Factores de riesgo relacionados con el desarrollo de dolor de espalda crónico post-vertebroplastia

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1 Factores de riesgo relacionados con el desarrollo de dolor de espalda crónico post-vertebroplastia Poster no.: S-0310 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: N. G. Macías Rodríguez, J. Blasco Andaluz, C. Ruiz Guerrero, L. San Román Manzanera, J. Macho Fernandez, P. Peris; Barcelona/ ES Palabras clave: Vertebroplastia, Percutáneo, Fluoroscopia, Intervencionista no vascular, Músculoesquelético columna vertebral DOI: /seram2014/S-0310 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 21

2 Objetivos En estudio aleatorizado realizado en nuestro centro se comparó el tratamiento con vertebroplastia (VP) versus tratamiento conservador (TC) en pacientes con fracturas vertebrales (FV) sintomáticas. En este estudio se observó la aparición de dolor de espalda crónico significativo (DECS) en un 23% de pacientes, independientemente del tratamiento recibido. El objetivo actual es determinar los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de DECS post-vp. Material y método El Servicio de Neuroradiología Intervencionista en conjunto con el Servicio de Reumatología, ambos del Hospital Clínic de Barcelona han realizado un estudio randomizado comparando la VP vs TC para determinar la capacidad en mejorar el dolor de pacientes con FVs dolorosas de etiología osteoporótica. A estos pacientes se les realizó seguimiento clínico por un periodo de 1 año. Los criterios de inclusión fueron: FVs agudas y dolorosas de T4 a L5 que presenten etiología osteoporótica con evolución de <12 meses de la sintomatología, confirmadas con radiografías convencionales y que en el estudio de RM presenten edema en las secuencias STIR, o actividad en el gammagrafía ósea. Los pacientes también debían presentar una Escala Visual Analógica (EVA) al dolor # 4 en una escala del 1 al 10. Los criterios de exclusión fueron: coagulopatía intratable, infección sistémica o local, enfermedad neoplásica activa, ocupación del canal vertebral por fragmento del cuerpo vertebral, fractura no osteoporótica, no haber firmado el consentimiento informado, enfermedades activas que puedan interferir con la correcta valoración del dolor del paciente, como fibromialgias y espondiloartropatías. Todos los pacientes presentaron una valoración clínica basal, a las 2 semanas, 2 meses, 6 meses y al año. Toda la medicación que el paciente recibía fue documentada. Se obtuvo la aprobación del comité ético de nuestra institución. Todas las VPs fueron realizadas mediante abordaje transpedicular bilateral con agujas de 10 o 13 gauge por las cuales se inyectaba el metilmetacrilato Fig. 1 on page 7 Fig. 2 on page 8 Fig. 3 on page 8 Fig. 4 on page 9. En cada sesión se realizaba un máximo de 4 cuerpos vertebrales. Posterior a la VP a los pacientes se les administraba calcitonina y terapia analgésica estándar en caso de necesitarla. Página 2 de 21

3 Fig. 1: Proyección postero-anterior en donde se identifica agujas transpediculares bilaterales correctamente dispuestas en el cuerpo vertebral previo a la inyección del metilmetacrilato Referencias: Neurorradiologia Intervencionista C.D.I, Hospital Clínic de Barcelona Barcelona/ES Página 3 de 21

4 Fig. 2: Proyección lateral en donde se identifica agujas transpediculares bilaterales correctamente dispuestas en el cuerpo vertebral previo a la inyección del metilmetacrilato Referencias: Neurorradiologia Intervencionista C.D.I, Hospital Clínic de Barcelona Barcelona/ES Página 4 de 21

5 Fig. 3: Proyección postero-anterior en donde se identifica una correcta distribución del metilmetacrilato en el cuerpo vertebral Referencias: Neurorradiologia Intervencionista C.D.I, Hospital Clínic de Barcelona Barcelona/ES Página 5 de 21

6 Fig. 4: Proyección lateral en donde se identifica una correcta distribución del metilmetacrilato en el cuerpo vertebral Referencias: Neurorradiologia Intervencionista C.D.I, Hospital Clínic de Barcelona Barcelona/ES El TC consistía en terapia analgésica estándar mantenida el primer mes asociada a calcitonina nasal. Posteriormente ambos grupos (VP y TC) empezaban y/o continuaban tratamiento con bifosfonatos, a excepción de aquellos con intolerancia a los componentes, a quienes se les indicó teriparatida o ranelato de estroncio. El tratamiento analgésico se dividió en analgésicos menores (acetaminofén y/o AINES), opioides mayores y opioides menores El dolor fue valorado mediante la EVA del dolor en una escala del 1 al 10, en el que el 0 significa ausencia de dolor y 10 el mayor nivel de dolor. Dolor significativo fue considerado # 7. La FV fue definida como una reducción de 20% o más en la altura del cuerpo vertebral en comparación con el cuerpo vertebral adyacente de morfología normal. Según el criterio de Genant, las FVs fueron clasificadas en acuñadas, biconcavas o por aplastamiento, Página 6 de 21

