UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA MINISTERIO DE SALUD DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL AL VIH SIDA INFORME FINAL DE INVESTIGACIÒN

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD MINISTERIO DE SALUD DIPLOMADO DE ATENCIÓN INTEGRAL AL VIH SIDA INFORME FINAL DE INVESTIGACIÒN Conocimientos y actitudes de las embarazadas sobre el VIH Sida. Centro de salud Manin Rener. Municipio de Rivas. De Diciembre 2008 a Enero Autora: Maribel Videa. Tutora: MSc. Alma Lila Pastora Zeuli. Docente Investigadora CIES UNAN Managua Managua, Marzo 2009

2 RESUMEN Con el objetivo de determinar la percepción de riesgo en contraer infecciones de transmisión sexual y VIH / sida, que poseen las amas de casa del área urbana en el Municipio de Rivas durante los meses de Enero Febrero 2008, se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, con una muestra de 367 mujeres en edad fértil en edades comprendidas de 15 a 19 años de edad, consideradas amas de casa. Las variables de estudio estudiadas fueron, datos socio demográficos de las mujeres, grado de conocimiento, actitudes ante las ITS y VIH sida, vulnerabilidad de riesgo que poseen ante dicha enfermedad. Se utilizó un software estadístico SPSS 11.5 para el procesamiento y análisis de la información Los grupos etareos más frecuentes fueron de 20 a 24 años de edad, nivel de escolaridad primaria, estado civil solteras y de religión católica. Al preguntarles a las amas de casa sobre con quién tuvo su última relación sexual, respondieron con su esposo, números de compañeros que habían tenido relación sexual en el último año, contestaron dos o más de tres parejas. El 6.5%, de ellas han padecido de una ITS en el último año, las personas infectadas con VIH sida pueden no presentar síntomas y respondieron que no hay cura. En cuanto al conocimiento que poseen sobre la transmisión vertical, afirmaron que se pueden transmitir durante el embarazo, parto y lactancia. En relación a las forma de transmisión del VIH sida afirmaron que se presenta al tener múltiples parejas, relaciones sexuales con trabajadoras del sexo. Para reducir el riesgo de infectarse de VIH sida las amas de casa respondieron que se puede a través de abstinencia, usar condón en todas las relaciones sexuales, no usando jeringas o agujas de personas infectadas. La actitud de las amas de casa ante un persona con VIH sida son favorables. Al valorar la vulnerabilidad, ellas han tenido la oportunidad de realizarse la prueba de VIH sida. Razones que no se realizaron la prueba: tienen temor a la confidencialidad, deben consultar a su pareja, tienen que consultar a sus padres y temor al resultado respectivamente. i

3 DEDICATORIA A las mujeres amas de casa que tienen que elegir entre resolver una inmediata crisis económica en sus hogares y la posibilidad de una enfermedad que apenas entienden, la elección resulta fácil. A mis queridas pacientes que conviven con el virus de Inmunodeficiencia Adquirida Humana, que fueron diagnosticada cuando apenas iniciaban su rol de amas de casa y de madres. Dr. Ervin Ambota Lòpez, MD ii

4 AGRADECIMIENTO Agradezco a: Mis estimados amigos, colegas y maestros del Diplomado. Proyecto Integrado de Lucha contra el VIH sida, por darme esta oportunidad de compartir y recibir experiencias en la vida diario de convivir con nuestros pacientes. Universidad Politécnica de Nicaragua UPOLI SEDE Rivas, en especial a los estudiantes de III y IV años de La Carrera de Enfermería por su labor de colaboración en la recolección de la información del estudio Dr. Ervin Ambota Lòpez, MD iii

5 INDICE RESUMEN DEDICATORIA AGRADECIMIENTO i ii iii I. INTRODUCCIÓN 1 II. ANTECEDENTES 3 III. JUSTIFICACIÓN 13 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 15 V. OBJETIVOS 16 VI. MARCO DE REFERENCIA 17 VII. DISEÑO METODOLÓGICO 34 VIII. RESULTADOS 35 IX. DISCUSION Y ANALISIS 40 X. CONCLUSIONES 43 XI. RECOMENDACIONES 50 XII. BIBLIOGRAFÍA 51 ANEXOS

6 I. INTRODUCCIÓN Las infecciones de transmisión sexual son una prioridad política, dado su impacto en el desarrollo social de los nicaragüense, evidenciado en la pérdida de años de vida potenciales de la población entre los 14 a 44 años de edad, la desigualdad en las oportunidades de diagnóstico y tratamiento de la población nicaragüense, los riesgos atribuidos a la variabilidad de los comportamientos y las percepciones de riesgo individuales y poblacionales por zonas geográficas tan dispersas del país. (2), (6) Es por ello, que el Gobierno de Reconciliación Nacional Sandinista ha asumido la misión de promover el bienestar social de la población, deberá incorporar dentro de las políticas de promoción de la salud y prevención de las ITS/VIH/sida, estrategias de alto impacto poblacional acorde con las tendencias sociales y del conflicto de desigualdad socio económico y la pobreza existen en que se vive en el país. El abordaje de grupos de riesgo identificados y de la población general debe permitir el control de estas enfermedades. (1) Entre los grupos de riesgo a abordar que permitirían un mayor impacto en el control de las ITS y VIH/sida se encuentran: HSH que acuden a sitios de encuentro Población consultante por ITS (Abordaje sindrómico, Consejería VIH/sida, manejo de contactos) En mujeres VIH positivas (contracepción, tamizaje y tratamiento en gestantes, control prenatal y parto con calidad, consejería para contactos) Población adolescente Población infectada (Cobertura de acceso a los servicios de salud y tratamiento oportuno y apropiado, practicas sexuales responsables y seguras, consejería a contactos)

7 Población vinculada (Cobertura de acceso a los servicios de salud y tratamiento oportuno y apropiado) Niños recién nacidos (Cobertura de vacunación antihepatitis B, Tamizaje para ITS en el control prenatal) Población general (Políticas de salud sexual reproductiva con enfoque de género). En el momento actual, al haberse incrementado la transmisión en las personas heterosexuales del VIH/ sida en el mundo entero, es mucho mayor el número de mujeres afectadas, amas de casa como sucede en Estados Unidos de América (1, 5), en España (6) y en todos los demás países, incluyendo Perú (7,8), corroborado por los informes oficiales del Ministerio de Salud. Asimismo, se aprecia que el virus y la enfermedad llegan a la mujer en diferentes etapas de su vida (1,26). El objetivo del presente estudio es mostrar las peculiaridades de un grupo de mujeres amas de casa con factores de riesgo de ser infectadas con alguna ITS incluyendo a VIH/sida, en el departamento de Rivas, un lugar fronterizo con el vecino país de Costa Rica, donde emigran diversos grupos de poblaciones móviles, de grandes comportamientos sexuales de riesgo, durante el mes de Enero del año en curso.

