36º CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA

Transcripción

1 36º CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA 5 Jornada Nacional de Salud Escolar 5 Jornada Nacional de Prevención de Lesiones 9 Jornada Nacional de Pediatras en Formación Jornada Nacional de Enfermería Pediátrica 12 Reunión Nacional de Prevención de la Ceguera en la Infancia por ROP 24 a 27 Septiembre 2013 Mar del Plata

2 VARICELA Vacunas el día a día Dra Gabriela Ensinck Hospital de Niños Víctor J. Vilela Comité Nacional de Infectología SAP

3 VARICELA Generalidades Es la enfermedad exantemática más frecuente de la infancia. Solo un 10 % de las personas > de 10 años son susceptibles. En nuestro país se calcula tasa de incidencia casos/año. Alta morbilidad, baja mortalidad.

4 VARICELA Epidemiología y forma de transmisión El VZV distribución mundial, epidemias más marcadas en climas templados. Los brotes son más frecuentes fin de invierno e inicio de primavera. El único reservorio natural es el hombre. Transmisión persona a persona: - aérea (la más frecuente) - contacto con material de la vesícula. Es más contagiosa 48 hs antes del rash y durante los 5 días siguientes. Tasa de ataque 2 convivientes %.

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6 VARICELA Manifestaciones de alerta Clínicas: - monomorfismo lesional - transformación hemorrágica - reaparición o persistencia de la fiebre > de 5 días. - dificultad respiratoria o transtornos neurológicos - aparición de un rash Epidemiológicas: - neonatos - > 12 años o adultos - inmunocomprometidos - embarazadas - caso 2 de un caso intrafamiliar

7 VARICELA Edad Complicación Tasa < 5 años Inf.piel y partes blandas Neumonía 5-9 años Encefalitis (cerebelitis) Sme de Reye años Encefalitis Sme de Reye años Encefalitis Neumonía 1:3800 1:7700 1:1100 1: : :6700 1:3400 1:4100

8 Celulitis

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13 Mujer embarazada de 30 años de edad G2P1 cursando 18 semanas de gestación, cuya hija de 3 años comienza con lesiones vesiculares a nivel del cuero cabelludo. La niña no estaba inmunizada. Qué conducta toma respecto a la embarazada? 1- Indica a la embarazada aciclovir profilaxis a partir del 7 día de la aparición de las lesiones en su hija. 2- Le indica a la embarazada IGVZ IM a dosis de 1,25 ml/10 Kg o EV 1ml/kg, o IGIV standard en dosis de 200 a 400 mg/kg dentro de las 96 hs de la exposición. 3- Le indica aciclovir a 30 mg/kg/día cada 8 hs VO a la niña y controles clínicos a la embarazada. 4- Interroga a la embarazada antecedentes de varicela y son negativos o no recuerda le solicita IgG antivaricela y si es (+) la considera inmune y no le indica profilaxis.

14 Mujer embarazada de 30 años de edad G2P1 cursando 18 semanas de gestación, cuya hija de 3 años comienza con lesiones vesiculares a nivel del cuero cabelludo. La niña no estaba inmunizada. Qué conducta toma respecto a la embarazada? 1- Indica a la embarazada aciclovir profilaxis a partir del 7 día de la aparición de las lesiones en su hija. 2- Le indica a la embarazada IGVZ IM a dosis de 1,25 ml/10 Kg o EV 1ml/kg, o IGIV standard en dosis de 200 a 400 mg/kg dentro de las 96 hs de la exposición. 3- Le indica aciclovir a 30 mg/kg/día cada 8 hs VO a la niña y controles clínicos a la embarazada. 4- Interroga a la embarazada antecedentes de varicela y son negativos o no recuerda le solicita IgG antivaricela y si es (+) la considera inmune y no le indica profilaxis.

15 VARICELA Contacto varicela y embarazo Mujer c/ historia Previa varicela Sin antecedentes varicela Serología varicela IgG (Elisa o IF) nada (+) (-) inmune susceptible Profilaxis Posexposición embarazo<20 sem embarazo>20 sem IGVZ IM (1,25 ml c/10) aciclovir 800 mg x 5 o EV ( 1 ml/kg) valaciclovir 1000 mg x 3 IGIV 200 mg/kg MMWR 2007;56:1-40. PMID: Duff, Perinatology :6-12

16 Validez del interrogatorio en relación a la serología de VVZ Interrogatorio antecedente VZ Positivo Negativo IgG antivz (+) (-) Total Total S: 69.5% E: 61.6% VPP: 82.3% VPN: 44.0% Arch.argent.pediatr 2002; 100(5)

