COMUNICACIÓN. Parálisis cerebral

Transcripción

1 M A N U A L DE COMUNICACIÓN 5 Parálisis cerebral

2 COMUNICACIÓN M A N U A L DE Esta publicación ha sido posible gracias al apoyo de. Cáritas Alemana, logo Ministerio BMZ, logo CBM, logo Agradecemos en especial a la Organización Mundial de la salud OMS que ha autorizado la adaptación y traducción de este manual, publicado originalmente con el título: Let s Communicate. A Handbook for people working with children with Communication Dificulties, accessible en la página web publications.htm. Impreso en Bolivia Primera Edición 1000 de 2008 Texto: Birgit Radtke Consejo editorial: Ma. Magdalena Cuevas Arguata, Narel Gómez Padilla Diseño de tapas, diagramación e ilustración: Julio Willver Mamani Impresión Garza Azul Este documento puede ser copiado por parte o completamente sin permiso, si las copias se usan en favor de las personas con discapacidad. Este permiso supone que las copias se distribuyan sin fines de lucro.

3 Lenguaje: En muchos libros sobre discapacidad se habla solamente de los niños con discapacidad como si todos fueran varones. Este uso refleja la tendencia de la sociedad de dar menos importancia a las niñas y mujeres. En muchos países latinoamericanos, las niñas no solamente son pasadas por alto en el lenguaje, sino reciben también menos atención y cuidado por la familia. Por lo tanto, se habla en este manual tanto sobre el niño y él como la niña y ella. Como no es conveniente, repetir siempre los niños y las niñas, se usa en algunos párrafos el niño y él y en otros la niña y ella para referirse a todos los niños y niñas. También cuando se toca el tema de promotores, se habla con frecuencia sobre las promotoras porque en muchos países latinoamericanos la mayoría de las personas comprometidas con el trabajo voluntario a favor de la comunidad y de las personas con discapacidad son mujeres. Dibujos: En los dibujos hemos tratado de representar a niños, niñas, madres, padres y promotoras de una manera neutral ya que la variedad cultural en Latinoamérica es enorme. Si se quiere usar este material gráfico para la comunidad se recomienda adaptarlo a las realidades locales y culturales. Recomendaciones de este manual: Las recomendaciones que da este manual para fomentar el desarrollo son sugerencias que pueden y deben adaptarse a las realidades locales y culturales y ampliarse con otras.

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5 Contenido Sección 5: Parálisis cerebral Parálisis cerebral Sobre la parálisis cerebral Qué podemos esperar de una niña que tiene parálisis cerebral? Planificación de metas La comunicación por todos los medios Lenguaje escrito El lenguaje hablado Actividades para ayudar a desarrollar el lenguaje hablado El lenguaje de señas o de gestos Actividades que ayudan a desarrollar gestos El lenguaje de dibujos Cómo hacer una tabla de comunicación Puntos importantes para recordar sobre la comunicación por todos los medios Alimentación del niño con parálisis cerebral Puntos importantes para recordar sobre la alimentación y nutrición Puntos importantes para recordar sobre la parálisis cerebral Ideas para la enseñanza

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7 1 Introducción a la comunicación 2 Evaluación del niño con dificultades de comunicación 3 Planificación y metas 4 Discapacidad intelectual 5 Parálisis cerebral SECCIONES 6 Discapacidad auditiva Comunicación en situaciones 10 de la vida diaria 7 Discapacidad múltiple Cómo trabajar 11 en grupos? 8 Dificultades específicas de lenguaje y habla Cómo vincularse con el sistema de 12 educación? 9 El juego Cómo prevenir 13 la discapacidad? En la sección cuatro hemos hablado sobre niños que tienen dificultades de comunicación causadas por una discapacidad intelectual. En esta sección vamos a considerar las dificultades de comunicación de los niños con parálisis cerebral. Al final de esta sección deberías ser capaz de: Reconocer a niños que tienen dificultades de comunicación debido a una parálisis cerebral Entender las causas de la parálisis cerebral Explicar cómo la comunicación es afectada por la parálisis cerebral Realizar la evaluación de un niño que tiene parálisis cerebral Fijar metas adecuadas para un niño que tiene parálisis cerebral Dar consejos generales sobre cómo comunicarse con un niño con parálisis cerebral Reconocer la necesidad de medios alternativos de comunicación y asesorar sobre su uso Referir a niños con parálisis cerebral a un especialista si es apropiado Asesorar sobre la manera adecuada de alimentar al niño con parálisis cerebral 7

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9 Parálisis cerebral La perspectiva de los padres: Como Violeta no es capaz de sentarse sola, caminar o hablar, la gente piensa con frecuencia que tiene una discapacidad intelectual y que no entiende lo que se le dice. Pero esto no es verdad! Violeta entiende todo tan bien como cualquier otra niña de su edad, solamente no se puede expresar con facilidad. Pero mirando su cara, sus ojos y sus movimientos, te das cuenta que entiende perfectamente todo lo que le dices. Era bien difícil para mi y mi familia entender y aceptar que Álvaro tenía parálisis cerebral. Cuando vino la promotora de rehabilitación a visitarnos y empecé a reunirme con otros padres con hijos que tienen la misma discapacidad que Álvaro, fue más fácil para mi. Empecé a darme cuenta que no éramos los únicos padres con un niño como Álvaro y que no era la culpa de mi esposa que Álvaro tenga parálisis cerebral. Con el paso del tiempo llegué a amar a Álvaro como amo a mis otros hijos y cada día él me enseña algo nuevo. Tenía el hábito de hacer todas las cosas para Ruth porque sentía tanta lástima por ella simplemente no aguantaba estar allí y mirarla cuando luchaba para comer sola y vestirse sola. Pero resultó un problema grande porque yo continuaba haciendo todo por ella cuando ya tenía 8 años y era completamente capaz de hacer las cosas sola si hacía el intento. Poco a poco la promotora me persuadió a dejar que ella tratara de hacerlo sola. Ahora es capaz de hacer muchas cosas sola puede comer sola, lavarse sola e ir al baño sola. Ahora sé que hubiera sido mejor enseñarle a hacer estas cosas sola mucho más antes la vida hubiera sido mucho más fácil para ella y para mí. Ahora me siento feliz porque Enrique puede decirme con qué quiere jugar, qué quiere comer y tomar, cuándo tiene que ir al baño y muchas cosas más. Su lenguaje ha mejorado, pero todavía es difícil entender lo que dice. Ahora me comunica todas estas cosas con la ayuda de la tabla de dibujos. 9

