ENMIENDA AL PLAN PRUDENT BUYER

Transcripción

1 ENMIENDA AL PLAN PRUDENT BUYER Anthem Blue Cross ( Anthem ) ha acordado modificar su Formulario Combinado de Evidencia de Cobertura y Aclaración (Evidencia de Cobertura) por medio de la presente enmienda. Todas las demás disposiciones y beneficios del Formulario de Evidencia de Cobertura que no entren en conflicto con esta enmienda seguirán estando vigentes. Los funcionarios de Anthem han aprobado la presente enmienda. IMPORTANTE! Esta enmienda está sujeta a revisión y aprobación por el Departamento de Atención Administrada de la Salud de California (DMHC por sus siglas en inglés). Los términos y las condiciones especificadas en este documento pueden cambiar a consecuencia de revisión reguladora y requerimientos del DMHC. El plan se enmienda para incluir cobertura a tratamientos de salud al comportamiento para personas con trastorno generalizado del desarrollo o autismo, tal como se especifica abajo: BENEFICIOS PARA EL TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO O AUTISMO Este plan provee cobertura a tratamientos de salud al comportamiento para personas con Trastorno Generalizado del Desarrollo o autismo. Esta cobertura se proporciona de acuerdo a los términos y condiciones de éste plan que se aplican a todas las demás condiciones médicas, excepto como específicamente indicado en esta sección. Usted debe obtener revisión previa al servicio, por todos los servicios de tratamiento de salud al comportamiento para el tratamiento del Trastorno Generalizado del Desarrollo o autismo, para que estos servicios se cubran por este plan (véase el PROGRAMA DE REVISIÓN DE UTILIZACIÓN para más detalles). No beneficios son pagaderos por estos servicios si no se obtiene la revisión previa al servicio. Los significados de los términos clave que se utilizan en esta sección se muestran a continuación. Siempre que cualquiera de los términos claves que se muestran a continuación aparece en esta sección, la primera letra de cada palabra se muestra en mayúscula. Cuando vea Form No. PB-SB 946 7/01/2012-SP Page 1

2 estas palabras en mayúsculas, debe referirse a esta disposición de Definiciones. DEFINICIONES Trastorno Generalizado del Desarrollo se caracteriza por una dificultad profunda y generalizada en varias áreas del desarrollo: habilidades de interacción social recíproca, habilidades de comunicación o la presencia de comportamiento, intereses y actividades estereotipados. Las dificultades cualitativas que definan estas condiciones son claramente anormales relativo a su nivel de desarrollo del individuo o edad mental. Estos trastornos incluyen el Trastorno Autista, Trastorno de Rett, Trastorno Desintegrativo de la Niñez, Trastorno de Asperger y Trastorno Generalizado del Desarrollo No Especificado. Análisis de Comportamiento Aplicado (ABA por sus siglas en inglés) significa el diseño, la implementación y evaluación de la enseñanza y de modificaciones medioambientales sistemáticas con el propósito de mejorar el comportamiento social y reducir o mejorar los comportamientos no deseados que interfieren con el aprendizaje y la interacción social. Intervención Conductual Intensiva significa cualquier forma de Análisis del Comportamiento Aplicado integro, diseñado para satisfacer todo un rango de funcionamiento y previstos en distintos ambientes por no más de 40 horas semanales, a través de todos los ambientes, dependiendo de las necesidades del individuo y el progreso. Las intervenciones pueden proveerse en formato de uno-a-uno o en formato de grupo pequeño, según sea apropiado. Proveedor Calificado en Servicio de Autismo es uno de los siguientes: Una persona, entidad o grupo certificado a través de una entidad nacional, tal como la Comisión para la Certificación de Analistas del Comportamiento (Behavior Analyst Certification Board), que está acreditada por la Comisión Nacional para Organismos de Certificación (National Commission for Certifying Agencies), y quien diseña, supervisa o proporciona tratamiento para el Trastorno Generalizado del Desarrollo o autismo, siempre que los servicios estén dentro de la experiencia y competencia de la persona, entidad o grupo que está certificado a nivel nacional; o Una persona licenciada en virtud de la ley del Estado como médico en medicina y cirujano (M.D. o D.O.), terapeuta físicos, terapeuta ocupacional, psicólogo, terapeuta de matrimonio y familiar, psicólogo educacional, trabajador social clínico, consejero clínico Form No. PB-SB 946 7/01/2012-SP Page 2

3 profesional, patólogo de habla y lenguaje o audiólogo, que diseña, supervisa o proporciona tratamiento para el Trastorno Generalizado del Desarrollo o autismo, siempre que los servicios estén dentro de la experiencia y la competencia de su licencia. Nuestra red de proveedores participantes se limita a Proveedores Calificados en Servicios de Autismo con licencia que contratan con nosotros y que pueden supervisar y emplear a Profesionales Calificados en Servicios de Autismo o Semiprofesionales Calificados en Servicios de Autismo que proporcionan y administran Tratamiento de Salud al Comportamiento. Profesional Calificado en Servicios de Autismo es un proveedor que cumple todos los requisitos siguientes: Proporciona tratamiento de salud al comportamiento, Está empleado y supervisado por un Proveedor Calificado en Servicio de Autismo, Proporciona tratamiento de acuerdo a un plan de tratamiento planeado y aprobado por el Proveedor Calificado en Servicio de Autismo, Es un proveedor de servicio de comportamiento aprobado como un contratista por un centro regional de California para prestar servicios como un analista de comportamiento asociado, analista de comportamiento, asistente de administración de comportamiento, consultor de administración de comportamiento, o un programa de administración de comportamiento según se define en la regulación estatal, y Tiene formación y experiencia en la prestación de servicios para el Trastorno Generalizado del Desarrollo o autismo según la ley estatal aplicable. Semiprofesional Calificado en Servicios de Autismo es un individuo sin licencia y sin certificación que cumple todos los requisitos siguientes: Está empleado y supervisado por un Proveedor Calificado en Servicio de Autismo, Proporciona tratamiento y implementa servicios de acuerdo a un plan de tratamiento diseñado y aprobado por el Proveedor Calificado en Servicio de Autismo, Form No. PB-SB 946 7/01/2012-SP Page 3