17 Validez del interrogatorio en relación a la serología de VVZ por grupos de edad Grupos de edad Sensibilidad % Especificidad % VPP % VPN 1-10 años años % 16 años Arch.argent.pediatr 2002; 100(5)

18 Manejo de la embarazada expuesta a la varicela Interrogar en la primera consulta prenatal los antecedentes de varicela en la embarazada. Si son negativos o inciertos solicitar dosaje de IgG antivaricela. Si el dosaje de IgG antivaricela es negativo recomendar no contacto con personas con varicela o zoster. Si el dosaje es (+) positivo es inmune. Si la mujer suceptible < 20 sem es expuesta a un caso de varicela indicar IGVZ intramuscular (1vial c/10kg máx. 5) o IGVZ EV 1 ml/kg o IGIV 200 a 400 mg/kg. Eficacia 65-85% Si es >20 semanas al 7 o 9 día Aciclovir 800mg x5 durante 7 días. MMWR R 2007 Jun 22;56(RR-4):1-40. Duff, Perinatology :6-12 Am J Obstet Gynecol 1987;157:281-4

19 Mujer de 27 años de edad cursando el 2 día del posparto comienza con lesiones maculo-pápulovesiculares en cabeza y tronco cuál es su conducta respecto a la mamá y al bebe? 1- Indica aciclovir oral 800 mg 5 veces x día a la mamá y IGVZ al bebe. 2- Indica IGIV a la mamá y profilaxis con aciclovir 30 mg/kg/día al bebe a partir del 7 día de vida. 3- Indica aciclovir EV a la mamá a dosis de 30 mg/kg/día cada 8 hs y aciclovir a igual dosis al bebe. 4- Indica aciclovir oral 800 mg 5 veces x día a la mamá y toma conducta expectante en el bebe evaluando la indicación de tratamiento en el caso que aparezcan vesículas.

20 Mujer de 27 años de edad cursando el 2 día del posparto comienza con lesiones maculo-pápulovesiculares en cabeza y tronco cuál es su conducta respecto a la mamá y al bebe? 1- Indica aciclovir oral 800 mg 5 veces x día a la mamá y IGVZ al bebe. 2- Indica IGIV a la mamá y profilaxis con aciclovir 30 mg/kg/día al bebe a partir del 7 día de vida. 3- Indica aciclovir EV a la mamá a dosis de 30 mg/kg/día cada 8 hs y aciclovir a igual dosis al bebe. 4- Indica aciclovir oral 800 mg 5 veces x día a la mamá y toma conducta expectante en el bebe evaluando la indicación de tratamiento en el caso que aparezcan vesículas.

21 VARICELA Varicela clínica y embarazo Embarazo <20sem. Riesgo Inf.Congénita (<3%) Tratamiento con aciclovir materno Últimos 5 días embarazo hasta 48 hs después parto Riesgo de Inf.severa en RN IGVZ IM o EV al RN Tratamiento con aciclovir materno Med Microbiol Immunol 2007 Jun;196(2):

22 VARICELA Sme varicela congénita Durante el 1 y 2 trimestre, frecuencia 1,2 % ( 2% entre sem). 90% ocurrió 2 a varicela, y 10% 2 a Zoster Las lesiones más frecuentes: cicatrices en piel (70%) oculares (70%): coriorretinitis, microftalmía, cataratas,nistagmus, Sme Horner Hipoplasia de miembros, atrofia cortical, retardo mental 50 % antecedentes prematurez y bajo peso Mortalidad temprana en el 30 % Tratamiento: aciclovir.

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24 VARICELA Varicela neonatal: Rash en la embarazada los últimos 5 días del embarazo y 48 hs después del parto. Tasa de ataque es del 20 %. Mortalidad 30 %. Clínica aparece entre 5 a 10 días de vida. Diseminación en piel, neumonitis, encefalitis, hepatitis. Profilaxis: VZIG lo antes posible y dentro de los 10 días del contacto, previene o modifica la varicela. Tratamiento: aciclovir 30 mg/kg/día.

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26 VARICELA Candidatos para recibir VZIG Embarazada susceptible. RN de madre con varicela los últimos 5 días del embarazo o las 48 hs después del parto. Infante prematuro de >28 sem gestación cuya madre no tiene historia previa de varicela. Infante prematuro de < 28 sem de gestación o < 1000 gr independientemente de la historia previa de varicela materna. Niños inmunocomprometidos sin historia previa de varicela.

