Departamento de Psiquiatría INFORMACIÓN DEL ACUERDO DE PACIENTE NUEVO

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1 Dean Clinic - East Dean Clinic - Fish Hatchery Dean Clinic - Janesville East Dean Clinic - Sun Prairie Dean Clinic - West Departamento de Psiquiatría INFORMACIÓN DEL ACUERDO DE PACIENTE NUEVO Gracias por elegir al Departamento de Psiquiatría de Dean Clinic para su cuidado de especialidad de salud mental. El Departamento de Psiquiatría provee los beneficios de un sistema de cuidados. Operamos en varias ubicaciones dentro del sistema de Dean Clinic: Dean Clinic Fish Hatchery, Dean Clinic - East, Dean Clinic Janesville East, Dean Clinic - Sun Prairie, y Dean Clinic West, cada una dentro de una clínica de múltiples especialidades. Le podemos servir mejor cuando coordinamos su cuidado con los proveedores de Dean Clinic y con otro personal del Departamento de Psiquiatría que pueda estar involucrado en sus cuidados. En las siguientes páginas, le explicamos quién puede tener acceso a su expediente médico o de salud mental, qué tipo de información puede ser compartida y con qué propósito durante el tiempo que usted esté recibiendo servicios de salud mental a través de nosotros. Recuerde que cada profesional médico de Dean Clinic protegerá su información de salud de manera consistente con las regulaciones estatales y federales, incluyendo a HIPAA. Después de repasar las siguientes páginas, le pediremos que nos dé su consentimiento por escrito para obtener o compartir información clínica específica y relevante con los proveedores médicos de Dean Clinic y los proveedores de salud mental del Departamento de Psiquiatría. Antes de firmar, por favor haga que su proveedor responda a sus preguntas. También puede hablar con el Supervisor del Departamento o el Gerente Clínico de la clínica donde le están atendiendo. Gracias y bienvenido al Departamento de Psiquiatría de Dean Clinic. Dra. Bhawani Ballamudi, MD Gerente del Departamento de Psiquiatría A (10/14)

2 Su Equipo de Tratamiento Psiquiatría, psicología o psicoterapia: Su equipo regular de tratamiento incluye a cualquier proveedor del Departamento de Psiquiatría de Dean Clinic, en cualquiera de nuestras cinco ubicaciones, que esté directamente involucrado en la planificación y proporción de cuidados actuales. Éste es su equipo regular de tratamiento. Su equipo de tratamiento puede estar formado sólo por un proveedor (psiquiatra, psicólogo, psicoterapeuta preparado con Master, enfermera de psiquiatría), o puede involucrar a dos o más de estos profesionales de salud mental. Por ejemplo, si es atendido por un psiquiatra, es posible que también tenga contacto regular con una enfermera de psiquiatría. También puede ser atendido por un psiquiatra para los medicamentos y por un terapeuta para la terapia de conversación. Su equipo tendrá acceso a su expediente médico y de salud mental para determinar el impacto potencial de su estado médico en su cuidado de salud mental. De esta manera su equipo podrá coordinar mejor sus esfuerzos en favor tanto de sus necesidades médicas como de salud mental. Equipo Extendido de Tratamiento Consulta y Supervisión: De vez en cuando su equipo de tratamiento puede expandirse brevemente para incluir a otro personal clínico del Departamento de Psiquiatría de Dean Clinic para la supervisión clínica o la consulta. Estos servicios están diseñados para aconsejarle a usted o a sus proveedores acerca del tratamiento apropiado o las alternativas de servicio que podrían mejorar sus cuidados tanto dentro como fuera del Departamento de Psiquiatría. Su equipo extendido de tratamiento tendría acceso limitado a su expediente médico y de salud mental sólo durante el tiempo necesario para elaborar una recomendación o proveer supervisión clínica. Colaboración Médica: Nosotros promovemos la colaboración cercana con sus otros profesionales médicos de Dean Clinic. Por lo tanto, su equipo de tratamiento puede extenderse para incluir a otros proveedores médicos de Dean Clinic. Le pediremos que dé su consentimiento para divulgar información que nos permita mantener un contacto cercano con sus otros proveedores médicos de Dean Clinic, más allá de lo que ya permite la ley. Cuidados de Emergencia: Como paciente del Departamento de Psiquiatría, el cuidado de emergencia está disponible para usted si lo llegara a necesitar. Para emergencias que ponen en riesgo su vida, por favor vaya a la sala de emergencias más cercana. Para emergencias que no ponen en riesgo su vida, por favor llame al Departamento de Psiquiatría. Durante las horas regulares de servicio pida hablar con su proveedor actual. Después de las horas regulares, el servicio para contestar llamadas le pondrá en contacto con el médico clínico que esté de guardia después de las horas regulares. Para asistirle con su preocupación de emergencia, su equipo de tratamiento puede extenderse para incluir a otros profesionales del Departamento de Psiquiatría que cubren llamadas de emergencia después de las horas regulares de servicio o cuando los miembros de su equipo regular de tratamiento no estén disponibles. Cuando usted llame, nuestro personal clínico profesional tendrá total acceso a su expediente médico y de salud mental [Según la Sección (4) (b) 8 del Estatuto de Wisconsin]. Mantendrán el acceso sólo hasta que se pueda tratar su preocupación inmediata o hasta que usted pueda obtener seguimiento directo a través de un miembro de su equipo regular de tratamiento, lo que ocurra antes.

