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1 TEXTO El nacimiento prematuro no es un evento normal a pesar de que sea a relativamente frecuente. El nacer antes del término t de la gestación n conlleva una serie de riesgos relativos a los parámetros del desarrollo global del niño. En la actualidad la prematuridad contribuye de una forma clara al conjunto de discapacidades que podemos ver en la época infantil. Antes de seguir adelante quizás s debemos muy brevemente sentar algunas definiciciones conceptuales sujetas a veces criterios varios. En la Tabla I figuran las más m s admitidas a nivel general. Dos hechos es preciso destacar cuando se aborda este problema. El primero se refiere a que la tasa de prematuridad este aumentando en todo el mundo de forma significativa, el segundo es que la aplicación n de cuidado intensivos a estos niños ha reducido la mortalidad muy llamativamente por lo que cada vez sobreviven más m s niños de peso y edad gestacional muy bajos. En la figura 1 podemos observar la evolución n de la tasa de prematuridad en EEUU. Supone mas de 31% de aumento desde 1981 y en este país s existe bolsas poblacionales donde el tasa de prematuridad supera el 15%. En nuestro país s apreciamos también n un ascenso progresivo en los últimos años. a En la Fig 2 hemos señalado el indice de prematuridad en la maternidad del Hospital de Móstoles que se sitúa a alrededor de 7 por cien.

2 Si nos referimos a la Comunidad de Madrid sobre nacimientos habidos en el año a o 2005 la tasa de prematuridad de un 8% nacen aproximadamente 841 niños con un peso inferior a 1500 grs. ( Fig 3 ) En la figura 4 señalamos el segundo aspecto que comentaábamos que es la disminución n de la mortalidad en todos los grupos de peso. Este hecho produce tasas de sobrevivencias muy elevadas. Fig 5. Porqué razón n el nacimiento prematuro genera un gran riesgo de discapacidad en el desarrollo?. Las causas son muy varíadas adas.. Hay que tener presente que existen una serie de problemas referidos a la madre y el embarazo que son punto de partida del nacimiento prematuro. Pero el niño o nacido antes del término t de la gestación n tiene una caraterística fundamental que es la inmadurez. El desarrollo humano es el resultado de un proceso madurativo que se construye sobre base o estructuras genéticas, neurobiológicas y anatómicas y éstas actúan an sobre sistemas neurofisiológicos, psicológicos y socioambientales. La inmadurez de órganos y sistemas conducen a patologías as neuromotoras, cognitivas visuales y auditivas. Tabla 2. A nivel nacional si consideramos nacimientos por r año a o en esta tabla señalamos los problemas motores, sensoriales, cognitivos y de rendimiento escolar que teóricamente habría a que esperar relacionados con la prematuridad.. El trastorno motor más m s importante es la Parálisis cerebral, las alteraciones visuales derivadas de la inmadurez de la retina y la acción del oxígeno sobre la misma que puede conducir a la ceguera uni o bilateral, las alteraciones auditivas y los problemas de integración n escolar, rendimiento académico y de comportamiento y adaptación n social. Tabla III. El nacimiento prematruo per se supone un riesgo mayor de discapacidad para el niño o si bien en solo aquellos niños de peso y edad gestacional muy bajos las alteraciones en el desarrollo van a ser significativas. A pesar de ello cuando se evale valúan an globalmente los niños

3 prematuros comparados con poblaciones de niños a término t el grado de desarrollo es diferente. Hace algún n tiempo comparamos el CD de 196 prematuros con un grupo de recién n nacidos a término. Como podemos observar en la Fig 6 la curva de distribución n del CD de los niños prematuros se desplaza a la izquierda. Aproximadamente la mitad de ellos presentaban un CD entre 85 y 95 frente a solo el 10% de los niños a término. t Tabla IV. Hemos dicho que no todos los prematuros va a presentar discapacidad en su desarrollo y tampoco el grado de minusvalía a es similar en todos ellos. En general se señalan tres grados de intensidad según n las manifestaciones encontradas, algunas se presentan de forma relativamente precoz y otras se van a manifestar más m s tardíamente. amente. Tabla V. Muchos trabajos de seguimiento se prolongan hasta los 2 años de edad. A esta edad se pueden manifestar la mayoría a de los problemas motores y sensoriales severos. Antes de esta edad algunas manifestaciones motóricas no son de diagnóstico seguro y tienen carácter cter transitorio por lo que hay que ser prudente a la hora de informar a los padres. Los niños que a los 2 años a muestran secuelas severas casi con seguridad tendrán n un mayor o menor grado de discapacidad y aquellos libres de las mismas raramente serán discapacitados. Fig 7. La lesión n cerebral del prematuro marca, por encima de otras lesiones, el pronóstico posterior de niño. Es la principal causa de Parálisis cerebral y alteraciones motoras. Hay en el prematuro una característica anátomica propia de su inmadurez que no existe en el niño o a término. Se trata de la matriz germinal sitúada lateral y ventralmente al ventrículo lateral que desaparece a las 36 semanas de edad gestacional.. En esta encrucijada anatómica y las zonas próximas se producen fenómenos de sangrado e isquemia que generan hemorragia intraventricular y en el paréquima cererbral,, responsables de los cuadros neurológicos que encontramos con posterioridad.

