 Historia natural de la infección por HIV-1 CD8 Anticuerpos CD4 Carga viral Tiempo

15 Diagnóstico CONSENTIMIENTO (Ley nacional) Métodos indirectos. Métodos directos. ADULTOS NIÑOS (hasta 18 meses) Anticuerpos Virus Test de Screening ELISA Aglutinación Agp24 PCR Test de Confirmación WB

16 Prueba de ELISA (Enzyme linked-immunosorbent assay)

17 Western blot gp160 gp120 p55 gp41 p31 p24 Criterio de interpretación con fines diagnósticos Virus HIV (investiga presencia de Ac específicos) Positivo: 2/3 bandas mayores (anticuerpos contra gp160/120, gp41, p24) Indeterminado: No cumple criterio de positividad Negativo: Ausencia de bandas

18 Algoritmos alternativos de diagnóstico Algoritmo 1: Realización de una prueba rápida: TEST RAPIDO No reactivo Se informa no reactivo Reactivo Inválido y/o difícil de interpretar Se informa el significado del resultado y se extrae nueva muestra para CV y Relación CD4/CD8 CV detectable CV no detectable Relación CD4/CD8: <1 Relación CD4/CD8: >1 infectado Eventual WB

19 Algoritmos alternativos de diagnóstico Algoritmo 2: Dos pruebas de tamizaje. Elisa y/o Aglutinación. Confirmación con CV y CD4 Elisa + Aglutinación >Ambos reactivos o discordantes No reactivos Relación CD4/CD8 y CV Se informa negativo CV detectable CV no detectable, Relación CD4/CD8: <1 Relación CD4/CD8: >1. infectado eventual WB

20 Diagnóstico de la infección por HIV Test rápido No reactivo informar Reactivo Nueva muestra para confirmar Información. Educación Dudoso? Nueva muestra para confirmar

21 Que hacemos con la nueva muestra: Carga viral Recuento de CD4 Eventualmente WB

22 Es importante definir, en niños, el diagnóstico antes de los 3 meses. Toma de muestra recomendada: al nacer, al mes, a los dos meses En los casos de 3 PCR negativas, serología después del los 18 meses. Ante la no disponibilidad de PCR, se debe hacer carga viral. Frente a una PCR Positiva, se recomienda carga viral en la misma muestra.

23 MONITOREO DE LA INFECCIÓN POR HIV Carga viral en plasma Recuento de linfocitos TCD4+ (ambos sirven para la toma de decisiones terapéuticas) Estudios de resistencia al tratamiento Genotipo Análisis de la secuencia nucleotídica del genoma viral (genes blanco de la droga) Fenotipo Replicación viral en presencia de la droga antiviral (cultivo celular) No se utiliza en la clínica.

24 Definiciones: Se considera SIDA a aquel individuo HIV positivo con menos de 200 CD 4 y/o por lo menos 1 Enfermedad Marcadora. Más de 200 CD 4 se lo considera portador asintomático, pudiendo o no tener alguna enfermedad Relacionada al HIV (no Marcadora).

25 PRINCIPALES ENFERMEDADES MARCADORAS. AGENTES Y DIAGNÓSTICO. PREVALENCIA EN NUESTRO MEDIO.

26 Enfermedades asociadas no marcadoras Pérdida de más del 10% del peso basal. Diarrea de más de 1 mes de evolución Estomatitis necrotizante Anemia, trombocitopenia y neutropenia inexplicables Candidiasis oral persistente Leucoplasia oral vellosa Tuberculosis pulmonar Infecciones bacterianas severas (empiema, bacteriemia, sepsis)

27 Enfermedades marcadoras Síndrome de desgaste Neumonías bacterianas recurrentes Esofagitis candidiásica Histoplasmosis y Coccidiodomicosis diseminadas Cryptococosis Micobacteriosis Tuberculosis extrapulmonar Sarcoma de Kaposi Citomegalovirosis Toxoplamosis cerebral Linfoma primario de cerebro o Linfoma no Hodgkin

28 Enfermedades marcadoras Carcinoma de cuello de útero invasor Leishmaniasis atípica diseminada Cryptosporidiasis Isosporidiasis Microsporidiasis Bacteriemia recurrente por Salmonella spp. Herpes simplex crónico Neumonía por Pneumocystis jirovecii Encefalopatía por HIV Leucoencefalopatia multifocal progresiva

29 EVOLUCION DE ENFERMEDADES MARCADORAS SELECCIONADAS EN > DE 12 AÑOS. ARGENTINA

30 PRIMERAS ENFERMEDADES MARCADORAS SELECCIONADAS (*) EN MAYORES DE 12 AÑOS PORCENTAJES. ARGENTINA Casos Neumonía a P. jiroveci Tuberculosis Síndrome Desgaste (**) Candidiasis esofágica Toxoplasmosis cerebral Criptococosis (+) (+) (+) Totales Se consideran las enfermedades marcadoras de mayor frecuencia. (*) La TB pulmonar representa el 45% del total en el período , 62% en y 63% en (**)Algunas de las personas con SIDA o infección por VIH avanzada experimentan, en mayor o menor grado, una pérdida de peso progresiva e involuntaria, acompañada a menudo por fiebre, debilidad física, deficiencias nutricionales y diarrea.

