Manejo de componentes sanguíneos en recién nacidos

Transcripción

1 Manejo de componentes M a n e j o d e c o m p o n e n t e s sanguíneos en recién nacidos s a n g u í n e o s e n r e c i é n n a c i d o s Natalia Restrepo Centeno, MD Pediatra neonatóloga Coordinadora de la Unidad de Recién Nacidos, Clínica Universitaria Colombia Coordinadora académica del posgrado en Pediatría, Fundación Universitaria Sanitas Introducción Los recién nacidos críticamente enfermos se encuentran dentro del grupo de pacientes que más se transfunde en la medicina actual. Las razones por las que este grupo de recién nacidos, especialmente los prematuros extremos y de peso extremadamente bajo al nacer, requiere una mayor cantidad de transfusiones de componentes sanguíneos son varias: presentan una volemia disminuida, se practican una gran cantidad de paraclínicos que se toman en el día a día, sufren de una anemia fisiológica, tienen una respuesta limitada por parte del sistema hematopoyético al estrés de la anemia y precisan de estadías prolongadas en unidades de recién nacidos. Sin embargo, a pesar de que se ha investigado sustancialmente al respecto, la mayoría de la práctica transfusional neonatal está basada en opiniones y no en evidencia real. Es por esta razón por la que se halla gran diversidad en opiniones y prácticas entre instituciones, escuelas y expertos en el tema. No debemos olvidar los múltiples riesgos que implican las transfusiones en los recién nacidos, dentro de los que está la potencial transmisión de infecciones, las reacciones alérgicas o hemolíticas, la enfermedad de injerto contra huésped, la sobrecarga de volumen, y, en estudios recientes, se ha asociado el uso de componentes sanguíneos a hemorragia intraventricular en prematuros y a enterocolitis necrotizante. Por este motivo, se debe valorar el riesgo-beneficio y determinar protocolos clínicamente apropiados del empleo de componentes sanguíneos en el paciente neonatal. Fisiopatología Los glóbulos rojos empaquetados son el componente sanguíneo más ampliamente utilizado en los recién nacidos enfermos. Qué se busca cuando transfundimos glóbulos rojos empaquetados? Se tienen dos objetivos con ellos: asegurar una adecuada oxigenación tisular durante períodos de crisis y manejar y tratar la anemia clínicamente sintomática. Desafortunadamente ninguna de estas dos situaciones clínicas es fácil de definir. Entrega y consumo de oxígeno El principal propósito de una transfusión de glóbulos rojos es la de proporcionar un aumento en la entrega de oxígeno a los tejidos. El contenido arterial de oxígeno está determinado por la CCAP Volumen 12 Número 2 59

2 Hipoglicemia neonatal concentración de la hemoglobina, el porcentaje de saturación de oxígeno, la capacidad transportadora de la hemoglobina y las solubilidad del oxígeno en la sangre. Al mejorar el gasto cardíaco, tanto la saturación de oxígeno como la concentración de hemoglobina se incrementan, lo que lleva a una elevación de la cantidad de oxígeno entregado a los tejidos. Es por ello por lo que la única manera de entregar más oxígeno a los tejidos es aumentando la concentración de hemoglobina. Esto se logra incrementando la masa eritrocitaria, ya sea mediante una transfusión de glóbulos rojos o mediante la administración de factores de crecimiento de glóbulos rojos, como lo es la eritropoyetina. La entrega de oxígeno se puede calcular obteniendo el producto del gasto cardíaco y el contenido arterial de oxígeno. La oxigenación tisular está determinada por la concentración y el tipo de hemoglobina, la concentración de la 2,3-difosfoglicerato dentro del glóbulo rojo y la función cardiopulmonar del neonato. Lo único que realmente podemos medir en la práctica diaria es la concentración de la hemoglobina y es la única variable que podemos realmente modificar con una transfusión, por lo tanto, es nuestra única opción terapéutica hematológica disponible, que, eventualmente, podría tener efecto sobre la entrega de oxígeno. El problema es saber cuándo el recién nacido tiene la hemoglobina con capacidad insuficiente para la entrega de oxígeno hacia los tejidos. La concentración de lactato también ha sido utilizada como