ES EL PH EL GOLD STANDARD?

Transcripción

1 ES EL PH EL GOLD STANDARD? Sánchez Ruiz R.* Aibar Villán L.** Hurtado Sánchez F.* Puertas Prieto A.* * Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital U. Virgen de las Nieves de Granada. ** Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Santa Bárbara, Puertollano, Ciudad Real. Durante el trabajo de parto, cada vez que el miometrio se contrae, las lagunas vellosas placentarias son comprimidas dando lugar a una disminución transitoria del flujo de oxígeno desde la madre hasta el feto. Este estrés hipóxico habitualmente es bien tolerado por el feto, que posee mecanismos compensatorios que le permiten tolerar un estado relativo de hipoxemia durante las contracciones uterinas. Sin embargo, algunos fetos no están preparados para tolerar esta situación fisiológica y desarrollan, durante el trabajo de parto, hipoxemia y acidosis que pueden ponerlos en riesgo de daño orgánico irreversible e, incluso, de muerte. La correcta y oportuna identificación de aquellos fetos que, durante el trabajo de parto, experimentan un compromiso marcado de su oxigenación es uno de los principales desafíos de la obstetricia actual. Este desafío ha llevado al desarrollo de métodos de vigilancia intraparto; esencialmente la monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal (FCF). La monitorización electrónica continua muestra una elevada sensibilidad (esto es, ante un trazado de la FCF ó registro cardiotocográfico (RCTG) normal podemos confiar en que el feto esté recibiendo suficiente oxígeno, dada su baja tasa de falsos negativos); pero, sin embargo, su especificidad es limitada 1 (casi en la mitad de los trazados pueden aparecer signos no tranquilizadores y, de éstos, tan sólo una pequeña proporción de fetos estarán realmente hipóxicos, de ahí la elevada tasa de falsos positivos de este test). Por este motivo, la 1

2 monitorización de la FCF constituye un excelente método de cribado o screening, permitiendo identificar a los fetos con mayor riesgo de hipoxia fetal intraparto, pero no es un buen método diagnóstico definitivo de hipoxia. Es en estos casos en los que se precisa de una prueba diagnóstica adicional. En 1962, Saling 2 introdujo la toma de muestra de sangre en cuero cabelludo fetal durante el parto para analizar el ph como un indicador de hipoxia. Esta técnica se ha considerado desde entonces como el método de referencia o estándar de oro para la identificación de hipoxia fetal intraparto; sin embargo, la evidencia acerca de esto es débil: el uso de ph de manera conjunta con RCTG se ha demostrado útil para reducir la tasa de parto instrumental, de cesárea y de episiotomías, pero no ha conseguido reducir la tasa de cesáreas indicadas por riesgo de pérdida del bienestar fetal; además, no se ha demostrado que exista ninguna diferencia en el ph de arteria umbilical en el momento del parto con el uso intermitente de ph junto al RCTG en comparación con el uso de RCTG de manera exclusiva 3. Hay que considerar además que la toma de ph es un procedimiento invasivo, la obtención de una muestra adecuada a menudo puede resultar difícil y los resultados pueden verse afectados por la manipulación de la muestra, la contaminación aeróbica y el procesamiento de la misma. Por todos estos motivos, en las tres últimas décadas numerosos autores han cuestionado la utilidad de la toma de ph fetal intraparto 4,5. A continuación expondremos, a la luz de la evidencia disponible, el papel actual de la toma de ph como técnica diagnóstica de referencia para hipoxia fetal intraparto. Debería ser el ph en cuero cabelludo la técnica gold standard para el diagnóstico de hipoxia fetal intraparto? El término gold standard hace referencia al test más válido, al más veraz en el diagnóstico de hipoxia fetal intraparto; pero creemos importante considerar la utilidad global de este procedimiento. Para evaluar la utilidad de un test diagnóstico debemos analizar tres condiciones esenciales: validez interna, reproducibilidad y aplicabilidad. 2

