CAPÍTULO Ana M. Fernández Vidal, Sofía García Sáenz

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1 CAPÍTULO 13. Tratamiento láser CAPÍTULO 13.3 Otros tratamientos láser en GPAA Ana M. Fernández Vidal, Sofía García Sáenz Tras las demonstraciones de Wise y Witter (1,2) acerca de la capacidad hipotensora del laser argón aplicado sobre el ángulo iridocamerular, se han desarrollado otras, entre las que destaca la trabeculosplastia selectiva (SLT) por su seguridad y escasez de efectos secundarios y la posibilidad de retratar a los pacientes, pero existen además otros láseres que son el objeto de este capítulo. 1. NUEVAS TÉCNICAS DE TRABECULOPLASTIA 1.1. Trabeculoplastia Láser con Titanio-Zafiro (TLT) Surgió como intento de mejorar la eficacia del tratamiento con láser de la malla trabecular, ya que tanto la terapia con láser argón (ALT) como la trabeculoplastia selectiva (SLT) tienen una capacidad hipotensora limitada (en torno al 20-30%) y en ocasiones temporal. Utiliza un láser con una longitud de onda de 790 nm, el tiempo de exposición al láser es de 7 mseg (duración intermedia entre las de ALT y SLT) y un tamaño de spot de 200 μm, con lo que se consigue una mayor penetrancia en la malla trabecular afectando a tejidos como la región yuxtacanalicular y la pared interna del canal de Schlemm (3), que se traduce en un mayor descenso inicial de la presión intraocular durante los 3 primeros meses, aunque posteriormente su eficacia hipotensora es similar a la del ALT y SLT. Produce una cierta difusión de calor en la zona del impacto, sensiblemente inferior a la del ALT que es responsable de ligeros cambios coagulativos y cicatriciales demostrados en estudios histoló- gicos en la zona adyacente al impacto que por ser mínimas permitirían en teoría la realización de retratamientos, aunque aún no hay estudios al respecto. La eficacia hipotensora del láser no difiere de la de otros láseres, el estudio piloto (3) establece una reducción media del 32% para el TLT frente a un 25% para el ALT, sin significación estadística. Está un marcha un estudio para determinar la eficacia hipotensora de este láser, pero no se conocen los resultados (4) Trabeculoplastia con Micropulsos de láser Diodo (MLT) La trabeculoplastia con micropulsos de láser diodo o trabeculoplastia con láser micropulsado (MLT) se realiza con un láser diodo de 810 µ (IQ 810, Iridex Corp., Mountain View, CA), que permite realizar tratamientos por vía transpupilar, transescleral o intraoculares. Actúa sobre las células pigmentadas del trabeculum y su efecto depende del calor que induce sobre la malla trabecular. Emplea un láser diodo de 810 nm emitido en forma de micropulsos de energía láser que son interrumpidos por intervalos de tiempos en «off» para provocar un daño térmico subletal para las células de la malla trabecular (5). Utiliza spots de 200 µ, 2 W de potencia y 0,2 ms de duración seguidos de una pausa de 1,7 ms que se repite hasta completar 200 ms de exposición (100 micropulsos en total por cada aplicación). Habitualmente se aplican entre 66 y 75 impactos repartidos en 180. Hay muy pocos estudios sobre esta nueva técnica. Un estudio randomizado, comparando el efecto de la ALT y MLT a corto plazo en 21 ojos de 21 pacientes con glauco- 401

2 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto ma de ángulo abierto, mostró descensos de PIO similares a ALT, induciendo menos inflamación. Un estudio prospectivo en fase II realizado en 32 ojos de 20 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, en el que se trataban 180 mostró una reducción media de la PIO al año del tratamiento del 22,1%. No provoca cambios morfológicos en las células de la malla trabecular, y los picos de tensión e inflamación post-tratamiento son escasos y fácilmente controlables (6). Por tanto, existen en el mercado actualmente varias alternativas hasta ahora de similar eficacia hipotensora para el tratamiento con láser de los pacientes con GPAA. En la tabla 1 se recoge un resumen comparativo de los parámetros empleados para cada tipo de láser (4). 