PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO PROTOCOLO DE EMBARAZO DE CURSO PROLONGADO COD. PE-OBS-19

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1 PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO PROTOCOLO DE EMBARAZO DE CURSO PROLONGADO COD. PE-OBS-19 Elaborado por: Mª del Mar Casado Romero Obstetricia Fecha 02/01/2012 Revisado por: Belén Garrido Luque RU Obstetricia Fecha: 11/01/2012 Aprobado por: JC Maañón Di Leo DAIG Obstetricia y Ginecología Fecha 13/01/2012 La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 1 de 10

2 ÍNDICE 1. OBJETIVO ALCANCE TÉRMINOS y DEFINICIONES RESPONSABILIDADES DESCRIPCIÓN ANEXOS Control de cambios La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 2 de 10

3 1. OBJETIVO. En la literatura mundial la frecuencia de embarazos postérmino varía de un 4-14%. En EEUU, por ejemplo, aproximadamente un 6% de los embarazos en 2005 continuaron más allá de las 42 semanas según datos gubernamentales. - El uso de la ecografía al inicio del embarazo reduce la incidencia de embarazos prolongados (tasa 2-3%) (7): un número importante de diagnósticos de embarazo prolongado se hacen al estimar de forma inexacta la edad gestacional por la FUR, este error puede ocurrir hasta en un 40% (8). En un metaanalisis se encontró una disminución en la necesidad de inducción por embarazo prolongado en mujeres cuya gestación había sido datada por ecografía en el 1º trimestre (OR: 0.68, IC: 95%: ) (8). - Maniobra de Hamilton (38-40 SG): se ha asociado con reducción en la duración del embarazo y en la frecuencia de embarazos que continuaban más allá de las 41 semanas (RR 0,59; IC del 95%: 0,46 a 0,74) y las 42 semanas (RR 0,28; IC del 95%: 0,15 a 0,50). Para evitar una inducción formal del trabajo de parto, debe realizarse el despegamiento de las membranas en ocho mujeres (NNT = 8) (10,10+) - Estimulación del pezón: sin evidencia. El objetivo de la vigilancia fetal anteparto es evitar los casos de muerte intraútero y mejorar los resultados perinatales, sin embargo hay que tener en cuenta que el valor predictivo negativo de los test de control fetal disminuye a medida que avanza la edad gestacional, más allá de la semana ALCANCE. Toda el AIG de Obstetricia y Ginecología del Hospital Costa de Sol. 3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. Por acuerdo, se define embarazo a término a aquella gestación comprendida entre las 37 (259 días) y las 42 semanas (294 días), y embarazo prolongado aquel que dura más de 42 semanas (> 294 días) o 14 días tras la FPP (ACOG, OMS y FIGO). Se ha evidenciado un incremento de la mortalidad fetal a partir de las 41, 42 y 43 semanas (OR de 1,5; 1,8 y 2,9 respectivamente), hecho que ha llevado a algunos autores inlcluso a proponer una modificación de la definición de embarazo prolongado como aquél que supera las 41 semanas (Stamilio) (1, 2). 4. RESPONSABILIDADES. Será responsabilidad del RU de Obstetricia y del RUE de la misma Unidad la vigilancia de la aplicación y el cumplimiento de este protocolo. Así mismo, será responsabilidad La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 3 de 10

