HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO Y ENFERMEDAD DE GRAVES

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1 HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO Y ENFERMEDAD DE GRAVES Dra. Rosa María Barrios Rojas Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luís Tisné Brousse Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Actualización Mayo 2016

2 Introducción El hipertiroidismo se define como una producción excesiva de hormonas tiroideas causados por defectos inmunológicos o no inmunes sobre la glándula tiroidea. La enfermedad de Graves es la más causa común de hipertiroidismo autoinmune. Epidemiologia La incidencia 20 a 30 casos por cada individuos cada año. La prevalencia de hipertiroidismo durante el embarazo es 0,2% 0,3% La enfermedad de Graves, se producen en el 0,1-1% de los casos (0,4% clínico y 0,6% subclínica) Henry B. Burch, MD; David S. Cooper,MD. Management of Graves Disease. A Review. JAMA. 2015;314(23):

3 Introducción FORMACIÓN DE HORMONA TIROIDEA EN GLANDULA TIROIDES Henry B. Burch, MD; David S. Cooper,MD. Management of Graves Disease. A Review. JAMA. 2015;314(23):

4 Cambios Tiroideos Durante el embarazo Aumento de la TBG Estimulación del receptor de TSH por HCG. Aumentos de deyodinasas.

5 Cambios Tiroideos Durante el embarazo Aumento de la TBG

6 Cambios Tiroideos Durante el embarazo Estimulación del receptor de TSH por HCG.

7 Cambios Tiroideos Durante el embarazo Aumentos de deyodinasas.

8 HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO FORMAS DE PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO

9 Formas de Presentación Hipertiroidismo clínico o manifiesto TSH en suero por debajo del límite inferior de referencia específico para el trimestre, con niveles de T3 y / o T4 libre elevados. Hipertiroidismo subclínico TSH en suero por debajo de la límite inferior de referencia específica, con niveles de hormona tiroidea periférica normales. No se asocia con resultados perinatales adversos por lo que no requiere tratamiento

10 Clasificación Etiológica IATROGÉNICA Sobretratamiento Toma inadvertida de hormonas tiroideas Facticio PATOLOGÍA TIROIDEA Enfermedad de Graves Tiroiditis Bocio multinodular Adenoma tiroideo tóxico TIROTOXICOSIS GESTACIONAL TRANSITORIA Hiperemesis gravídica Gestación múltiple Hipertiroidismo trofoblástico (mola, coricocarcinoma) Gargallo Fernández M. Hipertiroidismo y embarazo. Endocrinol Nutr

11 Hipertiroidismo Transitorio Gestacional Es una causa frecuente de hipertiroidismo no inmune y la causa más frecuente de hipertiroidismo en el primer trimestre. Se atribuye a los elevados los niveles de hcg en suero, por lo que se relaciona con: Hiperemesis gravídica Gestación múltiple Hipertiroidismo trofoblástico Tirotoxicosis familiar gestacional No requiere tratamiento con fármacos antitiroideos, y se resuelve espontáneamente a medida que caen los niveles de hcg después de las 12 semanas de gestación. Jeremy J. Graves Disease Pharmacotherapy in Women of Reproductive Age Pharmacotherapy 2016;36(1):64 83)

12 Enfermedad de Graves en el Embarazo La enfermedad de graves es la causa de hipertiroidismo autoinmune mas frecuente del embarazo, ocurriendo en el 0,1 al 1% de todas la gestaciones (0,4% clínico y 0,6% subclínico). Hipertiroidismo Anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb) Unión a los receptores de TSH Se estimula la producción de hormona tiroidea. El exceso de hormona tiroidea Feed back suprime la producción de TSH. Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, ,

13 Enfermedad de Graves en el Embarazo EFECTOS EN LA EMBARAZADA Varios estudios han demostrado que EG se asocia a un aumento del riesgo de complicaciones del embarazo, entre ellos: Aborto primer y segundo trimestre Desprendimien to prematuro de placenta normoinserta Síndrome hipertensivo del embarazo Parto prematuro Restricción del crecimiento intrauterino Aumento de la tasa de cesárea Existe mayor riesgo de insuficiencia cardíaca materna sobre todo en casos de hipertiroidismo mal controlado, asociado a taquiarritmias con deterioro de la función cardiaca sistólica, en el contexto de tormenta tiroidea. Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, ,

14 Enfermedad de Graves en el Embarazo DESARROLLO DE DISFUNCIÓN TIROIDEA FETAL TRABS maternos cruzan placenta Estimulan receptores de TSH de tiroides fetal Hipertiroidismo fetal y bocio Insuficiencia cardiaca e Hidrops fetal Importante: El feto puede desarrollar hipotiroidismo por la acción de las drogas antitioideas administradas a la madre que son capaces de cruzar la placenta. Fetos de mujeres que han recibido terapia ablativa con yodo radiactivo o cirugía, previo al embrazo, pueden desarrollar hipertiroidismo debido la persistencia TRAb maternos que puede tardar meses o años en desaparecer de la circulación materna. Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, ,

