Gráfica de distribución de líquido amniótico y asociación con alteraciones del crecimiento fetal

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1 Dr. Rudecindo Lagos S. y cols. Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 3/ Nº4/ 2000 Gráfica de distribución de líquido amniótico y asociación con alteraciones del crecimiento fetal Rudecindo Lagos S, (1,2,3) Rodolfo Espinoza G, (1,2) Juan José Orellana C. (3) 1.Unidad de Ultrasonografía Gineco-Obstétrica, Maternidad Hospital Regional Temuco 2. Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera (UFRO) 3. Centro de Formación, Investigación en Medicina Basada en Evidencias. Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera 112 Abstract We studied pregnant patients with alive singleton fetus, without malformations, well-known gestational age and whose delivery occurred in the Maternity of the Hospital Clínico Regional de Temuco, and who had, additionally to the rutine ultrasound scan, a single measurement of the largest amniotic fluid vertical pocket (AF). The percentile distribution of the measurement of AF was determined at different gestational ages (weeks). Smoothed curves, by cubic regression, of the percentiles p3, p5, p10, p90, p95 and p97 of AF for weeks of gestation are presented. Data were collected in the computational program of the Perinatal Information System (PIS) and analyzed by the program Stata 6.0. A correlation analysis among the lower percentile ranges of AF (<p3, <p5 and <p10) showed a significant association with newborn infants small for gestational age. Similar association were observed among the higher percentile ranges (>p90, >p95 and >p97) with newborn infants large for gestational age. Key words: Volume, amniotic fluid, fetal growth, vertical pocket. Resumen En pacientes embarazadas con feto único vivo, sin malformaciones, edad gestacional conocida y cuyos partos ocurrieron en la Maternidad del Hospital Clínico Regional de Temuco, se realiza durante los exámenes ultrasonográficos rutinarios, medición única del bolsillo vertical mayor de líquido amniótico (LA). Se establece distribución de las mediciones de LA encontrados a diferentes edades gestacionales (semanas). Se construyen curvas de los percentiles p3, p5, p10, p90, p95 y p97 de LA por semana de gestación, observados y suavizados por regresión cúbica. Los datos fueron recolectados en la base computacional del Sistema Informático Perinatal (SIP) y analizados a través del programa Stata 6.0. El análisis de correlación entre los percentiles bajos de LA (menor a p3, p5 y p10) mostró una asociación significativa con el recién nacido (RN) pequeño para la edad gestacional (PEG), similar tendencia se observó para los percentiles altos (mayor p90, p95 y p97) con el RN grande para la edad gestacional (GEG). No se observó un efecto de interacción significativa entre los percentiles de LA y otros factores de riesgo que modifican el potencial de crecimiento fetal como son: diabetes gestacional, cuadros hipertensivos del embarazo, desnutrición y obesidad materna. Palabras claves: Medición única de líquido amniótico, crecimiento fetal. Introducción La valoración de líquido amniótico (LA) durante la gestación ha demostrado ser un parámetro útil en el estudio de la condición fetal, tanto para evaluación de morfología como de la unidad feto-placentaria (1-4). El LA desempeña un rol importante en el crecimiento y desarrollo del feto. Sus alteraciones de volumen pueden interferir directamente en el desarrollo fetal. Por esta razón, el determinar su volumen representa un parámetro útil en el control prenatal. Diversas técnicas invasivas y no invasivas han sido propuestas para evaluar el volumen de LA (1-9). En la práctica obstétrica actual, el examen ultrasonográfico representa el método no invasivo más utilizado para determinar la cantidad de líquido amniótico. Se describen para ello métodos semi-cuantitativos y cualitativos. Este ultimo es el método tradicionalmente usado en la evaluación ultrasonográfica rutinaria (10). Sólo en casos calificados se utilizan métodos semi-cuantitativos como son: a) medición única de bolsillo vertical mayor (BVM) (2, 3, 11) y b) índice de líquido amniótico (ILA) (8, 12, 13). El primer índice BVM, cuantifica el LA por medición única de bolsillo vertical mayor, como parámetros de evaluación del LA se definieron puntos de corte para la segunda mitad del embarazo independientes de la edad gestacional (EG) (2, 3), y considerando esta EG en publicación previa del investigador (11). El segundo ILA utiliza la suma de mediciones de LA en cuatro cuadrantes, valores expresado también en función de la edad gestacional (8, 12, 13). Objetivos El propósito de este estudio es presentar curvas de distribución semi-cuantitativa de la cantidad de LA