27 VARICELA VZIG: IM 1,25 ml c/10 kg (max.6 ml) VZIG: EV 1 ml/kg G. Standard: 200 mg/kg (eficacia del 60 % c/ indice de ataque del 85%) Payani JAMA 1986 Semin Perinatol 1993;17:403-9 Dentro de las 96 hs y hasta los 10 días de la exposición. Disminuye el número de complicaciones y la mortalidad. Produce prolongación del período de incubación (28 días).

28 FDA en Mayo 2011 aprueba extender el período para administrar IGVZ hasta 10 días exposición Idealmente lo antes posible y hasta 10 días*

29 VARICELA La mujer embarazada con varicela podría recibir aciclovir (2 o 3 trimestre o en varicela seriamente complicada). Complicaciones durante el embarazo: neumonitis, encefalitis y diseminación. 800 mg 5x día x 7 días reduce el tiempo a costra 7.4 to 5.6 days (P = 0.001), el n de lesiones 46% (p = 0.04), disminuye la duración de la fiebre y la severidad de los síntomas. Ann Int Med 1992;117: La mujer en edad fértil susceptible debería ser vacunada.

30 VARICELA Indicaciones de tratamiento inmunocompetentes con riesgo incrementado Aciclovir oral dentro de las 24 hs del comienzo Personas mayores de 12 años de edad Personas con enfermedades cutáneas o pulmonares crónicas. Personas que reciben salicilatos en forma prolongada. Personas que reciben corticoides en cursos, cortos, intermitentes, o aerosoles. Casos secundarios intrafamiliares. En embarazadas en 2 y 3 trimestre (oral), y con serias complicaciones (EV). * La AAP (2009) no recomienda Aciclovir rutinariamente a niños <12 años sin factores de riesgo

31 Ud recibe la consulta de un niño no inmunizado de 4 años de edad en cuyo jardín se detecto un caso de varicela. Qué conducta considera la más conveniente?. 1- Profilaxis con aciclovir a partir del 7 día durante 7 días a dosis de 80 m/kg/día VO 4 veces por día 2- IGVZ o IGIV. 3- Vacuna de varicela dentro de las 72 hs de la exposición. 4- No toma ninguna conducta y si el niño presenta la varicela le indica aciclovir oral.

32 Ud recibe la consulta de un niño no inmunizado de 4 años de edad en cuyo jardín se detecto un caso de varicela. Qué conducta considera la más conveniente?. 1- Profilaxis con aciclovir a partir del 7 día durante 7 días a dosis de 80 m/kg/día VO 4 veces por día 2- IGVZ o IGIV. 3- Vacuna de varicela dentro de las 72 hs de la exposición. 4- No toma ninguna conducta y si el niño presenta la varicela le indica aciclovir oral.

33 Varicela Medidas de control Jardines maternales y escuelas Excluir los enfermos hasta el 6º día post-exposición o en presencia de costra. Personas expuestas Identificar susceptibles.

34 Vacuna de varicela Eficacia post-exposición Contacto familiar Prevenir enfermedad 67%. Modificar enfermedad 100%. Brote en jardín maternal y escuela Prevenir enfermedad 85% (IC95% 77,4-89,7) Modificar gravedad 98% (IC95% 95-98,8) MMWR 53(18): ,2004 CDC

35 Vacuna de varicela Takahashi / Japón / 1974/ Cepa Oka) Cultivo fibroblasto de tejido embrionario pulmonar ºC 11 Cultivo célula embrionaria de cobayo ºC 12 Cultivo células diploides humanas 2 WI-38 3 MRC-5 Virus atenuado

36 Vacuna de varicela Cepa Oka Origen Conservación C UFP Biken Japón -15 / GSK Bélgica 2-8 > 2000 Sanofi Pasteur Merck Sharp y Dohme Francia USA -15 /

37 Indicaciones vacuna de varicela 1- Niños a partir de los 12 meses de edad, adolescentes y adultos susceptibles. 2- Personas sanas susceptibles con alto riesgo de exposición o transmisión: - Trabajadores de la salud. - Familiares de inmunocomprometidos. - Personal guarderías/ colegios/ instituciones. - Mujeres en edad fértil, no embarazadas. Recordar que el % de los sero (-), tienen serología (+)

38 Indicaciones vacuna de varicela 3- Post-exposición y control de brotes. Dentro de las 72hs y hasta 120 hs de la exposición 90% eficacia 4- Situaciones especiales: - Pacientes con LLA o tumores sólidos. - Inmunodeficiencia humoral. - Niños con VIH (N1, A1 con CD4 >15%) -En programa de trasplante de órganos sólidos.

39 Vacuna de varicela Indicación en pacientes con LLA / tumores sólidos - Un año de remisión hematológica. - Linfocitos > 700/mm3. - Plaquetas > /mm3. - No sometidos a radioterapia. - Sin quimio/radioterapia de mantenimiento una semana antes y después de la vacunación.

