EFECTO DE LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA EN ENFERMOS DE ALZHEIMER: REVISIÓN

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1 EFECTO DE LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA EN ENFERMOS DE ALZHEIMER: REVISIÓN MÁSTER OFICIAL DE FISIOTERAPIA EN EL ABORDAJE NEUROLÓGICO DEL NIÑO Y DEL ADULTO. UNIVERSIDAD DE MURCIA AUTORES GRUPO 5: MARTA BELANDO NAVARRO PAOLA TITUAÑA CAJAMARCA JOAQUINA CRISTINA LÓPEZ SÁNCHEZ

2 ÍNDICE RESUMEN, ABSTRACT. 3 ANTECEDENTES /INTRODUCCIÓN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER INTERVENCION COGNITIVA EN ENVEJECIMIENTO NORMAL Y DEMENCIAS REHABILITACIÓN COGNITIVA ESTIMULACIÓN COGNITIVA ENTRENAMIENTO COGNITIVO MATERIAL Y MÉTODOS 12 RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES REFERENCIAS ANEXOS.. 27 ABREVIATURAS GUÍA DE ACTUACIÓN. 33 2

3 RESUMEN Por la prevalencia de padecer enfermedad de Alzheimer y la ausencia de un tratamiento curativo, es necesaria la investigación en terapias complementarias como la estimulación cognitiva. Aunque los fármacos enlentecen la progresión, su efectividad limitada y la necesidad de un mayor abanico de opciones obligan a una evaluación de las terapias no farmacológicas. Objetivo: evaluar el efecto de la estimulación cognitiva en enfermos de Alzheimer y establecer una intervención y parámetros óptimos que contribuyan a un mantenimiento a corto y largo plazo de los beneficios. Resultados: La intervención multimodal es la más referenciada en los artículos estudiados, con ella se obtiene beneficios en el estado de ánimo, calidad de vida, depresión, ansiedad, enlentecimiento del deterioro cognitivo de los pacientes con EA leve, moderada y con deterioro cognitivo leve. Conclusiones: son necesarias investigaciones futuras sobre parámetros, técnicas diferenciadas y mantenimiento de los beneficios a largo plazo tanto en Alzheimer temprano como avanzado. Palabras clave: enfermedad de Alzheimer, estimulación cognitiva, intervención no farmacológica, deterioro cognitivo y demencia, ABSTRACT For the prevalence of Alzheimer's disease and the absence of a cure therapy, research is needed on complementary therapies such as cognitive stimulation. Although drugs slow the progression, its limited effectiveness and the need for a wider range of options require an assessment of non-pharmacological therapies. Objective: To evaluate the effect of cognitive stimulation in Alzheimer patients and establish an intervention and optimal parameters that contribute to maintaining short and long term benefits. Results: The multimodal intervention is the most referenced in the articles studied, with it you get benefits in mood, quality of life, depression, anxiety, slowed cognitive decline in patients with mild, moderate and mild cognitive impairment. Conclusions: Future is needed to research on parameters, different techniques and maintaining long-term benefits in both early and advanced Alzheimer's Keywords: Alzheimer s disease, cognitive stimulation, nonpharmacological therapy, cognitive impairment and dementia. 3

4 INTRODUCCIÓN El avance científico ha conseguido contrarrestar el deterioro cognitivo y mejorar el estado de ánimo en la demencia, tomando como punto de partida la farmacología y sus riesgos para la salud del paciente. Surge entonces la estimulación cognitiva como una estrategia de intervención que no solo genera efecto favorable en el componente mnésico sino que, su efecto se extiende a todas las funciones cognitivas, al estado de ánimo y a la calidad de vida. Y no implica ningún riesgo para los pacientes. Consideramos necesario dar una pincelada sobre conceptos de envejecimiento normal para después entender los cambios que se producen en la enfermedad de Alzheimer. En el envejecimiento normal, respecto a los cambios cognitivos, hay una disminución de la capacidad para atender (atención focalizada y dividida) y la velocidad de procesamiento, implicando incremento en el tiempo de comprensión y ejecución de instrucciones complejas. El declive de las funciones cognitivas depende de aspectos individuales como la escolaridad, el nivel de actividad y los factores genéticos. Los cambios en estas funciones se relacionan con la disminución de la cantidad de neuronas cerebrales; están poco afectadas las neuronas hipotalámicas y sistema límbico, mientras que el deterioro neuronal aumenta en la sustancia negra y el tronco encefálico. Algunos cambios neuronales pueden ser producto del esfuerzo de las neuronas supervivientes por compensar la pérdida o atrofia de otras neuronas; aunque en la senectud hay un decremento del nivel de funcionamiento, este no debería ser incapacitante ni alterar la dinámica normal, ya que son compensados con aspectos que mejoran la funcionalidad del paciente. 1 En cuanto a la atención en el envejecimiento, su disminución, la capacidad para mantener una adecuada focalización, atención selectiva, o las tareas de atención dividida, se ha asociado con los cambios degenerativos en los lóbulos frontales. A su vez parece ser que se produce un deterioro diferencial de la atención. La atención selectiva se ve dificultada cuando hay que procesar simultáneamente otra información; por lo cual se produce una disminución en la capacidad para inhibir estímulos irrelevantes dentro de un contexto concreto. En cuanto a la atención dividida, se produce una disminución del rendimiento en tareas duales, cuya causa se relaciona más con la complejidad de las tareas que con la división atencional propiamente dicha. 1 Respecto a la memoria en el envejecimiento, podemos diferenciar entre memoria sensorial (primaria), memoria a corto plazo (secundaria) y la memoria a largo plazo (terciaria). En cuanto a los contenidos, podemos distinguir entre memoria procedimental o implícita y declarativa o explícita, subdividida en episódica y semántica. En la memoria 1ª o sensorial, con la edad aumenta el tiempo para transferir la información desde este primer sistema hacia la memoria secundaria y terciaria; sin obviar la influencia de deficiencias visuales sobre la ejecución mnésica. La memoria 2ª o a corto plazo (MCP), se ve dificultada por la incapacidad de separar los estímulos no deseados de los deseados. Dentro se definió un subsistema llamado 4