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11 Sobre la parálisis cerebral... Si una niña tiene dificultades para moverse y posicionar su cuerpo como resultado de un daño cerebral, decimos que tiene una parálisis cerebral. A veces, solamente la parte del cerebro que controla los movimientos está dañada el centro motor. Este centro controla los movimientos de todos los músculos del cuerpo. A veces, otras partes del cerebro también están dañadas y la niña puede tener dificultades de aprendizaje, comprensión, comportamiento, audición y visión, así como con los movimientos. Muchas niñas con parálisis cerebral tienen solamente un daño del centro motor. Esto significa que su inteligencia y CENTRO MOTOR su comprensión no están afectadas. Otras niñas tiene un daño del centro motor y adicionalmente un daño de otras partes del cerebro. El daño del cerebro que causa la parálisis cerebral no mejorará con el tiempo, pero tampoco empeorará. En cambio, las dificultades de movimientos y postura del cuerpo, del aprendizaje, de la comprensión etc. pueden mejorar o empeorar dependiendo del tiempo que pasa hasta que la niña reciba apoyo y del tipo de apoyo que recibe. Hay diferentes tipos de parálisis cerebral y diferentes grados de severidad. No importa de qué tipo se trata, lo que vale es que la niña reciba ayuda lo antes posible. Con una intervención temprana es más probable que mejore. Ahora piensa bien... En la parálisis cerebral el centro motor está dañado y este centro controla los movimientos de todos los músculos del cuerpo. De qué manera puede estar afectada la comunicación por la parálisis cerebral? Todos los niños con parálisis cerebral tienen dificultades para moverse y muchos también tienen dificultades para comunicarse. En esta sección vamos a hablar especialmente sobre los niños que tienen dificultades de comunicación. Recuerda, la comunicación no se debería considerar aisladamente sin ver las otras habilidades físicas del niño. 11

12 La razón es que las diferentes partes del cuerpo del niño no se mueven de manera aislada. El cuerpo actúa en totalidad. Si la posición del niño es buena, todos los movimientos le resultarán más fáciles. La habilidad del niño de moverse y su habilidad de comunicarse por medio del habla, de los gestos, del lenguaje corporal etc. están vinculadas y no deberían considerarse de manera aislada. Por lo tanto, antes de pensar en la comunicación de un niño tenemos que pensar primero en la posición de su cuerpo. Como el niño con parálisis cerebral tiene dificultades con los movimientos y la posición de su cuerpo, probablemente también tiene dificultades con la autoayuda como bañarse, vestirse, comer e ir al baño. Es muy importante ayudarle a hacerse lo más independiente posible en todas las habilidades de autoayuda. Para encontrar más ideas sobre las habilidades de bañarse, vestirse e ir al baño, ve la sección 10. Recuerda que tendrás que adaptar estas ideas a la capacidad física del niño! Para más ideas acerca de la alimentación ve a la página 63 de esta sección. Si un niño con parálisis cerebral nunca se va a curar, vale la pena pasar tiempo con él para ayudarle? Claro que si! Recuerda lo que acabamos de decir no hay cura para la parálisis cerebral, en este sentido el niño nunca mejorará. Pero un niño con parálisis cerebral puede aprender muchas cosas y en este sentido podemos decir que sí mejorará. Ves? El niño necesitará todo el apoyo posible para que aprenda y alcance su potencial plenamente. Parálisis cerebral 12

13 Qué podemos esperar de una niña que tiene parálisis cerebral? Recuerda! Una niña con discapacidad necesita ayuda para poder desarrollar al maximo su potencial. Si nosotros esperamos más de ella, probablemente logrará más. Si nosotros esperamos menos de ella, probablemente no logrará tanto. Ves que nuestras expectativas son muy importantes? Haz que las tuyas sean positivas y realistas. Lo que puede lograr una niña con parálisis cerebral depende, si la afectación de sus movimientos es severa o no, y si tiene una discapacidad intelectual asociada a la parálisis cerebral. En este caso estarán afectados su aprendizaje, sus movimientos y sus logros pueden estar limitados. Una niña con parálisis cerebral debería ser capaz de... Comunicar sus necesidades de una u otra manera. Aprender a ser tan independiente como le es físicamente posible en sus actividades diarias como bañarse, vestirse, comer y cuidarse por sí misma. Ayudar con las tareas domésticas de acuerdo con su capacidad física y de aprendizaje y ser apreciada como parte de la familia y comunidad. Asistir a una escuela que satisfaga sus necesidades físicas y de aprendizaje. Tener oportunidades de estar en contacto con otros niños y con adultos en su comunidad. Realizar tareas laborales dependiendo de su capacidad. Por lo tanto los logros de un niño con parálisis cerebral dependerán parcialmente de su capacidad física y de aprendizaje y parcialmente de las oportunidades accesibles. Algunos niños pueden ser capaces de asistir a una escuela regular o especial. Para otros niños esto no será posible. Pero para todos estos niños las oportunidades más valiosas para aprender se encuentran en su casa con su familia y amigos. 13

14 Cuáles son nuestros objetivos para los niños que tienen dificultades de comunicación causadas por la parálisis cerebral? Nuestros objetivos son: Mejorar todas las habilidades de comunicación del niño Animar el uso de cualquier medio de comunicación Animar, apoyar y aconsejar a los padres Ayudar al niño a ser lo más independiente posible Proporcionar oportunidades para que los niños con parálisis cerebral estén en contacto con otros niños Referir los niños con parálisis cerebral a especialistas si es necesario, por ejemplo al preescolar, a servicios de educación especial, médicos... Ahora vamos a ver las causas de la parálisis cerebral... Parálisis cerebral 14

15 Las causas de la parálisis cerebral Hay muchas causas de la parálisis cerebral, todas tienen que ver con algún daño cerebral. Este daño puede originarse antes del nacimiento, a la hora del nacimiento o después del nacimiento. Aquí algunas de las causas más frecuentes Antes del nacimiento Malformaciones del cerebro. Infecciones de la madre durante el embarazo, por ejemplo con rubéola. Durante el nacimiento Falta de oxígeno. Heridas sufridas durante el parto. A veces la prematuridad puede causar una parálisis cerebral. Después del nacimiento Meningitis y encefalitis (infección del cerebro). Falta de oxígeno debido al ahogamiento o una asfixia por otras razones. Tumores cerebrales. Es útil conocer la causa de la parálisis cerebral de un niño, pero no es esencial. Podemos ayudar a un niño aunque no conozcamos la causa de sus dificultades. La cosa más importante es que reciba ayuda lo antes posible. Recuerda no hay cura para la parálisis cerebral, pero hay muchas cosas que podemos hacer para ayudar al niño. Qué podemos esperar de una niña que tiene parálisis cerebral? 15

