Guadalupe Aguarón Benítez MIR 1 Servicio de Obstetricia y Ginecología

Transcripción

1 Guadalupe Aguarón Benítez MIR 1 Servicio de Obstetricia y Ginecología

2 PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL Síndrome clínico- metabólico de etiología diversa Reversible en un principio, pero irreversible si persiste Puede aparecer durante el embarazo y/o parto, agudo o crónico, Caracterizado: hipoxia hipercapnia acidosis Traduce un defecto de la homeostasis fetal por alteraciones en los intercambios maternofetales EHI

3 MECANISMOS DE ADAPTACIÓN N Y COMPENSACIÓN N FETALES ANTE LA HIPOXIA RESERVA FETAL A. ADAPTACIONES FETALES A LA HIPOXIA - Mayor afinidad por O2 de la hemoglobina fetal. - Mayor capacidad de los tejidos para extraer O2. - Mayor resistencia tisular a la acidosis.

4 METABOLISMO CELULAR GLUCOSA OXIGENO GLUCOGENO METABOLISMO AEROBIO ENERGIA CO2 H2O GLUCOSA GLUCOGENO METABOLISMO ANAEROBIO ENERGIA AC. LACTICO

5 B. MECANISMOS DE COMPENSACIÓN DE LA ASFIXIA - Redistribución del flujo sanguíneo. - Bradicardia. - Menor consumo de O2. - Glucolisis anaerobia. Acidosis Agotamiento reservas HC Hemoconcentración,HiperK, shock, lesiones orgánicas MUERTE A+B= RESERVA FETAL

6 RESPUESTA FETAL A LAS DISTINTAS FASES DE LA HIPOXIA Saturacion de Oxigeno Hipoxemia Captura más eficaz de O2 Disminución actividad Disminución velocidad crecimiento Mantenimiento balance energético Hipoxia Asfixia Días y semanas Horas Minutos Respuesta Fetal Tiempo

7 RESPUESTA FETAL A LAS DISTINTAS FASES DE LA HIPOXIA Saturacion de Oxigeno Hipoxemia Liberación de hormonas de estrés. Redistribución del flujo Metabolismo anaerobio en tej, periféricos Mantenimiento balance energético Hipoxia Asfixia Días y semanas Horas Minutos Tiempo Respuesta Fetal

8 RESPUESTA FETAL A LAS DISTINTAS FASES DE LA HIPOXIA Saturacion de Oxigeno Hipoxemia Reacción de alarma. Metabolismo anaerobio en órganos centrales El corazón no funciona Hipoxia Asfixia Días y semanas Horas Minutos Tiempo Respuesta Fetal

9 MÉTODOS DE CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO Control de la expulsión de meconio: Amnioscopia Visión directa Control de la FCF: Auscultación n simple Monitorización n biofísica Control del equilibrio ácido- base: Monitorización bioquímica intermitente Monitorización bioquímica continua Otros métodos de control: Análisis del intervalo ST del ECG fetal Pulsioximetría

10 MÉTODOS DE CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO Control de la expulsión de meconio: Amnioscopia Visión directa Control de la FCF: Auscultación simple Monitorización biofísica Control del equilibrio ácido- base: Monitorización bioquímica intermitente Monitorización bioquímica continua Otros métodos de control: Análisis del intervalo ST del ECG fetal Pulsioximetría Estimulación fetal

11 RCTG FCF: Taquicardia Moderada ( lat/min) Marcada ( >180 lat/min) Bradicardia: Moderada ( lat/min) Marcada (<100 lat/min) VARIABILIDAD: Aumentada: (>25 lat/min) Disminuida: (< 6 lat/min), ausente (ritmo silente) Sinusoidal: ( 5-15 lat/min) Marcada: ( >15 lat/min) REACTIVIDAD: Aceleraciones Deceleraciones o Dips: Uniformes: Precoces Tardíos Variables: Típicas Atípicas Peor pronóstico. Hipoxia fetal