2. LÁSER YAG EN GLAUCOMA Ampliamente utilizado en el tratamiento de todo tipo de glaucomas de ángulo estrecho y/o cerrado, bien de forma aislada o conjuntamente con el láser argón para realizar iridotomías con o sin iridoplastia. En el Síndrome de dispersión pigmentaria, el láser yag es empleado para realizar iridotomías periféricas, con el objeto de modificar la Figura 1: Configuración típica del iris en el Síndrome de Dispersión de Pigmento. La concavidad iridiana y las zonas de contacto con la zónula y el cuerpo ciliar son muy evidentes con la biomicroscopía ultrasónica. configuración del iris en aquellos que pueden derivar en un glaucoma secundario si la excesiva dispersión de pigmento por el abombamiento iridiano con la acomodación provoca una obstrucción de la malla trabecular. También se utiliza como para realizar goniopunciones de la membrana trabeculo-descemetica tras una esclerectomía profunda no perforante (EPNP) o tras una viscocanalostomia (VCS) Iridotomía en el Síndrome de Dispersión Pigmentaria En los pacientes con síndrome de dispersión pigmentaria (SDP) se ha observado una configuración característica del segmento anterior ocular (fig. 1) y se ha descrito una mayor amplitud de la cámara anterior y una menor curvatura posterior de la córnea que favorecen el desarrollo de un bloqueo pupilar inverso característico de la mayoría de estos pacientes. Este mecanismo de bloqueo produce una aumento de presión relativa de la cámara anterior respecto a la posterior, lo que induce una concavidad del iris que facilita el contacto entre el epitelio pigmentario del iris y las estructuras de la cámara posterior (cristalino, cuerpo ciliar y zónula), sobretodo durante la acomodación. La dispersión de pigmento es consecuencia del roce del epitelio pigmentario del iris, al adoptar éste una morfología cóncava, con estas estructuras (7). La iridotomía periférica con láser Nd:Yag ha demostrado que disminuye la dispersión de pigmento (8) y mejora el curso clínico de la enfermedad (disminuye la evolución de SDP a glaucoma pigmentario) porque permite nivelar el gradiente de presiones existente entre la cámara anterior y la posterior, restableciendo la morfología normal del iris (fig. 2), y disminuyendo la probabi- TABLA 1. Parámetros utilizados con los distintos tipos de trabeculoplastia láser (4) TIPO LÁSER LONGITUD ONDA SPOT DURACIÓN ENERGÍA ALT Argó nm s mW SLT Nd:Yag 532 nm 400 3ns 0.6-1,2mJ MDLT Diodo 810 nm s 1-2W TLT Titanio-Zafiro 790 nm mj ALT, Trabeculoplastia con láser Argón; SLT, Trabeculoplastia Selectiva; MDLT, trabeculoplastia con micropulsos de Diodo; TLT, Trabeculoplastia con Titanio-Zafiro. 402

3 13.3. Otros tratamientos láser en GPAA lidad de contacto del epitelio pigmentario del iris con la zónula, el cristalino y los procesos ciliares, y por tanto la dispersión de pigmento en la cámara anterior (9,10). Su eficacia está condicionada por la reversibilidad de los cambios sufridos por la malla trabecular, por lo que su máximo beneficio se obtiene como tratamiento profiláctico. Debe realizarse en ambos ojos y lo más periférica posible y preferiblemente en la zona superior, aunque algunos autores realizan una segunda iridotomía inferior, en nuestra experiencia es suficiente con una superior, y se evitan así los posibles deslumbramientos relacionados con iridotomías inferiores Goniopunciones Las goniopunciones con láser yag tras una esclerectomía profunda no perforante (EPNP) o viscocanalostomia (VCS) convierten una cirugía filtrante no prenetrante en un procedimiento penetrante similar a la tradicional trabeculectomía, con el objeto de conseguir un mayor descenso tensional postquirúrgico (4), se realiza postquirúrgicamente en los casos que precisan un aumento de filtración para conseguir un mayor descenso de la PIO, cuando la ampolla de filtración empieza a fallar Goniopunción tras EPNP: El éxito de la