un indicador de oxigenación tisular y necesidad de transfusión de glóbulos rojos, pero, en pacientes críticamente enfermos, las concentraciones de lactato son altamente variables y reflejan más la perfusión tisular que la entrega de oxígeno por parte de la hemoglobina, por lo tanto, las concentraciones de lactato no son un adecuado indicador para determinar la necesidad de una transfusión de glóbulos rojos. En recién nacidos estables, las concentraciones de lactato varían durante el día y no se correlacionan con la hemoglobina, por ende, el valor del lactato puede ser útil para establecer la relación oxigenación/perfusión del tejido, pero no es un buen indicador para determinar la necesidad de transfusión de glóbulos rojos. Realmente, en la práctica del día a día, no existe ningún método práctico que mida la oxigenación tisular del recién nacido. La anemia se presenta cuando la cantidad de eritrocitos es inadecuada para cumplir la demanda de oxígeno de los tejidos y, actualmente, el tratamiento que se recomienda es la transfusión de glóbulos rojos. El verdadero problema radica en diferenciar al neonato que manifiesta anemia y requiere de un manejo inmediato del neonato que tiene un valor bajo de hemoglobina sin repercusión a nivel tisular. Práctica clínica Hace algunas décadas, los recién nacidos eran transfundidos de rutina cuando se encontraban valores de hematocrito por debajo del 40% o la extracción por toma de muestras mediante flebotomías era mayor de 10 ml/kg, independientemente de la clínica o el estado hemodinámico del paciente. Las prácticas transfusionales cambiaron cuando se comenzaron a publicar estudios sobre el uso de eritropoyetina recombinante humana, en la que se evidenció que su empleo disminuía la cantidad de transfusiones, especialmente en los prematuros extremos. Posteriormente, se crearon guías estrictas y conservadoras; al analizar su uso en diferentes unidades, se demostró que esta práctica limitaba de manera significativa la utilización de productos sanguíneos en la población neonatal sin comprometer los desenlaces a corto o a largo plazo, y eso es lo que se recomienda en la actualidad. Como resultado de esto, el número de transfusiones en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer mostró una disminución significativa. Así mismo, esta práctica de uso de guías de transfusiones en neonatos se asoció a 60 Precop SCP

3 Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD una limitación en la toma de muestras y flebotomías en este grupo de pacientes, estrategias que han demostrado una reducción de 10 a 3 transfusiones por hospitalización. Todos los recién nacidos experimentan una adaptación natural al medio extrauterino que les permite compensar la caída gradual de su hematocrito. Luego del nacimiento, el aumento en la oxigenación produce una entrega elevada de oxígeno que se encuentra por encima de la que requieren los tejidos. Esto hace que no se tenga el estímulo de la eritropoyetina y la eritropoyesis cae en estas primeras semanas. De esta manera la hemoglobina cae de forma fisiológica durante los primeros tres meses de vida y entre el cuarto y sexto mes es que la eritropoyesis vuelve a presentarse, lo cual se manifiesta clínicamente como la anemia fisiológica del lactante. Los recién nacidos a término toleran estos cambios en la masa eritrocitaria sin consecuencias, pero los prematuros experimentan niveles mucho más bajos y esta disminución de la hemoglobina se encuentra inversamente proporcional a la edad gestacional, por lo que en estas poblaciones se pueden ver niveles menores de 8 g/dl, aun sin patología asociada (como procesos infecciosos) o sin haber tenido altos volúmenes de extracción de sangre. Las concentraciones de eritropoyetina en los prematuros con anemia son bajas, en comparación con las que se encuentran en recién nacidos a término o en adultos anémicos, esto es lo que eventualmente se traduce en la anemia del prematuro. Esta es una anemia normocrómica, normocítica y se encuentra específicamente en el grupo de menores de 32 semanas. Debido a que es una anemia normocítica normocrómica no responde de manera adecuada a suplementos de hierro, folatos o