XV Jornadas Científicas de la SERI Madrid, Marzo Dra Torres Valdivieso. Servicio de Neonatología. H 12 de Octubre.

Transcripción

1 XV Jornadas Científicas de la SERI Madrid, Marzo 2010 Dra Torres Valdivieso. Servicio de Neonatología. H 12 de Octubre.

2 Introducción Enf pulmonar crónica + frec en RNPT. Northway, DBP clásica : Enf pulmonar en supervivientes a procesos respiratorios graves que habían precisado VM; O2 y a los 28 días de vida seguían precisando O2 y presentaban Rx típica.

3 La nueva DBP Corticoides prenatales / Surfactante Mejora en manejo respiratorio : O2 Hipercapnia permisiva Volu / Barotrauma CPAP RN más prematuros.. Requieren VM x apneas

4 Definición DBP = Enf pulmonar crónica que se caracteriza por dependencia prolongada de oxígeno junto clínica y Rx compatible. DEPENDENCIA DE O2 - La definición ha ido variando a lo largo del tiempo. - Y además los criterios de retirada del O2 no están claramente definidos, por lo que la incidencia entre centros es muy variable.

5 Definición Definición inicial de Displasia Broncopulmonar Northway y col. Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline membrane disease. Bronchopulmonary dysplasia. New Eng J Med 1967 Nuevo síndrome asociado al uso de IPPV, altas concentraciones de O2, por 6 días o más. Signos clínicos de enfermedad crónica respiratoria y Necesidad de oxígeno a los 28 días de vida / Rx compatible. Definiciones DBP y Enfermedad Pulmonar Crónica Bancalari y col. Bronchopulmonary dysplasia: clinical presentation J Pediatrics 1979 Necesidad de ventilación mecánica durante la primera semana de vida y por un mínimo de tres días. Signos clínicos de enfermedad crónica respiratoria Necesidad de oxígeno durante los primeros 28 días de vida. Cambios Radiológicos: zonas hiperdensas alternadas con zonas de transparencia aumentada especialmente a nivel basal.

6 Definición

7 Definición actual National Institutes of Health-sponsored workshop on BDP: Bancalari, Jobe...

8 Incidencia Seminars in Neonatology 2003, 8,

9 Incidencia Definición basada en necesidades de oxígeno

10 Patogénesis

11 Patogénesis Fase sacular Fase alveolar

12 Patogénesis Intersticial/ alveolar Citokinas Corioamnionitis U. Urealyticum Inf nosocomiales Y en red vascular F angiogénicos

13 Patogénesis

14 Patogénesis Seminars in Neonatology 2003, 8,

15 REACCIÓN INFLAMATORIA. LESIÓN PULMONAR AGUDA Daño de las vías aéreas C desprendidas Acúmulo secreciones Daño vascular Aumento de la permeabilidad. Daño intersticial Fibronectina. c inflamatorias División alveolar. Obstrucción de las vías aéreas. Hiperinsuflación+ atelectasia. Edema pulmonar. Disminución del número de alvéolos. Superficie alveolo capilar disminuida.

16 REACCIÓN INFLAMATORIA. LESIÓN PULMONAR Daño de las vías aéreas Metaplasia del epitelio. Hipertrofia muscular. Daño vascular Aumento de la permeabilidad. Hipertrofia muscular. Vascularización disminuida. Daño intersticial Fibronectina. c inflamatorias División alveolar. Destrucción tabiques. Obstrucción de las vías aéreas. Hiperinsuflación+ atelectasia. Edema-Hipertensión pulmonar. Enfisema intersticial Fibrosis. Disminución del número de alvéolos. Superficie alveolo capilar disminuida. ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA

17 Daño pulmonar Fase aguda Intersticio y alvéolos: cs inflamatorias Interrupción desarrollo alveolar. Destrucción parénquima.. Enfisema intersticial Via aérea: Cs desprendidas Secreciones acumuladas Atelectasia Hiperinsuflación

18 Daño pulmonar Fase crónica Intersticio : Fibrosis/ Hiperplasia celular Alt aclaramiento liq intersticial Parenquima : Atelectasia/ Enfisema Vía aérea : musculatura /hiperreactividad Vascular : Hipertrofia muscular vascularización HTPu

19 Daño pulmonar

20 Daño pulmonar

21 Daño pulmonar : diferencias AP Forma Clásica -Afectación vía aérea ( Hipertrofia M Liso metaplasia escamosa pérdida de epitelio ciliado) -Destrucción alveolar -Fibrosis intersticial -Hipertrofia ML vasos Forma nueva - Afectación vía aérea - Alvéolos escasos/grandes - Fibrosis - Desarrollo vascular

22 Daño pulmonar

23 Presentación Clínica DBP clásica - Típico RN < 34 S. Antecedente de Enf pulmonar aguda grave ( EMH, SAM, neumonía ) y VM con O2 - Incapacidad para destetar del respirador entre 5-10 días después de un período de aparente mejoría.