5 memoria de trabajo con un impedimento, en funciones como procesamiento mental complejo y simples operaciones aritméticas. En personas mayores de 60 años se encuentran las mayores limitaciones en codificación y recuperación de la información en memoria de trabajo. La memoria 3ª o a largo plazo (MLP), se ve reducida por: fallos en la codificación o asimilación del material que se está aprendiendo, problemas para mantener almacenada la información codificada, inaccesibilidad al material que ha sido almacenado o un déficit en los procesos de interacción entre codificación y recuperación. El déficit de recuerdo en ancianos estaría provocado por un fallo en el proceso de almacenamiento (en la atención dirigida a los estímulos). Parece ser que la memoria implícita no sufre deterioro si existen cambios en la explícita, sobre todo la episódica (hechos concretos, recuerdos personales). 1,2 Las funciones ejecutivas son aquellas capacidades que permiten la formulación y planeación de metas. Permiten que la persona aprenda, tome decisiones, se maneje autónomamente... Controlan y regulan capacidades más básicas (atención, memoria, habilidades motoras). En resumen, facilitan la adaptación del ser humano a situaciones nuevas, pero las funciones ejecutivas son las más sensibles al envejecimiento. Se localizan en las regiones prefrontales del lóbulo frontal, donde se genera el deterioro mas pronunciado tras el envejecimiento. Por tanto la capacidad de formación de conceptos, el razonamiento lógico y abstracto, la flexibilidad cognitiva, la solución de problemas, el procesamiento inhibitorio y el cambio atencional se ven reducidas. También se altera la formación de conceptos, nuevas abstracciones, enlaces conceptuales y la categorización de objetos. Y rinden menos en la formación de esquemas conceptuales, la toma de decisiones (sobre temas no familiares, complejos, con información irrelevante ) La velocidad de procesamiento se ve reducida de forma generalizada, afecta lo sensorial, motor y cognitivo, por la disminución de velocidad de transmisión nerviosa. Durante el envejecimiento se enlentece la ejecución de las últimas operaciones de una tarea, porque gran parte del tiempo de procesamiento se emplea en las primeras operaciones, quedando las ultimas empobrecidas. Existen tres modelos que explican la generalización del enlentecimiento: El general postula que todos los procesos cognitivos tienen el mismo grado de enlentecimiento. El de dominio específico propone que el enlentecimiento se produce en las tareas dependientes de ese dominio, variando la función de un dominio a otro. El de proceso especifico (Fish & Ficher), afirma que la función de enlentecimiento para un proceso especifico no varia entre tareas y dominios, pero si varia de un proceso cognitivo a otro. 1 Si hablamos del estado de ánimo, es frecuente la presencia de síntomas depresivos, (más en el género femenino), tanto por aspectos sociales como (la jubilación, la muerte de allegados) y otros de orden biológico como el deterioro cognitivo. 5

6 El declive cognitivo genera al paciente una dificultad en la ejecución de tareas cotidianas, por lo que disminuye su autoeficacia. Se produce una maximización de las quejas de fallos en la memoria, que junto a la retirada de actividades y ansiedad pueden dar lugar a dificultades de la memoria agravadas. Este es un ejemplo de "la discapacidad en exceso". 1, 2 La calidad de vida está influida por la salud física, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos de su entorno (OMS, 2001). Dentro del concepto de salud mental es encuentra implícita la salud cognitiva, que de no presentarse puede entorpecer el envejecimiento, generar disfuncionalidad y bajos niveles de calidad de vida. 1 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Debido a la disminución de mortalidad, mejoras en calidad de vida y avances en el campo de la medicina, la población llega cada vez a edades más avanzadas. Actualmente, y considerando los datos otorgados por el ADI, se estima que unos 18 millones de personas en el mundo sufren de Demencia Tipo Alzheimer; al mismo tiempo, para el año 2020 la población mundial con esta enfermedad se habrá duplicado, mientras que para el año 2040 tal número se habrá cuadruplicado. 3 Por otro lado, la prevalencia de padecer enfermedad de Alzheimer se calcula en un 5% a los 65 años con un crecimiento exponencial, llegando al 30% a los 85 años. 4 Las principales causas de demencia se agrupan en cuatro categorías: las enfermedades generales, las enfermedades psiquiátricas, las enfermedades neurológicas y las demencias degenerativas cerebrales primarias (entre las que se halla la demencia tipo Alzheimer). 3 Al hablar de Alzheimer hacemos referencia al tipo más frecuente de demencia. Es una entidad clínico-patológica doble que requiere un fenotipo clínico típico de demencia progresiva y unos cambios neuropatológicos específicos. Se ha convertido en una entidad clínica con un diagnóstico probabilístico, puesto que su diagnóstico requiere una confirmación histopatológica post-mortem. Presenta un inicio insidioso y progresivo, que implica un deterioro cognoscitivo continuo posterior, al mismo tiempo que se produce un deterioro de la memoria y una o más alteraciones cognoscitivas, tales como afasia (alteración del lenguaje), apraxia (deterioro de la capacidad de ejecutar actividades motoras), agnosia (deterioro de la capacidad de reconocer o identificar objetos) y alteración de las funciones ejecutivas. Se considera un trastorno multisistémico degenerativo del sistema nervioso central. 3,5 Los cambios neurobiológicos que producen la enfermedad incluyen lesiones neuronales específicas del cerebro (placas seniles neurítcas y ovillos neurofibrilares), pérdida sináptica y vascular y depósitos de amiloide en la corteza cerebral. 5 La demencia tipo Alzheimer puede tener un inicio temprano (presentándose antes de los 65 años) o un inicio tardío (presentándose después de los 65 años). La enfermedad 6