vitamina E, aunque este tipo de sustancias son administradas rutinariamente en estos pacientes. Algunos de estos prematuros pueden presentar dicha anemia sin tener signos clínicos y otros padecen sintomatología que mejora con transfusiones de glóbulos rojos, por lo que se recomienda la individualización de cada paciente para determinar si requiere o no de una transfusión de glóbulos rojos. En la actualidad, los estudios clínicos observacionales sobre la práctica transfusional neonatal son la mejor evidencia disponible para guiarnos en esta terapéutica y en la toma de decisiones dentro de nuestras unidades. La mayoría de estos estudios muestra una clara tendencia hacia una disminución en las transfusiones en los recién nacidos, aun en los más prematuros. Lo más importante de tal práctica conservadora es que no se ha visto un aumento en la necesidad de soporte ventilatorio, en la oxigenoterapia o en las estancias hospitalarias, ni en las complicaciones neonatales, como hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar o sepsis. Sin embargo, hay mucha menos información y evidencia en cuanto a los resultados a corto y largo plazo de mantener una hemoglobina elevada. Existe una dificultad en la interpretación de los resultados de los estudios de transfusiones en los neonatos, ya que estos análisis miden lo que los recién nacidos recibieron y no lo que realmente necesitaban. Estos estudios serían más objetivos y de más fácil interpretación si se basaran en guías que utilizaran marcadores reales que indiquen una transfusión, dentro de los que se podría tener medición directa o indirecta de la entrega de oxígeno, mejoría de los sintomatología de la anemia o cambios en el estado hemodinámico del paciente medido mediante ecocardiograma. Las diferentes investigaciones concluyen que es muy difícil determinar qué recién nacido debe recibir una transfusión y qué signos y síntomas y/o medidas de laboratorio deben ser utilizadas para establecer las necesidades transfusionales de cada recién nacido. Guías para la transfusión de glóbulos rojos empaquetados 1. No está indicado transfundir solo por un volumen de extracción elevado. 2. No transfundir por un hematocrito bajo aislado. CCAP Volumen 12 Número 2 61

4 Hipoglicemia neonatal 3. Se considera una buena práctica obtener alícuotas de un solo donante para pacientes en los que se sabe que se van a requerir varias transfusiones (por ejemplo, prematuros extremos). 4. Se recomienda transfundir en los siguientes casos: a) Choque hipovolémico asociado con pérdida sanguínea aguda. b) Pacientes que requieren de una FiO2 mayor del 35% y/o soporte ventilatorio no invasivo con presión positiva continua de la vía aérea o ventilación invasiva con una presión media de 6 a 8 cm de H2O. c) Recién nacidos con hematocrito entre el 30-35% o hemoglobina entre mg/dl en paciente críticamente enfermo en el que se considera que la transfusión de glóbulos rojos va a mejorar la entrega de oxígeno a órganos vitales. d) Recién nacido con hematocrito entre el 20 y 30% o hemoglobina entre 6 y 10 g/dl, si el recién nacido se encuentra críticamente enfermo y/o recibe ventilación asistida con compromiso de la entrega de oxígeno. e) Hematocrito menor del 30% en recién nacido que: Recibe oxígeno suplementario. Recibe presión positiva continua de la vía aérea o ventilación mecánica menor de 6 cm H2O. Presenta episodios significativos de apnea y bradicardia (más de 9 episodios en 12 horas o 2 episodios en 24 horas que requieren de presión positiva con máscara, estando con dosis adecuadas de metilxantinas). Tiene frecuencia cardíaca mayor de 180 latidos/ minuto o frecuencia respiratoria mayor de 80/ minuto por más de 24 horas. Muestra pobre ganancia de peso, < 10 g, durante un lapso mayor de 4 días, con un aporte calórico mayor de 100 kcal/kg/día. Va a ser llevado a cirugía. Tenga hematocrito menor del 20%, si se encuentra asintomático con un recuento de reticulocitos < de 100 x 103/mcl. Dosis (volumen de glóbulos rojos empaquetados) En los recién nacidos, aun en los prematuros, la evidencia sugiere que los volúmenes grandes (20 cc/kg) permiten mayores aumentos en la hemoglobina sin mayores riesgos y se