3 Su Expediente Médico y del Departamento de Psiquiatría La Información Disponible para el Personal Médico: Su expediente del Departamento de Psiquiatría de Dean Clinic se mantiene separado de su expediente médico de Dean. Con el propósito de coordinar todos sus cuidados, la siguiente información será introducida en su expediente médico de Dean Clinic para que esté disponible para sus proveedores médicos de Dean Clinic que tratan sus preocupaciones médicas: su nombre, el nombre de su(s) proveedor(es) de salud mental, las fechas de servicio, su diagnóstico y las recetas médicas (permitido según el Capitulo de los Estatutos Estatales de Wisconsin). Cuando sus preocupaciones médicas y de salud mental requieren una colaboración más cercana, le pediremos que nos dé su consentimiento para divulgar información adicional que nos permita mantener la comunicación cercana con sus proveedores médicos de Dean Clinic. Su Cita Inicial Su cita inicial, la evaluación de paciente nuevo, proporciona una evaluación general de su situación en particular y sus preocupaciones. Entonces su proveedor podrá discutir con usted cuál es la mejor forma de tratar sus necesidades y preocupaciones, y creará un plan de tratamiento. Este plan puede incluir sesiones individuales, de pareja, de familia o de grupo, y también una evaluación futura. Servicios de Tratamiento Su proveedor le hará una evaluación inicial para determinar si necesita servicios de salud mental, y después discutirá con usted sobre los resultados de esta evaluación. Si usted se beneficiaría de tratamiento, su proveedor repasará las metas propuestas y sus opciones para tratamientos posibles, incluyendo otros servicios que posiblemente le convendrían más, tomando en cuenta sus necesidades. Si su proveedor le ofrece tratar aquí, se le pedirá su autorización para participar en los servicios clínicos. Su proveedor discutirá con usted sobre el horario, la frecuencia, y el tipo de servicios recomendados, incluyendo el costo y los beneficios de recibir o de postergar servicios en este momento. Esperamos que su proveedor y los servicios brindados le sean beneficiosos, y que quede satisfecho al final de su tratamiento con nosotros. El Alta del Tratamiento Aunque es raro, es posible que sea necesario informarles a algunos de nuestros pacientes que su proveedor o el Departamento de Psiquiatría no puede seguir ofreciéndoles servicios. En estos casos, por lo general se trata de haber faltado repetidas veces a citas, dificultad para seguir el tratamiento recomendado, o a causa de otros problemas de comportamiento que hacen que el paciente corra un riesgo mayor de tener un resultado clínico desventajoso, o que pongan en peligro al proveedor, al personal de la clínica o a otros pacientes. Con la excepción de amenazas o de actos violentos hacia los proveedores, el personal, u otros pacientes, se le notificará que incidencias de ese tipo pueden resultar en la suspensión del tratamiento. A los pacientes dados de alta del tratamiento, se les informará formalmente por escrito de esta decisión.

