CARDIO REVISION BIBLIOGRAFICA

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1 CARDIO REVISION BIBLIOGRAFICA Ediciones Mayo

2 CARDIO news 1/2000 Sumario Referencia de abstracts Terapia antihipertensiva de combinación a dosis bajas: Base y papel en el tratamiento del riesgo cardiovascular 3 Hipertensión sistólica aislada: Un importante factor de riesgo cardiovascular 3 Significado clínico de la hipertensión sistólica 4 Hipertensión sistólica aislada: Fisiopatología, consecuencias y beneficios terapéuticos 5 Efecto del tratamiento de la hipertensión sistólica aislada sobre la masa ventricular izquierda 8 Guía para el tratamiento de la hipertensión 1999 OMS-ISH 9 Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Controlpres Selección individualizada de la terapia farmacológica antihipertensiva en el paciente anciano 11 Tratamiento basado en diuréticos y episodios cardiovasculares en pacientes con nefropatía asignados al Systolic Hypertension in the Elderly Program 6 Influencia de la terapia antihipertensiva a largo plazo, basada en dosis bajas de diuréticos, en los niveles de glucosa, ácido úrico, y potasio en varones y mujeres con hipertensión sistólica aislada: The Systolic Hypertension in the Elderly Program. SHEP Cooperative Research Group Excerpta Medica S.A. c/urgell 143, 6º 1ª Barcelona Para España: Ediciones Mayo, S.A. Barcelona Resevados todos los derechos. No se puede reproducir ninguna parte de esta publicación, ni almacenarla en un sistema recuperable, ni transmitirla por ningún medio electrónico, mecánico, fotocopiado, en discos ni de cualquier otra forma, sin la previa autorización escrita del Editor. El editor no se responsabiliza de cualquier perjuicio y/o daño a personas o propiedades debido a los productos en sí, a negligencia o cualquier otro motivo, y/o causa de cualquier uso o utilización de métodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el material aquí incluido. A causa del rápido progreso en las ciencias médicas, el editor recomienda que se realicen comprobaciones independientes del diagnóstico y dosificaciones de medicamentos. Ediciones Mayo, S.A. Muntaner, 374, 4º Barcelona (España) Tel Fax edmayo@app.es Impresión:Press Line Depósito Legal:B

3 Terapia antihipertensiva de combinación a dosis bajas: Base y papel en el tratamiento del riesgo cardiovascular Neutel J.M. AM J HYPERTENS 1999, 12 (Pt2) (73S-79S) [1] La terapia de combinación a dosis bajas provee una cobertura más novedosa de dos o más vías metabólicas que contribuyen al control de la hipertensión A pesar de que se usa frecuentemente, la monoterapia antihipertensiva no aborda la naturaleza multifactorial de la hipertensión como una enfermedad con múltiples vías metabólicas. El uso de más de un fármaco es más razonable desde un punto de vista terapéutico porque con los agentes de combinación se cubre más de una vía metabólica, aunque el uso de combinaciones de dos fármacos típicamente se pospone durante el tratamiento para los pacientes más problemáticos. Numerosos pacientes con hipertensión no están controlados porque el agente de la monoterapia se usa a las dosis más altas, lo que da lugar a efectos adversos que conducen a la falta de cumplimiento. La terapia de combinación a dosis bajas provee una cobertura más novedosa de dos o más vías metabólicas que contribuyen al control de la hipertensión. Su dosificación de una vez al día favorece el cumplimiento. Además, dado que los dos fármacos se combinan a dosis bajas, disminuye la probabilidad de efectos adversos y frecuentemente mejora su eficacia. El uso de agentes antihipertensivos a dosis bajas en combinación constituye una adecuada estrategia para la terapia de elección en el sentido de que los pacientes pueden aprovechar sus beneficios cardiovasculares y por el control precoz que ofrecen estos agentes. [2] En los individuos con una hipertensión sistólica aislada borderline ( mmhg) se identifica un exceso de riesgo de enfermedad cardiovascular Hipertensión sistólica aislada: Un importante factor de riesgo cardiovascular Himmelmann A./Hedner T./ Hansson L./ O Donnell C.J./ Levy D. BLOOD PRESS 1998, 7/4 ( ) La hipertensión es un factor de riesgo establecido para la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad cardiovascular. Los ensayos aleatorios sobre terapia antihipertensiva han demostrado los