disminuye la cantidad de transfusiones, por lo que se prefieren estos volúmenes sobre algunos más conservadores, como lo son los de 10 cc/kg. En casos en los que el paciente no pueda recibir volúmenes altos (paciente con falla cardíaca o displasia broncopulmonar), se recomiendan volúmenes de 20 ml/kg, pero divididos en dos alícuotas, para ser administrados con intervalos de horas de un mismo donante. En recién nacidos con pérdidas agudas de sangre, se aconsejan transfusiones de ml/kg o se puede utilizar la siguiente fórmula: volumen por transfundir = aumento deseado de hematocrito x 1,6 x peso (kg). Los glóbulos rojos que se transfunden a los recién nacidos deben ser frescos, se recomienda que tengan menos de 14 días, pero se pueden transfundir hasta después de 35 días de haber sido recolectados. Uso de filtros desleucocitadores e irradiación de glóbulos rojos La enfermedad de injerto contra huésped por transfusión es una complicación rara pero fatal, que ocurre luego de transfusiones de componentes sanguíneos que contienen linfocitos. Esta complicación se presenta principalmente en pacientes inmunocomprometidos, como lo es el neonato, especialmente el prematuro extremo. El riesgo asociado a cada transfusión individual depende del número y la viabilidad de los linfocitos, la susceptibilidad del sistema imnunológico del receptor y el grado de diferencia inmunológica (HLA) entre el donante y el paciente. Hoy en día, la irradiación gamma de los componentes sanguíneos es la principal manera de evitar esta dificultad. Se sugiere la irradiación de componentes sanguíneos en transfusiones intrauterinas, en exanguinotransfusiones y en transfusiones de prematuros extremos 62 Precop SCP

5 Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD (menores de g), en los que, además, se busca evitar la infección por citomegalovirus. Se aconseja utilizar filtros desleucocitadores en todas las transfusiones que se administran en los recién nacidos para disminuir el contenido de linfocitos en los componentes sanguíneos, lo cual reduce la posibilidad de la enfermedad de injerto contra huésped. Disparadores de transfusiones de glóbulos rojos empaquetados Existen varias prácticas han demostrado de manera significativa que disminuyen la cantidad de transfusiones en los recién nacidos, dentro de ellas se encuentra la adherencia a guías bien establecidas en las unidades de recién nacidos. Lo que más se recomienda son guías de transfusión estrictas, con volúmenes altos de transfusión y manejo de múltiples alícuotas obtenidas de un solo donante para un mismo paciente. Es importante tener en cuenta que, en las tablas, se dan niveles que pueden ser los que motiven una transfusión, pero estos son solo niveles guía, y algunos recién nacidos no van a tener compromiso clínico a ciertos niveles de hemoglobina, por lo que no se considera que automáticamente van a requerir de una transfusión; así mismo, se puede tener un recién nacido con un volumen de glóbulos rojos mayor del que se toma en las guías pero con compromiso clínico significativo, en el que sí estaría indicada una transfusión de glóbulos rojos empaquetados. Cuando se considera una transfusión en un recién nacido con un nivel bajo de hematocrito que no es secundario a una pérdida aguda de sangre, se debe determinar si este realmente requiere de un aumento en la entrega de oxígeno a sus tejidos. Si se considera que esto es lo que el paciente precisa, es en este momento en que se debe considerar la necesidad de transfundir glóbulos rojos empaquetados. Si se cree que no hay una necesidad inmediata de aumentar la entrega de oxígeno a los tejidos, se debe considerar el tratamiento con sustancias que estimulan la eritropoyesis, como la eritropoyetina asociada al sulfato ferroso a dosis elevadas (6 mg/kg/día). El proceso de estimulación de eritropoyesis mediante eritropoyetina dura aproximadamente una semana en afectar significativamente el conteo de reticulocitos y puede que no incremente la concentración de hemoglobina de forma significativa durante estos primeros días, por lo que se recomienda continuar el monitoreo de los signos de anemia. Estrategias para la disminución de transfusiones