7 puede tener una duración aproximada de 10 a 15 años, pudiendo sufrir variaciones de un paciente a otro. La demencia implica una disminución de la capacidad intelectual acompañada de cambios psicológicos y del comportamiento, alterando tanto la vida social de la persona que la padece como así también la de su entorno inmediato, por lo que su detección y tratamiento temprano resulta vital para el enlentecimiento del curso de ésta y el mantenimiento de la autonomía personal en las actividades de la vida diaria. 3, 4 Se distinguen dos estadios preclínicos de la enfermedad: Asintomático con riesgo de EA: con biomarcadores de la enfermedad, sin síntomas cognitivos ni comportamiento alterado. EA presintomática: presentan una mutación monogénica dominante por lo que desarrollarán la enfermedad. Sin síntomas clínicos. En cuanto a las fases clínicas: Prodrómica (predemencia): incluye síntomas de pérdida de memoria episódica, sin afectación grave de las actividades instrumentales de la vida diaria. Existencia de biomarcadores. Demencia: síntomas cognitivos severos que interfieren en el entorno social y actividades instrumentales. 5 Aunque cada día se sabe más sobre la enfermedad, todavía se desconoce la causa exacta de la misma y actualmente no se dispone de un tratamiento eficaz. 3 INTERVENCION COGNITIVA EN ENVEJECIMIENTO NORMAL Y DEMENCIAS Las diversas intervenciones no farmacológicas en el campo de las demencias tienen su punto de partida en el concepto de neuroplasticidad o capacidad plástica del cerebro. La neuroplasticidad es la respuesta que da el cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones y restablecer el equilibrio alterado después de una lesión. Recientes investigaciones ponen en evidencia la capacidad que tienen las neuronas lesionadas para regenerarse y establecer conexiones nuevas. La plasticidad neuronal también favorece el desarrollo de reserva cognitiva, siempre que se haga presente una intensa actividad intelectual durante toda la vida que permita mantener activo el cerebro, enriqueciendo las conexiones entre las neuronas y ayudando a compensar el deterioro normal que se da con el paso de los años. Estas capacidades que el cerebro sigue conservando son la base de la estimulación cognitiva. Existe neuroplasticidad en el cerebro anciano, incluso en el demente, aunque en menor intensidad. Es evidente que en las fases de elevado deterioro cognitivo, la neuroplasticidad será nula debido a la pérdida de masa neuronal, desarborización sináptica y bloqueo de neurotransmisores. 7

8 Dicha plasticidad neuronal es gobernada tanto por factores intrínsecos (información genética y memoria biológica) como también extrínsecos (influencias ambientales, escolarización ), sobre éstos se actúa con intervenciones no farmacológicas. 3, 6 Para la OMS, toda intervención que se realice con personas con alguna discapacidad se debe abordar desde cuatro niveles fundamentales: las alteraciones neuropatofisiologicas, el déficit, las limitaciones funcionales y el impacto en la interacción social y en la calidad de vida. 1 Por tanto la intervención cognitiva es un proceso terapéutico que pretende aumentar, mejorar o mantener la capacidad de procesar información y disminuir problemáticas paralelas como la depresión, la ansiedad, dificultades en la interacción. Mejorar así la independencia del sujeto en las AVD; incluyendo en el proceso un equipo multidisciplinario, la familia y si es posible la comunidad. 1, 6 La literatura en esta área es confusa en la descripción de los términos "rehabilitación", "estimulación" y "entrenamiento". Incluimos, por lo tanto, las respectivas definiciones y descripciones de los tres enfoques para aclarar los conceptos. El objetivo y el alcance que se establezca con el paciente llevarán a realizar un tipo de terapia u otro. REHABILITACIÓN COGNITIVA La intervención se hará sobre una función que ya se había desarrollado adecuadamente pero que, en un momento determinado se perdió, por lo que el trabajo se orienta a recuperar la pérdida. 1 Es una intervención individualizada que requiere del trabajo conjunto de la persona, la familia y los terapeutas: debe centrarse en alcanzar metas relevantes en función de las capacidades funcionales de la persona. La eficacia de toda intervención cognitiva debe incorporar cambios en las capacidades funcionales y adicionalmente debe abordar también los aspectos afectivos y emocionales que el daño cognitivo conlleva. 1, 2 En rehabilitación cognitiva, encontramos técnicas como: orientación a la realidad, terapia de reminiscencia, programas de estimulación cognitiva, modificación ambiental, técnicas de comunicación y terapia de validación, musicoterapia e intervenciones psicosociales dirigidas a los cuidadores. 7 La rehabilitación se lleva a cabo según los cambios en el tiempo, según el individuo, la naturaleza de la lesión y el contexto social, por lo que en la enfermedad de Alzheimer, que tiene un deterioro progresivo, las metas de la rehabilitación son necesariamente cambiantes según la trayectoria de la enfermedad. 2 El objetivo de esta intervención se centra en rehabilitar aquellas regiones que mantienen su funcionalidad para compensar las funciones deterioradas por la enfermedad, con el fin de mejorar o mantener el funcionamiento cotidiano, bienestar y reducir la discapacidad del paciente (junto a la sobrecarga del cuidador). Con la mejora del entorno se espera la mejora del resto de funciones más específicas, de forma generalizada. 8