4 Fig 8.En más m s del 90% de los niños nacidos prematuramente que tienen Parálisis cerebral se debe a hemorragias en el sistema nervioso. El riesgo de Parálisis cerebral es de 50 a 70 veces mayor en el niño o prematuro de peso inferior a 1500 grs. Cuanto menor es el peso y la edad gestacional mayor riesgo existe. Tabla VI. El el Servicio de Pedíatria del Hospital de Móstoles tenemos establecido un programa de seguimiento que abarca niños nacidos en nuestra Maternidad desde hace algunos años. a El seguimiento se centra sobretodo en los niños de peso inferior a 1500 grs. Recientemente analizamos los datos de un grupo mayoritario de ellos con vistas a obtener los factores perinatales de riesgo más m s relacionados con la existencia de discapacidades. En la tabla VII se señalan algunos de los resultados obtenidos. En las Figuras 9 y 10 analizamos la relación n del peso de los niños con la incidencia de alteración motora y porcentaje de secuelas. Tabla VIII. Figuran en esta tabla las consideraciones más m s relevantes que se desprenden de la mayoría a de los trabajos que se ocupan de este tema. De su lectura se desprende d un hecho de gran trascendencia. El seguimiento y evaluación n exige la contribución n de muchos profesionales procedentes de varias disciplinas ya que la valoración n exclusiva de los problemas médicos m es totalmente insuficiente como intervención n para detectar y tratar la amplia gama de problemas que pueden presentar.

5 CONCLUSIONES La contribución n de la prematuridad a la población n infantil con discapacidad está aumentando en los últimos años a debido entre otros factores al aumento del nacimiento prematuro y los mayores índices de supervivencia de este tipo de niños. El número n absoluto de secuelas en relación n con el baio peso al nacer está aumentando. La prevalencia de la discapacidad en niños de más m s de 1500 grs. de peso y más m s de 32 semanas de edad gestacional es mínima, m pero en niños que pesaron al nacer menos de 1000 grs.es preocupante en todas las series publicadas. Independientemente de las secuelas médicas m se observan retrasos en el rendimiento escolar, lectura, lenguaje, capacidad para las matemáticas ticas y una mayor necesidad de educación n especial y ayuda escolar. Cualquier valoración n en la adolescencia y incluso en la vida adulta de estas cohortes de niños nacidos prematuramente debe contemplar los factores socioeconómicos y demográficos. La complejidad del problema exige la colaboración n y el trabajo conjunto de profesionales de muy distintas disciplinas.

6 LA PREMATURIDAD COMO CAUSA DE DISCAPACIDAD EN EL NIÑO

7 NACIMIENTO PREMATURO DEFINICIONES DURACION DE LA EDAD GESTACIONAL NORMAL 37 a 42 SEMANAS PESO NORMAL 2500 / 4000 GRS RECIEN NACIDO DE BAJO PESO.. < 2500 GRS NACIMIENTO PREMATURO... MENOS DE 37 SEMANAS RECIEN NACIDO PREMATURO... MENOS DE 37 SEMANAS PREMATURO DE MUY BAJO PESO.. PESO < 1500 GRAMOS PREMATURO DE EXCESIVO BAJO PESO PESO < 1000 GRAMOS RELACION PESO EDAD GESTACIONAL Y SUPERVIVENCIA Supervivencia SEMANAS 90% SEMANAS 80% SEMANAS 60% Tabla I

8

9 NACIMIENTO PRETERMINO 1981 ( 9,3 % ) 31 % 2003 ( 12,3 % ) % 10% embarazos ùnicos, 54,9% gemelos y 93,6% mùltiples 14 12,3% 12 9,3% AÑO Robert L. Goldenberg and Dwinght Rouse Fig 1