24 Presentación Clínica DBP clásica Exploración física - Respiratorio: Dificultad respiratoria. - Cardiovascular: Casos graves: HTP cor pulmonale. - Abdomen: Hepatomegalia 2ª ICD / hiperinsuflación. - Neurológico: Irritabilidad. - Nutricional : Pobre ganancia ponderal.

25 Presentación Clínica New DBP - RN S con EMH leve / moderada. - Requiere VM inicial o CPAP, O2 - Mejora las necesidades de O2 durante los primeros días (período de luna de miel). - Después deterioro de la función pulmonar, con de las necesidades de O2 tras infección bacteriana o apertura del ductus.

26 Radiología (Northway) Est I : Imagen reticulonodular. Est II: Opacidad difusa. Est III: Hiperinsuflación / Infiltrados parcheados Imágenes quísticas. Est IV: Hiperinsuflación marcada / Infiltrados parcheados Panal de abejas / Cardiomegalia 2ª a Cor pulmonale.

27 Correlación clínico-rx Es Clínica Radiología A. Pgica I Dificultad resp Hipoinsuflación Atelectasia Precisa O2 ± VM Broncograma M hialina Vidrio esmerilado Necrosis mucosa bronquial IIa 3-10 días Mejor aireación Atelectasias O2 Se extuba Reparación mucosa bronquial IIb 3-10 días Opacificación Pu Atelectasia Compliance Enfisema interst Edema pulmón nec O2, CO2 Restos celulares en via aérea distal

28 Correlación clínico-rx E Clínica Radiología A. Pgica III Necesitan O2 Retienen CO2 Aspecto quístico del pulmón Enfisema intestic Atelectasia Edema interstic Metaplasia bronq IV Imp necesidad O2 Imp retención CO2 Cor pulmonale Fibrosis masiva Destrucción alveolo Alt vascular Hipertrofia ML Metaplasia bronq

29 Radiología (Weinstein) A new radiographic scoring system for bronchopulmonary dysplasia. Newborn Lung Project. Pediatr Pulmonol 1994; 18:284-9 Grado I : Opacidades no bien definidas. Grado II: Opacidades reticulo granular localizadas centralmente. Grado III: que se extienden hasta la periferia. Grado IV: grado III + pequeños quistes. Grado V : grado III + quistes de mayor tamaño. Grado VI: Mayores áreas quísticas que opacidades: pulmón en panal de abejas

30 Función Pulmonar /Cardiaca -Aumento de la resistencia de la vía aérea. -Disminución de la compliance o distensibilidad. -Incremento del volumen corriente y del volumen minuto. -Si la enfermedad progresa: un aumento de la CRF, hiperinsuflación pulmonar y alteración de la ventilación-perfusión. Hipercapnia e hipoxemia - En los casos más severos : hipertrofia de las células del músculo liso y obliteración vascular... HTP e HVD con cor pulmonale.

31 Definición actual National Institutes of Health-sponsored workshop on BDP: Bancalari, Jobe...

32 Complicaciones 1. Infección pulmonar y sepsis. 2. HTPu 2º, cor pulmonale, HTA sistémica. 3. Tnos HE : retención hídrica. 4. Malnutrición / RGE. 5. Hernias inguinales. 6. Obstrucción vía aérea sup: est subglótica. 7. Nefrocalcinosis. 8. Secuelas: ROP, sordera, alt neurodesarrollo.

