Mtra. Alma P. Cáliz Morales 4 Lic. Jessica Santos García 5

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1 CALIDAD EN LA ATENCIÓN Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional, su compromiso con la calidad de los trabajadores de la salud y el impacto de la acreditación Mtro. Dr. Roberto Cruz González 1 Dra. Alma Guadalupe Ávalos Contreras 2 Mtro. Antonio Heras Goméz 3 Mtra. Alma P. Cáliz Morales 4 Lic. Jessica Santos García 5 Resumen La calidad de vida en el trabajo es una filosofía de gestión que mejora la dignidad del empleado, realiza cambios culturales y brinda oportunidades de desarrollo y progreso personal. La Dirección General de Calidad y Educación en Salud, perteneciente a la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud de la Secretaría de Salud Federal, en el año 2009 realizó la encuesta Calidad de vida profesional y compromiso con la calidad de los trabajadores de la salud, como una necesidad para conocer su sentir, las exigencias y las expectativas de los profesionales de la salud. La encuesta se realizó durante el periodo del 6 al 14 de julio del año 2009, con la participación de 8,218 profesionales en las 32 entidades federativas. La encuesta comprende el dominio acerca de la percepción de Impacto de Acreditación, en el que los profesionales refieren en un 89.9 % que perciben mejoras secundarias al proceso de acreditación en los establecimientos de salud acreditados en los que labora. Palabras clave: Calidad de vida, calidad de la atención en salud, acreditación de instituciones de salud. Introducción El compromiso por la mejora continua de la calidad en la prestación de servicios de salud tiene como referencia la estrategia del Sistema Integral de Calidad denominado SICALIDAD, 1 que impulsa diversas acciones y programas desde la perspectiva de la cali- dad percibida, la calidad técnica y la seguridad del paciente, y la institucionalización de la calidad. Su objetivo central de la mejora continua de la calidad es volver a generar confianza por parte de los ciudadanos en las organizaciones de salud e impulsar la mejora de la calidad de la atención de la salud, garantizando la seguridad de los usuarios de los servicios de salud. 1 Director de Evaluación de la Calidad. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud. 2 Auditor Federal. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud. 3 Director General Adjunto de Calidad. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud. 4 Subdirectora de Vinculación Ciudadana. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud. 5 Auditor Federal. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Secretaría de Salud. Calidad en la Atención 45

2 Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional, El programa de acción denominado Caminando con los profesionales de la salud permite conocer las necesidades, las exigencias y las expectativas de los profesionales de la salud en sus áreas de trabajo, con el fin de impulsar las acciones que permitan proporcionar servicios de salud con calidad y calidez, y estas deberán de estar vinculadas siempre a mejorar la calidad de vida profesional. Como antecedente podemos citar que tenemos el concepto de organización racional del trabajo en donde se sustituyen los métodos empíricos y rudimentarios por métodos científicos dentro del cual uno de los principales aspectos son las condiciones de trabajo, en donde Taylor comprobó que la eficiencia no solo depende del método de trabajo y del incentivo salarial, sino de un conjunto de condiciones que garanticen el bienestar físico del trabajador y disminuyan la fatiga. 2 Conociendo la interrelación que existe entre los horarios excesivos del trabajador, la falta de comunicación con sus áreas directivas, el nulo reconocimiento por sus jefes inmediatos y la percepción de incongruencia entre su trabajo y la remuneración por el mismo. Factores que en conjunto pueden predisponer a tres probables escenarios, los cuales definen al Síndrome de Burnout (Síndrome de desgaste), 3,4 cuyas principales características son: Agotamiento: sensación de ya no ser capaz de ofrecer más de sí mismo(a) a nivel laboral y emocional. Suspicacia/escepticismo: actitud distante hacia el trabajo, hacia las personas a las que se está ofreciendo el servicio y también hacia los compañeros de trabajo. Ineficacia: es la sensación de que no se están llevando a cabo debidamente las tareas y de que se es incompetente en el trabajo. Los doctores Maslach y Jackson en sus trabajos sobre el Síndrome de Burnout consideran a este síndrome como un proceso de estrés crónico por contacto, en el que influyen factores externos e internos, entendiéndose por factores externos las situaciones institucionales, y por factores internos, la personalidad del trabajador, entre otros. Este síndrome es motivo de preocupación por las repercusiones personales que implica, ya sea emocionales, conductuales o psicosomáticas en la familia o ante la sociedad, así como por los problemas laborales y ante la organización a la que se pertenece, ocasionando ausentismo laboral, disminución del grado de satisfacción de los profesionales y usuarios, con pérdida de productividad. 