2 Lagos R. Gráfica de distribución de líquido amniótico y asociación con alteraciones del crecimiento fetal. Rev Chil Ultrasonog 2000; 3: según edad gestacional, a través de la medición única del bolsillo vertical mayor, adicionando a una publicación anterior (11) que sólo presentaba percentiles 10 y 90, un mayor número de casos, los percentiles 3, 5, 95 y 97 con el objeto de ampliar los rangos de normalidad, y utilizar estos criterios como zonas de riego en la evaluación del crecimiento fetal. Material y método Este es un estudio de corte transversal, entre enero 1994 a enero 2000, con datos de embarazadas evaluadas ultrasonográficamente en la Unidad de Ultrasonografía Gineco-Obstétrica del Hospital Clínico Regional de Temuco y cuyos partos se resolvieron en la maternidad del mismo Hospital. El estudio incluyó embarazadas con feto único vivo, edad gestacional conocida por ultrasonografía practicada antes de las 12 semanas y que al momento de ser evaluada cursaban un embarazo de evolución fisiológica. Fueron excluidos los casos con rotura de membrana y aquellos en que se detectó una anomalía estructural del feto. A objeto de contener el perfil general de la población se incluyeron los casos con patología de alto riego obstétrico (ARO) como son: diabetes gestacional, cuadros hipertensivos del embarazo, desnutrición y obesidad materna. El estado nutritivo fue evaluado al inicio de la gestación por Indice de Masa Corporal y categorizada según gráfica para embarazadas (14). De las ultrasonografías realizadas por el investigador principal y registradas en el software computacional del Sistema Informático Perinatal (SIP) (15) junto con la evaluación de biometría fetal se realizó además estimación del LA a través de medición única el bolsillo vertical mayor. La técnica de medición, semicuantitativa del LA, consistió en identificar el bolsillo vertical mayor libre de cordón umbilical y estructuras fetales, con el transductor en sentido longitudinal respecto al eje longitudinal del abdomen materno (Figura 1). Los exámenes ultrasonográfico fueron practicados en equipos Toshiba 310-M, Aloka 1100, Philips P600, con transductor de 3.5 MHz. El análisis final de los datos fue realizado a través del programa Stata 6.0. Obteniendo distribución de LA suavizados por regresión cúbica para percentiles: 3, 5, 10, 90, 95 y 97 en tabla y gráfica según semana de gestación. El peso neonatal fue categorizado en: pequeño (PEG) adecuado (AEG) y Figura 1. grande (GEG) para edad gestacional según gráfica nacional de Juez y cols (16). Para el análisis de correlación se ajustó por una diferencia en semanas entre el examen ultrasonográfico y el parto no mayor a 4 semanas. Se estudia la correlación de LA disminuido (bajo p3, p5 y p10, separadamente) con PEG. Además la correlación de LA aumentado (sobre p90, p95 y p97, separadamente) con GEG. Este mismo análisis se realizó además, construyendo modelos de regresión logística, controlando por otras variables obstétricas prevalentes en la población, y que reconocidamente modifican el potencial de crecimiento fetal. Se correlacionó PEG y oligoamnios controlando por la presencia preclampsia, y desnutrición materna. Para la correlación con GEG y polihidroamnios se controló por diabetes gestacional y obesidad materna. Resultados Fueron ingresadas a la base SIP 1768 embarazadas evaluadas ultrasonográficamente en la Unidad de Ultrasonografía Gineco-Obstétrica del Hospital Clínico Regional de Temuco. Se seleccionaron finalmente 1749 casos que tuvieron su parto entre las 26 a 42 semanas de gestación. Se destaca que el 59.6 % de los nacimientos fueron de término (Tabla I). Tabla I. Distribución de Frecuencia nacimientos por semana gestacional. Edad al Parto N Casos % % (semanas) Acumulados TOTAL