beneficios de tratar la hipertensión diastólica y, recientemente, también se ha establecido el valor de tratar la hipertensión sistólica aislada. En los individuos con una hipertensión sistólica aislada borderline ( mmhg) se identifica un exceso de riesgo de enfermedad cardiovascular. De hecho, los datos procedentes de los varones cribados para el Multiple Risk Factor Intervention Trial muestran que la gran mayoría de exceso de mortalidad está representada por los individuos con una tensión arterial sistólica alta-normal o con una hipertensión en estadio 1, es decir, una tensión arterial sistólica de 130 a 159 mmhg. De forma parecida, los datos del Framingham Heart Study y del Physicians'Health Study destacan la importancia de los aumentos leves de la tensión arterial sistólica. A medida que aumenta la edad, cambian los patrones hemodinámicos de la tensión arterial debido a un aumento de la rigidez de las arterias de gran calibre y la hipertensión sistólica aislada limítrofe llega a ser la forma predominante de hipertensión. Estos hechos hacen que la prevención y el control de la hipertensión sistólica aislada limítrofe constituyan un reto estratégico clave en un esfuerzo para prevenir el exceso de mortalidad atribuible a unos niveles de tensión arterial superiores a lo normal. 3

4 Significado clínico de la hipertensión sistólica Cushman W.C. AM J HYPERTENS (11Pt2) (182S-185S) [3] El sexto informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI), publicado recientemente, recomienda el tratamiento farmacológico de todos los pacientes con una hipertensión sistólica en estadio 1 (140 a 159 mmhg) o en estadio 2-3 ( 160 mmhg), con independencia de que se produzca aislada o asociada con una hipertensión diastólica Los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos a gran escala han contribuido a un mayor reconocimiento de la importancia de la hipertensión sistólica. Los datos de los estudios epidemiológicos fundamentales como el Multiple Risk Factor Intervention Trial Screenee Follow-Up y el Framingham Heart Study han demostrado que la tensión arterial sistólica elevada aumenta espectacularmente el riesgo de acontecimientos cardiovasculares. De especial preocupación constituye el riesgo extremadamente alto asociado con la hipertensión sistólica aislada (HSA), que es mucho más frecuente en los individuos de edad avanzada que en adultos jóvenes. Los ensayos clínicos han identificado reducciones significativas del riesgo después del tratamiento con diuréticos o el antagonista del calcio de tipo dihidropiridina en individuos de edad avanzada con HSA. Los betabloqueantes no se han relacionado con dichos beneficios. El sexto informe del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI), publicado recientemente, recomienda el tratamiento farmacológico de todos los pacientes con una hipertensión sistólica en estadio 1 (140 a 159 mmhg) o en estadio 2-3 ( 160 mmhg), con independencia de que se produzca aislada o asociada con una hipertensión diastólica. El sexto informe del JNC identificó los diuréticos como terapia inicial de elección, con un antagonista del calcio de acción prolongada de tipo dihidropiridina como alternativa si los diuréticos son ineficaces o no son bien tolerados. Se requiere mayor investigación para evaluar otras clases de fármacos en este contexto. Con independencia de la elección de la terapia, es preciso aconsejar a los pacientes que adopten modificaciones del estilo de vida tal como la pérdida de peso, la práctica de ejercicio, restricción de sodio y disminución del consumo de alcohol. 4

5 Hipertensión sistólica aislada: Fisiopatología, consecuencias y beneficios terapéuticos Kocemba J./ Kawecka-Jaszcz K./Gryglewska B./ Grodzicki T. J HUM HYPERTENS 1998, 12/9 ( ) [4] Las directrices OMS/HSA y el Report of the Sixth Joint National Committee on Hypertension indicaron que la HSA debe diagnosticarse con una TAS >140 mmhg y una TA diastólica (TAD) < 90 mmhg Es preciso considerar firmemente el tratamiento farmacológico en pacientes con una TAS entre 140 y 160 mmhg con factores de riesgo cardiovascular concomitantes Durante las últimas décadas, en la fisiología cardiovascular la hipertensión sistólica aislada ha pasado de considerarse un proceso benigno a representar un importante factor de riesgo cardiovascular. El envejecimiento en sí mismo se