EPNP depende de la creación de una fina membrana trabeculo-descemética (MTD) filtrante y al pelado de la pared interna del canal de Schlemm (11,12), si esta membrana es demasiado gruesa por una insuficiente disección quirúrgica, o se fibrosa en el postoperatorio y la PIO es excesivamente elevada se realiza la goniopunción yag para aumentar la filtración (13-16). Se suele realizar con un láser Nd:Yag convencional, aunque puede realizarse con el laser empleado para SLT que utiliza un láser Nd:Yag de 532nm, y que ya ha demostrado su eficacia y seguridad (17) Goniopunción tras VCS: La técnica (18) consiste en asociar a la EPNP una dilatación del conducto de Schlemm, mediante un viscoelástico de peso molecular alto que dilata el Schlemm para mejorar el drenaje de humor acuoso. Al igual que en la EPNP, el insuficiente Figura 2: Rectificación del iris tras iridotomía visualizado mediante biomicroscopía ultrasónica. descenso de la PIO en el postoperatorio puede precisar la realización de goniopunciones (19-21) perforando la membrana trabeculodescemética mediante la aplicación de láser de Nd:Yag. Las goniopunciones en los procedimientos no penetrantes (EPNP y VCS) se precisan en más de la mitad de los casos (22) con un alto índice de éxito. Los casos en los que requieren una goniopunción precoz están probablemente relacionados con membranas excesivamente gruesas por una disección inadecuada, los casos tardíos se relacionan con procesos de fibrosis postquirúrgica (23), y el índice de fracasos es mayor. La goniopunción es pues un procedimiento ligado a las cirugías no penetrantes que es eficaz y seguro, pero que no está exento de complicaciones. Las incarceraciones del iris (24), que pueden ser prevenidas mediante la instilación de mióticos previos al procedimiento, los desprendimientos coroideos, se presentan hasta en un 5% de los casos (24). 3. PROCEDIMIENTOS CICLODESTRUCTIVOS La coagulación de los procesos ciliares disminuye la producción de humor acuoso y por tanto la PIO, pero no está exento de complicaciones por lo que se suele reserva para el tratamiento del glaucoma refractario, como los glaucomas neovasculares, inflamatorios, postraumáticos, glaucoma del afáquico, glaucoma congénito severo, tras cirugía de retina, asociado a queratoplastia o en ojos con cicatrización conjuntival 403

4 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto severa, además suelen tener como denominador común poco o ningún potencial visual (25,26). Los procedimientos ciclodestructivos han evolucionado a lo largo del tiempo, desde la utilización de la diatermia y la crioterapia, en la primera mitad del siglo XX, a los procedimientos láser más modernos. En 1972 Beckman publicó un método de ciclofotocoagulación transescleral con láser de rubí y desde entonces una amplia variedad de láseres con diferentes longitudes de onda se han utilizado para este fin (25,27). En el momento actual existen los siguientes procedimientos ciclodestructivos con láser: 3.1. Ciclofotocoagulación (CFC) transpupilar Se usa pocas veces porque el tratamiento directo con laser de argón (488 nm) del cuerpo ciliar, exige buena transparencia corneal y midriasis. Los resultados clínicos no son buenos ya que el tratamiento se suele limitar a la parte anterior de los procesos ciliares, más visible, pero insuficiente Endofotocoagulación transvítrea Tanto con laser de argón o de diodo se ha usado de forma efectiva, pero siempre en combinación con vitrectomía. Se realiza en pacientes afáquicos o pseudofáquicos mediante la depresión transescleral de la pars plicata. Los parámetros de potencia en el láser argón son de mw; el diodo usa una energía mayor entre mw durante 1 segundo Ciclofotocoagulación transescleral: CFC transescleral con láser Nd:YAG: Con una longitud de onda de 1064nm, tiene mayor penetración escleral que otros láseres con menor longitud de onda como el diodo o el argón CFC transescleral con láser Nd:YAG de No contacto: Se realiza bajo anestesia