16 Ahora vamos a explicar cómo la parálisis cerebral afecta los movimientos Primero vamos a ver cómo una persona realiza los movimiento que quiere... El cerebro manda órdenes claras a los músculos... Quiero correr y lo puedo. Dentro de nuestros cuerpos tenemos una estructura de huesos el esqueleto. Los músculos están fijados en los huesos y cuando los músculos se contraen y relajan, mueven el cuerpo. Pero los músculos no pueden moverse solos. Necesitan órdenes. Estas órdenes provienen del centro motor del cerebro vía caminos que llamamos nervios. Cuando una persona decide moverse, el cerebro lo registra. Después el centro motor del cerebro manda una orden a los músculos y les comunica qué movimiento tienen que hacer. Y qué pasa a una persona con parálisis cerebral? El cerebro manda órdenes poco claras a los músculos... Quiero correr, pero mis miembros no me hacen caso. El esqueleto o los huesos del cuerpo no tienen ningún daño. No hay ningún problema en esta parte del cuerpo. Los músculos no están dañados. No hay ningún problema en esta parte del cuerpo. Pero si un niño tiene parálisis cerebral, el centro motor del cerebro está dañado y no manda órdenes claras por medio de los nervios a los músculos. Cuando el niño decide moverse, el cerebro lo registra, pero el centro motor manda mensajes desordenados a los músculos de manera que el niño es incapaz de realizar los movimientos que quiere. Parálisis cerebral Ves? En un niño con parálisis cerebral ni los huesos, ni los músculos, ni los nervios tienen problemas. El daño afecta sólo al centro motor del cerebro que manda mensajes a los músculos sobre cómo moverse. Pueden estar afectados todos los músculos, incluso los de la cara, boca, lengua y pulmones (bronquios). 16

17 La parálisis cerebral: preguntas y respuestas Hay muchas creencias equivocadas sobre la parálisis cerebral: La parálisis cerebral es causada por malos espíritus. Todos los niños con parálisis cerebral tienen retardo mental. NO! Hay que forzar a los niños con parálisis cerebral para que hablen. NO! Niños con parálisis cerebral pueden curarse. NO! NO! Es mi culpa que mi hijo tiene parálisis cerebral? No, no es la culpa de usted ni de su marido que su hijo tenga una parálisis cerebral. Tampoco tiene que ver con malos espíritus. La parálisis cerebral existe en todo el mundo y tiene una causa médica conocida. Hay una cura para la parálisis cerebral? No hay ninguna cura para la parálisis cerebral. No existen medicamentos ni operaciones que la curen. En vez de tratar de encontrar una cura es más importante aceptar la condición y ayudar al niño a vivir con la parálisis cerebral. Es contagiosa la parálisis cerebral? Quién puede ayudar a nuestro hijo? No. La parálisis cerebral no es contagiosa. No puede pasar de una persona a otra. Las personas con parálisis cerebral deberían ser animadas a relacionarse libremente con todas las demás personas. Su promotor de rehabilitación puede darle ideas sobre cómo ayudar a su hijo. Pero la persona más importante para ayudar al niño es usted, sus familiares y la comunidad. Las personas más importantes son ustedes, los padres de familia. Qué podemos esperar de una niña que tiene parálisis cerebral? 17

18 Será capaz mi hijo de cuidarse a sí mismo? Mi hijo aprenderá a hablar? Será capaz mi hijo de ir a la escuela? Será capaz de trabajar y ganarse la vida? Cada niño con parálisis cerebral es diferente. Algunos niños pueden aprender a cuidarse a sí mismos, pero muchos que tienen más dificultades para moverse y aprender tendrán problemas de hacer las cosas solos y necesitarán ayuda. La cosa más importante es que permitamos al niño a ser tan independiente como le es posible. Para muchos niños con parálisis cerebral el habla resulta muy difícil porque tienen problemas de mover los músculos de la boca. Algunos niños aprenden a hablar bastante bien, pero otros tendrán dificultades para hablar. Hay que animarlos a usar una combinación de habla, gestos y dibujos para comunicarse. Cada niño es diferente. Muchos niños con parálisis cerebral, especialmente los que tienen una inteligencia normal, se beneficiarían de ir a la escuela. Pero con frecuencia, los problemas para moverse dificultan su asistencia a un preescolar o una escuela regular. Hay muy pocos cupos para estos niños en escuelas especiales. A menudo queda sólo la familia para ayudar al niño en su aprendizaje. Las personas con parálisis cerebral no siempre encuentran un empleo formal asalariado. Pero hay muchos trabajos en la casa y la comunidad que las personas con parálisis cerebral pueden realizar si, se les da esta oportunidad. Éstas son las preguntas más frecuentes que tiene la gente. Puede ser que tengas más preguntas no temas preguntar o averiguar más sobre la parálisis cerebral. Parálisis cerebral 18

19 Puede ayudar un médico a un niño con parálisis cerebral? Como ya mencionamos, no existe cura para la parálisis cerebral y un médico en general no puede ayudar a un niño con parálisis cerebral a menos que tenga problemas médicos adicionales. Un problema médico que a veces se asocia a una parálisis cerebral es la epilepsia. Esto significa que el niño tiene una tendencia a convulsionar o presentar ataques. Estos niños necesitan ayuda médica para controlar la epilepsia. Como un niño con parálisis cerebral tiene dificultades para moverse, mantener una buena postura y usar los músculos para toser, puede desarrollar problemas respiratorios. Éstos deberían ser tratados tempranamente por un médico. Muchos niños con parálisis cerebral tienen dificultades para comer. Esto significa que pueden ser incapaces de comer lo suficiente y pueden sufrir una desnutrición. Cualquier enfermedad o infección que resulta de la desnutrición tiene que ser tratada inmediatamente. Para encontrar ideas cómo evitar la desnutrición vea la página 64 de esta sección. Ocasionalmente, una cirugía es necesaria para corregir contracturas severas (acortamiento de los músculos) en un niño con parálisis cerebral. Pero hay que reflexionar bien antes de realizar tal operación y es necesario buscar la recomendación de un médico especialista. Recuerda un médico no puede curar la parálisis cerebral, pero es importante buscar su ayuda con cualquier problema médico que pueda tener el niño. Qué podemos esperar de una niña que tiene parálisis cerebral? 19