12 CARDIOTOCOGRAFÍA sensibilidad >95% para predecir la acidosis fetal Especificidad y por ello una alta tasa de falsos positivos TFP: 50-70%

13 RCTG continuo Normal Registro Dudoso Patológico Criterios universales de actuación Importante punto de vista MédicoM dico-legal

14 NICE (National( Institute of Health and Clinical Excellence) Normal Fácil de identificar. Línea de base Variabilidad 5 5 (6 a 25lpm) Dips: no Aceleraciones: Si Riesgo de hipoxia y acidosis muy bajo (bajo FN) Chandraharan E., Arulkumaran S. Prevention of birth asphyxia: responding appropriately to cardiotocograph (CTG) traces ; Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2007

15 Patológico Fácil de identificar Riesgo de hipoxia y acidosis alto Linea de base: <100 >180 Sinusoidal (más s 10 minutos) Variabilidad: <5 ( 90( minutos) Dips: Variables atípicas (>30 min) Tardías as recurrentes (>30 min) Única prolongada (más s 3 minutos) Extracción n fetal inmediata Vía a dependiendo de las condiciones obstétricas tricas

16 Dudoso Gran variabilidad inter-intraobservador intraobservador Riesgo de hipoxia y acidosis impredecible: pobre VPP Gran porcentaje de intervencionismo obstétrico trico Línea de base: lpm Variabilidad: <5 (>40 minutos y <90 minutos) o > 25lpm durante < 90 min) Dips: Precoces Variables Única Prolongada (no más m s 3 minutos) Aceleraciones: Su ausencia con resto de parámetros normales: significado incierto Estandarización n de criterios Uso de métodos complementarios para disminuir FP

17 Revisión Cochrane 2008 Reducción a la mitad de crisis epilépticas neonatales (RR 0,50;IC 95%:0,31 a o,80; n= 32386;9 ensayos) No impacto significativo en la parálisis cerebral (RR 1,74; IC 95%: 0,97 a 3,11; n=13252; 2 ensayos) y tasa de mortalidad perinatal general (RR 0,85: IC 95%: 0,59 a 1 23: n=33513; 11 ensayos) Mayor incidencia de cesáreas (RR 1,66; IC 95%: 1,30 a 2,13; n=18761; 10 ensayos) y partos instrumentados (RR 1,16; IC 95%: 1,01 a 1,32; n=18151; 9 ensayos) A A largo plazo qué daño o estamos evitando? Es asumible el mayor riesgo materno para evitar dicho daño?

18 Por qué continuar con la monitorización n fetal continua? Documento gráfico y continuo Importancia desde punto de vista médico-legal

19 En los casos de patrón no ominoso, pero compatible con RPBF, se debe recurrir a otros procedimientos que nos permitan asegurar el estado respiratorio fetal.

20 MÉTODOS DE CONTROL DE BIENESTAR FETAL INTRAPARTO Control de la expulsión de meconio: Amnioscopia Visión directa Control de la FCF: Auscultación simple Monitorización biofísica Control del equilibrio ácido- base: Monitorización bioquímica intermitente Monitorización bioquímica continua Otros métodos de control: Análisis del intervalo ST del ECG fetal Pulsioximetría Estimulación fetal

21 CONCEPTO DE PH Y GASOMETRÍA Ph: logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones. Influido por factores respiratorios y metabólicos PCO2: Indicador de la cantidad de CO2 que está disuelto en la sangre PO2: cambios en la homeostasis fetal con más rapidez que la concentración de hidrogeniones. Déficit de bases: Componente metabólico del estado ácido-base.

22 Prueba de oro para diagnóstico acidosis fetal Evaluación estado fetal intraparto VENTAJAS Fácil de realizar Relación n estrecha con la acidosis fetal Si < 7,20 se considera predecible de acidosis fetal, ya que se relaciona con un Ph en arteria umbilical de 7,15 Sensibilidad VPP INCONVENIENTES FP: 11% aumento de la acidez de origen materno Invasivo No continuo Requiere repetidas muestras a lo largo del parto.