de glóbulos rojos en recién nacidos Las indicaciones para las transfusiones de glóbulos rojos en recién nacidos dependen más de la velocidad de la disminución de la hemoglobina que de un valor disparador de transfusión de hemoglobina. Los recién nacidos que tienen pérdidas agudas de sangre pueden requerir de expansores de volumen (cristaloides), pero no necesariamente de una transfusión de glóbulos rojos (por ejemplo, el recién nacido con madre con abruptio de placenta durante el parto). Los recién nacidos a término toleran pérdidas sanguíneas de más del 30% de su volemia. Es posible que un recién nacido con pérdidas agudas de sangre requiera de una transfusión si persiste con anemia por la pérdida o si el sangrado continúa. Pacientes con valores de hemoglobina mayores de 10 g/dl pueden tener adecuada entrega de oxígeno a los tejidos y es posible que solo requieran de suplemento con hierro y no una transfusión de glóbulos rojos. Nuevamente se enfatiza la importancia de la causa de la anemia, el tiempo en que se instaura esta, el estado hemodinámico de cada paciente, el resultado final de dicha anemia y si realmente compromete la entrega de oxígeno a los tejidos. CCAP Volumen 12 Número 2 63

6 Hipoglicemia neonatal Dentro de las estrategias que se tienen para reducir las transfusiones, se sugiere la demora en la ligadura del cordón umbilical, el cual debe diferirse de 1 a 2 minutos, si el recién nacido no presenta indicación de reanimación u otra indicación de ligadura temprana del cordón (abruptio de placenta, placenta previa). Esta es una de las recomendaciones que se dan especialmente en prematuros extremos, en los que se sabe que se van a requerir múltiples transfusiones. La recolección de sangre del cordón en el momento del nacimiento se considera una forma de donación autóloga de sangre. Mediante la demora de la ligadura del cordón de aproximadamente unos segundos, se considera que se pueden transferir unos 10 a 15 ml/kg hacia el recién nacido. Se ha demostrado que esta estrategia se asocia a menor incidencia de hemorragia intraventricular, sepsis tardía, mejoría de concentraciones de hierro, disminución en la cantidad de transfusiones y mejores resultados de neurodesarrollo a largo plazo. Se debe tener un registro y vigilancia de extracciones y toma de muestras, estas se deben limitar a lo necesario y ojalá se disponga de un micrométodo para que el volumen extraído sea el mínimo posible. Se deben tomar muestras de sangre con indicaciones específicas y no de modo rutinario a manera de protocolo en las unidades de recién nacidos. En cada unidad, se deben tener guías de transfusiones estrictas en las que se tengan en cuenta los requerimientos de FiO2, la necesidad y el tipo de soporte ventilatorio, el estado hemodinámico del paciente, la ganancia de peso, las curvas de crecimiento y la edad posnatal del recién nacido. Estas recomendaciones se deben tomar como guías y cada paciente debe ser evaluado individualmente de acuerdo con ellas, con la causa de su anemización (crónica o aguda) y con el estado clínico. Uso de eritropoyetina Hay evidencia de bajos niveles de producción de eritropoyetina en prematuros, lo cual hace pensar que su administración a este grupo de pacientes sirve para prevenir o tratar la anemia. La eritropoyetina puede ser administrada de manera temprana (antes de los ocho días de edad) para prevenir o disminuir la cantidad de transfusiones. La revisión hecha por la Colaboración Cochrane y publicada en septiembre del 2012 analiza los resultados de 27 estudios con aproximadamente prematuros que utilizaron un tratamiento temprano con eritropoyetina. En dicha revisión, se evidencia que la eritropoyetina utilizada de forma temprana disminuye el número de transfusiones de glóbulos rojos y de exposición a donantes, pero el beneficio general de la eritropoyetina al parecer no es clínicamente significativo, ya que, en la mayoría de los estudios, los recién nacidos fueron transfundidos antes de ser incluidos en ellos. El tratamiento temprano con eritropoyetina no tuvo efectos importantes en la mortalidad o en las complicaciones usuales de la prematurez, pero sí se vio un aumento significativo en el