PLAN DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS TRANSVERSAL: SALUD MENTAL-ATENCIÓN ATENCIÓN PRIMARIA. Benito Menni CASM

Transcripción

1 PLAN DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS TRANSVERSAL: SALUD MENTAL-ATENCIÓN ATENCIÓN PRIMARIA Benito Menni CASM

2 Reforma psiquiátrica Las personas con enfermedad mental grave son atendidas desde la comunidad red de servicios fragmentada Ocasiona falta de coordinación: de los servicios y programas entre estructuras sociales y sanitarias en dispositivos hospitalarios y extrahospitalarios. Esta fragmentación puede provocar: un discurrir por la red asistencial sin sentido ni objetivo a largo plazo suma de intervenciones descoordinadas entre sí fenómenos como la puerta giratoria Las organizaciones asistenciales tienen que garantizar la existencia de sistemas de continuidad de cuidados en la comunidad. Benito Menni CASM Programas específicos: - Programa de Servicios Individualizados (PSI) - Programa de enlace con atención primaria de salud - Programa de Continuidad de Cuidados (PCC)

3 Benito Menni CASM continua CASM trabaja en base a los procesos de mejora MODELO DE CALIDAD: EFQM European Foundation for Quality Management La integración en la institución de esta nueva filosofía de trabajo, fomenta: Evaluación n Programas Propuesta Acciones de Mejora En el caso del Programa de Continuidad de Cuidados (PCC): 2000 Diseñado e implementado 2008 Análisis en base a los conceptos de transversalidad y corresponsabilización

4 Definimos continuidad de cuidados como: la capacidad de los servicios pertinentes para ofertar intervenciones capaces de mantener una coherencia a corto plazo, tanto dentro de un equipo como entre equipos, o que formen una serie ininterrumpida de contactos durante un periodo más prolongado de tiempo La Matriz de la Salud Mental. Thornicroft

5 CONTINUIDAD LONGITUDINAL: la capacidad de un servicio para ofrecer una serie ininterrumpida de contactos durante un periodo de tiempo. CONTINUIDAD TRANSVERSAL: la continuidad de cuidados entre los diferentes proveedores de servicios; la manera en que se coordinan los diferentes equipos o programas que atienden a la persona. Proyecto inicial del PCC: Enfermería Dispositivos de atención salud mental del sector: - Unidad Agudos - Unidad Subagudos - Hospital de Día - Centro de Salud Mental Integrado en PCC: - Programa de Atención Primaria - Programa PSI y Trabajo social

6 Programa de Atención n Primaria Personal de enfermería de Atención Primaria (AP) presente una mayor implicación en el abordaje de las enfermedades mentales. TMS convirtiéndose en un eslabón más en la continuidad de cuidados centralizados y coordinados desde CSMA no TMS ofreciendo el profesional de salud mental el soporte a los cuidados planificados desde AP. En el PCC a partir del enlace con enfermería de las Áreas Básicas de Salud pretendemos: una atención integral e integrada, continua y global a los pacientes TMS incluídos en el programa, dada la elevada comorbilidad que presentan, a través de un plan de cuidados integrando la Atención Primaria (CAP).

7 Programa PSI y Trabajo social Coordinación de las intervenciones sociales, tanto de Servicios de Rehabilitación (Club social, Servicios Prelaborales ) como de los Servicios Sociales, dadas las limitaciones de funcionamiento social de los pacientes TMS incluídos en el programa (gestión y planificación del tiempo libre, uso de servicios comunitarios )

8 La transversalidad de este programa implica: corresponsabilización de los servicios y los profesionales que participan en él Supone: cada uno de los integrantes de un conjunto articulado de dispositivos debe tener muy clara cuál es su función y las intervenciones a realizar con cada paciente Para: sacar máximo partido de las funciones compartidas eficiencia calidad en la atención. Necesaria sensibilización profesionales: - Adquieran habilidades para la coordinación y el trabajo en equipo. - Conozcan las funciones de los otros profesionales del equipo y de los otros servicios implicados.

