INFORMACIÓN INVESTIGADOR PRINCIPAL (por favor complete todas las secciones)

Transcripción

1 Formulario de aplicación Proyecto Concurso Interfacultades Nombre del Proyecto: ITEM 1 INFORMACIÓN INVESTIGADOR PRINCIPAL (por favor complete todas las secciones) 2. Disciplina: 3. Información del Investigador principal del proyecto: 3.1. Nombre e Identificación Apellido paterno Apellido Materno Nombres RUT Fecha de Nacimiento Nacionalidad 3.2. Afiliación con la Facultad Cargo o posición Facultad 3.3. Dirección 3.4. Teléfono 3.6. Teléfono Alternativo 3.7. Fax 3.8. Correo electrónico 4. Firma del Investigador Principal del Proyecto Firma Fecha 1

2 Formulario de aplicación Proyecto Concurso Interfacultades 2014 ITEM 2 FACULTADES AFILIADAS (completar formulario por cada Facultad Afiliada) 1. Investigador: 2. Facultad a la que está afiliado: 3. Centro o Unidad asociado al proyecto: 4. Decano a) Nombre : b) Correo electrónico: d) Telefono: e) Fax: f) Correo electónico: 6. Compromiso de la Facultad: Indicar el apoyo que la Facultad le esta asignando al proyecto y como está inserto dentro de las líneas de investigación de la Facultad. (Adjuntar carta de compromiso) Firma: Fecha: 2

3 Formulario de aplicación Proyecto Concurso Interfacultades 2014 ITEM 3 RESUMEN DE LA PROPUESTA 1. Nombre del Proyecto: 2. Resumen: (una pagina) 3

4 Formulario de aplicación Proyecto Concurso Interfacultades 2014 ITEM 4 Equipo de Investigación Tabla A: Identificación del Equipo de Trabajo (Investigador Principal, Investigador Responsible, Investigadores Asociados) Nombre Rut Cargo o Posición Facultad Horas comprometidas al proyecto Firma 4

5 Formulario de aplicación Proyecto Concurso Interfacultades 2014 Equipo de Investigadores TABLA B: Responsabilidades y Actividades (Plan de Trabajo) Nombre Responsabilidades dentro del Proyecto Actividades (resumidas) Compromiso en horas para cada actividad Fecha de inicio de la Actividad Fecha de Término de la Actividad 5

6 EQUIPO DE INVESTIGADORES CV/PUBLICACIONES CV Investigador Principal DATOS PERSONALES Apellido Paterno Apellido Materno Nombre RUT Fecha de Nacimiento Titulo Cargo o Posición Actual Edad Genero Nacionalidad Facultad Otros Grados Académicos Telefono Fax Correo Electrónico EXPERIENCIA PROFECIONAL Y ACADÉMICA, incluyendo la formación de alumnos de pre y post grado Resumen Educación Posiciones Académicas Investigaciones Participación en proyectos de investigación incluyendo colaboración extranjera Premios y Reconocimientos (incluir adjudicación de proyectos de investigación) Participaciones como evaluador de proyectos o comité editorial Guia de Tesis de pre o post grado. PUBLICACIONES MAS RELEVANTES CON COMITE EDITORIAL, destacar las 5 más relevantes (max 3 paginas) 6

7 CV Investigador Responsable DATOS PERSONALES Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Rut Fecha de Nacimiento Edad Genero Nacionalidad Titulo Otros Grados Académicos Posición o cargo actual Facultad Telefono Fax Correo electrónico EXPERIENCIA PROFESIONAL Y ACADÉMICA Resumen Educación Posiciones Académicas Investigaciones Participación en proyectos de investigación incluyendo colaboración extranjera Premios y Reconocimientos (incluir Adjudicación de proyectos de investigación) Participaciones como evaluador de proyectos o comité editorial Guia de Tesis de pre o post grado. PRINCIPALES PUBLICACIONES CON COMITE EDITORIAL (destacar las cinco más relevantes) max 3 paginas 7

8 INVESTIGADORES ASOCIADOS (completar para cada investigador asociado al proyecto) DATOS PERSONALES Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Rut Fecha de Nacimiento Edad Genero Nacionalidad Titulo Otros grados Académicos Cargo o Posición Actual Facultad Telefono Fax Correo Electrónico EXPERIENCIA PROFESIONAL Y ACADÉMICA Resumen Educación Posiciones Académicas Investigaciones Participación en proyectos de investigación incluyendo colaboración extranjera Premios y Reconocimientos (incluir Adjudicación de proyectos de investigación) Participaciones como evaluador de proyectos o comité editorial Guia de Tesis de pre o post grado. PRINCIPALES PUBLICACIONES CON COMITÉ EDITORIAL (destacar las cinco más relevantes) max 3 paginas 8

9 ITEM 5 ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN Propuesta de Investigación (6 paginas) Marco Teórico o Estado del Arte (una página) Hipótesis y objetivos (una página) Metodología: (dos paginas) Impacto y Resultado Esperados (una pagina) Colaboraciones de Grupos Externos (una pagina) Red de Colaboración internacional (en caso de existir) Nombre Correo electrónico País Colaboración de Tesistas Referencias 9

10 ITEM 6 Alcance y Conexión con otros sectores Actividades de Alcance y Difusión: (una página) 10

11 ITEM 8 REDES DE COLABORACION Redes formales de colaboración y trabajo con otras instituciones: (una página). 11

12 ITEM 9 RECURSOS Y EQUIPOS DISPONIBLES Descripción de infraestructura y equipamiento disponible: (una página) Otros recursos: 12

13 ITEM 10 PRESUPUESTO Personal Cantidad Monto Total a. Investigador Principal b. Personal Cientifico Investigador Responsable Investigador (es) asociados c. Personal de Apoyo Personal Técnico de Apoyo Subtotal para personal (a+b+c) Equipamiento: (use paginas adicionales si es necesario) Equipamiento Monto Subtotal para equipamiento 13

14 ITEM 11 PRESUPUESTO TOTAL Presupuesto para todo el proyecto Item Año 1 Marzo Dic Honorarios: - Investigadores - Laboratory technician Personnel and support Pasaje, Viaticos e Inscripciones Congresos Internacionales Gastos de Operacion Equipamiento Publicaciones e Inscripciones a revistas científicas Aporte Facultades: (indicar el aporte de cada una de las Facultades participantes) Facultad 1 Facultad 2 Costo Total del Proyecto Año 2 Enero - Sept Justificación de los recursos solicitados 14

15 ITEM 12 DETALLE APORTE FACULTADES PARTICIPANTES Origen Item /Actividad Aporte Total Periodo (Mes/Año) Desde Hasta TOTAL 15

16 ITEM 13 OTRA INFORMACION RELEVANTE Informacion Adicional: (una pagina) Impacto de la Investigación propuesta (una página) Posibles Evaluadores y Conflictos de Interes: o Indique dos evaluadores posibles para su proyecto Posibles evaluadores Nombre Institución o empresa Telefonos o Indique conflictos de interés (según corresponda). Conflictos de Interés Nombre Institución o empresa Consentimiento informado y Carta de Recepción del Comité de Ética (según corresponda) 16