20 Dónde se rompe el ciclo de comunicación? La comunicación es a menudo una de las dificultades más importantes de un niño que tiene parálisis cerebral. El grado de la ruptura de la comunicación depende si el niño tiene solamente una dificultad física o si tiene también una discapacidad intelectual asociada a la parálisis cerebral. Primero vamos a ver dónde puede romperse el ciclo de comunicación en un niño que tiene una parálisis cerebral con discapacidad intelectual. ENTENDER LOS MENSAJES VERBALES Y NO VERBALES 2 Registrar lo que se ve y oye 3 Reconocer lo que se ve y oye Que tipo de sonido es? Es una persona? Es un perro? 1 Ver y oir el mensaje 4 Reconocer el significado Dónde esta la taza? 9 Mandar la respuesta - Monitoreando y corrigiéndola 5 Decidir qué responder 7 Elegir sonidos y palabras Conocer el orden de 8 los simbolos Elegir señas 6 Decidir cómo mandar el mensaje Elegir dibujos letras o palabras EXPRESAR MENSAJES VERBALES Y NO VERBALES Parálisis cerebral 20

21 Un niño que tiene una discapacidad intelectual más una parálisis cerebral tendrá dificultades tanto con los pasos de entender mensajes como con los pasos de expresar mensajes. El grado de las dificultades dependerá de la severidad de la discapacidad física y del grado de la discapacidad intelectual. Y ahora vamos a ver dónde puede romperse el ciclo de comunicación en un niño que tiene una parálisis cerebral sin discapacidad intelectual. ENTENDER LOS MENSAJES VERBALES Y NO VERBALES 2 Registrar lo que se ve y oye 3 Reconocer lo que se ve y oye Que tipo de sonido es? Es una persona? Es un perro? Reconozco una de las palabras taza = 1 Ver y oir el mensaje Dónde esta la taza? 4 Reconocer el significado Oh, quiere saber dónde está la taza 9 Mandar la respuesta - Monitoreando y corrigiendola...pero nadie me entiende... 7 Elegir sonidos y palabras 5 Decidir qué responder Tengo que decirle que la taza está en la mesa Conocer el orden de 8 los simbolos Elegir señas...lo trato... Voy a tratarlo... Elegir dibujos letras o palabras 6 Decidir cómo mandar el mensaje Debería decirlo en voz alta o con señas o por escrito? EXPRESAR MENSAJES VERBALES Y NO VERBALES Qué podemos esperar de una niña que tiene parálisis cerebral? 21

22 Un niño con parálisis cerebral cuya inteligencia no está afectada no tiene problemas para entender mensajes y tampoco para decidir qué respuesta quiere elegir. Un niño que es capaz de hablar será capaz de responder aunque con una pronunciación poco clara. Pueden originarse dificultades si el niño no es capaz de hablar. Entonces tiene que decidir cómo mandar su mensaje. Un niño que no puede pronunciar palabras necesita ayuda para usar gestos o señalar dibujos con el dedo para mandar un mensaje. Si no se le da una alternativa para el habla puede tener dificultades para mandar un mensaje y el ciclo de comunicación se rompe. Como la comunicación es a menudo una de las áreas principales de dificultad para niños con parálisis cerebral necesitarán nuestra ayuda en esta área. Para lograr nuestro objetivo de facilitar la comunicación para el niño con parálisis cerebral, tenemos que evaluar las habilidades de comunicación del niño. Evaluación En la sección 2 hemos visto en detalle cómo evaluar las habilidades de comunicación de un niño. Para evaluar la comunicación de un niño con parálisis cerebral necesitamos usar este formato y seguir las pautas descritas en esta sección. En las siguientes páginas vamos a ver perfiles típicos de la lista de chequeo de: Un niño que tiene parálisis cerebral pero no tiene otras dificultades. Un niño que tiene parálisis cerebral sin otra dificultad, pero para el cual el habla nunca será su medio principal de comunicación. Un niño que tiene parálisis cerebral y otras dificultades asociadas. En la página 26 vamos a comparar las fortalezas y necesidades de estos niños con los niños que tienen otra discapacidad. Toda esta información nos ayudará a decidir qué tipo de dificultad tiene el niño para comunicarse y cuáles son sus necesidades principales. Una vez terminada la evaluación, podemos empezar a planificar objetivos apropiados a corto plazo para satisfacer las necesidades del niño. Parálisis cerebral 22