4 del RU de obstetricia elaborar informes periódicos de seguimiento tanto de la aplicación del mismo como de los resultados obtenidos. 5. DESCRIPCIÓN. Riesgos y complicaciones fetales y maternas: Fetales: - Aumento de la mortalidad perinatal. La mortalidad fetal aumenta de forma significativa desde la semana 41. Tomando como referencia la semana 40, se estima una OR de 1.5, 1.8 y 2.9 en las semanas 41, 42 y 43. El riesgo de feto muerto aumenta de 1/3.000 a la semana 37 a 3/3000 a la semana 42 y 6/3000 en la semana 43. Un aumento similar se registra en la mortalidad neonatal. (8, 11): Insuficiencia fetoplacentaria Asfixia neonatal con o sin aspiración meconial - Aumento de la incidencia de macrosomía (>4500 gr) ( vs 0.8-1) (12) con el consiguiente aumento de complicaciones: Trabajo de parto prolongado Riesgo de desproporción cefalo-pélvica Aumento de frecuencia de partos instrumentales Riesgo de distocia de hombros Sin embargo la inducción por sospecha de macrosomía no disminuye la distocia de hombros respecto a una actitud expectante (13) - Síndrome de postmadurez (Clifford): en el 20-43% de gestaciones prolongadas. Mantienen longitud y CC normales, con pérdida de peso a expensas del panículo adiposo y tej. celular subcutáneo. Según severidad de la clínica: I. RN largo y aspecto desnutrido. Piel seca y agrietada. Actitud alerta II. Se suma piel, mb. placentaria y cordón teñidos de meconio que refleja mayor grado de disfunción placentaria III. Feto y placenta tinción amarillenta por exposición prolongada a meconio, indican insuficiencia placentaria avanzada con mayor riesgo de muerte perinatal Patologías más frecuentes asociadas: depresión perinatal por hipoxia-acidosis fetal, aspiración de meconio, hipertensión pulmonar fetal, policitemia, hipoglucemia, hipocalcemia y desnutrición. Maternos: - Relacionados con el aumento de incidencia de macrosomía: partos instrumentales, trabajo de parto prolongado, distocia hombros. - Morbilidad derivada de la inducción del parto: relacionada con el método de inducción y el estado de maduración del cérvix - Ansiedad Conducta ante la prolongación del embarazo: (SEGO-UpToDate) A. CONDUCTA EXPECTANTE CON VIGILANCIA MATERNO-FETAL Y FINALIZACIÓN EN LA SEMANA 42. La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 4 de 10

5 El objetivo de la vigilancia fetal anteparto es evitar los casos de muerte intraútero y mejorar los resultados perinatales, sin embargo hay que tener en cuenta que el valor predictivo negativo de los test de control fetal disminuye a medida que avanza la edad gestacional, más allá de la semana 41. Los tests de los que disponemos: - Recuento materno de movimientos fetales: la disminución de movimientos fetales puede reflejar una situación de compromiso fetal por hipoxia o bien la existencia de un oligoamnios. Se tiende a recuentos en periodos cortos, de minutos, en lugar de intervalos largos de 12 horas. Aunque puede ser útil en ausencia de otros recursos o asociados a ellos, no ha demostrado su utilidad para prevenir efectos adversos asociados a la gestación prolongada, no existiendo datos que justifiquen la utilización sistemática y aislada del recuento materno de movimientos fetales. - Amnioscopia: en la actualidad la observación del color del líquido mediante amnioscopia está cuestionada, ya que no está clara la repercusión del hallazgo accidental de meconio en el líquido amniótico y además en una prueba no exenta de complicaciones (14). - Evaluación del líquido amniótico: el oligoamnios en gestaciones prolongadas puede traducir una insuficiencia placentaria, además de aumentar el riesgo de accidentes de compresión del cordón cuando se inicia la dinámica uterina. Parece que la técnica de la máxima laguna es más recomendada en la gestación prolongada, más que la medición de los cuatro cuadrantes que incrementa el intervencionismo obstétrico (15). La medición del líquido amniótico es más relevante que el test no estresante para la predicción del sufrimiento fetal intraparto (16) - Test no estresante (NST): en la gestación prolongada tiene un buen valor predictivo negativo, pero con un valor predictivo positivo bajo. El descenso de actividad que se asocia al oligoamnios se traduce en una disminución del patrón de reactividad y en el compromiso funicular son frecuentes las deceleraciones variables. En cuanto a la periodicidad no hay consenso. - Test de oxitocina: pretende evaluar la respuesta del feto ante contracciones y detectar una posible insuficiencia placentaria. Posee un buen valor predictivo negativo y ante un test no estresante alterado podría ser útil. - Perfil biofísico modificado (NST y medida del líquido amniótico utilizando la técnica del máximo bolsillo): no se recomiendan perfiles más complejos que aumentan la iatrogenia sin beneficios para el feto o el recién nacido (17) - Estudio doppler de la art. umbilical: no ha demostrado su eficacia para la monitorización del feto postérmino y por ello, en la actualidad no se recomienda su realización de forma sistemática (18). La combinación de NST con la medición ecográfica del líquido amniótico parecen tener una mayor sensibilidad para detectar signos de compromiso fetal, aunque dada La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 5 de 10