7 y la graduación en leve (20-25% en la disminución de la altura), moderada (25-40%) o grave (>40%). Las variables que se estudiaron como probables factores de riesgo en el desarrollo de DECS en la población estudiada fueron: edad, sexo, FVs totales, FV aguda, FV incidental, uso de corticoides, tiempo de evolución de los síntomas, tipo de terapia analgésica utilizada posterior al tratamiento, grado de la FV (leve, moderada o grave), morfología de la FV (acuñada, bicóncava, aplastamiento), EVA basal, a las 2 semanas, 2 meses, 6 meses y tratamiento osteoporótico. Images for this section: Página 7 de 21

8 Fig. 1: Proyección postero-anterior en donde se identifica agujas transpediculares bilaterales correctamente dispuestas en el cuerpo vertebral previo a la inyección del metilmetacrilato Fig. 2: Proyección lateral en donde se identifica agujas transpediculares bilaterales correctamente dispuestas en el cuerpo vertebral previo a la inyección del metilmetacrilato Página 8 de 21

9 Fig. 3: Proyección postero-anterior en donde se identifica una correcta distribución del metilmetacrilato en el cuerpo vertebral Página 9 de 21

10 Fig. 4: Proyección lateral en donde se identifica una correcta distribución del metilmetacrilato en el cuerpo vertebral Página 10 de 21

11 Resultados De los 125 pacientes randomizados, 91 completaron los 12 meses de seguimiento (47/64 en el brazo de VP y 44/61 en el brazo de tratamiento conservador). Se encontró DECS en 11/47 (23%) de los pacientes con VP y 10/44 (23%) en pacientes con tratamiento conservador. En la tabla a continuación se observan las características generales de la población estudiada Fig. 5 on page 15 : Fig. 5 Referencias: Neurorradiologia Intervencionista C.D.I, Hospital Clínic de Barcelona Barcelona/ES Los resultados del análisis univariante de los probables factores de riesgo para el desarrollo de DECS en el grupo total de pacientes evaluados y de aquellos pacientes con VP se encuentran expresados en la tablas a continuación Fig. 6 on page 17 Fig. 7 on page 15 : Página 11 de 21

12 Fig. 6 Referencias: Neurorradiologia Intervencionista C.D.I, Hospital Clínic de Barcelona Barcelona/ES Página 12 de 21

13 Fig. 7 Referencias: Neurorradiologia Intervencionista C.D.I, Hospital Clínic de Barcelona Barcelona/ES Los datos demuestran que el único factor de riesgo que aumenta la probabilidad de desarrollar DECS en el grupo específico de pacientes sometidos a VP es un tiempo de evolución de los síntomas # 4 meses (OR:7,07; IC 95%: 1,33-37,65, p=0,03). Con respecto al total de pacientes randomizados (tanto aquellos que recibieron TC como el grupo sometido a VP) los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar DECS posterior al tratamiento fueron: el sexo femenino (OR: 1,52; IC 95%: 1,47-1,57, p=<0,0001), múltiples FV agudas (OR: 1,79; IC 95%: 1,71-1,87, p=<0,0001), uso de terapia analgésica a los 12 meses, principalmente la necesidad de tratamiento con opioides mayores (OR:2,72; IC 95%: 1,86-3,99; p=<0,001), EVA#7 pretratamiento, a los dos y a los 6 meses después del tratamiento, siendo hasta 11 veces mayor la probabilidad de desarrollar DECS cuando el EVA#7 a los dos meses (OR: 11,04; 95% CI: 6,71-18,17, p=<0,0001). También se observó que el uso de teriparatida disminuye la probabilidad de desarrollar DECS en ambos grupos (OR: 0,12; IC 95%; 0,03-0,60, p=0,0236), no observándose DECS en ninguno de los pacientes tratados con este tratamiento antiosteoporótico. Página 13 de 21

14 En el análisis multivariante se encontró que los factores que afectan la aparición del DECS en el grupo estudiado son los siguientes Fig. 8 on page 16 : Fig. 8 Referencias: Neurorradiologia Intervencionista C.D.I, Hospital Clínic de Barcelona Barcelona/ES Como se puede observar en el análisis multivariente se mantiene como factor de riesgo para desarrollar DECS en el grupo específico que fue sometido a VP, el tiempo de evolución de los síntomas # 4 meses. Con respecto a los factores que aumentan la probabilidad de presentar DECS en ambos grupos, el factor que se vio implicado fue una EVA#7, tanto basal como a los dos meses, aumentando la probabilidad hasta 12 veces de desarrollar DECS en el caso de presentar una EVA#7 a los dos meses posterior al tratamiento. El tratamiento con teriparatida se presentó como un factor protector frente a la aparición del DECS, disminuyendo la probabilidad tanto en el grupo del TC como el de VP. Página 14 de 21