9 Programa de Continuidad de Cuidados. Sector Granollers.

10 Objetivo General Asegurar la continuidad de cuidados integrando los dispositivos de hospitalización Total y Parcial - CSMA - A. Primaria - PSI

11 Objetivo Específico Establecer el seguimiento continuado del paciente según un solo plan de cuidados general que será seguido y modificado en los distintos dispositivos implicados a los que es derivado durante el proceso de su enfermedad.

12 Dispositivos Implicados Hospital Día Granollers PSI Granollers Unidad Agudos Hospital General Granollers CSMA Unidad Subagudos Sant Boi Enfermería Enlace Primaria 12 ABS

13 Criterios de inclusión Pacientes con criterios de TMS Diana con seguimiento actual de enfermería del CSMA Utilización de 2 ó más recursos asistenciales en un periodo < a 2 años Pacientes con un mínimo de una de las siguientes Actividades Vitales alteradas: 1. Mantenimiento entorno seguro 2. Comunicación 3. Trabajo y diversión 4. Higiene y arreglo personal Grupo de pacientes TMS diana

14 Proceso PCC Para cada paciente se elaborará un único Plan de Cuidados General que contendrá: - Valoración de enfermería (Modelo Roper) y valoración social - Diagnósticos enfermeros (NANDA) y problemas sociales - Definición de objetivos generales para todo el proceso: objetivos de enfermería ( NOC ) y trabajo social - Definición de intervenciones enfermeras (NIC) y sociales - Criterios de evaluación: evaluación enfermera (Modelo Roper) y evaluación social

15 Proceso PCC PLAN DE CUIDADOS GENERAL Plan cuidados específico Registro Continuidad Cuidados Plan cuidados específico Registro Continuidad Cuidados Plan cuidados específico Registro Continuidad Cuidados Dispositivo PCC Dispositivo PCC Dispositivo PCC Contacto telefónico: Al ingreso CSMA Al alta Dispositivo al que se deriva Contacto telefónico: Al ingreso CSMA Al alta Dispositivo al que se deriva Contacto telefónico: Al ingreso CSMA Al alta Dispositivo al que se deriva

16 Coordinación: Proceso PCC - Reunión de coordinación de cuidados bimensual - Participará una enfermera y trabajadora social de cada dispositivo - Objetivo: La revisión de planes de cuidados generales Unificación de criterios de actuación. La coordinación con ABS la realizará la enfermera de enlace Coordinación con el resto del equipo terapéutico Alta PCC: Alta PCC: - Se decidirá el alta del paciente cuando deje de estar tipificado comotms Diana - Grupo de trabajo lo acuerde (cambio de sector, exitus, mejoría )

17 Evaluación Teniendo en cuenta que la mejora continua es un ciclo circular: PDCA plan, despliegue, evaluación, revisión Para evaluar la eficacia de la actividad Criterios cuantitativos y cualitativos PLAN ACT DO CHECK Se añaden al programa dos sistemas de monitorización: 1) Registro de altas tipificando el motivo de alta 2) Indicadores de calidad -Indicador de resultado -Indicador de proceso Altas por mejoría anuales / Altas anuales Actas reuniones CC/ Reuniones grupo CC

18 Datos Se inicia en el año : 53 pacientes Actualmente (última reunión mayo 2008): 28 pacientes Altas PCC: 25 altas - 16 mejoría - 3 exitus - 1 recurso residencial - 2 cambio de sector - 3 desvinculación ALTAS PCC GRANOLLERS Cambio de Sector Estabilización Exitus Vin. Recurso Resid. Desvinculado

19 Conclusiones Para asegurar la continuidad de los cuidados del paciente TMS es preciso que el equipo multidisciplinar trabaje de forma transversal y longitudinal para garantizar la máxima eficacia de todos los dispositivos implicados y una mejor atención al paciente y su entorno. Es esencial que las organizaciones promuevan sistemas de continuidad de cuidados en la comunidad con la implementación de programas específicos y la corresponsabilización de los profesionales. La Calidad es un valor inherente de la atención sanitaria y social, basada en el trabajo y compromiso de todos, en la mejora continua y en el camino hacia la excelencia. Benito Menni CASM.

20 Si no conoces el puerto a donde quieres llegar, ningún viento es favorable GRACIAS Séneca