8 II. ANTECEDENTES En solo un decenio, el sida se ha convertido en una pandemia que afecta a millones de hombres, mujeres y niños en todos los continentes; según datos de ONUSIDA a nivel mundial a diciembre de 1999 hay un total de 33.6 millones de personas que viven con el VIH/sida y de estos 14.8 millones son mujeres; sólo en 1999 se infectaron 2.3 millones de mujeres se estima que niños menores de 14 años que adquirieron el VIH más del 90% de ellos son hijos de mujeres VIH positivas. Informaciones recientes refieren que en África hay entre 12 y 13 mujeres viviendo con el VIH/sida por cada 10 varones. (1), (3) Hace un decenio, la mujer parecía estar en la periferia de la epidemia, pero hoy vemos que son millones de ellas las que se infectan cada año. Los factores que contribuyen al aumento de infecciones por el VIH/sida en las mujeres son universales: la heterosexualidad de la epidemia y el alto índice de casos de ITS que facilitan la transmisión del VIH se observa en todo el mundo. Los factores biológicos no son los únicos determinantes, aunque juegan un papel importante, especialmente entre las adolescentes cuyo sistema reproductivo y genital, todavía inmaduro, facilita la transmisión. En América Latina y el Caribe, hay que destacar factores como la diferencia de estándares de comportamiento social entre el hombre y la mujer en temas como la fidelidad conyugal, la migración desde las áreas rurales hacia los centros urbanos y la trasmisión del VIH a la pareja, sea ésta hombre o mujer, por varones que practican la bisexualidad. Se han agregado recientemente otros factores de riesgo, por ejemplo nuevas formas de trabajo sexual, particularmente de mujeres adolescentes.

9 Las diferencias de género, caracterizadas por las relaciones de poder y control de los hombres sobre las mujeres, así como los factores sociales y culturales que contribuyen a mantener a las mujeres subyugadas-relegando sus necesidades, aspiraciones, derechos y responsabilidades son algunos de los factores determinantes en el aumento del problema de la infección por el VIH/sida en las mujeres. Mientras la subordinación sexual y económica de la mujer continúe y no se empleen métodos para disminuir la vulnerabilidad biológica de la mujer seguiremos con el problema. Las relaciones heterosexuales desprotegidas representan la mayor vía de transmisión hacia la mujer. Sea donde sea, las personas que tienen relaciones sexuales con muchos compañeros/as sin protegerse están especialmente expuestas. Pero es importante recordar que a mediada que maduran las epidemias locales, la red de la infección se extiende cada vez más y alcanza a las mujeres que tienen un solo compañero sexual. En muchos países, las mujeres embarazadas que acuden a los dispensarios de atención prenatal se registran una prevalencia elevada de la infección. Los estudios sobre las mujeres que acuden a esos dispensarios indican que muchas de ellas son monogamas y han sido infectadas por su único compañero: su marido (por matrimonio o unión libre). La amenaza que representa el sida para hombres y mujeres varía de acuerdo a muchos factores sociales y culturales. Sin embargo, es evidente que la epidemia está teniendo un impacto más fuerte en la mujer que en el hombre, sea cual sea su nacionalidad o lugar de residencia, debido a sus múltiples roles sociales como esposa, madre, encargada del bienestar de la familia y a menudo como principal fuente del ingreso familiar. La subordinación sexual y económica de la mujer alimenta la pandemia de VIH/sida.

10 Para romper el ciclo de negligencia que afecta a la mujer durante toda su vida y generación tras generación, se requieren medidas que le den la posibilidad de decidir con conocimiento de causa y le permitan mejorar la calidad de vida. En muchas sociedades existe una diferencia notable de poder entre la mujer y el hombre, diferencia sustentada por sistemas sociales y culturales que confieren al hombre una posición dominante. Se considera que son los hombres quienes han de iniciar la relación, mientras que la autoafirmación sexual de la mujer suele reprobarse o incluso sancionarse. (8), (9) Muchos países que promueven la monogamia, la fidelidad reciproca y cuyas normas sociales desaprueban las relaciones con múltiples parejas ocasionales también fomentan esos valores como estrategia primaria de prevención del sida. Sin embargo, algunas sociedades exigen que la mujer se adhiera estrictamente a esas normas mientras que toleran tácitamente que el hombre no las respete. Se espera que la mujer tenga un solo compañero sexual en su vida, pero se considera natural que el hombre tenga más de una compañera o incluso se le alienta a ello. Como consecuencia, las mujeres son más propensas a la monogamia y a tener en el transcurso de su vida menos parejas sexuales que el hombre. Adoptar la monogamia o la fidelidad recíproca como solución principal puede inducir a error a la mujer, pues la fidelidad protege contra el VIH/sida sólo si es plenamente reciproca y permanente. Da una sensación de seguridad a la persona monógama, sensación ilusoria si no tienen la certeza de que también lo es su pareja. En algunas culturas no está permitido a la mujer hablar de sexo con el hombre ni proponer prácticas sexuales más seguras. Hacerlo puede tener para ella graves repercusiones, que van desde la estigmatización hasta el miedo a la violencia o el abandono. A pesar de ello, muchos programas de prevención del VIH/sida y de panificación familiar esperan de la mujer que asuma la responsabilidad de prevenir tanto el embarazo como las Infecciones de transmisión sexual, en un contexto en el que apenas se le da la posibilidad de decidir cuando, con quien y como tener sus relaciones sexuales. (10)