4 Dean Clinic - East Dean Clinic - Fish Hatchery Dean Clinic - Janesville East Dean Clinic - Sun Prairie Dean Clinic - West Departamento de Psiquiatría CANCELACIÓN O AUSENCIA A LAS CITAS Cuando usted asista y llegue a tiempo a sus citas programadas, recibirá el mayor beneficio de nuestros servicios. Sin embargo, es posible que haya ocasiones en las que necesite cancelar y cambiar su cita. Se tiene que cancelar su cita, es necesario avisarnos con 24 horas de antelación para poder ofrecer su cita a otro paciente. Por favor, lea la siguiente información detenidamente y si tiene alguna pregunta, hable con su proveedor. Cancelación de una Cita Contáctenos con al menos 24 horas de antelación (vea los números de las Clínicas abajo) CITAS PARA LOS LUNES: Contáctenos el viernes previo antes de las 12 del mediodía. Ausencia a una Cita (si no se presenta a su cita, si se cancela tarde, o si llega tarde a la cita y no podemos atenderlo). Si falta a una cita, se podría cancelar cualquier otra cita futura con su Proveedor del Departamento de Psiquiatría; y es posible que no se pueda reprogramar su cita para la fecha o la hora que quiera. Se le proporcionará un aviso si usted falta, cancela tarde o llega tarde a dos citas con su proveedor o los miembros de su equipo de tratamiento. Su proveedor o equipo de tratamiento puede decidir el interrumpir los cuidados adicionales si usted falta, cancela tarde o llega tarde en tres ocasiones. Es posible que sea referido para hacer seguimiento con otros proveedores de Dean. Usted será informado de esta decisión por escrito. Es posible que no pueda obtener cuidados adicionales a través de otro proveedor del Departamento de Psiquiatría de Dean si sus cuidados son interrumpidos por segunda vez. Usted será informado de esta decisión por escrito. Si usted tiene buenas razones para faltar o llegar tarde a las citas, por favor discútalas con su proveedor. Sistema de Recordatorio de Citas Es posible que el Departamento establezca un sistema de recordatorio de citas. Sin embargo, usted es responsable de mantener sus citas previamente programadas tanto si recibe un recordatorio como si no. ********************************************************************************** Si usted necesita programar o cancelar una cita con su Proveedor de Psiquiatría de Dean, por favor contáctenos llamando al número apropiado indicado abajo Mostradores de Recepción del Departamento de Psiquiatría Dean Clinic- Fish Hatchery: Dean Clinic - East: Dean Clinic Sun Prairie: Dean Clinic - West: Dean Clinic- Janesville East:

5 Dean Clinic - East Dean Clinic - Fish Hatchery Dean Clinic - Janesville East Dean Clinic - Sun Prairie Dean Clinic - West Departamento de Psiquiatría Plan de Honorarios de Servicios Ambulatorios del 2014 Servicios de Salud Mental Más Comunes Honorario Códigos de Servicio Evaluación Inicial $454-$ o Servicios Psiquiátricos (MD Sólo la cita con el psiquiatra) (Los honorarios varían según la complejidad) Nivel III $ Nivel IV $ Nivel V $ Psicoterapia con el Paciente o la Familia minutos $ Con Administración de Medicamento $ minutos $ Con Administración de Medicamento $ minutos $ Con Administración de Medicamento $ Psicoterapia Familiar/De Pareja $ Psicoterapia de Grupo $ Salud, Comportamiento, Evaluación e Intervención (sólo para el tratamiento del diagnóstico médico) Evaluación Inicial $167 / incremento de 15 minutos Intervención con el paciente $110 / incremento de 15 minutos Intervención con la familia presente $126 / incremento de 15 minutos Asesoramiento de grupo $35 / incremento de 15 minutos Prueba Psicológica Pregunte al Proveedor Limitaciones del Beneficio del Seguro Médico: Por favor, advierta que los beneficios de salud mental y de Abuso de Alcohol o Drogas (AODA por sus siglas en inglés) están limitados bajo muchos contratos, y que a veces se requiere un copago o segundo seguro para cubrir los servicios brindados. Es su responsabilidad el comprobar el estado de sus beneficios con su compañía de seguro y obtener cualquier autorización requerida. Si se ha cumplido el máximo de sus beneficios usted puede: 1) seguir recibiendo servicios haciéndose responsable de los gastos, 2) contactar a la agencia de su Condado para recibir posible asistencia financiera para la continuación de los servicios, o 3) esperar hasta que se renuevan los beneficios para recibir servicios con cobertura. Usted puede discutir estas preocupaciones con su proveedor si se presentan. Los Honorarios no Cubiertos por el Seguro Médico: Hay algunos servicios ofrecidos por el Departamento de Psiquiatría que no están cubiertos por algunas compañías de seguro médico. Estos incluyen las evaluaciones ordenadas por la Corte, las cartas de sumario del tratamiento, y los informes para terceras personas. Si usted solicita tales servicios, recibirá una cuenta/factura por nuestros honorarios actuales.