23 Lista de chequeo de Antonio que tiene parálisis cerebral, pero no tiene otras dificultades Etapa Edad 0-6 meses 6-12 meses meses 1½ - 3 años 3-5 años Habla Entender Gestos Hace gorgoritos y balbucea? Entiende cómo satisfacer sus necesidades básicas (p. ej. llorando cuando tiene hambre)? Puede sonreír, fruncir el ceño, y reír?... Se estira para alcanzar un objeto? Repite sonidos y balbucea de manera melodiosa? Entiende instrucciones simples cuando se usan gestos? Señala objetos o personas que le interesan? Usa sonidos con significado y algunas palabras que se reconocen? Sigue instrucciones cuando no se usan gestos, p. ej. señala las partes de su cuerpo? Vincula gestos con una situación, p. ej. hace adiós con la mano o aplaude cuando algo le gusta? Usa palabras singulares y a veces junta dos palabras? Pero no claramente Entiende lenguaje simple como otros niños de su edad? Usa gestos para lograr que otras personas hagan algo por él, p. ej. señala el agua si tiene sed? Junta palabras para formar oraciones? Intenta... pero claramente... Una persona que no conoce al niño lo puede entender? Puede seguir una conversación y participar en ella? Usa gestos para mandar sus mensajes? Juego Atención Escuchar Turnarse e imitar Actividades de la vida diaria Movimientos gruesos Está interesado en personas y objetos?... Toma contacto con los ojos? Mira a la madre cuando ésta habla? Responde a voces y mira en la dirección de sonidos? Se turna en hacer sonidos con su madre, es decir si la madre imita los sonidos del niño, éste los repite? Puede cerrar los labios en una cucharadita? Junta las manos en la línea media?... Se sienta con apoyo? Explora objetos o juega con ellos?... Busca objetos escondidos? Mira hacia nuevos sonidos o objetos? Reconoce diferentes sonidos y sus significados, p. ej. un perro que ladra, el ruido de un carro? Repite sus propios sonidos jugando alegremente? Mastica alimentos y toma de una taza? tiene... dificultades Coopera cuando la madre le viste? Gatea?... Trata de pararse?... Camina con apoyo? Le gustan juegos simples de fingir, p. ej. fingir de alimentarse? Realiza tareas sencillas sin dejarse distraer por nuevos sonidos o objetos? Escucha cuando la madre le habla? Imita acciones y sonidos de adultos?... Le gusta que adultos participen en su juego? Se alimenta solo?... trata, pero dificil Se puede quitar ropa simple? con... ayuda Está empezando a usar el baño? Camina solo?... muy inestable Puede correr, aún torpemente? Se cae con frecuencia Fortalezas: Comprensión, gestos, juego, atención, escuchar, turnarse, imitación Necesidades: Habla, actividades de la vida diaria (especialmente alimentación) Construye algo con bloques o piedras?... Imita actividades domésticas simples? Realiza tareas más difíciles durante períodos más prolongados, por ejemplo construir una torre? Escucha cuando una persona le habla?... Trata de imitar palabras? Trata de imitar palabras que oye? Trata pero tiene muchas dificultades Se lava la cara y las manos? intenta... Se puede vestir con ropa sencilla? con... ayuda Logra casi siempre usar el baño? Puede correr bien?... Puede brincar con los 2 pies juntos? Le gustan juegos con reglas?... Finge roles (p.ej. mamá y papá) con otros niños? Puede escuchar a personas mientras realiza una tarea simple? En un lugar con mucho ruido puede ignorar este ruido y escuchar a la madre? Puede tomar y esperar su turno en una conversación? Si, pero es dificil de intentarlo Puede lavarse y secarse solo?... intenta Puede vestirse solo?... intenta Va al baño solo? Necesita ayuda Puede brincar en un pie?... Puede dar saltos? Qué podemos esperar de una niña que tiene parálisis cerebral? 23

24 Lista de chequeo de María que tiene parálisis cerebral sin otras dificultades, pero para quien el habla nunca será su medio principal de comunicación Etapa Edad 0-6 meses 6-12 meses meses 1½ - 3 años 3-5 años Habla Hace gorgoritos y balbucea? Repite sonidos y balbucea de manera melodiosa? Usa sonidos con significado y algunas palabras que se reconocen? Usa palabras singulares y a veces junta dos palabras? Junta palabras para formar oraciones?... Una persona que no conoce al niño lo puede entender? Entender Entiende cómo satisfacer sus necesidades básicas (p. ej. llorando cuando tiene hambre)? Entiende instrucciones simples cuando se usan gestos? Sigue instrucciones cuando no se usan gestos, p. ej. señala las partes de su cuerpo? Entiende lenguaje simple como otros niños de su edad? Puede seguir una conversación y participar en ella? Gestos Juego Puede sonreír, fruncir el ceño, y reír?... Se estira para alcanzar un objeto? Está interesado en personas y objetos?... Toma contacto con los ojos? Señala objetos o personas que le interesan? Explora objetos o juega con ellos?... Busca objetos escondidos? Vincula gestos con una situación, p. ej. hace adiós con la mano o aplaude cuando algo le gusta? Le gustan juegos simples de fingir, p. ej. fingir de alimentarse? Usa gestos para lograr que otras personas hagan algo por él, p. ej. señala el agua si tiene sed? Construye algo con bloques o piedras?... Imita actividades domésticas simples? Usa gestos para mandar sus mensajes? Le gustan juegos con reglas?... Finge roles (p.ej. mamá y papá) con otros niños? Atención Escuchar Mira a la madre cuando ésta habla? Responde a voces y mira en la dirección de sonidos? Mira hacia nuevos sonidos o objetos? Reconoce diferentes sonidos y sus significados, p. ej. un perro que ladra, el ruido de un carro? Realiza tareas sencillas sin dejarse distraer por nuevos sonidos o objetos? Escucha cuando la madre le habla? Realiza tareas más difíciles durante períodos más prolongados, por ejemplo construir una torre? Escucha cuando una persona le habla?... Trata de imitar palabras? Puede escuchar a personas mientras realiza una tarea simple? En un lugar con mucho ruido puede ignorar este ruido y escuchar a la madre? Turnarse e imitar Se turna en hacer sonidos con su madre, es decir si la madre imita los sonidos del niño, éste los repite? Repite sus propios sonidos jugando alegremente? Imita acciones y sonidos de adultos?... Le gusta que adultos participen en su juego? Trata de imitar palabras que oye? Puede tomar y esperar su turno en una conversación? Actividades de la vida diaria Puede cerrar los labios en una cucharadita? Mastica alimentos y toma de una taza?... Coopera cuando la madre le viste? Se alimenta solo?... Se puede quitar ropa simple?... Está empezando a usar el baño? Se lava la cara y las manos?... Se puede vestir con ropa sencilla?... Logra casi siempre usar el baño? Puede lavarse y secarse solo?... Puede vestirse solo?... Va al baño solo? Parálisis cerebral Movimientos gruesos Junta las manos en la línea media?... Se sienta con apoyo? Gatea?... Trata de pararse?... Camina con apoyo? Camina solo?... Puede correr, aún torpemente? Puede correr bien?... Puede brincar con los 2 pies juntos? Fortalezas: Comprensión, atención, escuchar Necesidades: Habla, movimientos gruesos, actividades de la vida diaria (especialmente alimentación) Puede brincar en un pie?... Puede dar saltos? 24

