Modelos teóricos actuales del trastorno de ansiedad generalizada (TAG): revisión conceptual e implicaciones en el tratamiento

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1 Modelos teóricos actuales del trastorno de ansiedad generalizada (TAG): revisión conceptual e implicaciones en el tratamiento Evelyn Behar a,1, Ilyse Dobrow DiMarco b,1, Eric B. Hekler c,1,*, Jan Mohlman b,1, Alison M. Staples b,1 a University of Illinois at Chicago, Dept. of Psychology (M/C 285), b Rutgers, the State University of New Jersey, Department of Psychology, c Stanford Prevention Research Center, Stanford University School of Medicine, Resumen Las conceptualizaciones teóricas del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) siguen sometidas a control y refinamiento. Este artículo critica los modelos contemporáneos de TAG: el modelo de evitación de la preocupación y TAG [Borkovec, T.D. (1994). La naturaleza, las funciones y los orígenes de la preocupación. En: G. Davey & F. Tallis (Eds). Preocupación: perspectivas sobre la evaluación de la teoría y el tratamiento (pp. 5-33). Sussex, Inglaterra: Wiley & Sons; Borkovec T.D.; Alcaine O.M. & Behar, E (2004). Teoría de la evitación de la preocupación y el trastorno de la ansiedad generalizada. En: R. Heimberg, C. Turk & D. Mennin (Eds), Trastorno de ansiedad generalizada: avances en la investigación y la práctica (pp ): Nueva York, NY, US: Guilford Press]; Modelos de Intolerancia a la Incertidumbre (Dugas M.J., Letarte, H. Rheaume, J., Freeston, M. H. & Ladouceur, R. (1995). Preocupación y resolución de problemas: evidencia de una relación específica. Terapia cognitiva e Investigación, 19, ; Freeston, M.H. Rheaume, J., Letarte, H., Dugas, M.J. & Ladouceur, R. (1994). Por qué se preocupa la gente? Personalidad y diferencias individuales, 17, ); el Modelo Metacognitivo [(Wells, A. (1995). Meta-cognición y preocupación: un modelo cognitivo de trastorno de ansiedad generalizada. Psicoterapia Conductual y Cognitiva, 23, )]; el Modelo de Desregulación de la Emoción [Mennin, D. S., Heimberg, R.G., Turk, C.L. & Fresco, D.M. (2002). Aplicación de un marco de regulación de la emoción a enfoques integradores para trastorno de ansiedad generalizada. Clinical Psychology: Science and Practice, ]; y el Modelo basado en la Aceptación del TAG [Roemer, L., & Orsillo, S.M. (2002). Ampliación de nuestra conceptualización del trastorno de ansiedad generalizada y su tratamiento: integración de enfoques basados en la atención/aceptación con los modelos cognitivos conductuales existentes. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 85-90]. Se revisan críticamente pruebas en apoyo a cada modelo y se discuten las intervenciones terapéuticas basadas en la evidencia correspondientes a cada modelo. En términos generales, los modelos comparten un énfasis sobre la evitación de experiencias internas afectivas (es decir, pensamientos, creencias y emociones). Los modelos se clasifican en tres tipos: modelos cognitivos (esto es, MII, MMC), emocional/experiencial (esto es, MDE, MBA) y un modelo integrado (MEP). Esta clasificación ofrece direcciones para futuras investigaciones y nuevas estrategias de tratamiento. RET, Revista de Toxicomanías. Nº

2 1. Introducción 1.1 La evolución del TAG y su tratamiento 2. Modelo de evitación de la preocupación y TAG (MEP) 2.1 Apoyo empírico 2.2 Tratamiento 3. Modelo de intolerancia a la incertidumbre (MII) 3.1 Apoyo empírico 3.2 Tratamiento 4. Modelo Metacognitivo (MMC) 4.1 Apoyo empírico 4.2 Tratamiento 5. Modelo de Desregulación de la Emoción (MDE) 5.1 Apoyo empírico 5.2 Tratamiento 6. Modelo basado en la aceptación del Trastorno de ansiedad generalizada (MBA) 6.1 Apoyo empírico 6.2 Tratamiento 7. Limitaciones de la investigación existente 8. Comparación de modelos 9. Direcciones futuras y conclusión Introducción Las conceptualizaciones teóricas del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) permanecen bajo estudio y refinamiento y es un momento excitante para la investigación de las causas y los factores de mantenimiento de esta patología. Modelos recientes ofrecen perspectivas únicas e innovadoras sobre la teoría y el tratamiento del TAG. Empezando por la innovadora teoría de Borkovec de la evitación de la preocupación, cada modelo posterior ha hecho hincapié en varios mecanismos patogénicos (por ejemplo, intolerancia a la incertidumbre, creencias positivas acerca de la preocupación, desregulación de la emoción) que han conducido a diversas nuevas estrategias para el tratamiento. Este artículo revisa críticamente cinco modelos contemporáneos de TAG con especial atención sobre sus similitudes y diferencias conceptuales, seguidas por una breve descripción de los tratamientos basados en cada modelo. Los modelos de interés son el Modelo de Evitación de la Preocupación y el TAG (MEP; Borkovec, 1994; Borkovec, Alcaine & Behar, 2004), el Modelo de Intolerancia a la Incertidumbre (MII; Dugas, Letarte, Rheaume, Freeston & Ladouceur, 1995; Freeston, Rheaume, Letarte, Dugas & Ladouceur, 1994), el Modelo Metacognitivo (MMC; Wells, 1995), el Modelo de Desregulación de la Emoción (MDE; Mennin, Heimberg, Turk & Fresco, 2002), y el Modelo Basado en la Aceptación del Trastorno de Ansiedad Generalizada (MBA; Roemer & Orsillo, 2002, 2005). En este artículo se evalúan críticamente los principios básicos de cada modelo y las pruebas en su apoyo seguido por una discusión de las estrategias de seguimiento derivadas de cada modelo. No se incluyó en esta revisión el Modelo del Estado de Ánimo como de Entrada de Preocupación Perseverante (Davey, 2006) debido a la limitada evidencia de apoyo y la falta de un tratamiento basado concretamente en los principios centrales de este modelo. Actualmente se están probando a priori por primera vez algunos de los supuestos básicos de estos cinco modelos. Dado que nosotros nos centramos concretamente en los niveles clínicos de preocupación, la revisión actual sólo incluye estudios que o bien incluían a participantes que cumplían los criterios diagnósticos 16 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

3 para TAG usando entrevistas clínicas, o bien muestras clínicas similares basadas en los resultados obtenidos empíricamente en mediciones continuadas. También pusimos nuestra atención en estudios en los que las hipótesis a priori estaban probadas, en oposición a los análisis post hoc realizados. El objetivo principal fue comparar los modelos sobre una base conceptual más que proporcionar una revisión exhaustiva del apoyo empírico para cada modelo. La evolución del TAG y su tratamiento El TAG se introdujo inicialmente como diagnóstico único en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III; Asociación Americana de Psiquiatría (APA), 1980), pero se usó con más frecuencia como diagnóstico residual para individuos que no cumplían los criterios diagnósticos para otros trastornos de ansiedad (Barlow, Rapee & Brown, 1992). No fue hasta la publicación del DSM-III-R (APA, 1987) cuando se definió únicamente al TAG como una preocupación crónica y persuasiva (Barlow, Blanchard, Vermilyea, Vermilyea & Di Nardo, 1986). Según el DSM-IV-TR (APA, 2000), el TAG se caracteriza por una preocupación excesiva no controlada en relación con diversos temas que se presenta en la mayoría de los días durante al menos seis meses. La preocupación causa malestar y/o deterioro funcional y se asocia con al menos tres de los siguientes aspectos: inquietud o sensación de excitación o nerviosismo, fatiga de fácil aparición, dificultad de concentración o quedarse con la mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular y trastorno del sueño (APA, 2000). La medicación psicotropa y la terapia cognitiva conductual (TCC) parecen ser eficaces para el tratamiento del TAG (Anderson & Palm, 2006; Borkovec & Ruscio, 2001; Fisher 2006). Sin embargo, las tasas de respuesta son inconstantes a lo largo de los estudios. La evidencias actuales sugieren que la farmacoterapia puede ser eficaz para reducir los síntomas de ansiedad pero no parece tener un impacto significativo sobre la preocupación (Anderson & Palm, 2006), la característica que define el TAG. Los ensayos clínicos han demostrado que la TCC es un tratamiento eficaz en comparación con comprimidos placebo, con no tratamiento, con lista de espera y con terapia de apoyo no directiva y que las mejoras con la TCC se mantienen un año después de la terapia (Borkovec & Ruscio, 2001; Gould, Safren, Washington & Otto, 2004). Un metanálisis reciente realizado por Covin, Oiumet, Seeds y Dozois (2008) que incluyó sólo aquellos estudios que utilizaron el Cuestionario de Preocupaciones del Estado de Pensilvania (PSWQ; Meyer, Miller, Metzger & Borkovec, 1990) como una medida del resultado (un indicador válido y fiable de preocupación patológica) encontró que la TCC fue efectiva en reducir la preocupación con un amplio tamaño de efecto medio de A pesar del progreso que se ha hecho en la creación de terapias eficaces para el TAG, se precisa un conocimiento más completo de los mecanismos subyacentes a este trastorno para la mejora adicional de los efectos del tratamiento. Modelo de evitación de la preocupación y TAG (MEP) El Modelo de Evitación de la Preocupación y el TAG (MEP; Borkovec, 1994; Borkovec y col., 2004) se basa en la teoría del miedo en dos fases de Mowrer (1974) y también deriva del modelo de procesamiento emocional de Foa y Kozak (Foa & Kozak, 1986; Foa, Huppert & Cahill, 2006). El MEP afirma que la preocupación es una actividad lingüística verbal basada en el pensamiento (Begar, Zuellig & Borkovec, 2005; Borkovec & Inz, 1990) que inhibe las imágenes mentales vividas y la activación somática y emocional asociadas. Esta inhibición de la experiencia somática y emocional evita el procesamiento emocional del miedo que es teóricamente necesario para una exitosa habituación y extinción (Foa & Kozak, 1986; Foa y col., 2006). Por otra parte, la mejora de la experiencia somática y emocional puede conducir al procesamiento eficaz de señales emocionales. La habituación y la extinción se hacen posibles por medio de la exposición al espectro completo de señales de miedo, incluido el propio estímulo temido, así como el significado potencial detrás del miedo (Foa & Kozak, 1986). Por tanto, la RET, Revista de Toxicomanías. Nº