23 FINALIDAD DEL MICROANÁLISIS DE SANGRE FETAL 1. % de diagnóstico de FP de RPBF inherentes a otros procedimientos de monitorización : registro de la FCF pulsioximetría fetal, etc), 2.Trata de lograr un mejor resultado perinatal con el menor número de cesáreas posibles. La monitorización bioquímica complementa la monitorización biofísica y determina, de una manera absoluta, la existencia o no de un compromiso de la salud fetal.

24 INDICACIONES Patrón dudoso, patológico o de mal pronóstico de la frecuencia cardiaca fetal en la monitorización electrónica fetal. Actualmente también debe ser considerada una indicación la presencia de valores de pulsioximetría fetal <30% o trazados del segmento ST bifásicos.

25 OBTENCION DE LA MUESTRA DE SANGRE FETAL

26 MÉTODO

27 INTERPRETACIÓN Normal ph Dilatación Expulsivo EB +5 y 12mEq/l pco2 fetal mmhg (45) po2 fetal mmhg (20) Sat O2 > 30%

28 ACIDOSIS Leve-preacidosis Moderada EB: normal pco2>60 ph<7,25 Respiratoria: mejor pronóstico ph Grave EB: < -12 pco2:: Metabólica: peor pronóstico <7.10 Muy grave EB: < -12 pco2>60 Mixta: pronóstico incierto

29 SEGO

30 LIMITACIONES Cierto grado de dilatación cervical Presentación fetal accesible Amniorrexis Información puntual

31 CONTRAINDICACIONES Incremento del riesgo de transmisión vertical: VIH, VHC, VHB Sospecha o diagnóstico de coagulopatía fetal

32 FUENTES DE ERROR Exposición n al aire: aspirado lento, tubo de plástico (en lugar de vídrio) Burbujas de aire >10% ph Contaminación n con LA, heparina Caput y presión n excesiva del amnioscopio Fiebre materna Acidosis materna Contracción n uterina Decúbito dorsal materno Tiempo extracción-determinaci determinación ph Manual de Asistencia al parto y puerperio normal ; Sección de Medicina Perinatal de la SEGO

33 MÉTODOS DE CONTROL DEL BIENESTAR FETAL INTRAPARTO Control de la expulsión de meconio: Amnioscopia Visión directa Control de la FCF: Auscultación simple Monitorización biofísica Control del equilibrio ácido- base: Monitorización bioquímica intermitente Monitorización bioquímica continua Otros métodos de control: Análisis del intervalo ST del ECG fetal Pulsioximetría Estimulación fetal

34 OTROS MÉTODOS M CONTINUOS DE CONTROL Se justifica su uso? Disminuir falsos positivos de la monitorización Disminuir intervencionismo obstétrico trico Sin aumentar o disminuyendo morbilidad fetal/neonatal

35 PULSIOXIMETRÍA A FETAL Registro continuo de la saturación arterial de oxígeno: HIPOXEMIA Se basa en la diferente absorción de la luz por la hemoglobina y en cambios pulsátiles de la sangre arterial Absorción luminosa es distinta en la Hb oxidada y la reducida Registro gráfico y continuo Mínimamente invasivo No: placenta previa. Infección n genital activa Seguro para la madre y feto Localización n placentaria Amniorrexis Presentación n y posición Meconio espeso Vello, piel oscura

36 SpO2 30% SaO2 < ó = 30% durante >2min ph< 7,20 durante >10min ph<7,15 EB > ó= 12mmol ACOG: no puede recomendarse el uso de la pulsioximetría de forma rutinaria. Podría aumentar el coste de atención médica sin mejora cierta de los resultados clínicos. Arritmias fetales método m de elección

37 SEGO

38 REVISIÓN COCHRANE 2007 Incluye 5 ensayos embarazos RCTG y pulsioximetría VS RCTG sólos

39 East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM Oximetría de pulso fetal para la evaluación del feto durante el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Los datos proporcionan apoyo limitado al uso de la oximetría de pulso fetal cuando se utiliza en presencia de una CTG desalentadora, para reducir la cesárea por estado fetal desalentador. El agregado de la oximetría de pulso fetal no reduce las tasas generales de cesárea. Se necesita un mejor método para evaluar el bienestar fetal en el trabajo de parto.