6 Dean Clinic - East Dean Clinic - Fish Hatchery Dean Clinic - Janesville East Dean Clinic - Sun Prairie Dean Clinic - West Departamento de Psiquiatría ACUERDO DE PACIENTE NUEVO Por favor lea lo siguiente y firme en el espacio proveído abajo Yo comprendo el carácter de la relación de trabajo coordinado del/de los miembro(s) de mi equipo de tratamiento regular y la expansión de este equipo para incluir brevemente a otro personal clínico del Departamento de Psiquiatría con los propósitos directamente relacionados con mis cuidados. Yo comprendo cómo y qué información será compartida entre mis proveedores de salud mental y mis proveedores médicos de Dean Clinic según lo permitido por la ley estatal, y entiendo cómo pueden colaborar estos profesionales en beneficio de mis cuidados de salud generales. También comprendo que se obtendrá mi consentimiento por escrito antes de divulgar cualquier información adicional acerca de mis servicios de salud mental en el Departamento de Psiquiatría de Dean Clinic a mis proveedores médicos de Dean Clinic o a cualquier otro tercero. Además comprendo que si no estoy de acuerdo en aceptar los servicios tal y como se describen dentro de este acuerdo, es posible que sea referido a un proveedor de salud mental fuera del Departamento de Psiquiatría de Dean Clinic para los cuidados de seguimiento. He tenido la oportunidad de repasar las tres páginas anteriores que explican el Acuerdo de Paciente Nuevo, y he tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca de este acuerdo y me han sido contestadas de forma satisfactoria. Considerando todo lo anterior, por la presente consiento a ser paciente del Departamento de Psiquiatría para la evaluación inicial y para los servicios de tratamiento que puedan producirse a continuación. Yo comprendo que este acuerdo es válido mientras yo esté recibiendo servicios de salud mental a través del Departamento de Psiquiatría. Sin embargo, puedo revocar este acuerdo en cualquier momento, excepto que debo hacerlo por escrito. Nombre del Paciente: Fecha: Firma del Paciente Nombre del Padre/Madre/Tutor Legal: Fecha: Firma del Padre/Madre/Tutor Legal Relación con el paciente:

7 Dean Clinic - East Dean Clinic - Fish Hatchery Dean Clinic - Janesville East Dean Clinic - Sun Prairie Dean Clinic - West Departamento de Psiquiatría CONSENTIMIENTO PARA LLAMADAS RECORDATORIAS Dean Clinic usa un sistema automatizado de recordatorios para recordar a los pacientes sobre sus citas próximas. Como gesto de cortesía, le contactaremos con una llamada recordatoria dentro de un período de 48 horas antes de su próxima cita (o más si su cita es después de un fin de semana o día feriado). Le contactaremos, dejaremos un mensaje en su máquina contestadora, o le dejaremos un mensaje con la persona que conteste el teléfono de su casa. Si le contactamos a usted, le dejamos un mensaje en su máquina contestadora o hablamos con alguien distinto a usted, simplemente diremos que tiene una cita en Dean Clinic, especificando solamente la ubicación de Dean, la fecha, la hora de la cita, y un número para regresar la llamada si tiene preguntas. 1. Sí quiero recibir llamadas recordatorias del Departamento de Psiquiatría para recordarme sobre mis citas próximas, incluyendo el dejar un mensaje en mi maquina contestadora o con quien conteste el teléfono en este número. Yo entiendo que este consentimiento seguirá vigente mientras reciba tratamiento en cualquiera de las ubicaciones del Departamento de Psiquiatría. Yo puedo revocar este consentimiento en cualquier momento, pero lo debo de hacer por escrito. 2. No quiero recibir llamadas recordatorias. Yo entiendo que al solicitar esto no recibiré llamadas recordatorias para las cita con NINGÚN proveedor del Departamento de Psiquiatría de Dean Clinic. Yo soy consciente de que este acuerdo seguirá vigente mientras reciba tratamiento en cualquiera de las ubicaciones del Departamento de Psiquiatría. Yo puedo dar mi consentimiento para recibir llamadas recordatorias en cualquier momento, pero lo debo de hacer por escrito usando un formulario distinto de Consentimiento para Llamadas Recordatorias proporcionado por el Departamento de Psiquiatría. Nombre del paciente (en letra molde): Firma del Paciente (de 14 años o más) Fecha: Fecha: Firma del Padre/Madre o Tutor Legal (para pacientes menores de 18 años)