4 preocupación puede ser vista como un intento cognitivo ineficaz para la resolución del problema y consecuentemente de eliminar una amenaza percibida, mientras se evitan simultáneamente las experiencias somáticas y emocionales aversivas que se producen instintivamente durante el proceso de confrontación del miedo (Borkovec y col., 2004). Además, la experiencia de preocupación se refuerza negativamente. Según el MEP, imágenes mentales catastróficas que hacen su propio camino en el proceso de preocupación son reemplazadas por una actividad lingüística oral menos angustiosa, menos somáticamente activadora. Por tanto, la preocupación se refuerza negativamente por la eliminación de imágenes aversivas y temerosas (por Ej. Borkovec, 1994; Borkovec y col., 2004). Además, la preocupación se refuerza aún más por creencias positivas, tal como una creencia que preocupa es útil para la resolución de problemas, motivar el rendimiento y evitar futuros resultados negativos. Las creencias positivas se refuerzan cuando no se producen futuros acontecimientos negativos o se gestionan eficazmente, reforzando aún más la preocupación (para una representación visual del MEP véase la Fig.1). Fig.1. El Modelo de Evitación de la Preocupación y el TAG. No se ha publicado una representación visual del Modelo de Evitación de la Preocupación. Este modelo visual fue creado por los autores actuales y aprobado por el Dr. Borkovec. Procesamiento emocional Amenaza reducida Amenaza incrementada Percepción de amenaza Resolución de problemas ineficaz Resolución de problemas eficaz respuesta somática aumentada Imágenes periódicas Disposición característica: estilo de apego Preocupación verbal-lingüística Reforzamiento de la preocupación * Impide una eficaz resolución de problemas / procesamiento emocional Respuesta somática reducida Creencias positivas sobre la preocupación Además de destacar el proceso básico de la preocupación, Borkovec y colaboradores han explorado posibles factores etiológicos de la preocupación (Borkovec y col., 2004; Sibrava y Borkovec, 2006). Borkovec y * Respuesta somática reducida colaboradores han sugerido el posible impacto de pobres habilidades interpersonales en el mantenimiento del TAG (Sibrava y Borkovec, 2006). Además han planteado la hipótesis de que acontecimientos en las primeras etapas de la vida, tales como un trauma pasado y estilos de apego inseguros, pueden conducir al consecuente desarrollo de TAG (Borkovec y col., 2004). Algunos investigadores han sugerido que un estilo de apego inseguro (Bowlby, 1982) pueden derivar en problemas difusos de ansiedad en la infancia que persisten en las relaciones de adulto (Cassidy, Lichtenstein- Phelps, Sibrava, Thomas & Borkovec, 2009; Sibrava & Borkovec, 2006). Se ha planteado la hipótesis de que un apego inseguro ocasiona que los individuos perciban el mundo como un lugar peligroso y los individuos con TAG no tienen recursos suficientes para afrontar acontecimientos inciertos. Se precisa más trabajo empírico usando métodos longitudinales para testar los potenciales papeles etiológicos del apego inseguro y de un trauma anterior en el TAG. Apoyo empírico La evidencia que apoya el MEP ha sido revisada extensamente (por Ej. Borkovec y col., 2004) y sólo la resumiremos brevemente. Existen evidencias que apoyan el concepto de que la preocupación es ante todo un proceso verbal-lingüístico opuesto a un proceso de imágenes (Behar & Borkovec, 2005; Borkovec & Inz, 1990). Además, la preocupación parece amortiguar la excitación somática en reposo (Hoehn-Saric & McLeod, 1988; Hoehn-Saric, McLeod & Zimmerli, 1989; Lyonfields, Borkovec & Thayer, 1995; Thayer, Friedman & Borkovec, 1996) y tras la consecuente exposición a material relacionada con la amenaza (Behar & Borkovec; presentado para publicación; Borkovec & Hu, 1990; Pe Ashley-Miklus & Vrana, 2000). En comparación con individuos sin TAG, los individuos con TAG pueden necesitar más tiempo para volver a los niveles basales de excitación tras un estresante (por Ej. Hoehn-Saric y col., 1989), sugiriendo una hiporreactividad prolongada. También hay investigación descriptiva que sugiere que la preocupación se refuerza entre los individuos con TAG por medio de creencias positivas aumentadas acerca 18 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

5 de la preocupación (Borkovec y Roemer, 1995). En concreto, los individuos con TAG creen que la preocupación sirve como una distracción de temas más emocionales, proporcionando más evidencia de que se utiliza como estrategia para evitar el procesamiento emocional. Trabajos más reciente sugieren que un estilo de apego inseguro es más prevalente entre los individuos con TAG en comparación con controles sanos (Eng & Heimberg, 2006), aunque esto también puede ser verdad para otras formas de psicopatología y no necesariamente específico de TAG. De forma similar, en una muestra de universitarios de pregrado, (Viana & Rabian, 2008) así como en adolescentes (Hales, Engels & Meeus, 2006), los síntomas aumentados de preocupación y TAG se han asociado con la alienación de la percepción de las figuras de los padres y compañeros. Se necesitan estudios prospectivos para apoyar con más fuerza el concepto de que un estilo de apego inseguro es una predisposición característica que incrementa el riesgo de la persona de desarrollar TAG. Finalmente, hay evidencia que sugiere que los individuos con TAG centran mucha de su preocupación en las dificultades interpersonales (Roemer, Molina & Borkovec, 1997) y un gran parte reportan estar excesivamente nutridos y explotados en sus relaciones (Salzer y col., 2008) factores que se cree relacionados con un estilo de apego inseguro. Además, los problemas interpersonales (medidos por el Inventario de Escalas de Problemas Interpersonales Circunflejos; Alden, Wiggins & Pincus, 1990) que permanecen tras la terapia han demostrado predecir un pobre resultado tras TCC (Borkovec, Newman, Pincus & Lytle, 2002). Sin embargo, otro estudio utilizando el análisis estructural de comportamiento social (SASB; Benjamin, Giat, & Estroff, 1981) fracasó en replicar el hallazgo de que los procesos de las conductas interpersonales predicen el resultado de la TCC para los pacientes con TAG (Critchfield, Henry, Castonguay & Borkovec, 2007). Tratamiento Los componentes específicos del tratamiento para el TAG se han desarrollado basados en los pilares centrales del MEP. Estas técnicas cognitivo conductuales RET, Revista de Toxicomanías. Nº incluyen: (a) auto monitorización de situaciones externas, pensamientos, sentimientos, reacciones psicológicas y conductas; (b) técnicas de relajación tales como la relajación muscular progresiva, la respiración diafragmática e imágenes de descanso agradable; (c) auto control de desensibilización, el cual implica el uso de métodos (por Ej. ensayo imaginal) para facilitar la adquisición habitual de respuestas de afrontamiento; (d) control gradual de los estímulos alcanzado mediante el establecimiento un tiempo y un lugar específico para la preocupación; (e) restructuración cognitiva dirigida a incrementar la flexibilidad de los pacientes en pensar y acceder a perspectivas múltiples, flexibles; (f) monitorización del resultado de la preocupación en la que los pacientes guardan entradas regulares diarias para monitorizar preocupaciones específicas, sus resultados temidos y los resultados reales de esas preocupaciones; (g) la promoción de la atención en el momento presente y (h) expectativas de vida libre (Behar & Borkovec, 2005; Behar & Borkovec, en prensa). En la Tabla 1 se puede ver un resumen de los componentes claves del tratamiento basado en MEP. Las evidencias que indican que los pacientes con TAG centran muchas de sus preocupaciones en las relaciones interpersonales (Roemer y col., 1997; Salzer y col., 2008) y que la presencia de problemas interpersonales posteriores a la TCC predicen pobres resultados a corto y medio plazo (Borkovec y col., 2002), así como la evidencia señalando a déficit de procesamiento emocional en el TAG, estimularon a Borkovec y colaboradores a integrar un enfoque sobre las relaciones interpersonales y el procesamiento emocional en la TCC tradicional para la preocupación crónica. Recientemente ha concluido un ensayo clínico aleatorizado en el que se comparaban los efectos de añadir terapia interpersonal y emocional a la TCC (TCC + PIE) con TCC más escucha de apoyo (TCC +EA en la que la EA se usó para controlar factores comunes relacionados con la psicoterapia). Los análisis indicaron que, contrariamente a las expectativas, la adición de PIE a la TCC no mejoraba la eficacia del tratamiento tal como indicaban la mayoría de medidas de los resultados principales en la valoración del post tratamiento. Sin embargo, 24 meses después del final del tratamiento, la estrategia de TCC+PIE evidenció 19