3,4 De allí la importancia de conocer la percepción del profesional con referencia a las estrategias de calidad, su interrelación con los demás profesionales de la salud, con su equipo directivo y la opinión acerca de la mejora de los elementos implícitos en la (o no) materia de acreditación, la cual es una necesidad dentro de las directrices de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud. 5,6 Asimismo, dentro de los objetivos de este estudio se contempla el impacto del proceso de evaluación de la calidad en los establecimientos de salud: centro de salud u hospital, denominado Acreditación como Garantía de Calidad. Entendiéndose como impacto la verificación del efecto independiente de la intervención, en este caso la acreditación en la mejor atención médica de los pacientes. La acreditación se concibe como un elemento de garantía de la calidad, diseñada para fortalecer la oferta y verificar las condiciones mínimas requeridas para la prestación de los servicios de salud en sus componentes de capacidad, seguridad y calidad, 5 está dirigida a garantizar los servicios que integran el Catálogo Universal de Servicios de Salud y del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. 7 En ese sentido, la responsabilidad de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, de acuerdo al Reglamento Interno de la Secretaría de Salud (DOF Cap. X, Art. 18), es la de establecer, emitir y operar los instrumentos y mecanismos necesarios para el desarrollo de la Acreditación como Garantía de la Calidad. 8,6 Un reto importante en la evaluación de todo programa es la internalización de la evaluación, es decir, la medición del impacto que está teniendo determinado programa en la sociedad, con base a su utilidad o funcionalidad, su cumplimiento de metas y objetivos, su credibilidad, transparencia y la calidad de los productos o servicios que genera. Esta evaluación de impacto permite influir en la obtención de información sobre costo-efectividad del gasto que ayude a decidir acerca de continuar o no su aplicación. Además, dicha información puede contribuir a elevar la calidad de la discusión en materia de políticas públicas y dar un empoderamiento al ciudadano. 9,10 46 Calidad en la Atención

3 Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional, No. 28 Volumen 9 La evaluación de programas sociales privilegia aspectos sujetos a los principios de transparencia, calidad y credibilidad. La evaluación busca responder la pregunta si la intervención evaluada se desprende de los objetivos nacionales plasmados en el Plan Nacional de Desarrollo 11 y /o los Planes Sectoriales, 12 cuya vigencia es sexenal; o a una debida alineación de las actividades, componentes, propósitos y fines del programa; y al manejo de indicadores, sistemas de diagnóstico, operación, información y monitoreo que haga que el desempeño de los programas sea legible para el evaluador. Además del impacto para verificar el efecto independiente de la intervención en las variables del objetivo del programa. 10 El objetivo general es obtener información acerca de la percepción de los profesionales de la salud a través de una encuesta nacional que mida la calidad de vida profesional, el impacto de acreditación y la garantía de calidad de los establecimientos de salud y su compromiso con la calidad, en aquellos establecimientos médicos afiliados al Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular). Materiales y métodos Es un estudio observacional, descriptivo, inferencial. La ejecución de la encuesta se realizó durante el periodo del 6 al 14 de julio de 2009 en forma voluntaria. Se aplicaron como criterios de toma de encuestas el efectuarlo en un hospital y en dos jurisdicciones sanitarias por Estado, con la siguiente distribución de frecuencias (ver Tabla 1). El tipo de variable a estudiar es cualitativa, con un nivel de medición ordinario; el análisis estadístico es una medida de tendencia central, la media muestral, la desviación media como medida de dispersión; además de la varianza y desviación estándar a la muestra de las encuestas obtenidas. Se analizó utilizando la regla normal o empírica en la distribución de frecuencias que le da validez de aproximadamente 68 % con una desviación estándar positiva o negativa de un 95 % para 2 desviaciones estándar, y un 99.7 % si se halla entre tres más y tres menos desviaciones estándar, a partir del valor medio. El diseño de la encuesta sobre el proyecto Calidad de Vida Profesional y Compromiso con la Calidad contempla dentro de la metodología cuatro etapas principales: 1. Diseño de la encuesta, validación y configuración de muestra. 