11 La fidelidad a su pareja no protege a la mujer de la infección por VIH. Lo cierto es que en todo el mundo, la epidemia del VIH/sida ha sido alimentada por el comportamiento de aquellos hombres que tienen relaciones sexuales sin condón con varias parejas, la mayoría de ellas casuales y por la impotencia de las mujeres para decidir cuando sostener relaciones sexuales y fijar las condiciones bajo las cuales aceptan tener relaciones sexuales. En consecuencia, en muchos países las mujeres que corren el mayor riesgo de contraer el VIH son precisamente las que están casadas y son fieles a sus maridos. Por el hecho de que las mujeres son sexuales, económica y biológicamente vulnerables al VIH/sida, muchas veces se les ha estigmatizado y acusado de causar el VIH/sida y otras ITS. Es frecuente que se tache a las mujeres de reservorios de infección o de vectores de transmisión de esos males a sus compañeros e hijos. (11), (12) En México, Centroamérica y el Caribe de habla hispana, existen factores culturales, sociales y económicos interrelacionados que les impiden a muchas mujeres adoptar las alternativas de protección. La pobreza, la falta de información, las enseñanzas de la religión y por sobre todo el machismo hacen que la mujer carezca de autoestima y crean en ella actitudes fatalistas que le impiden adoptar uno o más métodos para protegerse del VIH. En la cultura del machismo, la vida sexual del hombre es libre, mientras que la de la mujer cuando tiene relaciones sexuales y de que forma las tienen está sometida a los dictámenes de su marido o pareja. El machismo le niega a la mujer su posibilidad de negociar el uso del condón con su pareja, o de insistir en que él le sea fiel o use preservativos en sus actividades sexuales extramaritales. En las áreas urbanas estas actitudes están comenzando a cambiar y existe la tendencia a cuestionar la monogamia, sin embargo, la mayoría de las mujeres en la región ven que su vida permanece bajo el control de sus maridos. El poder de determinar la vida sexual de las mujeres es solamente uno de los aspectos

12 más íntimos en que se manifiesta el dominio económico, social y político del varón sobre la mujer. Mientras que una gran cantidad de hombres tienen relaciones sexuales con varias mujeres, otros casados o no también las tienen con hombres. Entre aquellos que lo hacen, muchos no se identifican como bisexuales u homosexuales (y muchas mujeres no están conscientes de que sus maridos tienen relaciones con otros hombres), porque la tendencia cultural consiste en calificar como homosexual solo a aquel que juega un rol pasivo en el acto sexual. En esta Región es socialmente aceptado que desde una edad muy temprana los hombres y en menor grado las mujeres consuman alcohol. Aunque el alcohol no constituye un riesgo directo, si desinhibe y crea un ambiente donde la persona puede exponerse aún más a adquirir la infección. El consumo de alcohol hace que el individuo pierda las inhibiciones que siente en su ausencia y por lo tanto es posible que se aventure en el campo sexual sin tomar las precauciones necesarias. Si bien las relaciones sexuales pueden ser lo más personal e intimo de nuestras vidas, también es cierto que en ellas se reflejan las normas fundamentales de nuestra sociedad. Además de las circunstancias sociales y económicas las nociones comunes que se tienen sobre la naturaleza pasiva de la sexualidad femenina y los valores que se le asignan a la maternidad, operan en muchas sociedades para debilitar el control que la mujer pueda ejercer sobre su cuerpo y su sexualidad. La transición a las prácticas sexuales menos arriesgadas requiere que una mujer pueda expresar lo que quiere y las razones para ello, así como la cooperación de su pareja a dialogar temas de sexualidad. Sólo cuando los hombres y mujeres empiecen a verse al mismo nivel en términos de sus responsabilidades en la vida sexual podrán ellas protegerse de embarazos no deseados y de las ITS incluyendo infección por el VIH.

13 En los países industrializados las infeccione por el virus del VIH sida solía presentarse en los hombres. En Francia en 1985, el 12% de los casos de sida notificados afectaban a las mujeres, diez años más tarde esa proporción aumentó alrededor del 20%. En España la proporción se duplicó en los casos femeninos pasando del 7 al 19%. En Brasil las mujeres han experimentado un incremento más espectacular, en 1984 una mujer infectado por cada 99 hombres, diez años más tarde las mujeres representaban la cuarta parte de todas las personas afectadas seropositivas. Actualmente cerca de la mitad de los 7500 adultos que se infectan cada día en todo el mundo son mujeres y más de 9 de cada 10 mujeres infectadas viven en un país en desarrollo. Más de las cuatro quintas partes de todas las mujeres infectadas contraen el virus a través de un compañero sexual (transmisión heterosexual). El resto se infectan a través de las transfusiones sanguíneas o inyectándose drogas con una aguja contaminada. Estudios realizados en algunos países de África han demostrado que muchas mujeres casadas se han infectado a través de su única pareja es decir su marido. El simple hecho de estar casada es un factor de riesgo importante para la mujer que tiene poco control sobre la abstinencia o el uso del preservativo dentro del hogar, o sobre la actividad sexual del marido fuera de él. (9), (14) Las mujeres con una infección de transmisión sexual, suelen desconocer la infección silente, ya que existen pruebas concluyentes de que las ITS facilitan la propagación del VIH sida. Una ITS sin tratamiento en cualquier miembro de la pareja incrementa entre tres y cuatro veces el riesgo de transmisión del VIH sida durante el coito sin protección. En el momento actual, al haberse incrementado la transmisión heterosexual del VIH / sida en el mundo entero, es mucho mayor el número de mujeres

14 afectadas, una tendencia que se hace mayor evidencia como sucede en otros. Asimismo, se aprecia que el virus y la enfermedad llegan a la mujer con vida sexual activa, con énfasis las amas de casa (1,26-8). Desde 1986, la incidencia de sida en la mujer se ha incrementado en Nicaragua de forma acelerada. La infección, asociada inicialmente a HSH, ha estado predominantemente vinculada a transmisión sexual desde Pero en los informes de los últimos años, se han notificado los casos de sida en mujeres, aunque se estimaba que el número real, teniendo en cuenta el subregistro y la notificación retrasada, debía ser mayor. Ante la escasez de estudios en la población femenina en riesgo de contraer sida o infecciones de transmisión sexual (ITS) y dada la necesidad de contar con programas dirigidos hacia esa población, Hernández-Girón, et al, analizaron las seroprevalencia de ciertas ITS y de sus principales factores de riesgo en un grupo de mujeres que durante 1992 se hicieron la prueba para la detección de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en una clínica del Consejo Nacional de Prevención y Control del Sida de México, DF. Previo consentimiento informado, 454 mujeres respondieron a un cuestionario autoaplicado y estructurado en cuatro secciones (características sociodemográficas, antecedentes de ITS, antecedentes de transfusión sanguínea y comportamiento sexual riesgoso. Entre los resultados del estudio destaca la prevalencia relativamente alta de VIH (4%), ya que otros autores habían estimado en 1% la frecuencia de infección en trabajadoras sexuales. Se encontró además, que la baja escolaridad, el antecedente de transfusión sanguínea y el tener una pareja seropositiva eran factores predictivos de infección. Desde que en 1986 se estableció en México la detección obligatoria de anticuerpos contra VIH en donantes de sangre, la frecuencia de casos de sida por transfusión sanguínea ha disminuido notablemente: de 68% (147/215) en 1989 a 31% (92/294) en 1994.