6 una tasa significativamente más alta de funcionamiento de nivel alto. De manera destacable, análisis secundarios indicaron que los pacientes que tenían estilos de apego altamente desdeñosos (una variedad de apego inseguro en el que un adulto parece estar minimizando la importancia de las relaciones de apego y el apego relacionado con las experiencias) y que recibieron TCC+PIE tenían un resultado significativamente mejor en el post tratamiento y en el seguimiento que los otros pacientes, mientras aquellos que no habían tenido relaciones enredadas con sus principales proveedores de salud en su infancia (una situación en la que un padre confía en un niño para ayudar en la gestión de la angustia, lo que es una tarea que está más allá de la capacidad del niño y que por tanto es muy angustiante) también evolucionaron particularmente bien cuando PIE era parte de su tratamiento (Newman, Castonguay, Borkovec, Fisher & Nordberg, 2008; Newman, Castonguay, Fisher & Borkovec, 2008). Por tanto, aunque la administración rutinaria de componentes de procesamiento interpersonal y emocional no es adecuado para pacientes con TAG, estas técnicas pueden ser útiles con pacientes concretos con historias interpersonales particulares. Con suerte, la investigación futura trazará las diferencias individuales que predigan una respuesta mejorada al tratamiento siguiendo los componentes de PIE. Posteriormente al desarrollo de MEP, se han desarrollado diversos modelos alternativos de TAG y preocupación en un intento de expandir el alcance de formulaciones previas. Cuatro de estos modelos se han desarrollado y evaluado sistemáticamente en estudios controlados, tal como se revisa a continuación. Modelo de intolerancia a la Incertidumbre (MII) El primero de estos modelos destaca el papel de la intolerancia a la incertidumbre (II) en el desarrollo y el mantenimiento del TAG (por Ej. Dugas y col., 1995; Dugas, Buhr & Ladouceur, 2004; Dugas, Gagnon, Ladouceur & Freeston, 1998; Freeston y col., 1994). Según el modelo de intolerancia a la incertidumbre (MII) los individuos con TAG encuentran las situaciones de incertidumbre o ambigüedad como estresantes y molestas (Dugas & Koerner, 2005, p. 62), y experimentan preocupación crónica en respuesta a esas situaciones. Estos individuos creen que la preocupación les servirá o para ayudarles a afrontar más eficazmente los acontecimientos temidos o para prevenir que se produzcan esos acontecimientos (Borkovec & Roemer, 1995; Davey, Tallis & Capuzzo, 1996; Tallis, Davey & Capuzzo, 1994). Esta preocupación, conjuntamente con los sentimientos de ansiedad que la acompañan conduce a una orientación negativa al problema y a evitación cognitiva, los cuales a su vez sirven ambos para mantener la preocupación. Concretamente, los individuos que experimentan un orientación negativa al problema (1) tiene falta de confianza en su capacidad para resolver problemas, (2) perciben los problemas como amenazas, (3) se frustran fácilmente cuando se enfrentan a un problema y (4) son pesimistas acerca del resultado de los esfuerzos para resolver el problema (Koerner & Dugas, 2006). Estos pensamientos sirven para exacerbar su preocupación y ansiedad. Igual que en la conceptualización original del TAG de Borkovec (Borkovec, 1994), la evitación cognitiva se refiere al uso de estrategias cognitivas (por Ej. sustitución del pensamiento, distracción, supresión del pensamiento) que facilita la evitación de la excitación cognitiva y de imágenes amenazantes asociadas con la preocupación (Dugas & Koemer, 2005). Dugas y col. En 1998 observaron que la II sirve para disparar la cadena de preocupación, orientación negativa al problema, la evitación cognitiva y para argumentar que la intolerancia a la incertidumbre también afecta directamente a los problemas de orientación y al grado de evitación cognitiva del individuo. De este modo, los individuos con II aumentada serán más propensos a participar en el proceso de preocupación. La Fig. 2 presenta una representación del MII (Dugas & Robichaud, 2007). Apoyo empírico El MII postula la importancia de cuatro factores en la distinción entre individuos con TAG y controles sanos y otras muestras clínicas: II, pensamientos positivos acerca de la preocupación, evitación cognitiva y orienta- 20 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

7 Tabla 1. Resumen de los componentes del tratamiento Modelo teórico Componentes teóricos Componentes claves de intervención Modelo de evitación de la preocupación Modelo de intolerancia a incertidumbre Terapia metacognitiva Modelo de desregulación de la emoción Modelo de TAG basado en la aceptación Evitación cognitiva Creencias positivas sobre la preocupación Ineficaz resolución de problemas / procesamiento emocional Problemas interpersonales Estilo de apego Trauma previo Intolerancia a la incertidumbre de la educación Orientación negativa al problema Evitación cognitiva Creencias sobre la preocupación Creencias positivas sobre la preocupación Preocupación tipo 1 Creencias negativas sobre la preocupación Creencias tipo 2 Afrontamiento negativo Hiperexcitación emocional Pobre comprensión de las emociones Reacciones cognitivas negativas a las emociones Gestión y regulación inadaptada de las emociones Experiencias internas Relación problemática con las experiencias internas Evitación experiencial Restricción conductual Auto monitorización Técnicas de relajación Auto control de desensibilización Control gradual de estímulos Monitorización resultado de la preocupación Focalización en el momento presente Esperanza de vida libre Auto monitorización Intolerancia a la incertidumbre de la educación Evaluación creencias de la preocupación Mejora de la orientación al problema Procesamiento de los miedos básicos Formulación del caso Socialización Discusión de falta de control de la preocupación Discusión peligro de la preocupación Discusión creencias positivas preocupación Ejercicios de relajación Creencia de replanteamiento Educación de la emoción Entrenamiento de las habilidades emocionales Ejercicios de exposición experiencial Psicoeducación sobre MBA Ejercicios de atención y aceptación Cambio conductual y acciones valoradas Fig.2. El Modelo de la Intolerancia a la Incertidumbre del TAG. Adaptado con permiso de Dugas y Robichaud (2007). Situación Qué pasa si Estado de ánimo creencias positivas sobre la preocupación Preocupación Eventos vitales Orientación negativa al problema ansiedad Evitación cognitiva Desmoralización Agotamiento RET, Revista de Toxicomanías. Nº

8 ción negativa al problema. Dos estudios (Dugas, Marchand & Ladouceur, 2005; Ladouceur y col., 1999) exploraron la especificidad de los cuatro aspectos centrales del modelo para TAG, para probar si estos cuatro constructos distinguían fiablemente a individuos diagnosticados de TAG de aquellos diagnosticados de otros trastornos de ansiedad. Ambos estudios (Dugas y col., 2005; Ladouceur y col., 1999) hallaron que de estas cuatro facetas, la II era la única específica para TAG en oposición a otros trastornos de ansiedad. Además, Dugas y col., (2007) hallaron que la II y la orientación negativa al problema predecían la severidad de los síntomas de TAG entre una muestra clínica de individuos con TAG. Holaway, Heimberg y Coles (2006), hallaron que los individuos con TAG y TOC análogos experimentaron un mayor grado de II que los controles de no ansiedad; sin embargo, no hubieron diferencias significativas en II entre los grupos de TAG y TOC. Estos resultados son consistentes con otros estudios de II en individuos con TOC (Stekeete, Frost & Cohen, 1998; Tolin, Abramowitz, Brigidi & Foa, 2003), y sugieren que la II puede no ser un fenómeno específico de TAG, si no que puede caracterizar también a aquellos con un TOC. Ladouceur, Blais, Freeston y Dugas (1998) compararon estudiantes pregraduados identificados como una muestra análoga de TAG (puntuación por encima del percentil 80 en el PSWQ y cumplían los criterios cognitivos y somáticos en el Cuestionario de Trastorno de Ansiedad Generalizada (CTAG; Roemer, Borkovec, Posa y Borkovec, 1995) para la búsqueda de tratamientos individuales en diagnosticados de TAG. Consistente con el MII, los resultados indicaron que estos dos grupos reportaron dificultades significativamente mayores con la orientación negativa al problema (pero no real de solución del problema), confianza en la solución del problema, II y creencias positivas acerca de la preocupación que no los preocupados moderados no clínicos. Igualmente, Dugas y col., (1998) hallaron que la II, las creencias acerca de la preocupación, la supresión del pensamiento (evitación cognitiva) y la orientación negativa al problema discriminaban a los individuos diagnosticados de TAG de los participantes no clínicos en un análisis de la función discriminante; sin embargo, la II fue la variable que más fuertemente se distinguió entre los dos grupos. Buhr y Dugas (2002) hallaron que los participantes similares a TAG (identificados como TAG según las puntuaciones del Cuestionario de Preocupación y Ansiedad [WAQ]; Dugas y col., 2001) puntuaron significativamente más alto en la Escala de Intolerancia a la Incertidumbre (IUS; Freeston y col., 1994) de lo que lo hicieron los participantes control o los individuos que cumplían sólo los criterios somáticos para TAG; además, aquellos que cumplían los criterios somáticos puntuaron significativamente más alto en la IUS que los participantes control. Sin embargo, cuando se valoraron los resultados de la muestra del estudio como un todo (16% de los cuales cumplían los criterios de TAS), se halló que el IUS no se correlacionaba más fuertemente con la preocupación que la depresión (medido por el Inventario de Depresión de Beck [BDI]; Beck & Steer, 1987) o con la ansiedad (medida por el Inventario de Ansiedad de Beck [BAI]; Beck & Steer, 1990). Además, la evidencia sugiere que los individuos con TAG experimentan niveles elevados de pensamientos positivos acerca de la preocupación, la evitación cognitiva y la orientación negativa al problema (Buhr & Dugas, 2002; Dugas y col., 1998) pero la evidencia es mixta en relación con la especificidad de estos elementos para la TAG con diversos estudios sugiriendo buena especificidad para la orientación negativa al problema (Robichaud & Dugas, 2005) mientras otros indican sólo a la II como ligada concretamente a TAG (Dugas y col., 2005; Ladouceur y col., 1999). El apoyo a la II como una vulnerabilidad cognitiva contribuyendo al desarrollo de TAG se ha examinado también en términos de cuatro cualidades específicas necesarias: manipulabilidad, antecedente temporal, estabilidad y validez de concepto (Koerner & Dugas, 2008). Utilizando un juego de tareas para manipular la II, Ladouceur, Dugas y col., (2000) demostraron que incrementando la II se incrementaba posteriormente la preocupación a lo largo de la finalización de la tarea en comparación con una condición en la que los niveles de II estuvieran disminuidos. En términos de antecedente temporal, se ha encontrado una relación unidireccional entre los niveles de II y los consiguientes niveles de preocupación entre pacientes con TAG que estaban siendo tratados con TCC (Dugas & Ladouceur, 2000). Análisis de series de tiempo indicaron que los cambios en las 22 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