10 TASA DE PREMATURIDAD MATERNIDAD DE MOSTOLES AÑOS % RNV PROMEDIO ,2 7,2 6 8,4 8,4 6, Fig 2

11 NACIMIENTOS AÑOA COMUNIDAD DE MADRID años nacimientos màs 1673 prematuros 251 RN < AÑO NACIDOS < 37 SEM < < 37 sem / tasa de P.8% < ,2% Fig 3

12 MORTALIDAD RN < 1500 GRS Hospital de Mostoles Años % 1989 ( 46,1 % ) ( 4,3%) ( 7,1%) AÑO Fig 4

13 NACIMIENTO PREMATURO CAUSAS QUE CONDUCEN AL NACIMIENTIO PREMATURO Abortos inducidos anteriores Embarazos multiples Patologia del embarazo Preeclampsia, hipertension, diabetes, infeccion etc Procreacion tardia Trabajo materno Drogas INMADUREZ DE ORGANOS Y SISTEMAS Pulmon Cerebro Ojos Vias auditivas TRATAMIENTOS NECESARIOS Oxigeno, asistencia respiratoria,corticoides Privacion de experiencias sociales materno filiales Fig 5

14 Recién n nacidos prematuros de muy bajo peso < 1500 grs Estimacion cuantitativa a nivel nacional recién nacidos vivos /año (8 % prematuros) prematuros 1,2 % de RN vivos de peso inferior a 1500 grs RN /año Parálisis Ceguera Hipoacusia Retraso cognitivo Necesidades educativas cerebral ( 0,6-0,8%) profunda ( 2 3% ) especiales (10-15%) ( 3-4%) % Tabla II

15 INFLUENCIA DEL NACIMIENTO PREMATURO SOBRE EL DESARROLLO Poblaciones de estudio Recien nacidos prematuros ( n=196) Peso ( ) EG 33, ,4 sem ( ) Sexo V/H 120/78 CIR 12/196 ( 6%) Edad de exploracion 19, meses Recien nacidos a termino ( Controles ) (=167) Peso ( ) EG 39, ,5 sem ( 37-42) Sexo V/H 84/83 CIR 15/75 ( 20% ) Edad de exploracion meses Prevención y tratamiento de la prematuridad y sus secuelas. Beca Ramón Areces Hospital 12 de Octubre Tabla III

16 Prevención y tratamiento de la prematuridad y sus secuelas. Beca Ramón Areces Hospital 12 de Octubre INFLUENCIA DEL NACIMIENTO PREMATURO SOBRE EL DESARROLLO Nº de casos RNP RNT CD RNT 10,7% CD / 88% CD RNP 44% CD / 43% CD Fig. 6

17 GRADO Y TIEMPO DE APARICION DE LA DISCAPACIDAD GRAVE Parálisis cerebral con imposibilidad para caminar IQ < 50 ó < 3 SD de la media Sordera profunda Ceguera Alta dependencia de los cuidadores MODERADA Parálisis cerebral con capacidad para caminar IQ < ó 2-33 SD por debajo de la media Pérdida auditiva corregible Alteración n visual sin ceguera Independencia razonable de sus cuidadores LEVE Signos neurológicos con mínima m repercusión n funcional IQ Lento aprendizaje. Trastornos de la comunicaión y coordinación Estrabismo leve o defectos de refraccióm PRECOZ Paralisis cerebral TARDIA Afectacion cognitiva Ceguera Afectacion motora Sordera Alt. En la percepcion visual espacial Distonia transitoria Deficit de atencion Dificultades en la alimentacion Estrabismo y deficits de refraccion Retraso en el lenguaje Alt. En la discriminacion auditiva Necesidades educativas especiales Tabla IV

18 LINEAS PRONOSTICAS LOS NIÑOS CON SEVERAS SECUELAS ANTES DE LOS 2 AÑOS A DE EDAD CASI SIEMPRE TENDRAN DISCAPACIDAD CON POSTERIORIDAD LOS NIÑOS LIBRES DE SECUELAS EN LOS 2 PRIMEROS AÑOSA RARAMENTE SERÁN N DISCAPACITADOS Tabla v