asocia con el deterioro de la distensibilidad arterial a través de cambios tanto estructurales como funcionales en las arterias de gran calibre y que principalmente afectan a la íntima y a la media. Los cambios observados dan lugar a una disminución del cociente luz con respecto a pared, el área transversal global de la luz y un aumento de la rigidez arterial que afecta especialmente a la aorta y a otras arterias elásticas. Además de los cambios estructurales en las paredes de los vasos, el envejecimiento se asocia con determinados cambios funcionales tal como un aumento de la actividad del sistema simpático debido probablemente a la disminución relacionada con la edad de la sensibilidad de los receptores beta. A pesar de que la función de los receptores alfa de la pared arterial permanece intacta, en individuos ancianos puede observarse un cambio hacia una vasoconstricción arterial. En muchos de los estudios publicados, la definición de HSA se basó en el criterio de unos valores de 160/95 mmhg o 160/90 mmhg mientras que en el reconocimiento del alto riesgo asociado con una tensión arterial sistólica (TAS) alta las directrices OMS/HSA y el Report of the Sixth Joint National Committee on Hypertension indicaron que la HSA debe diagnosticarse con una TAS >140 mmhg y una TA diastólica (TAD) < 90 mmhg. Por consiguiente, el establecimiento de unos valores normales de TAS dará lugar a un diagnóstico y tratamiento más precoces de la HSA. Esto fue confirmado por diversos estudios prospectivos, tal como el US Hypertension Detection and Follow-up Programme, y en el Multiple Risk Factor Intervention Trial se demostró que para cualquier nivel dado de TAD, una TAS más alta se asoció con un aumento del riesgo cardiovascular. Además, los datos del Framingham Study mostraron que la HSA no sólo se asoció con un aumento de la mortalidad sino también de la morbilidad cardiovascular. El riesgo de ictus no fatal e infarto de miocardio aumentó tres y dos veces, respectivamente, en presencia de HSA. Se han publicado tres grandes estudios recientes que incluyeron a pacientes con HSA. De acuerdo con los ensayos SHEP y MCR publicados previamente, el Systolic Hypertension in the Elderly Trial (SYST-EUR), el ensayo más reciente, puso de manifiesto que el tratamiento activo reduce significativamente el riesgo de ictus y todos los parámetros de resultados cardíacos fatales y no fatales, incluyendo la muerte súbita. Es digno de mención que estos beneficios se demostraron con las nuevas clases de antihipertensivos, como los antagonistas del calcio de tipo dihidropiridina y un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina. La necesidad de sopesar cuidadosamente los beneficios y riesgos de la terapia antihipertensiva en el anciano indica que los pacientes en los que se sospecha HSA deben someterse a determinaciones cuidadosas de la TA como mínimo en tres ocasiones diferentes antes de que pueda establecerse el diagnóstico y es preciso evaluar una reacción ortostática. Si fracasan los procedimientos no farmacológicos, es preciso considerar una terapia con fármacos, en especial en pacientes ancianos con una TAS superior a 160 mmhg, puesto que su riesgo de complicaciones es notablemente alto. También es preciso considerar firmemente el tratamiento farmacológico en pacientes con una TAS entre 140 y 160 mmhg con factores de riesgo cardiovascular concomitantes como la diabetes, angina de pecho e hipertrofia ventricular izquierda. Es preciso que el régimen farmacológico sea simple, se inicie con una dosis baja de un solo fármaco y que se titule lentamente. Es preciso basar la selección del agente antihipertensivo de primera línea en una evaluación cuidadosa de los parámetros fisiopatológicos y clínicos en cada paciente geriátrico individual. 5

