Sensibilidad al contraste tras láser de femtosegundo para la creación del flap corneal

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1 Sensibilidad al contraste tras láser de femtosegundo para la creación del flap corneal Robert Montés Micó, OC nº Teresa Ferrer Blasco, OC nº El objetivo de este estudio es comparar los efectos sobre la sensibilidad al contraste del láser de femtosegundo en la creación del flap corneal con la cirugía estándar con microqueratomo. Para ello se han evaluado 200 ojos de 100 pacientes, 100 ojos operados con láser de femtosegundo (IntraLASIK) y 100 con microqueratomo (LASIK). La sensibilidad al contraste se midió antes y tras seis meses de la intervención en ambos grupos. Comparamos los cambios IntraLASIK/LASIK tras la cirugía en condiciones fotópicas (85 cd/m 2 ) y mesópicas (5, 2.5 y 0.1 cd/m 2 ). Los resultados mostraron que la sensibilidad al contraste post-intralasik no difería de los valores preoperatorios en el nivel fotópico. Sin embargo, bajo condiciones mesópicas existía una reducción estadísticamente significativa (p<0.01) en la sensibilidad al contraste en frecuencias espaciales altas (12 y 18 c/g), aunque no se observaron en frecuencias espaciales bajas y medias (p>0.01 para 1.5, 3 y 6 c/g). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre IntraLASIK y LASIK para 1.5, 3 y 6 c/g en ambas condiciones de iluminación (p>0.01). IntraLASIK mostró mejores valores de sensibilidad al contraste bajo condiciones mesópicas en 12 c/g y en ambos niveles en 18 c/g que el LASIK (p<0.01). La cirugía con IntraLASIK proporciona mejor sensibilidad al contraste en altas frecuencias espaciales en ambas condiciones de iluminación que la cirugía con LASIK. INTRODUCCIÓN Uno de los desarrollos más destacados en el área de cirugía refractiva con láser ha sido la aparición de sistemas láser de pulso ultra-corto, los denominados láseres de picosegundo o de femtosegundo 1,2. El láser de femtosegundo es un láser de estado sólido que se utiliza actualmente para la creación del flap corneal en la cirugía LASIK 3,4. Este láser crea pequeñas cavidades dentro del estroma corneal a conveniencia para conseguir un flap completo de dimensiones diseñadas previamente (Figuras 1 y 2). Utiliza una longitud de onda de 1053 nm (Nd:Glass). Las cavidades se sitúan a 5-12 mm entre sí, una tras otra hasta conseguir un plano perfecto sobre el estroma 1,2. Cuando el plano horizontal se ha creado, el patrón que siguen las cavidades cambia y se realiza de manera vertical, con lo cual se consigue crear el flap corneal. Las dimensiones del flap (espesor, diámetro, posición, etc.) se controlan previamente mediante el ordenador dispuesto en el láser a tal efecto. Durante el tratamiento, la córnea se aplana con un anillo de succión con el fin de inmovilizar el ojo y con ello realizar el tratamiento sobre una superficie plana corneal. Existen varios estudios preliminares que han mostrado los resultados de esta nueva técnica quirúrgica para la corrección de la miopía, la hipermetropía o el astigmatismo 5-8. El sistema láser de femtosegundo se ha mostrado más predecible al conseguir un espesor corneal determinado, mejor agudeza visual y menor daño epitelial en comparación con la técnica de microqueratomo mecánico convencional. Sin embargo, aún no se han estudiado los efectos que produce esta nueva cirugía sobre la calidad visual de los pacientes medida mediante la sensibilidad al contraste (SC). La medida de la SC es especialmente útil en paciente sometidos a cirugía refractiva láser corneal Por ello, el objetivo de este estudio es comparar los resultados obtenidos con IntraLASIK con la cirugía LASIK estándar para la corrección de la miopía y valorar las posibles diferencias entre técnicas. MÉTODO Diseño del estudio 200 ojos de 100 pacientes sometidos a cirugía láser corneal para la corrección de la miopía fueron evaluados en este estudio. El láser de femtosegundo para la creación del flap se llevó a cabo en 100 ojos (50 pacientes) y el microqueratomo mecánico manual en otros 100 ojos (50 pacientes). La ablación láser Excimer se llevó a cabo mediante el láser VISX S2 (VISX, USA) para la corrección total de la miopía que presentaban los pacientes. Las consideraciones de la Declaración de Helsinki se valoraron para la 10 septiembre 418

