TRASTORNO DISOCIAL Qué es el Trastorno disocial (TD)? Cuáles son los criterios para su diagnóstico? Agresión a personas o animales

Transcripción

1 TRASTORNO DISOCIAL Es uno de los trastornos que constituyen los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. Junto con el trastorno negativista desafiante, son los trastornos predominantes entre los jóvenes atendidos en clínicas y hospitales mentales. Qué es el Trastorno disocial (TD)? El trastorno disocial es una conducta repetitiva y persistente en la que los derechos básicos de los demás y las normas y reglas básicas de la sociedad se infringen. Cuáles son los criterios para su diagnóstico? Los criterios diagnósticos según el DSM-IV son los siguientes (resultando casi idénticos a los de la CIE-10): A Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres o más de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: Agresión a personas o animales (1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros. (2) a menudo inicia peleas físicas. (3) ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (4) ha manifestado crueldad física con personas (5) ha manifestado crueldad física con los animales (6) ha robado enfrentándose a la víctima (ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) (7) ha forzado a alguien a una actividad sexual. Destrucción de la propiedad (8) ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daño graves (9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo (10) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de una persona (11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (tima a otros) 1

2 (12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (robos en tiendas, pero sin allanamientos, falsificaciones, etc.) Violaciones graves de normas (13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad (14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustituto ( o sólo una vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo) (15) suele hacer novillos en la escuela iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad. B El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. C Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple los criterios de Trastorno antisocial de la personalidad Qué tipos de trastorno disocial existen según la edad de inicio? Según la edad de inicio del trastorno hay dos tipos: - el tipo de inicio infantil, en el que se inician al menos una de las características del criterio de TD antes de los 10 años. - el tipo de inicio adolescente, en el que hay ausencia de cualquier característica del criterio antes de los 10 años de edad. Qué tipos existen según la gravedad del trastorno? - Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y sólo causan daños mínimos a otros. - Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre leves y graves. - Grave: varios problemas de comportamiento exceden los requeridos para establecer el diagnóstico o causan daños considerables a otros. Qué tipos de comportamiento existen en el TD? 2

3 Los comportamientos abiertos llevan desde la agresión menor hasta la lucha física y la violencia. Los comportamientos encubiertos, que aparecen antes de los 15 años de edad, van desde conductas reactivas, hurtos, fraudes, hasta el daño a la propiedad (incendios, vandalismo), y luego a formas más serias de delincuencia en los que no hay confrontación. Estos últimos son más característicos de las chicas diagnosticadas de TD. Finalmente, existen los comportamientos de conflicto con la autoridad, que aparecen antes de los 12 años y que van desde un comportamiento testarudo, hasta la provocación y desafío a la autoridad. Cuál es la prevalencia? Es uno de los trastornos más diagnosticados en los centros de salud mental tanto en régimen ambulatorio como hospitalario. Parece que ha incrementado en las últimas décadas, siendo más elevada en zonas urbanas que rurales. Las tasas varían dependiendo de la población estudiada y la metodología de análisis. En varones menores de 18 años de edad oscila entre el 6 y el 16%, mientras que en chicas es entre el 2 y el 9%. También se han obtenido datos en los que la prevalencia en la población general se estima entre el 1,5% y el 3,4% si se utiliza la entrevista como método de detección. Cuál es la diferencia entre sexos? La proporción sería de 5:1 y de 3,2:1, dependiendo del nivel de edad estudiado. Tras distintos estudios, se ha llegado a las siguientes conclusiones: - Los chicos están más afectados en todas las edades, sin embargo, conforme maduran, la diferencia entre los chicos y las chicas se reduce. - A pesar del menor predominio del comportamiento disruptivo en chicas que en chicos, en cuanto esta conducta aparece en chicas se mantiene por lo menos tan estable en el tiempo como en los chicos. - En chicas el TD está asociado a varias consecuencias negativas como el Trastorno antisocial de la personalidad, embarazos precoces, etc. Las chicas con TD tienden a buscar chicos con TD, lo cual aumenta el riesgo de padecer el trastorno en los hijos. - Las chicas suelen destacar por violencia no agresiva o encubierta, como robo en tiendas o fraude. - Las diferencias entre sexos en referencia a comportamientos disruptivos no aparecen hasta la edad de 6 años, cuando empiezan a destacar más los chicos por este tipo de comportamiento. - Hay ciertos indicios de que la diferencia entre sexos ha disminuido en los últimos años, con un aumento de la delincuencia en chicas y la aparición de bandas femeninas. - Se necesitan más estudios para llegar a conclusiones más concretas. Y según el nivel económico? 3