31 Candidiasis orofaríngea y esofágica

32 Cómo realizamos el diagnóstico microbiológico? Levaduras con o sin seudomicelios Medios cromogénicos Cultivo en Agar Sabouraud Tubo germinativo Clamidoconidios

33 Neumonía bacteriana Cuáles son los agentes mas frecuentes de neumonía aguda? Cómo se realiza el diagnóstico microbiológico? Cómo se pueden prevenir las recurrencias?

34 Tuberculosis Opacidad en vértice En estadios avanzados inclusive radiografía normal Formas extrapulmonares: TBC meníngea TBC ganglionar

35 Cómo hacemos diagnóstico microbiológico de TB? Muestras Esputo seriado LBA Hemocultivos (BACTEC) Lavado Gástrico Examen microscópico Cultivo Antibiograma

36 Tuberculosis resistente Se la ha observado en pacientes con SIDA por falta de adherencia a los tratamientos Conlleva una alta mortalidad. Puede ser de transmisión nosocomial. La resistencia a fármacos es de naturaleza cromosómica. Aparece por mutación genética espontánea. Surge como consecuencia, de la monoterapia real o encubierta.

37 Agente causal: Pneumocystis jirovecii Neumocistosis Fiebre Disnea Tos no productiva De evolución subaguda Ex. Respiratorio: Normal. Alterado Laboratorio LDH aumentada Oximetría < de po2 es proporcional a la carga fúngica. Opacidades intersticiales bilaterales

38 Neumocistosis Diagnóstico Microbiológico Muestra Esputo Esputo inducido (no debe efectuarse en nuestro medio) LBA (muestra de elección) Coloraciones Fresco (panal de abejas). Giemsa. Azul de toluidina. Grocott. Blanco de Calcofluor. IFD (alta sensibilidad y especificidad) Giemsa IFD Grocott

39 Criptococosis Meningitis Lesiones en piel semejantes a las del molusco contagioso

40 Muestras LCR: Claro, hiperproteinorraquia, hipoglucorraquia, pleocitosis linfocitaria. Hemocultivos Escarificación cutánea Médula ósea Biopsias Orina

41 Diagnóstico por microscopía Levaduras capsuladas con tinta china en el sedimento del LCR u otros líquidos corporales.

42 Cultivos 28º C y 37º C Que otra técnica directa conoce para diagnosticar esta afección? Levaduras capsuladas Negativo Positivo Que pone en evidencia? Prueba de la ureasa positiva

43 Histoplasmosis aguda o subaguda

44 Diagnóstico Toma de Muestra: Escarificación cutánea o de mucosa, LBA, Esputo, Hemocultivos, punción de medula ósea. Examen Microscópico: Examen Directo o en Fresco Giemsa: Lev. 3-4 µ intra o extra -macrofágicas Cultivo: En medio de Sabouraud y Lactrimel a 28 C, agar BHI 37º C 37 C 28 C

45 Toxoplasmosis Coriorretinitis toxoplásmica Imagen de aspecto tumoral en encéfalo Como efectuaría el diagnóstico microbiológico?

46 Citomegalovirus Humano (CMVh) Infección mayormente subclínicas células progenitoras de granulocitos / macrófagos Recurrencia Familia: Herpesviridae Subfamilia: Beta Herpesvirinae En inmunosuprimidos

47 Retinitis (es característica) Compromiso del SNC. Otras: Hepatitis, neumonía, Enfermedad del tracto intestinal. Diagnóstico: Aislamiento del virus Shell vial pp65 PCR No siempre es fácil la interpretación de los resultados diagnósticos en las sujetos con SIDA. Citomegalovirosis

48 Sarcoma de Kaposi El Sarcoma de Kaposi es una proliferación anormal de las estructuras vasculares. Relacionado a herpes virus 8 (HHV-8), gamma-herpesvirus Lesiones nodulares rojo vinosas firmes no pruriginosas, en piel y mucosas

49 Caso clínico II Paciente de 30 años HIV positivo que dejó los antiretrovirales hace varios meses y presenta: Diarrea acuosa Alto número de deposiciones Evolución subaguda o crónica

50 Qué parásitos pueden dar este tipo de diarreas en pacientes con SIDA?

51 Qué muestra solicitaría? Cómo se realiza el diagnóstico microbiológico?

52 Ziehl Neelsen Cryptosporidium parvum Auramina-rodamina Fresco Isospora belli Kinyoun Cyclospora cayetanensis

53 Microsporidium

54 Resumen: Los datos epidemiológicos revelan el impacto de la epidemia a nivel mundial y local. La importancia de un diagnóstico etiológico en tiempo y forma mejora la calidad de vida de la población y evita nuevas infecciones. Conocer la dinámica viral y las herramientas de monitoreo de la infección permite un uso racional de los medicamentos y mejora la calidad de vida de los individuos. El diagnóstico microbiológico de una enfermedad marcadora es fundamental en un paciente con SIDA.