retrobulbar o peribulbar, el paciente se adapta a una lámpara de hendidura integrada con el láser, la potencia se ajusta entre 5-8 julios, con una duración de 20 mseg. Se utiliza una lente especial que además de ayudar a blanquear la conjuntiva, posee unas marcas de 1 mm paralelas a limbo que señalan la correcta localización anatómica. Se aplican entre 8-10 impactos por cuadrante, a una distancia de 1,5 mm en el cuadrante superior e inferior y de 1 mm en el nasal y temporal. Se tratan entre En el caso de pacientes con un riesgo alto de hipotonía como en glaucomas uveíticos (23) y neovasculares (28-30), tan solo se harán CFC transescleral con láser Nd:YAG de contacto: Bajo anestesia retro o peribulbar, con el paciente en posición supina y con los párpados separados por un blefaróstato se administra, presionando ligeramente de forma perpendicular a la esclera, y a 0,5-1 mm de limbo, el borde anterior de una punta de zafiro de 2,2 mm del dispositivo manual de fibra óptica. La potencia es de 5-9 watts, durante 0,7 seg. Se dan 8 impactos por cuadrante tratando En caso de riesgo de hipotonía sólo se trataran Láser Diodo: El láser diodo con una longitud de onda de 810 nm tiene menor absorción escleral y una mayor absorción por la melanina del cuerpo ciliar que el láser Nd:YAG. Se suministra con una sonda especial, denominada «sonda G», que concentra la punta de la fibra óptica a 1,2 mm del limbo esclero corneal. La punta protruye 0,7 mm, permitiendo indentar la conjuntiva y la esclera para aumentar la transmisión del láser. La «sonda G» es curva lo que permite su adaptación a la esclera. La CFC transescleral se realiza bajo anestesia retro o peribulbar. Los parámetros iniciales son de mw, durante un tiempo de 2 segundos. Se puede aumentar la potencia en incrementos de 250 mw hasta un máximo de mw, cuando se escucha un «pop», producido al explosionar un proceso ciliar, es el momento en el que se debe bajar la potencia 250 mw y completar el tratamiento. Habitualmente se realizan 6 impactos por cuadrante en 270, evitando los meridianos de las 3 y las 9. Los procesos ciliares no se ven en el momento del procedimiento, y en caso de ojos desestructurados, grandes miopes, glaucomas congénitos, la transiluminación resulta muy útil para 404

5 13.3. Otros tratamientos láser en GPAA localizar el cuerpo ciliar. La eficacia hipotensora de la CFC transescleral oscila entre el 12,3-66% (31). Existe una relación entre la dosis de energía administrada y el éxito del tratamiento sin que signifique un aumento de las complicaciones (32), aunque distintos factores pueden influir en el éxito del procedimiento, es más favorable con PIO prequirúrgica alta (31), en edad avanzada (33-35), GPAA, GNV y glaucomas inflamatorios, siendo más refractarios los congénitos, juveniles, traumáticos (32-36) y del afáquico (33) y por último, la pigmentación también favorece la respuesta y requiere menor energía (37). La combinación de la CFC transescleral y antive- GF para el tratamiento del GNV, parece ser mas eficaz, aunque se requieren más estudios para comprobar realmente su eficacia (38,39) Ciclofotocoagulación endoscópica (endociclofotocoagulación) La endociclofotocoagulación se realiza con un dispositivo láser que a través de una sonda de 20 g de triple función permite, la aplicación de un láser diodo de 810 nm de longitud de onda a través de un sistema de fibra óptica, iluminado con una fuente de luz de xenón de 175 watt y una video cámara que monitoriza la intervención (fig. 3) a través de una pantalla de alta resolución (fig. 4). El láser se acciona con un pedal que permite además controlar los impactos, la duración de los mismos y la intensidad de iluminación. La sonda se introduce en el ojo a través de una incisión de faco de 3,2 mm corneal o limbar en caso de fáquicos, pseudofáquicos o afáquicos o por pars plana en portadores de lente de cámara anterior. El acceso a los procesos ciliares se facilita con viscoelástico inyectado