INSTANCIA NACIONAL DE SALUD MEMISA

Transcripción

1 INSTANCIA NACIONAL DE SALUD MEMISA ANÁLISIS DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL DE ATENCIÓN EN SALUD (SIAS) EN GUATEMALA - Documento técnico - Juan Carlos Verdugo Urrejola GUATEMALA ABRIL DEL

2 ÍNDICE Capítulo Páginas A INTRODUCCIÓN 3 B. FORMULACIÓN DEL SIAS 4 C. METODOLOGÍA DE IMPLEMENTACIÓN 7 C.1 Proceso de inducción e incorporación del personal de salud del Ministerio de Salud. 7 C.2 Elaboración del plan de acción y procesos por nivel 8 D. FIRMA DEL CONVENIO INICIAL PARA LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DEL SIAS 11 E. COMPONENTE DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS Y AL MEDIO 12 E.1 Fundamentos del paquete básico 13 E.2 El costo per cápita del paquete básico 16 E.3 Aporte financiero de las prestadoras 17 E.4 Ejecución del paquete básico 18 E.4.a El proceso de implementación 19 E.4.b El análisis del desempeño de recursos humanos y el Perfil del desempeño global del modelo 22 E.5 Ejecuciones diferenciales del paquete básico y otras capacidades de las prestadoras de SIAS 31 E.6 Referencia y contrarreferencia 36 F. COMPONENTE DE RECURSOS HUMANOS 37 G. COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN 43 H. COMPONENTE TÉCNICO ADMINISTRATIVO DE APOYO 48 H.1 El Sistema de Información Gerencial en Salud 48 H.2 Planificación, programación, monitoreo y evaluación 49 H.3 Vigilancia epidemiológica y análisis de situación de salud 52 H.4 Administración de recursos 53 H.5 Renegociación de convenios 54 I. CONCLUSIONES 55 G. BIBLIOGRAFÍA 62 2

3 A. INTRODUCCIÓN El SIAS de primer nivel de atención es el primer esfuerzo, en la historia de la salud pública del país, por impulsar y financiar con fondos públicos y desde el Ministerio de Salud, una programa de salud que articula los servicios del Ministerio con servicios privados de manera organizada, sistemática e involucrando de manera importante a agentes de salud de las comunidades como promotores/as y comadronas. Asimismo, además del efecto relativo que ha tenido el SIAS en la ampliación de cobertura y en la administración de servicios de salud, la mezcla público-privada en la que se sustenta ha generado un efecto positivo en la relación ONG-Estado y motivado la reflexión en las ONG sobre su rol e identidad en el trabajo de la salud. Esto también ha llevado a que las organizaciones de la sociedad civil se interesen cada vez más en el proceso de Reforma de Salud y a realizar críticas y buscar propuestas sobre modelos de primer nivel de atención y de salud comunitaria. Dada su importancia y trascendencia, es importante hacer una reflexión crítica sobre la implementación del SIAS, enfatizando aspectos procesales y estructurales de la experiencia, que permitan ubicar los temas debate y líneas de recomendación que debieran ser desarrolladas por autoridades y organizaciones de salud. Todo ello en la búsqueda de superar la deficiencias y fortalecer los aciertos del actual modelo del SIAS, sabiendo de antemano que muchos de los apuntes que acá se señalan no son necesariamente generalizables y que muchos de ellos, más que afirmaciones absolutas, generan preguntas nuevas y sugieren líneas de análisis sobre la experiencia del SIAS en el primer nivel de atención. Asimismo los apuntes que en este documento se realizan parten de la información recabada a través de una investigación que incluyo tres estudios de caso de prestadoras de SIAS, talleres con organizaciones no gubernamentales, talleres con prestadoras de SIAS y revisión documental 1. Este trabajo forma parte del proceso de análisis sobre la Reforma del Sector Salud que ha realizado permanentemente la Instancia Nacional de Salud (INS) y ha sido auspiciado por MEMISA, en el marco de un proyecto dirigido al fortalecimiento organizativo, reflexión e incidencia sobre política de salud en Guatemala. 1 Este trabajo de investigación fue realizado por el Asesor de la INS, Juan Carlos Verdugo Urrejola. 3

4 B. FORMULACIÓN DEL SIAS El Sistema Integral de Atención en Salud -SIAS- forma parte de una lenta Reforma del Sector Salud que se inicio con la década de los noventa y se ha constituido como el planteamiento y la concreción más madura de ese largo proceso. Asimismo, el Partido de Avanzada Nacional generalizó el proceso de la Reforma a la totalidad de departamentos del país, abandonando la idea inicial del BID y del gobierno de De León Carpio, de comenzar en tres áreas de salud piloto. El Sistema Integral de Atención en Salud, en lo que respecta al primer nivel de atención en salud, fue presentado a las organizaciones no gubernamentales por parte del Ministerio de Salud, como un programa cuyo fin primordial era la ampliación de cobertura y el alcance de las metas suscritas en los Acuerdos de Paz 2 ; especialmente lo referente al capítulo de salud del Acuerdo sobre Aspectos Socioeconómicos y Situación Agraria. En dicho Acuerdo se planteaba, entre otras cosas, la priorización de la lucha contra la desnutrición, del saneamiento ambiental, la salud preventiva, las soluciones de atención primaria, especialmente la materno-infantil. Como metas precisas se acordaron las siguientes: 1) alcanzar el 50% del gasto en salud para la atención preventiva; 2)la reducción en un 50% de la mortalidad infantil y materna para el año 2000; y, 3) mantener la certificación de erradicación de la poliomielitis y alcanzar la del sarampión, para el año Sin embargo, en el proceso de inducción e implementación del SIAS, las autoridades no plantearon el tema de la Reforma del Sector Salud y su relación con el préstamo del BID 3. No se aclaro que las priorizaciones realizadas y las metas suscritas en los Acuerdos de Paz (a excepción del numeral 2), estaban anteriormente pactadas con el BID, como parte de los resultados esperados del Componente de Reorganización del Sistema de Atención en Salud del Programa Sectorial de Salud del año 1994 (MSPAS,1994). Es decir, que el origen del SIAS estaba en un proceso de transformación global que afectaría tanto al sector público (Ministerio de Salud, IGSS, entre otros) y privado (lucrativo y no lucrativo), sustentado en los mismos principios generales expuestos líneas atrás para la Reforma del Sector Salud y que se enmarcaba en 2 El Dr. Carlos Andrade, Viceministro de Salud, expuso en varios foros y talleres que el proposito fundamental del SIAS era alcanzar las metas establecidas en dichos Acuerdos. 3 El SIAS forma parte del Sub Programa III, Ampliación y Retroalimentación de la Prestación de los Servicios de Salud del Programa de Mejoramiento de los Servicios, financiado por un préstamo del BID y, cuyo convenio firmado en 1995, fue renegociado por la cúpula ministerial del gobierno del PAN. 4