9 En resumen, la rehabilitación cognitiva en la enfermedad de Alzheimer se centra en los pacientes con estadios tempranos y sus familiares, y sus objetivos se explican en dos formas principales: aprovechar al máximo la capacidad de memoria restante, mediante estrategias de seleccionar la información relevante, realizar actividades cotidianas importantes encontrar estrategias para compensar las dificultades, mediante uso de ayudas para la memoria, ajustando el entorno, entre otras. Aunque es un enfoque más orientado a los estadios tempranos de la enfermedad de Alzheimer, métodos derivados de la rehabilitación cognitiva se han llevado a cabo en estadios más avanzados para compensar las competencias básicas, la comunicación y la reducción de los comportamientos problemáticos en el paciente enfermo. Hay estudios que demuestran la eficacia de la rehabilitación de la memoria en los primeros estadios, pero sólo estudios experimentales o de casos muestran este beneficio hasta cierto punto (si la intervención se realiza de forma adecuada en cuanto a los factores de duración, apoyo del cuidador y necesidades del paciente). Las revisiones actuales no muestran resultados estadísticamente positivos. 2 ESTIMULACIÓN COGNITIVA Surge para contrarrestar el declive cognitivo y mantener el mayor tiempo posible su funcionamiento adecuado. Es una estrategia recomendada en demencias avanzadas para conservar las habilidades del paciente. Comprende siete áreas: la orientación, la conciencia corporal, la familia y sociedad, el cuidado de sí mismo, la reminiscencia, las actividades del hogar y el cuidado de animales, personas y cosas. La estimulación se proporciona de forma global, en lugar de en funciones específicas como para las personas en etapas tempranas de Alzheimer; como argumento se aporta que las funciones cognitivas actúan de forma global. 1 Dentro del enfoque de estimulación cognitiva, encontramos una serie de técnicas a llevar a cabo en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, es importante destacar que puesto que la primera alteración en la enfermedad es el déficit amnésico, la mayoría de los estudios se centran en los trastornos de la memoria. Las técnicas son: de repetición y práctica, aprendizaje de estrategias o mnemotecnia, recuperación espaciada de la información, ayudas externas compensatorias en la enfermedad (libro de memoria, calendarios, nombres ). 2, 7 Puede realizarse mediante trabajos grupales o individuales, encontrando en cada una de ellas importantes ventajas y desventajas frente a la otra; En el trabajo individual el terapeuta dirige su atención y el objetivo de la intervención a un paciente específico. En el trabajo grupal se tiene en cuenta las deficiencias comunes y trabajar sobre ellas; el ambiente es mas dinámico, motivante y reforzador del trabajo. Esta intervención implica una selección rigurosa del grupo, de forma que sea homogéneo, en cuanto a el nivel de escolaridad, edad y quejas cognitivas, para 9

10 que el tratamiento sea eficaz para todos sus componentes. Este tipo de intervención ha demostrado tener efectos positivos en las personas que se encuentras en las primeras etapas del Alzheimer. 1, 2 También se han demostrado mejoras en la cognición y la calidad de vida en personas con demencia, con un nivel promedio de conocimiento en el nivel moderado de la enfermedad. Los beneficios potenciales de este tipo de enfoque son en la función cognitiva general, orientación y en algunas ocasiones, en el comportamiento. 2 Los objetivos a conseguir con la estimulación cognitiva, de mayor a menor grado de concreción, son: Estimular y/o mantener las capacidades mentales Evitar la desconexión del entorno y fortalecer las relaciones sociales Dar seguridad e incrementar la autonomía personal del paciente Estimular la propia identidad y autoestima Minimizar el estrés y evitar reacciones psicológicas anómalas Mejorar el rendimiento cognitivo Mejorar el rendimiento funcional Incrementar la autonomía personal en las AVD Mejorar el estado y sentimiento de Salud Mejorar la calidad de vida del paciente y de los familiares y/o cuidadores. 7 Al hablar de estimulación cognitiva surge el concepto de rehabilitación neuropsicológica, pero varían en el propósito del proceso. La rehabilitación neuropsicológica busca intervenir con el fin de recuperar un nivel óptimo de funcionamiento en todas las esferas, después de una lesión o una deficiencia funcional. Se realiza con sujetos enfermos que buscan lograr un nivel cognitivo semejante al que habían alcanzado previo a una lesión. Por su parte la estimulación cognitiva se realiza con sujetos sanos y con aquellos que presenta alteraciones que, sin ser enfermedad pueden ser objeto de atención clínica, como aquellos que presenten declive cognitivo relacionado con la edad. 1 De esta forma, la estimulación cognitiva en el tratamiento de los pacientes con Demencia Tipo Alzheimer se plantea los siguientes propósitos: - Lentificar el progreso del deterioro cognitivo y restaurar las habilidades cognitivas en desuso, partiendo de las funciones intelectuales conservadas; - Mejorar el estado funcional de la persona, desarrollando las competencias que le posibiliten vivir de la forma más autónoma posible. 3 ENTRENAMIENTO COGNITIVO El entrenamiento cognitivo es una serie de tareas estandarizadas, dirigidas a procesos específicos como la memoria, la atención, el lenguaje y las funciones ejecutivas. Su práctica habitual o rutinaria consigue mejorar o mantener al menos un dominio determinado y los efectos de su práctica se generalizan más allá del entrenamiento inmediato, por lo que el objetivo, difícil, de este enfoque es reducir o detener el deterioro de la enfermedad. 10

11 Los niveles de complejidad pueden ser variados, y graduarse de acuerdo con el grado de daño cognitivo en la persona: Unifactoriales, trabajan: o Un solo factor que influye en la memoria: atención, registro, recuperación. o Una estrategia o técnica concreta: asociación, visualización, etc. o Un olvido cotidiano concreto: el recuerdo de nombres, de textos, etc. Multifactoriales. Trabajan con varios de los factores implicados en la memoria o tratan de resolver varios de los olvidos cotidianos. Se clasifican en: o Globales, que enseñan y entrenan procesos y estrategias para solucionar distintos olvidos cotidianos. Además suelen trabajar la metamemoria y las quejas de los mayores. o Modulares. Son entrenamientos adaptados a grupos concretos partiendo de una evaluación previa del grupo y de sus necesidades. Trabajan módulos de olvidos cotidianos. 1, 2, 6 Centrados en olvidos cotidianos, sólo trabajan grupos de olvido. Linda Clare, aporta que el entrenamiento específico en memoria puede ser de diversos tipos: individuales grupales en períodos de sesiones facilitados por un miembro de la familia con el apoyo del terapeuta. 2 11

12 MATERIAL Y MÉTODOS Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: Grupo Cochrane, MEDLINE, PEDro, PubMed, Dialnet, incluyendo artículos publicados entre enero del 2000 y abril del Para ello se utilizaron como palabras clave: cognitive RHB, non-pharmacological therapy, alzheimer s disease, stimulation cognitive, cognitive impairment and demential, enfermedad de alzheimer, intervención no farmacológica; con las cuales se obtuvieron un total de 37 artículos, se excluyeron 19 artículos por falta de datos, no ser referidos a enfermedad de Alzheimer, entre otros. Finalmente fueron incluidos en el estudio un total de 18 artículos, que tratan como tema principal la intervención cognitiva como método de tratamiento en pacientes con Enfermedad de Alzheimer. 12