2. Invitación a responsables estatales y gestores de calidad. 3. Envío de instrucción vía correo electrónico con los lineamientos de la encuesta para su contestación. 4. Aplicación de la encuesta, análisis de resultados e informe de resultados. La encuesta está diseñada bajo tres dimensiones y cinco dominios: 1. Calidad de la vida de los profesionales de la salud. Apoyo directivo Apoyo del equipo de trabajo y centro laboral Compromiso de la Dirección Capacidades, carga laboral, ambiente y entorno organizacional Calidad de vida profesional percibida 2. Compromisos con la calidad. (Aquí la encuesta está enfocada en forma diferente en sus cuestionamientos, haciendo referencia a cómo expresa el trabajador su compromiso con la calidad). 3. Percepción del impacto de la acreditación. No. de profesionales de la salud por Unidad hospitalaria o Jurisdicción Más de 1,200 Tabla 1. Distribución de frecuencias para la encuesta No. mínimo de encuestas de personal médico y de enfermería Todos No. mínimo de encuestas de otro personal de la salud Calidad en la Atención 47

4 Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional, En esta encuesta, la muestra de los profesionales que han participado o conocido el proceso de acreditación es de 6,762 profesionales. De igual forma, las preguntas se enfocaron a si su percepción del impacto de la acreditación sobre su establecimiento de salud ha sido positivo o negativo. Resultados Se trata de una muestra de 8,218 cuestionarios con una distribución en las 32 entidades federativas, con una media muestral de encuestados y una desviación media de 131.8; el estado con mayor cuestionarios contestados y enviados fue Veracruz con 573, y el estado con menor número de cuestionarios contestados por los profesionales fue Campeche con 19, es decir, una amplitud o intervalo de variación de 554. (Ver Tabla 2). Con una desviación estándar de encuestas y una validez del 95 %, ya que se encontraba dentro de 2 desviaciones estándar de la media, los valores fueron: máximo de y mínimo de 50.06, por lo que presenta un margen de error de 5 %. La distribución de la muestra fue de 6,500 que respondieron la encuesta, de ellos, 30 % fueron médicos, 46 %, enfermeras y 4 %, odontólogos, que representan el 80 % de los encuestados; los psicólogos, el 1 %, trabajo social, el 3 % y otros, principalmente administrativos, el 16 %. La participación por género de los encuestados fue de 32 % hombres y 68 % mujeres. Los datos generales de la encuesta en su participación por centro de trabajo son los siguientes: unidades de atención primaria 51 %, de los cuales Centros de Salud Urbanos representaron un 35 % de participación y los Centros de Salud Rurales, un 16 %. La participación de hospitales es del 44 % y áreas administrativas, del 17 %. La aplicación de la encuesta se realizó a los trabajadores de la salud, en cualquiera de los turnos matutino, vespertino, nocturno y jornadas especiales. En lo referente a la participación por tiempo de antigüedad laboral: de 0 a 10 años de trabajo laborado respondieron un 61.4 %; de 11 a 20 años fue de un 25.5 %; con 21 a 30 años de tiempo laborado, 10.4 %; de entre 31 a 40 años fue el 2.5 %; y, por último, con más de 40 años de antigüedad respondió el 0.2 %. Los resultados obtenidos de los cuestionarios o encuestas sobre las tres dimensiones se presentan a continuación: Tabla 2. Número de participantes por Estado en la encuesta Estado Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Chiapas Chihuahua Coahuila Colima Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas Total Número de encuestados , Calidad de vida de los profesionales de la salud En la búsqueda por evaluar la relación de los profesionales con el equipo directivo de su unidad de salud, los resultados son los siguientes: en la Tabla 3 se muestra que solo el 49 % de los participantes tiene plena confianza en la capacidad técnica de sus directivos. El 78 % de los encuestados cree que su esfuerzo no es suficientemente reconocido. Solo el 31.4 % de los profesionales refiere que recibe apoyo directivo para mejorar la calidad de su trabajo. En referencia al apoyo recibido por sus compañeros de trabajo, como lo señala la Tabla 4, los profesionales refieren en el % que cuenta siempre con el apoyo de sus compañeros, el 43.6 % indica que se fomenta el trabajo en equipo en su centro laboral, el 48 Calidad en la Atención