4 Reúne los criterios establecidos en cualquier reglamentación estatal adoptada según la ley estatal sobre el uso de semiprofesionales en servicios de intervención conductual en grupo, y Tiene la educación adecuada, entrenamiento y experiencia, según lo certifico un Proveedor Calificado en Servicio de Autismo. SERVICIOS CUBIERTOS PARA EL TRATAMIENTO DE SALUD AL COMPORTAMIENTO Los servicios cubiertos por este plan para el tratamiento de salud al comportamiento para personas con Trastorno Generalizado del Desarrollo o autismo se limita a los servicios profesionales y programas de tratamiento, incluyendo Análisis de Comportamiento Aplicado y programas de intervención de comportamiento basadas en evidencia, que desarrolla o restaura, en la mayor medida posible, el funcionamiento de un individuo con Trastorno Generalizado del Desarrollo o autismo y que cumple con todos los requisitos siguientes: El tratamiento debe ser prescrito por un médico y cirujano licenciado en medicina (M.D. o D.O.), o desarrollado por un psicólogo clínico licenciado, El tratamiento debe ser siempre bajo un plan de tratamiento prescrito por un Proveedor Calificado en Servicio de Autismo y administrado por uno de los siguientes: (a) Proveedor Calificado en Servicio de Autismo, (b) Profesional Calificado en Servicio de Autismo supervisado y empleado por el Proveedor Calificado en Servicio de Autismo, o (c) Semiprofesional Calificado en Servicio de Autismo empleado y supervisado por el Proveedor Calificado en Servicio de Autismo, y El plan de tratamiento debe tener metas mensurables sobre un tiempo específico y ser desarrollado y aprobado por el Proveedor Calificado en Servicio de Autismo para el paciente específico que se va a tratar. El plan de tratamiento debe ser revisado por no menos de una vez cada seis meses por el Proveedor Calificado en Servicio de Autismo y modificado siempre que sea apropiado, y debe concordar con las leyes estatales aplicables que impone requisitos sobre la prestación de servicios de Análisis de Comportamiento Aplicado y Intervención Conductual Intensiva a ciertas personas en virtud del cual el Proveedor Calificado en Servicio de Autismo hace todo lo siguiente: Describe los problemas del comportamiento de salud del paciente que se van a tratar, Form No. PB-SB 946 7/01/2012-SP Page 4

5 Planea un plan de intervención que incluye el tipo de servicio, número de horas y la participación de los padres que se necesita para lograr la meta y los objetivos del plan de intervención, y la frecuencia en que el progreso del paciente se evalúa y se presenta, Proporciona planes de intervención que utilizan prácticas a base de pruebas, con la eficacia clínica demostrada en el trato del Trastorno Generalizado del Desarrollo o autismo, Discontinúa los servicios de la Intervención Conductual Intensiva cuando las metas o objetivos del tratamiento se alcanzan o dejan de ser apropiados, y El plan de tratamiento no se usa para propósitos de proporcionar o para reembolsar por cuidado de relevo, cuidado de guardería, o servicios educativos, y no es usado para reembolsar a un padre por participar en el programa de tratamiento. No se proporcionara cobertura por ninguno de estos servicios o gastos mencionados. El plan de tratamiento se nos debe presentar a petición. Además, la disposición que requiere revisión previa al servicio por visitas del médico como paciente externo para el tratamiento de trastornos mentales o nerviosos o abuso de sustancias después de las primeras 12 visitas es, eliminado y no tendrá más efecto. La disposición que requiere revisión previa al servicio por cuidado en un centro de tratamiento residencial para el tratamiento de trastornos mentales o nerviosos o abuso de sustancias sigue en vigor. Por favor tenga en cuenta que todo tratamiento de salud al comportamiento para personas con trastorno generalizado del desarrollo o autismo está sujeto a revisión previa al servicio a fin que se puedan proporcionar beneficios, como se especifica arriba. Los siguientes cambios se hacen a la sección titulada SUS BENEFICIOS MEDICOS: GASTOS MEDICOS NO CUBIERTOS: Las exclusiones para los Proveedores Sin Licencia y Servicios Educacionales o Académicos no se aplican al tratamiento médicamente necesario por trastornos generalizados del desarrollo o autismo, hasta el grado que se indica en la disposición BENEFICIOS PARA EL TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO O AUTISMO, que se encuentra más arriba. Form No. PB-SB 946 7/01/2012-SP Page 5

6 Los siguientes cambios se hacen a la sección de DEFINICIONES: La definición de proveedor no participante es modificada para incluir un proveedor calificado en servicios de autismo con licencia. La definición de proveedor participante es modificada para incluir un proveedor calificado en servicios de autismo con licencia. La definición de "médico" se ha modificado para incluir lo siguiente: Un psicólogo educacional licenciado para la prestación de servicios de tratamientos de salud al comportamiento para el tratamiento de trastornos generalizados del desarrollo o autismo solamente, y Un consejero profesional clínico con licencia (L. P. C. C.), tras una remisión de un médico en medicina (M. D. ) o un médico de osteópata (D. O.). Anthem Blue Cross is the trade name of Blue Cross of California. Independent licensee of the Blue Cross Association. ANTHEM is a registered trademark. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. Form No. PB-SB 946 7/01/2012-SP Page 6