13 RESULTADOS (Mírese en anexos la tabla de vaciado correspondiente a cada estudio) Aunque los fármacos enlentecen la progresión de algunos aspectos de la enfermedad de Alzheimer, su efectividad limitada y la necesidad de un mayor abanico de opciones obligan a una evaluación rigurosa de las terapias no farmacológicas (TNFs). Un artículo presenta los resultados de una investigación en la que se revisó la evidencia científica existente acerca de la eficacia de las TNFs en la enfermedad de Alzheimer y trastornos relacionados. Las intervenciones destinadas a la función cognitiva fueron: entrenamiento cognitivo (sesiones individuales, grupales y mediante ordenador), estimulación cognitiva (sesiones individuales o grupales) e intervenciones multicomponente en la persona con demencia (estimulación cognitiva enriquecida, entrenamiento cognitivo grupal enriquecido o ejercicio físico y música), entre otras. En cuanto a las TNFs para mejorar la cognición, el entrenamiento cognitivo en sesiones grupales mejoró de forma específica las capacidades entrenadas, con mejoras en el aprendizaje verbal y visual en estrategias de memoria. También se encuentran resultados positivos con el entrenamiento de sesiones individualizadas. En cuanto a la estimulación cognitiva, con sesiones grupales se obtuvieron mejorías significativas en atención, memoria, orientación, lenguaje y cognición general. La combinación de estimulación cognitiva y otros componentes como relajación, ejercicio (intervención multicomponente) fue beneficiosa para la cognición general. Las TNFs dedicadas a la mejora de AVDs fueron beneficiosas en sesiones grupales de estimulación cognitiva, reminiscencia y relajación (intervención multicomponente) con una mejora significativa en la orientación. Además la tendencia al declive en las AVD instrumentales es menor tras un año de estimulación cognitiva y ejercicios psicomotores. Los efectos globales son positivos. Para la mejora de los síntomas conductuales (conducta, control emocional, conductas disruptivas), se observó que con la estimulación cognitiva los resultados eran neutros. Si que se observan mejoras conductuales y disminución del aislamiento con estimulación cognitiva enriquecida (intervención multicomponente). También se realizaron intervenciones llevadas a cabo por el cuidador familiar que redujeron síntomas de agitación, agresividad, depresión o conductas problemáticas. En cuanto al la mejoría del estado de ánimo, se observa que son beneficiosas las intervenciones multicomponente (estimulación cognitiva enriquecida). 8 Estos resultados son considerados recomendaciones sólidas grados A o B. Existe una amplia variedad de intervenciones según la frecuencia y la duración de las sesiones de entrenamiento por lo que no se pueden sacar conclusiones claras; Se pueden ver ejemplos de aspectos esenciales de técnicas no farmacológicas (mírese anexos, tabla 1). 6, 8 Prácticamente la mitad de las recomendaciones se refieren a intervenciones multicomponente, que producen mejoría en varios dominios. Por tanto, es difícil saber 13

14 qué componentes funcionaron, cómo y en quién. Para los resultados (cognición, AVDs, conducta, estado de ánimo), la magnitud del efecto fue similar al observado con el uso de fármacos, por lo que las TNFs deberían considerarse complementarias a los fármacos, en ningún momento excluyentes. Un año después, Mike Martin et al, aportan un metanálisis que refiere los mismos resultados anteriores, los beneficios conseguidos con técnicas multicomponente. Comparó 36 estudios: 2 de grado A y 34 de grado de evidencia B de los cuales 24 fueron los incluidos en la revisión finalmente. En el estudio se incluyeron ancianos sanos y con deterioro cognitivo leve. El entrenamiento cognitivo consistía en intervenciones, en su mayoría de forma grupal, de estrategias y formación multifactorial que combinaba varios métodos. Los tratamientos alternativos incluyeron discusiones de grupo, entrenamiento físico y tratamiento farmacológico. La duración de las sesiones variaba entre 6 y 135 horas y entre un día y un año. Puesto que los artículos incluidos no reportaban datos sobre funciones ejecutivas, atención y velocidad de procesamiento solo fue evaluado el dominio de la memoria. En general, los resultados muestran que la mayoría de las intervenciones fueron efectivas tras el entrenamiento. Los efectos fueron mejores para el grupo de tratamiento frente al grupo control en el recuerdo inmediato y retardado. La mayoría de estudios se centraron en la memoria y no reportaron mejoría en velocidad y capacitación ejecutiva, puede que por la necesidad de un entrenamiento más extenso. Pocos estudios reportan efectos de más de 6 meses La amplia exclusión de estudios se debió a la escasa disponibilidad de información sobre los dominios cognitivos, procedimiento, temporalidad y la falta de un grupo control. Además son ensayos muy heterogéneos que dificultan la comparación de resultados y la estimación de los beneficios. En general, los resultados muestran que la mayoría de las intervenciones fueron efectivas tras el entrenamiento. Los efectos fueron mejores para el grupo de tratamiento frente al grupo control en dos de los 7 dominios, el recuerdo inmediato y retardado. Por lo que hay evidencia de que la intervención cognitiva mejora la memoria en adultos mayores sanos y en la memoria verbal inmediata y retardada en mayores con deterioro cognitivo leve (aunque estos efectos se producen con intervenciones multicomponente) por lo que no es un efecto específico del entrenamiento cognitivo sino de su combinación con terapias alternativas. De nuevo, observamos como las intervenciones multicomponente reportan mayores beneficios en los pacientes. 6 Carolina Moreno añade numerosos estudios que demuestran que estimulación o entrenamiento cognitivo son eficaces en la enfermedad de Alzheimer, mediante programas de psicoestimulación preventiva, entrenamiento cognitivo multifactorial, entrenamiento de AVD, entrenamientos cognitivos grupales, etc. Entre ellos: -Montejo, Montenegro, Reinoso y Montesclaver (2001) mejoría significativa del rendimiento de la memoria, el estado de ánimo y la percepción de salud, cambios que se 14