19 LESION CEREBRAL PREMATURO Fig. 7

20 LESION CEREBRAL EN EL PREMATURO VARIACIONES DEL FLUJO CEREBRAL INMADUREZ / MATRIZ GERMINAL HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y PARENQUIMATOSA LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR HEMIPARESIA DIPLEJIA % 30 % 17% 15% 500/ / / /2000 Fig. 8

21 Seguimiento de RN de peso < 1500 grs Servicio de Pediatria Hospital de Mostoles Total NO DATOS (Perdidas del estudio )...) 12 (5,6%) Total seguidos Anàlisis de variables 185 Edad de seguimiento Evol.Favorable 6, ,6 AñosA Evol.Desfavorable 7,9+- 4,2 AñosA NO SECUELAS ( Evol.. Favorable ).) 154 SECUELAS ( Evol Desfavorable ).. 31 Tabla VI

22 Seguimiento de RN de peso < 1500 grs Servicio de Pediatria Hospital de Mostoles Valoración n cuantitativa de las secuelas FAVORABLE (No Secuelas )...154/ 185 ( 83,2%) DESFAVORABLE (Secuelas ) ) 31/ 185 ( 16,7%) % Secuelas ( n=31) % Total serie( n=185) Paralisis cerebral...14/31( 45,1%) 14/185 ( 7,5%) Retraso mental solo... 11/31 ( 35%) 11/185( 5,9%) P. cerebral + R mental.. 4/31(12,9%) 4/185 ( 2,1%) Alteraciones visuales Estrabismo 7/31( 22,5%) 31/185(16,7%) Miopia/Astigmatismo Astigmatismo 9/31 ( 29%) 32/185( 17,2%) Ceguera monolateral.. 2/31(6,4%) 2/185( 1 %) Microftalmia 1/31(3,2%) 1/185(0,5%) Dresprento de retina 3/31(9,6%) 3/185(1,6%) Alteraciones auditivas: Hipoacusia monolateral( ( 2/31 6,4%) ( 2/185 1%),Retraso en el lenguaje 10/31 32,2%),Tartamudez (2/185 1%) Otras alteraciones: : S. de West, Riñon ùnico ( 3/31 9,6%)(3/185 1,6%), Litiasis biliar, Escoliosis severa,trastorno psiquiatrico esquizoide. Tabla VII

23 Seguimiento de RN de peso < 1500 grs Servicio de Pediatria Hospital de Mostoles Peso y Paralisis cerebral % de PC 12 5/49(10,2%) 10 9/139(6,4%) 8 S=0,10/ E= 0,93/ VP+ 0,35/VP-0,25/ Odds 1,5 Probabilidad de PC en niños <1000grs 55% Probabilidad de PC en niños >1000 grs 33% <1000 grs >1000grs Fig. 9

24 Seguimiento de RN de peso < 1500 gr Servicio de Pediatria Hospital de Mostoles Peso y Edad gestacional NO SECUELAS SECUELAS PESO 1171, grs 227grs 1039, grs p < 0,01 EG 29, ,6 sem ( sem) ) 26,06+- 6,9 ( sem) ) p < 0, No secuelas PESO p<0,01 Secuelas 29, , , , , ,5 24 No secuelas EDAD GESTACIONAL p<0,01 Secuelas Fig 10

25 PROGRAMAS DE SEGUIMIENTO ALT. MOTORAS El 90% se detectan en los 2 primeros años a ( casos no severos màs tarde) Los casos leves pueden resolverse ALT. COGNITIVAS ALT. VISUALES ALT. AUDITIVAS Pueden ser independientes de la motoras Se clasifican mejor a partir de los 2 añosa Debidas a daño neurologico o ROP El desprend.. de retina es predictivo de ceguera La ROP moderada/media de miopìa,, estrabismo, astigmatismo y anisometropìa De clasificacion dificil las severas representan el1-3% RENDIMIENTO ESCOLAR No puede identificarse antes de los añosa Influìdo por una gran cantidad de factores DESARROLLO SOCIAL/EMOCIONAL No puede identificarse antes de lo añosa CALIDAD DE VIDA (HRQL) O estado de bienestar fisico,, mental y social depende del criterio de los padres y por tanto del nivel sociocultural de los mismos ETAPAS Hasta 2 años: a vision, audicion, motor,cognitivo precoz y crecimiento 3-55 años: a inteligencia y comportamiento 7-88 años: a rendimiento acadèmico y alt. del aprendizaje Màs de 8 años: a os: calidad de vida, aspectos sociales, relaciòn con los padres etc. Tabla VIII

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