Cuando hablamos de cáncer de páncreas (CP) hacemos referencia al tumor más prevalente,

Transcripción

1 Dr. José Lariño Noia Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitaro de Santiago de Compostela Optimización del pronóstico en cáncer de páncreas Cuando hablamos de cáncer de páncreas (CP) hacemos referencia al tumor más prevalente, que abarca el 90% de los casos y cuya estirpe histológica es el adenocarcinoma ductal pancreático. Fuera de esta revisión se quedan los tumores neuroendocrinos, las neoplasia quisticas (TPMI, cistoadenomas mucinosos) y otras lesiones sólidas que se ubican en el parénquima pancreático (linfomas, metástasis ) con una menor trascendencia en la práctica clínica diaria. El cáncer de páncreas (CP) constituye uno de los tumores con peor pronóstico en cuanto a supervivencia. Según datos de la OMS en el mundo se diagnostican anualmente unos casos falleciendo , es decir incidencia es prácticamente igual a mortalidad lo que habla de su letalidad. En España el CP supone la 5ª causa de muerte diagnosticándose unos 2000 casos anualmente. Globalmente la supervivencia a 5 años se sitúa en torno al 5%. Esto es así ya que al momento del diagnóstico, cuando el paciente manifiesta los síntomas típicos de la enfermedad como la ictericia, el dolor abdominal o el síndrome general, el tumor se encuentra en una fase avanzada. Esto conlleva a que de todos los pacientes diagnosticados de CP tan solo un 15-20% sean subsidiarios de una pancreatectomía con intención curativa, quedando la supervivencia en este grupo en torno al 20%. El llamativo mal dato de supervivencia en este subgrupo se explica por la diseminación precoz del CP como se deriva de estudios que evidencian micrometástasis ganglionares y a nivel medular en sujetos considerados inicialmente como en estadío precoz. Ante este panorama desolador es fácil comprender el énfasis que hay que poner en las medidas de prevención de la enfermedad así como en la posibilidad de establecer algún tipo de programa de cribado que diagnostique a los sujetos en una fase presintomática con la finalidad de mejorar los pésimos datos de supervivencia Así pues nos centraremos en cuatro aspectos fundamentales a la hora de optimizar el pronóstico del CP: prevención, cribado, aspectos terapéuticos derivados de la cirugía y el tratamiento adyuvante y, finalmente tratamiento de soporte (fundamentalmente nutricional mediante el tratamiento enzimático sustitutivo) Prevención La prevención primaria del CP radica en la eliminación de factores de riego modificables, medidas con las que se estima que se podrían prevenir hasta un 30% de los CP. Los principales factores de riesgo modificables aparecen reflejados en la Tabla 1. De todos ellos el tabaco es el más ampliamente estudiado. Con un riesgo relativo de entre 1.5 y 2.5 es el responsable de una cuarta parte de los casos de CP. Su riesgo aumenta con la duración del hábito y el consumo de cigarrillos disminuyendo en casi un 50% a los 2 años del abandono, llegando a igualarse al de los no fumadores al cabo de 15 años. De entre los restantes factores de riego destaca el de la diabetes mellitus, que tal como se explica más adelante, parece más una consecuencia de la enfermedad que una causa en sí misma. Cribado de CP en población de riesgo Nuestro objetivo de detección precoz del CP debe basarse en poder detectarlo antes de que se produzcan síntomas, bien a través de identificar lesiones con potencial neoplásico (como explica- 36 SED 2011 Sevilla, junio 2011