9 puntuaciones de II precedían a cambios en la cantidad de preocupación reportada, pero no se halló la relación inversa. Se ha visto también que la II es independiente del estado de ánimo (por Ej. síntomas de ansiedad o depresión) una indicación importante de estabilidad (Buhr & Dugas, 2002, 2006; Dugas, Freeston & Ladouceur, 1997). Finalmente, en un estudio que examinaba la utilidad de una condición de la exposición a la escritura en relación con una condición control de escritura, los resultados sugirieron que las mejoras en la preocupación estaban precedidas por mejoras en II, sugiriendo que las mejoras en II pueden ser un mediador clave para reducir la ansiedad (Goldman, Dugas, Sexton & Gervais, 2007). Tratamiento El tratamiento del TAG basado en el MII gira alrededor del tema central de desarrollar un incremento a la tolerancia para la incertidumbre y de su aceptación (Robichaud & Dugas, 2006). Los componentes específ icos del tratamiento incluyen la auto monitorización, la educación en relación con II, la evaluación de las creencias de la preocupación, la mejoría de la orientación al problema y el procesamiento de los miedos clave (Robichaud & Dugas, 2006). Basado en la comprensión de que los pacientes con TAG tienen mayor probabilidad de tener actitudes negativas y disfuncionales acerca de la solución de problemas, un componente importante del tratamiento que emerge del MII implica ayudar a los pacientes a adquirir una orientación más positiva hacia los problemas. Esto incluye enseñar a los pacientes a como discriminar adecuadamente entre una situación problemática y las emociones alrededor de una situación, animándoles a percibir los problemas como una parte normal de la vida y sugiriendo que los problemas pueden ser vistos como oportunidades más que como amenazas (Robichaud & Dugas, 2006). Una vez que el terapeuta educa al paciente sobre el marco de cogniciones subyacentes a su preocupación y se han abordado las percepciones específ icas anormales, un paso f inal implica el procesamiento de los RET, Revista de Toxicomanías. Nº miedos clave. El procesamiento de los temores clave, un componente que se refiere a la influencia de la evitación cognitiva en el mantenimiento de la preocupación, supone la exposición de los pacientes a imágenes de amenaza mental como un camino para afrontar sus miedos y prevenir la evitación (Robichaud & Dugas, 2006). El terapeuta investiga un temor principal subyacente en una preocupación recurrente del paciente y posteriormente construye un escenario de exposición descriptiva que puede registrarse y usarse en futuras sesiones de exposición (véase la Tabla 1 para un resumen de los componentes específ icos del tratamiento basados en el MII). Algunos ensayos controlados aleatorizados (ECAs) han evaluado el tratamiento basado en el MII para TAG individualmente (Dugas & Robichaud, 2007; Gosselin, Ladouceur, Morin, Dugas & Baillargeon, 2006; Ladouceur, Dugas y col., 2000; van der Heiden, 2008, septiembre) y en formato de grupos (Dugas y col., 2003) con unos resultados que apoyan generalmente la ef i- cacia clínica de los tratamientos para el TAG basados en el MII en comparación a lista de control (Dugas y col., 2003; Dugas & Robichaud, 2007; Ladouceur, Dugas y col., 2000). Además, los resultados preliminares de un ECA en curso, sugieren que el tratamiento para el TAG basado en el MII supuso mejoras clínicamente signif icativas de la preocupación y la ansiedad en comparación con el control de lista de espera y la relajación aplicada (Dugas & Robichaud, 2007). Gosselin y col., (2006) examinaron la utilidad del tratamiento para TAG basado en el MII para reducir el consumo de benzodiacepinas entre los individuos con TAG que habían consumido benzodiacepinas durante al menos 1 año y tenían el deseo de dejar la medicación. Los resultados sugirieron que el consumo de benzodiacepinas disminuyó más en el grupo de tratamiento basado en el MII en comparación con un grupo control de escucha activa. En contraste con estos positivos resultados, se comparó un tratamiento para el TAG basado en el MII con un tratamiento meta- 23

10 cognitivo y una lista de espera control (Van der Heiden, 2008, septiembre). Los resultados no sugirieron diferencias en la ef icacia entre el tratamiento MII y el metacognitivo; igualmente, no se encontraron diferencias en la reducción de la ansiedad y la preocupación cuando se comparó el tratamiento MII con la lista de espera control. El Modelo Metacognitivo (MMC) Fig.3. Modelo Metacognitivo del TAG. Adaptado con permiso de Wells (1997). Conducta Desencadenante Meta-creencias positivas activadas Preocupación Tipo 1 Meta-creencias negativas activadas Preocupación Tipo 2 (Meta-preocupación) Control del pensamiento Emoción El modelo Metacognitivo (MMC) de TAG propuesto por Wells (1995, 1999, 2004, 2005) postula que los individuos con TAG experimentan dos tipos de preocupación. Cuando los individuos se enfrentan inicialmente con una situación de provocación de ansiedad, se generan creencias positivas acerca de la preocupación (por Ej. la creencia de que la preocupación les ayudará a afrontar la situación). Este proceso es conocido como Preocupación Tipo 1, la que Wells define como una preocupación de acontecimientos no cognitivos tales como situaciones externas o síntomas físicos (Wells, 2005). La Preocupación Tipo 1 estimula inicialmente una respuesta de ansiedad pero más tarde puede incrementar o reducir la ansiedad dependiendo de si el problema que ha estimulado la preocupación se ha resuelto. Durante el curso de la Preocupación Tipo 1, se activan las creencia negativas acerca de la preocupación (para las teorías de Wells sobre cómo se desarrollan las creencias negativas acerca de la preocupación inicial, véase Wells, 1995). Los individuos con TAG empiezan por preocuparse acerca de su Preocupación tipo 1; ellos temen que la preocupación sea incontrolable o que incluso puede ser inherentemente peligrosa. Este preocuparse por la preocupación (es decir, meta-preocupación) es llamado por Wells: Preocupación Tipo 2. Según el MMC, son las creencias negativas acerca de la preocupación y la Preocupación Tipo 2 resultante las que distinguen a los individuos con TAG de los preocupados no clínicos (Wells, 2005). Se ha postulado la hipótesis de que la Preocupación Tipo 2 se asocia con un conjunto de estrategias ineficaces dirigidas a evitar la preocupación por medio de intentos de controlar comportamientos, pensamientos, y/o emociones (por Ej. búsqueda de tranquilidad, comprobación de comportamiento, supresión del pensamiento, distracción y evitación de situaciones inquietantes; Wells, 1999, 2004). La participación en estas ineficaces estrategias de afrontamiento excluye la experiencia de eventos que podrían proporcionar evidencia para refutar la creencia de que la preocupación es peligrosa e incontrolable. Además, los grandes esfuerzos usados por aquellos con TAG para controlar sus pensamientos (por Ej. supresión de pensamiento, distracción) son a menudo infructuosos. Como resultado, pueden perder confianza en sus habilidades para controlar sus preocupaciones, sirviendo, por último, para reforzar la creencia de que la preocupación es incontrolable y peligrosa (Wells, 1999). Finalmente, Preocupación Tipo 2 conduce a un incremento de los síntomas de ansiedad, que pueden cumplir entonces una función de mantenimiento si los individuos interpretan estos síntomas de ansiedad como signos de que su preocupación es peligrosa o incontrolable (Wells, 2005). La Fig. 3 presenta una representación visual de este modelo (adaptado de Wells, 1997). 24 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

