NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

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1 1. DEFINICIONES: NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD NEUMONÍA: Infección aguda del parénquima pulmonar que genera manifestaciones sistémicas, síntomas respiratorios agudos y que se acompaña de infiltrados en la radiografía del tórax. NEUMONÍA ATIPICA: infección del parenquima pulmonar cuya manifestación clinica corresponde a un complejo sintomatico que incluye un curso a menudo afebril, sin afectación del estado en general y frecuentemente con componente obstructivo bronquial en contraste con las neumonías habituales. NEUMONÍA COMPLICADA: es la infección del parenquima pulmonar más otros efectos patologicos como abcesos, derrame pleural y empiema. 2. EPIDEMIOLOGÍA: Es una de las principales causas de morbimortalidad en < 5 años en paises no desarrollados. 3ª causa de vida perdida sana (AVISA) de 5 a 14 años de edad. En países tercermundistas la mortalidad es aproximadamente de por niños Neumococo causa más frecuente en pediatría de Adquirida en la Comunidad. 3. FACTORES DE RIESGO: Antecedentes de prematurez, desnutrición, nivel socioeconómico bajo, exposición a contaminantes inhalados y asistencia a jardines infantiles. 4. FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA Los microorganismos se adquieren, en la mayoría de los casos, por vía respiratoria, y alcanzan el pulmón por trayecto descendente desde las vías respiratorias altas. Al llegar al alvéolo y multiplicarse, originan una respuesta inflamatoria. 5. ETIOLOGIA Recién nacido: 1 mes - 3 meses: 3 meses - 5 años: Mayores de 5 años Streptococcus grupo B Enterobacterias L. monocytogenes C. trachomatis U. urealyticum Virus (Herpes simplex, Citomegalovirus, Enterovirus) C. trachomatis Virus (VSR, influenza, parainfluenza, adenovirus) B. pertussis Streptococcus grupo B H. influenzae U. urealyticum Virus (VSR, influenza, parainfluenza, adenovirus, rhinovirus) H. influenzae C. pneumoniae C. pneumoniae M. tuberculosis. Virus 77

2 6. MANIFESTACIONES CLINICAS: Signos sintomatología respiratoria alta rinorrea, frémito nasal, malestar general, estornudos Signos sintomatologías respiratorias baja tos, taquipnea, estridor, sibilancias, dificultad respiratoria, crépitos alveolares y retracciones subcostales Taquipnea: signo más sensible y especifico en < 5 años Se define como:* FR >60 por min en menores de 2 meses *FR >50 por min en niños de 2 12 meses *FR > 40 por min en niños de 1 a 5 años. Fiebre saturación de oxigeno baja: Útil para determinar severidad 7. PARÁMETROS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS ORIENTADORES A DIFERENTES ETIOLOGÍAS. virus respirat atípica Típica Edad < 3 años Mayor de 5 años todas Estación climática invierno todas Invierno Inicio variable insidioso Brusco C. estado gral variable escaso Variable Fiebre variable No alta alta Taquipnea común infrecuente común Tos Seca-paroxistica Seca-paroxistica productiva Otros síntomas varios varios Dolor abdominal Dolor costal no no si Examen físico Variable, sibilancias Variable (ES) Estertores crepitantes Leucocitosis Variable (linfocitosis) Inhabitual Leucocitosis (neutrofilia) PCR variable Normal alta Radiología Intersticial Variable Consolidación lobar/ segmentaria Efusión pleural No 10-20% frecuente Ambiente epidémico frecuente Brotes no 78