3 1) Validez interna: Con esta condición nos referimos a que el test diagnóstico mida realmente lo que tiene que medir. Se considera estándar de oro o estándar de referencia (gold standard) a la prueba diagnóstica que más se aproxima a la verdad; esto es, aquella que puede discriminar con mayor certeza qué sujetos están sanos (fetos que no presentan hipoxia) y qué sujetos están enfermos (fetos hipóxicos). Desde que Saling 2 describió la técnica para la toma de muestra sanguínea en cuero cabelludo fetal en la década de los 60 este método se ha considerado, arbitrariamente, el estándar de referencia para la verificación de la presencia de acidosis intraparto sin que haya sido nunca correctamente validado. Se ha asumido que el resultado en muestra de sangre de cuero cabelludo refleja el estado real del equilibrio ácido base del feto en ese momento, y esto podría no ser cierto. Lo más cerca que ha estado de ser validado es un estudio que comparó simultáneamente el valor de ph en cuero cabelludo, en carótida y en vena yugular de 11 fetos monos Rhesus en trabajo de parto activo en , informando de una correlación positiva entre el valor de ph de cuero cabelludo intraparto y el valor en sangre arterial y venosa. Parece obvio decir que llevar a cabo este tipo de estudio en seres humanos resultaría, además de difícil en la práctica, éticamente inaceptable; de ahí que la técnica de toma de ph en calota fetal nunca va a poder ser sometida a un correcto proceso de validación. Por este motivo, la evaluación de la validez interna de este procedimiento se efectúa analizando el poder predictivo del mismo en relación a resultados neonatales posparto. Lo ideal, sería evaluar la capacidad de predicción de encefalopatía hipóxico isquémica, pero la baja prevalencia de este evento (se estima en 1,6 por cada nacidos vivos 7 ) hace muy difícil detectar diferencias significativas (requiere de estudios con elevado tamaño muestral); por lo que la mayor parte de los estudios analizan la capacidad del ph en cuero cabelludo de predecir resultados perinatales adversos tras el nacimiento tales como: ph en arteria umbilical inferior a 7, presencia de acidosis metabólica (ph en arteria umbilical inferior a 7,25 y déficit de bases superior a 12mmol/L.), puntuación de Apgar <7 a 1 minuto o puntuación de Apgar <4 a los 5 minutos. Establecidas ya las limitaciones previas, nos centraremos ahora en examinar la validez interna de este test diagnóstico: la pregunta ya no será el 3

4 valor de ph es válido para el diagnóstico de hipoxia fetal intraparto?; sino, el valor de ph en calota fetal es capaz de predecir resultados neonatales adversos tras el parto? Nos ayuda a contestar a esta pregunta el estudio retrospectivo llevado a cabo por Kruger en en el que se llevó a cabo microtoma de sangre fetal para determinación de ph en 1221 pacientes que presentaban RCTG no tranquilizador. Como variables de resultado se incluyeron ph < 7 en sangre de arteria umbilical (AU), déficit de bases > 16 mmol/l en sangre de AU, puntuaciones de Apgar < 7 al 1 minuto, puntuaciones de Apgar < 7 a los 5 minutos, < 4 a los 5 minutos y encefalopatía hipóxico isquémica (diferenciando dos grupos por sus diferencias pronosticas: leve y moderada/severa). La siguiente tabla presenta el área bajo la curva ROC para el valor más preciso de ph (el de mayor sensibilidad y especificidad) en relación con las variables de resultado antes descritas. Vemos que el punto de corte más preciso en ph de cuero cabelludo para detectar, tras el nacimiento, ph inferior a 7 en AU es 7,26; lo que supone una sensibilidad del 69% y una especificidad del 59%. La sensibilidad es la capacidad del test para detectar enfermos (fetos con acidosis); de lo que se deduce que, del total de enfermos (fetos con ph en AU inferior a 7 tras el nacimiento) el test identifica como tal (el ph en cuero cabelludo es patológico; inferior a 7,26) a un 69%. Es importante resaltar que considera como fetos sanos estando realmente en acidosis (FN) al 31%; casi un tercio del total. Este dato es consistente con lo publicado por otros autores; Weber et al 9, en un estudio de cohortes prospectivo informó de que el riesgo de hipoxia fetal a pesar de ph normal (FN) es del 30 50%; siendo incluso del 20 50% en casos de RCTG normales. 4