15 No obstante, en el presente estudio se siguió encontrando una asociación significativa entre la infección por VIH y el antecedente de transfusión. La seroprevalencia del agente causal de la sífilis (4,6%) fue mayor que la notificada en otros estudios en mujeres representativas de la población en general (de 0,5 a 2,5%), pero menor que la detectada en prostitutas (8,2%). En cuanto a los otros marcadores serológicos, la seroprevalencia del virus del herpes simple tipo 2 (29%) coincidió con la notificada previamente para la población femenina en general y la del virus de la hepatitis B (3,5%) fue menor que la observada en mujeres adolescentes (5,9%). Se sabe, sin embargo, que la positividad a VIH no influyó en la veracidad de las respuestas, ya que los resultados de la prueba se desconocían antes de llenar el cuestionario. En general, del trabajo se desprende la necesidad de reforzar el control, de ofrecer orientación sobre la aplicación de medidas preventivas y de difundir información sobre el riesgo de infección por VIH, ya que los resultados sugieren que este riesgo está determinado en gran medida por el comportamiento sexual de la pareja masculina. Un estudio multicéntrico Centroamericano de prevalencia de VIH/ITS y comportamientos (EMC) en mujeres trabajadoras comerciales del sexo (TCS) realizado en Guatemala, entre octubre de 2001 y enero de 2002 en 536 mujeres, el 33.9% de las TCS estaban comprendidas en el rango de años de edad, el 52.1% de las TCS, no tienen escolaridad. En general, el 55.7% de las TCS son divorciadas, separadas o viudas. El 55% de mujeres estudiadas inició actividad sexual antes de los 15 años; en el caso del Puerto de San José la mayor proporción (42.6%) inició siendo menor de 14 años de edad, en tanto en el caso de la ciudad de Guatemala y Puerto Barrios el grupo que inició entre 16 a 19 años posee la mayor proporción con 39.4% y 37.8%, respectivamente. La mediana de edad del primer coito para cada una de las ciudades es de 15 años. El 89.6% de las TCS dicen no haber usado el condón la última vez que tuvieron sexo con su pareja estable y esta proporción va desde 90% (Puerto Barrios) hasta 96% (Puerto San José). La mediana del número de relaciones sexuales

16 con compañero fijo en la última semana es de una y la media de 2.1. Con respecto a la ocupación del compañero sexual fijo, el 49.6% son obreros, técnicos medios, jornaleros y campesinos. En relación a la accesibilidad a condones, más del 96% refiere tenerla. Sin embargo, en el momento de la entrevista, el 18% de TCS no tenía ningún condón consigo, esta cifra es 20.9% en ciudad Guatemala. Llama la atención que hay un 19% que refiere uso de aceite, vaselina, crema u otros lubricantes no adecuados. El 96% de las TCS conoce uno o más de los síntomas de ITS en la mujer. El síntoma más reconocido es flujo vaginal (77.6%) y el menos mencionado es ganglios inflamados (7.3%). Alrededor del 94% reconoce uno o más síntomas de ITS en el hombre, el más reconocido es secreción uretral (70.5%) y el menos asociado a ITS sigue siendo ganglios inflamados (10.4%). El 34.3% de las TCS refiere haber tenido flujo vaginal en los últimos tres meses, presencia de úlcera genital en los últimos doce meses en el 5.9% de las entrevistadas, solo 79.4% refiere que buscó ayuda médica en una clínica u hospital público y el resto en clínica u hospital privado. Arriba del 95% de las participantes refieren haber oído hablar del SIDA. El 97.6% de las TCS identifican el uso de condón como una forma de evitar la transmisión del VIH/SIDA. Alrededor del 86% identifica evitar el uso de jeringas no estériles o transfusiones de sangre no segura como medios de evitar la transmisión. La reducción en el número de parejas, tener sólo una pareja y la abstinencia es reconocido por el 76.9%, 76.2% y 72% respectivamente. El 83% de TCS reconocen que una persona aparentemente sana puede estar infectada de VIH. De todas las entrevistadas el 76.8% menciona que se ha realizado la prueba de VIH alguna vez, el 80.7 % refiere sentirse en riesgo de padecer VIH, principalmente por no usar consistentemente el condón. Dentro de los cambios

17 de conducta sexual, realizados por las TCS para evitar adquirir el VIH, se encontró usar el condón siempre con los clientes (86.4%). Los indicadores de conocimiento y comportamiento sobre VIH señalan que la proporción de TCS que identifican la utilización consistente del condón como un método para reducir el riesgo de infección por VIH en todas las encuestadas es de 97.7%. Las mujeres siguen haciendo progresos para alcanzar una situación de igualdad respecto al hombre, en los casos en que han recibido instrucción, son capaces de generar ingresos y disfrutan de igualdad de protección ante la ley, están en condiciones de ejercer cierto control en su vida económica, social y personal. En Nicaragua, hasta el momento no se han realizado estudios sobre la percepción de la vulnerabilidad y comportamiento que favorece contraer ITS y VIH sida en las amas de casas, ya que las estadísticas revelan que la relación hombre y mujer se aproxima cada día más, con una proyección a igualarse, en el departamento de Rivas esta relación es más estrecha y las amas de casa ocupa un lugar importante dentro de los grupos vulnerables para el 2008.