5 un proceso de modernización estatal de carácter neoliberal (Verdugo,1995). En ese sentido, los Acuerdos de Paz, en su capítulo de salud, al sólo mencionar la necesidad de hacer una Reforma de Salud, pero no plantear las líneas básicas en las que se debería sustentar dicha Reforma de Salud y mecanismos democráticos para su formulación e implementación, sólo parecieron legitimar un proceso que se había iniciado en De esa manera, el modelo de primer nivel de atención que impulsa el SIAS, puede ser considerado como un híbrido internacional/nacional, ya que conjuga los planteamientos neoliberales que han guiado las reformas de salud de los países y un modelo operativo de manufactura nacional, que se adapto a la lógica general de la Reforma descrita atrás. Dicho modelo, busca una alta eficiencia a costo de un masivo voluntariado de población pobre o en extrema pobreza, trabajando para la política salud definida por el gobierno. De esa cuenta, después de seis años de una formulación guiada y financiada por el BID, es hasta 1997 que las organizaciones de la sociedad civil (ONG, pastoral de salud, grupos comunitarios, sindicatos, promotores de salud y comadronas, entre otros), conocen la propuesta gubernamental sin haber participado en su formulación. Ello resulta altamente contradictorio si se toma en cuenta que Guatemala es un país que tiene una amplia experiencia en salud comunitaria, impulsada la mayoría de las veces al margen del Estado. En Guatemala el desarrollo de la salud comunitaria, impulsada al principio por organizaciones de la Iglesia y algunas ONG 4, es de carácter histórico y durante tres décadas se expandió al ritmo que el contexto de violencia lo permitió y las necesidades comunitarias estimulaban su desarrollo. En 1974 se consideraba que el 45% de la población era cubierta en el primer nivel de atención por organizaciones mayoritariamente de la Iglesia Católica (70%) y en menor medida Evangélicas (30%) (Cabrera,1995;36). En la actualidad, el número de ONG que desarrollan trabajo en salud independiente o integrado a otras acciones dirigidas al desarrollo comunitario es muy alto y este es uno de los factores que determinan el acelerado proceso de firma de convenios y, con ello, la creciente prestación y administración de servicios basados en la mezcla público/privada 5. Al marginarse del proceso de formulación a este amplio sector social y a la misma burocracia del Ministerio de salud, en especial el personal operativo, la concepción del modelo no se enriqueció con la experiencia acumulada y generó 4 Las dos experiencias pioneras más conocidas que iniciaron en los años sesenta fueron, la que impulso el médico misionero luterano, Dr. Caroll Behrhorst en Chimaltenango y el programa de formación de promotores de salud del Hospital de Jacaltenango en Huehuetenango, fundado por la congregación Católica Mariknoll. 5 Se puede plantear que en Guatemala durante las últimas cuatro décadas, ha existido lo que Starr llama una privatización por desgaste, que surge como respuesta al abandono por parte del Estado del trabajo por la salud (Starr,1993). En ese sentido, se puede afirmar que el primer nivel de atención o salud comunitaria prácticamente ha sido desarrollado por organizaciones de la sociedad civil y que por ello, antes del SIAS, ya existía una privatización sin fines de lucro asociada a programas de salud de diversa naturaleza: religiosos, grupos de base, ONG intermedias, organizaciones internacionales, entre otras. 5

6 resistencias pasivas o activas en el momento de ser implementado. La mayor parte de organizaciones históricas que desarrollan trabajo comunitario en salud o de primer nivel de atención, cuentan con una experiencia importante y fundamentada en un compromiso auténtico por la salud comunitaria, especialmente lo relacionado con aspectos metodológicos sobre el trabajo comunitario, medicina tradicional, trabajo con promotores/as de salud rural y comadronas. En el caso del personal operativo de los servicios estatales, MSPAS e IGSS, se cuenta también con una amplia experiencia y hay trabajadores de puestos y centros de salud excepcionales en las labores de salud pública que realizan. La formulación a puerta cerrada por parte de las autoridades puede considerarse como un desacierto en el proceso, al no tomar en cuenta la reacción positiva que muchas organizaciones podrían haber tenido de consultarles y hacerles participar activamente en la formulación. En el debate generado en el seno de la INS y en los diversos talleres realizados en varios departamentos del país, se ha evidenciado una actitud positiva a que organizaciones privadas sin fines de lucro participen coordinadamente y se firme un convenio de trabajo con el Ministerio de Salud. Es decir, que no se percibe una contradicción a la idea de las mezclas público/privadas no lucrativas. Más bien, lo que las organizaciones sociales expresan, es la necesidad de seguridad, estabilidad y democratización del proceso de Reforma. Es decir, que a las ONG no les importa participar en la prestación o administración de servicios de salud en conjunto o en convenio con el gobierno, media vez se generen al menos dos condiciones: la certidumbre sobre el cumplimiento gubernamental ante los compromisos adquiridos con las ONG y la comunidad; y, mayor información sobre el marco general de la política de salud en la que se inscribe la iniciativa del SIAS, que tiene relación con aspectos como la sostenibilidad del proceso o una potencial privatización lucrativa de los servicios de salud. Un temor que ha surgido en las ONG desde el principio de la implementación del SIAS, es el descrédito ante la comunidad por trabajar con el gobierno y, en el peor de los casos, por el incumplimiento de este último a sus compromisos adquiridos. En general, las ONG valoran positivo que el gobierno haya iniciado un proceso de Reforma, pero la ausencia de debate sobre el tema, la información heterogénea y no sistemática sobre la política de salud a implementarse, ha generado incertidumbre y desconfianza. Un ejemplo de ello, es como al final del periodo gubernamental del PAN, no existía información pública sobre los planes gubernamentales de la reforma e implementación del SIAS en el segundo y tercer nivel de atención en salud. Esto dificulta la comprensión sobre el proceso global de Reforma a futuro y las formas de articulación al sistema de salud, de las organizaciones que trabajan en el primer nivel de atención privadas o públicas (MTPS,1999). 6