riesgo de retinopatía del prematuro > 3; por esta razón, el uso temprano de eritropoyetina no se recomienda en recién nacidos prematuros. Existe la posibilidad de uso de eritropoyetina en prematuros de forma tardía (mayores de ocho días). El mismo grupo de la Colaboración Cochrane publica en septiembre del 2012 la revisión en la que incluyen 28 estudios con más de recién nacidos que recibieron eritropoyetina en forma tardía. En dicha revisión, se encuentra que la eritropoyetina disminuye el riesgo de recibir transfusiones de glóbulos rojos, no obstante, el beneficio general de la eritropoyetina se ve reducido, pues la mayoría de los recién nacidos incluidos en las investigaciones fueron expuestos a transfusiones antes de su entrada a los ensayos. 64 Precop SCP

7 Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD El tratamiento con eritropoyetina no produjo efecto significativo en la mortalidad o en las complicaciones comunes de la prematurez, incluyendo la retinopatía de la prematurez. Se recomienda realizar estudios posteriores que enfoquen sus esfuerzos a disminuir la cantidad de flebotomías en los recién nacidos enfermos y el uso de alícuotas de un donante único para reducir la exposición a los donantes. Plaquetas Las transfusiones de plaquetas son parte el manejo integral del recién nacido críticamente enfermo, sin embargo, la mayoría de las transfusiones de plaquetas que se administran en las unidades de recién nacidos no se dan como tratamiento de hemorragia trombocitopénica, sino que se brindan de manera profiláctica con la idea de disminuir el riesgo de sangrado espontáneo. Como en todas las transfusiones de componentes sanguíneos, se debe medir el riesgo-beneficio de la intervención. El uso de guías para la transfusión de plaquetas es una de las estrategias que permite que este proceso sea más consistente y limita y reduce su empleo, lo cual baja costos y ahorra recursos de los bancos de sangre. En términos generales, se considera plaquetopenia cuando se tienen niveles de plaquetas por debajo de /ul, pero, para este rango de referencia, no se tienen valores en la población neonatal. Esto es debido al hecho de que las muestras para obtener los llamados rangos de referencia no son tomadas de recién nacidos sanos, sino de valores de adultos. Lo ideal sería tomar los valores de rangos de normalidad con datos de recién nacidos sanos o con mínima patología y calcular el rango que se encuentra entre el percentil 5 y el percentil 95. Bajo este concepto, se tendría que tener en cuenta que el concepto de definir a la plaquetopenia como niveles menores de /ul es impreciso, simplista y poco realista. Los rangos de referencia en recién nacidos a término y prematuros demuestran que el valor del percentil 5 es de aproximadamente ml/ul, con lo que se considera que niveles por encima de este valor son normales para esta población. Los rangos de referencia de las plaquetas aumentan gradualmente entre la semana 23 y la semana 40 de gestación, el volumen plaquetario medio se mantiene igual durante este mismo período. Es por esto por lo que se debe tomar como referencia no solo el valor total del conteo de las plaquetas, sino la edad posnatal del paciente. Los conteos plaquetarios se elevan de manera gradual durante las primeras dos semanas de vida y, entre el día 14 y 21, se evidencia un aumento de un 50% con respecto al valor del nacimiento. Esto es por un incremento en la trombopoyetina, el regulador fisiológico de la producción plaquetaria. El volumen plaquetario medio aumenta en los primeros 14 días, lo cual indica una elevación en la producción de plaquetas, por lo tanto, el término de plaquetopenia varía dependiendo de la edad posnatal que presente el recién nacido. La mayoría de los casos de trombocitopenia en la unidad de recién nacidos no es severa. Se estima que en un 25% de los casos el conteo de plaquetas es menor de /ul, condición que se considera trombocitopenia severa. La trombocitopenia es más frecuente en los pacientes de menor edad gestacional o de peso bajo y muy bajo al nacer, y su prevalencia es mayor del 80% en los menores de 600 g en comparación con un 1% en los mayores de g. Las causas de la plaquetopenia en este grupo de pacientes son múltiples, el problema es que, en un porcentaje significativamente elevado, la causa es idiopática y se encuentra únicamente una asociación con hipertensión materna, restricción del crecimiento intrauterino, infecciones o coagulación intravascular diseminada. La trombocitopenia severa de cualquier etiología puede predisponer al feto o al recién CCAP Volumen 12 Número 2 65