5 Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional, No. 28 Volumen 9 Tabla 3. Apoyos directivos Tabla 4. Apoyo de equipo de trabajo y centro laboral Tabla 5. Compromiso de la Dirección Calidad en la Atención 49

6 Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional, 34 % de los profesionales recibe información sobre los resultados de su trabajo, y el 30 % recibe información sobre los avances de los indicadores de calidad. La Tabla 5 hace referencia a lo siguiente: el 49 % de los profesionales refiere estar informado acerca de la existencia de algún programa de calidad, el 25 % indica que son escuchadas y aplicadas las propuestas formuladas por los profesionales en su área laboral, y un 45 % percibe que el equipo directivo se compromete con la calidad de la atención a la salud. La Calidad de Vida en el trabajo es una filosofía, un set de creencias que engloban todos los esfuerzos por incrementar la productividad y mejorar la moral (motivación) de las personas. A continuación se muestran reactivos correspondientes a la percepción de los profesionales con referencia al dominio: capacidades, carga laboral, ambiente y entorno organizacional, los resultados se muestran en la Tabla 6. Además se preguntó: En su centro laboral, jurisdicción u hospital existe un Comité de Calidad y Seguridad del Paciente? Respondió sí un 72 % y no, un 28 %. La seguridad es un principio fundamental de la atención al paciente y un componente crítico de la gestión de la calidad. Mejorarla requiere una labor compleja que afecta a todo el sistema en el que interviene una amplia gama de medidas relativas a la mejora del funcionamiento, la seguridad del entorno y la gestión del riesgo, incluidos la lucha contra las infecciones, el uso inadecuado de medicamentos, la seguridad del equipo y las prácticas clínicas seguras. Solo el 10.2 % de los profesionales de la salud refiere que trabaja en condiciones de estrés o esfuerzo emocional que le impiden cuidar la seguridad de los pacientes o escucharlos; sin embargo, este rubro se contrapone con el valor del 31 % de los profesionales que indica que su carga de trabajo es mucha. Tabla 6. Capacidades, carga laboral, ambiente y entorno organizacional 50 Calidad en la Atención

7 Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional, No. 28 Volumen 9 Tabla 7. Calidad de vida profesional percibida Tabla 8. Compromiso con la calidad Referente a los hallazgos indicados en la Tabla 7, el 75.8 % de los profesionales menciona que su trabajo es profesionalmente satisfactorio, el 72.9 % refiere que existe concordancia entre su puesto y sus capacidades profesionales, y el 81.7 % se siente orgulloso de pertenecer a su organización laboral. 2. Compromiso con la calidad En la dimensión de compromiso con la calidad, uno de los grandes retos para cualquier Sistema de Salud es prestar servicios de salud no solo eficientes y eficaces, sino con el más elevado nivel de calidad posible. De allí que los siguientes cuestionamientos son referentes al compromiso de los trabajadores de la salud respecto a su compromiso con la calidad, como se muestra en la Tabla Percepción del impacto de la acreditación La última dimensión a explorar se refiere a la percepción del impacto del proceso de acreditación, se concibe como garantía de calidad al brindar certidumbre en los requisitos mínimos en los componentes de capacidad, seguridad y calidad en las unidades que presta servicio a la población afiliada al Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular). Para finales del año 2010 se contó con la acreditación de 8,519 unidades, lo que representó el 68 % de unidades acreditadas del universo total de los establecimientos de salud afiliados al Sistema de Protección Social en Salud, que es de 12,743 establecimientos. Dentro de los parámetros establecidos en las cédulas de evaluación se especifican los criterios de in- Calidad en la Atención 51