25 Lista de chequeo de Walter que tiene parálisis cerebral, más otras dificultades Etapa Edad 0-6 meses 6-12 meses meses 1½ - 3 años 3-5 años Habla Hace gorgoritos y balbucea? Repite sonidos y balbucea de manera melodiosa? Usa sonidos con significado y algunas palabras que se reconocen? Usa palabras singulares y a veces junta dos palabras? Junta palabras para formar oraciones?... Una persona que no conoce al niño lo puede entender? Entender Entiende cómo satisfacer sus necesidades básicas (p. ej. llorando cuando tiene hambre)? Entiende instrucciones simples cuando se usan gestos? Sigue instrucciones cuando no se usan gestos, p. ej. señala las partes de su cuerpo? Entiende lenguaje simple como otros niños de su edad? Puede seguir una conversación y participar en ella? Gestos Puede sonreír, fruncir el ceño, y reír?... Se estira para alcanzar un objeto? Señala objetos o personas que le interesan? Vincula gestos con una situación, p. ej. hace adiós con la mano o aplaude cuando algo le gusta? Usa gestos para lograr que otras personas hagan algo por él, p. ej. señala el agua si tiene sed? Usa gestos para mandar sus mensajes? Juego Atención Escuchar Está interesado en personas y objetos?... Toma contacto con los ojos? Mira a la madre cuando ésta habla? Responde a voces y mira en la dirección de sonidos? Explora objetos o juega con ellos?... Busca objetos escondidos? Mira hacia nuevos sonidos o objetos? Reconoce diferentes sonidos y sus significados, p. ej. un perro que ladra, el ruido de un carro? Le gustan juegos simples de fingir, p. ej. fingir de alimentarse? Realiza tareas sencillas sin dejarse distraer por nuevos sonidos o objetos? Escucha cuando la madre le habla? Construye algo con bloques o piedras?... Imita actividades domésticas simples? Realiza tareas más difíciles durante períodos más prolongados, por ejemplo construir una torre? Escucha cuando una persona le habla?... Trata de imitar palabras? Le gustan juegos con reglas?... Finge roles (p.ej. mamá y papá) con otros niños? Puede escuchar a personas mientras realiza una tarea simple? En un lugar con mucho ruido puede ignorar este ruido y escuchar a la madre? Turnarse e imitar Se turna en hacer sonidos con su madre, es decir si la madre imita los sonidos del niño, éste los repite? Repite sus propios sonidos jugando alegremente? Imita acciones y sonidos de adultos?... Le gusta que adultos participen en su juego? Trata de imitar palabras que oye? Puede tomar y esperar su turno en una conversación? Actividades de la vida diaria Movimientos gruesos Puede cerrar los labios en una cucharadita? Junta las manos en la línea media?... Se sienta con apoyo? Mastica alimentos y toma de una taza?... Coopera cuando la madre le viste? Gatea?... Trata de pararse?... Camina con apoyo? Se alimenta solo?... Se puede quitar ropa simple?... Está empezando a usar el baño? Camina solo?... Puede correr, aún torpemente? Se lava la cara y las manos?... Se puede vestir con ropa sencilla?... Logra casi siempre usar el baño? Puede correr bien?... Puede brincar con los 2 pies juntos? Fortalezas: Comprensión, gestos Necesidades: Habla, juego, atención, escuchar, actividades de la vida diaria, movimientos gruesos Puede lavarse y secarse solo?... Puede vestirse solo?... Va al baño solo? Puede brincar en un pie?... Puede dar saltos? Qué podemos esperar de una niña que tiene parálisis cerebral? 25

26 Ahora vamos a resumir y comparar las habilidades de un niño con parálisis cerebral con las habilidades de los niños que tienen otras discapacidades. Cuando compares el perfil de tu evaluación con la columna de abajo, te darás cuenta si la dificultad principal del niño que has evaluado es su discapacidad física o si sus dificultades asociadas son, de hecho, sus problemas mayores. Discap. intelectual Retraso de desarrollo Parálisis cerebral Discap. auditiva Discap. múltiple Trastornos específicos de lenguaje Habla Entender Gestos Juego Atención Escuchar Turnarse e imitar Actividades de la vida diaria Afectado, leve a severamente No afectado, a menos que haya discapacidad intelectual Puede ser más fácil que el habla Puede estar afectado (por problemas físicos o mentales) A menudo afectada A menudo afectado Puede estar afectada por problemas físicos o intelectuales Afectadas, leve a severamente, dependiendo del grado de discapacidad y/o discapacidad intelectual asociada Movimientos gruesos Afectados, leve a severamente Parálisis cerebral Ves? Las habilidades de comunicación de un niño con parálisis cerebral son afectadas de diferente manera según la severidad del daño cerebral y si el niño tiene otras dificultades asociadas. Siempre tenemos que recordar que cada niño es diferente y nuestras metas tienen que reflejar las necesidades individuales de cada niño. 26

27 Planificación de metas Hemos visto los principios de la planificación de metas en la sección 3. Vuelve a esta sección ahora y actualiza tu memoria sobre cómo hacer un plan de metas! Ahora, para más ideas sobre la planificación de metas especialmente para una niña con parálisis cerebral continúa leyendo... Primero tenemos que pensar y decidir cuáles son las dificultades principales del niño. Después podemos pensar en nuestras metas a corto plazo y planificar actividades para lograrlas. Como ya mencionamos, cada niño con parálisis cerebral es diferente y sus necesidades y metas serán diferentes. Pensemos en los 3 niños que acabamos de evaluar... Las necesidades principales de Antonio son: hablar y actividades de la vida diaria (especialmente la alimentación). Las necesidades principales de María son: hablar, actividades de la vida diaria (especialmente la alimentación) y movimientos gruesos. Las necesidades principales de Walter son: hablar, jugar, atención, escuchar, movimientos gruesos y actividades de la vida diaria. Para cada uno de estos niños nuestra meta a largo plazo es mejorar sus habilidades de comunicación ayudándoles en las áreas en las cuales tienen mayores dificultades. Continúa leyendo para encontrar ideas de cómo ayudar a cada uno de estos niños... 27

28 Pero, dime cómo sabemos con qué necesidad deberíamos empezar a trabajar primero? Bueno... recuerdas la casa de la comunicación? En la sección 3 hemos explicado cómo la casa de la comunicación nos puede ayudar a planificar nuestras metas. Entonces usaremos la casa de la comunicación para planificar metas para Antonio y María... Tanto Antonio como María tienen dificultades para hablar, pero el resto de sus habilidades de comunicación son buenas. Su casa está bien construida, pero la pintura el habla - no es tan buena. Ahora como Antonio ya ha desarrollado un poco el habla entendible, nuestra meta a largo plazo será desarrollarlo. Pero, en cuanto a María, su habla nunca será un medio eficaz de comunicación de manera que nuestra meta a largo plazo para ella será ayudarle a comunicarse de otra manera. Con todos los niños tenemos que pensar si el habla puede ser una meta realista para ellos y fijar nuestras metas apropiadamente Y ahora pensemos en Walter... Parálisis cerebral Walter tiene también parálisis cerebral, pero además tiene dificultades en muchas áreas de comunicación, no solamente en el habla. Su casa de la comunicación tiene fundamentos frágiles. Sus áreas principales de dificultad son atención, juego, escuchar y hablar. Piénsalo bien - cuáles serían tus metas para Walter? 28