4 Tanto el Trastorno disocial como el trastorno negativista desafiante se presentan con más frecuencia en familias de bajo nivel socioeconómico. El TD y la delincuencia son más comunes en un barrio con alto índice de criminalidad y desorganización social. De todos modos, no hay mucha documentación respecto a esto. En cuanto a las etnias no ha habido suficientes estudios. Hay diferencias según la edad? Algunos estudios sugieren que el predominio de TD tiende a aumentar desde la mitad de la infancia hasta la adolescencia. Por el contrario, otros estudios no han encontrado diferencias. Hay consenso en cuanto a que hay un aumento desde la infancia hasta la adolescencia del predominio de comportamientos no agresivos como hurtos, allanamiento de morada o fraude. Es decir, van creciendo los comportamientos de tipo encubierto, mientras que los agresivos o abiertos van disminuyendo durante el mismo periodo. Cómo cursa el trastorno disocial? Su curso es variable. En una mayoría de individuos, el trastorno remite en la edad adulta. Aunque una proporción importante de sujetos sigue manifestando los comportamientos que cumplen los criterios para el diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad. Cuál es la edad de inicio? El inicio del trastorno disocial puede producirse hacia los 5-6 años de edad, pero normalmente, se observa al final de la infancia o al inicio de la adolescencia. Es muy extraño que se inicie después de los 16 años de edad. Qué características presenta? Pueden tener escasa empatía y poca preocupación por los sentimientos, los deseos y el bienestar de los otros. Sobre todo en situaciones ambiguas, los sujetos con este trastorno tienden a percibir mal las intenciones de los otros, interpretándolas como hostiles o amenazantes cuando no lo son, a lo que responden, según ellos justificadamente, de forma agresiva. Pueden ser insensibles, carecer de sentimientos apropiados de culpa o remordimientos. Si lo manifiestan puede ser por el interés de evitar el castigo. Es probable que acusen a otros de sus propias trastadas. Aunque muestren una imagen de duros su autoestima es baja, tienen escasa tolerancia a la frustración, irritabilidad, rabietas y son imprudentes (los índices de accidentes son más elevados que en población normal). Se suele asociar a sexualidad temprana, abuso de sustancias, tabaco y alcohol, y a cometer actos temerarios y peligrosos. Todo ello puede tener como consecuencias expulsiones escolares, problemas laborales, embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual, problemas legales, etc. Las acciones suicidas, tentativas de suicidio y suicidios consumados son más de los que se podría esperar. El nivel intelectual suele ser inferior al promedio. 4

5 Cuál es el pronóstico? Muchos sujetos con trastorno disocial, sobre todo, los de inicio adolescente y con síntomas leves y escasos, alcanzan en la vida adulta una adaptación social y laboral adecuada. Cuando el inicio es temprano, el pronóstico es peor, está más relacionado con el comportamiento agresivo y hay más riesgo de sufrir en la vida adulta un trastorno antisocial de la personalidad, trastornos por abuso de sustancias y psicopatía. La psicopatía incluye una dimensión de características de la personalidad que incluyen egocentrismo, insensibilidad y manipulación, y una segunda dimensión más similar al trastorno antisocial de la personalidad que incluye impulsividad, irresponsabilidad y conducta antisocial. Se ha comprobado que los chicos con síntomas de insensibilidad y falta de emotividad, además del trastorno disocial, tenían más problemas de agresividad y de conflictos con la policía que los que sólo presentaban un trastorno disocial. Por lo tanto, aparte del debut y la gravedad de los síntomas, los factores de atipicidad de edad y género, el tipo de comportamiento abierto o encubierto la naturaleza de cualquier agresión, la presencia de síntomas de inicio temprano del trastorno antisocial de la personalidad o de síntomas relacionados con la psicopatía, son todos ellos importantes para el diagnóstico del trastorno. Cuál es la etiología del trastorno disocial? Los estudios con gemelos y niños adoptados demuestran que el TD tiene tanto componentes genéticos como ambientales. El riesgo de TD aumenta en niños con un padre biológico o adoptivo con trastorno antisocial de la personalidad o con un hermano afecto del TD. También hay más riesgo de padecerlo si el padre biológico tiene dependencia del alcohol, trastornos del estado de ánimo, esquizofrenia, trastorno por déficit de atención con hiperactividad o TD. Hay factores de predisposición o riesgo del TD? Hay factores que predisponen el desarrollo del TD, son los siguientes: - Factores biológicos del niño: Son los factores intrínsecos del niño. (1) Factores genéticos: Se han hecho estudios de genética de la conducta valorando la influencia de los genes y del ambiente compartido y no compartido. Los resultados sugieren que hay relaciones diferenciadas entre los factores genéticos y la agresión, los factores ambientales y la delincuencia no agresiva, entre el comportamiento criminal de inicio temprano y los factores ambientales, y el comportamiento criminal adulto con los factores genéticos. El comportamiento agresivo en los familiares es un factor de riesgo importante para el desarrollo de TD en el niño. (2) Factores neuroanatómicos: Se baraja la posibilidad de relación entre la agresividad y las lesiones del lóbulo frontal. También se cree que hay más partes relacionadas, pero no hay evidencias científicas de todo ello. (3) Factores neurotransmisores: Se han centrado en la investigación de la relación entre la agresión y los niveles de serotonina neurotransmisora. 5