3 8. EVALUACION DIAGNOSTICA: Historia clínica Hematología completa Proteína C reactiva cuantitativa Hemocultivo Radiografía de tórax postero-anterior y lateral: Confirma afección del parénquima pulmonar, su extensión y posibles complicaciones asociadas. SaO2 (Oxímetro de pulso o gases arteriales): Se debe realizar de forma rutinaria. La ausencia de cianosis no descarta hipoxemia. En caso de derrame pleural : citoquímico, Gram y cultivo del líquido pleural y ecografia pleural. VSG (poco útil) 9. TRATAMIENTO A. Medidas Específicas: Tratamiento antibiótico teniendo en cuenta gérmenes mas frecuentes por grupos etéreos Eficacia e índice de resistencia por población especifica Seguridad terapéutica B. Medidas Generales: Hidratación y nutrición adecuada Administración optima de O2 de acuerdo a las necesidades Tratar la fiebre y el dolor Tratamiento de la patología concomitante como: otitis, broncoespasmo, impétigo, etc. Hospitalizar en el nivel requerido de acuerdo a la gravedad del caso. 10. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Menores de 2 meses Apnea signos de dificultad respiratoria: tiraje subcostal, aleteo nasal, cianosis, quejido. Hipoxemia: saturación < 92% a nivel del mar intolerancia a la via oral Aspecto toxico Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio neumonía complicada Enfermedades subyacente y/o afectación inmunologica residir en un sitio no optimo para tratamiento o incompetencia familiar para el tratamiento. 79

4 11. TRATAMIENTO AMBULATORIO A. PACIENTES ENTRE 3MESES-5 AÑOS Y MAYORES AFEBRIL: a) Eritromicina mg/k/dia b) Azitromicina 10mg/k/dia el 1 dia y luego a 5 mg/k/dia por 4 dias más. C) Claritomicina 15mg/K/dia x 2 semanas. Nota: igual manejo de 1-3 meses si se sospecha neumonía atipica. FEBRIL: Amoxicilina mg/k/día (c/8h) Amoxicilina - ac.clavulánico** Ampicilina - sulbactan** Trimetropin-sulfa 8mg/k/dia (2 dosis) Cefuroxime axetil:30mg/k/dia( 2 dosis) Cefprozil: 30mg/k/dia( 2 dosis) Ceftriaxone IM Penicilina procainica: u/k/dia IM (1 dosis) ** Si el patrón de resistencia de Hib es importante y/o el paciente no es inmunizado considerar a las aminopenicilinas con inhibidor de betaláctamasas de inicio. 12. TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO Paciente no criticanente enfermos Neonatos 1-3 meses 3meses-5 años Mayor de 5 años 1. Ampicilina + Aminoglicósido* 2. Ampicilina + IIIG. 3. Oxacilina + IIIG** u 4. Oxacilina + Aminoglicósido** *Excluída infección del SNC. **Sospecha infección estafilocóccica. 1.afebril: macrolidos 2.febril o deterioro clinico: adicionar: - ampicilina( mg/k/dia)iv - ampicilina( mg/k/dia)iv -penicilina cristalina: mil u/k/dia - ampicilina- sulbactam: mg/k/dia* 1. Neumonia atipica:macrolidos 2. tipica: penicilina cristalina: mil u/k/dia Paciente críticamente enfermo Neonatos 1-3 meses 3meses-5 años Mayor de 5 años igual manejo considerado anteriormente 1. Ampicilina + Aminoglicósido* 2. Ampicilina + IIIG. Cefuroxime, ceftriazona o cefotaxime(100mg/k/dia)* *agregar oxacilina o vancomicina(40-60mg/k/dia) si sospecha estafilococo. Cefuroxime, ceftriazona cefotaxime(100mg/k/dia) 80

5 BIBLIOGRAFIA 1. ALVAREZ, Ana María. Adquirida En La Comunidad En Niños: Aplicabilidad De Las Guías Clínicas. Rev Chil Infect 2003; 20 (Supl 1): S59 - S62 2. ARISTIZÁBAL Duque, Gustavo. s Adquiridas En Comunidad. Revista Colombiana De Neumología. Volumen 12 Nº 4, Noviembre De BENGUIGUI, F.J. López Antuñano, G. Schmunis Y J. Yunes Infecciones Respiratorias En Niños Editorial Paho GONZALEZ Mata, Antonio; Triana, Tibisay, et cols. Neumonia Adquirida En La Comunidad Recomendaciones Terapéuticas En Menores De 12 Años De Edad. Consenso De Expertos GONZALO De Liria, Carlos R; Arístegui Fernandez, Javier. Adquirida En La Comunidad Neumonia Adquirida En La Comunidad En Niños - Sugerencias De Manejo Terapeutico Policlínico Neuquen. Cmic. 81

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