15 Enfermedad de Graves en el Embarazo EFECTOS DE EG EN EL RECIEN NACIDO El hipertiroidismo neonatal por acción estimulatoria de los TRABS maternos en la tiroides del recién nacido ocurre en el 1% de los casos. A pesar de que la condición es normalmente transitoria, puede causar morbilidad significativa y es potencialmente mortal si no se reconoce. La ocurrencia puede retrasarse durante varios días después del nacimiento debido a la efectos protectores de las drogas antitiroideas maternas. Los niños afectados presentan un espectro de severidad incluyendo taquicardia, insuficiencia cardiaca, y anomalías del desarrollo neurológico Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, ,

16 Enfermedad de Graves en el Embarazo Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, ,

17 Enfermedad de Graves en el Embarazo ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico de la enfermedad de Graves durante el embarazo se basa en la hallazgos clínicos y alteración de hormonas tiroideas Apoyan el diagnóstico etiológico la presencia de un bocio difuso, oftalmopatía o mixedema pretibial, y se confirma con títulos positivos TRAb La aparición de la enfermedad y su diagnostico es más probable en embarazo temprano o en el posparto. La exacerbación en el embarazo temprano ha sido vinculado a los aumentos en las concentraciones de TRAb y b-hcg La exacerbación en el post-parto se atribuye al rebote inmunológico que se produce post parto. Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, ,

18 Taquicardia, Nerviosismo, Palpitaciones, Intolerancia al calor Manifestaciones clínicas Labilidad emociona, Diaforesis, Pérdida muscular, Baja de peso Diagnóstico de Hipertiroidismo Oftalmopatia, bocio, mixedema pretiibial TSH suprimida <0,01 Diferenciar hipertiroidsmo por patología tiroidea vs hipertiroidismo inducido por HCG. Laboratorio T4 libre aumentada de acuerdo al rango de laboratorio T4 total mayor a 1,5 veces el rango de referencia

19 Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, ,

20 Evaluación ecográfica de bocio fetal

21 Evaluación ecográfica de bocio fetal Las mediciones se obtuvieron en un corte transversal del cuello del feto visualización ambas arterias carótidas. Se midió la circunferencia de la tiroides con la función elipse, y el ancho de la tiroides se midió con calipers. Se evaluaron subgrupos de 20 fetos, por 2 examinadores, promediando 3 mediciones. En total se midieron 200 fetos. La medición con menos variabilidad inter observador fue la circunferencia tiroidea que finalmente se utilizo para el normograma. J Ultrasound Med 20: , 2001

22 Evaluación ecográfica de bocio fetal J Ultrasound Med 20: , 2001

23 Evaluación ecográfica de bocio fetal Objetivos: determinar si la ecografía permite distinguir casos de hipertiroidismo o hipotiroidismo en embarazos con bocio fetal. Resultados: en el Doppler color, el 68,8% de bocio hipotiroideo tenía un patrón vascular periférica, y que fetos con bocio hipertiroideo presentaban vascularización central. Taquicardia fetal y Madurez ósea avanzada era específico para bocios hipertiroideos (85,7% vs 0%, p <0,0001). Hubo un aumento en el movimiento fetal en bocio con hipotiroidismo (43,8% frente a 0%, p = 0,0364).

24 Evaluación ecográfica de bocio fetal Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:

25 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ENFERMEDAD DE GRAVES

26 Fármacos antitiorideos Los tionamidas, metimazol (Thyrosol) y su derivado cabamizol, y el propiltiouracilo (PTU), son los pilares del tratamiento del hipertiroidismo en el embarazo. Tionamidas Inhiben acción de enzima tiroperoxidasa No permite la unión de yodo a tiroglobulina. Mecanismos de acción Propiltiouracilo Inhibe la enzima yoduro peroxidasa No se produce la oxidación del anion yoduro a yodo. Ambas drogas inhiben las deyodinasas encargadas de la transformación periférica de t4 a t3

27 Fármacos antitiroideos EFECTOS ADEVERSOS PTU se asocia con daño hepático grave y potencialmente fatal que ocurre en alrededor del 4 por 4000 mujeres embarazadas tratadas por año. Cooper DS,. Putting propylthiouracil in perspective. J Clin Endocrinol Metab 2009;94: CMZ / MMI han mostrado aumento de malformaciones congénitos que incluyen la atresia de coanas, fístula traqueo-esofágica y aplasia cutis, un grupo de anomalías denominado «embriopatía por tionamidas». Bowman P, Carbimazole embryopathy: implications for the choice of antithyroid drugs in pregnancy. QJM 2012;105: No todos los estudios confirman la asociación de los fármacos antitiroideos con malformaciones y se plantea la posibilidad de que el hipertiroidismo por sí mismo conlleva un mayor riesgo de anomalías congénitas. Onyebuchi E. Important considerations in the management of Graves disease in pregnant women (2015). Review of Clinical Immunology, 11:8, ,