6 (4) Factores neuroquímicos: Se ha relacionado el bajo nivel de cortisol en la saliva con el TND, con el TD y el trastorno antisocial de la personalidad. El nivel de cortisol también es menor en hijos de padres con antecedentes de TD. (5) Infraestimulación del SNA: Se ha comprobado que la frecuencia cardiaca baja y la baja conducción de la piel está relacionada con los problemas de conducta. (6) Problemas prenatales y perinatales: que la madre fume durante el embarazo, abuso de sustancias de los padres, complicaciones en embarazo o parto. El bajo peso e el nacimiento está más relacionado con el ADHD. (7) Neurotoxinas: Los altos niveles de plomo en el ambiente están relacionados con la agresividad. - Factores funcionales infantiles. (1) Temperamento: Un temperamento difícil temprano (emocionalidad negativa, respuestas intensas y reactivas e inflexibilidad) es predecible de problemas de comportamiento en la infancia tardía. (2) Apego: No está demostrada la relación entre un apego inadecuado y el comportamiento agresivo. (3) Funcionamiento neuropsicológico: Se piensa que los déficits neuropsicológicos y el mal funcionamiento ejecutivo están muy relacionados con el comportamiento agresivo. (4) CI bajo y déficits en aprendizaje: Parece que no está tan clara la relación entre CI bajo y comportamiento agresivo, puesto que si se controla el ADHD, la correlación entre ambos disminuye significativamente. Parece evidente que las dificultades de aprendizaje, sobre todo de lectura, correlacionan con el comportamiento agresivo. (5) La impulsividad y la inhibición del comportamiento están relacionadas con el comportamiento agresivo. (6) Conocimiento social. Los niños que están faltos de normas sociales, tienden a seguir el ejemplo social de otros. Los chicos con TD responden con más agresividad ante un conflicto social. La misma relación existe sobre el conocimiento moral. 6

7 - Factores psicosociales: son los factores extrínsecos del niño. Tendrían que ver con el rechazo y abandono por parte de los padres, prácticas educativas incoherentes con disciplina dura, abusos físicos y sexuales, carencia de supervisión, primeros años de vida en instituciones, frecuentes cambios de cuidadores, ser testigo de violencia real, asociación a un grupo de compañeros delincuentes y ciertos tipos de psicopatología familiar, factores socioeconómicos desfavorables, etc. Todo ello influye en el TD, sobre todo el comportamiento de los padres hacia el niño. Las enfermedades crónicas y las discapacidades también son consideradas como factores de riesgo para el TD. Los niños con este tipo de problemas tienen 3 veces más de posibilidades de desencadenar un TD y si la cronicidad depende de una alteración del SNC el riesgo aumenta hasta 5 veces más. En general, cuánto mayor es el número de factores de riesgo y cuánto más pronto aparecen, mayor riesgo habrá de delincuencia. También hay que tener en cuenta el feedback que se crea: los factores propios del niño se unen a los familiares y ambientales que producen agresividad temprana en el niño, lo que lleva al rechazo y a nuevas relaciones negativas. Los estudios sugieren que es más la acumulación de riesgos y la interacción entre ellos los que llevan al TD, que los factores de riesgo que operan por sí solos. Cuáles son los factores de resistencia y protección? Hay varios factores que protegen al niño o adolescente del desarrollo de un trastorno disocial: - CI alto, temperamento fácil, habilidad para relacionarse, buenos hábitos de trabajo en la escuela, áreas de competencia fuera de la escuela, buena relación con al menos uno de los padres u otro adulto importante. - Un grupo de amigos pro-sociales, un ambiente escolar apropiado que representa responsabilidades, autodisciplina, selección de amigos no delincuentes y relaciones interpersonales estables. - La capacidad de dominio. El dominio tiene que ver con el control de impulsos, la consideración para los demás, la responsabilidad y la supresión de la agresión. Cabe decir que, así como los delincuentes dominados cometen menos actos delictivos, cuando los realizan son más graves que los de los no dominados. Qué es el modelo de resistencia al riesgo? 7

