Neumonías Absceso de Pulmón Bronquiectasias. Curso Prof. Juan Jiménez Alonso
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- Gerardo Reyes Peralta
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1 Neumonías Absceso de Pulmón Bronquiectasias Curso Prof. Juan Jiménez Alonso
2 Neumonías Clasificación: extrahospitalarias institucionalizados floras y gravedad distintas intrahospitalarias inflamación pulmonar de origen infeccioso muchos gérmenes, cuadros clínicos diversos
3 N. Extrahospitalarias causa más frecuente de muerte de origen infeccioso 1% de todas las consultas en Atención 1ª 3% de los ingresos hospitalarios 5 veces más frecuente en mayores de 65 a
4 etiología - En España: 1º neumococo en 50% de caso - El 2º: Mycoplasma penumoniae (40%) (jóvenes en internados, cuarteles...) - Chlamydia pneumoniae (15%). -Virus influenza A y B, parainfluenzae 1,2,3, adenovirus - VRS (10%) (niños-invierno; facilitan infección posterior por Staphylococcus spp. y Haemophilus)
5 Neumococo
6 Haemophilus influenzae (5%) (EPOC, ancianos) Moxarella catarrhalis 1%) (EPOC) Legionella pneumophila (1-15%) (depósitos refrigeración, fumadores...brotes) Coxiella Burnetii (Fiebre Q-10%;Canarias-p. vasco) Gram negativos (E. coli, klebsiella, Pseudomonas spp. ; crónicos, ancianos institucionalizados) Otros: S. aureus, P. jiroveci, anaerobios, hongos,tbc... Gran variabilidad geográfica En el 50% no se identifica el germen (neumococo...?)
7 Factores de riesgo para gérmenes no habituales -Edad > 65 años - Institucionalizados - Comorbilidad (EPOC, IC, diabetes, IRC, alcoholismo, inmunodepresión, cardiopatía) - Ingreso hospitalario reciente - Nivel conciencia - aspiración
8 Patogenia macrófagos reclutan PMN (C5a y citocina) infección Estado huésped: tos, glotis, moco, cilios, IgA, IgG, macrófagos. Estrés Inóculo bacteriano: (vía hematógena, inhalatoria, colonización, aspiración secreciones en sueño..). Grado de virulencia, resistencias...
9 A. Patológica infiltrado de PMN; exudación de proteínas plasmáticas en alveolos; si los gérmenes son muy agresivos: necrosis - abscesos Neumonía lobar congestión,hepatización roja, gris y resolución Bronconeumonía -peor delimitada N. intersticial; n. miliar;
10 Historia clínica tos en un 90% de los casos disnea en el 70% expectoración en el 65% dolor pleurítico en el 45% hemoptisis en el 15% En los ancianos los cuadros son mucho menos Expresivos: confusión Síntomas generales: fiebre astenia, anorexia, cefalea, mialgias...
11 Examen físico soplo tubárico (egofonia) matidez a la percusión vibraciones vocales Signos generales: taquicardia, taquipnea
12 Diagnóstico diag. dif.: tumores, TEP Rx: inespecífica, pero sugerente patrones: condensación, intersticial, cavitado...destructivo...tac Leucocitosis, PCR y CULTIVOS +... Anatomía patológica Historia clínica Examen físico
13 RX Rx
14
15 Infiltrado Lobar Infiltrado intersticial difuso Neumonía varicelosa Neumonía gripal
16
17 Cultivos esputo: problemas recogida Gram: usado; no identifica germen Cultivo: permite dx rápido (PCR:DNA) sangre: + 20%. Alta especificidad orina: Ag. Neumocócico, legionella otros: l. Pleural, serología en atípicas (IFI-indirecta-seroconversión) (dx tardío). Técnicas invasivas (punción transtorácica, muestras a través broncoscopio, lavado broncoalveolar...)