40 Vacuna de varicela Indicación en inmunocomprometidos Tipo de paciente Indicación vacuna Trat. corticoides Onco-hematológico Bajo protocolo 1-3 meses finalizado trat. 3 meses después de finalizada la quimioterapia Post-trasplante M.O. Respetar intervalo de 24 meses

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42 Vacuna de varicela Indicación en inmunocomprometidos Tipo de paciente Pre-trasplante O.S. Indicación vacuna Mas de un mes previo al trasplante Post-trasplante O.S. Respetar intervalo de 6-12 meses VIH/SIDA N1, A1 con LTCD4 => 15%

43 Vacuna de varicela Edad N de dosis (0,5 ml.) Observaciones 12 meses a 12 años 1 o 2? S.C. deltoides = > 13 años (interv. 3 m.) 2 (interv. 1-2 m.) Test serológico previo Inmunocomprom. 2 (interv.1-2 m.) VIH interv. 3 m.

44 12 meses-12 años Vacuna de varicela inmunogenicidad 1 dosis (títulos > 0,5 U gpelisa) 95-97% 2 dosis (títulos > 0,5 gp U ELISA) 99% 13 años y mayores 1 dosis (títulos > 0,5 U gpelisa) 78-82% 2 dosis (títulos > 0,5 U gpelisa) 99% Pediatr Infect Dis J. 2004;23: J Infect Dis.1994;169: Pediatrics. 1991;87:

45 Vacuna de varicela eficacia clínica 1 dosis 85% (IC95% 73-92%) Todas las formas clínicas. 100% (IC95% %) Formas moderadas o severas. JAMA 1997 Nov 12; 278 (18): Shapiro, IDSA 1998 Gould el at, PIDJ dosis 98.3% (IC95% %) Todas las formas clínicas. 100% (IC95% %) Formas moderadas o severas. N Engl J Med ;344(13): La eficacia clínica depende de alcanzar > 5 U gp Elisa 85. 7% lo alcanza con 1 dosis vs 99. 6% con 2 dosis.

46 Efectividad de Vacuna de Varicela: 1 dosis. Experiencia post aprobación.

47 Controversias en la efectividad de la vacunación antivaricela Casos de varicela en vacunados (Breakthrough varicella) < 50 lesiones mácular más que vesicular capacidad contagiante > 42 días postvacunación En comunidades altamente vacunadas constituye el 50% de los casos. Pediatrics 2008;122:e744 e751 Brote en escolares vacunados Michigan nov/03. MMWR2004;53(18): )

48 Efectividad de Vacuna de Varicela: 2 dosis. Experiencia post aprobación Altamente probable que una segunda dosis en niños mejore la performance de la vacuna de varicela

49 Los receptores de 2 dosis de vacuna varicela tienen 3,3 veces menos probabilidad de padecer varicela salvaje después de la exposición en la comunidad (varicela en vacunado) que los niños que recibieron 1 dosis (2,2% vs 7,3 p <0,001) 1 dosis falla primaria + pérdida de anticuerpos en el tiempo. JAMA 2004; 291: N Engl J Med 2007; 356: Pediatrics 2008;122;e744. IDSA12 15, 2006; Abstract 146 Toronto

50 Vacuna de varicela Efectos adversos locales Tumefacción, eritema y dolor - niños: 10-20% - adultos: 25-35% Rash sitio inyección (maculopapular o vesicular) (1 a 4 semana después de la inmunización) % AAP Pediatrics. August 2013

51 Vacuna de varicela Efectos adversos generales Rash variceliforme (2 a 15 vesículas 1-4 sem.) Niños: 3-5% Adultos: 8% Inmunocomp.: 20-40% Fiebre Niños: < 1% Adultos: 10% Inmunocomp.: 5-10% AAP Pediatrics. August 2013

52 Tasa de incidencia de herpes -zoster Post- infección virus salvaje < 20 años: 68/ personas/ año Todas las edades: 215/ personas/ año Post- vacuna antivaricela 2,6/ dosis aplicadas (1 mes a 2 años)

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54 En que situación contraindica la vacuna de varicela? 1- En un niño VIH con CD4 > 15% y asintomático. 2- En un familiar de un paciente oncohematológico. 3-Agamaglobulinemia congénita. 4- Pacientes que reciben corticoides en una dosis de 20 mg/día o 2 mg/kg/día de prednisona.