5 Por otro lado, la especificidad es la capacidad del test para detectar sanos (fetos sin acidosis; con ph en AU superior a 7 al nacimiento); de lo que se deduce que, del total de sanos, el test identifica como tal (test negativo; esto es, ph en cuero cabelludo superior a 7,26) al 59% (el 41% de los fetos realmente sanos, no acidóticos, serán considerados erróneamente como acidóticos (FP), realizando sobre ellos una intervención obstétrica innecesaria). Llama la atención que, queriendo reducir la tasa de falsos positivos que presenta la cardiotocografía por sí sola usemos un procedimiento con una tasa de falsos positivos de en torno al 40%. Estos datos resultan mucho más llamativos si evaluamos la capacidad de predicción de este test para encefalopatía hipóxico isquémica moderada/severa; con un valor de corte en ph de cuero cabelludo de 7,20, se identifica a un 49% de los fetos verdaderamente enfermos (que van a presentar encefalopatía) y a un 76% de los realmente sanos. Según este estudio, un valor de ph en cuero cabelludo inferior a 7,20 sólo identifica a la mitad, aproximadamente, de los fetos con encefalopatía hipóxico isquémica moderada/severa; a la otra mitad los va a considerar erróneamente sanos. Como vemos, los conceptos de sensibilidad y especificidad evalúan la validez interna de un test (ante un sujeto sano o enfermo, cuál es la probabilidad de que el resultado del test sea positivo o negativo?); pero al clínico lo que realmente le debe preocupar es su seguridad: ante un resultado positivo o negativo, cuál es la probabilidad de que el paciente esté realmente enfermo o sano? Este mismo estudio analiza los valores predictivos de la determinación de ph en cuero cabelludo para su percentil 25 (inferior a 7,21) La razón de que se use este percentil es que se corresponde bastante bien con el valor de corte utilizado en la práctica (7,20); establecido por Saling de forma totalmente arbitraria en su estudio inicial. 5

6 Nos interesa que el valor predictivo negativo (VPN) de este test sea elevado: del total de resultados negativos (ph en cuero cabelludo igual o superior a 7,21), el 96,7% realmente se corresponden con un feto sano (ph en AU superior a 7); por lo que ante un resultado negativo podemos quedarnos relativamente tranquilos. El problema es que no queremos que esta tranquilidad suponga un incremento en la tasa de intervenciones obstétricas innecesarias (falsos positivos); por lo que debe evaluarse conjuntamente con su valor predictivo positivo (VPP): del total de resultados positivos (ph en cuero cabelludo inferior a 7,21), tan sólo el 8,8% se corresponderá realmente con un feto enfermo (ph en AU inferior a 7). De esto se deduce que, en más del 90% de las veces que clasificamos a un feto como hipóxico tras la toma de ph, lo estaremos haciendo erróneamente. Un estudio más reciente publicado en 2008 por Wiberg Itzel 10, muestra resultados similares. En este estudio se pretende comparar la eficacia del análisis de ph en sangre de cuero cabelludo fetal con la eficacia del análisis de lactato en la prevención de acidemia al nacimiento. Para ello se distribuye de manera aleatoria a las mujeres con RCTG patológico en 2 brazos; determinación de ph o de concentración de lactato; examinando en cada grupo la frecuencia de aparición de las siguientes variables de resultado: 6

7 En el grupo en el que se determina ph en sangre de cuero cabelludo fetal (508 gestantes) se producen 20 casos de acidosis metabólica tras el nacimiento (ph inferior a 7,05 y déficit de bases superior a 12 mmol/l); la toma de ph tan sólo es capaz de detectar a la mitad de ellos (da positiva; esto es, ph inferior a 7,21; en 10 casos). Esto muestra una sensibilidad cercana al 50%; coherente con lo que venimos mostrando hasta el momento. A la luz de estos datos, la determinación de ph en cuero cabelludo mide realmente lo que se quiere medir? Podemos seguir considerando que es un buen predictor de acidosis en arteria umbilical al nacimiento? Igualmente ocurre cuando se evalúan otros resultados neonatales posparto; como por ejemplo, la puntuación de Apgar. Banta y Thacker 11 revisaron 7 estudios incluyendo un total de 1547 mujeres, y concluyeron que el ph en sangre de cuero cabelludo era un pobre predictor de la puntuación de Apgar al 1º minuto. La sensibilidad con la que el ph en cuero cabelludo predice una puntuación de Apgar < 7 al 1 minuto varia del 28 al 62%; con una especificidad del 70 al 92%. 2) Reproducibilidad / Precisión: Un buen test diagnóstico no sólo debe ser válido (que mida lo que tiene que medir) sino también preciso (que los resultados obtenidos reiteradamente sean similares, no existiendo grandes discrepancias entre ellos). O Brien 12 diseña un estudio para establecer si existen discrepancias significativas en cuanto al valor de ph cuando se toman dos muestras pareadas de la misma incisión en cuero cabelludo fetal. Se consiguen analizar con éxito 100 muestras pareadas y se calcula la máxima diferencia analítica aceptable del laboratorio en 0,038 (4 desviaciones estándar de la media para las pruebas de ensayo realizadas por el personal de laboratorio de la misma sala de partos). De las 100 muestras pareadas analizadas, 43 presentan una diferencia entre sí superior a 0,038 (a la asumible por error en la determinación). De estos 43 casos, en 16 la diferencia motiva una discordancia suficiente para modificar la decisión definitiva (continuar con el trabajo de parto si el ph es igual o superior a 7,25; nueva toma de ph en 30 min si el valor se sitúa entre 7,20 y 7,24; o finalización inmediata si el ph es inferior a 7,20). Este estudio demuestra, por tanto, diferencias en los valores de ph entre pares de muestras de una sola punción en cuero cabelludo fetal 7