11 Apoyo empírico RET, Revista de Toxicomanías. Nº Un subgrupo de principios del MMC han sido apoyados por estudios de preocupación no clínica (para una revisión, véase Wells, 2004). Sin embargo, relativamente pocos estudios se han dirigido concretamente a probar el MMC en muestras clínicas. Los resultados de estos estudios indican que los individuos con TAG no difieren sustancialmente en las creencias positivas reportadas acerca de la preocupación en comparación con otros grupos, tales como los individuos ansiosos no preocupados (Davis & Valentiner, 2000) y muy preocupados sin TAG (Ruscio & Borkovec, 2004). La literatura existente que evalúa el MMC sugiere que los individuos con TAG apoyan las creencias negativas acerca de la preocupación y reportan la participación en meta-preocupaciones (Cartwright-Hatton & Wells, 1997; Davies & Valentiner, 2000; Ruscio & Borkovec, 2004; Wells & Carter, 2001). Aunque las metacogniciones (es decir, la auto conciencia de procesos cognitivos) se han usado para describir y tratar otras formas de psicopatología (por Ej. TOC; Fisher & Wells, 2008), el MMC para TAG especifica la importancia de las creencias negativas acerca de la preocupación como un componente central del TAG. Sin embargo, la evidencia apuntando a la especificidad de las creencias negativas acerca de la preocupación y la meta-preocupación para el TAG es mixta. Los individuos con TAG experimentan más creencias negativas acerca de la preocupación y la Preocupación Tipo 2 en comparación con los individuos sin diagnóstico de trastorno de ansiedad (Cartwright- Hatton & Wells, 1997; Davis & Valentiner, 2000; Ruscio & Borkovec, 2004; Wells, 2005; Wells & Carter, 2001), o con los que tienen ansiedad o preocupación subclínica (Davis & Valentiner, 2000; Ruscio & Borkovec, 2004; Wells, 2005), trastorno de pánico (Davis & Valentiner, 2000), trastorno de ansiedad social (Davis & Valentiner, 2000; Wells & Carter, 2001) y trastornos del estado de ánimo (Cartwright-Hatton & Wells, 1997). Además, otros estudios sugieren que los individuos con TAG experimentan niveles similares de creencias negativas acerca de la preocupación y la Preocupación Tipo 2 tal como le pasa a aquellos con TOC (Cartwright-Hatton & Wells, 1997) y con trastornos de pánico (Wells y Carter, 2001). Además, Ruscio & Borkovec (2004) hallaron que aunque los muy preocupados sin TAG obtuvieron puntuaciones menores en las creencias negativas acerca de la falta de control y el peligro de la preocupación que los que tenían TAG, los muy preocupados sin TAG obtuvieron puntuaciones más altas sobre estas creencias que los de un grupo no seleccionado de universitarios, sugiriendo que tales creencias pueden ser relevantes para todos lo muy preocupados y no únicamente para aquellos con TAG. Aparte de las investigaciones que examinan el papel de las creencias negativas sobre las preocupaciones y la Preocupación Tipo 2 en el TAG, la relación temporal entre los constructos sugeridos por el MMC junto con el papel de estrategias de afrontamiento ineficaces en la perpetuación del TAG, esperan una evaluación a priori. No ha habido trabajo longitudinal para examinar ninguno de los componentes de este modelo a pesar del hecho de que el modelo fue creado como una forma de conceptualización del desarrollo y el mantenimiento del TAG. Además, algunas de las características principales del modelo de Wells permanecen definidas menos a fondo. El modelo especifica que la activación de creencias negativas [acerca de la preocupación] conduce a una valoración negativa de la preocupación o Preocupación Tipo 2 (Wells, 2004, p. 169). Por tanto, las creencias negativas acerca de la preocupación y la Preocupación Tipo 2 se distinguen como dos entidades separadas, con la primera precediendo temporalmente a la segunda. Sin embargo, estudios y medidas asociadas con el modelo, tales como el Inventario de Pensamientos Ansiosos (AnTI; Wells, 1994), el Cuestionario de Metacogniciones (MCQ, Cartwright- Hatton & Wells, 1997), o el Cuestionario de Meta-preocupación (MWQ; Wells, 2005) no distinguen de manera fiable entre creencias negativas sobre la preocupación y Preocupación Tipo 2. Adicionalmente, la mayoría de los estudios que investigan creencias negativas acerca de preocupación/meta-preocupación usan el MCQ (Cartwright- Hatton & Wells, 1997; Wells, 1994) y el AnTI (Wells, 1994), el cual, tal como señala Wells, es potencialmente problemático dado que estas dos medidas se centran en la aparente falta de control sobre la preocupación, las cuales están en la definición de criterios de TAG del DSM-IV (Wells, 2005). Por tanto, los estudios que 25

12 emplean estas medidas afirman que un diagnóstico establecido para TAG discrimina a los individuos con TAG de aquellos sin TAG. Con el objetivo de resolver esta circularidad, es importante que se definan los constructos de la Preocupación Tipo 2 y las creencias negativas acerca de la preocupación, o que se empleen diferentes enfoques metodológicos. Finalmente, aunque Wells afirma que hay una relación causal entre las preocupaciones Tipo 1 y Tipo 2, y entre creencias negativas acerca de la preocupación y la Preocupación Tipo 2, hasta la fecha ninguna investigación ha testado estas hipotéticas relaciones causales. Tratamiento El objetivo inicial de la Terapia Metacognitiva (TMC) para TAG no es reducir la cantidad de preocupación si no modificar la Preocupación Tipo 2 (es decir, las creencias negativas que mantienen los pacientes hacia la preocupación; Wells, 2006). Además, se introduce al paciente en otras estrategias de afrontamiento para hacer frente a la preocupación (véase Tabla 1). En general, hay un énfasis sobre la modificación de las cogniciones relacionadas con la confianza del paciente acerca de la preocupación como una fuerza positiva en su vida así como de las percepciones negativas de la preocupación como no controlables y peligrosas. Los componentes específicos del tratamiento incluyen la formulación del caso, la socialización, la discusión en relación con el no control de la preocupación, el peligro de la preocupación y las creencias positivas de la preocupación (Wells, 2006). La formulación del caso implica una serie de cuestiones de sondeo en relación con los pensamientos que dispararon el episodio de preocupación del paciente, sus reacciones hacia el episodio y cualquier intento de controlar o reprimir la preocupación. Las respuestas a estas cuestiones permiten al terapeuta comprender las situaciones que disparan la preocupación, así como las creencias negativas y positivas del paciente acerca de la preocupación. La socialización puede entenderse como el componente de educación del TMC, ya que los pacientes son introducidos a los objetivos del TMC y el terapeuta enfatiza la importancia de modificar las creencias acerca de la preocupación frente a la reducción de la propia preocupación. Dado que el MMC se centra en las creencias disfuncionales de los pacientes acerca de la preocupación en sus vidas diarias, el MMC usa diversas tareas de estrategia para reducir la preocupación tales como: la estrategia de desajuste (en la que se pide a los pacientes que comparen la preocupación relativa a la situación con el resultado real de la situación) o experimentos de modulación de la preocupación (en la que se instruye a los pacientes a incrementar o disminuir su preocupación en diferentes ocasiones, con el objetivo de disipar las creencias positivas acerca de la preocupación, Wells, 2006). Se ha evaluado la eficacia de la TMC para TAG en un ensayo abierto (Wells & King, 2006) y un ECA (Van der Heiden, 2008). Los resultados del ensayo abierto sugieren reducciones significativas en ansiedad, estado de ánimo y preocupación con un 75% de los individuos tratados cumpliendo los criterios de recuperación exitosa a los 12 meses post tratamiento (Wells & King, 2006). Como se ha mencionado anteriormente, se presentaron evidencias preliminares de un ECA que comparaba TMC, Tratamiento de MII y una lista control. Los resultados sugieren que la TMC pero no la MII obtuvo mejoras significativas sobre la preocupación y la ansiedad en comparación con la lista de espera. Además, no hubo diferencias significativas en la reducción de síntomas entre el TMC y el tratamiento MII (Van der Heiden, 2008). Se ha completado y el manuscrito está en preparación, un ECA que compara el TMC con la relajación aplicada (Wells, comunicación personal, enero 2009). Modelo de Desregulación de la Emoción El modelo de desregulación de la emoción (MDE) se basa en la literatura sobre la teoría de la emoción y la regulación de los estados emocionales en general (por Ej. Ekamn & Davidson, 1994; Gross, 1998; Mayer, Salovey, Caruso, & Sitarenios, 2001; Mayer, Salovey, Caruso & Sitarenios, 2003). El MDE también comparte características con la conceptualización de los déf icits emocionales en el trastorno de personalidad límite (borderline) de Linehan (Linehan, 1993a, 1993b). El MDE se compone de cuatro componentes centrales (Mennin, Turk, Heimberg 26 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

13 & Carmin, 2004). El primer componente af irma que los individuos con TAG experimentan una hiperexcitación emocional o emociones que son más intensas que las de la mayoría de las personas. Esto compete tanto a los estados emocionales positivos como negativos, pero particularmente a los negativos (Turk, Heimberg, Luterek, Mennin & Fresco, 2005). Segundo, los individuos con TAG tienen una comprensión más pobre de sus emociones que la mayoría de las personas. Tercero, tienen actitudes más negativas acerca de las emociones (por Ej. la percepción de que las emociones son amenazantes) que los demás. Finalmente, evidencian una regulación de la emoción maladaptativa y estrategias de manejo que les dejan potencialmente en estados emocionales que son incluso peores que aquellos que inicialmente pretendían regular (Mennin y co., 2004). Cada uno de los cuatro pilares del MDE tiene varios principios. Por ejemplo, incluidos en el primer componente del modelo (intensidad de emociones) están los supuestos de que los individuos con TAG tienen un menor umbral para la experimentación de emoción que los demás, y que las emociones se producen más fácil y más rápidamente y no sólo con más fuerza, entre los individuos con TAG (Mennin, Heimberg, Turk Fig.4. Modelo de Desregulación de la Emoción. No se ha publicado una representación visual del Modelo de Desregulación de la Emoción. Por tanto, este fue creado por los autores y aprobado por el Dr. Mennin. Gestión maladaptativa de las emociones Percepción de amenaza de la seguridad Emociones Intensas Reacción cognitiva negativa a las emociones Disposición característica: Hiperexcitación emocional Comprensión pobre de las emociones & Fresco, 2005). Además, quizás debido a la hipótesis de una mayor intensidad y un menor umbral para las emociones, también se espera que los individuos con TAG expresen las emociones más frecuentemente que otros, y esto es particularmente el caso para las emociones negativas. El segundo componente (pobre comprensión de las emociones) incluye déficits en la descripción y el etiquetado de las emociones, así como en el acceso y la aplicación de la información útil que conllevan las emociones (Mennin y col., 2005). Existe la hipótesis de que la combinación de los componentes 1 y 2 conduce al tercer componente, que estipula que los individuos con TAG llegan a estar abrumados, ansiosos o incómodos cuando se producen emociones fuertes, de modo que se crea un ciclo de retroalimentación. Existe también la hipótesis de que los individuos con TAG muestran hipervigilancia extrema para la información amenazadora y atención aumentada bien hacia las emociones o lejos de ellas y de las creencia negativas pertinentes (McDonald, Hahn, Barefiled, Smith & Williams, 2005). Finalmente, esta secuencia culmina en el cuarto componente, que especifica que los individuos con TAG hacen intentos fracasados o maladaptativos, para minimizar o las emociones o el sobre control de las emociones, o la excitación emocional inadecuadamente expresada (por Ej. preocupación excesiva, supresión de emociones, arrebato emocional). Como tal, la preocupación juega un papel fundamental en este modelo como una estrategia ineficaz para afrontar las emociones. Sin embargo, según Mennin y col. (por Ej. Mennin y col., 2005), estas sucesiones de eventos se pueden producir en la dirección opuesta (es decir, estrategias de regulación de emociones maladaptativas conducen a una emoción negativa incrementada), dando lugar así a un ciclo bidireccional de desregulación emocional y afecto negativo. La Fig. 4 presenta una representación visual de este modelo. Apoyo empírico La evidencia actual soporta el concepto de que los individuos con TAG experimentan emociones negativas pero no positivas más intensamente que los controles sanos (Mennin y col., 2005; Salters-Pednault, Roemer, RET, Revista de Toxicomanías. Nº