15 mantienen a los seis meses de terminar la intervención de tres meses de entrenamiento cognitivo multifactorial. -Fernández., Conlon, S., Maya, M. y Gandoy, M. (2011) programa de estimulación cognitiva multifactorial que reporta una correlación entre la cognición y la percepción de calidad de vida. -Kurz, Pohl, Ramsenthaler, y Sorg (2009) programa de rehabilitación cognitiva grupal, con mejoría significativa en las actividades de la vida diaria, estado de ánimo, memoria episódica verbal y no verbal. Son mas escasos los estudios donde se compara el efecto de la estimulación cognitiva en adultos mayores sanos cognitivamente con el de pacientes con deterioro cognitivo leve. -Wenisch et al. (2007) desarrollaron un programa de estimulación. Tras la intervención se encontró que fue más beneficioso en la mejora de las capacidades de memoria asociativa en deterioro cognitivo leve que en los sujetos normales. -Faucounau, Wu, Boulay, Rotrou y Rigaud (2010) publicaron un metanálisis donde se revisaron ocho estudios sobre la eficacia de programas de intervención cognitiva en adultos mayores con DCL, con cualquier tipo de intervención cognitiva (entrenamiento, estimulación). Concluyen que la intervención cognitiva es prometedora para mejorar las habilidades cognitivas, las quejas subjetivas de memoria y los estados emocionales de las personas con DCL que están en alto riesgo de desarrollo Enfermedad de Alzheimer. En base a estos estudios, llevó a cabo un programa de estimulación multifactorial en factores implicados en la memoria (registro, almacenamiento, evocación), quejas del paciente (asociación, visualizacion), orientación y velocidad de procesamiento. Para ello cuanta con 35 sujetos en total, y se clasifican en un grupo con DCL (deterioro cognitivo leve) con entrenamiento cognitivo (7 sujetos), uno con DCL sin tratamiento (7 sujetos), otro grupo sin DCL sin tratamiento (9 sujetos) y finalmente un grupo sin DCL con entrenamiento cognitivo (12 sujetos). El programa se realizó con una duración de 2 meses, con una frecuencia de 2/3 sesiones por semana de una duración. El total es de 20 sesiones por cada grupo. Además se realizaron cuatro sesiones de capacitación para familiares y cuidadores. Su estudió reportó efectos positivos en la mayoría de las variables analizadas, procesos atencionales, memoria operativa, memoria lógica, velocidad de procesamiento, quejas subjetivas en AVD y calidad de vida a diferencia de los grupos no intervenidos quienes no mostraron cambios en la mayor parte de las variables, en las que si mostraron cambio, éste se relacionaba con pérdida o decremento en la función. 1 En una revisión realizada por Linda Clare y Robert T. Woods, aportan que es necesario una evidencia en el entrenamiento y la rehabilitación cognitivas, porque la evidencia actual no aporta una fuerte recomendación de estos enfoques en personas de fase temprana. Sin embargo, añaden que existen estudios de casos y experimentales de pequeños grupos que sí aportan beneficios. 15

16 Añaden que la ausencia de beneficios puede estar provocada por las dificultades metodológicas encontradas y por los estudios tan heterogéneos, esto ya ha sido comentado por otros autores. 2, 6 Además la limitación en los parámetros y metas de este tipo de intervenciones, implican una confusión entre los términos de "estimulación", "entrenamiento" y "rehabilitación". Los estudios sobre el mantenimiento a largo plazo también son escasos. A pesar de estos resultados, numerosos estudios demuestran que la intervención combinada de entrenamiento cognitivo y fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa mejora la eficacia y aumenta los efectos positivos, además se han observado efectos positivos en el estado de ánimo y el comportamiento del enfermo de Alzheimer, lo que mejora también el impacto en el cuidador familiar. 2 Otro estudio que reporta beneficios, incluidos beneficios de estimulación cognitiva complementaria a los fármacos, es el aportado por Aimee Spector et al. El objetivo era evaluar los efectos de la estimulación cognitiva sobre la función cognitiva y la calidad de vida. Fue realizado en pacientes (con diferentes etapas de demencia) con una valoración de entre puntos en MMSE, sin dificultad comunicativa ni física, ni con diagnóstico de alteración en el aprendizaje. En total, 115 pacientes con demencia y 86 pacientes en el grupo control. El programa se llevó a cabo en 14 sesiones de 45 minutos por sesión, dos veces a la semana (durante 7 semanas). Incluyó una orientación a la realidad junto a una actividad física de calentamiento para mejorar la orientación. Los temas trataban de la infancia, comida, caras conocidas, junto a preguntas referidas a ellos que fomentaban el uso de la información. Como medidas de evaluación, para la cognición se realizó la MMSE y ADAS-Cog o escala de evaluación de la enfermedad de Alzheimer cognición. Para la calidad de vida, se hizo uso de la escala de calidad de vida en la enfermedad de Alzheimer (QoL AD). Para la comunicación se realizó la evaluación de Clifton para ancianos behaviour ratings scale (CAPE-BRS), para el funcionamiento global y la depresión, la Clinical dementia ratings scale (CDR) y la escala de Cornell, respectivamente y finalmente la ansiedad se evaluó con la scale Rating Anxiety in Dementia (RAID) En el seguimiento, el grupo con tratamiento obtuvo puntuaciones más significativas en MMSE y ADAS-Cog y además calificaron su calidad de vida de manera más positiva. Hubo una tendencia hacia la mejora de la comunicación, sin embargo no hubo diferencia entre ambos grupos en depresión, ansiedad ni habilidad funcional. Se dieron diferencias entre géneros, mientras que la calidad de vida mejoró más en mujeres que en hombres en el grupo de tratamiento, en el grupo control también se deterioró significativamente más en hombres que en mujeres. En cuanto a la dependencia (CAPE-BRS) y la comunicación, también las mujeres obtuvieron mejores resultados en el grupo de tratamiento, pero a diferencia de lo anterior, en estas medidas se vieron más deterioradas en el grupo de control. Como conclusión, la estimulación cognitiva mostró mejoras significativas en la cognición y en la calidad de vida, mientras que no hubo cambios en el comportamiento. Los autores afirmaron que los cambios producidos en la cognición, era poco probable 16