por detrás del iris para alejar el cristalino o la LIO (fig. 5). Una vez introducida la sonda, el tratamiento se controla a través del monitor. Se aplica el láser con una potencia aproximada de 300 mw (fig. 6), hasta obtener un blanqueamiento y colapso del proceso ciliar sin que haya explosión tisular (fig. 7). Como el área máxima de tratamiento que permi- Figura 3: Sonda con sistema de iluminación con una fuente de luz de xenón de 175 watt y fibra óptica en pieza de mano que se introduce en el ojo a través de una incisión de 3,2 mm corneal o limbar (Cortesía de Bloss Group). Figura 4: Unidad transportable con monitor de alta resolución y sistema de grabado que permite la visualización del procedimiento (Cortesía de Bloss Group). 405

6 Diagnóstico y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto Figura 5: Visualizacion de los procesos ciliares (Cortesía de Bloss Group). Figura 7: Blanqueamiento y colapso del proceso ciliar sin que haya explosión tisular tras la aplicación del láser (Cortesía de Bloss Group). te una sola entrada es de 7-8 horas, habitualmente se realizan 2 incisiones. La ventaja de la endociclofotocoagulación es la posibilidad de observar y tratar directamente el epitelio del cuerpo ciliar preservando los tejidos adyacentes pero requiere una curva de aprendizaje inicial, por el riesgo de dañar el cristalino en pacientes fáquicos. Combinada con la cirugía de la catarata los resultados son buenos con descensos tensionales significativos y reducción en el número de colirios me hipotensores oculares postcirugía (40-42). Las complicaciones más frecuentes asociadas a la ECP según el ECP Collaborative Study Group (42,43) son los picos tensionales, el sangrado, desprendimientos coroideos serosos, desprendimiento de retina, rechazo agudo del transplante corneal, pérdida de agudeza visual, hipotonía y ptisis. Comparativamente se ha observado que los casos de pérdida de AV, hipotonía y evolución a la ptisis son menores con la ECP que con las CFC transescleral (43-45). 4. OTROS LÁSERES EN CIRUGÍA DE GLAUCOMA Figura 6: Aplicación del láser con una potencia aproximada de 300 mw sobre los procesos ciliares (Cortesía de Bloss Group) Trabeculotomía ab interno con láser Excimer (4,46) Esta técnica pretende aumentar el flujo de salida del HA haciendo microperforaciones en la malla trabecular y en la pared interna del conducto de Schlem. Se utiliza un laser de XeCl con una longitud de onda de 308 nm y pulsos de 1,2 mj con una duración de 80 ns. La sonda de cuarzo recubierta de acero de 500 µm de diámetro con una angulación en su extremo de 65, se introduce en cámara anterior a través de una incisión de 1,2 mm y aplica el láser en la malla trabecular. Es una técnica sencilla, con pocos efectos secundarios que no interfiere en una futura cirugía de glaucoma. El control tensional es bueno de forma inicial pero en seguimientos a 2 406

7 13.3. Otros tratamientos láser en GPAA años un elevado porcentaje de pacientes necesitaron medicación antiglaucomatosa adicional. Se supone más eficacia asociada a cirugía de la catarata (47) pero los estudios son escasos Esclerectomía profunda no perforante (EPNP) asistida por láser (48-50) La EPNP es un procedimiento filtrante, no perforante que requiere una correcta disección del tapete profundo, este paso se puede facilitar con diferentes láseres Láser de Erbium-YAG: Con una longitud de onda de nm permite la disección del tapete profundo con una energía de mj, una frecuencia de 5-10 Hz y un tamaño de 500 µm de spot. La ablación se auto frena cuando el humor acuoso rezuma a través de la membrana trabeculo descemética. Los resultados son similares a la disección mecánica tradicional Láser Excimer: con una longitud de onda de 193 nm, tamaño del spot de 0,95 mm y una frecuencia de 50 Hz, en el modo PTK diseca el tapete profundo de una forma lisa y regular, muy parecida al de Erbium-YAG y CO² Láser de CO²: con una longitud de onda de nm, una energía de 0,5-40 W con