PANEL I. Diagnóstico Precoz en Esquizofrenia, Pródromos Criterio Terapéutico. COORDINADORES Dr. Carlos Cruz y Dra. Iris Boisier

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1 PANEL I Diagnóstico Precoz en Esquizofrenia, Pródromos Criterio Terapéutico COORDINADORES Dr. Carlos Cruz y Dra. Iris Boisier

2 PRODROMOS EN ESQUIZOFRENIA Y CRITERIO TERAPEUTICO HERNAN SILVA CLINICA PSIQUIATRICA UNIVERSITARIA UNIVERSIDAD DE CHILE

3 DEFINIENDO EL COMIENZO DE LA ESQUIZOFRENIA Se busca identificar síntomas que predigan de modo inequívoco el desarrollo de esquizofrenia Estos debieran llevar a iniciar el tratamiento Chapman (1966): trastornos de la atención selectiva y anormalidades perceptivas Bowers y Freedman (1966): cambios en el sentido del yo y el mundo Cameron (1938) y Conrad (1958): desconfianza Huber (1980): síntomas cenestésicos y anormalidades cognitivas Desviaciones cuantitativas de lo normal versus alteraciones cualitativas ( un punto de inflexión? Ej., hipertensión arterial)) Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:

4 PRODROMOS El término deriva de la medicina clínica Primeros signos y síntomas de una enfermedad que se presentan antes de las características típicas No puede hacerse un diagnóstico definitivo No siempre evoluciona hacia la enfermedad manifiesta Ej., angina e infarto del miocardio Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:

5 MANIFESTACIONES QUE PRECEDEN EL PRIMER EPISODIO Definidos de modo retrospectivo (Cameron 1938; Chapman 1966; Beiser et al 1966; Varsanis y Adamson 1971; Hafner et al 1992, 1994)) Duración de días a años; en orden de frecuencia son: 1. Reducción de la concentración y atención 2. Reducción del impulso y motivación 3. Anergia 4. Estado de ánimo depresivo 5. Trastornos del sueño 6. Ansiedad 7. Aislamiento social 8. Desconfianza 9. Deterioro en el funcionamiento y cumplimiento de roles 10. Irritabilidad Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:

6 PRODROMOS DSM-III-R, ESTUDIO PACE (n=110) Ítem Presente (%) Dudoso (%) Ausente (%) Mediana Rango Aislamiento social 51,6 12,9 35, Alteración función-roles 54,8 9,7 35, Conducta peculiar 12,9 6,5 80, Alteración higiene 0 3,2 96,8 0 0 Afecto plano 16,1 12,9 71, Discurso vago 9,7 12,9 77, Pensamiento mágico 67,7 9,7 22, Alteración perceptiva 54,8 3,2 41, Pérdida de energía 38,7 12,9 48, Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:

7 SINTOMAS EN DEPRESIVOS Y EQZ. PRIMERA HOSPITALIZACION (Hafner H et al. Schizophr Res 2005;77:11-24) Síntoma EQZ (%) EQZ (orden) DEPR. (%) DEPR. (orden) Preocupación 19,2 4 14,1 5 Cefaleas y algias 10,3 13,2 8 Nerviosismo, inquietud 21,9 2 6,2** Ansiedad 23,2 1 15,4 4 Desconcentración 17,1 5 16,5 3 Animo depresivo 20,6 3 34,9* 1 Pérdida de autoconfianza 11,9 8 14,0 6 Retraimiento social 11,6 9 13,3 7 Alt. Sueño y apetito 15,0 6 21,9 2 Pérdida de energía 13,5 7 8,5 10 Pérdida de libido 4,1 8,5 10 Hipersensibilidad 3,3 9,3 9 Otras alt. Afectivas (embotamiento, etc.) 11,1 10 0,8**

8 MANIFESTACIONES QUE PRECEDEN EL PRIMER EPISODIO Manifestaciones inespecíficas (más precoces): 1. Ansiedad (86%) 2. Irritabilidad (86%) 3. Estado de ánimo depresivo (76%) 4. Aislamiento social (71%) 5. Baja energía (62%) Formas atenuadas de síntomas psicóticos (más tardías): 1. Desconfianza (71%) 2. Alteraciones perceptivas (62%) 3. Estado de ánimo delirante (62%) Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:

9 BLEULER ( ): EL COMIENZO DE LA ENFERMEDAD No concibe pródromos de ninguna enfermedad: son sólo los primeros síntomas Cualquier síntoma puede iniciar la enfermedad. Menciona síntomas afectivos, neurasténicos, irritabilidad, cambios del carácter La diferenciación de las características esquizofrénicas de lo que podríamos llamar peculiaridades tropieza con insuperables dificultades Mis diez compañeros de escuela que más tarde se volvieron esquizofrénicos eran muy diferentes de los otros muchachos Bleuler E. Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias. B. Aires, Ed Hormé, 1960