2 Figura 1 realización del estudio. Se obtuvo consentimiento informado en todos los pacientes sobre la naturaleza y las posibles consecuencias del estudio a realizar. Técnicas quirúrgicas El láser de femtosegundo IntraLase (IntraLase Corp., USA) se utilizó para la creación del flap. El sistema crea en primer lugar un plano horizontal de pequeñas cavidades a nivel estromal para, en segundo lugar, cambiar el patrón a uno vertical que pasa por la membrana de Bowman hasta llegar al epitelio y así conseguir el flap corneal. El tamaño del flap, bien en espesor, bien en diámetro, se controla desde el ordenador del láser. También se controla la cantidad de energía liberada necesaria para llevar a cabo el flap. En este caso el flap se programó con las siguientes características: 120 mm de espesor, 9.0 mm de diámetro, bisagra superior de 45 grados, ángulo de corte de 70 grados, separación entre las cavidades/líneas de 12/10 mm con un ratio de repetición de 15 KHz, y energía estromal de 1.8 mj con una energía de corte de 2.4 mj. El microqueratomo mecánico utilizado fue el Moria Carriazo-Barraquer. Se llevó a cabo una bisagra superior con un espesor corneal seleccionado de 130 mm y anillo de succión de 1, 0 o +1 en función de la curvatura corneal para conseguir 9.5 mm de diámetro. Figura 2 Exámenes Antes de la cirugía se prescribió tratamiento profiláctico que consistió en ciprofloxacina tópica (Oftacilox) cada ocho horas durante tres días. Profilaxis antiséptica se llevó a cabo aplicando una gota de povidona yodada al 5% en la conjuntiva inmediatamente antes de la cirugía. Tras la cirugía, se prescribieron tobramicina tópica y dexametasona en gotas (TobraDex) cada ocho 418 septiembre 11

3 Figura 3. Valores log normalizados monoculares de la sensibilidad al contraste (log CS) en función del nivel de luminancia para las cinco frecuencias espaciales indicadas. Los círculos llenos refieren a los valores preoperatorios y los círculos vacios a los valores postoperatorios en el grupo IntraLASIK. Los cuadrados llenos se refieren a los valores preoperatorios y los cuadrados vacíos a los valores postoperatorios en el grupo LASIK. Las barras de error se han omitido para una mejor claridad de las gráficas. Los valores típicos de la desviación estándar varían desde 0.02 a horas durante una semana en el grupo LASIK y cada dos horas durante tres días y cada ocho horas durante cuatro días en el grupo IntraLA- SIK. Antes de la cirugía, todos los pacientes se sometieron a un examen ocular completo en el que se incluía la refracción manifiesta y ciclopéjica, agudeza visual sin corrección (UCVA), agudeza visual con la mejor corrección de lejos (BCVA), topografía corneal, sensibilidad al contraste, valoración con lámpara de hendidura, tonometría de aplanación Goldmann, oftalmoscopía binocular indirecta con pupilas dilatadas y paquimetría ultrasónica. Las valoraciones postoperatorias se llevaron a cabo a uno, tres y seis meses tras la cirugía. Todos los pacientes completaron el seguimiento hasta los seis meses. Sensibilidad al contraste La SC se midió con el Functional Acuity Contrast Test (Stereo Optical, Chicago, USA) el 12 septiembre 418

4 cual se ha utilizado ya previamente en otros estudios similares de valoración de calidad visual tras cirugía refractiva corneal Los valores absolutos del log CS se obtuvieron para cada paciente, frecuencia espacial y luminancia, y las medias y desviaciones estándar fueron calculadas. Los valores se expresaron de manera normalizada. Las mediciones se llevaron a cabo monocularmente antes de la cirugía con la mejor corrección de lejos y tras seis meses de la intervención. Considerando que cierto error refractivo residual puede modificar la SC especialmente en frecuencias espaciales medias y altas 9, las mediciones tras la cirugía se llevaron a cabo con la mejor corrección de lejos. Para llevar a cabo la medición de la CSF mesópica, se consiguieron cuatro niveles de iluminación mediante un difusor variable de luz. La luminancia del test en cada condición fue de 85, 5.0, 2.5 y 0.1 cd/m 2, siendo la primera fotópica y el resto mesópicas: la iluminación de la habitación se mantuvo al mismo nivel. Los diámetros pupilares medios fueron: 3.2, 4.4, 4.7 y 6.1 mm para las luminancias de 85, 5, 2.5 y 0.1 cd/m 2, respectivamente. La SCA se midió en primer lugar bajo condiciones fotópicas y posteriormente en condiciones mesópicas. Los pacientes se adaptaron a cada nivel de iluminación durante cinco minutos antes de la medición. Análisis Estadístico El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el programa SPSS para Windows versión 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). La normalidad de la muestra se valoró mediante el test Shapiro-Wilk, y el t-test se utilizó para comparar ambos grupos. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas cuando el valor p obtenido era menor de RESULTADOS La Figura 3 muestra los valores medios normalizados monoculares del log CS en función del nivel de iluminación antes y tras las cirugías Intra- LASIK y LASIK para las cinco frecuencias espaciales valoradas. Para valorar la significancia de las diferencias entre los valores pre y post-cirugía de la SC (valores absolutos log CS), se llevó a cabo un t-test en cada frecuencia espacial y nivel de iluminación considerado. Para explorar la significación estadística entre ambos grupos se llevó a cabo otro t-test con los datos obtenidos en ambos grupos (valores absolutos log CS) en cada frecuencia espacial y nivel de iluminación valorado, antes y tras la cirugía. DISCUSIÓN Con fin de llevar a cabo una discusión completa de los resultados obtenidos, conviene separarlos en función de cada tipo de cirugía para analizarlos de manera separada y posteriormente de manera conjunta, llevando a cabo una comparativa directa. Pre y PostLasik Tal y como se muestra en la Figura 3, los valores normalizados de SC están próximos a la unidad en todas las frecuencias espaciales examinadas. De hecho, no existen diferencias estadísticamente significativas entre los valores obtenidos antes y tras la cirugía LASIK en todas la frecuencias espaciales (p>0.01). Estos resultados concuerdan con medidas previas de SC en pacientes sometidos a cirugía LASIK 9, donde no se encontraron caídas estadísticamente significativas de SC en condiciones fotópicas en todas las frecuencias espaciales. Cuando la luminancia disminuye, se encontraron reducciones pre- y post- LASIK en cada frecuencia espacial evaluada, siendo más severas a frecuencias espaciales altas. No se detectó ninguna red sinusoidal a 18 c/g a 0.1 cd/m 2. Los valores antes de la cirugía concuerdan con valores clásicos sobre el efecto de la luminancia en la SC de sujetos normales 12. Los valores tras la cirugía encontrados muestran reducciones en la SC similares a los encontrados antes de ella. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los valores pre- y post-lasik en niveles mesópicos, a excepción de las frecuencias espaciales de 12 y 18 c/g. En esas frecuencias, los valores de SC del grupo post-lasik fueron estadísticamente más bajos que los obtenidos en el grupo pre-lasik (Figura 3; p<0.01). Este comportamiento corresponde de manera exacta a los valores post- LASIK miópico bajo condiciones mesópicas encontrados por Montés-Micó et al. 11. En este estudio se sugirió que el aumento de las aberraciones ópticas de alto orden tras LASIK es el responsable de la reducción de la SC (defocus y aberraciones ópticas de alto orden sólo afectan a las frecuencias espaciales medias y altas 9 ). Pre y Post IntraLasik Ahora vamos a considerar los resultados obtenidos tras la cirugía IntraLASIK en cada frecuencia espacial evaluada e iluminación considerada. Tal y como se muestra en la Figura 3, IntraLASIK mostró un patrón similar en la SC tanto antes como tras la cirugía. No se encontraron diferencias entre los valores obtenidos pre y posintra- LASIK en ninguna frecuencia espacial (p>0.01) 418 septiembre 13

5 bajo condiciones fotópicas. Sin embargo, bajo condiciones mesópicas, las diferencias antes y después de la cirugía fueron significativas en las frecuencias espaciales altas [12 y 18 c/g; p<0.01]. Se encontraron valores más bajos de SCA para todas las frecuencias espaciales tras IntraLASIK. Considerando los resultados encontrados en el grupo LASIK, puede argumentarse que la reducción en la SC tras IntraLASIK también proviene del aumento de las aberraciones de alto orden causadas por la ablación láser miópica (se utilizó el mismo algoritmo de ablación en el láser Excimer en ambos grupos). IntraLASIK versus LASIK No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguna frecuencia espacial y nivel de luminancia entre ambos grupos antes de la cirugía (p>0.01). Tras la cirugía, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores de SC para las frecuencias espaciales de 1.5, 3 y 6 c/g en ningún nivel de luminancia entre IntraLASIK y LASIK (p>0.01, Figura 3). Sin embargo, las diferencias fueron estadísticamente significativas a 12 c/g sólo bajo condiciones mesópicas y a 18 c/g bajo todos los niveles de luminancia entre ambos grupos (p<0.01). IntraLASIK mostró mejor SC bajo condiciones mesópicas a 12 c/g y en todas las luminancias a 18 c/dg que el LASIK. Por qué el IntraLASIK proporciona mejor SC que el LASIK a estas frecuencias espaciales y niveles de luminancia? Yamane et al. 13 mostró que el LASIK standard aumenta las aberraciones de alto orden y éstas pueden contribuir a la disminución de la SC fotópica. Un aumento de las aberraciones de alto orden provocaría una peor SC en frecuencias espaciales altas: patrón REFERENCIAS 1.- Vogel A, Günther T, Asiyo-Vogel M, Birngruber R. Factors determining the refractive effects of intrastromal photorefractive keratectomy with the picosecond laser. J Cataract Refract Surg 1997;23: Kurtz RM, Horvath C, Liu H-H, et al. Lamellar refractive surgery with scanned picosecond and femtosecond laser pulses. J Refract Surg 1998;14: Juhasz T, Loesel F, Kurtz R, et al. Femtosecond laser refractive corneal surgery. IEEE J Spec Top Quant Elec 1999;5: Ratkay-Taub I, Juhasz T, Horvath C, et al. Ultra-short pulse (femtosecond) laser surgery; initial use in LASIK flap creation. Ophthalmol Clin North Am 2001;14: Binder PS. Flap dimension created with the IntraLase FS laser. J Cataract Refract Surg 2004;30: Kerizian GM, Stonecipher KG. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical microkeratomes for laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004;30: Tran DB, Sarayba MA, Bor Z, et al. Randomized prospective clinical study comparing induced aberrations with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes. seguido por el grupo LASIK (Figura 3 a 18 c/deg). Este hecho corrobora la relación entre las aberraciones de alto orden y la SC a frecuencias espaciales altas mostrado anteriormente 9. Si la cirugía IntraLASIK muestra menores aberraciones de alto orden tras la cirugía que el LASIK, es de esperar que se encuentren mejores resultados en la SC, tal y como se muestra en este estudio. La razón para estas diferencias entre ambos grupos puede provenir del uso de un láser de femtosegundo en vez de un microqueratomo mecánico. Las diferencias geométricas creadas en el estroma corneal entre el láser de femtosegundo (Intra- LASIK) y el microqueratomo mecánico (LASIK) pueden jugar un papel significativo en las posibles diferencias en las aberraciones de alto orden. Las diferencias entre ambos grupos bajo condiciones mesópicas pueden atribuirse al aumento de las aberraciones de alto orden en diámetros pupilares mayores. Sin embargo, deben realizarse estudios que valoren los cambios en la SC versus cambios en las aberraciones de alto orden tras IntraLASIK para clarificar esta afirmación. Hemos de considerar qué diferencias en las dimensiones del flap o en el tratamiento post-operatorio seguido en ambos procedimientos pueden también tener efectos en los valores encontrados. En conclusión, este estudio demuestra que la cirugía IntraLASIK parece ser mejor para llevar a cabo cirugía refractiva láser corneal considerando la mejora encontrada en la SC a frecuencias espaciales altas y bajo condiciones mesópicas. Estudios futuros llevados a cabo en poblaciones mayores, periodos post-operatorios más largos, diferentes grados de miopía e hipermetropía y varios sistemas láser Excimer son necesarios para evaluar completamente las ventajas del láser de femtosegundo. Potential impact on wavefront-guided laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2005;31: Durrie DS, Kerizian GM. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis. Prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg 2005;31: Montés-Micó R., Charman WN. Choice of spatial frequency for contrast sensitivity evaluation after refractive surgery. J Refract Surg 2001;17: Montés-Micó R., Charman WN. Mesopic contrast sensitivity function after excimer laser photorefractive keratectomy. J Refract Surg 2002;18: Montés-Micó R, España E, Menezo JL. Mesopic contrast sensitivity function after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 2003;19: Van Nes FL, Bouman MA. 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