6 Tratamiento basado en diuréticos y episodios cardiovasculares en pacientes con nefropatía asignados al Systolic Hypertension in the Elderly Program [5] Tratamiento basado en diuréticos -solos o en combinaciónde pacientes con hipertensión sistólica aislada previene el desarrollo de accidentes cardiovasculares en individuos de edad avanzada con nefropatía leve Pahor M./ Shorr R.I./ Somes G.W./ Cushman W.C./ Ferrucci L./Bailey J.E./ Elam J.T./Applegate W.B. ARCH INTERN MED 1998, 158/12 ( ) Antecedentes: Se prevé que el tratamiento de la hipertensión en pacientes con nefropatía disminuya el riesgo de episodios cardiovasculares, aunque no existen pruebas de ello. Objetivo: Determinar el efecto del tratamiento basado en diuréticos en los episodios cardiovasculares de pacientes con hipertensión sistólica aislada y nefropatía. Métodos: Un total de pacientes de 60 ó más años de edad con tensiones arteriales sistólicas de 160 mmhg y superiores y tensiones arteriales diastólicas inferiores a 90 mmhg fueron asignados aleatoriamente para recibir placebo o hidroclorotiazida (12,5-25,0 mg/día), con la adición de atenolol (25-50 mg/día) o reserpina (0,05-0,10 mg/día) en caso necesario, y observados durante 5 años. El riesgo del primer accidente cardiovascular, incluyendo el ictus, episodios isquémicos transitorios, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, cirugía de derivación coronaria, angioplastia, aneurisma, endarterectomía, muerte súbita o muerte rápida, se estratificó de acuerdo con los niveles séricos basales de creatinina (35,4-84,0, 84,1-101,6, 101,7-119,3, y 119,4-212,2 micromol/l [0,4-0,9, 1,0-1,1, 1,2-1,3, y 1,4-2,4 mg/dl]). Resultados: La reducción de la tensión arterial sistólica no se vio afectada por los niveles séricos basales de creatinina. El tratamiento activo no afectó al riesgo de que los niveles séricos de creatinina aumentaran durante el seguimiento. El riesgo de hipocaliemia con el tratamiento activo se redujo significativamente con niveles séricos basales crecientes de creatinina. En los cuatro grupos de creatinina sérica basal, el riesgo relativo (intervalo de confianza del 95 %) de accidentes cardiovasculares desarrollados con el tratamiento activo fue de 0,73 (0,54-0,97), 0,63 (0,49-0,82), 0,62 (0,44-0,87), y 0,59 (0,38-0,91). Los resultados fueron similares para el pronóstico del ictus o los episodios de la arteria coronaria y en los análisis estratificados por sexo o edad. Conclusión: El tratamiento basado en diuréticos -solos o en combinación- de pacientes con hipertensión sistólica aislada previene el desarrollo de accidentes cardiovasculares en individuos de edad avanzada con nefropatía leve. 6

7 [6] La terapia antihipertensiva con hidroclorotiazida a dosis bajas - suplementada en caso necesariopara la hipertensión sistólica aislada disminuye la tensión arterial y sus complicaciones de enfermedad cardiovascular Influencia de la terapia antihipertensiva a largo plazo, basada en dosis bajas de diuréticos, en los niveles de glucosa, ácido úrico, y potasio en varones y mujeres con hipertensión sistólica aislada: The Systolic Hypertension in the Elderly Program. SHEP Cooperative Research Group Savage P.J./ Pressel S.L./ Curb J.D./Schron E.B./ Applegate W.B./ Black H.R./ Cohen J./ Davis B.R./ Frost P./ Smith W./ González N./ Guthrie G.P./ Oberman A./ Rutan G./ Probstfield J.L./Stamler J. ARCH INTERN MED 1998, 158/7 ( ) Antecedentes: Los estudios previos, frecuentemente de breve duración, han suscitado la preocupación de que la terapia antihipertensiva con diuréticos y betabloqueantes altere adversamente los niveles de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Métodos: El Systolic Hypertension in the Elderly Program fue un ensayo clínico comunitario, multicéntrico, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo sobre tratamiento de la hipertensión sistólica aislada en varones y mujeres 60 años de edad. Este análisis retrospectivo evaluó el desarrollo de la diabetes mellitus en los participantes en el Systolic Hypertension in the Elderly Program, incluyendo cambios en los resultados bioquímicos en un subgrupo durante tres años. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir placebo o un tratamiento con fármacos activos, con incrementos escalonados de la dosis si no se alcanzaban los objetivos de control de la tensión arterial: fase 1, 12,5 mg de hidroclorotiazida o 25,0 mg de hidroclorotiazida; y fase 2, la adición de 25 mg de atenolol o 50 mg de atenolol o reserpina o el correspondiente placebo. Resultados: Después de tres años, en el grupo de tratamiento activo, se registró una mayor reducción de 13/4 mmhg en la tensión arterial sistólica y diastólica que en el grupo placebo (ambos grupos, p < 0,001). Se registraron nuevos casos de diabetes el 8,6 % de participantes en el grupo de tratamiento activo y el 7,5 % de participantes en el grupo placebo (p = 0,25). Se observaron