18 III. JUSTIFICACIÓN Tradicionalmente la investigación sobre conductas relacionadas con el VIH/SIDA se ha centrado en aquellas poblaciones y comunidades que se consideraban estar en mayor riesgo de contraer y transmitir el VIH. A excepción de las trabajadoras del sexo. A nivel internacional las mujeres han sido excluidas como enfoque de las investigaciones sobre el VIH/SIDA. Como consecuencia, la comprensión acerca de las mujeres en riesgo ha sido inadecuada y se ha prestado escasa atención a los esfuerzos de prevención específicos por género. El equipo multidisciplinario del hospital de Rivas, se reúne cada mes. Y al analizar este año, el diagnóstico de situación del VIH/sida, observó que si bien la epidemia del VIH/SIDA en Nicaragua es considerada como concentrada se reportó una elevada tasa de incidencia entre las amas de casa. En una epidemia concentrada, por lo general se estima que las amas de casa se encuentran en un bajo riesgo de adquirir la infección por VIH o no tienen riesgo alguno. Por lo que se decidió realizar un estudio descriptivo que ayudara a identificar los comportamientos de riesgo y vulnerabilidad entre las amas de casa del departamento de Rivas en contraer ITS y VIH - sida. Se sabe que los factores que contribuyen al aumento de infecciones por el VIH/Sida en las mujeres son universales; la ya mencionada heterosexualidad de la epidemia y el alto índice de casos de ITS que facilitan la transmisión del VIH se observa en todo el mundo. Los factores biológicos no son los únicos determinantes, aunque juegan un papel importante, especialmente entre las adolescentes cuyo sistema reproductivo y genital todavía inmaduro, facilita la transmisión. La prevención de ellas se hace inminente debido a las consecuencias nefastas que trae para la salud y dentro de las mismas se encuentra el VIH/sida que se ha extendido por todo el mundo en forma de una gran pandemia (3)

19 La OMS estima que las ITS constituyen, a escala mundial, la causa de enfermedad más importante entre los hombres de 15 a 44 años y la causa más importante (después de las causas maternas) en mujeres jóvenes de países en vías del desarrollo (10) (11). Para prevenir las ITS y disminuir el impacto social que provoca, se hace necesario realizar acciones de promoción y educación para la salud que alcancen a toda la población. Es importante señalar que apuntar a los mismos fines no implica uniformidad, sino más bien respetar las diferentes realidades sociales y culturales de cada país, región o localidad (12) (13) (14). Debido a la importancia que tienen las ITS en el incremento de los casos de VIH sida en las amas de casa, se ha realizado esta investigación operativa, con el propósito de apreciar la infraestructura de riesgo en el departamento de Rivas, que nos permitirá tener un conocimiento de la situación actual, para así enfocar el trabajo del sector salud en las labores de promoción, prevención y educación en salud sexual y reproductiva.

20 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las investigaciones sobre la percepción de riesgo de contraer ITS incluyendo al VIH / sida, se han centrado en aquellas poblaciones y comunidades que se consideran con mayor riesgo de contraer y transmitir las ITS y el VIH. La vulnerabilidad y riesgo es diferenciada para hombres y mujeres, muchas de las cuales son consecuencia del proceso por el cual la sociedad dicta diferentes pautas de comportamiento a cada uno de los géneros, como se verá más adelante. Aquí, sin embargo, abordaremos la vulnerabilidad de las mujeres y hacer visible su especificidad, poder identificar algunas de las determinantes de estas vulnerabilidades, asociadas al hecho de pertenecer al sexo y al género femeninos. La vulnerabilidad de las mujeres tiene múltiples rostros: biológico, epidemiológico, social y cultural. El VIH/sida afecta cada vez a más mujeres. La evidencia está en los aspectos sociales y culturales que las hacen vulnerables esta epidemia, así como hacer visible el problema, los obstáculos y retos a los que se enfrentan cuando buscan dar respuestas y soluciones a los mismos; por lo que pretendemos dar repuestas a la siguiente interrogante: Cuál es la percepción de riesgo en contraer infecciones de transmisión sexual y el VIH / sida, en amas de casa en el Municipio de Rivas, en el período de enero a febrero del 2009?

21 V. OBJETIVOS Objetivo General Determinar la percepción de riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual y VI H / sida, en amas de casa en el Municipio de Rivas, en el período de Enero - Febrero, Objetivos Específicos 1. Identificar algunas características socio demográficas de las amas de casa del Municipio de Rivas. 2. Describir los conocimientos de las amas sobre las infecciones de transmisión sexual y VIH. 3. Identificar las actitudes de las amas sobre el riesgo de contraer alguna infección de transmisión sexual y VIH sida. 3. Identificar la vulnerabilidad de riesgo de las amas de casa ante las infecciones de transmisión sexual y VIH /sida.

22 VI. MARCO REFERENCIAL Durante el año 2001 se infectaron 4.2 millones de adultos, de los cuales casi la mitad fueron mujeres. Estos datos demuestran que, en el ámbito mundial, la brecha inicial que existía entre hombres y mujeres infectados se está reduciendo de manera acelerada y en algunas partes del mundo, incluso, las mujeres infectadas han superado a los hombres. (1) Las distintas Regiones del mundo contribuyen en diferente proporción a estos totales. En África sub-sahariana el 55% de las personas que viven con el VIH son mujeres, comparadas con 25% en América Latina, 35% en El Caribe y 20% en Europa y Estados Unidos de América (EUA). Las estadísticas comienzan a registrar un nuevo dato preocupante: los niños huérfanos por el sida, a la fecha ascienden a 14 millones en todo el mundo. De todas las personas que viven con el VIH/sida en el mundo, 95% están en países en desarrollo, lo que permitió clasificar al VIH/sida como una "enfermedad de la pobreza". Actualmente la epidemia se concentra en las áreas marginales de las grandes ciudades de los países en desarrollo y de manera creciente, en zonas rurales. El VIH/sida es una epidemia que muestra diferentes patrones según el contexto geográfico y social en donde aparece. Actualmente, se habla de tres patrones básicos de transmisión. El patrón uno, que predomina en Europa y EUA, se caracteriza por tener como primera vía de transmisión las relaciones homo y bisexuales y en segundo lugar el uso intravenoso de drogas; el patrón dos, característico de África, tiene como primera vía las relaciones heterosexuales y como segunda, las transfusiones sanguíneas en condiciones inadecuadas; el patrón tres, patrón intermedio, tiene como primera vía las relaciones homo y