17 que tuvieran un impacto en la dependencia funcional. Hubo tendencias positivas en comunicación. Este estudio además añadió una comparación con el tratamiento de inhibidores de la acetilcolinesterasa. Reportó que los resultados con galantamina o tacrina eran tan beneficiosos como la intervención con estimulación cognitiva y que ésta fue mayor a diferencia del tratamiento con rivastigmina o donezepil. Lo interesante de estos resultados es que el tratamiento con los inhibidores fue de entre semanas mientras que la intervención tuvo una duración de 7 semanas. Este artículo además aporta que es importante un entorno óptimo de aprendizaje y social además del uso de ayudas de memoria interna y formación didáctica que muestran en la literatura pequeños cambios de mejora pero de corta duración. 9 Torres Compta et al, realizó un estudio que aporta beneficios en la función cognitiva fue realizado en un centro residencial, aplicó un programa de estimulación cognitiva en enfermos de Alzheimer con un grado de deterioro de leve moderado (GDS 3-5), durante seis meses (sesiones de una hora y media). La muestra estaba formada por 16 sujetos, distribuidos proporcionalmente entre el grupo de intervención y el grupo control. El programa incluyó estrategias como la orientación a la realidad, reminiscencia, terapia cognitiva y musicoterapia. Los objetivos del estudio fueron: estimular y mantener las capacidades mentales, mejorar el rendimiento cognitivo, evitar la desconexión con el entorno y social, incrementar la autonomía en actividades de la vida diaria, mejorar el estado de salud, estrés, entre otros. En resumen mejorar la calidad de vida del paciente y de los familiares y cuidadores. Los pacientes fueron evaluados con el Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo, Examen Cognitivo de Cambridge (CAMCOG), Escala de Deterioro Global (GDS) de Reisb e Índice de Barthel. Los resultados fueron que la capacidad cognitiva global de los sujetos estimulados mejoró significativamente. Mejoran en aquellos aspectos cognitivos que han sido estimulados, como el lenguaje, la información exterior y el esquema corporal, en contraste con aquellos sujetos que no reciben tratamiento. La puntuación media en el MEC y el CAMCOG mejoró estadísticamente. Aún así, el grupo estimulado aumenta su rendimiento cognitivo en seis de las nueve funciones evaluadas en el MEC, mientras que el otro grupo sólo lo hace en dos. No obstante, la puntuación media del Barthel disminuyó en el grupo estimulado, pero no de forma estadísticamente significativa. 4 El siguiente estudio, nos aporta datos sobre la intervención de forma individual o grupal y sus beneficios. Trata de comprobar si el formato de la intervención individual o grupal, aplicado en un programa multimodal de estimulación cognitiva (PMEC), repercute en la evolución y las alteraciones de la conducta asociadas a pacientes con enfermedad de Alzheimer leve. El estudio incluyó 45 participantes diagnosticados de Alzheimer. El programa se realizó durante 3 meses, tres sesiones por semana y con una duración de una hora cada sesión. En cada sesión se estimulaban al menos dos funciones cognitivas 17

18 como atención, memoria, etc. Finalmente, y de forma complementaria, se realizaban diferentes actividades de ludoterapia. 10 La ludoterapia es una técnica basada en el juego, a partir de la cual se pueden potenciar las áreas cognitivas y la integración social. El juego del Bingo es considerado por algunos autores como una técnica que permite mejorar la atención, la memoria a corto plazo, el recuerdo de palabras y el reconocimiento 4 Los grupos sometidos al PMEC lograron enlentecer, significativamente, el avance del deterioro cognitivo y reducir los síntomas conductuales de la EA. No obstante, la condición formato individual obtuvo mayores beneficios que la condición formato grupal. Sobre todo cuando algunos pacientes tienen dificultades en seguir el desarrollo 4, 10 de cada sesión. En un metanálisis se revisaron 17 estudios donde se llevó a cabo una intervención cognitivo para personas con deterioro cognitivo leve. El presente meta-análisis demuestra que la intervención cognitiva puede ser un método eficaz para mejorar las capacidades cognitivas y funcionales en las personas con deterioro cognitivo leve. Cabe destacar que están incluidos estudios de estimulación, entrenamiento y rehabilitación cognitiva por lo que es difícil de explorar los efectos diferenciales de estos tres métodos. La evaluación se realizó mediante los siguientes test: Trail Making Test, Wisconsin Card Sorting Test (WCST), Mini Mental State Examination (MMSE), y una escala de calidad de vida. Los resultados demuestran que después de la intervención, los pacientes con deterioro cognitivo leve mejoran significativamente tanto en el conocimiento global y general de auto-calificaciones. En concreto, las personas con deterioro cognitivo leve obtienen beneficios moderados en el lenguaje, la percepción de la ansiedad y la capacidad funcional, y reciben beneficios leves en la memoria episódica y semántica. Se vieron beneficiados también el funcionamiento ejecutivo, memoria de trabajo, habilidad visoespacial, atención, velocidad de procesamiento, MMSE, la percepción de la memoria del problema, la calidad de vida, las actividades de la vida cotidiana y la depresión. Otras conclusiones aportadas por los autores de este metanálisis fueron: -Las personas con deterioro cognitivo leve también presentan deficiencias en la calidad de vida (CdV) y actividades de la vida diaria -No existe un tratamiento farmacológico eficaz para las personas con deterioro cognitivo leve sobre todo para el beneficio a largo plazo -Las personas con deterioro cognitivo leve también recibieron mejoras a largo plazo en la memoria de la percepción, la depresión y la auto-evaluación -Los estudios con mayor período y duración de las sesiones totales tienen menor efecto. -Creemos que las relaciones entre los efectos de la intervención y la duración de cada sesión, así como número total de sesiones puede ser una investigación futura -Debemos tener en cuenta que en ninguno de los estudios actuales se ha explorado la eficacia de la intervención cognitiva con la imagen de resonancia magnética (RM). 11 Mandy R Vidovich et al, llevaron a cabo un programa de intervención cognitiva con 128 sujetos diagnosticados de enfermedad de Alzheimer con una puntuación en el MMSE entre 18 y 26. Se excluyeron a los que padecen EA grave o que tuviesen por 18