18 Datos orientativos germen ** datos epidemiológicos - enf. base ** aumento CPK y descenso Na++ (legionella) ** mucho aumento PCR (bacterias)
19 Clasificación clínica Típicas: clínica y Rx características Atípicas: menos clínica y más Rx Insidiosa, tos seca, sin expectoración ni escalofríos y más odinofagia. Cefalea-artromialgias-síntomas digestivos y la Rx con infiltrados intersticial. Complicaciones: anemia hemolítica, mielitis, hepatitis, alteraciones electrolíticas. Típicas Atípicas
20 Evolución (I) La mejoría clínica (fiebre, leucocitosis) se suele producir en 2-3 días La tos persiste alrededor de 1 semana Los estertores crepitantes se pueden auscultar durante más de una semana
21 Evolución (II) La mitad de los pacientes tienen una resolución radiológica en 2 semanas y el 66% en el primer mes. Hay formas clínicas de más lenta resolución, y no requieren prolongación del tratamiento antibiótico.
22 Tratamiento 50-80% tratables ambulatoriamente - SEPAR: amoxicilina 1g/8h v.o - Mycoplasma-Legionella-Fiebre Q-Psitacosis: macrólido o tetraciclina (20 días) o eritromicina 500 mg/6h ó claritromicina 500 mg/12 h ó azitromicina 500 mg/12 h (5 d.)
23 Otras sociedades científicas betalactámico si es neumonía típica o quinolona (levofloxacino) eficaz en atípicas macrólidos 1ª elección (< 60 años) gérmenes menos habituales: cefuroxima o amoxi-clavulánico (neumococo, haeophilus, gram-)
24 Neumonías graves hospitalización Confusión Elevación de urea FR > 30 rpm.ta < 90/60 mmhg cefalosporina 3ª: cefotaxima iv, ceftriaxona iv o amoxiclavulánico iv + eritromicina si se sospecha atípica o quinolona levofloxacino Si se sospecha pseudomona: piperacilina-tazobactan/ceftazidima/ertapenem /Meropenem/imipenem/cilastatina o quinolona
25 Complicaciones Derrame metaneumónico: respuesta inflamatoria pleural Abscesos, infartos, cavidades, fístulas Empiema: 2% (líquido pleural ph <7.1, pus, rentabilidad del Gram) Endocarditis Meningitis
26 Pronóstico -4ª causa de muerte en países desarrollados -la mortalidad global de la NEH que requiere ingreso se estima en torno al 14%. > mortalidad con > edad, cuando hay hipotensión o hipotermia o patología asociada (diabetes mellitus, neoplasias y deterioro del estado mental, etc.). Ciertos patógenos, la bacteriemia, leucopenia y la afectación radiológica de más de un lóbulo también se relacionan con una mayor mortalidad
27 Prevención Control de las enfermedades crónicas Abandono del hábito tabáquico y enólico Vacuna antigripal anual. Vacuna antineumocócica cada 5 años en: inmunocompetentes con enf.crónicas > de 65 años inmunodeprimidos esplenectomizados Protege entre 3-5 años
28 Neumonías Intrahospitalarias infección del parénquima pulmonar después de, como mínimo, h de hospitalización. Incidencia: 4 a 7 casos por cada altas. En pacientes con intubación orotraqueal prolongada la incidencia es del 25%. Mortalidad entre el 25 y el 70%
29 Patogenia a) microaspiración a las vías aéreas de contenido orofaríngeo y/o gástrico colonizado por bacterias, (más frecuente) b) inoculación directa a través de aerosoles diseminación hematógena de otros focos sépticos c) diseminación hematógena de otros focos sépticos
30 Etiología (I) - Los bacilos Gram - entéricos y St. aureus son los más frecuentes - En los pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada, los BGN y P. aeruginosa, S. aureus,candida albicans y Aspergillus fumigatus
31 Etiología (II) - Acinetobacter spp y Strenotrophomonas maltophila, son una causa no infrecuente de neumonía adquirida durante la ventilación mecánica. - A veces S. pneumoniae y al H. influenzae. - Valorar etiología polimicrobiana
32 Clínica Cambios en el aspecto del esputo respecto a los días precedentes, taquipnea, cianosis Los signos clásicos de consolidación pulmonar (incremento de las vibraciones vocales, matidez a la percusión, estertores crepitantes y soplo tubárico) no suelen estar presentes.
33 infiltrados en Rx. Focos bronconeumónicos bilaterales. Derrame pleural o absceso pulmonar.