10 PRODROMO: FISIOPATOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA Crecimiento ventrículos cerebrales, hallazgo consistente pero inespecífico, en pródromo Disminución de materia gris y de volumen del hipocampo al progresar del pródromo a la esquizofrenia Declinación cognitiva, aislamiento social, alteraciones de la atención, descuido de la higiene, aplanamiento afectivo, síntomas psicóticos intermitentes White T et al. Am J Psychiatry 2006;163:

11 PRODROMO: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Trastornos no psiquiátricos (neurológicos, endocrinos, infecciosos) Trastornos del ánimo Trastornos por uso / abuso de sustancias Trastornos del desarrollo (autismo) Trastornos de personalidad Trastornos de estrés post traumático White T et al. Am J Psychiatry 2006;163:

12 PRODROMOS: TRATAMIENTO No hay consenso respecto al tratamiento farmacológico en esta etapa Mejor resultado de los antipsicóticos a menor duración de la psicosis Menor transición desde el pródromo a la psicosis con los antipsicóticos Exitoso empleo de antidepresivos, estabilizadores del ánimo y ansiolíticos para los síntomas prodrómicos Eficacia de la terapia cognitiva, psicoeducación y manejo de crisis para paciente y familia White T et al. Am J Psychiatry 2006;163:

13 ETAPAS CLINICAS Modelo de la oncología Define la progresión de la enfermedad en un punto temporal determinado Premisa: el tratamiento precoz exitoso puede cambiar el pronóstico y prevenir el paso a las etapas siguientes o regresar a la anterior Factores de riesgo específicos por etapa: abuso de sustancias, estrés Interacción genes ambiente Etapas: Riesgo ultra elevado Primer episodio psicótico Primeros 5 años McGorry et al, 2008

14 RIESGO ULTRA ELEVADO Síntomas: alteraciones de concentración y atención, disminución del impulso y motivación, anergia, depresión, trastorno del sueño, ansiedad, retraimiento social, desconfianza, deterioro funcional, irritabilidad Riesgo relativo de psicosis: 40% Falsos positivos: 60-80%. Verdaderos positivos para otros trastornos: depresión y ansiedad Intervenciones propuestas:terapia cognitiva, litio, ácidos grasos omega, antipsicóticos atípicos Yung et al, 1996; McGorry et al, 2008

15 PRIMER EPISODIO PSICOTICO La duración de la psicosis no tratada es un marcador y un factor de riesgo independiente para mala evolución La reducción de ese período reduce el riesgo de suicidio, la severidad de la primera etapa de la enfermedad, y los síntomas negativos y cognitivos Loa antipsicóticos atípicos tienen ventajas, pero no restauran el funcionamiento social Necesidad de recuperación social, educacional y vocacional Utilidad de neuroprotectores? (ácidos grasos omega 3, litio, n-acetil cisteína) McGorry et al, 2008

16 Respuesta al Tratamiento en Primer Episodio de Esquizofrenia Mayor respuesta terapéutica Dosis más baja de fármacos Mayor susceptibilidad a los síntomas extrapiramidales La intervención temprana puede alterar el curso a largo plazo Data of J. A. Lieberman.

17 Tiempo para la Remisión según la duración de la Psicosis Previa Porcentaje acumulado de respuesta al tratamiento (%) Duración de los síntomas 10 semanas 24 semanas 1 año 2 años Semanas de Tratamiento Data of J. A. Lieberman.

18 Tiempo en que se Presentan los Síntomas Extrapiramidales Durante el Tratamiento del Primer Episodio de Esquizofrenia 40 Incidencia 20 Acumulada (%) Distonía Parkinsonismo Acatisia Días en Tratamiento Data of J. A. Lieberman.

19 ANTIPSICOTICOS ATIPICOS: SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD (Modificado de Casey D, 2002)

20 CONCLUSIONES La esquizofrenia es una enfermedad que aparece generalmente en la adolescencia y su curso habitualmente es crónico y deteriorante Se caracteriza por la presencia de síntomas positivos (delirio, alucinaciones, catatonía), negativos (abulia, aplanamiento afectivo, retraimiento social), afectivos y cognitivos Los pródromos suelen ser inespecíficos, los antecedentes familiares de esquizofrenia y la baja de rendimientos son orientadoras

21 CONCLUSIONES El tratamiento debe iniciarse lo más precozmente posible, lo que mejora el pronóstico de la enfermedad Los antipsicóticos de nueva generación son los medicamentos de elección. Estos fármacos difieren en el perfil terapéutico y en los efectos secundarios Deben acompañarse de medidas de rehabilitación y de reinserción social