8 AUTORIZACIÓN ANUAL/ DE PACIENTE NUEVO La Divulgación de Información Médica Protegida al Departamento de Expedientes Médicos y los Proveedores de Dean Clinic *(Complétela en su totalidad. Vea el dorso para leer información importante) (Nombre del paciente) (Dirección) (Ciudad, Estado y Código Postal) (Fecha de Nacimiento) Autorizo el uso y/o la divulgación de mi información médica protegida al Departamento de Expedientes Médicos y mis proveedores, tal y como se describe a continuación. Esta información no puede ser divulgada fuera del Sistema de salud Dean sin mi autorización escrita, excepto cuando lo permita la ley. Puedo negarme a firmar esta autorización, lo cual no afectará a mi capacidad de obtener tratamiento o el pago de las reclamaciones. Tengo el derecho de revocar esta autorización proporcionando un aviso por escrito al Departamento de Psiquiatría de Dean Clinic. La revocación de esta autorización no afectará a ninguna acción tomada antes del recibo de esta revocación escrita. 2. AUTORIZO QUE: 3. DIVULGUE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA A: El Equipo del Departamento de Psiquiatría del Sistema de Salud Dean Departamento de Expedientes Médicos y Proveedores del Sistema de Salud Dean 4. INFORMACIÓN MÉDICA A SER DIVULGADA: Toda la documentación médica Información sobre vacunas Informes del laboratorio Informes de radiografías Radiografías (especifique cuáles) Documentación de cuentas (especifique cuáles) X Otro (Describa) Sumario del diagnóstico; recomendaciones de tratamiento, objetivos, planes; y, actualizaciones del progreso relevantes a los cuidados médicos actuales o a la coordinación de los cuidados. DE LA(S) SIGUIENTE(S) FECHA(S) O PERÍODO DE TIEMPO: Mientras reciba servicios a través del Departamento de Psiquiatría de Dean Clinic, a partir de la primera fecha de servicio y los doce meses siguientes, o doce meses de servicio tras una actualización de esta autorización. 4a. Las leyes federales y estatales requieren permiso especial para divulgar cierta información. Por favor, marque si esta documentación debe ser divulgada: X Salud Mental Abuso de alcohol y/o drogas Resultados de laboratorio del VIH/SIDA Discapacidades del desarrollo 5. PROPÓSITO O NECESIDAD PARA DIVULGAR ESTA INFORMACIÓN: (Marque las categorías pertinentes) Cuidados médicos adicionales Solicitud del paciente Elegibilidad/Beneficios del Seguro Médico Determinación de Discapacidad Investigación Legal X Otro: Coordinación y colaboración del tratamiento con los cuidados médicos generales 6. VENCIMIENTO Esta autorización se vencerá en un (1) año desde la fecha de mi firma abajo. Una fotocopia de esta autorización es tan válida como el original. 7. FIRMA Comprendo que esta autorización es voluntaria. Confirmo mi autorización a que el proveedor de cuidados médicos utilice y/o divulgue a las personas y/o las organizaciones mencionadas en este formulario la información médica protegida que se describe en el mismo. Firma: Fecha: Si esta autorización es firmada por un representante en nombre del paciente, complete lo siguiente: Nombre del representante: Relación con el paciente USTED TIENE EL DERECHO DE RECIBIR UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN DESPUÉS DE FIRMARLA.