14 Tull, Rucker & Mennin, 2006; Turk y col., 2005) y que aquellos con otras psicopatologías incluyendo la depresión (Mennin, Hollaway, Fresco, Moore & Heimberg, 2007) y el trastorno de ansiedad social (Mennin y col., 2007; Turk y col., 2005). Además, la investigación previa sugiere que los individuos con TAG tiene aumentada la dificultad para identificar, describir y comprender sus emociones en comparación con pregraduados sanos (Mennin y co., 2005, 2007). La evidencia actual apoya el concepto de que los individuos con TAG exhiben un miedo aumentado a las emociones intensas en comparación con controles sanos (Mennin y col., 2005; Salters-Pednault y col., 2006; Turk y col., 2005). Finalmente, los resultados sugieren que los individuos con TAG emplean más estrategias emocionales de afrontamiento (es decir, preocupación excesiva, arrebato emocional, supresión emocional) en comparación con los controles sanos (Mennin y col., 2007) e individuos con otras psicopatologías incluyendo depresión y ansiedad social (Mennin y col., 2007). Otros estudios han fallado en apoyar los componentes de la hipótesis del MDE. No se encontraron diferencias significativas entre TAG y los grupos control en la capacidad de identificar y describir emociones en un estudio (Novick-Kline, Turk, Mennin, Hoyt & Gallagher, 2005) que usó una medida evaluada por un observador (Niveles de Conciencia Emocional); (Lane, Quinlan, Schwartz, Walker & Zeitlin, 1990), o un estudio (Decker, Turk, Hess & Murray, 2008) que usó una técnica diaria para valorar la conciencia emocional. Estos resultados sugirieron que las medidas auto-reportadas pueden ser problemáticas en la valoración de la capacidad de los individuos con TAG de identificar y/o describir sus experiencias emocionales. Esto puede deberse a la tendencia de los individuos con TAG a subestimar sus habilidades para controlar las emociones. Además, no parece haber diferencia en la identificación, descripción o comprensión de las emociones entre los individuos con TAG y los individuos con otras formas de psicopatología incluidas la depresión (Mennin y col., 2007) y el trastorno de ansiedad social (Mennin y col., 2007; Turk y col., 2005). Finalmente, la evidencia empírica no sugiere diferencias significativas entre el miedo a emociones intensas de los individuos con TAG en comparación con los individuos con depresión (Mennin y col., 2007) o con ansiedad social (Mennin y col., 2007; Turk y col., 2005). Futuros estudio de la MDE deberían evaluar otros aspectos del modelo que no han sido sujetos aún a escrutinio empírico (por Ej. que el TAG se caracteriza por un menor umbral emocional o que los individuos con TAG fracasan al utilizar la información de adaptación derivada de los estado emocionales). Además, la información sobre este modelo se ha centrado casi exclusivamente en datos de participantes análogos cuyo grado de severidad de TAG puede estar por debajo del nivel clínico. Adicionalmente, una cualidad deseable en un modelo es que este haga sólo una predicción dado un conjunto específico de circunstancias (Kepple, Saufly & Tokunaga, 1992). El MDE postula que los individuos con TAG pueden mostrar infra control (por Ej. expresión inapropiada) de estados afectivos negativos, supercontrol (por Ej. evitación de supresión) de aquellos estados o una combinación de los mismos; sin embargo, no se ha formulado la hipótesis ni se han examinado empíricamente los distintos precursores de estos patrones de respuesta diferente. Tampoco ha habido investigaciones de la manera en la que los cuatro componentes pueden interactuar temporalmente. A pesar de estas limitaciones, los datos preliminares que apoyan a varios de los componentes claves del modelo (como se ha citado aquí) sugieren que están garantizados más test del MDE y que este modelo tiene el potencial de mejorar nuestra comprensión conceptual del TAG. Tratamiento Actualmente se está desarrollando una intervención terapéutica basada en MDE (terapia de la regulación de la emoción para TAG [TRE]), que se construye sobre el supuesto de que las mejoras en la regulación de la emoción conducen a mejoras en los síntomas de TAG (Mennin, 2004). La intervención combina elementos de TCC (por Ej. auto-monitorización, relajación) con técnicas diseñadas para abordar problemas con la regulación de la emoción (por Ej. incremento de la conciencia emocional) y evitación emocional (por Ej. exposición). Los componentes específicos del tratamiento de la TRE (tal como figuran en la Tabla 1) incluyen ejercicios de 28 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

15 relajación, replanteamiento de la creencia, psicoeducación acerca de las emociones, entrenamiento de las habilidades emocionales y ejercicios de exposición experiencial (Mennin, 2004). La educación de la emoción se centra en enseñar a los individuos con TAG la importancia de las emociones en la toma de decisiones y en las relaciones interpersonales. El entrenamiento de las habilidades emocionales equipa al paciente con varias técnicas diseñadas para mejorar la comprensión y la regulación de las emociones. Tales habilidades incluyen la mejora del conocimiento somático de las emociones propias, aprender a identificar y diferenciar emociones y aprender la motivación detrás de las emociones propias. Llegar a familiarizarse con estas características emocionales personalmente relevantes, prepara a los pacientes para las habilidades de regulación emocional por medio de las cuales pueden aprender a reconocer situaciones emocionalmente abrumadoras y a cómo gestionarlas (Mennin, 2004). Durante la sesión de terapia se completan ejercicios de exposición experiencial cuyo objetivo es revelar y explorar temas emocionales básicos temidos (Mennin, 2004). Un programa de investigación que investiga la eficacia de este tratamiento se encuentra actualmente en las primeras etapas y los resultados se han presentado durante una conferencia profesional (Mennin, Fresco, Ritter, Heimberg & Moore, 2008, noviembre). Los resultados anticipados de 8 de los 14 participantes iniciales de este ensayo abierto son prometedores, indicando reducciones significativas en la preocupación y síntomas de TAG entre los pacientes tratados. Además este ensayo abierto, un ECA está en la fase inicial de recolección de datos (Mennin, comunicación personal, enero 2009). Modelo Basado en la Aceptación del Trastorno de Ansiedad Generalizada (MBA) Roemer y Orsillo (2002, 2005) se han basado en el Modelo de Evitación Experiencial de Hayes y colegas (Hayes, Wilson, Fifford, Follette & Stroshal, 1996) y sobre el MEP de Borkovec (Borkovec y col., 2004) proponiendo un modelo preliminar basado en la Aceptación del Trastorno de Ansiedad Generalizada Fig.5. Un Modelo Basado en la Aceptación del TAG. No se ha publicado una representación visual del Modelo Basado en la Aceptación del TAG. Por eso, este fue creado por los autores y aprobado por los Dres. Roemer y Orsillo. Aunque el ciclo puede empezar con la percepción de una amenaza externa negativa, éste también puede ser provocado por una experiencia interna sola. Además, una vez el ciclo comienza las experiencias internas percibidas juegan un papel más importante que las amenazas externas percibidas en la perpetuación del ciclo. Amenaza externa percibida Experiencias internas Reducido malestar a corto plazo Relación problemática con las Experiencias Internas Malestar aumentado Malestar aumentado Evitación Experiencial (por Ej. preocupación) Restricción Conductual RET, Revista de Toxicomanías. Nº