8 Hipoglicemia neonatal nacido a hemorragia intraventricular significativa. Estas hemorragias pueden ocurrir en la vita intrauterina o posnatal, pero es esencial anotar que la mayoría de los prematuros que presentan hemorragia intraventricular severa no manifestaban plaquetopenia antes de la hemorragia ni coagulopatía. No obstante, luego de la hemorragia intraventricular, no es infrecuente que se presente trombocitopenia y coagulopatía, debido a la liberación de tromboplastina dentro de la hemorragia intraventricular. Es fundamental destacar que la gran mayoría de recién nacidos que padecen hemorragia intraventricular no tienen trombocitopenia previa al sangrado que explique la causa de este último, por lo que transfundir plaquetas en recién nacidos con plaquetopenias leves a moderadas no previene las hemorragias intraventriculares y no está indicado. La mayoría de las transfusiones de plaquetas son profilácticas, puesto que se indican por niveles bajos de plaquetas sin tener evidencia de sangrado activo. Esta práctica se basa en dos consideraciones: el estado clínico del recién nacido y el conteo plaquetario. El recién nacido se puede clasificar en tres grupos: en ECMO o perioperatorio, no perioperatorio pero inestable o paciente estable. Desafortunadamente estos grupos no están bien definidos, ya que no se tiene un concepto claro de que se considera estable o de cuántos días se estima que el recién nacido se encuentre en un pre o posoperatorio. Teniendo clasificado al recién nacido, se considera que el primer grupo debe tener conteos plaquetarios por encima de , el segundo por encima de y los pacientes estables por encima de Si bien el conteo plaquetario y el estado clínico del paciente son importantes, se debe tener en cuenta la función plaquetaria también. Las plaquetas grandes funcionan mejor que las plaquetas de menor tamaño, para poder formar un tapón plaquetario. Esto puede ser incorporado en la decisión de transfundir plaquetas si se utiliza el concepto de la masa plaquetaria. La masa plaquetaria se calcula al multiplicar el conteo plaquetario con el volumen plaquetario medio, de esta manera, se considera transfundir cuando el paciente perioperatorio presente una masa plaquetaria menor de 800, el paciente inestable menor de 400 y el paciente estable menor de 160. Al utilizar esta estrategia incorporada a las guías de transfusión de plaquetas, se obtiene una menor cantidad de transfusiones de plaquetas sin tener aumento en la morbimortalidad ni en el sangrado a nivel del sistema nervioso central en estos pacientes. Cuando se requieran de múltiples transfusiones de plaquetas, se recomienda el uso de aféresis de plaquetas, para disminuir la cantidad de donantes. El volumen que se sugiere para la transfusión de plaquetas en recién nacidos es de 10 ml/kg, estas deben haber tener máximo cinco días de haber sido recolectadas. Las transfusiones plaquetarias pueden salvar vidas, pero, así mismo, conllevan riesgos, como infecciones, y varios estudios han demostrado una asociación entre el número de plaquetas transfundidas y un aumento en la rata de mortalidad. Este hallazgo no es fácil de analizar, pues es posible que estos pacientes que requirieron una mayor cantidad de transfusiones de plaquetas eran los que presentaban más complicaciones relacionadas con su estado patológico de base, sin embargo, los análisis indican que las múltiples transfusiones per se están vinculadas a un incremento en la mortalidad. 66 Precop SCP