23 bisexuales y como segunda las transfusiones sanguíneas (2,3). Este último es el que predomina en México, si bien gracias a las políticas de control de la sangre implantadas tempranamente, la vía por transfusión sanguínea casi ha desaparecido. En México la epidemia se concentra en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), existen algunas diferencias regionales: mientras que en los estados del norte del país crece la transmisión vinculada al uso de drogas, en especial en las zonas de frontera, en los estados del sur y en particular en las zonas rurales, se incrementa la transmisión heterosexual/bisexual del VIH y aumenta la infección en mujeres y la transmisión perinatal. Las estadísticas actuales muestran que en México alrededor de 15% de las personas infectadas son mujeres, si bien existe polémica al respecto, se sospecha que este número se incrementa, tal como reportan las personas que trabajan con la comunidad en muchos estados del país, particularmente en las zonas de las fronteras y rurales. Desde que apareció el VIH/sida hubo una evolución conceptual en la forma de caracterizar la epidemia: de la idea de "grupos de riesgo" se pasó a la de "prácticas de riesgo", luego a la de "situaciones y contextos de riesgo" y finalmente a la de "condiciones sociales del riesgo", lo que dio lugar al concepto de vulnerabilidad. Aparecida la epidemia se hicieron intervenciones ineficaces y excluyentes con los llamados "grupos de riesgo", recomendando la abstinencia y el aislamiento como formas de prevención. Sin embargo, cuando se conoció más acerca del virus, la idea de "grupos de riesgo" dio paso a la de "comportamiento de riesgo". Esta idea, si bien trató de quitar el estigma a esos grupos, promoviendo la participación de todos, tendió a culpabilizar a los individuos por los fracasos en la prevención. El modelo de cambio de comportamientos basado sólo en ofrecer información, fue criticado al señalar que dichos comportamientos están fuertemente determinados por desigualdades sociales como las de género, etnia, edad, preferencia sexual o clase social.

24 La noción de vulnerabilidad, que proviene del área de los derechos humanos, (5) originalmente designaba a grupos o individuos fragilizados jurídica o políticamente en la promoción, protección o garantía de sus derechos de ciudadanía. Ahora bien, aplicada al campo del SIDA, amplía el horizonte de los estudios, acciones y políticas dirigidos a controlar la epidemia, ya que supera la noción de riesgo individual (traducido en acciones dirigidas a "grupos de riesgo" y "comportamientos de riesgo") para acceder a una nueva comprensión de la vulnerabilidad social. La distinción es importante, ya que "mientras el riesgo apunta hacia una probabilidad y evoca una conducta individual, el comportamiento de riesgo es un indicador de inequidad y desigualdad social y exige respuestas en el ámbito de la estructura social y política". (6) De esta manera, la noción de la percepción de las mujeres, con sus distintas facetas, permite comprender por qué es más adecuado hablar de "vidas que transcurren en el riesgo, que de prácticas de riesgo". (7) Al entender las diferencias entre riesgo y vulnerabilidad, podemos ver que esta última determina los riesgos diferenciales y sobre ella debe actuarse. (6) Las condiciones estructurales de desigualdad social en las que viven las mujeres son el principal factor de su vulnerabilidad. Para el caso de la vulnerabilidad biológica se ha comprobado que en las relaciones heterosexuales la mujer es de 2 a 4 veces más vulnerable a la infección por el VIH que el hombre, porque la zona de exposición al virus durante la relación sexual es de mayor superficie en la mujer, porque la carga viral es mayor en el semen que en los fluidos vaginales y porque las infecciones de transmisión sexual son más frecuentemente asintomáticas y no tratadas en la mujer que en el hombre, (8) lo que debilita la mucosa vaginal permitiendo la entrada del virus, más aún en las adolescentes, cuyo aparato genital todavía está inmaduro. Epidemiológicamente los patrones de formación de pareja vigentes en la gran mayoría de las sociedades llevan a que mujeres más jóvenes mantengan relaciones sexuales y establezcan pareja con hombres de mayor edad, lo que hace que dichas mujeres estén en un riesgo mayor de infectarse por el VIH y

25 demás ITS, debido a que practican sexo desprotegido con hombres de una franja de edad en la que son más elevados los niveles de prevalencia del VIH e ITS. Las mujeres suelen necesitar más transfusiones sanguíneas que los hombres. (9) En cuanto a lo social, las mujeres del tercer mundo siguen teniendo menor acceso a la educación y al trabajo asalariado, lo que las vuelve más dependientes de los hombres y con escasas posibilidades de acceder a información y a servicios adecuados de salud. Es importante notar que la cuestión central aquí es que "los dos géneros son tratados desigualmente en términos políticos, culturales y socioeconómicos, lo que puede observarse tanto en el ámbito de las parejas y familias, como de la sociedad o de las culturas nacionales o supranacionales". (10) Se ha definido al género como la construcción social de la diferencia entre los sexos, (11) es decir, las expectativas compartidas acerca del comportamiento adecuado de hombres y mujeres en una determinada sociedad, como se ejemplificará más adelante. La vulnerabilidad de las mujeres por cuestiones de género se refuerza cuando, además, se suman otras desigualdades como la pobreza o la discriminación por razones étnicas o de preferencias sexuales, es decir, el VIH/sida afecta a las mujeres, pero no las afecta a todas por igual. Si bien existe un riesgo mayor para las mujeres, particularmente que desarrollan comportamientos de riesgo, como son las trabajadoras de la salud, las compañeras sexuales de personas que tienen prácticas de riesgo, las parejas sexuales de personas que viven con el VIH, las mujeres expuestas a situaciones especiales de riesgo como abuso sexual, violencia, transfusiones sanguíneas sin precaución y las mujeres indígenas/rurales, migrantes o parejas de migrantes, las mujeres privadas de la libertad o parejas de personas privadas de la libertad, entre otras. Una gran proporción de mujeres pertenece a uno o más de estos "grupos" y tienen así "vulnerabilidades acumuladas".