8 Se parte de la base de que un criterio simple e inespecífico no es necesario para el diagnóstico de TD y que cualquier combinación de criterios será suficiente. Esto significa que la categoría diagnóstica es, de forma inherente, más heterogénea que los modelos de enfermedades médicas clásicas. Este modelo plantea que los factores de resistencia aparecen de forma paralela a los factores de riesgo que se van desarrollando e interactuando. Ya empiezan a operar a partir del nacimiento y son de mucha utilidad durante el desarrollo. Mientras el niño crece, hay un aumento de riesgo, lo que lleva a mayor protección y resistencia a dicho riesgo. El tratamiento no es más que la reducción activa de riesgo y aumento de la resistencia. Cómo se lleva a cabo la evaluación del trastorno disocial? Puesto que los problemas asociados al TD abarcan múltiples áreas, la evaluación debe hacerse de forma multidimensional. El contacto inicial suele ser complejo ya que en la mayoría de las ocasiones se inicia bajo circunstancias de trasgresión legal. El objetivo de la evaluación (forense, tratamiento, tratamiento clínico) debe quedar claro desde el inicio de la misma. Este proceso ha sufrido distintas evoluciones debido a la variabilidad de criterios diagnósticos de los DSM. A la hora del diagnóstico, es muy importante distinguir entre los trastornos y las respuestas funcionales a unas condiciones ambientales negativas (como vivir en un barrio con un alto índice de criminalidad). Qué métodos de evaluación se utilizan? Se pueden considerar los siguientes: - Existen entrevistas como NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV, The Child and Adolescent Psychiatric Assessment, The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children y Diagnostic Interviews for Children and Adolescents, pero están pendientes los estudios comparativos. - Debido a que las entrevistas son lentas y costosas, se utilizan los criterios de clasificación para el diagnóstico de TD y TND (trastorno negativista desafiante). - También existen instrumentos de evaluación mediante el dibujo como el Pictorial Instrument for Children and Adolescents-III-R y el Dominic-R, pero tampoco hay estudios sobre su fiabilidad y validez. - Se está avanzando en cuanto a la evaluación de los niños en edad preescolar, sin embargo, las evaluaciones en esa franja de edad requieren una distinción más precisa de los parámetros que definen la conducta normativa para la edad, lo cual es difícil debido a la poca evidencia empírica con la que se cuenta hasta el momento. - También se puede contar con instrumentos psicométricos del tipo Conner Parent- Teacher Rating Scales (que contiene un factor de dificultades de conducta), el Jessness Inventory, el Carlson Psycological Survey y el Hare Psycopathy Checklist, desarrollados con poblaciones delincuentes que proporcionan mucha información sobre el TD y los comportamientos avanzados de Trastorno antisocial de la personalidad. 8