9 Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD Lecturas recomendadas 1. Aher SM, Ohlsson A. Late erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012;(9). 2. Aher SM, Ohlsson A. Early erythropoietin for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012;(9). 3. Baer VL, Lambert DK, Henry E, Christiensen RD. Severe thromobocytopenia in the NICU. Pediatrics 2009;124(6):e Bell EF, Strauss RG, Widness JA, Mahoney LT, Mock DM, Seward VJ, et al. Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for red blood cell transfusion in preterm infants. Pediatrics 2005;115(6): Gibson BE, Todd A, Roberts I, Pamphilon D, Rodeck C, Bolton-Maggs P, et al. Transfusion guidelines for neonates and older children. Br J Haematol 2004;124(4): Christensen RD, Henry E, Weidmeimer SE, Stoddard RA, Sola- Visner MC, Lambert DK, et al. Thrombocytopenia among extremely low birth weight neonates: data from a multihospital healthcare system. J Perinatol 2006;26(6): Christensen RD. Platelet transfusion in neonatal intensive care unit: benefits, risks, alternatives. Neonatology 2011;100(3): Guillén U, Cummings JJ, Bell EF, Hosono S, Frantz AR, Maier RF, et al. International survey of transfusion practices for extremely premature infants. Semin Perinatol 2012;36(4): Lacroix J, Demaret P, Tucci M. Red blood cell transfusion: decision making in pediatric intensive care units. Semin Perinatol 2012;36(4): La Gamma EF. Introduction to transfusion practices in neonates: risks, benefits, and alternatives. Semin Perinatol 2012;36(4): Murray NA, Roberts IA. Neonatal transfusion practice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89(2):F Treleaven J, Gennery A, Marsh J, Norfolk D, Page L, Parker A, et al. Guidelines on the use of irradiated blood components prepares by the British Committee for Standards in Haematology blood transfusion task force. Br J Haematol 2011;152(1): CCAP Volumen 12 Número 2 67

10 Hipoglicemia neonatal examen consultado 30. Cuál de las siguientes no se considera una estrategia para lograr disminuir la cantidad de transfusiones de glóbulos rojos en las unidades de recién nacidos? 31. Cuál de las siguientes no determina la oxigenación tisular? A. guías estrictas de transfusiones de glóbulos rojos en recién nacidos B. valores de extracción de sangre mayores de 10 cc/kg en los primeros siete días de vida C. disminución de toma de muestras para paraclínicos en los recién nacidos D. diferir la ligadura del cordón umbilical por 1-2 minutos luego del nacimiento E. valoración tanto de los niveles de hemoglobina y hematocrito como del estado clínico del paciente A. la concentración de la hemoglobina B. el tipo de hemoglobina C. la concentración de la 2,3-difosfoglicerato dentro del glóbulo rojo D. la frecuencia respiratoria E. la función cardiopulmonar del recién nacido 32. La irradiación de los glóbulos rojos empaquetados se utiliza principalmente para: A. disminuir la posibilidad de la enfermedad de injerto contra huésped B. evitar infección por virus de hepatitis B C. prevenir la infección por VIH D. reducir el riesgo de reacciones hemolíticas por la transfusión E. disminuir la posibilidad de creación de anticuerpos contra los glóbulos rojos del receptor de la transfusión 68 Precop SCP

11 Leslie Ivonne Martínez de la Barrera, MD examen consultado 33. Cuál de las siguientes estrategias no es recomendada al transfundir recién nacidos prematuros? 34. Cuál no se considera cierta con respecto al uso de plaquetas en los recién nacidos? A. uso de componentes sanguíneos de un solo donante a través del uso de alícuotas B. uso de filtros desleucocitadores C. uso de volúmenes de 20 ml/kg por cada transfusión D. irradiación del componente sanguíneo E. uso de diurético luego de ser transfundido el paciente A. se debe transfundir con plaquetas a todos los prematuros menores de g con conteos plaquetarios menores de plaquetas, aunque se encuentren estables y asintomáticos B. el tamaño plaquetario juega un papel importante en la formación del tapón plaquetario C. se recomienda la transfusión de plaquetas a volúmenes de 20 ml/ kg cada 6 horas si hay evidencia de plaquetopenia menor de D. las plaquetas que se recomienda deben ser transfundidas a los prematuros deben haber sido donadas en los últimos 20 días previos a la transfusión E. se considera plaquetopenia cuando un recién nacido presenta un recuento plaquetario menor de plaquetas en la primera semana de vida CCAP Volumen 12 Número 2 69