33 Prevención Prenatal FACTOR DE RIESGO INTERVENCIÓN Inmadurez Corioamnionitis Tocolisis Tratamiento de infección Esteroides prenatales

34 Prevención Postnatal EMH FACTOR DE RIESGO Surfactante INTERVENCIÓN Ductus sintomático Cierre precoz Evitar sobrecarga hídrica Infección Tratamiento precoz Eritromicina? Hiperoxia Sat O %

35 Prevención Postnatal FACTOR DE RIESGO Volutrauma Barotrauma INTERVENCIÓN Reanimación adecuada CPAP precoz Adecuado manejo respiratorio Vitamina A Nutrición adecuada EN ESTUDIO Óxido Nítrico inhalado Inositol

36 Tratamiento: Medidas Gn 1. Hb > g/dl mientras precise VM u O2 / Epo. 2. Valorar tto de RGE e irritabilidad. 3. Nutrición: Kcal/Kg/día Líquidos : DBP grave con VM < 150 cc/kg/día. aumento gradual tras retirar VM. 4. Fisioterapia respiratoria. 5. Inmunoterapia

37 TTO: MANEJO RESPIRATORIO FASE PRECOZ ( 4 SEMANAS) FASE TARDIA (> 4 SEMANAS) PEEP IMV 1ª semana: semanas: I 0,35 0,45 seg. 0,4 0,7 seg VG 3 6 cc/kgr 5 8 cc/kgr Pico Pico mínimo requerido 20-30

38 TTO : GASOMETRÍAS DESEABLES FASE PRECOZ FASE TARDIA PH 7,25 7,35 7,25 7,30 SAT O % 89 94% PCO 2 1ª semana: semanas:

39 TTO : FÁRMACOS FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN COMENTARIO 1) Metilxantinas: Cafeina 2) Diuréticos Estimulante C. Respiratorio Fatigabilidad diafragmática Débil efecto broncodilatador Débil efecto diurético Agua intrapulmonar y compliance % de extubación exitosa Riesgo de DBP necesidad de O 2 aunque no duración de requerimientos FUROSEMIDA: Uso diario o cada 2 días en la fase aguda TIAZIDA+espironolactona: uso como tto crónico

40 TTO: FÁRMACOS FÁRMACO 3) ESTEROIDES: Dexametasona 4) Betaagonistas: Albuterol nebulizado MECANISMO DE ACCIÓN inflamación pulmonar Broncodilatación 5) Anticolinérgicos Broncodilatación 6) Sidenafilo Vasodilatación pulmonar COMENTARIO Eficaz para reducir el tiempo en V M Emplear sólo en > 3 semanas y DBP grave Probar y continuar sólo si eficaz Puede inestabilidad vía aérea si traqueo-broncomalacia En combinación con Betaagonistas en niños con broncoespasmo En niños con HTPu grave

41 Seguimiento de RN de peso 1500 g y EG < 32 S: Comparación de 2 períodos

42 Datos perinatales: Peso < 1000 g. Periodo I N=214 Periodo II N=235 p Peso al nacimiento en gramos. Media ±DS 760 ± ±160 0,44 Edad gestacional Media ±DS 26,4 ±32,3 26 ±2,2 0,09 Sexo: Masculino N (%) Femenino N (%) 104 (48,6%) 110 (51,4%) 131 (55,7%) 104 (44,3%) Parto Múltiple N (%) 57 (26,6%) 71 (30,2%) 0,4 0,13 Corticoides N (%) prenatales 56 (28,4%) 188 (86,2%) <0,001

43 Datos perinatales: Peso g. Periodo I N=260 Periodo II N=254 p Peso al nacimiento en gramos. Media ± DS 1263 ± ±151 0,64 Edad gestacional Media ± DS 29,65 ±1,7 29,64 ±1,5 0,90 Sexo: Masculino N (%) Femenino N (%) 152 (58,5%) 108 (41,5%) 128 (50,4%) 126 (49,6%) 0,06 Parto múltiple N (%) 70 (26,9%) 100 (39,4%) 0,003 Corticoides N (%) prenatales 73 (28,7%) 211 (83,7%) <0,001

44 Mortalidad durante el ingreso 100% 100% 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 40% 44,5% P=0,01 32% 50% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 9 % P=0,001 3,5% 0% 0% Periodo I Periodo II Periodo I Periodo II Peso RN < 1000 g Peso RN g

45 Morbilidad neonatal de los supervivientes al alta * = p significativa Periodo I Periodo II Periodo I Periodo II Días intubado M± DS 16 ±18 9 ±15 0,001 Días intubado M ±DS 5,03 ±7,33 1,28 ±2,08 <0,001 Peso RN < 1000 g Peso RN : g

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