16 (MBA). De acuerdo con Roemer y Orsillo (Roemer & Orsillo, 2002, 2005; Roemer & Orsillo, comunicación personal, enero 2009; Roemer, Salters, Raffa & Orsillo, 2005) el MBA implica cuatro componentes: (a) experiencias internas, (b) una relación problemática con las experiencias internas, (c) evitación experiencial y (d) restricción conductual (véase Fig. 5). Según este modelo una relación problemática con experiencias internas (pensamientos, sentimientos o sensaciones corporales) se compone de dos aspectos específicos, a saber, (1) reacción negativa a experiencias internas y (2) fusión con experiencias internas. El primer aspecto, reacción negativa a experiencias internas, implica cualquier pensamiento negativo (por Ej. juicio de respuestas emocionales como extremas o indeseables) o meta-emociones (por Ej. temor de miedo) que puede surgir cuando un individuo tiene una experiencia interna. Cuando ocurre esto, los individuos experimentan dificultades de monitorización, aceptación e interpretación de las emociones. Es notable que este primer problema es conceptualmente similar al énfasis del MDE sobre las actitudes negativas (por Ej. percepción de que las emociones son amenazantes; Mennin y col., 2002). El segundo problema, fusión con experiencias internas, implica llegar a estar enredado o fundido con la reacción negativa o las experiencias internas. En otras palabras, la fusión con experiencias internas es una creencia de que estas reacciones negativas transitorias a las experiencias internas son permanentes y por tanto una característica definitoria del individuo. El tercer componente de este modelo, evitación experiencial, se define como evitación activa y/o automática de las experiencias internas percibidas como amenazantes o si no como negativas. Los ejemplos incluyen preocupación acerca de futuros posibles acontecimientos o preocupación acerca de asuntos menores para evitar preocupaciones más serias. El componente final de este modelo, restricción conductual, es la reducción de la implicación en acciones valoradas o en actividades que el individuo encuentra significativas (por Ej. pasar tiempo con la familia). La restricción conductual se desarrolla a medida que los individuos con TAG llegan a ser más experiencialmente evitadores de sus experiencias internas. A menudo generalizan esa evitación a otras actividades de sus vidas que son valiosas, tales como pasar tiempo con sus familias. Una consecuencia de la restricción conductual puede ser la reducción de la conciencia del momento presente, lo que puede limitar la conciencia que experimentan los individuos con TAG cuando se involucran realmente en acciones valoradas. Los creadores de la MBA sugieren que los individuos con TAG tienen reacciones negativas hacia sus propias experiencias internas y están motivados para intentar evitar estas experiencias, lo que hacen tanto conductual como cognitivamente (por medio de la participación repetida en el proceso de preocupación) (Roemer & Orsillo, 2005, p. 216). Concretamente, un individuo puede percibir una amenaza externa o puede tener una experiencia interna desagradable que le conduce a participar en la evitación experiencial. Esta evitación reduce el malestar causado por la experiencia interna a corto plazo. Sin embargo, a largo plazo esta evitación sirve para reforzar la restricción conductual dado que el individuo llega a estar menos comprometido en actividades (ya sea por su menor implicación en actividades, ya por estar menos experiencialmente consciente durante las actividades) que él/ella encuentra valiosas. Esto ocasiona un aumento de la angustia que puede disparar más experiencias negativas internas, perpetuando de este modo el ciclo. Soporte empírico Estudios recientes han examinado explícitamente los componentes del MBA en la predicción de los síntoma de TAG (Lee, Orsillo, Roemer & Allen, en prensa; Michelson, Lee, Orsillo & Roemer, 2008, noviembre; Roemer y col., 2005, 2009). Roemer y col. (2005) llevaron a cabo dos estudios para examinar la relación entre la evitación experiencial, las reacciones negativas a las emociones (es decir, miedo a la ira, depresión, ansiedad y emociones positivas), y severidad de los síntomas de TAG en una muestra no clínica de mujeres (estudio 1) y una pequeña muestra clínica de individuos con TAG (estudio 2). Los resultados sugieren que la evitación experiencial y las reacciones negativas a las emociones se asociaban ambas positivamente 30 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

17 con la severidad de los síntomas del TAG en la muestra no clínica (estudio 1) pero no en la muestra clínica (estudio 2), aunque esta falta de asociación significativa en la muestra clínica puede ser parcialmente atribuible al pequeño tamaño de la muestra (N = 19; Roemer y col., 2005). Roemer y col. (2009) llevaron a cabo dos estudio para examinar la relación entre la regulación de la emoción, la atención y la severidad de los síntomas del TAG en una muestra no clínica (estudio 1) y entre individuos con TAG y un grupo de control no clínico (estudio 2). Los resultados del estudio 1 de Roemer y col. (2009) sugieren las dificultades en la regulación emocional se asociaban positivamente con la severidad de los síntomas de TAG y que la atención se asociaba inversamente con la severidad de los síntomas de TAG en una muestra no clínica obtenida de una universidad urbana. Los resultados del estudio 2 (Roemer y col., 2009) sugieren que los individuos con TAG reportaban niveles más elevados de dificultad con la regulación de la emoción y niveles significativamente menores de atención en comparación con un grupo control no clínico. Lee y col. (en prensa) hallaron que los individuos con TAG reportaban mayores niveles de evitación experiencial y malestar acerca de las emociones en comparación con el grupo no clínico control. Finalmente, Michelson y col. (2008, noviembre) hallaron que los individuos con TAG se comprometían menos en acciones valoradas en comparación con el grupo control no clínico. Hay diversas limitaciones para la investigación existente sobre el MBA. Primero, el modelo está todavía en sus etapas de desarrollo y por tanto muchos de sus componentes y etiquetas identificadas en este artículo se basan en comunicaciones personales con los autores y en artículos en revisión más que en artículos publicados (Lee y col., en prensa; Roemer & Orsillo comunicació n personal, enero 2009). Además, no ha habido pruebas de la relación temporal entre los constructos específicamente identificados en este modelo. La mayoría de los principios de MBA esperan una evaluación a priori usando diseños más rigurosos incluyendo análisis longitudinales y experimentos en los que los constructos sean manipulados. Finalmente, hasta donde sabe el autor, hay poca investigación sobre el TAG que examine la fusión de experiencias internas; por tanto, este constructo requiere más investigación. Tratamiento Roemer & Orsillo han desarrollado una terapia conductual para TGA basada en la aceptación (TCBA; Orsillo, Roemer & Barlow, 2003 Roemer y Orsillo, 2005, 2007; Roemer, Orsillo & Salters-Pedneault, 2008). La TCBA se compone de tres amplios componentes de tratamiento, concretamente (a) psicoeducación acerca del MBA, (b) ejercicios de atención y aceptación y (c) cambio de conducta y acciones valoradas (Roemer & Orsillo, 2005). La psicoeducación implica la enseñanza al paciente del MBA, con particular énfasis en enseñarle sobre el uso de la preocupación como una táctica para evitar más experiencias internas angustiosas que conducen a una reducción de la implicación en las acciones valoradas. Además, la psicoeducación se centra también en la función de las emociones en la preparación para la acción, la comunicación con otros y la mejoría de las experiencias vitales. Finalmente, la psicoeducación se centra en definir el objetivo del tratamiento mediante la promoción de las acciones valoradas más que en la reducción de las experiencias internas angustiosas tales como la ansiedad (Roemer & Orsillo, 2005). Los ejercicios de atención y aceptación se centran en la promoción de la conciencia activa, compasiva, sin prejuicios y expansiva de las propias sensaciones internas y externas como una manera de experimentar plenamente el momento presente. Esto se consigue por medio de técnicas usadas en otros tratamientos del TAG (por Ej. el tratamiento MEP) tales como auto monitorización y relajación. Además se le pide al paciente que etiquete las experiencias internas (por Ej. estoy teniendo sentimiento de tristeza, estoy teniendo el pensamiento de que soy inútil ). Esto está destinado a ayudar al paciente por separado o a desactivar la propia percepción de los pacientes de las experiencias internas. El componente final del tratamiento es un cambio de conducta y de acciones valoradas. Para ello, se le pide al paciente que identifique los valores (es decir, aspectos de la vida que él/ella encuentran importantes) y a valo- RET, Revista de Toxicomanías. Nº

18 rar cuán consistente son sus accione actuales con esos valores. Tras esto, se le pide al paciente que participe en series de tareas de escritura para incrementar más la conciencia de la relación entre las conductas actuales y los valores. Por medio de estos ejercicios, el paciente y el terapeuta trabajan para identificar acciones valoradas concretas en las que el paciente puede implicarse y que pueden ser auto monitorizadas, con el objetivo de aumentar la frecuencia de esas acciones valoradas a lo largo del tiempo (Roemer & Orsillo, 2005). Los resultados de un ensayo abierto llevado a cabo con pacientes diagnosticados de TAG indican que la TCBA produjo una mejora significativa de la preocupación, la ansiedad y la depresión en el post tratamiento y que la mayoría de los beneficios eran todavía evidentes a los 3 meses de seguimiento (Roemer & Orsillo, 2007). Además, un ECA reciente que examinaba la TCBA en comparación con una lista de espera control en una muestra clínica obtuvo resultados similares, con grandes tamaños de efecto y una reducción significativa de los síntomas de TAG valorados por el clínico y auto reportados (Roemer y col., 2008). Actualmente se está realizando un ECA que compara TCBA con la relajación aplicada (Roemer & Orsillo, comunicació n personal, enero 2009). Limitaciones de la investigación existente Aunque los modelos revisados aquí prometen una profundización de nuestra comprensión del TAG, los estudios que examinan los modelos comparten diversas limitaciones metodológicas. Muchos de los estudios se basan en gran parte en medidas auto reportadas, que requieren que los individuos recuerden los estados emocionales previos. Como ha hecho evidente la investigación previa, los recuerdos a corto plazo de las emociones de los individuos parecen implicar procesos cualitativamente diferentes en comparación con el recuerdo de las emociones pasadas a largo plazo (por Ej. Robinson & Clore, 2002). De este modo, los enfoques metodológicos en los que a los participantes se les pide participar en el recuerdo a corto plazo o en presentación de informes de los estados emocionales del momento presente, probablemente proporcionarían resultados discrepantes de aquellos basados en los recuerdos emocionales al largo plazo. Además, los individuos con TAG responden de manera diferente a las medidas psicológicas y de auto informe (por Ej. Borkovec & Hu, 1990; Behar & Borkovec, presentado para publicación), lo que subraya aún más la necesidad de utilizar medidas objetivas de funcionamiento en esta población. Aunque los auto informes proporcionan una eficaz herramienta para testar las hipótesis preliminares, se necesita un movimiento hacia el uso de medidas más objetivas de las experiencias internas. Estos métodos podrían incluir datos complementarios e históricos, medidas observacionales, monitorización psicológica y un prolongado seguimiento naturalístico por periodos de tiempo continuados. Por ejemplo, dos estudios emplearon o una medida valorada por un observador, o una técnica diaria para valorar la conciencia emocional, un constructor clave del MDE (Decker y col., 2008; Lane y col., 1990). Como se ha revisado anteriormente, estos estudios obtuvieron resultados diferentes en comparación con el auto informe, lo que subraya aún más la limitación potencial de las medidas de auto informe. Estos tipos de técnicas deberían usarse con mayor frecuencia para valorar mejor los constructos clave de cada modelo. Otra limitación compartida por muchos de los estudios revisados en este artículo se refiere a su excesiva dependencia en la identificación de las muestras de TAG basándose en medidas continuas, tales como el TAG-Q-IV (Newman, Zuellig, Kachin, Constantino & Cashman-McGrath, 2002) en lugar de en entrevistas diagnósticas. Dado que las muestras análogas pueden estar menos severamente deterioradas por la preocupación y otros síntomas de TAG, deberían usarse cuando fuera posible para una clasificación adecuada de individuos con TAG las entrevistas de diagnóstico tales como la 4ª Edición del Programa de Entrevista para el Trastorno de Ansiedad (ADIS-IV; Brown, DiNardo & Barlow, 1994) y la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV-TR (SCID-IV; First, Spitzer, Gibbon & Williams, 2007). Quizás de manera más importante, la vasta mayo- 32 RET, Revista de Toxicomanías. Nº