9 INFORMACIÓN ADICIONAL REFERENTE A LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA Dean Clinic reconoce el derecho del paciente a la confidencialidad de su información médica bajo las regulaciones federales sobre la privacidad y la ley del Wisconsin. El paciente ha de ser consciente de la siguiente información cuando solicite o divulgue información médica. El derecho a negarse a firmar esta autorización: Un paciente puede negarse a firmar esta autorización y el hacerlo no afectará a su capacidad para obtener tratamiento o al pago de las reclamaciones. El derecho a inspeccionar o copiar la información médica que se va a ser utilizada o divulgada: Un paciente tiene derecho a inspeccionar o copiar la información que él mismo haya autorizado que se utilice o divulgue al firmar este formulario de autorización. Un paciente puede hacer una cita para inspeccionar su información médica poniéndose en contacto con la oficina indicada abajo. El derecho a recibir una copia de esta autorización: Un paciente tiene derecho a recibir una copia del formulario de autorización firmado. El derecho a revocar esta autorización: Un paciente tiene derecho a revocar esta autorización en cualquier momento presentando un aviso por escrito de la revocación al encargado de la privacidad de la información (Privacy Officer) indicado abajo. La revocación de esta autorización no afectará a ninguna acción tomada con relación a esta autorización antes de recibir el aviso por escrito de la revocación. Divulgaciones múltiples de la información: Un paciente puede solicitar divulgaciones múltiples de la información indicada en el formulario de autorización. Sin embargo, todas las divulgaciones basadas en este formulario se limitan a la documentación producida hasta la fecha de la firma del paciente e incluyendo la misma, a menos que la autorización plantee específicamente que se pueda divulgar documentación específica que sea generada en el futuro, por ejemplo, documentación futura de una prueba específica o documentación futura de una cita clínica específica. Quién puede firmar esta autorización 1 Generalmente, todos los pacientes de 18 años o más deben firmar la divulgación de su propia información médica a menos que alguna de las siguientes situaciones sea pertinente: a. El paciente es incompetente b. El paciente está discapacitado y no pueda firmar el formulario c. El paciente ha fallecido. (Podrá firmar el/la esposo/a que le sobreviva o un representante personal del patrimonio. Si no hay un(a) esposo(a) que le sobreviva o un representante personal, entonces podrá firmar un familiar directo adulto). 2 Todas las personas que firmen para obtener la divulgación de la información médica en nombre del paciente deben indicar la relación que les une al paciente y presentar una prueba de la autoridad legal que les capacita a actuar en nombre del paciente. 3 Menores de edad: Los pacientes menores de 18 años deberán firmar la divulgación de su información médica en los siguientes casos: a. Tratamiento para el abuso de alcohol o drogas: deben tener 12 años o más b. Tratamiento de salud mental: Las personas de 14 años o más pueden dar su consentimiento para divulgar la documentación sin el consentimiento de los padres (los padres también tienen derecho a acceder a esta información). c. Resultados de la prueba del VIH: Deben tener 14 años o más d. Menores de edad emancipados que estén casados o en el ejército Honorario para obtener la documentación: Es posible que Dean Clinic cobre una tarifa razonable por revisar, copiar, poner estampillas y preparar la documentación para cumplir con esta solicitud. Todas estas tarifas se basan en las leyes pertinentes y en la divulgación de información médica. Oficina de contacto: 1. Las solicitudes para la divulgación de información médica pueden ser enviadas al Departamento de Información Médicos (Medical Records Department) u otro departamento apropiado en el emplazamiento donde se prestaron los servicios, o puede llamar a nuestra oficina principal al 608/ Todas las preguntas relacionadas con las regulaciones federales sobre la privacidad pueden ser dirigidas a: Dean Clinic Privacy Officer: 1808 West Beltline Highway, Madison, WI Teléfono: 608 / , Correo electrónico:

10 Dean Clinic - East Dean Clinic - Fish Hatchery Dean Clinic - Janesville East Dean Clinic - Sun Prairie Dean Clinic - West Departamento de Psiquiatría NOTIFICACIÓN DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO (Según la Sección de los Estatutos de Wisconsin, y el HFS 94 del Código Administrativo de Wisconsin) Asunto: Nombre del Paciente (Escriba el nombre completo con letra de molde) Fecha de Nacimiento He recibido información acerca del tratamiento psiquiátrico, y entiendo que tengo los siguientes derechos como paciente ambulatorio del Departamento de Psiquiatría de Dean Clinic: Los pacientes de cualquier institución certificada para el tratamiento de salud mental del estado de Wisconsin tienen derecho a: 1. Recibir servicios de tratamiento, rehabilitación y/o educacionales de forma puntual, adecuada y apropiada. 2. Ser informados sobre y participar en la planificación de su tratamiento y cuidados médicos. 3. Proporcionar su consentimiento informado con relación a lo siguiente: los beneficios de los servicios de tratamiento propuestos; la forma en que se administrarán y proporcionarán el tratamiento y los servicios; los efectos secundarios esperados del tratamiento o los riesgos de que se produzcan efectos secundarios razonablemente posibles, incluyendo los efectos secundarios de los medicamentos; los medios y servicios de tratamiento alternativo; las consecuencias probables al no recibir el tratamiento y los servicios propuestos. 4. Rechazar el tratamiento o los medicamentos, a menos que la Corte lo haya exigido, o que exista un peligro inminente para usted mismo u otras personas si no recibe este tratamiento. 5. Rechazar cualquier medicamento que pueda ser innecesario o excesivo. 6. Ser informado por escrito de cualquier costo por sus cuidados médicos y tratamiento. 7. Que la información acerca de su tratamiento se mantenga de forma confidencial, dentro del Centro Médico y/o de su equipo de tratamiento, a menos que usted consienta a que se divulgue la documentación de su tratamiento.* 8. Solicitar el ver la documentación relacionada con su salud física y sus medicamentos durante el transcurso de su tratamiento. 9. El acceso a su expediente completo puede estar limitado antes de la dada de alta si existen razones clínicas para hacerlo. Usted tiene derecho a conocer la(s) razón(es) y/o a cuestionarla(s) a través de un proceso de agravio/queja. 10. Solicitar la revisión de su expediente de tratamiento completo cuando ya no esté recibiendo tratamiento. 11. Cuestionar la exactitud de cualquier parte de su expediente a través de un proceso de agravio, y/o presentar su propia versión por escrito para que sea incluida en su expediente. 12. Y que se le proporcione tras la solicitud una copia de la Sección 51.30, de los Estatutos de Wisconsin, y/o del HFS94 del Código Administrativo de Wisconsin. Hay copias del folleto, Derechos del Cliente y Procedimiento de Agravio para Servicios Comunitarios (Clients Rights and the Grievance Procedure for Community Services) disponibles en el área de recepción del Departamento de Psiquiatría. *Excepciones a la confidencialidad incluyen una orden judicial y/o situaciones de peligro potencial para uno mismo y otras personas, incluyendo la protección de menores. Entiendo que tengo la capacidad de discutir mis derechos, o de solicitar información adicional sobre mis derechos, en cualquier momento durante el transcurso de mi tratamiento. He participado en la formulación de mi plan de tratamiento con mi proveedor, y se me ha explicado la información referente a mi tratamiento (tal y como se describe arriba en el punto número 3) de forma que la entienda. También se me ha notificado acerca del costo del tratamiento. Estoy de acuerdo en participar en este plan de tratamiento. Entiendo que tengo derecho a revocar por escrito este consentimiento informado en cualquier momento. El consentimiento informado es válido durante más de doce (12) meses a partir de la fecha de este documento. Firma del Paciente Firma de la Persona Autorizada por el Paciente (Padre/Madre, tutor legal, custodio legal de un menor de edad o un paciente declarado incompetente) Fecha Fecha

11 FAVOR DE NO COMPLETAR LO DE ABAJO ANTES DE LA CONFERENCIA CON EL PROVEEDOR PLAN DE TRATAMIENTO INICIAL PARA EL DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA: (marque todos que apliquen) Terapia Individual Terapia Familiar Evaluación y tratamiento para Terapia en Grupo Evaluación de medicamento con Psiquiatra del Departamento Referencia para Evaluación Psicológica Comuníquese con el proveedor para evaluación/referencia para AODA Seguimiento con el doctor de cabecera sobre los medicamentos Otro Yo he participado en el desarrollo de mi plan de (nombre del paciente) tratamiento como indicado arriba y estoy de acuerdo con el método propuesto de tratamiento de servicios. Firma del Paciente: Fecha: Nombre del Padre/Madre/Tutor Legal: Firma del Padre/Madre/Tutor Legal: Relación con el paciente: Este documento fue enviado para ser escaneado y se hará parte del Expediente de la Salud Mental del paciente.

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