8 intraparto. No se encontró asociación significativa entre ningún factor clínico y resultado discordante de ph aunque, curiosamente, los obstetras con mayor experiencia (mayor a 5 años) resultaron más propensos a presentar resultados inconsistentes (diferentes). Los autores sugieren que, ente estos hallazgos, el análisis de ph en cuero cabelludo fetal como herramienta de evaluación del bienestar fetal intraparto no debe ser considerado infalible. Los resultados pueden verse afectados por numerosas razones, lo que explicaría las discrepancias entre resultados: - Diferencias en la técnica: Por ejemplo, la hiperemia insuficiente del cuero cabelludo puede resultar en una disminución en la tensión de oxígeno. Otra posibilidad es que la formación de caput succedaneum en el feto pueda llevar a una dilución de la sangre por el líquido de los tejidos circundantes. - Interacción materno fetal: Diversas interacciones podrían afectar a los resultados de la muestra de sangre capilar fetal; por ejemplo, una baja oxigenación secundaria a anemia, hipotensión supina, alcalosis materna durante el trabajo de parto o acidosis láctica materna pueden alterar el ph fetal; y sólo podrían diferenciarse si el ph materno se determinase de forma simultánea al fetal. - Manipulación de la muestra (contaminación aeróbica): El error más común es que se permita la exposición al aire de la muestra durante el procedimiento, lo que resulta en un aumento de po2, descenso de pco2 y ph elevado artificialmente. - Procesamiento de la muestra: Se precisa de una calibración correcta y permanente del equipo de análisis. 3) Aplicabilidad práctica: Tan importante como las condiciones anteriores resulta que el test diagnóstico en cuestión pueda ser incorporado fácilmente a la práctica clínica habitual. No podemos pasar por alto, a la hora de evaluar la utilidad de este test diagnóstico, consideraciones tales como: a. Fracaso de la técnica: La tasa de fracaso de la técnica (que no pueda obtenerse muestra suficiente para conseguir al menos una 8

9 determinación de ph) oscila, según las distintas publicaciones, entre el 11 y el 20%. East, en una revisión Cochrane en , publica que sólo se obtiene una muestra adecuada en el 79,4% de los casos. Se cree que el origen de estos fallos reside en que se precisa de un volumen de sangre relativamente grande (entre 30 y 50 microl) para realizar el análisis. Esta es, precisamente, la gran ventaja que parece demostrar la determinación de la concentración del lactato frente a la toma de ph: no se encuentran diferencias significativas en cuanto a predicción de resultados neonatales a corto plazo; sin embargo, la tasa de fallo de esta técnica es menor (en torno al 1,7%) ya que precisa de un menor volumen de muestra para su análisis (unos 5 microl). b. No discrimina: La determinación de ph en cuero cabelludo no discrimina entre acidosis respiratoria y metabólica; siendo ésta última la única asociada a morbilidad neonatal. Además; es importante resaltar que, además de la hipoxia y la acidosis durante el trabajo de parto, el feto también puede verse afectado negativamente por infección, medicamentos administrados a la madre, hemorragia, trauma durante el parto y todo esto no puede predecirse por la toma de ph de calota fetal. c. Intervalo de tiempo: Tuffnell et al 14 informaron de que el tiempo medio de decisión (el necesario para obtener los resultados desde que se decide que se va a realizar una toma de ph) es de casi 18 minutos, lo que podría retrasar el parto en un feto que está comprometido; conllevando a un mayor riesgo de secuelas a largo plazo. d. Procedimiento invasivo: No debemos olvidar que se considera un procedimiento invasivo para el feto e incómodo para la mujer y el obstetra. Por todas estas razones, Mahendru 15 concluye que la evaluación del valor predictivo de una prueba diagnóstica es complicada cuando el procedimiento que se está evaluando afecta al resultado ; esto implica que, la dificultad en la obtención de la muestra, el tiempo necesario y las inexactitudes que se le atribuyen al procedimiento podrían tener un efecto negativo sobre el resultado definitivo del embarazo. Conclusión 9