29 Planificación de metas Ya hemos mencionado que nuestra meta a largo plazo para Antonio que tiene parálisis cerebral, pero ninguna otra dificultad, será mejorar su habla y sus actividades de la vida diaria, en especial la alimentación. Para María que tiene parálisis cerebral sin otras dificultades, pero para quien el habla nunca será su medio principal de comunicación, nuestra meta a largo plazo es desarrollar algún otro modo de comunicación, por ejemplo a través de sonidos, gestos y dibujos, mejorar sus habilidades de motricidad gruesa y actividades de la vida diaria, en especial su alimentación. Para Walter que tiene parálisis cerebral y otras dificultades nuestra meta es mejorar su atención, escuchar, juego, habla, motricidad gruesa y actividades de la vida diaria. Nota! Estos niños pueden necesitar también ayuda para mejorar sus habilidades de movimientos gruesos y actividades de la vida diaria, pero solamente miraremos aquí sus necesidades de comunicación. Ahora tenemos que ver cómo podemos lograr las metas de comunicación. Primero, tenemos que pensar en nuestras metas a corto plazo. Después, tenemos que pensar sobre actividades que nos ayuden a lograr estas metas. Para hacerlo, usa las ideas de actividades pertinentes de la sección 3 de este manual. 29

30 Abajo encuentras el ejemplo de un plan de metas para Antonio. Recuerda, tiene parálisis cerebral sin otras dificultades. Metas Metas a largo plazo: mejorar el habla y las actividades de la vida diaria (alimentación) Metas a corto plazo 1. Mejorar el habla de Antonio para que sea más inteligible 2. Mejorar la capacidad de masticar Comentarios: Cómo? Fecha y lugar: 7 de marzo de 2005 Nombre del responsable local: Nombre del promotor: Jugar con Antonio mirando el espejo y haciendo muecas y diferentes expresiones de la cara. Imitar la expresión de la otra persona. Poner azúcar, miel o mermelada alrededor de la boca de Antonio. Animarlo a relamerse los labios. Jugar soplando hojas o pedacitos de papel a través de una mesa a la otra persona. Cuando Antonio dice una palabra no inteligible, animarlo a repetirla. Enseñarle diferentes texturas de comida no sólo comida blanda. Ponerle cortezas de pan o pedazos de carne en la parte lateral de su boca entre sus muelas. Fecha para el seguimiento: 7 de abril de 2005 Quién? Madre y hermana mayor Hermano Hermano y hermana Toda la familia Madre Parálisis cerebral Recuerda! En la medida que cambian las necesidades de Antonio con el paso del tiempo, tienes que adaptar su plan de metas. Prepárate para reevaluar a Antonio y cambiar su plan. Para encontrar más ideas sobre cómo mejorar la habilidad de comer va a la página 52 de esta sección. 30

31 Abajo encuentras el plan de metas de María. Tiene parálisis cerebral sin otras dificultades, pero el habla nunca será su medio principal de comunicación. Metas Metas a largo plazo: desarrollar un medio eficaz de expresarse mejorar las actividades de la vida diaria (alimentación) Metas a corto Cómo? Quién? plazo 1. Apoyar a la familia a usar otros medios de comunicación que el habla 2. Introducir la idea de usar señas y dibujos para la comunicación Comentarios: Fecha y lugar: 7 de marzo de 2005 Nombre del responsable local: Nombre del promotor: Reunirse con la familia de María para discutir sus dificultades de comunicación y poner énfasis en la necesidad de desarrollar otros medios de comunicación Hacer 10 dibujos diferentes que tengan importancia para las necesidades de María, por ejemplo tomar agua, pelota, mamá, sopa, pan Presentar cada dibujo a María, enseñarle qué significa y cuál es la seña apropiada para cada uno. Pegar todos los dibujos en una tabla de manera que María pueda verlos todos y tocarlos todos. Usar los dibujos para una comunicación real, por ejemplo preguntándola qué quiere ayudarle a mostrarlo con señas o señalando un dibujo. Fecha para el seguimiento: 7 de abril de 2005 Nunca deberíamos forzar a una persona a hablar. Si es posible ayudarle a comunicarse mejor por otro medio, tenemos que ayudarle a hacerlo. Para encontrar más ideas sobre cómo mejorar la habilidad de comer ve a la página 60 de esta sección. Técnico o promotor de rehabilitación propone una cita para la reunión Madre, hermanos y hermanas Planificación de metas 31

32 Y por fin, encuentras el plan de metas de Walter. Tiene parálisis cerebral y otras dificultades. Metas Metas a largo plazo: mejorar la atención, el escuchar, el juego y el habla Metas a corto plazo 1. Que Walter mire caras y objetos con más atención. 2. Que Walter mire hacia sonidos. 3. Que Walter explore objetos. 4. Que Walter produzca más sonidos. Comentarios: Fecha y lugar: 7 de marzo de 2005 Nombre del responsable local: Nombre del promotor: Cómo? Cuando se habla con Walter, usar una voz y cara que le llame la atención. Poner los objetos sobre los cuales estás hablando cerca de la cara. Agitar una sonaja al lado de la cara de Walter y ayudarle a mirarla. Agitarla en el otro lado y de nuevo ayudarle a darse la vuelta hacia la sonaja. Ayudarle a sentir diferentes objetos. Tomar las manos de Walter con las tuyas para sentir una pelota, una cuchara, tu cara, y muchos otros objetos Jugar juegos que usen sonidos o ruidos, por ejemplo salpicar el agua del baño, mecerlo en tus rodillas, soplar en su barriga Fecha para el seguimiento: 7 de abril de 2005 Quién? Toda la familia Toda la familia Hermanas y hermanos Hermanas y hermanos Parálisis cerebral Ves que el plan de Walter es muy diferente de los planes de Antonio y María? La razón es que tiene una discapacidad intelectual asociada a la parálisis cerebral. 32