19 ejemplo cáncer en fase avanzada siendo la probabilidad de supervivencia baja en los próximos 6 meses y que no tuvieran un cuidador en casa disponible. El programa se realizó en un periodo de 6 meses, las primeras 7 semanas las sesiones son de 90 minutos grupales una vez a la semana y el resto de semanas actividades en casa con el cuidador (formado anteriormente). Previo al estudio se evaluó a los pacientes con el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9) para la depresión y el MMSE para la función cognitiva. La intervención consistió en entrenamiento cognitiva, rehabilitación y estimulación. Se observaron cambios en la calidad de vida relacionada con la salud, el estado de ánimo, la memoria, en lenguaje, funciones ejecutivas y habilidades de vida. No se ha establecido la eficacia de la participación del cuidador en la intervención cognitiva. 12 Por otro lado, L Ta'rraga et al, determinaron la utilidad de una técnica de multimedia interactiva basado en Internet (IMIS) para la estimulación cognitiva de la enfermedad de Alzheimer. Fue el primer estudio con un programa informático multimedia. El programa consistió en 24 semanas, realizado en 43 pacientes afectados levemente de Alzheimer tratados con inhibidores de la colinesterasa (incluido GDS 4). La intervención con IMIS se utilizó como un complemento al tratamiento clásico de inhibidores de la colinesterasa y la psicoestimulación como tratamiento. Los pacientes fueron divididos en tres grupos: 15 pacientes que recibieron tres sesiones semanales, de 20 minutos del programa interactivo (IMIS), además de 8 h / día de un programa de psicoestimulación integral (IPP), 16 pacientes que recibieron sólo un programa de psicoestimulación, y 12 pacientes que sólo recibieron tratamiento de inhibidores de la colinesterasa (ICE). Las medidas de resultado primario fue la Evaluación de la Enfermedad de Alzheimer Escala-cognitiva (ADAS-Cog) y las secundarias: Mini-Examen del Estado Mental (MMSE), Síndrome Kurztest, Boston Naming Test, la fluidez verbal, y el Rivermead Behavior. El programa interactivo consistía en diferentes programas que permitían una gran variedad de estimulación. El grado de dificultad de los problemas era individual y ajustado para maximizar el éxito para cada paciente. Los programas constaban de tareas independientes para estimular a través de los dominios de atención, el cálculo, la gnosis, el idioma de memoria, y orientación Los resultados que obtuvieron con el estudio fueron muy beneficiosos en el grupo de pacientes tratados tanto con el IMIS y el IPP, que mejoraron las puntuaciones de resultado en el ADAS-Cog y el MMSE, y que se mantuvo hasta las 24 semanas de seguimiento. Los pacientes tratados con IPP tuvieron mejores resultados que aquellos tratados con ICE sólamente, pero los efectos fueron atenuados después de 24 semanas. Como conclusión aportan que es posible aumentar los efectos de la inhibición de la colinesterasa con la estimulación cognitiva.13 19

20 Brandon A. et al, realizaron un estudio, cuyo objetivo fue determinar si el efecto de superioridad de imagen se mantenía en los pacientes con EA y DCL. En el estudio se incluyeron 18 adultos sanos, 17 pacientes con diagnóstico de DCL de tipo amnésico (dominio múltiple o único), y 19 pacientes con diagnóstico clínico de la EA leve. Los participantes fueron excluidos si presentaban depresión clínicamente significativa, consumo del alcohol o de drogas, enfermedad cerebrovascular, daño cerebral traumático, enfermedades neurológicas o psicológicas que puedan afectar la función cognitiva, o si el Inglés no era su idioma principal. Este estudio ha demostrado el efecto de superioridad de la imagen frente a las palabras aunque hay otros estudios que reportan deficiencias en el procesamiento visual en pacientes con EA y DCL. Los resultados confirmaron que el efecto de superioridad de imagen se mantiene intacto para los pacientes con DCL y EA. Sin embargo, en aparente conflicto con nuestras previsiones, el beneficio relativo del estudio de imágenes en comparación con las palabras es similar en los tres grupos. Estos resultados sugieren que el déficit de procesamiento visual tal vez no interfiere con el procesamiento de memoria en estas poblaciones. 14 De acuerdo al anterior artículo, Maureen K. O Connor y Brandon A. Ally, aportan los mismos beneficios. Aportaron un trabajo reciente que demuestra que la familiaridad se mantiene intacta en las fotos pero no en las palabras. Se incluyeron 16 adultos sanos, 16 pacientes con diagnóstico de DCL de tipo amnésico, y 16 pacientes con un diagnóstico clínico de EA leve. Cabe señalar que 15 de los 16 pacientes con EA y 12 de los 16 pacientes DCL se encontraban en tratamiento farmacológico con inhibidores de la colinesterasa en el momento del estudio. Los participantes fueron excluidos si presentaban depresión clínicamente significativa, el consumo de alcohol y de drogas, enfermedad cerebrovascular, daño cerebral traumático, otra enfermedad neurológica o psicológica que pueda afectar la función cognitiva, o si el Inglés no era su idioma principal. Los instrumentos utilizados para la evaluación fueron MMSE (Folstein et al., 1975), Trail Making Test, la fluidez verbal (Monsch et al., 1992), y la prueba de Boston (Mack, liberado, William, y Henderson, 1992). Los resultados del estudio son que la familiaridad se mantiene intacta gracias a tratamiento mediante imágenes las cuales se evocan para recordar mientras que las palabras se retienen con menos facilidad. Los pacientes con DCL y EA muestran mayor elaboración conceptual de imágenes y menor procesamiento de las palabras. 15 En el siguiente estudio, a diferencia de los anteriores, no se muestran beneficios en la función cognitiva aunque sí en otros aspectos. Simmons-Stern et al, aportan un estudio en el que se incluyeron 13 pacientes con un diagnóstico clínico de EA y 14 adultos sanos. 20