19 ría de las investigaciones examinando los cinco modelos han empleado diseños no experimentales en pruebas de hipótesis. Este hecho contrasta fuertemente con las diversas hipótesis causales específicas presentadas por los modelos. En futuros test de los nuevos modelos de TAG serán necesarios estudios experimentales con una clara hipótesis a priori. Por ejemplo, (Ladouceur, Dugas y col., 2000; Ladouceur, Gosselin & Dugas, 2000) emplearon una manipulación experimental en la que utilizaron un juego de tareas para manipular la intolerancia de la incertidumbre. Este tipo de diseño metodológico innovador debería usarse más ampliamente para proporcionar valoraciones rigurosas de las previsiones causales hechas por cada modelo. Además, para delimitar las utilidades teóricas y prácticas de cada teoría, se requiere el uso de ECAs con controles activos y un apropiado examen de moderación y mediación (por Ej. Kraemer, Wilson, Fairburn & Agras, 2002), tal como se plantea en la sección posterior de futuras direcciones. Los modelos en comparación A pesar de estas limitaciones, los modelos ofrecen colectivamente valiosas perspectivas acerca de la naturaleza básica del TAG y los pasos necesarios para su tratamiento exitoso. De hecho, la verdadera explosión en la investigación del TAG en los últimos 15 años ha desembocado en muchos modelos teóricos complementarios y en vastas mejoras de nuestra capacidad para tratar esta condición (Covin y col., 2008). Los cinco modelos teóricos comparten un énfasis común en la importancia central de la evitación de experiencias internas. Por ejemplo, el MEP afirma que la preocupación es una estrategia para evitar estímulos cargados de emociones tales como imágenes vividas y activación somática, mientras el MII identifica la preocupación como una estrategia para evitar la incertidumbre. El MMC se centra en la participación de los individuos en estrategias para evitar preocuparse sobre la preocupación, y el MDE identifica la preocupación como una de varias ineficaces estrategias de afrontamiento para gestionar y probablemente evitar emociones. Finalmente, el MBA sugiere que la preocupación es un tipo de evitación experiencial de experiencias internas. Además, hay diversos componentes del tratamiento comunes entre RET, Revista de Toxicomanías. Nº los modelos incluyendo la psicoeducación acerca del TAG, la auto monitorización y un énfasis en el entrenamiento de los pacientes para afrontar las experiencias internas. Además de estas similitudes, hay también importantes diferencias conceptuales que impactan en los tratamientos diseñados para cada modelo. Estas diferencias conceptuales puede destacarse clasificando las teorías en tres campos: modelos cognitivos (es decir, MMC, MII), modelos emocionales/conductuales (es decir, MDE, MBA) y un modelo integrado (es decir, MEP). Aunque los modelos cognitivos incluyen ciertamente focos secundarios sobre componentes emocionales y conductuales, los pensamientos / cogniciones específicas se identifican como el mecanismo patogénico primario del TAG. Por ejemplo, el MII destaca la intolerancia a la incertidumbre como el primer constructo de interés, lo que los autores identifican como una vulnerabilidad cognitiva para la preocupación, la evitación cognitiva y una orientación negativa al problema. Además, la orientación negativa al problema se define como pensamientos negativos y creencias fundamentales que los individuos con TAG tienen acerca de su capacidad para la resolución de problemas (Dugas y col., 1995). De forma similar, el MCC destaca la importancia de las meta-creencias negativas acerca de la preocupación y la consecuente Preocupación Tipo 2 (es decir, preocuparse por la preocupación; Wells, 1995). Como tal, estos focos primarios de estos dos modelos apuntan a las cogniciones como los componentes que dirigen y mantienen el TAG. Este enfoque en las cogniciones tiene un impacto directo sobre los tipos de técnicas de tratamiento usadas. Por ejemplo, los tratamientos basados en estos modelos se enfocan principalmente sobre el conocimiento y la evaluación de las cogniciones fundamentales (es decir, creencias y pensamientos) acerca de experiencias internas tales como la veracidad de creencias negativas de la resolución de problemas (MII) meta-creencias negativas acerca de la preocupación (MCC) y creencias positivas acerca de la preocupación (MII y MCC). Por el contrario, los modelos emocionales / conductuales se centran principalmente en el impacto de las emociones y conductas en el desarrollo y manteni- 33

20 miento del TAG. Por ejemplo, en el DME, una pobre comprensión y regulación de las emociones se identifica como el constructo clave en la conceptualización de la etiología y el mantenimiento del TAG (Mennin y col., 2002). El MBA destaca la importancia de la evitación experiencial, o la implicación en comportamientos para evitar experiencias internas desagradables, lo que conduce a restricción conductual o a una reducida implicación en conductas que de otro modo aportan un valor significativo a la vida de los individuos (Roemer & Orsillo, 2002). Aunque las cogniciones juegan un papel importante en los tratamientos basados en estas conceptualizaciones teóricas del TAG, las emociones y los comportamientos son el enfoque principal del tratamiento, tal como se evidencia en estos paquetes de tratamientos el enfoque predominante se pone en la educación de la emoción (es decir, la capacitación emocional, la función de las emociones en la vida y el papel de las emociones en la toma de decisiones; el MDE y en menor medida el MBA) ejercicios de exposición experiencial (MDE y MBA), atención / aceptación (MBA) y acciones basadas en valores (MBA). El MEP pone la misma importancia en los elementos cognitivos (por Ej. creencias positivas de la preocupación) que en los elementos emocionales / conductuales (por Ej. evitación de estímulos cargados emocionalmente) como los componentes clave en el desarrollo y el mantenimiento de TAG (Borkovec y col., 2004). Además, el MEP ha evolucionado para incluir nuevos componentes que enfatizan otros factores tales como las relaciones interpersonales, el estilo de apego y traumas previos (Borkovec y col., 2004). El tratamiento basado en MEP incorpora restructuración cognitiva (cognitiva), auto control de la desensibilización (conductual), habilidades de relajación (conductual) y procesamiento interpersonal y emocional (afectivo) como componentes centrales del tratamiento. Direcciones futuras y conclusiones Aunque se han hecho avances importantes en la comprensión teórica del TAG, permanece la necesidad de una mayor cantidad de investigación básica examinando los componentes predictivos de los cinco modelos. Además, se precisan ensayos clínicos aleatorizados para testar más profundamente la utilidad práctica de cada modelo y su impacto sobre los individuos que padecen TAG. Concretamente, nosotros recomendamos el aumento del empleo de diseños adicionales (también llamados constructivos) como medio para evaluar los componentes específicos de los tratamientos que pueden mejorar la eficacia de las terapias existentes para TAG. Los diseños adicionales empiezan con un tratamiento básico que se sabe que es eficaz (por Ej. TCC tradicional) y entonces se añade un nuevo componente del tratamiento que por razones teóricas y/o empíricas se ha postulado la hipótesis de que mejora potencialmente la eficacia del componente del tratamiento básico (para una descripción detallada del diseño adicional, véase Behar & Borkovec, 2003). Este enfoque para evaluar la eficacia del tratamiento permite conclusiones claras en relación con el impacto de cada componente del tratamiento sobre los resultados y por tanto puede avanzar más nuestro conocimiento de los teóricos constructos subyacentes que impactan en el TAG. Adicionalmente, los futuros ECAs deberían continuar examinando el análisis de moderación para identificar las diferencias individuales en las respuestas diferenciales al tratamiento para terapias particulares para TAG (Kraemer y col., 2002). Por ejemplo, algunos individuos con TAG pueden puntuar particularmente alto en las medidas de intolerancia a la incertidumbre y consecuentemente pueden responder mejor a los componentes del tratamiento con un énfasis sobre las cogniciones, mientras otros individuos con TAG pueden puntuar alto en medidas de pobre regulación de la emoción y por tanto responder mejor a componentes del tratamiento emocional/ conductual. El examen de estas hipótesis de moderación se podría usar entonces para adaptar individuos concretos a tratamientos concretos para TAG. Basado en los modelos actuales, los moderadores importantes a evaluar comprenden la intolerancia a la incertidumbre, el estilo de apego, las meta-creencias negativas acerca de la preocupación y la evitación experiencial entre otros. La eficacia de la TCC para el tratamiento del TAG ha obtenido resultados prometedores (Covin y col., 2008; Mitte, 2005) aunque aún se necesita mejorar la 34 RET, Revista de Toxicomanías. Nº