15 Images for this section: Fig. 5 Página 15 de 21

16 Fig. 7 Página 16 de 21

17 Fig. 8 Página 17 de 21

18 Fig. 6 Página 18 de 21

19 Conclusiones En nuestro trabajo se demuestra que el DECS se puede desarrollar en aproximadamente un cuarto de los pacientes con FVs osteoporóticas sintomáticas, independientemente del tratamiento recibido. Los factores de riesgo relacionados con un aumento en la probabilidad de desarrollar DECS son: en aquellos pacientes sometidos a VP el tiempo de evolución de los síntomas #4 meses, y en cualquier paciente con FV osteoporótica sintomática, independiente del tratamiento recibido, la presencia de dolor significativo (EVA#7) basal o su persistencia posterior al tratamiento. Adicionalmente, es importante recalcar que el uso de teriparatida disminuye el riesgo de desarrollar DECS. Estos factores descritos deberían ser valorados cuidadosamente en la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con FV osteoporóticas sintomáticas. Bibliografía 1. Blasco J, Martínez-Ferrer A, Macho J et al. Effect of vertebroplasty on pain relief, quality of life, and the incidence of new vertebral fractures: a 12-month randomized followup, controlled trial. J Bone Miner Res 2012;27: Francis RM, Aspray TJ, Hide G et al. Barck pain in osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int 2008;19: Ensrud KE, Schousboe JT. Vertebral fractures. N Eng J Med 2011;346: Klazen CA, Verhaar HJ, Lohle PN et al. Clinical course of pain in acute osteoporotic vertebral compression fractures. J Vasc Interv Radiol 2010;21: O'Neill TW, Cockerill W, Matthis C et al.back pain, disability, and radiographic vertebral fracture in European women: a prospective study. Osteoporos Int 2004;15: Anselmetti GC, Corrao G, Monica PD et al. Pain relief following percutaneous vertebroplasty: results of a series of 283 consecutive patients treated in a single institution. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: Página 19 de 21

20 7. Evans AJ, Jensen ME, Kip KE et al. Vertebral compression fractures: pain reduction and improvement in functional mobility after percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty retrospective report of 245 cases. Radiology 2003; 226: Voormolen MH, Lohle PN, Lampmann LE et al. Prospective clinical follow-up after percutaneous vertebroplasty in patients with painful osteoporotic vertebral compression fractures. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009; 361: Klazen CA, Lohle PN, de Vries J et al. Vertebroplasty versus conservative treatment in acute osteoporotic vertebral compression fractures (Vertos II): an open-label randomised trial. Lancet 2010; 376: Farrokhi MR, Alibai E, Maghami Z. Randomized controlled trial of percutaneous vertebroplasty versus optimal medical management for the relief of pain and disability in acute osteoporotic vertebral compression fractures. J Neurosurg Spine 2011;14: Rousing R, Hansen KL, Andersen MO et al. Twelve-months follow-up in forty-nine patients with acute/semiacute osteoporotic vertebral fractures treated conservatively or with percutaneous vertebroplasty: a clinical randomized study. Spine 2010;35: Staples MP, Kallmes DF, Comstock BA et al. Effectiveness of vertebroplasty using individual patient data from two randomised placebo controlled trials: meta-analysis. BMJ 2011;343:d Fransen H. Minimal invasive treatment of vertebral fractures: vertebroplasty. Neuroradiology 2011; 53 (Sppl 1): S199-S Alvarez L, Pérez-Higueras A, Granizo JJ et al. Predictors of outcomes of percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral fractures. Spine 2005;30: Gangi A, Clark WA. Have recent vertebroplasty trials changed the indications for vertebroplasty? Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33:677- Página 20 de 21

21 Venmans A, Klazen CA, Lohle PN et al. Natural history of pain in patients with conservatively treated osteoporotic vertebral compression fractures: results from VERTOS II. Am J Neuroradiol 2012;33: Langdahl BL, Rajzbaum G, Jakob F et al. Reduction in fracture rate and back pain and increased quality of life in postmenopausal women treated with teriparatide: 18month data from the European Forsteo Observational Study (EFOS). Calcif Tissue Int 2009;85: Nevitt MC, Chen P, Kiel DP et al. Reduction in the risk of developing back pain persists at least 30 months after discontinuation of teriparatide treatment: a metaanalysis. Osteoporos Int 2006;17: Tseng YY, Su CH, Lui TN et al. Prospective comparison of the therapeutic effect of teriparatide with that of combined vertebroplasty with antiresorptive agents for the treatment of new-onset adjacent vertebral compression fracture after percutaneous vertebroplasty.osteoporos Int 2012;23: Página 21 de 21