28 Recomendaciones Farmacológicas Basadas en la evidencia Se revisaron los casos 6744 embarazadas con enfermedad de Graves, comparondose los tratamientos recibidos. Hubo mayores tasas de anomalías congénitas en los hijos de mujeres tratadas con Metimazol (4,1%) en comparación con los de control (2,1%), pero no hubo aumento de la tasa global de anomalías importantes en el grupo de PTU, en comparación con el control grupo (1,9%). El hipertiroidismo en el primer trimestre del embarazo no lo hizo aumentar la tasa de malformación congénita. Clin Endocrinol Metab, July 2012, 97(7):

29 Recomendaciones Farmacológicas Basadas en la evidencia Se seleccionaron 2830 madres con hipertiroidismo y madres de la misma edad sin hipertiroidismo. Las mujeres que reciben PTU durante el embarazo tenían un mayor riesgo de RN con bajo peso que aquellas que no recibiendo tratamiento antitiroideo (OR= 1,40; IC del 95%: ,96) Los hijos de mujeres que recibieron Metimazol no tuvieron mayores resultados adversos que las madres que no recibieron tratamiento antitiroideo. BJOG 2011;118:

30 Recomendaciones Farmacológicas Basadas en la evidencia Las mujeres con tirotoxicosis tuvieron el doble de enfermedad hepática que las embarazadas sanas (OR = 2,08, p <0,001) y presentaron 13% más de riesgo de anomalías congénitas (OR = 1,13, p = 0,014) sin encontrar una asociación con el uso de drogas antitiroideas. Korelitz JJ, McNally DL, Masters MN, et al. Prevalence of thyrotoxicosis, antithyroid medication use, and complications among pregnant women in the United States. Thyroid 2013;23:758-65

31 Recomendaciones Farmacológicas Basadas en la evidencia Estudio retrospectivo de RN en dinamarca. Se observó una alta prevalencia de defectos de nacimiento en los niños expuesto a PTU (8,0%), MMI / CMZ (9,1%) o ambos MMI / CMZ y PTU (10,1%) en comparación con una prevalencia del 5,4% en los controles no expuestos. La exposición a Metimazol se asoció con atresia de coanas, atresia esofágica, onfalocele, alteraciones de los conductos onfalomesentérico y aplasia cutis, características consistentes con las descripciones anteriores de embriopatía por tionamidas. Además, el cambio de tionamidas al PTU en el embarazo temprano no se asoció con un menor riesgo de defectos de nacimiento. Andersen SL, Olsen J, Wu CS, et al. Birth defects after early pregnancy use of antithyroid drugs: a Danish nationwide study. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:

32 Recomendaciones Farmacológicas Basadas en la evidencia En resumen: 1. Los datos disponibles apoyan un pequeño aumento riesgo de defectos de nacimiento en las mujeres expuestas a los fármacos antitiroideos en embarazo inicial 2. Este riesgo está bien documentado para los embarazos expuesto a tionamidas, pero datos recientes muestran que también se producen en asociación a PTU. 3. Pareciera que el cambio de tionamidas a PTU en el primer trimestre no abolió el riesgo de defectos de nacimiento, pero se requieren más estudios que aclaren los riesgos y beneficios relativos del cambio antitiroideos drogas en el embarazo. 4. Las recomendaciones de las sociedades internacionales aun no han sido modificadas.

33 Conclusiones del Manejo Objetivo: Controlar el hipertiroidismo materno sin poner en peligro el bienestar fetal 1. Las recomendaciones internacionales actuales aun sugieren que PTU se debe utilizar en el primer trimestre y tionamidas en el segundo y tercer trimestre. Manejo farmacológico de hipertiroidismo Drogas antitiroideas Manejo sintomatico I trimestre Propiltiuracilo Dosis 50 mg cada 12 horas II trimestre Metimazol Dosis 5 mg cada 12 horas. Betabloqueadores Mantener por el menor tiempo posible mientras antitiroideos logran eutiroidismo Propanolol 10 mg cada 8 horas dia dosis Atenolol 50 mg cada 12 horas. Maximo 300 mg cada dia Maximo 30 mg cada dia 2. Los TRAb deben solicitarse nuevamente entre las semanas y si están al triple del límite superior del rango de referencia, el feto debe ser evaluado ecográficamente para estimar posibilidad de bocio fetal.

34

35 Muchas gracias

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