7 C. METODOLOGÍA DE IMPLEMENTACIÓN La metodología de implementación definida por el Ministerio de Salud (MSPAS,1997) establecía los siguientes pasos: Proceso de inducción e incorporación al personal de salud del MSPAS. Elaboración del plan de acción por nivel. Capacitación con enfoque permanente 6. Procesos por nivel. Esta metodología fue implementada parcialmente y su contenido ha sido considerado como una de las principales debilidades del proceso por parte de las mismas autoridades del MSPAS y miembros de las organizaciones 7. C.1 Proceso de inducción e incorporación al personal de salud del MSPAS. La inducción del personal de salud del MSPAS es fundamental en un proceso de cambios sustanciales en la prestación y administración de servicios de salud. No obstante, a criterio de las ONG que han participado en diversos talleres y a las informaciones recabadas en los tres estudios de caso de prestadoras de SIAS, se considera que el personal del MSPAS no recibió ninguna inducción y su actitud era de indiferencia o de oposición al proceso. El personal de jefaturas de área, distritos, centros y puestos de salud, consideran igualmente que el proceso de inducción 8 no se realizó. Las reuniones que se dieron eran de carácter informativo y no de análisis o de adaptación de la propuesta del SIAS a la situación de salud y de los servicios, contrariando los estipulado en los Lineamientos para el Primer Nivel de Atención del SIAS (MSPAS,1997;20). En la práctica, el Facilitador del SIAS para las Jefaturas de Área 9, que tenía bajo su responsabilidad la coordinación de la implementación del SIAS, funcionó en los tres casos estudiados en paralelo a las Jefaturas de Área, quedando el jefe y el personal de las áreas y distritos como observadores y, en el peor de los casos, como resistentes al proceso. En general, el personal del MSPAS ha hecho una interpretación tradicional del SIAS, al considerarlo como una política vertical del gobierno en turno que pasaría, como otra de las tantas, al dejar el PAN el poder. Asimismo, las 6 Los aspectos sobre la capacitación con enfoque permanente serán discutidos posteriormente en el apartado sobre recurso humano. 7 Información recabada de informantes claves del Programa de Mejoramiento de Servicios y de ONG. 8 Información recabada en talleres donde participó trabajadores del Ministerio de Salud y ONG. 9 En el documento sobre Lineamientos para el Primer Nivel de Atención el término que aparece es el de Coordinador Departamental, pero por las funciones que asumió el facilitador del SIAS en las áreas de salud parece que ambos términos se refieren al mismo perfil de desempeño. 7

8 molestias principales han radicado en que luego de décadas de abandono de los servicios públicos por los diferentes gobiernos, ahora se trasladen fondos públicos al sector privado lucrativo o no lucrativo. Los trabajadores del MSPAS entrevistados no consideran esta situación justa, ya que sus condiciones laborales han sido precarias y se ha dado un permanente deterioro de la infraestructura y equipo de los servicios públicos. Señalan la necesidad de que la Reforma de Salud fortalezca las capacidades institucionales del Ministerio de Salud y dudan de las ventajas comparativas o mayores capacidades que pueda tener el sector privado en la prestación o administración de servicios de salud. 10 Del personal operativo, los Técnicos de Salud Rural han sido los que más han contribuido al proceso de implementación del SIAS, lo que es explicable en parte por su formación y perfil de desempeño extra muros que les caracteriza. No obstante algunos de ellos se han incorporado a la figura de prestadoras de SIAS institucionales mientras siguen trabajando para el Ministerio de Salud. Es llamativa la incorporación de una de las asociaciones gremiales de Técnicos de Salud Rural como prestadora de SIAS, mientras sus dirigentes siguen siendo trabajadores del Ministerio. Esto da lugar a potenciales clientelismos políticos o a valoraciones no técnicas a favor o en contra del trabajo que realizan esta organización, lo que iría en detrimento de la atención que se presta a la población y al proceso de Reforma, que debiera caracterizarse por la transparencia y calidad técnica. En general, hay consenso en las organizaciones de la sociedad civil que los servidores públicos no debieran recibir dinero extra para funcionar como prestadoras de SIAS y tampoco que el mismo sector público contrate a una organización gremial de sus trabajadores para prestar servicios de SIAS, por las potenciales anomalías que pueden surgir. C.2 Elaboración del plan de acción por nivel y procesos por nivel. Los planes y procesos contemplados en los niveles departamentales y municipales contienen genéricamente los mismos aspectos de acuerdo a las características de cada uno de ellos 11. Aunque no se logro conocer el diseño de los planes del MSPAS por nivel, la forma como se llevaron los procesos por nivel en varios departamentos mantienen ciertas similitudes. 10 Información recabada de informantes claves del MSPAS. 11 Las acciones por nivel o unidad se exponen a continuación. Unidad departamental de salud a) Inventario de instituciones que realizan acciones de salud en el departamento, b) Involucramiento de instituciones listadas en el inventario, c) Selección de municipios y d) Presentación del SIAS a las autoridades y resto de actores sociales. La Unidad Municipal de Salud: a) Inventario de instituciones que realizan acciones de salud en el departamento, b) Involucramiento de instituciones listadas en el inventario, c) Presentación del SIAS a las autoridades y resto de actores sociales y d) Definición de áreas geográficas a cubrir en el municipio. (MSPAS,1997) 8