2 remos más adelante) o bien tratando de diagnosticar lo que se ha llamado como cáncer de páncreas precoz (lesiones de menos de 2 cms de tamaño limitadas al parénquima pancreático y sin extensión locoregional). Esto es así de relevante dado que se han observado cifras de supervivencia en lesiones de entre 10 y 20 mms de hasta el 40%, alcanzandose una supervivencia a 5 años del 85% para lesiones diminutas de menos de 10 mms resecadas o carcinomas in situ. Por otro lado, gracias a los avances de la biología molecular hoy en día se conoce el modelo de progresión tumoral del CP (Figura 1), el cual a través de determinadas mutaciones genéticas se progresan por distintas lesiones preneoplásicas (denominadas neoplasias intraepiteliales pancreáticas o PanINs tipo 1,2 y 3) hasta el carcinoma invasivo. Por lo tanto nuestro objetivo en cuanto a detección de lesiones premalignas se sitúa en poder detectar este tipo de lesiones así como otras con conocido potencial neoplásico (tumores mucinosos como el TPMI o el cistoadenoma mucinoso) Por su baja prevalencia en la población general el cribado poblacional del CP no es costeefectivo como podría serlo en otra clase de neoplasia como el colon o la mama. Por ello para poder establecer un programa de cribado es preciso en primer lugar identificar grupos de paciente de alto riego a los que poder incluir en un programa de vigilancia. En la Tabla 2 aparecen reflejados diferentes entidades en función del riesgo de desarrollar un CP. Las candidatas a incluir en un programa de cribado serían aquellas con un riego de 10 veces superior a la población general y que incluyen a: síndromes genéticos con una prevalencia aumentada de neoplasias (Síndrome de Peutz-Jeughers, Mola Melanoma Multiple Familiar Atípica y mutaciones en el gen BRCA 1 y 2 con familiares de primer grado afectos de CP), la pancreatitis hereditaria (mutación en el gen del tripsinógeno catiónico PRSS1) y lo que se ha llamado cáncer de páncreas familiar (presencia de al menos 3 familiares afectos de CP o bien 2 familiares de primer grado), en los que no existe un defecto genético conocido por el momento. Una entidad que ha sido objeto de reciente estudio por su posibilidad de incluir como grupo de cribado, a pesar de no presentar un riesgo superior a 10 veces el normal, es el de la diabetes mellitus (DM). En un metaánalisis que incluia estudios realizados entre el 1966 y el 2005 se encontró que los paciente diagnosticados de DM presentaban un riesgo relativo de 1.82 veces para CP, pero observándose, y aquí está el dato interesante, que el diagnóstico de la enfermedad en los ultimos 2 años aumentaba el riego en un 50%. Asimismo el hecho de que hasta el 80% de los CP presentan DM o intolerancia a la glucosa, junto a que esta diabetes mejora tras la resección pancreática y diversos datos que sugieren que son diversos péptidos o proteínas segregadas por el tumor las responsables de la aparición de esta diabetes han llegado a la conclusión de que la DM es una consecuencia del CP y por ello se afirma en los ultimos años que la DM no solo define una población de riesgo, sino que además constituye un marcador de CP precoz en población asintomática. No obstante, es preciso reseñar, que no existe un marcador que permita distinguir la DM asociada al CP de la DM tipo II tan prevalente en la población general. En cuanto a cómo? realizar el cribado y cuándo? hay que destacar que lamentablemente no existe ningún marcador serológico que permita establecer el diagnóstico precoz de CP. Por tanto todo el cribado se limita a la realización de exploraciones complementarias y, en este campo, la ecoendoscopia es la técnica más ventajosa frente al TC y la RM. De hecho permite identificar de forma más fiable las lesiones que debemos diagnosticar, tanto los tumores de menos de 2 cms como las lesiones quisticas como el TPMI, permitiendo además la obtención de material citohistológico para confirmarlo. Los PanIN son lesiones microsópicas que mayoritariamente quedan al margen del diagnóstico por imagen. 37 SED 2011 Sevilla, junio 2011