26 Un ejemplo de esta situación es el de las mujeres migrantes, que además del riesgo específico de género que las convierte constantemente en víctimas de violencia y abuso y a veces de infección por el VIH, pierden al migrar sus derechos de ciudadanía, sus redes sociales y sus recursos, lo que muchas veces las obliga a practicar sexo de supervivencia o a tolerar maltratos que, en una situación de menor vulnerabilidad, no tolerarían. 12 Género, origen étnico, situación socioeconómica, status de ciudadanía, entre otras formas de discriminación, se combinan así para formar situaciones de vulnerabilidad acumulada y por lo tanto, extrema. En Nicaragua el género y la sexualidad están culturalmente determinados, vale decir, son modos de distinguir y jerarquizar a las personas que no vienen dictados por la anatomía y fisiología de sus cuerpos sino por representaciones, valores y discursos socialmente construidos. Aunque analíticamente distinguibles, el género y la sexualidad están estrechamente vinculados entre sí y no sólo representan formas de clasificación, socialización diferenciada o división sexual del trabajo, sino que son fundamentalmente relaciones de poder. El término poder de manera general, alude a una "fuerza ejercida por individuos o grupos" (13) pero tiene dos acepciones: poder como facultad o capacidad y poder como dominio. En nuestra sociedad, tanto en la concepción sociológica clásica como en el sentido común, el poder es visto como lo segundo, es decir la capacidad de ejercer dominio o control sobre personas y cosas en el marco de una relación jerárquica de autoridad/subordinación. Para Max Weber, la autoridad es la "posibilidad de encontrar obediencia a un mandato determinado contenido entre personas dadas". 14 En esta acepción, el poder sería "toda dominación duradera del hombre sobre el hombre que se apoya sea en la fuerza, sea en la legitimidad, lo que le permite hacerse obedecer sin reparos". EL sexo-género es una de ellas y como todo sistema de clasificación y jerarquización social, supone un conjunto de procesos a partir de los cuales ciertas condiciones sociales (en este caso basadas en una diferencia biológica) adquieren un carácter opresivo, convirtiendo al orden simbólico en subordinación. No obstante, en virtud del consentimiento y la legitimidad que el

27 poder suele implicar, la mayor parte del tiempo la subordinación no es vivida como tal por los sujetos dominados. Se trataría de un poder múltiple, localizado en muy diferentes espacios sociales, que puede revestirse de "los más nobles sentimientos de afecto, ternura y amor", 18 o como señala Bourdieu, las formas de dominación pueden ser sutiles e incluso consentidas y aceptadas por los sujetos dominados como algo que está en la naturaleza de las cosas, constituyendo "una 'violencia simbólica' invisible para sus propias víctimas, que se ejerce, en último término, a través de las vías del sentimiento". (19) Los ideales sexuales establecidos para hombres y mujeres forman parte del sistema simbólico que algunos autores han llamado sistema de sexo-género. 20, Estos sistemas consisten en "conjuntos de prácticas, símbolos, normas, representaciones sociales y valores que dan sentido a la satisfacción de los impulsos sexuales, a la reproducción y al relacionamiento entre las personas como seres sexuados", (18) constituyendo así el objeto de estudio clave para comprender la subordinación femenina dominación masculina en una determinada sociedad. En este sistema, como en muchos otros de clasificación social, se establecen desigualdades que colocan a unos en situación de dominar y a otros de ser dominados. Tal es, por ejemplo, la asignación de roles de género: las mujeres en la esfera de lo doméstico y de la reproducción, los hombres en la de la producción y de lo público. Pero la sexualidad no es ajena a estos esquemas. Históricamente y por diversos motivos, la dominación masculina implicó la necesidad de controlar las capacidades reproductivas, productivas y sexuales de las mujeres, siendo probablemente las formas discursivas de control de estas últimas las más resistentes a los cambios sociales y culturales. Las características mencionadas como ideales, tanto femenino como masculino, obstaculizan de manera preocupante las posibilidades de una prevención eficaz del VIH, ya que si bien estas normas no son obedecidas al pie de la letra por todos los individuos, sí determinan muchas de las prácticas sexuales de riesgo en hombres y mujeres de amplios sectores, en la medida en que dificultan un disfrute consciente y responsable de la sexualidad.

28 Los factores de la cultura de sexo-género que incrementan la vulnerabilidad de las mujeres, pero también la de los hombres, lo hacen a través de su influencia directa o indirecta en las prácticas sexuales. Las mujeres tienden a ignorar o bien aceptar pasivamente las múltiples parejas del compañero, que en más casos de los que se acepta son también otros hombres. La llamada bisexualidad masculina, que como se ha documentado es una práctica bastante común en nuestra Región, algunas veces tiene como contracara y causa indirecta a la homofobia, es decir, el rechazo social a la homosexualidad, que puede llegar a adquirir rasgos de violencia extrema. Este rechazo obliga a algunos hombres que de lo contrario asumirían con mayor libertad sus preferencias sexuales a llevar una doble vida, teniendo en algunas ocasiones prácticas homosexuales, al mismo tiempo que mantienen una imagen social de heterosexuales y "padres de familia", incluso ante sí mismos. Más aún, en ciertos contextos culturales, muchas veces se cree que el tomar la parte "activa" en una relación entre hombres no solamente deja intacta la identificación con la heterosexualidad, sino que antes bien, refuerza la hipermasculinidad (machismo). En determinados grupos de la sociedad esta compleja configuración de la sexualidad masculina constituida por prácticas bisexuales no reconocidas, implica aún más riesgo: el no asumir abiertamente esta preferencia sexual, hace que muchos hombres asistan a lugares semiclandestinos donde mantienen relaciones sexuales sin protección, comúnmente precedidas por un fuerte consumo de alcohol o drogas, como sustancias que liberan pero a la vez relajan los cuidados. El reprimir este deseo hace que no se vaya "preparado" a tener una relación sexual ocasional, por ejemplo, llevando y usando condones, lo que incrementa el riesgo de infectarse o de infectar a otros(as). (20) Una situación similar sucede con la valoración social de la virginidad en la vida de las mujeres solteras. Este requisito social hace que muchas jóvenes no "anticipen" sus encuentros sexuales pre marital y los tengan sin haber tomado medidas de protección. Otro gran "malentendido compartido", producto también de la construcción social de la sexualidad, es la idea de que sólo los jóvenes