9 En general las reuniones para presentar el SIAS convocadas por el MSPAS, fueron básicamente informativas existiendo inflexibilidad de las autoridades a aceptar modificaciones o a discutir a fondo el modelo del SIAS. El proceso se caracterizó por lo vertical y el nivel de participación de las instituciones y actores de la salud en la toma de decisiones, fue cada vez menor en la medida que se ubican más cercanamente al ámbito comunitario. No obstante, las prestadoras de SIAS consideran como un acierto la identificaron a los actores departamentales y municipales de salud y la mayor comunicación y coordinación que se ha dado a partir del proceso de implementación del SIAS. Al analizar el proceso de implementación en diferentes departamentos, se encuentra que la experiencia previa y factores personales determinaron el tipo de relación que se entablo entre las ONG y las autoridades del MSPAS. Cuando las autoridades locales tenían una actitud positiva se dio una buena relación y decisiones por consenso sobre las organizaciones que firmarían un convenio y jurisdicciones donde trabajarían. En otros casos, las autoridades utilizaron métodos coercitivos como amenazas con que las organizaciones que no trabajaran en el marco del SIAS caerían en la ilegalidad, o bien, que si no se trabajaba con el SIAS otra organización llegaría a hacerlo. Todo esto se daba en un marco de desconfianza dado el pasado de guerra y alejamiento entre Ministerio de Salud y organizaciones de la sociedad civil. Toda iniciativa de discutir colectivamente la implementación del SIAS en algún departamento era rechazada y las negociaciones caminaron por la vía ONG individual y gobierno. En los tres casos estudiados, la discusión sobre que municipios cubrir por cada ONG se dio sin mayores problemas, manejándose los criterios de que las ONG se ubicaran en las áreas no cubiertas por los servicios gubernamentales. De esa manera, las prestadoras estudiadas se ubicaron en nuevas áreas de trabajo o siguieron en las que ya se venía trabajando. Únicamente en uno de los casos estudiados se dieron problemas de competencia entre ONG por trabajar en las mismas jurisdicciones. En general, se evidencia la carencia de organización de las ONG a niveles departamentales y municipales, lo que les debilita para accionar estratégicamente, generando contrapropuestas al no convencerles el modelo del SIAS. Asimismo, los que se observa en general, es un ambiente de competencia entre ONG, por los fondos públicos a igual como sucede con los fondos de cooperación externa. Con relación a las ONG, se ha observado a lo largo de varios talleres, los problemas ya reconocidos en ellas y que ante el SIAS magnifican su debilidad, como los siguientes: el localismo, el oportunismo por los fondos públicos, el pragmatismo (en el mejor de los casos), la desinformación sobre los procesos nacionales y de política de salud, la carencia de una visión colectiva como organizaciones de la sociedad civil, la competencia entre sí por fondos y poblaciones y su reducción a ser sólo prestadoras de servicios y no ser orgánicas 9

10 con las comunidades donde trabajan. En general, se observa un desconcierto sobre los roles que se deben asumir e identidades de las organizaciones, ante procesos complejos de Reforma como del que forma parte el SIAS. En lo que se refiere al ámbito comunitario, en general, se ha encontrado que las comunidades y sus agentes de salud -promotores/as y comadronas- son los últimos en enterarse, y cuando lo hacen, es porque el convenio ONG-Ministerio de salud ya esta firmado. Solamente en una de las tres prestadoras estudiadas se realizo un proceso de consulta comunitario para discutir la implementación del SIAS. Proceso que duro aproximadamente tres meses antes de la firma del convenio Dado lo anterior, el diseño de jurisdicciones y sectorización no se baso en criterios integrales y peso mayormente lo poblacional. De esa cuenta, organización y redes comunitarias, recursos, necesidades, entre otros, no fueron sopesados a la hora de delimitar la población a cubrir por los servicios de SIAS que asumiría la prestadora. Como ellas mismas reconocen, la definición y priorización de áreas geográficas (municipios, jurisdicciones y sectorización), es mecánica y artificial (rígida), no tomando en cuenta las dinámicas de las comunidades, dividiendo a las mismas y estableciendo esquemas como el de un guardián por 20 familias, que no se adapta a la dispersión de las aldeas (INS,1999) Las ONG que se incorporan como prestadoras desarrollaron, en los tres casos estudiados, un proceso de inducción comunitario ventajoso, pero diferente, dada la naturaleza de la organización y recursos propios. La primera de ellas, como se comento, inició el proceso antes de la firma del convenio; la segunda, una organización religiosa e histórica, aprovechó esa ventaja comparativa para lograr la aceptación de las comunidades; y, la tercera, se enfrentó a dos situaciones diferentes, dado que en una de las jurisdicciones ya tenía trabajo previo, pero en la otra modificó el modelo del SIAS al adaptarse a la red de promotores propia de la comunidad, previamente constituida. En los tres casos se utilizaron más recursos (humanos, materiales y equipo) que lo estipulado en el SIAS para la inducción comunitaria y, en tiempos absolutos, ninguna logro cumplir con los 3 meses establecidos en el cronograma del Ministerio para la integración del equipo básico y su inducción. Precisamente, es en la metodología del SIAS para iniciar la organización comunitaria, fortaleza del modelo, donde existe gran parte de la debilidad del modelo. Específicamente, se observa una interpretación inadecuada de los tiempos comunitarios necesarios para implementar un modelo de atención, cuya base de funcionamiento depende mayoritariamente de personal voluntario de las comunidades. De esa cuenta se estipula poco tiempo para la inducción comunitaria y se proponen métodos limitados, para el logro de una apropiación real del modelo, como asambleas comunitarias, cuando éstas son de 10