3 Dr. Rudecindo Lagos S. y cols. Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 3/ Nº4/ 2000 La distribución de las diferencias entre la última ultrasonografía y el parto se muestra en la Tabla II. Estos fueron los casos con los que se construyó la distribución percentilar de LA, según edad de gestación. El 47.5 % de los casos correspondiente a 830 embarazos que presentaron ultrasonografías con una diferencia entre su última ultrasonografía y el parto menor o igual a cuatro semanas. Estos casos fueron considerados finalmente para el análisis de correlación con crecimiento fetal. En la Tabla III son presentados los valores de percentiles 3, 5, 10, 90, 95 y 97 de medición única de LA por semana de gestación, entre la 14 a 41 semanas, suavizados por regresión cúbica. Los valores más alto de estas mediciones se obtuvieron entre la semanas 30 a 34. La Figura 2, muestra en forma Tabla II. Distribución de frecuencia del número de semanas entre la última ultrasonografía y el parto. Diferencia Nº Casos % % US/Parto Acumulados (semanas) TOTAL gráfica de distribución percentilar del LA por semana de gestación. Se observa que la medición de LA de los casos en estudio, cubren ampliamente lo observable en población general de fetos sin malformaciones. Según el criterio de Chamberlain y Manning (2) se observan un bajo número de líquidos anormales; 1.20 % de polihidroamnios y 0.23 % de oli- Tabla III. Frecuencia de casos y percentiles 3, 5, 10, 90, 95, 97 ajustados de medición única (mm) de LA por semana de gestación. 114 Semana Nº P-3 P-5 P-10 P-90 P-95 P

4 Lagos R. Gráfica de distribución de líquido amniótico y asociación con alteraciones del crecimiento fetal. Rev Chil Ultrasonog 2000; 3: Figura 2. Percentiles 3,5,10,90,95,97 ajustados y valores observados de LA en medición única de bolsillo mayor, según edad gestacional goamnios. Estos porcentajes aumentan drásticamente cuando se consideran las curvas percentilares en función de la edad gestacional de nuestro estudio. Los pesos de nacimiento pequeño (PEG) y grande (GEG) para edad de gestación, utilizando la gráfica nacional de Juez y col. (16), se muestran en Tabla IV. La Tabla V relaciona porcentualmente la distribución percentilar de LA a la ultima ultrasonográfia con las categorías de edecuación de peso neonatal. Se observa claramente un aumento de porcentaje de PEG desde el percentil 10 de LA hacia a bajo. Por otro lado el porcentaje de GEG aumenta desde el percentil 90 de LA en adelante. En la Tabla VI se observa, la prevalencia de cuatro condiciones de riesgo que interfieren positiva o negativamente en el desarrollo del potencial genético de crecimiento fetal. Cabe destacar la alta prevalencia de trastornos nutricionales en el grupo estudiado, valor que se ajusta a lo observado en la población general. Al correlacionar LA disminuido y normales según percentiles 3, 5 y 10 con RN PEG, ajustando por cuadros hipertensivos y desnutrición materna, se observa odd ratios sobre 2.6 estadísticamente significativos (valor p<0.007), alcanzando un odd ratio de casi cuatro cuando se utiliza el percentil 3 de LA (Tabla VII), no se observa efecto de interacción significativo (va- Tabla IV. Distribución del peso neonatal según su adecuación a la edad gestacional. Peso RN según edad gestacional Nº de Casos % Pequeños (PEG) Adecuados (AEG) Grandes (GEG) Total de RN Tabla V. Distribución de frecuencia de percentiles de LA según categorías de adecuación de peso RN por edad gestacional. Percentiles Peso RN según edad gestacional de LA Total PEG AEG GEG n % n % n % n % <P P3-P P5-P P10-P P90-P P95-P >P Total Tabla VI. Prevalencia observada de cuatro condiciones de riesgo que interfieren positiva o negativamente en el desarrollo del potencial genético de crecimiento fetal. Factor de riesgo N de Casos % Diabetes gestacional Cuadros Hipertensivos Desnutrición Materna Obesidad Materna