pequeños efectos del tratamiento activo comparado con placebo sobre los niveles en ayunas de glucosa (+0,20 mmol/l [+3,6 mg/dl]; p < 0,01), colesterol total (+0,09 mmmol/l [+3,5 mg/dl]; p < 0,01), colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (-0,02 mmol/l [-0,77 mg/dl]; p < 0,01) y creatinina (+2,8 micromol/l [+0,03 mg/dl]; p < 0,001). Los mayores efectos se observaron con los niveles en ayunas de triglicéridos (+0,9 mmol/l [+17 mg/dl]; p < 0,001), ácido úrico (+35 micromol/l [+0,06 mg/dl]; p < 0,001), y potasio (-0,3 mmol/l; p < 0,001). No se identificaron evidencias de que existiera un subgrupo con mayor riesgo de cambio en los factores de riesgo con el tratamiento activo. Conclusiones: La terapia antihipertensiva con hidroclorotiazida a dosis bajas -suplementada en caso necesario- para la hipertensión sistólica aislada disminuye la tensión arterial y sus complicaciones de enfermedad cardiovascular y produce efectos relativamente insignificantes sobre otros niveles de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. 7

8 Efecto del tratamiento de la hipertensión sistólica aislada sobre la masa ventricular izquierda [7] El tratamiento de la HSA con un régimen basado en un diurético -solo ó en combinaciónreduce la masa del VI Ofili e.o./ Cohen J.D./ St. Vrain J.A./ Pearson A./ Martin T.J./ Uy N.D./ Castello R./ Labovitz A.J. JAMA 1998, 279/10 ( ) Contexto: La hipertrofia ventricular izquierda (VI) constituye un problema frecuente entre pacientes de edad avanzada con hipertensión sistólica aislada (HSA), pero se desconoce el efecto del tratamiento de la HSA sobre la masa del VI. Objetivos: Evaluar la capacidad del tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir la masa del VI en la HSA. Diseño: Echocardiographic Substudy of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Pacientes: Un total de 104 participantes en el centro SHEP de St Louis con ecocardiografías basales interpretables, 94 de los cuales disponían de ecocardiografías de seguimiento durante 3 años. Intervención: Los participantes SHEP fueron asignados a placebo o a un tratamiento activo con hidroclorotiazida (12,5-25 mg/día), con atenolol (25-50 mg/día) añadido en caso necesario para mantener la tensión arterial objetivo. Principales variables de medida: Cambio en la masa del VI evaluado mediante ecocardiografía. Resultados: El seguimiento mínimo fue de 3 años. En el grupo de tratamiento activo, un 91 % y 80 % de individuos estaban recibiendo tratamiento con clortalidona sola al término del año 1 y 3, respectivamente. El índice de masa del VI fue de 93 g/m2 en el grupo de tratamiento activo y de 100 g/m2 en el grupo placebo (p < 0,001). El índice de masa del VI disminuyó en un 13 % (intervalo de confianza del 95 %, - 3 a - 23 %) en el grupo de tratamiento activo comparado con un aumento del 6 % (intervalo de confianza del 95 %, - 3 a + 16 %) en el grupo placebo a lo largo de tres años (p = 0,01). Conclusión: El tratamiento de la HSA con un régimen basado en un diurético -solo ó en combinación-reduce la masa del VI. 8

9 Guía para el tratamiento de la hipertensión 1999 OMS-ISH Guidelines Subcommittee J. HYPERTENSION /2 ( ) [8] A diferencia de la Guía de 1993, el presente informe no trata separadamente la hipertensión en el anciano de la hipertensión sistólica aislada. Está ampliamente aceptado que el tratamiento de estas enfermedades es, por lo menos, tan efectivo para reducir el riesgo cardiovascular como el tratamiento de la hipertensión esencial clásica en los individuos de mediana edad. La hipertensión se define por tanto como una PAS de 140 mmhg o mayor y/o una PAD de 90 mmhg o mayor en individuos que no reciben medicación antihipertensiva. En la tabla 1 tenemos una clasificación de los niveles de tensión arterial en adultos mayores de 18 años. Las palabras grados 1, 2 y 3 se han preferido a los términos estadio 1, 2 y 3 utilizados por la JNC VI, ya que la palabra estadio implica progresión en el tiempo en una forma en una forma que no necesariamente puede aplicarse aquí. Por lo demás, los valores elegidos y las palabras utilizadas son las que se usan en la JNC VI. Las expresiones ligera, moderada y grave, utilizadas en las versiones previas de la OMS-ISH, corresponderían a los grados 1,2, y 3, respectivamente. La expresión ampliamente utilizada hipertensión borderline