11 convocatoria y oferta externa a la comunidad. Es ampliamente conocido en el trabajo comunitario, que las asambleas gestadas externamente y bajo presión, no favorecen la participación de los líderes y organizaciones comunitarias. De hecho, se tiene conocimiento que un lema utilizado, aún por algunas prestadoras, es el de tómenlo o déjenlo, cuando se detecta alguna duda o cuestionamiento por parte de las poblaciones. Al final, la necesidad aprieta y es aceptado el SIAS aunque no haya un compromiso de la base para su implementación. Todo ello repercute posteriormente en el trabajo y en el vínculo que se establece entre: promotor-comunidad o comité de salud- comunidad. Al final, la gran excluida en la toma de decisiones, en todos los órdenes del proceso de concepción e implementación, es la comunidad. De esa cuenta, en cuestiones como la institución u ONG que prestara el servicio, la definición de jurisdicciones o sectorización de las comunidades, no se participa ampliamente y los actores comunitarios son objetos del proceso cuando son los que más aportan en mano de obra al modelo comunitario (más del 90% del personal es voluntario en el modelo del SIAS). D. FIRMA DEL CONVENIO INICIAL PARA IMPLEMENTAR SIAS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN De acuerdo a la metodología de implementación del SIAS y a los avances reportados por el MSPAS durante la gestión del PAN (MSPAS, 1997 y MSPAS, 1999), los pasos que se dieron para la incorporación de una ONG a ser prestadora de SIAS fueron los siguientes 12 : Identificación de prestadoras y administradoras de servicios de salud para extender cobertura a nivel departamental y municipal Preparación y presentación de propuestas Revisión y aprobación de propuestas Suscripción de convenios Gestión de los desembolsos En los documentos de gobierno no se constata toda la complejidad del proceso que conlleva la firma de un convenio, sin embargo, hay una serie de apreciaciones por parte de prestadoras y aspectos encontrados en los tres estudios de caso realizados, que logran ubicar aspectos procesales importantes de la experiencia. 12 Asimismo, se reporta una serie de documentos que sirven de apoyo a la ejecución de estos pasos como los siguientes: Guía de Formulación de Propuestas y Programación; lista de chequeo técnico, financiero y jurídico de propuestas; y, Sistematización de Procedimientos Administrativos Financieros (MSPAS,1999). 11

12 Aunque técnicamente se describen todos los pasos mencionados, hay aspectos cualitativos de la experiencia que hacen que las prestadoras de involucradas lo cataloguen como una experiencia negativa. A opinión de prestadoras de SIAS, el proceso de firma de convenios se caracterizó por la carencia de negociación, el trato individual por ONG, la imposición del modelo del SIAS y queda la idea de que los compromisos asumidos por las ONG, son más fuertes que para el Ministerio (INS,1999). Asimismo ellas señalan la carencia de la participación comunitaria y de mecanismos para viabilizarla en el proceso de implementación y firma de convenios del SIAS (INS,1999). Algo que se constata en diversas experiencias en los departamentos del país, son los puntos no negociables del modelo, que al final reducían los asuntos a tratar a algunos aspectos administrativos y de ubicación de la prestadora. En las tres experiencias estudiadas sucedieron varias cuestiones que se deben mencionar. La primera de ellas, es que se ratifica el limitado papel de las jefaturas de área y distritos en el proceso de firma de un convenio. Los que participaban era el facilitador del SIAS en las áreas de salud y las diferentes dependencias centrales adscritas al Programa de Mejoramiento de Servicios del MSPAS. Segundo, se evidencia una paulatina mejoría en los pasos señalados, en la medida que avanzaba la experiencia. Por ejemplo, de las prestadoras estudiadas, las que firmaron los convenios en el año 1997, concluyen que no existía uniformidad de criterios ni de mecanismos para la firma de convenios. Teniendo que escribir 4 o 5 versiones diferentes de la propuesta y muchas veces el personal de la jefatura de área manejaba información no coherente con el nivel central. En la otra prestadora estudiada, que firmo convenio en 1998, parecen mejorarse los procedimientos descritos en los documentos del MSPAS. Tercero, se dio un retardo en el primer desembolso luego de la firma de convenio, que varía de 1 ½ mes a 3 meses. Lo que luego repercutió en el cumplimiento del cronograma establecido para la ejecución de las actividades y del presupuesto. Algo que llama la atención, es la imposibilidad por parte de las ONG de afectar o reclamar al gobierno los incumplimientos en los desembolsos, reflejo de la inequidad en la relación entre una ONG y el Ministerio de Salud en el marco del convenio suscrito por ambas partes. E. COMPONENTE DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS Y AL MEDIO AMBIENTE El componente de atención a las personas y al medio ambiente consiste en tres aspectos complementarios: los servicios básicos de salud, servicios ampliados de salud y la referencia y contrareferencia de pacientes. Los lineamientos iniciales para el primer nivel de atención diferenciaban entre servicios básicos y ampliados de salud (MSPAS,1997;4-5). Posteriormente los documentos del MSPAS que daban cuenta del avance del proceso, hacían únicamente referencia 12

13 a servicios o intervenciones básicas de salud, en las que se incluían también los ampliados (MSPAS,1999;5). En otras descripciones gubernamentales sobre los tres niveles de atención del SIAS, se hacia mención de los servicios ampliados de salud, refiriéndose al segundo nivel de atención, e incluían servicios de salud de las cuatro especialidades básicas (Cirugía General, Ginecología y Obstetricia, Pediatría General y Medicina Interna) y otras subespecialidades (Traumatología, Ortopedia y Salud Mental). Este conjunto de servicios rebasaban la concepción inicial de servicios ampliados y serían prestados por centros de salud y hospitales, entre otros. Al final del gobierno del PAN, no se conocía una propuesta de implementación para este nivel (MSPAS,1998;s/n). En este apartado haremos referencia a los que se implementaron como parte del primer nivel de atención. E.1 Fundamentos del paquete básico El paquete básico de servicios de salud se justifica en los documentos del MSPAS, con una serie de argumentaciones epidemiológicas y poblacionales, sin aclarar los conceptos originales en los que se fundamenta. Este paquete es característico de las reformas de salud de los países en vías de desarrollo y es una de las concreciones más claras de la racionalidad económica que planteó el Banco Mundial en su Informe sobre el Desarrollo Mundial de Dicha racionalidad económica se basa en una concepción de mercado y asume que los gobiernos (el Estado), sólo deben intervenir en acciones de salud dirigidas a la población pobre, que no sean de interés del mercado y que sean de probada eficacia en función de sus costos. Por ello, a la población pobre no se les cubriría con todos los servicios, sino solamente con aquellos servicios de salud considerados como bienes públicos puros o con grandes externalidades y en la regulación de las llamadas imperfecciones del mercado de la salud 13. En algunos casos se puede contemplar la provisión de servicios de salud considerados como bienes privados, en la medida que se aplique el criterio general de probada eficacia en función de los costos (BM,1993;55-58) Los bienes públicos 14, son definidos por el BM como aquellos que son indivisibles entre los individuos beneficiados y su uso particular (o privado) no excluye que otros puedan ser beneficiados al mismo tiempo. Ejemplo de este tipo de intervenciones son las medidas de cuidado al medio ambiente o rociado con 13 La intervención estatal en salud relacionada a las imperfecciones de mercado, fue explicado en el apartado referido a la fundamentación de la Reforma de Salud. 14 Estas anotaciones sobre la racionalidad económica puede encontrarse ampliamente explicada en el texto citado del Banco Mundial, en los capítulos 3, 4 y 5 (BM,1993). 13

