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1 NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE Nombre: Fecha: Dirección: Ciudad / Estado: Código Postal: Telefono del Domicillio: Telefono Celular: Fecha de la lesion: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Masculino / Femenino Estatura: Peso: Empleador (en el momento de la lesion): Su ocupación (en el momento de la lesion): Quién es su médico? Estás trabajando ahora? Si, estoy trabajando con todo los derechos Si, estoy trabajando con restricciones o modificacionces ** ** Cuales modificacionces? No estoy trabajando Con el mismo empleador? Si No Si no estás trabajando; Crees que podrás volver a un empleo lucrativo? Si No Cuando? Por favor describa cómo se lesionó y lista partes del cuerpo que resultaron heridas: Por favor describa la atención médica que recibió para esta lesion: Fuiste a la sala de emergencia? Si No Cuando? Cuántas visitas a la sala de emergencias ha tenido desde su lesión?

2 Fisioterapia? Si No Cuántas semanas? Se benefició? Si No El tratamiento quiropráctico? Si No Hizo el quiropráctico algún ajuste? Si No Se benefició? Si No Ha tenido alguna inyecciones? Si No De qué tipo de inyeccion? Epidural / Coyuntura / Músculo Se benefició? Si No Tiene algun cirugía para esta lesión? Si No Cuántas cirugías? Qué tipo de cirugía? Por favor, indique las pruebas que tenía para esta lesion: Rayos x de Imágenes por resonancia magnética (IRM) de Exploración de CT de Mielograma de Electromiograma / Estudio de Conducción Nerviosa de Dónde está la principal queja o problema? Lado derecho Lado izquierdo La Cabeza El Cuello Espalda Superior Media de la espalda Parte Baja de la espalda El Hombro Brazo Superior El Antebrazo La Muñeca La Mano El Dedo #: La Cadera La Rodilla El Tobillo El Pie Otro más: Es su problema mejor o peor desde que ocurrió el incidente? Tuviste problemas o lesiones similares en el pasado? Si No Por favor describe: En este momento, Qué tan malo es su dolor? (En una escala del 0 al 10, en la que 0 quiere decir no hay dolor y 10 quire decir que es el peor dolor possible):

3 Cuál de las siguientes opciones describe mejor sus síntomas? Constante Va y vuelve Dolor embotado Dolor profundo Dolor fastidioso Dolor palpitante Dolorido Hormigueo Puñalada Dolor ardiente Ardor dolor Disparos de dolor Dolor tipo cólico Otro dolor: Qué hace que sus síntomas empeoren? Sentado Parado Caminar Acostado Empujando Jalón Levantar Agacharse Apoyar su cabeza y torso adelante y abajo Alcanzar El clima El sexo Evacuación (del vientre) Otro: Qué hace mejor sus síntomas? Descansar Dormir El medicamento Ejercicio La terapia Masaje Compresa fría Paquete de calor Manipulación quiropráctica El ultrasonido la inyección Otro: Por favor liste los medicamentos que esté tomando para esta lesion: 1)Nombre: La dosis: Con qué frecuencia: 2)Nombre: La dosis: Con qué frecuencia: 3)Nombre: La dosis: Con qué frecuencia: 4)Nombre: La dosis: Con qué frecuencia: 5)Nombre: La dosis: Con qué frecuencia: 6)Nombre: La dosis: Con qué frecuencia: Por favor ponga en una lista cualquier medicación además de la que esta tomando para esta herida: 1)Nombre: La dosis: Con qué frecuencia: 2)Nombre: La dosis: Con qué frecuencia: 3)Nombre: La dosis: Con qué frecuencia: 4)Nombre: La dosis: Con qué frecuencia: 5)Nombre: La dosis: Con qué frecuencia: 6)Nombre: La dosis: Con qué frecuencia:

4 Historial médico pasado Alta presión arterial Problemas del corazón Anemia Diabetes Trastorno neurológico derrame cerebral Artritis Acidez/ úlcera Enfermedad pulmonary Enfermedad del hígado El intestine El riñón La vejiga Depresión Ansiedad Trastorno bipolar Cáncer Alergia Otro: Indique las operaciones que haya tenido: Tipo de cirugia Fecha spprox. Se benefició? 1) 2) 3)