55 En que situación contraindica la vacuna de varicela? 1- En un niño VIH con CD4 > 15% y asintomático. 2- En un familiar de un paciente oncohematológico. 3-Agamaglobulinemia congénita. 4- Pacientes que reciben corticoides en una dosis de 20 mg/día o 2 mg/kg/día de prednisona

56 Vacuna de Varicela Contraindicaciones Reacción alérgica severa (anafilaxia) Inmunodeficiencias celulares Pacientes HIV con alteraciones inmunológicas severas Altas dosis de corticoterapia (>2 mg/kg/día) Embarazo o posibilidad de embarazo en el mes Dentro de los 3 meses posteriores radioterapia Tratamiento con salicilatos

57 Vacuna de Varicela Precauciones Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre. Reciente administración de sangre o hemoderivados (postergar vacunación 5 meses). Tratamiento con salicilatos ( no usar por 6 semanas). Tratamiento antiviral (aciclovir) suspender 24 hs antes de la administración de la vacuna.

58 Vacuna de Varicela Falsas contraindicaciones Embarazo de la madre o conviviente cercano Mujeres en edad fértil HIV asintomático o levemente sintomático Inmunodeficiencia humoral (Agamaglobulinemia)

59 Intervalos sugeridos entre la administración de IG y vacunas de sarampión y varicela Indicación Vía Dosis Intervalo (meses) IG antitetánica IM 250 U 3 IG hepatitis A IM 0,02 ml/kg 3 HBIG IM 0,06 ml/kg 3 IG sarampión IM 0,25 ml/kg 0,5 ml/kg 6 VZIG IM 125 U/10 kg 5 IGIV EV 400 mg/kg 8 2 gr/kg 11 Sangre entera EV 10 ml/kg 6 5

60 En el hospital se produce durante el fin de semana un caso de varicela en la unidad de pacientes quemados. Qué conducta toma al respecto con el personal de salud y con el resto de los internados? 1- Identifica a los pacientes y al personal de salud suceptible e indica vacuna al personal y IGIV a los pacientes internados. Indica aciclovir al caso índice. 2- Indica vacuna a todo el personal de salud y a todos los internados en sucio. Indica aciclovir al caso índice. 3- Indica vacuna al personal de salud y aciclovir postexposición a los internados. Indica aciclovir al caso índice. 4- Indica aislamiento a todos los contáctos, en las diferentes salas del hospital. Indica aciclovir al caso índice.

61 En el hospital se produce durante el fin de semana un caso de varicela en la unidad de pacientes quemados. Qué conducta toma al respecto con el personal de salud y con el resto de los internados? 1- Identifica a los pacientes y al personal de salud suceptible e indica vacuna al personal y IGIV a los pacientes internados. Indica aciclovir al caso índice. 2- Indica vacuna a todo el personal de salud y a todos los internados en sucio. Indica aciclovir al caso índice. 3- Indica vacuna al personal de salud y aciclovir postexposición a los internados. Indica aciclovir al caso índice. 4- Indica aislamiento a todos los contáctos, en las diferentes salas del hospital. Indica aciclovir al caso índice.

62 VARICELA Personas suceptibles expuestas deben recibir VZIG dentro de las 96 hs o vacuna antivaricela antes de las 72 hs. En el hospital ante un caso de varicela 1) Identificar personas susceptibles expuestas. 2) Administrar VZIG a los candidatos expuestos. 3) Susceptibles expuestos dados de alta lo antes posible. 4) Aquellos que no pueden ser dados de alta, aislamiento estricto del día 8 al 21 después de la exposición. 5) Personal inmunizado no requiere serología. 6) Vacuna es recomendada para huéspedes susceptibles. La AAP recomienda a los susceptibles la vacuna antivaricela dentro de las 72 hs no más 120 hs para prevenir o modificar la enfermedad.

63 VARICELA Profilaxis con aciclovir postexposición Aciclovir vía oral a partir del 7 día del contacto durante 7 días, actuaría sobre la viremia 2. Podría ser de utilidad si pasaron más de 4 días de la exposición, inmunocompetentes o si no se dispone de VZIG. PIDJ 1993 Vol 12; PIDJ 1995 Vol 14; Arch.argent.pediatr 2002; 100(5)

64 . Conclusiones: Vacuna Varicela Vacuna a virus vivo atenuado. Inmunogenica, eficaz y segura. Indicación personalizada desde el año de edad Recomendada a susceptibles con alto riesgo de exposición o transmisión. Útil post-exposición y en control de brote. Programa de 1 dosis razonable para disminuir carga de enfermedad y mortalidad por varicela. Programa de 2 dosis disminuiría la circulación viral, el n de casos y brotes en grupos altamente inmunizados.

65 MUCHAS GRACIAS