14 insecticidas para combatir el paludismo. Este tipo de intervenciones al no poder dividirse su beneficio entre los individuos, es de difícil provisión por mecanismos de mercado. Los bienes con grandes externalidades son muy similares a los bienes considerados públicos y son aquellos que, al mismo tiempo que benefician o que son recibidos por un individuo, generan un beneficio a la sociedad. Entre estos servicios estarían las inmunizaciones o tratamiento de enfermedades endémicas, y fácil contagio, como la tuberculosis o las helmintiasis. Igualmente en esta categoría, el BM considera intervenciones educativas y relacionadas al cuidado materno y planificación familiar, entre otras. Este tipo de intervenciones pueden no ser de interés de servicios lucrativos o ser muy costosas, perdiéndose el beneficio colectivo que con ellas se obtiene. En los paquetes básicos, este conjunto de servicios públicos y con grandes externalidades, pasan hacer llamados medidas de salud pública y generalmente son mínimas dado que se proveen únicamente las que rinden grandes beneficios al mejor costo posible. Por su naturaleza, este tipo de servicios si se justifican a ser financiados por fondos públicos. Los bienes privados, son los que benefician al individuo y son la mayor parte de atenciones clínicas. En general, la racionalidad neoliberal, considera a la salud como un bien privado y por ello también se justifica el pago directo y mecanismos de mercado para este tipo de intervenciones. En los paquetes básicos, algunos bienes privados son incorporados llamándose servicios clínicos esenciales y son los que se incluyen en los paquetes definidos para el segundo y tercer nivel, especialmente lo proveídos en los hospitales. El cobro por este tipo de atención en salud, se justifica dado que beneficia únicamente a la persona que recibe el servicio y sólo algunos, de altos beneficios y bajo costo, debieran ser financiados con fondos públicos para beneficiar a la población pobre. De esa manera los paquetes básicos de servicios de dividen en dos tipos de intervenciones: medidas de salud pública y servicios clínicos esenciales mínimos. Asimismo, para poder tomar la decisión de que intervenciones de éstas son más beneficiosas para la población, el BM ha diseñado un nuevo indicador llamado Carga Global de Morbilidad. Este indicador ha sido formulado con el objetivo de utilizar una métrica común (tiempo), que permita comparar la pérdida en años o discapacidad que ocasionan las diferentes enfermedades. Con ello se logra medir y comparar el efecto que tienen las intervenciones en salud en función de sus costos. 14

15 La Carga Global de Morbilidad (CGM), se mide en las unidades llamadas Años de Vida Ajustados en función de la discapacidad (AVAD), que están referidas a dos aspectos: a las pérdidas de vida por muerte prematura, calculadas a través de la diferencia de años entre la edad de muerte real y la esperanza de vida de una población con baja mortalidad; y, las pérdidas de vida saludables por discapacidad generada por la enfermedad. (BM,1993) TIPO DE INTERVENCIÓN Atención a la Mujer Atención infantil y preescolar Atención a la demanda por urgencias y morbilidad Atención ambiental CUADRO 1 CONJUNTO DE INTERVENCIONES DEL PAQUETE BÁSICO DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN EN SALUD, SIAS CONTENIDO Embarazo, parto y puerperio, vacunación con toxoide tetánico, suplementación con ácido fólico y sulfato ferroso, orientación para el espaciamiento de embarazo y detección de cáncer cérvico uterino y mama. Vacunación, control de enfermedades comunes: diarrea, infección respiratorias,, evaluación y atención nutricional de niños de 0-4 años. Cólera, malaria, dengue, tuberculosis, enfermedades por transmisión sexual VIH/SIDA y otras según perfil epidemiológico local. Urgencias: fracturas, quemaduras, heridas, hemorragia, intoxicaciones y mordeduras de serpiente. Control de vectores, vacunación antirrábica canina y de felinos, promoción de la disposición sanitaria de excretas y basuras, vigilancia de la calidad de agua, higiene de los alimentos y mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda. Fuente: Programa Sectorial de Salud, MSPAS Página 5 y MSPAS,1999. OBSERVACIONES No incluye la oferta de métodos de planificación familiar No incluye ningún método diagnóstico para el cáncer de la mama. Atención restringida a aspectos maternos (no integrales). La vacuna es aportada en especie por el Ministerio de Salud a las prestadoras de SIAS. No hay atención nutricional presupuestada para atender a los desnutridos detectados. Estas intervenciones, más el tratamiento de enfermedad diarreica, es lo único considerado para la atención de adultos. El tratamiento de urgencias incluye únicamente medidas básicas. El control de vectores queda a cargo de las áreas y distritos de salud. Las medidas de medio ambiente incluyen medidas de promoción, pero no la inversión en infraestructura. 15