9 - El Weinberger Adjustment Inventory propone subcategories específicas de sufrimiento y control, que pueden predecir la actuación y la impulsividad. Qué se puede decir de los informantes? La correlación entre los distintos informantes es baja, pero cada uno aporta distintas informaciones. Comparando padres y maestros, los primeros informan de una incidencia mayor TD mayor que los maestros. Los mismos chicos son unos informadores básicos, puesto que sus comportamientos encubiertos muchas veces no son detectados por los adultos. En definitiva, se ha comprobado que los informes de los padres y los maestros sobre la conducta delictiva de los chicos, complementan los informes de los chicos sobre estas conductas. Cuál es el diagnóstico diferencial para el Trastorno Disocial? El TD puede confundirse con los siguientes trastornos: - Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: Aunque los niños con este trastorno suelen presentar un comportamiento hiperactivo e impulsivo que puede resultar perturbador, no viola por sí mismo las normas sociales propias de la edad. Si se cumplieran los criterios para ambos trastornos, deben diagnosticarse los dos. - Episodio maníaco: También hay irritabilidad y problemas comportamentales en un episodio maníaco, se distinguen por el curso episódico y por los demás síntomas acompañantes del episodio maníaco. Si se dan los dos grupos de síntomas deben diagnosticarse los dos trastornos. - Trastorno adaptativo (con alteración del comportamiento o con alteración mixta del comportamiento y las emociones) hay que tenerlo en cuenta si los problemas comportamentales no satisfacen los criterios de otro trastorno específico y se desarrollan en asociación de forma clara de estrés psicosocial. - Comportamiento antisocial en la niñez o la adolescencia: si hay problemas comportamentales y no cumplen los criterios de TD ni de T. Adaptativo pueden codificarse como comportamiento antisocial. El TD sólo se diagnostica si el comportamiento responde a unos patrones persistentes y repetitivos que se asocia a alteraciones de la actividad social, académica o laboral. - En los sujetos de más de 18 años sólo se aplicará el TD si no se cumplen los criterios de trastorno antisocial de la personalidad. - Trastorno de comportamiento perturbador no especificado: incluye los trastornos caracterizados por un comportamiento negativista desafiante que no cumple los criterios de trastorno disocial ni de trastorno negativista desafiante (incluye cuadros clínicos pero no cumple todos los criterios exigidos). 9

10 - Trastorno negativista desafiante: Incluye algunas de las características observadas en el trastorno disocial (desobediencia y oposición a las figuras de autoridad), no incluye el patrón persistente de las formas más graves de comportamiento, que implican la violación de los derechos básicos de otras personas o de las normas sociales propias de la edad del individuo. Al ser el más parecido al TD, vamos a detallar más este trastorno. Estos son los criterios diagnósticos según el DSM-IV: A Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos: (1) a menudo se encoleriza e incurre en pataletas (2) a menudo discute con adultos (3) a menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas (4) a menudo molesta deliberadamente a otras personas (5) a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamientos (6) a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros. (7) a menudo es colérico y resentido (8) a menudo es rencoroso o vengativo Nota. Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables. B El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral. C Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo. D No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad. Cuando el patrón comportamental satisface los criterios tanto del trastorno disocial como del trastorno negativista desafiante, el trastorno disocial debe ocupar el lugar preferente y el trastorno negativista desafiante no debe diagnosticarse. Qué trastornos pueden ser asociados o concomitantes al Trastorno Disocial? Se ha comprobado que la aparición de problemas de salud coincidentes al TD puede indicar distintos grados de gravedad del trastorno, de forma que las diferencias sean mayores que las sólo debidas al mismo trastorno. Además hay trastornos que no cumplen criterios de ningún diagnóstico de DSM y que coinciden con TD: uso de sustancias, alteraciones del estado de ánimo, etc. 10

