Su Primera Visita e Historia Médica

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1 Su Primera Visita e Historia Médica Expediente # Fecha de hoy: Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Su edad: Sexo: H/M Estatura: Peso: Estado civil: S C D V Díganos acerca de sus síntomas Fecha de lesión Cuáles son sus síntomas? Este dolor es principalmente en la espalda, cuello o en algún otro lugar? Qué tanto tiempo hace desde que comenzaron estos síntomas? El dolor es constante o el dolor va y viene? Cómo lo limitan estos síntomas? Qué cosas mejoran el dolor? ( reposo, hielo, calor, píldoras?) Siente usted dolor, adormecimiento o debilidad? no sí, describa Siente usted dolor que se le extiende al brazo o la pierna? no sí, describa Ha perdido usted cualquier control sobre la función de su intestino o vejiga? no sí, describa Siente usted debilidad o adormecimiento en un brazo o pierna? no sí, describa Le despierta su dolor? no sí Su dolor es resultado de caída accidente de carro lesión en el trabajo otro Cuál de los siguientes lo describe a usted actualmente? trabajando no trabajando por problema de la espalda o cuello no trabajando por otro problema de salud ama de casa, jubilado o desempleado Tipo de trabajo Revised 5/5/10 Page 1 of 7

2 Qué tanto tiempo tiene usted en ese trabajo? Su trabajo, requiere levantar, estar de pie o estar sentado? Se ha entablado una demanda (acción) legal en este caso? no sí Revisado por:, MD Fecha: Por favor complete el dibujo de dolor lo mejor que pueda. Gracias. Indique su nivel de dolor en una escala del 1 al 10 con el 10 representando un dolor inaguantable, El peor dolor imaginable Revisado por:, MD Fecha: Su Primera Visita e Historia Médica Díganos acerca de cualquier tratamiento y estudio previo Ha usted padecido de dolor de espalda antes? Cuando? Quién lo trató a usted inicialmente para este problema? Dr. Ciudad: Qué tratamientos se le hicieron en ese entonces? Qué estudios se le han hecho? TAC (CaT Scan) IRM (MRI) Rayos-X Electro miografía (EMG) Otro Se le administró cualquier inyección para su problema? no sí, describa Le ayudaron estas inyecciones? no sí, describa Ha tenido usted cirugía previa de la espalda o cuello? no sí, describa Revised 5/5/10 Page 2 of 7

3 Anote cualquier CIRUGIA PREVIA que usted haya tenido y la fecha de esta(s): Usted recibió terapia física antes de su problema? no sí, describa Esta terapia le ayudo? no sí, describa Hace usted algún ejercicio especial para su espalda o cuello? Qué hace que usted se sienta mejor de su problema? (recostarse, sentarse) Qué desea usted que logremos el día de hoy? Anote cualquier medicamento que usted esté tomando Cuál es su estado civil? casado divorciado soltero Tiene hijos? no sí Edades l. Qué otras preocupaciones tiene usted? Revisado por:, MD Fecha: Su Primera Visita e Historia Médica Díganos acerca de otros aspectos de su salud Anote cualquier alergia que usted tenga a medicamentos, comida, etc Es usted alérgico al camarón o a los mariscos? no sí Fuma usted? no sí, Cantidad: Toma usted bebidas alcohólicas? no sí, Cantidad: Tiene usted historia de abuso de drogas o alcohol? no sí Tiene usted o ha tenido usted cualquiera de los siguientes problemas médicos: SIDA/VIH sí no Artritis o problemas de las articulaciones sí no Desórdenes de sangrado sí no Cáncer sí no Revised 5/5/10 Page 3 of 7

4 Diabetes sí no Epilepsia sí no Problemas del corazón sí no Hepatitis sí no Hipertensión Arterial sí no Migrañas o dolores de cabeza sí no Enfermedades musculares sí no Problema de los nervios sí no Problemas psiquiátricos/depresión sí no Problemas del estómago sí no Problemas de las tiroides sí no Problemas de la vejiga o de los intestinos sí no Coágulos sanguíneos sí no Otros problemas? S Primera Visita & Historia Médica Díganos acerca de su historia familiar Algún miembro de su familia tiene un problema similar al suyo? sí no Algún miembro de su familia tiene historia de: SIDA/VIH sí no Artritis o problemas de las articulaciones sí no Desórdenes de sangrado sí no Cáncer sí no Diabetes sí no Epilepsia sí no Problemas del corazón sí no Hepatitis sí no Hipertensión Arterial sí no Migrañas o dolores de cabeza sí no Enfermedades musculares sí no Problema de los nervios sí no Problemas psiquiátricos/depresión sí no Problemas del estómago sí no Problemas de las tiroides sí no Problemas de la vejiga o de los intestinos sí no Coágulos sanguíneos sí no Otros problemas? REVISION DE SISTEMAS Revised 5/5/10 Page 4 of 7

5 Fecha Alergias Estatura Peso Fecha de nacimiento Nombre Signos Vitales: Temperatura PA: Pulso Respiración POR FAVOR MARQUE SÍ O NO Y COMENTE CUANDO SEA POSIBLE SINTOMA SI NO COMENTARIO DOLORES DE CABEZA LESIONES DE LA CABEZA MAREOS VISION BORROSA VISION DOBLE DIFICULTAD RESPIRATORIA ZUMBIDO DE OIDOS DOLOR DE OIDOS PROBLEMA DE SINUSITIS TOS FALTA DE AIRE ENFERMEDAD DE LOS PULMONES PROBLEMAS DEL CORAZON DOLOR DE PECHO LATIDO ANORMAL DEL CORAZON SOPLOS CARDIACOS INFLAMACION DE TOBILLOS MAL APETITO AGRURAS ULCERAS NAUSEA O VOMITO DOLOR DE ESTOMAGO PROBLEMAS DE LA VESICULA BILIAR CONSTIPACION DIARREA HEPATITIS O PROBLEMAS DEL HIGADO DOLOR AL ORINAR NOCTURIA (ORINAR DE NOCHE) SANGRE EN LA ORINA PIEDRAS EN LOS RINONES MENSTRUACION NORMAL DOLOR EN LAS ARTICULACIONES RIGIDEZ EN LAS ARTICULACIONES INFLAMACION EN LAS ARTICULACIONES DEBILIDAD Revised 5/5/10 Page 5 of 7

6 FATIGA PERDIDA DE PESO AUMENTO DE PESO HISTORIA FAMILIAR DIABETES TUBERCULOSIS HIPERTENSION ARTERIAL CANCER ENFERMEDAD CARDIACA DESORDENES DE SANGRADO SI NO COMENTARIO ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES DIABETES HIPERTENSION ARTERIAL ENFERMEDAD MEDICA INGESTA DE ALCOHOL DEPENDENCIA A LAS DROGAS PROBLEMAS DE COUGULACION SI NO COMENTARIO CIRUGIAS LESIONES MEDICAMENTOS Revised 5/5/10 Page 6 of 7

7 FIRMA FECHA Revised 5/5/10 Page 7 of 7

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