29 tienen relaciones sexuales, lo que impide que muchas mujeres y hombres mayores sexualmente activos, consideren la conveniencia de hacerse la prueba del VIH o de usar condones en sus encuentros sexuales. La sexualidad femenina está muy fuertemente marcada por las nociones del amor romántico, no sólo en la juventud sino también en la madurez. Con la idealización del enamoramiento muchas mujeres legitiman sus deseos sexuales y dan a la sexualidad un significado afectivo y a veces "irracional", que en muchas ocasiones impide un ejercicio más libre y responsable de la sexualidad. Al hablar de negociación del uso del condón muchas veces se asume que las mujeres, a diferencia de los hombres, siempre quieren usarlo. Sin embargo, el ejercicio de la sexualidad basado en la noción de amor romántico implica para muchas, un ideal de amor sin condiciones ni infidelidades por lo que el condón es visto como señal de pérdida de confianza en la pareja, haya o no fundamentos para tenerla. Para otros la sexualidad implica renuncia, sufrimiento y desigualdad como constitutivos del lugar de lo femenino.(23) Estos factores agravan el problema de la falta de conciencia de riesgo en las mujeres, en especial las monógamas que basan su ideal de vida en el ideal de la pareja estable, la confianza y la supuestamente mutua fidelidad. El resultado es la imposibilidad de pensar en la necesidad de sexo más seguro y menos aún de practicarlo. Apropiarse del propio cuerpo y de sus deseos es fundamental para establecer relaciones de mayor reciprocidad entre hombres y mujeres y para adoptar conductas preventivas. Los efectos de las desigualdades por razón del sexo, o de género, exponen a las mujeres y las niñas a un mayor riesgo de contraer el VIH. Cuanto menos oportunidades de educación y económicas tienen las mujeres, mayor es su dependencia de los hombres en sus relaciones y muchas de las que no cuentan con ningún tipo de apoyo deben recorrer a cambiar o vender relaciones sexuales para sostenerse a sí mismas y sostener a sus hijos. Allí donde las mujeres no pueden acceder a la propiedad y no disponen de medidas de protección jurídica, su dependencia dentro de sus familias es incluso mayor. La

30 dependencia económica y social de las mujeres respecto de los hombres suele limitar la capacidad de aquellas para rechazar las relaciones. Los enfoques culturalmente sensibles requieren la familiaridad con la que trabajan las culturas y con la que trabajar con ellas. El informe sugiere que las asociaciones particularmente con instituciones y líderes basados en la comunidad pueden favorecer la creación de estrategias eficaces para promover los derechos humanos y poner fin a los abusos de tales derechos, como la mutilación o escisión genital femenina, la limitación de los derechos de sucesión de la esposa o la violación dentro del matrimonio. Existen diferentes obstáculos para la visibilidad de las mujeres ante el VIH/sida, tanto en Rivas como en la mayor parte de los departamentos de Nicaragua. A pesar de que un número importante de los nuevos casos de VIH/sida se ha presentado entre mujeres monógamas, sigue existiendo el estereotipo de que el sida es una enfermedad de hombres gay y de que, si acaso existe algún riesgo para las mujeres, éste es tan sólo para las trabajadoras sexuales y usuarias de drogas intravenosas. Como ha sido ya muy discutido, al aparecer la epidemia de sida, grupos estigmatizados de antemano por tener una sexualidad considerada "anormal" homosexuales, por no sujetarse a las normas tradicionales del género femenino trabajadoras sexuales, o bien por tener prácticas consideradas delictivas usuarios de drogas, sirvieron de chivo expiatorio y fueron rápidamente asociados con el riesgo, dejando fuera de él, entre otros grupos, a la gran mayoría de las mujeres. En consecuencia, muchas mujeres que están en riesgo por su pareja, ignoran esta vulnerabilidad, más aún cuando a través de la educación se les ha enseñado que la familia es un espacio seguro y el riesgo aparece solo al salir de ella. 20 Esto se agrava con una cultura sexual caracterizada por la doble moral que establece diferentes derechos y libertades para hombres y mujeres y la homofobia, que llevan a muchos hombres, como ya se mencionó, a mantener una doble vida sexual. Un problema adicional es que el VIH afectó más a aquellas mujeres de grupos minoritarios o segmentos de clase con menor acceso a la educación formal, en una época en la que, para entrar a la consideración de la política, las

31 necesidades deben estar formuladas en el código de la política ser parte de la opinión pública, ser capaces de transformarse en derechos o de trascender a las personas biográficas para convertirse en "temas políticos" Sin este código, las demandas no tienen oportunidad de entrar al circuito político y volverse visibles para el público y las políticas y para que los grupos "invisibles" ganen una audiencia en particular ante una crisis médico-política como el sida, deben tener un conocimiento especializado que no se adquiere fácilmente de manera informal o sin la ayuda de gente con cierto nivel de capacitación formal. En relación con el VIH/sida, Geeta Gupta ha identificado seis fuentes distintas de poder (en su acepción de poder como capacidad, más que como dominio): 1. Información y educación, 2. Habilidades, 3. Acceso a servicios y tecnologías de prevención, 4. Acceso a recursos económicos, 5. Capital social y 6. Oportunidad de tener voz en la toma de decisiones en todos los niveles. En última instancia, señala esta autora, para revertir el desbalance de poder entre hombres y mujeres se requiere de políticas que se orienten a reducir la brecha de género en educación, acceso a recursos económicos, participación política y protección contra la violencia. Frente a los modelos preventivos del VIH/sida que insisten en promover cambios individuales de comportamiento en las mujeres, el enfoque de género llama la atención sobre la dificultad para lograr estos cambios sin el necesario poder para hacerlo, como un recurso básico para la acción. Si la noción de vulnerabilidad es de carácter social, también el empoderamiento, como su opuesto, debe concebirse desde un punto de vista social. En otras palabras, debe significar un cambio en las relaciones desiguales entre los géneros a escala social y no reducirse al objetivo, por ejemplo, de que cada mujer individualmente desarrolle la habilidad de exigir el condón a su pareja. El ideal sigue siendo, como expresó Geeta Gupta en la XIII Conferencia Mundial de SIDA realizada en julio de 2000 en Sudáfrica, "liberar a hombres y mujeres de normas de género destructivas y de dar poder a las mujeres para cuidarse y participar en la toma de decisiones, lo que no significa quitar el poder