16 El problema, con esta forma particular de decidir que entra o no, en un paquete básico de servicios radica en tres aspectos sustanciales: el primero, es que por concepto (CGM y AVADS), el SIAS no toma en cuenta la información epidemiológica local para la planificación y adecuación de los servicios a las necesidades y demanda de salud locales; segundo, es que los paquetes son sumamente restringidos al partir de valoraciones económicas y no basarse en lo que se entiende como derecho a la salud; y, tercero, es que la construcción del indicador CGM para el caso guatemalteco es técnicamente discutible, dado que su medición requiere de un conjunto de informaciones no disponibles en el país, lo que pone en duda su validez y confiabilidad 15. En el caso guatemalteco, las propuestas de paquete básico en el marco de la Reforma se han mantenido sin mayor variación desde En el Cuadro 1 se anota el paquete básico implementado a partir de y algunas observaciones a éste. E.2 El costo per cápita del paquete básico En el caso guatemalteco, el Ministerio de Salud reporta un gasto per cápita real de 8.5 dólares en el SIAS de primer nivel de atención y considera que se reduce en comparación a estándares internacionales debido a la mayor eficiencia en la adquisición de medicamentos y equipo; al aporte de trabajo del personal comunitario; y, la entrega de vacunas, suministros y medicamentos para tuberculosis (MSPAS,1999;13-14). El costo per cápita total del paquete básico encontrado como promedio en las tres prestadoras de SIAS analizadas asciende a un promedio de 6.8 dólares. Esto incluye lo que el Ministerio traslada a la prestadora en dinero e insumos para la vacunación. En este monto, no parece estar incluido los costos que conlleva el control de vectores de malaria y dengue, que se ejecuta a nivel de los servicios estatales, lo que podría explicar en alguna medida las diferencias encontradas con lo que reporta el Ministerio de Salud. No obstante, llama la atención lo bajo del costo per cápita del paquete básico en Guatemala, cuando el Banco Mundial ha estimado este costo en 12 dólares para los países de ingreso bajo y en 21.5 dólares para los países de ingreso mediano (BM,1993;120). De acuerdo a este organismo internacional, Guatemala es un país de ingreso mediano bajo, por lo que su costo per cápita de paquete básico 15 Este criterio es compartido por algunos autores, como Blanco y Rivera para el caso mexicano. Estos autores señalan lo difícil de obtener información para construir el indicador como: la incidencia de la enfermedad; proporción de la población que presenta la enfermedad y que termina con discapacidad; promedio de la edad de inicio de la enfermedad; la duración y la distribución de la discapacidad en los diferentes niveles de gravedad (Blanco y Rivera,1994; ). 16

17 debiera estar alrededor de dólares (entre 12 y 21,5), que es el doble de lo que actualmente se gasta en la provisión del paquete básico de primer nivel de atención del SIAS. Este reducido per cápita se da en el marco de una bajo gasto en la ampliación de cobertura, dado que el SIAS representa únicamente el 5% del total de gasto del Ministerio de Salud para 1998 (Garcés, 1999). Dicha ampliación de cobertura alcanza a 2.5 millones de habitantes para finales de ese año (SNU,1999), lo que representa aproximadamente un 23% de la población total del país, estimada en 10,797,569 habitantes (Global Infogroup,1999;175). Asimismo, hay que tomar en cuenta que el gasto del Ministerio de Salud alcanzó un 0.87% del PIB en y que el total de gasto público en salud llego solamente al 1% del PIB en 1997 y 1998 (SNU,1999;65). Este gasto público en salud se compara desfavorablemente con lo gastado por los gobiernos de la región con relación a su PIB, como por ejemplo: Costa Rica (6.3%), Honduras (3.7%), Nicaragua (5.8%) o Panamá (7.2%) (PNUD y UE,1999;180). E.3 Aporte de las prestadoras a la ejecución del SIAS A lo largo de este documento se puede constatar los diferentes aportes que las tres organizaciones que prestan servicios de SIAS, aportan para aumentar el contenido y la calidad del modelo, para superar deficiencias encontradas en su implementación, o bien, por su misma naturaleza y capacidades instaladas. Estos aportes provienen principalmente de la cooperación internacional y de lo acumulado por la organización previo a ser prestadora de SIAS. Las tres prestadoras analizadas utilizan al menos cuatro fuentes alternativas de financiamiento externo y la generación de fondos propios es baja en comparación con el total del presupuesto ejecutado. Asimismo, en los tres casos, no se estima el aporte de la organización al SIAS. Una de ellas, había cuantificado una parte de éstos y sobrepasaban el 30-40% del total del presupuesto del SIAS. En general, en las tres prestadoras existe la idea de que ellas han subsidiado la implementación del SIAS y creen muy difícil su realización sin el complemento de fuentes alternas al financiamiento público. 16 Cálculos propios a partir del gasto del Ministerio de Salud reportado por la Unidad Financiera de dicho organismo y datos sobre el PIB apuntados en el informe del Sistema de Naciones Unidas en el país, intitulado: Guatemala: el rostro rural del desarrollo humano, Edición 1999 (SNU,1999). 17

18 E.4 La ejecución del paquete básico La ejecución del paquete básico depende de varios factores interrelacionados que son dependientes tanto de lo planificado por el Ministerio de Salud, como de las capacidades de las prestadoras privadas y de las comunidades. Así, los recursos humanos, los insumos, infraestructura, fuentes de financiamiento alternativas a los fondos gubernamentales, estilos de trabajo y naturaleza organizativa, se combinan de manera diferencial, en cada uno de los tres casos estudiados, y modifican el contenido y los mecanismos de la prestación de servicios de salud dispuestos por el SIAS. Con relación a lo planificado por el Ministerio de Salud, hay una serie de aspectos de contenido y metodología que dan algunos elementos comunes a la experiencia. En lo que se refiere a la prestación de servicios, ésta debiera ser progresiva, en la medida que el personal institucional y comunitario recibe la capacitación correspondiente cada mes. El ciclo completo se cubriría a los 14 meses y el orden de acciones y sus tiempos de cumplimiento serían los siguientes: Integración del equipo básico: tercer mes Inducción del personal comunitario: tercero y cuarto meses Integración e inducción personal contratado: entre primero y cuarto meses Elaboración de croquis de la jurisdicción: cuarto mes Elaboración del censo de población y condición del medio en la vivienda: cuarto mes Vacunación: quinto mes Control de diarrea y cólera: sexto mes Control de Infecciones Respiratorias Agudas: séptimo mes Promoción del crecimiento del niño: octavo mes Morbilidad general, urgencias, control pre y post natal: tercer mes Dengue y malaria: noveno mes Tuberculosis: décimo mes Urgencias: onceavo mes Salud de la mujer: doceavo mes Higiene del ambiente: treceavo mes Salud del escolar y del adolescente: catorceavo mes. (MSPAS, 1998) De esa cuenta, la cobertura del SIAS se haría efectiva después de 14 meses de iniciada la implementación, aunque varias acciones como las consultas por parte del médico ambulatorio se inician en los primeros meses de ejecución. En general, las prestadoras piensan que el programa del SIAS es un acierto y que se llega a población nunca antes cubierta por servicios de salud. Sin 18