11 Hay pocos estudios que presenten evidencia de trastornos coincidentes con TD, quizás por que estos trastornos tienen tendencia a aparecer más delante de la vida del sujeto, sin embargo, hay evidencia de que el TD está asociado a un riesgo más elevado de padecer otros trastornos durante la infancia y la adolescencia que niños sin TD. Por otro lado, hay estudios que demuestran que es más probable que se desarrollen más trastornos asociados cuando hay un TD de base que no que se desarrolle un TD cuando hay otro trastorno de base. Los trastornos concomitantes más frecuentes son los siguientes: - Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD). Se ha intentado relacionar el efecto del ADHD sobre el TD. Hay muchos estudios contradictorios, sin embargo, coinciden en que el ADHD influye en el desarrollo, curso y gravedad del TD. Los jóvenes con TD (o problemas de conducta definidos de otras maneras) y ADHD coincidente presentan a edad más temprana alteraciones en el comportamiento y muestran más agresión física y TD más persistente que los chicos con sólo TD. - Trastornos del estado de ánimo. Hay estudios que valoran la relación entre el TD y los trastornos del estado de ánimo, pero los resultados son inconsistentes. No se sabe con certeza si el TD es un precursor de la depresión en algunos niños o un trastorno concomitante. La alta incidencia de la depresión coincidente con TD es de interés especial porque la presencia conjunta de estos trastornos parece aumentar el riesgo de consecuencias graves como el abuso de sustancias y el suicidio. Se ha estudiado la relación con el trastorno bipolar y se ha visto que es posible que sea en fase relajada y maníaca cuando se puedan cometer los actos delictivos o graves, pero no hay resultados determinantes. - Trastornos de ansiedad. Hay una considerable evidencia sobre la influencia entre el TD y los trastornos de ansiedad. Paradójicamente, parece que los trastornos de ansiedad protegen a los niños de padecer un TD cuando se presentan solos, sin embargo, los chicos que presentan un TD corren más riesgo de presentar trastornos de ansiedad coincidentes. Hay que distinguir entre inhibición de comportamiento y retraimiento. El primero es un factor protector del TD, mientras que el segundo es un factor de riesgo que predecía positivamente la delincuencia. Los chicos disruptivos y retraídos a la vez tenían más probabilidad de delinquir y deprimirse que los chicos sólo disruptivos. - Trastorno somatoforme: El DSM-IV identifica el TD como un riesgo para posibles trastornos somatoformes futuros. Se han hecho estudios relacionándolos con el trastorno antisocial de la personalidad y sobre genética familiar en poblaciones adultas, pero los datos no son significativos. También se ha visto que un alto índice de somatizaciones en el adolescente predecía una alto índice de delincuencia en chicas pero no en chicos. - Uso de sustancias: El TD es el trastorno psiquiátrico más relacionado con el uso de sustancias. El inicio del TD precede o coincide con el inicio del trastorno por uso de sustancias, por lo tanto, es posible que la relación entre TD y uso de sustancias sea recíproca, es decir, uno aumenta la expresión del otro. 11

12 Cómo afecta el género a la concomitancia de trastornos? Según diversos estudios, se han llegado a las siguientes conclusiones: - Las chicas con antecedentes de TD, tienen un índice alto en casi todos los trastornos (ADHD, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y abuso sustancias). - En las chicas los trastornos coincidentes con el TD son relativamente predecibles, por ejemplo, en ansiedad y depresión para las que corren más riesgo de sufrirlas que los chicos. - Parece que hay una paradoja en cuanto al género para trastornos coincidentes, ya que el género con menor incidencia de un trastorno está más en peligro de desarrollar otro trastorno relativamente raro. - Se ha visto que las chicas diagnosticadas de ADHD tiene más probabilidad de ser diagnosticadas de TD que los chicos, aunque ambos trastornos tengan mayor incidencia en chicos que en chicas. Parece que la impulsividad es el factor de relación entre ADHD y TD. La investigación en chicas no se ha realizado. - Se ha comprobado que las chicas pre-adolescentes tienen menor incidencia de distimia y mayor de depresión que los chicos pre-adolescentes. - Las conductas suicidas tiene una proporción de 8.6 frente al 5.6 de los chicos. También se ha comprobado que las chicas muy agresivas entre 14 y 15 años tienen un nivel de intentos de suicidio tres veces superior al de los chicos. - Se ha visto que en los chicos está relacionada la gravedad de los síntomas de TD con la gravedad del uso de sustancias. En las chicas esta relación no se cumple. - Los chicos están más relacionados con comportamientos anti-sociales, mientras que las chicas experimentan con mayor frecuencia problemas relacionados con la actividad sexual temprana, abuso del alcohol y consumo de marihuana. - Un índice elevado de mujeres alcoholizadas estaban a la vez deprimidas y tenían una conducta delictiva elevada (un 17,8% frente a un 11,8% en chicos) a pesar de que la incidencia del abuso del alcohol en mayores era la mitad que en los hombres (8,4% frente al 17,3%) - En definitiva, el TD pone a los chicos en un riesgo elevado para padecer otros trastornos mentales: El trastorno negativista desafiante (TND) puede ser un precursor del TD y éste, a su vez, serlo del trastorno antisocial de la personalidad. El ADHD es concomitante al TND y al TD, pero parece que no afecta al curso del TD si no aparece antes un TND. La ansiedad y la depresión no poco probables en la infancia, coincidiendo posteriormente con el TD, primero la ansiedad y luego la depresión. El abuso de sustancias se desarrolla ala vez que el TD. Cuál es el tratamiento en caso de Trastorno Disocial? 12