5 HISTORIA ADICIONAL: Qué actividades tiene la dificultad completando debido a su problema presente? Vestirse Dormir Tareas domésticas Pasatiempo / Deportes Manejando Levantar/Cargar Tareas de trabajo Agacharse Por favor, indique su presente las actividades diarias (por ejemplo; a llevar a sus hijos a la escuela, limpiar, etc.) Por favor ponga sus tres primeros objetivos funcionales corrientes en una lista (por ejemplo, levantar más, caminar más lejos). 1) 2) 3) INFORMACIÓN DE ADAPTACIÓN Alguna vez ha sido evaluado o tratado por un psicólogo, psiquiatra, trabajador social, o consejero para cualquier tipo de sistema nervioso, emocional, dolor o uso de productos químicos? Si No Si su respuesta es "sí", a quién vio y cuando? Alguna vez ha sufrido algún abuso físico, emocional o sexual? Si No Si su respuesta es "sí", por favor explique: Por término medio, cuántas bebidas alcohólicas bebe cada semana? A veces usted bebe alcohol para ayudarle a dormir? Si No Usa pastillas para dormir para ayudarle a dormir? Si No Fumas? Si No Número de cigarrillos fumados diariamente?

6 HISTORIA SOCIAL Cuál es su estado civil (matrimonial) al corriente? Nunca se casó Casado Viudo Divorciado Separado Si está casado, cuántos años ha sido casado? Tiene hijos? Si No Por favor lista los nombre(s) de su(s) hijo(s) y su edad. _ Alguien en su familia alguna vez ha sufrido de problemas con consumo de drogas o abuso del alcohol? O abuso mental? Si No Si su respuesta es "sí", por favor explique: De quién depende usted para ayuda y apoyo? HISTORIA DE LA EDUCACIÓN Y HISTORIA PROFESIONAL Cuál es el nivel de educación completado? Ha conseguido un GED? Si No Tiene alguna discapacidad de aprender? Si No Ha asistido a alguna entrenamiento laboral o programas profesionales? Si No Por favor lista algun licencia or permisos de conducer relacionado a cualquier trabajo: Por favor lista todas las ocupaciones que haya tenido: Estás trabajando ahora? Si No Si su respuesta fuera "no", Que fue su último día de trabajo? Son sus funciones en el trabajo limitado por sus síntomas? Si No Está recibiendo compensación o pagos de discapacidad ahora? Si No Tienes una aplicación para los pagos por incapacidad pendiente? Si No Tiene representación legal para las asuntos relacionadas con el dolor o su lesión? Si No

7 FUNCIONAMIENTO CORRIENTE Por favor indicar si usted tiene cualquiera de los siguientes: Dificultad dormirse Dificultad que se queda dormida Dormir, pero nunca sentirse descansado Dormir demasiado Despertarse demasiado temprano Ha tenido alguno de los síntomas siguientes dentro del mes pasado? Evitando otras personas Cansancio Cambios en el apetito Aburrimento Falta de concentraci ón Pérdida de interés Ansiedad Episodios de Llanto Confusión Ataques de pánico Mala memoria Irritabilidad Disminución del deseo sexual COMENTARIOS / PREOCUPACIÓNES: Yo, el firmante, he leído las preguntas y enteindo la importancia de la información que les he dado. Atestiguo que contesté estas preguntas con la información verdadera y correcta a lo mejor de mi capacidad. Marque uno: He recibido ayuda para completar esta forma. No pregunté o recibí la ayuda para completar esta forma. Firma Fecha

8 DIAGRAMA DEL DOLOR Por favor, marque el área de la lesión o molestia en el dibujo abajo. Por favor, use los símbolos apropiados Entumecimiento Hormigueo Ardiente Doloroso Punzante o o o o o ^ ^ ^ ^ ^ x x x x x # # # # # o o o o o ^ ^ ^ ^ ^ x x x x x # # # # # o o o o o ^ ^ ^ ^ ^ x x x x x # # # # # D D I I D NOMBRE FECHA I No tiene dolor I I Peor dolor possible (Por favor haga una marcada a través de esta línea en donde usted siente su nivel de dolor.) Firma

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