se convierte en un subgrupo dentro del grado 1 de hipertensión. Debemos subrayar que la expresión hipertensión ligera no implica un pronóstico benigno de forma constante, pero se utiliza como comparación con otras elevaciones más graves de los niveles de tensión arterial. A diferencia de la Guía de 1993, el presente informe no trata separadamente la hipertensión en el anciano de la hipertensión sistólica aislada. Estas dos enfermedades se discuten más como parte del texto principal, ya que está ampliamente aceptado que el tratamiento de estas enfermedades es, por lo menos, tan efectivo para reducir el riesgo cardiovascular como el tratamiento de la hipertensión esencial clásica en los individuos de mediana edad. Definiciones y clasificación de los niveles de tensión arterial (mmhg) Categoría Sistólica Diastólica Optima <120 <80 Normal <130 <85 Normal-alta Grado 1 de hipertensión (ligera) Subgrupo: borderline Grado 2 de hipertensión (moderada) Grado 3 de hipertensión (grave) >180 >110 Hipertensió sistólica aislada >140 <90 Subgrupo : borderline <90 Cuando la tensión arterial sistólica y diastólica de un paciente cae en distintas categorías, se aplica la categoría más alta Instauración del tratamiento PAS mmhg o PAD mmhg en repetidas ocasiones (grados 1 & 2 hipertensión) Evaluación de otros factores de riesgo LOD y ACC 2 Inicio de cambios en el estilo de vida Estratificación del riesgo absoluto muy alto alto medio bajo Inicio del tratamiento farmacológico Inicio del tratamiento farmacológico Monitorización de la TA y otros factores de riesgo durante 3-6 meses Monitorización de la TA y otros factores de riesgo durante 6-12 meses 1 LOD: Lesión del órgano diana 2 ACC: Afectación cardiovascular clínica y enfermedad renal PAS 140 PAD 90 inicio del tratamiento farmacológico PAS < 140 PAD < 90 mantener el control PAS 150 PAD 95 inicio del tratamiento farmacológico PAS 150 PAD 95 (borderline) mantener el control 9

10 Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Controlpres 98 Coca Payeras.A HIPERTENSION /8 ( ) [9] La capacidad de reducción de la TAS de los fármacos antihipertensivos utilizados en régimen de monoterapia no suele superar los 15 mmhg de promedio El principal reto de los próximos años reside en el control estricto de la TAS en la población anciana por el elevado riesgo que comporta en términos de morbilidad y mortalidad cardiovascular El objetivo del estudio Controlpres 98 fue analizar la tasa de control actual de los hipertensos tratados en España mediante el estudio de una muestra representativa procedente de diversos centros de atención primaria. Fueron seleccionados hipertensos (47,2% varones y 52,8% mujeres) de edades comprendidas entre los 18 y 98 años (media de 63 ± 14), considerando como criterios estrictos de control de la tensión arterial (TA) cifras <140/<90 mmhg. De los pacientes que recibían tratamiento, sólo el 16,3% presentaba un control estricto de la TA, porcentaje que se dobló cuando se aumentaron los márgenes tensionales a cifras iguales a 140/90 mmhg. Al analizarse por separado las tasas de control de cada uno de los componentes de la TA, sólo el 19,5% de los que estaban en tratamiento farmacológico alcanzaba el control estricto de la TAS, llegando al 30,2% cuando se incluyó como criterio de control cifras iguales a 140 mmhg. El control estricto del componente diastólico se constató en el 42,6%, que aumentó al 62,9% al incluir como criterio de control de la TAD cifras iguales a 90 mmhg. Llama la atención que el 88% de los hipertensos tratados no estuvieran controlados y que sólo en el 12% se modificara la pauta, ya fuera mediante un aumento de la dosis del fármaco (43,7%) o su sustitución por otro (30,3%). En sólo el 26% se añadió un fármaco de acción sinérgica, decisión que se supone la más eficaz en aquellos pacientes en los que el fármaco inicial no ha controlado satisfactoriamente la TA. Los datos sobre el grado de control de la TA y la actitud frente a la hipertensión no controlada son comparables a otros países del entorno europeo, EE.UU. Nueva Zelanda o Canadá. El envejecimiento progresivo de la población y la elevada prevalencia de HTA por encima de los 65 años, así como el incremento de las cifras de TAS y la disminución de la distensibilidad arterial con el paso de los años, son factores que por sí solos justifican la