5 Dr. Rudecindo Lagos S. y cols. Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 3/ Nº4/ 2000 Tabla VII. Asociación de percentiles 3, 5 y 10 de LA y RN. PEG, ajustados por cuadros hipertensivos y desnutrición materna. Percentiles Bajos y PEG OR IC Valor p P P P (El efecto de interacción entre LA y las variables de control es no significativa, valor p>0.11) Tabla VIII. Asociación de percentiles 90, 95 y 97 de LA y GEG, ajustados por Diabetes gestacional y obesidad materna. Percentiles Altos y GEG OR IC Valor p P P P (El efecto de interacción entre LA y las variables de control es no significativa, valor p>0.26) 116 lor p>0.11) entre las variables de control y LA. Una situación similar se observa cuando se correlaciona LA aumentado/normal según percentiles 90, 95 y 97 con RN GEG, ajustando por diabetes gestacional y obesidad materna. El efecto de interacción entre LA y las variables de control no fue significativo (valor p>0.26). Discusión La evaluación de la cantidad de LA es un importante parámetro e indicador de la función feto-placentaria. Diversos han sido los métodos para determinar, ya sea con técnica invasiva o no invasiva el volumen de LA. El examen ultrasonográfico se ha constituido como el instrumento fundamental para determinar el volumen de LA. Sin embargo, se reconoce como un método de evaluación indirecto y sólo permite estimar cualitativa o semi cuantitativamente el volumen de LA. Las técnicas ultrasonográficas utilizadas, son la apreciación subjetiva de la cantidad LA y la estimación semicuantitativa, a través de la medición del Bolsillo Vertical Mayor (BVM) o del Índice de Líquido Amniótico (ILA), que es el resultado de la suma de los cuatro cuadrantes. En la práctica obstétrica de nuestro medio, se utiliza mas frecuentemente la medición única de BVM. Si bien esta técnica ha sido validada sólo se reporta en población de alto riesgo y no existía una curva de distribución en gestaciones normales a diferente edades del embarazo. Esta razón, sumado al conocimiento de la dinámica y variación del volumen de LA, con respecto a edad gestacional, nos motivaron a establecer una curva de medición única de BVM en gestaciones normales en segundo y tercer trimestre. Se consideró que la ubicación bajo P10 define oligoamnios, por encima de P90 define el polihidroamnios. La contribución de esta nueva gráfica de medición de un BVM a diferente edades del embarazo, fue el establecer percentiles más extremos, permitiendo encontrar el punto mas significativo que lo asocie con alteraciones del crecimiento fetal. Las alteraciones en el volumen de LA, ya sea polihidroamnios (PHA) u oligohidroamnios (OHA), se han relacionado significativamente con RN grandes o pequeños para edad gestacional respectivamente. En un reporte previo se estableció una asociación significativa entre OHA y PEG; y PHA y GEG (17 ). Los resultados de nuestro estudio y nueva gráfica de distribución de LA no hace más que validar la asociación entre anormalidad de LA con alteraciones en el crecimiento fetal, siendo el OR significativo para percentiles de líquido amniótico bajos (P3, P5, P10) y percentiles altos (P90, P95 y 97). Aún corrigiendo por variables que alteran en más o en menos el potencial de crecimiento fetal normal. Pensamos que esta técnica de evaluación del LA que es una técnica sencilla, rápida y de fácil aplicación. Al integrarla en la evaluación ultrasonográfica rutinaria nos aportaría un elemento más en la vigilancia del crecimiento fetal. Conclusiones En la población estudiada, el criterio de Chamberlain y Manning (2) clasificó un bajo porcentaje de líquidos anormales, sólo 1.2 % de polihidroamnios y 0.2% de oligoamnios, porcentajes que aumentan cuando se consideran las curvas percentilares en función de la edad gestacional de nuestro estudio. La medición única de BVM de líquido amniótico en la población de referencia presenta una asociación estadística significativa con el peso del recién nacido. Esta técnica de evaluación semi-cuantitativa del líquido amniótico tiene la ventaja de ser rápida y sencilla, (cuantificar en milímetros la evaluación rutinaria del LA) y es de utilidad considerar estos criterios como zonas de riego en la evaluación del crecimiento fetal. Bibliografía 1. Chamberlain y Manning F. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: Chamberlain y Manning F. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: Vintzileos AM, Campbell WA, Ingardia CJ et al. The fetal biophysical profile and its predictive value. Obstet Gynecol

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