10 La determinación de ph de sangre fetal no puede ser considerada en la actualidad como prueba gold standard en el diagnóstico de hipoxia / acidemia fetal. Confiar exclusivamente en un resultado de ph para considerar a un feto como acidótico no reduce la tasa de cesáreas indicadas por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Además, el uso de ph junto a RCTG (en lugar de RCTG exclusivo) presenta aproximadamente la misma tasa de falsos positivos (riesgo de que el feto sea catalogado erróneamente como hipóxico); de ahí que algunas sociedades internacionales, como el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, ) no recomiende el uso de muestra de sangre fetal como complemento al RCTG: la estimulación del cuero cabelludo es un procedimiento menos invasivo y ofrece información similar acerca de la probabilidad de acidemia fetal a la que ofrece la toma de ph de cuero cabelludo. Bibliografía 1. Jonsgma HW, Nijhuis JG. Critical analysis of the validity of the electronic fetal monitoring. J Reprod Med 1991;19: Saling E. (Traducido desde el alemán) Technic for the endoscopic micro sampling of blood from the fetus. Z Geburtshilfe Gynäkol 1964;161: Haverkamp AD, Orleans M, Langendoerfer S, McFee J, Murphy J, Thompson HE. A controlled trial of the differential effect of intrapartum fetal monitoring. Am J Obstet Gynecol 1979;134: Perkins RP. Perinatal observations in a high risk population managed without intrapartum fetal ph studies. Am J Obstet Gynecol 1984;149: Goodwin TM, Milner Masterson L, Paul R. Elimination of fetal scalp blood sampling on a large clinical service. Obstet Gynecol 1994;83: Adamsons K, Beard RW, Cosmi EV, Myers RE. The validity of capillary blood in the assessment of the acid base state of the fetus. In: 10

11 Adamsons K, editor. Diagnosis and treatment of fetal disorders. New York: Springer Verlag; p ACOG Committee Opinion Nº 348. Umbilical cord blood gas and acid base analysis. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2006;108: Kruger K, Hallberg B, Blennow M, Kublickas M, Westgren M. Predictive value of fetal scalp blood lactate concentration and ph as markers of neurologic disability. Am J Obstet Gynecol 1999;181: Weber T. The validity of discontinuous ph measurements on fetal blood and of cardiotocography in predicting neonatal Apgar score. Dan Med Bull 1979;26(4): Wiberg Itzel E, Lipponer C, Norman M, Herbst A, Prebensen D, Hansson A et al. Determination of ph or lactate in fetal scalp blood in management of intrapartum fetal distress: randomised controlled multicentre trial. BMJ 2008;336: Banta HD, Thacker SB. Assessing the costs and benefits of electronic fetal monitoring. Obstet Gynecol Surv 1979;34: O Brien YM, Murphy DJ. The reliability of foetal blood sampling as a test of foetal acidosis in labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;167(2): East CE, Leader LR, Sheehan P, Henshall NE, Colditz PB. Intrapartum fetal scalp lactate sampling for fetal assessment in the presence of a non reassuring fetal heart rate trace. Cochrane Database Syst Rev 2010; Tuffnell D, Haw WL, Wilkinson K. How long does a fetal scalp blood simple take? BJOG 2006;113: Mahendru AA, Lees CC. Is intrapartum fetal blood sampling a gold standard diagnostic tool for fetal distress? European Journal of Obstetrics and Gynaecology and Reproductive Biology 2011;156: ACOG Practice Bulletin Nº 106. Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation and general management principles. Obstet Gynecol 2009;114(1):

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