33 Igual importante que el plan individual de metas, es nuestro trato diario al niño con parálisis cerebral porque durante las actividades diarias le podemos ayudar más. Si usamos bien nuestras habilidades de comunicación le ayudamos a comunicarse de su propia manera. Mira bien las siguientes ideas... Cómo hablar con una niña con parálisis cerebral Habla con la niña sobre las cosas que suceden en su alrededor. Mira! Carlos y Fernando están jugando y nosotros estamos cocinando Baja al nivel de la niña y mira su cara cuando hablas con ella. Vamos para buscar a papá Antes de hablar con la niña llama su atención tocándola suavemente (por ejemplo en la espalda) y llamando su nombre. Asegúrate que te mire cuando hablas con ella. Miriam! Muéstrale los objetos sobre los cuales estás hablando para que los mire y si es posible, déjale tocarlos. Mira, te he comprado nuevos zapatos No la fuerces a hablar. Trata de decirlo con tus manos Planificación de metas 33

34 Presta atención a cualquier intento de la niña de comunicarse y siempre dale una respuesta. Quieres ir al baño? Vamos, te ayudo. Anima cualquier medio de comunicación. Quieres tomar té? Toma, aquí tienes. Dale tiempo a la niña para que responda. Apúrate! ssss. No le presiones. Necesita más tiempo. Tómate el tiempo de estar con la niña y habla con ella sin distracciones. Qué hiciste hoy día? Nunca hables sobre la niña delante de ella. La niña le hace muchos problemas? No, para nada. Tú eres una chica buena, no? Trata de recordar todos estos puntos de arriba cada vez que hablas con una niña que tiene parálisis cerebral. Parálisis cerebral 34

35 La comunicación por todos los medios Qué quieres decir cuando hablas de comunicación por todos los medios? Ya hemos mencionado que hay muchas maneras de comunicarse. Las maneras principales son por medio del habla, de señas o gestos, dibujos o escribiendo. Por qué tenemos que animar otros medios de comunicación? Cuándo usamos otros medios de comunicación? Cómo animamos a un niño para que use otros medios de comunicación? La mayoría de la gente usa el habla como su medio principal de comunicación y los otros medios se usan como complementos. Pero personas que son incapaces de hablar claramente, deberían ser animadas a usar los otros medios de comunicación para comunicar sus mensajes. Recuerda que lo que importa es comunicar nuestros mensajes y no qué medios usamos. Tenemos que aceptar todos los medios de comunicación. Siempre que una persona tiene dificultades de mandar un mensaje a través del habla, deberíamos animarla a usar otro medio de comunicación para mandar sus mensajes. Esto debería aceptarse como su manera de comunicarse, igual que el habla que usas tú. Este medio alternativo de comunicación debería usarse en todas las situaciones igual como tú usarías el habla. Podemos animar a un niño a usar otros medios de comunicación valorizando nosotros mismos estos medios, usándolos con el niño, respondiéndole cuando usa estos medios y elogiando sus esfuerzos. No es muy diferente de la manera como se anima a un niño a hablar. Un niño con parálisis cerebral con frecuencia necesitará otros medios de comunicación para apoyar su habla o en vez de hablar. Esto es muy importante. Continúa leyendo. 35

36 Me dijeron que si animamos a un niño a usar otras maneras de comunicarse se volverá flojo y ni siquiera intentaría hablar. Es verdad? No, no es verdad. De hecho, lo contrario es correcto dando a un niño medios alternativos de comunicación puede ayudarle a hablar. Lee los puntos siguientes... Proporcionando medios alternativos de comunicarse a un niño con parálisis cerebral: Ayudará a prevenir la interrupción del ciclo de comunicación. Facilitará a un niño a mandar su mensaje con éxito y así aumentará su motivación de comunicarse. Dará a un niño una posibilidad de expresar sus necesidades y tener algún control de su ambiente lo que reducirá posibles frustraciones. Le facilitará desarrollar buenas habilidades de comunicación. Reducirá la presión de él de hablar. Esto puede ocasionar tanto alivio para el niño que el resultado es una mejoría espontánea del lenguaje hablado. Reducirá las demandas físicas para el niño ya que el control motor que se necesita para hacer gestos o señalar dibujos con el dedo es menos exigente que el control necesario para el habla.... y además - los gestos y dibujos son más fáciles de entender y usar que el habla. Parálisis cerebral 36

37 Qué significa cuando dices gestos y dibujos son más fáciles de entender y usar que el habla? Puedes explicarlo? Claro. La tabla de abajo se refiere al lenguaje hablado, lenguaje de señas, lenguaje de dibujos y especifica las diferentes habilidades que son necesarias para cada uno. Antes de decidir en qué método de comunicación deberíamos concentrarnos con un niño tenemos que pensar: Tiene el niño las habilidades necesarias? Por ejemplo, puede ser que un niño no tenga las habilidades necesarias para el lenguaje hablado pero que tenga todas las habilidades necesarias para usar señas o gestos o dibujos. Lenguaje hablado Lenguaje de señas Qué es? Un sistema de juntar sonidos para formar palabras significativas, y juntar palabras para formar frases significativos Un sistema de hacer señas o gestos significativos usando partes del cuerpo, particularmente las manos, los brazos y la cara para mandar un mensaje Qué habilidades son necesarias? Oír y escuchar Memoria auditiva Entender palabras habladas Articulación y producción de sonidos Visión y atención Memoria visual Comprensión de señas o gestos Habilidad de usar las manos, brazos, cara etc. para formar señas o gestos Cuáles son sus ventajas? Medio de comunicación más usado y entendido Eficaz Eficiente Rápido Extensión de un medio natural de comunicación Más fácil de recordar y aprender Más fácil de entender Físicamente más fácil de producir Cuáles son sus desventajas? Complejo Necesita buenas habilidades de oír y escuchar Necesita buena memoria auditiva Necesita la comprensión del lenguaje hablado Necesita movimientos precisos de los órganos del habla Medio de comunicación no usado o entendido por mucha gente No tan eficaz ni eficiente Requiere de alguna capacidad física Lenguaje de dibujos Un sistema de señalar con el dedo dibujos pegados en una tabla para mandar un mensaje significativo Visión y atención Memoria visual Comprensión de dibujos Habilidad de señalar o indicar de otra manera los dibujos Físicamente menos exigente Más fácil de recordar y aprender Más fácil de entender Medio de comunicación no usado o entendido por mucha gente No tan eficaz ni eficiente Requiere de un tablero o gráfico para su exposición El flujo natural de la comunicación está afectado. La comunicación por todos los medios 37