8 Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional, Tabla 9. Percepción del impacto de la acreditación fraestructura de las diferentes áreas, diferenciadas de acuerdo al nivel de atención del establecimiento o de la patología incluida en el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. De las cuales se especifican los lineamientos generales en el Manual de Acreditación y Garantía de Calidad. Sin duda, acorde al número de establecimientos acreditados y después de siete años de este sistema de evaluación de la calidad iniciado en el año 2004 a la fecha, los profesionales en la actualidad tienen conocimiento del proceso, de las cédulas de auditoria y de los beneficios (o no) de la acreditación. Es una necesidad el conocer la percepción de los profesionales de la salud en las unidades acreditadas sobre el impacto de este sistema de evaluación, como se muestra en la Tabla 9. Discusión y conclusiones De las preguntas enfocadas a la calidad de vida de los profesionales de la salud, el 82.1 % se siente satisfecho con el trabajo que realiza y el 81.7 % se siente orgulloso de pertenecer a su organización laboral. Esto nos orienta a que los profesionales de la salud que respondieron la encuesta se sienten a gusto efectuando su trabajo, dando a entender que su vocación de servicio está en el área de la salud e igualmente manifiestan un sentido de pertenencia y orgullo en la institución que laboran. En el 75.8 % su trabajo es profesionalmente satisfactorio, y existe concordancia entre el puesto y sus capacidades profesionales en un 72.9 %. Con estos datos se puede interpretar que en el área de la salud el personal debe de estar trabajando acorde a sus estudios y capacidades. El personal se desconecta siempre de su trabajo cuando está con su familia en un 53.4 %, y algunas veces, en un 39 %. Por lo tanto, un 76.8 % tiene un buen balance entre su vida profesional y personal. Casi la mitad del personal que se encuestó le es difícil desconectarse de su trabajo y se lo lleva a casa, pero esto aparentemente no afecta su vida familiar. Sobre el compromiso con la calidad de los trabajadores de la salud, el estudio indica que en lo referente al apoyo directivo, solo el 49 % de los participantes en la encuesta tiene plena confianza en la capacidad técnica de sus directivos. El 78 % de los encuestados cree que su esfuerzo no es suficientemente reconocido. El 72 % generalmente no recibe comentarios o indicaciones sobre la calidad de su trabajo. Solo el 31 % hace mención de recibir apoyo directivo para 52 Calidad en la Atención

9 Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional, No. 28 Volumen 9 mejorar la calidad de su trabajo. Y casi el 27 % manifiesta que sí se le motiva para seguir esforzándose en sus labores con calidad. Estos datos nos hablan de la importancia de no olvidar la capacitación también a los directivos de las áreas de la salud en temas de motivación, trabajo en equipo, liderazgo y calidad en el trabajo. Los resultados obtenidos sobre el apoyo del equipo de trabajo y centro laboral indican que casi el 50 % refiere que sí recibe apoyo de sus compañeros, además un 44 % menciona que en su centro laboral siempre se fomenta el trabajo en equipo, y 47.2 % indica que algunas veces. Esto nos debe de alertar sobre mejorar el trabajo en equipo, ya que sabemos de antemano que el trabajo en salud siempre ha sido y será en equipo. Solamente un 29.6 % de los encuestados contestó que en su centro laboral se les informa sobre los avances de los indicadores de calidad; un 34 % indicó que siempre recibe información sobre los resultados de su trabajo, y 44 % mencionó que algunas veces. Estos números nos revelan el desarrollar e implementar una forma de comunicación intrainstitucional, con el objetivo de mejorar la comunicación entre y para los trabajadores, para que sea un mecanismo útil para dar a conocer los resultados obtenidos en su institución por el trabajo de todos, y para informar sobre las actividades que se están llevan a cabo dentro de su área de trabajo. El compromiso de la dirección con la calidad se ve reflejado por la siguiente información: el 49.4 % siempre está informado si su centro laboral trabaja con algún programa de calidad; mientras que el 44.9 % indica que algunas veces recibe información sobre los objetivos y planes del área en la que trabaja, y el 42.4 % siempre recibe la información. El 56 % refirió que algunas veces las propuestas de mejora son escuchadas y aplicadas en su área laboral, mientras que el 24.6 % indicó que siempre son escuchadas. El equipo directivo de su centro laboral siempre está comprometido con la calidad de la atención médica de acuerdo con el 45.6 %, y un 46.4 % mencionó que algunas veces. Estos datos revelan la gran importancia que la dirección