dificultad de controlar el componente sistólico. Además, la capacidad de reducción de la TAS de los fármacos antihipertensivos utilizados en régimen de monoterapia no suele superar los 15 mmhg de promedio. Por tanto un gran número de hipertensos tratados en monoterapia no conseguirán reducir su TAS por debajo de 140 mmhg si su TAS inicial supera ampliamente los 160 mmhg. Según este estudio la mayoría de los hipertensos que reciben tratamiento farmacológico en España lo hacen en régimen de monoterapia. Los estudios de intervención han demostrado que una reducción mantenida de unos 5 a 6 mmhg de la TAD a lo largo de un período de cinco años o una reducción mantenida de la TAS de unos 10 mmhg es capaz de disminuir hasta en un 42% los AVC y en un 14% los episodios coronarios. El principal reto de los próximos años reside en el control estricto de la TAS en la población anciana por el elevado riesgo que comporta en términos de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Los estudios SHEP y SYST-EUR han demostrado que el tratamiento activo reduce significativamente la aparición de accidentes vasculares cerebrales en ancianos con HTS. En esta evidencia se asienta la recomendación de reducir tanto el componente diastólico como el sistólico, especialmente en aquellos con patologías asociadas como la diabetes mellitus. 10

11 Selección individualizada de la terapia farmacológica antihipertensiva en el paciente anciano [10] El estudio Framingham señala que la tensión sistólica es un mejor predictor de episodios cardiovasculares que la tensión diastólica Incluso en el estadio I de la HSA, con una tensión sistólica entre 140 y 159 mmhg y una tensión diastólica inferior a 90 mmhg, hecho que hemos tenido tendencia a ignorar, comporta un riesgo cardiovascular significativamente más alto en cuanto a morbilidad y mortalidad R. Black H. AM JHYPERTENSION /3 SUPPL. (PT.2) (62S-675) Por último, querría hablar de la hipertensión sistólica aislada (HSA). Hasta que se publicaron los resultados del estudio SHEP en 1991, se había prestado escasa atención a la HSA, pero este tipo de hipertensión es de especial importancia en el anciano. Los datos del estudio Framingham definen la HSA como una tensión arterial sistólica > 160 mmhg acompañada de cifras de tensión arterial diastólica < 95 mmhg. La HSA está relacionada con la edad, aparece sobre los años y es más frecuente en mujeres. Obviamente, será cada vez más habitual al envejecer nuestra población. El estudio Framingham señala desde 1971 (y otros estudios lo hicieron previamente) que la tensión sistólica es un mejor predictor de episodios cardiovasculares que la tensión diastólica, se trate de AVC, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio o insuficiencia renal. También es un mejor predictor de aumento del tamaño cardiaco y pérdida de tamaño renal. Estas observaciones se han repetido de modo concordante en virtualmente todos los trabajos. De hecho, la HSA dobla la mortalidad de cualquier causa y casi triplica la de tipo cardiovascular, especialmente en mujeres. También aumenta la morbilidad cardiovascular dos veces y media. Incluso en el estadio I de la HSA, con una tensión sistólica entre 140 y 159 mmhg y una tensión diastólica inferior a 90 mmhg, hecho que hemos tenido tendencia a ignorar, comporta un riesgo cardiovascular significativamente más alto en cuanto a morbilidad y mortalidad. Después de 34 años de seguimiento, los pacientes del estudio Framingham que estaban en estadio I de hipertensión sistólica aislada, presentaron un aumento de los episodios cardiovasculares altamente significativo y de importancia clínica, después de un ajuste por edad, sexo y otras covariables. La mortalidad de cualquier causa también se vio aumentada en este grupo. Los datos del estudio SHEP indican que el tratamiento de la HSA disminuye el AVC fatal y no fatal en aproximadamente un tercio. Otros episodios cardiocirculatorios se ven también favorecidos, Por tanto, el tratamiento reduce también el infarto de miocardio en aproximadamente un tercio y la insuficiencia cardiaca a la mitad ( en un estudio sin inhibidores de la ECA). La disminución de la tensión arterial sistólica inducida por el tratamiento fue similar en pacientes sexagenarios, septagenarios u octogenarios, tanto si eran de raza blanca o negra e independientemente del sexo. 11