34 Proteus spp.
35 Pseudomonas aeruginosa
36 Tratamiento Grupo 1. Pacientes sin factores de riesgo para patógenos específicos y neumonía no grave o con neumonía grave precoz (menos de 5 días de hospitalización): cefalosporina de 3ª (cefotaxima o ceftriaxona) más macrólido ó amoxicilinaclavulánico 2g/iv/8h
37 Tratamiento Grupo 2. Pacientes con neumonía no grave y factores de riesgo para microorganismos específicos: se tratarán como los del primer grupo, pero además se añadirá el antibiótico especifico según el factor de riesgo
38 Tratamiento Grupo 3. Pacientes con neumonía grave (tardía) sin factores de riesgo o con neumonía grave (precoz o tardía) y con factores de riesgo: Aminoglicósido + betalactámico antipseudomónico, o bien una fluoroquinolona. En los casos por S. aureus meticilín resistente endémico en el hospital: vancomicina (o teicoplanina) ó linezolid (si fracaso renal) ó daptomicina
39 Absceso de Pulmón colección supurada con una sola cavidad de material purulento y nivel hidroaéreo varias cavidades en la neumonía necrosante Etiología: inf. mixtas-anaerobios y aorobios de la flora orofaríngea: Peptoestreptococos, prevotella,porfiromonas,fusobacterias Gram si fue de adquisición hospitalaria Patogenia: aspiración nasofaríngea: no reflejo glótico, problemas deglución microaspiraciones nocturnas en enfermedad periodontal microaspiraciones en EPOC, Ca pulmón o cuerpo extraño
40 Clínica 70% comienzo agudo con fiebre, escalofrío, sudoración, y dolor pleurítico. 30% solapado: febrícula y tos escasa Expectoración fétida abundante - vómica signos de consolidación acropaquias si larga evolución
41 Diagnóstico Historia Clínica y Examen Físico Estudios de imagen: Tx y TAC a veces Leucocitosis Anemia Esputo contaminado y no es válido hemocultivo poco sensible *** técnicas invasivas cultivo pleural
42 extenso foco excavado, con nivel hidroaéreo en ortostatismo, afectando a lóbulo medio y superior de pulmón derecho.
43 nivel hidroaéreo y extensión a tejido vecino (flechas largas)
44 Complicaciones empiema pleural diseminación broncógena bilateral metástasis sépticas cerebrales Tratamiento.- Amoxi clavulánico 2 g/8 hrs. iv o clindamicina 600 mg/ 6 hrs. iv o ampicilina sulbactam o impipenen drenaje quirúrgico percutáneo o pleural
45 Bronquiectasias Dilataciones bronquiales permanentes; focales o difusas; con destrucción, inflamación, fibrosis y acúmulo de material purulento Tipos: cilíndricas varicosas quísticas
46 Etiopatogenia La causa más frecuente INFECCIÓN: esta desencadena respuesta inflamatoria del huesped, que empeora la protección ante infección y se crea un círculo de refuerzo. Pseudomonas, haemophilus, adenovirus, virus gripe, St. Aureus, klebsiella, anaerobios, TBC, VIH Aspergilosis pulmonar alérgica Discinesias ciliares (Kartagener) Fibrosis quística Síndrome de las uñas amarillas (bronquiectasias hipoplasia linfática, linfedema, derrame pleural y uñas amarillas) Exposición a amoniaco, ácidos gástricos Síndrome de Sjögren, Colitis ulcerosa, AR
47 Síndrome de Kartagener: transposición visceral, sinusitis y bronquiectasias A: sección transversal de cilio normal; B: sección de cilio afectado con ausencia de brazos de dineína y ausencia de 2 microtúbulos periféricos.
48 Clínica tos persistente, expectoración purulenta 60% hemoptisis, ocasionalmente masivas crepitantes, roncus, sibilancias acropaquias complicaciones: neumonía, amiloidosis
49 Estudios de imagen Inespecíficos en Rx simple broncografía TACAR Ha sustituido a la broncografía
50 Diagnóstico - Tratamiento Diagnóstico.- clínica, auscultación, esputo, cloruro (sudor) pruebas de función respiratoria Serologías aspergillus, IGs broncoscopia especialmente en B focales Tratamiento.- eliminar problema subyacente facilitar eliminación secreciones control de la infección
51 Red snieves.org/profesionale s/servicios+medicos/me dicina+interna.htm
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