19 embargo, también se reconoce las fallas metodológicas del modelo, lo restringido del paquete básico con relación a la demanda de la población y la carencia de calidad en su ejecución por el exceso trabajo que requiere la implementación del SIAS (INS,1999). Un elemento esencial en el análisis es el desempeño del personal institucional o comunitario. Sobre este aspecto haremos referencia en lo que concierne directamente a la prestación de servicios y otros aspectos serán señalados en el apartado siguiente sobre recursos humanos. E.4.a. El proceso de implementación realizado por las tres experiencias de SIAS analizadas permite hacer varias conclusiones sobre el proceso y el tiempo real necesario para cumplir con metas propuestas. De acuerdo a lo observado se pueden diferenciar claramente dos fases por las que atraviesan las tres prestadoras analizadas. La fase de arranque: que está referida a los primeros meses y productos establecidos en la metodología de implementación del SIAS, es donde se ubica la mayor parte de atrasos de la ejecución. Las tareas de inducción e integración de equipos comunitarios y contratados, fueron cumplidas pero en un tiempo mayor que el especificado en las normas de ejecución del SIAS (ver apartado sobre metodología de implementación). Un rasgo significativo en estos primeros pasos, es la alta utilización de recurso propio de las prestadoras, especialmente para el cumplimiento del proceso de inducción en las comunidades. Las siguientes tareas, elaboración de croquis y censos, son las que requieren un cumplimiento a cabalidad, dado que son insumos para las etapas subsiguientes de ejecución. Precisamente por ello la ejecución de estas tareas generan una fuerte presión en los equipos de trabajo y las prestadoras estudiadas, aún con algunas ventajas comparativas, no lograron tener dichos productos en los plazos establecidos. Un factor clave para el cumplimiento fue el involucramiento de los facilitadores institucionales y comunitarios, pagados a tiempo completo o a medio tiempo respectivamente, en tareas de apoyo a los guardianes de salud, dado que éstos se veían imposibilitados de cumplir con la elaboración de los croquis y censos. Asimismo, aunque éstos productos fueron entregados a marcha forzada por la coyuntura de entrega de informes al SIAS, se reconoce que hay fallas en su elaboración que se van superando poco a poco. Por otro lado, no se había concluido a cabalidad con estas primeras tareas cuando se debía entrar a otras como la vacunación. La fase de estabilización de la ejecución parcial del modelo: se da a partir del mes que se recibe la capacitación de vacunación y se inician este tipo de actividades. Subsecuentemente, mes a mes, se va avanzando en los diferentes temas expuestos líneas atrás y en la ejecución del modelo. No obstante tareas como los consolidados bimestrales (SIGSA) se fueron retrasando hasta que se llego a cumplir con dicha periodicidad. 19

20 De acuerdo al departamento donde esta ubicada la prestadoras, así son las características del proceso que se sigue. En uno de los departamentos, el Ministerio con apoyo de consultorías, realizó las capacitaciones a las prestadoras y con ello se pasaba a la ejecución de acuerdo al tema visto. En otros dos departamentos, no existió tal apoyo y la prestadora asume la responsabilidad de la manera que cree apropiado. En general se podría decir que durante 1998 el proceso de capacitación-implementación de acciones fue errático, cayendo en imprecisiones de acuerdo a lo planificado por el SIAS, mientras que en 1999 el proceso se ordeno más. Para el 2000, las prestadoras tienen todo un ordenamiento en capacitación y, en teoría, para las prestadoras que llevan más de 1 año ½ de ejecución, esto es un reforzamiento a la ejecución que ya cumple con todo lo planificado. Este conjunto de tareas, está referido a la atención a las personas y al medio, y en general su cumplimiento se da de manera parcial. Genéricamente estas tareas de atención involucran a todo el personal comunitario e institucional, y, además de la asistencia a las personas, abarca la visita a las familias por parte del guardián de la salud, el llenado de las formas del SIGSA, la realización de las acciones bajo ciertas normas establecidas por el Ministerio de Salud y el análisis de salud a través de salas situacionales en los diferentes niveles de ejecución. En general se observan los siguientes vacíos en al ejecución de todos estos aspectos: Las tres prestadoras reportan no cumplir con la mayor parte de las normas establecidas por el Ministerio para la atención a las personas y creen que es muy difícil lograrlo, por la forma como está diseñada la metodología y el perfil de responsabilidades del personal institucional y comunitario. La carencia de centros de convergencia afecta en general el cumplimento de las normas. Por ejemplo de las tres prestadoras analizadas, sólo una refiere cumplir con el papanicolau, las otras dos dicen no tener condiciones en los centros de convergencia para realizarlo. Igualmente esto afecta las salas situacionales que deben ubicarse en dichos centros. Estos muchas veces son escuelas, oratorios, salones comunales, casas de guardianes de salud o de algún miembro del comité, donde difícilmente se pueden dejar armadas las salas situacionales. A decir por las prestadoras, muchas de los carteles utilizados terminan en cajas y en raras ocasiones se vuelven a exponer. En general se observa un gradiente regresivo en el cumplimiento de las tareas de acuerdo a las capacidades y formas de inserción laboral en el modelo. Los médicos ambulatorios y los facilitadores institucionales (especialmente estos últimos), son los que muestran un mayor compromiso por cumplir con sus responsabilidades dado que están contratados a tiempo completo; los 20