40 ECG fetal (STAN)

41 ECG fetal (Análisis del S-T) S Basado en la sensibilidad similar de cerebro y miocardio ante la hipoxia Así respuesta del miocardio da información indirecta del cerebro STAN: sólo aplicable a gestaciones > ó = 36 semanas. Oxígeno disponible Oxígeno consumido Adaptación n fetal ANÁLISIS SEGMENTO ST

42 BALANCE ENERGETICO EN EL MIOCARDIO Saturación de O2. Hemoglobina Flujo sanguíneo miocardio Positivo Negativo Frecuencia cardiaca Presión sanguínea Contractilidad miocardica ST NORMAL

43 BALANCE ENERGETICO EN EL MIOCARDIO K Saturación n de O2. Hemoglobina Flujo sanguíneo neo miocardio Positivo Negativo Activación n receptores B LIBERACION ADRENALINA Frecuencia cardiaca Presión n sanguínea nea Contractilidad miocárdica Aumento amplitud ONDA T

44 BALANCE ENERGETICO EN EL MIOCARDIO Positivo Negativo ST bifasico Grado 1 Grado 2 Grado 3

45 TIPOS ST BIFASICOS Grado 1 Grado 2 Grado 3

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48 Revisión Cochrane Incluye 4 ensayos Análisis del segmento ST: 3 ensayos Análisis de la duración PR: 1 ensayo 9829 pacientes de parto > 34 semanas RCTG y ECG fetal vs RCTG sólos

49 (Revisión Cochrane traducida) Neilson JP De La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, Oxford, Update Software Ltd En comparación con la monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal sola: El uso del análisis del segmento ST adyuvante se asoció con menos neonatos con acidosis metabólica severa al nacer ( ( [RR] 0,64; (IC) del 95%: 0,41 a 1,00; 8108 neonatos) Menos recién nacidos con encefalopatía neonatal (3 ensayos, RR 0,33; IC del 95%: 0,11 a 0,95) aunque el número absoluto de neonatos con encefalopatía fue bajo (n = 17) Menos muestras de cuero cabelludo fetal durante el trabajo de parto (3 ensayos, RR 0,76; IC del 95%: 0,67 a 0,86) Menos partos vaginales instrumentales (3 ensayos, RR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,96). No hubo diferencia estadísticamente significativa en: Cesárea (3 ensayos, RR 0,97; IC del 95%: 0,84 a 1,11) Puntuación de Apgar menor a 7 a los cinco minutos (3 ensayos, RR 0,80; IC del 95%: 0,56 a 1,14) lngresos a la unidad de cuidados especiales (3 ensayos, RR 0,90; IC del 95%: 0,75 a 1,08). Aparte de la tendencia a realizar menos partos quirúrgicos (un ensayo, RR 0,87; IC del 95%: 0,76 a 1,01), se encontraron pocas pruebas de que la monitorización con el análisis del intervalo PR haya brindado algún beneficio.

50 CONCLUSIONES GENERALES ACTUALMENTE parece difícil disminuir tasas de muerte perinatal y secuelas neurológicas secundarias a ASFIXIA INTRAPARTO Mayoría son eventos ANTEPARTO RCTG continuo Otros métodos m de control Único método m de control GRÁFICO y CONTINUO Bajo VPP: importante intervencionismo obstétrico trico

51 CONCLUSIONES GENERALES Métodos COMPLEMENTARIOS a la monitorización continua Pulsioximetría Ph ECG fetal Disminuye la tasa de partos operatorios por RPBF en CTG Menor morbilidad materna Menor coste económico Sin aumentar morbilidad neonatal Son métodos m más m s objetivos que cardiotocografía Métodos continuos (pulsioximetria( y ECG)

52 GRACIAS Fotografía : ANNE GUEDDES