una duración de µs consigue una disección regular y homogénea del tapete profundo, pero produce mayor daño térmico. De los 3 láseres, el Erbium-YAG es de más fácil manejo, y menor coste, el de CO² es el más rápido y éste último junto con el láser Excimer consiguen una superficie de disección más homogénea y lisa. Su utilidad está por demostrar. BIBLIOGRAFÍA 1. Wise JB, Witter SL. Argon laser therapy for open angle glaucoma: a pilot study. Arch Ophthalmol 1979; 97: Wise JB. Long-term control of adult open angle glaucoma by argon laser treatment. Ophthalmology 1981; 88: Goldenfeld M, Melamed S, Simon G, Ben Simon GJ. Titanium: Sapphire Laser Trabeculoplasty Versus Argon Laser Trabeculoplasty in Patients With Open-Angle Glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2009; 40: Meyer JJ, Lawrence SD. What s new in laser treatment for glaucoma? Curr Opin Ophthalmol 2012; 23: Detry-Morel M, Muschart F, Pourjavan S. Micropulse diode laser (810 nm) versus argon laser trabeculoplasty in the treatment of open-angle glaucoma: comparative shortterm safety and efficacy profile. Bull Soc Belge Ophtalmol 2008; 308: Fea AM, Bosone A, Rolle T, Brogliatti B, Grignolo FM. Micropulse diode laser trabeculoplasty (MDLT): A phase II clinical study with 12 months follow-up. Clin Ophthalmol. 2008; 2: García Feijóo J, Méndez Hernández C, Pablo Júlvez L. Glaucoma Pigmentario. En: Canut Jordana MI. Glaucomas Secundarios. Protocolos diagnósticos y terapéuticos. Barcelona, Editorial Glosa S.L, 2009; Küchle M, Nguyen NX, Mardin CY, Naumann GO. Effect of neodymium:yag laser iridotomy on number of aqueous melanin granules in primary pigment dispersion syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001; 239: Méndez Hernández C, García Feijóo J, Cuiña Sardiña R, García Sánchez J. Estudio de glaucoma pigmentario mediante biomicroscopia ultrasonica. Arch Soc Esp Oftalmol. 2003; 78: Gandolfi SA, Vecchi M. Effect of a YAG laser iridotomy on intraocular pressure in pigment dispersion syndrome. Ophthalmology. 1996; 103: Mendrinos E, Mansouri K, Mermoud A, Shaarawy T. Longterm results of deep sclerectomy with collagen implant in exfoliative glaucoma. J Glaucoma. 2009; 5: Bissig A, Rivier D, Zaninetti M, Shaarawy T, Mermoud A, Roy S. Ten years follow-up after deep sclerectomy with collagen implant. J Glaucoma. 2008; 8: Mermoud A, Karlen ME, Schnyder CC, Sickenberg M, Chiou AG, Hediguer SE, et al. Nd:Yag goniopuncture after deep sclerectomy with collagen implant. Ophthalmic Surg Lasers. 1999; 30: Shaarawy T, Mansouri K, Schnyder C, Ravinet E, Achache F, Mermoud A. Long-term results of deep sclerectomy with collagen implant. J Cataract Refract Surg. 2004; 30: Mansouri K, Shaarawy T, Wedrich A, Mermoud A. Comparing polymethylmethacrylate implant with collagen implant in deep sclerectomy: a randomized controlled trial. J Glaucoma. 2006; 15: Mansouri K, Tran HV, Ravinet E, Mermoud A. Comparing deep sclerectomy with collagen implant to the new method of very deep sclerectomy with collagen implant: a single-masked randomized controlled trial. J Glaucoma. 2010; 19: Mansouri K, Mariani A, Ravinet E. Reconditioning of the trabeculo-descemet s membrane with the 532 nm Nd:YAG (SLT) laser after deep sclerectomy. Eye. 2011; 25: Stegmann R, Pienaar A, Miller D. Viscocanalostomy for open-angle glaucoma in black African patients. J Cataract Refract Surg 1999; 25: Sunaric-Megevand G, Leuenberger PM (2001) Results of viscocanalostomy for primary open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol 132: Shaarawy T, Nguyen C, Schnyder C et al (2003) Five year results of viscocanalostomy. Br J Ophthalmol 87: Wishart PK, Wishart MS, Choudhary A et al (2008) Longterm results of viscocanalostomy in pseudoexfoliative and primary open angle glaucoma. Clin Experiment Ophthalmol 36: Alp MN, Yarangumeli A, Koz OG, Kural G. Nd:YAG laser goniopuncture in viscocanalostomy: penetration in non- 407

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