3 No está establecido a qué edad se debe iniciar el cribado, si bien la mayor parte de los autores abogan por los 40 años o bien 10 años antes del diagnótico del familiar de primer grado y con un periodo de cadencia de 1-3 años. Aspectos terapéuticos: cirugía y tratamiento adyuvante Dado que la unica posibilidad de curación es el tratamiento quirúrgico, ésta adquiere un papel fundamental en la terapéutica. La cirugía de CP debe realizarse en centros especializados, dado que ha quedado claramente de manifiesto que el resultado depende directamente del volumen de pancreatectomías realizadas. El número de ganglios, o mejor dicho el cociente entre el numero de gangios invadidos en la cirugía/número de ganglios extirpados se ha mostrado como un marcador de supervivencia. Además es importante destacar dónde está el limite de la resección, considerándose irresecable afectación vascular de grandes vasos como la arteria mesentérica superior o el tronco celíaco, pero no una afectación no extensa de la vena mesentérica superior. Nuevamente cobra importancia las técnicas diagnósticas prequirúrgicas de estadiaje vascular y de entre ellas la ecoendoscopia como la más fiable Por otra parte si bien es cierto que el tratamiento quimioeterápico ha mejorado de forma modesta la supervivencia bien como tratamiento adyuvante o paliativo, queda por establecer cuál es exactamente la mejor pauta de administración en CP, el papel de la radioterapia y la quimioradioterápia, así como el posible papel del tratamiento neoadyuvante en el rescate de pacientes inicialmente considerado como irresecables Tratamiento de soporte Existen evidencias recientes que ponen de manifiesto que tanto la respuesta inflamatoria sistémica inducida por la neoplasia, así como el mal estado nutricional del paciente constituyen un marcador de mal pronóstico en el CP. Así pues se ha empleado la Glasgow Prognostic Score (GPS), escala que analiza los niveles de albúmina y de proteína C reactiva, como herramienta de valoración pronóstica en sujetos con CP. Como consecuencia de esta teoría se especula hoy en día con la posible utilidad del tratamiento antioxidante para reducir la respuesta inflamatoria, y la más que evidente función del tratamiento nutricional en estos pacientes. El CP provoca una desnutrición progresiva del paciente, bien por los vómitos o anorexia que pueda inducir el tratamiento quimioterápico y radioterápico, al estado catabólico inducido por el propio tumor o bien a la presencia de insuficiencia pancreática exocrina (IPE). La IPE puede ser consecuencia del propio efecto del tumor (frecuentemente producen obstrucción ductal y consecuentemente la secreción enzimática hacia el duodeno está disminuida), bien por el desarrollo concomitante de una pancreatitis crónica obstructiva distal a la neoplasia, o bien por el propio efecto de la cirugía (pacientes gastrectomizados y sometidos a duodenopancreatectomías presentan reducción de síntesis de enzima pancreática tanto por la resección pancreática como por la pérdida secundaria de estimulos para la secreción ) El tratamiento de esta alteración es fundamental, ya que puede mejorar el estado físico del paciente y alargar incluso la supervivencia. El tratamiento de la IPE en CP es similar al presente en otras patologías e incluye la administración de preparados enzimáticos en forma de minimicroesferas a dosis habituales de UI por cada comida. Dicho tratamiento ha puesto de manifiesto en varios estudios como los sujetos que lo reciben experimentan una menor perdida ponderal que aquellos que recibieron placebo. En ocasiones, cuando persiste la esteatorrea puede resultar de ultilidad el sustituir parte del contenido graso de la dieta por triglicéridos de cadena media que no requieren enzimas para su absorción intestinal. 38 SED 2011 Sevilla, junio 2011

4 Tabla 1: Principales factores de riesgo modificables para el CP Tabaco Diabetes mellitus Dieta Sedentarismo Obesidad Alcohol Café Infección por H.pylori Figura 1: Modelo de progresión tumoral del cáncer de páncreas Tabla 2: Grupos de riesgo para el desarrollo de cáncer de páncreas 39 SED 2011 Sevilla, junio 2011

5 REFERENCIAS JE Domínguez Muñoz. Clinical Pancreatology for Gastroenterologists and Surgeons. Blackwell Publishing Irene Canto. Strategies for secreening for pancreatic adenocarcinoma in high risk-patients. Seminars in Oncology Brand R, Lerch M, Rubinstein W, Neoptolemos P, et al. Advances in counselling and surveillance of patients at risk for pancreatic cancer. Gut 2007;56: Pannala R, Basu A, Petersen G, Chari S. New-onset diabetes: a potential clue to the early diagnosis of pancreatic cancer. Lancet Oncol 2009;10(1). Chari ST. Detecting early pancreatic cancer-problems and prospects. Semin Oncol 2007;34(4). Harlid A, Andersson R. Diabetes mellitus in pancreatic cancer and the need for diagnosis of asymptomatic disease. Pancreatology 2010; Glen P, Jamieson N, Mcmillan D, Carter R, Imrie C, Mckay C. Evaluation of an inflammation score in patients with inoperable pancreatic cancer. Pancreatology 2006;6: Riediger H, keck T, Wellner U, Adam U, Hopt U, Makowieck F. The lymph node ratio is the strongest prognostic factor after resection of pancreatic cancer. J Gastrointest Surg 2009;13: Navarro S. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina en el cáncer de páncreas. Gastroenterol hepatol Pongprasobchai S, Pannala R, Smyrk T, Bamlet W et al. Long-term survival and prognostic indicators in small (<2 cm) pancreatic cancer. Pancreatology 2008;8: SED 2011 Sevilla, junio 2011