13 Siempre se ha considerado el TD como intratable y resistente a cualquier intervención. Las intervenciones con éxito son las dirigidas a padres, pero sobre todo la más exitosa es la intervención multimodal, puesto que hay muchos factores que influyen en el desarrollo y estabilidad del TD. Hay que tener en cuenta la cantidad de trastornos que aparecen junto al TD (abuso sustancias, ADHD, ansiedad, etc.). Cómo debe ser la prevención? Es un elemento clave para el tratamiento del TD. Se piensa que sería más efectivo convertir los factores de riesgo individualizados en factores de riesgo a otros niveles mediante intervenciones universales o comunitarias y multimodales. Frecuentemente, estos mecanismos de intervención multimodal incluyen intervenciones a los padres, entrenamiento en conocimiento social, entrenamiento a los profesores, terapias de grupo. Y el tratamiento farmacológico? El tratamiento psicofarmacológico por si solo es insuficiente. Se han recogido los siguientes hallazgos: - el litio resultó ser eficaz y seguro para el tratamiento a corto plazo de los niños y adolescentes con TD ingresados. - el haloperidol también resultó eficaz en comparación con el litio para los niños agresivos ingresados, pero el litio se toleraba mejor que el haloperidol. - la carbamazepina a niveles terapéuticos no era mucho mejor que el placebo para el tratamiento de la agresividad. - La molindona y la tioridazina eran eficaces, aunque la primera era mejor tolerada. - La risperidona era eficaz y seguro para el tratamiento a corto plazo para niños y adolescentes no hospitalizados. - El metilfenidato no sólo reducía la sintomatología del ADHD sino también síntomas específicos del TD. - La clonidina puede ser útil para el tratamiento de los comportamientos agresivos del ADHD en jóvenes con TD y TND. - Se ha comprobado que en caso de TD con ADHD mejoraban un 20% si se le añadía tratamiento psicológico al tratamiento farmacológico. - Se deben sopesar los efectos secundarios como la sedación, hipertensión, síntomas extrapiramidales, etc, con los posibles beneficios del tratamiento farmacológico. - Se debe tener en cuenta la tendencia de estos chicos al abuso de sustancias a la hora de indicar un tratamiento con estimulantes. Cómo son las intervenciones individuales? 13

14 No se ha probado que el tratamiento individual sea una forma superior de tratamiento. Se realizan entrenamientos de control de impulsos, de inoculación de estrés, terapia racional emotiva. También son efectivos los entrenamientos en resolución de problemas. Son mucho más efectivos unidos a otras vías de intervención. Cómo es el tratamiento familiar y parental? El tratamiento a los padres es uno de los más eficaces en caso de TD y los buenos resultados se mantienen en el tiempo, sin embargo, hay un problema de interacción padre e hijo que se debe tratar con programas de entrenamiento (PCIT). Estos programas tienen 2 fases de entrenamiento: la interacción dirigida al niño y la interacción dirigida el padre. Qué se sabe de las intervenciones comunitarias? Se han desarrollado programas de intervención desarrollados en la escuela, como la instalación de detectores de metales, actividades de recreo, organización escolar, etc. Los resultados son poco consistentes. También se realizan programas de reducción de las peleas en la escuela. La composición de estos grupos de tratamiento a veces provoca que los resultados sean negativos. Cómo debe ser la intervención multimodal? Es la que ofrece un nivel superior de éxito. Existe la MST que es una terapia multisistémica, la cual se ha comprobado que reduce el comportamiento antisocial con bajos costes. Interviene a nivel individual, familiar, relacional, escolar y comunitario. El tratamiento suele ser intensivo y sirve para manejar las barreras terapéuticas como el abuso de sustancias paternal, psicopatologías, conflictos de pareja, etc. Se realizan revisiones periódicas para valorar la eficacia del tratamiento. También existe el proyecto LIFT que actúa de forma multimodal que incluye entrenamiento a los padres, programas de comportamiento en el recreo, comunicación sistemática entre profesores y niños, etc. 14