55 Caso clínico III Residente de 2º año de Medicina consulta luego de una hora de sufrir un accidente percutáneo en su mano con aguja hueca utilizada en una venopunción a paciente seropositivo para HIV. El accidente ocurre al intentar re-envainar la aguja.

56 EXPOSICION ACCIDENTALAL HIV OCUPACIONAL NO OCUPACIONAL -Relaciones sexuales protegidas con rotura de preservativo -Violación -Pinchazos en vía pública Exposición accidental que un trabajador sufre en virtud de la tarea que desempeña. Se considera exposición de riesgo a: -Lesión percutánea -Contacto con piel no intacta o mucosa La profilaxis depende de la evaluación individual del caso 3º Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral. SADI (2010)

57 ANTE UN ACCIDENTE LABORAL QUÉ HACER? 1. Qué debe hacer el profesional de la Salud que tiene un accidente laboral? 2. Qué debe hacer el médico que atiende un trabajador de la salud que sufre un accidente laboral? 3. Qué debe hacer la Institución?

58 1. Con respecto a un accidente laboral Qué debe saber el trabajador de la salud? Debe recibir información sobre medidas preventivas de higiene y bioseguridad (Comité de Higiene y Bioseguridad) Debe conocer sus derechos laborales

59 Con respecto a un accidente laboral Qué debe hacer el trabajador de la salud? Lavarse la zona afectada Notificar el accidente al supervisor más inmediato Acudir al servicio encargado de los accidentes laborales Seguir las indicaciones del médico tratante

60 2. Qué debe hacer el médico que atiende un trabajador de la Salud con una exposición con sangre y/o fluidos corporales? 1. Brindar apoyo, consejería 2. Clasificar el accidente 3. Identificar la fuente y el fluido involucrado 4. Evaluar severidad del accidente 5. Identificar los factores riesgo asociados a seroconversión 6. Indicar profilaxis post-exposición para HIV y/o hepatitis B si el caso lo amerita 7. Informar al trabajador los efectos colaterales de las drogas ARV 8. Realizar exámenes basales 9. Realizar un seguimiento: 6 meses Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis - June 29, 2001

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62 Para la toma de decisiones se deberán considerar: (a) Tipo de herida (percutánea; salpicadura sobre mucosas) (b) Severidad de la exposición (c) Estado de infección para HIV de la fuente (positivo, negativo, fuente conocida pero estado serológico desconocido; fuente desconocida) Según criterio médico, se administrarán 2 o 3 drogas anti-retrovirales, durante 4 semanas SEGUIMIENTO: Serología basal 6 semanas 3 meses 6 meses 3º Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral. SADI (2010)

63 Profilaxis post-exposición recomendada para HIV para heridas percutáneas Estado de paciente fuente Tipo de exposición Menos Severa 1 Severa 2 HIV-Positivo Clase 1 3 Recomendar 2 drogas Recomendar 3 drogas HIV-Positivo Clase 2 4 Recomendar 3 drogas Recomendar 3 drogas Status desconocido 5 Considerar 2 drogas en caso de Considerar 2 drogas en caso de paciente con factores de riesgo paciente con factores de riesgo Fuente desconocida 5 Considerar 2 drogas en ámbitos Considerar 2 drogas en ámbitos 1 por ejemplo: aguja sólida y herida superficial. donde la exposición a personas infectadas es probable. 2 por ejemplo: aguja hueca con gran cavidad, herida profunda, sangre en instrumento. 3 HIV positivo Clase 1: paciente asintomático o con carga viral baja, ej.. <1500 copias de ARN/ml. donde la exposición a personas infectadas es probable. 4 HIV positivo Clase 2: sintomático, SIDA, seroconversión aguda, o carga viral alta conocida. Si se conoce variante resistente en paciente fuente no demorar el inicio de terapia 5 Considerar nos indica que la terapia es opcional y deberá estar basada en un diálogo entre la persona expuesta y el médico.

64 Riesgo promedio de seroconversión post exposición percutánea de fuente infectada Virus Riesgo de seroconversión Hepatitis B * HBeAg-negativo: 5% (HBsAg-positivo) HBeAg-positivo: 19-30% Hepatitis C 1,80% HIV * 0,31% * Datos de Epidem. Rev. 1994, 16: Datos de MMWR Morb.Mortal.Wkly.Rep. 1998, 47(RR-19):1-39

65 3. QUE DEBE HACER LA INSTITUCIÓN DE SALUD? Comité de Higiene y Bioseguridad Proveer los recursos para que el trabajador se proteja: Medidas preventivas de Higiene y seguridad Garantizar que el trabajador realice su labor en un ambiente seguro Sistema de vigilancia (SV) de HIV y Hepatitis virales -En caso de no existir un SV : contar con un Sistema de referencia