tiene en comprometerse con la implementación y difusión de programas de calidad en la atención médica de su institución. Ya que si la dirección no está comprometida con la calidad, los trabajadores no actuarían por iniciativa propia en la calidad. Las capacidades, carga laboral, ambiente y entorno organizacional se ven reflejadas, ya que el 94.5 % de los profesionales encuestados se encuentra saturado por su carga de trabajo diaria, asimismo más del 50 % estima que trabaja en condiciones de estrés o esfuerzo emocional. Se tienen que realizar más estudios sobre estos datos para llegar a conclusiones adecuadas y dar soluciones. El 75.6 % de los encuestados manifiesta que las instalaciones en donde labora son adecuadas para sus labores; el 79.2 % piensa que cuenta con un espacio físico adecuado para realizar su trabajo. El 37.6 % menciona que siempre cuenta con el instrumental e insumos mínimos necesarios para la realización de su trabajo, mientras que el 56.8 % menciona que algunas veces. El 57.4 % siempre se esfuerza por comunicarse con los pacientes adecuadamente, y el 20.6 %, algunas veces. Finalmente, el 84.4 % manifiesta que está capacitado para realizar su trabajo. Los encuestados manifiestan que aparentemente ya no es un problema prioritario la falta de espacio, instalaciones adecuadas, instrumental o equipo para realizar en forma adecuada sus labores. Además, manifiestan que se sienten capacitados para su trabajo y se esfuerzan en comunicarse en términos no médicos con sus pacientes y sus familias, a pesar de la carga de trabajo que presentan. Un 35.5 % de los encuestados expresa su compromiso con la calidad actualizando su conocimiento técnico para proporcionar servicios de calidad a los pacientes y asistiendo a programas de capacitación en calidad, mientras que un 27 % lo hace participando en comités y un 16 %, respetando los derechos de los usuarios y proporcionando un trato digno. Esto refleja que hay que trabajar en la capacitación de la calidad en las diferentes áreas de una institución de salud para que se involucren y participen en el desarrollo de programas no solamente de calidad, sino de mejora continua, y que puedan ser aplicadas a su institución o incluso ser replicadas en otras instituciones del sector salud. De los datos obtenidos sobre el impacto de la acreditación: el 89.9 % de los encuestados menciona que se perciben mejoras, mientras que el 10.2 % manifiesta que la acreditación no ha tenido efectos de mejora. Estos resultados demuestran que el proceso de acreditación es un mecanismo de evaluación de la calidad, que su cumplimiento deriva en que el personal de salud percibe mejoras por llevarlo a cabo. Calidad en la Atención 53

10 Estudio observacional, descriptivo e inferencial sobre la calidad de vida profesional, Estas mejoras son en los procesos, en el equipamiento, la infraestructura, etc. y para el 90.5 % de los encuestados la acreditación ha significado un cambio trascendental en la calidad con la que se prestan los servicios de salud a la población. Referencias bibliográficas: 1. Dirección General de Calidad y Educación en Salud Programa de Acción Específico Sistema Integral de Calidad en Salud I. Chiavenato. Introducción a la Teoría General de la Administración, 5a. Edición. 2004, pag Montero Marín, J. y García Campayo, J. (2010). A newer and broader definition of burnout: Validation of the Burnout Clinical Subtype Questionnaire (BCSQ-36). BMC Public Health, 10:302, DOI: / Álvarez A; Arce MA; Barrios AE; Sánchez de Coll AR, Síndrome de Burnout en Médicos de Hospital Públicos de la Ciudad de Corrientes. Revista de Posgrado de la Vía Cátedra de Medicina No. 141 Enero 2005 pag Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Manual de Acreditación y Garantía de Calidad en Establecimientos para la Prestación de Servicios de Salud Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, Diario Oficial de la Federación 19 enero Reglamento de la Ley General en Salud en Materia de Protección Social en Salud, Diario Oficial de la Federación 13 de noviembre Ley General de Salud, Diario Oficial de la Federación 11 de junio Maldonado Trujillo C., Reflexiones sobre un sistema emergente. La evaluación de programas sociales en México. Revista Buen Gobierno Lineamientos generales para la evaluación de los Programas Federales de la Administración Pública Federal. Diario Oficial de la Federación. 30 marzo Plan Nacional de Desarrollo (PND). 12. Programa Sectorial de Salud (PROSESA). Correspondencia: Mtro. Dr. Roberto Cruz González roberto.cruz@salud.gob.mx 54 Calidad en la Atención