6 las diferencias muestrales en los distintos estudios no se establece cuál es el mejor protocolo para la vigilancia del feto en la gestación de curso prolongado. Si se opta por una conducta expectante, el control fetal debe inluir test basal y estimación del volumen de líquido amniótico una o dos veces por semana a partir de la semana 41 (protocolo SEGO, ACOG, SOGC clinical practice guideline) B. INDUCCION DEL PARTO A LA SEMANA 41 Esta opción es válida si se demuestra que genera un beneficio para el feto (disminuyendo su morbimortalidad) y que este beneficio se obtiene sin aumentar la tasa de cesáreas. Esta opción está validada tanto por ensayos clínicos como por revisiones sistemáticas y meta-analisis: - El Canadian Multicenter Post-Term Pregnancy Trial Group es un ensayo clínico con 3407 gestantes que compara la inducción del parto a la semana 41 con una coducta expectante. Concluye que la inducción a partir de la semana 41 reduce la tasa de cesáreas sin que hayan diferencias en la morbimortalidad neonatal (19). - Revisión sistemática de Sánchez-Ramos (20): incluye 16 ensayos clínicos con 6588 embarazos sin complicaciones. Concluyen que la inducción a la semana 41 disminuye la tasa de cesáreas (20.1% vs 22% OR 0.88; 95% IC ) sin comprometer otros indicadores perinatales. - Revisión sistemática de Gülmezoglu (21): publicada por la colaboración Cochrane incluye 19 ensayos clínicos con 7984 gestantes. Agrupan los estudios según la edad gestacional a la que se realizó la inducción (entre semana 37-40, 41 semanas completas, 42 semanas completas) y compararon los resultados con esperar a una fecha posterior. Concluyen que la inducción del parto a las 41 semanas completas se asocia con menos muertes perinatales en comparación a esperar el comienzo espontáneo del parto, indefinidamente o al menos por una semana, aunque el riesgo absoluto es muy pequeño (OR 0.3, IC 95% /2986 vs 9/2953 cuando comparamos inducción a las 41 y la 42 semanas). No aumenta la tasa de cesáreas. - Revisión sistemática de Caughey (22): incluye 11 ensayos randomizados y 25 estudios observacionales. Como conclusión sugieren que la inducción a la semana 41 se asocia con un descenso de la tasa de cesáreas y de líquido meconial. - Recientemente han sido publicados datos que consideran la inducción como más costo-efectiva que una actitud expectante (23). Por todo ello tanto la SEGO como la SOGC y en la revisión de uptodate recomiendan ofrecer a la mujer la inducción del parto a la semana 41 ya que se asocia con una disminución ligera pero significativa de la mortalidad perinatal sin que aumente la tasa de cesáreas. C. Asistencia al parto: Circunstancias a tener en cuenta durante el parto que lo hacen ser de alto riesgo: - Con frecuencia se producen alteraciones de la dinámica uterina, sobre todo hipodinamia - La macrosomía se multiplica por 2-10 veces, dando lugar a desproporción cefalo-pélvica y a distocias de hombro La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 6 de 10

7 - El oligoamnios se multiplica por 2 favoreciendo la aparición de riesgo de pérdida de bienestar fetal. Esto da lugar al doble de registros cardiotográficos patológicos y a menores puntuación en el test de Apgar (2% de apgar<7 a los 5 minutos) - También se incrementa la aparición de liquido meconial (de 2 a 3 veces) pudiendo originar aspiración de meconio de 2 a 8 veces más (2-4%) En cuanto al cómo, se debe intentar siempre que sea posible la vía vaginal: - Si el cérvix es favorable (Bishop >6) mediante amniorrexis y oxitocina - Si el cuello uterino es desfavorable (Bishop <6), intentar maduración cervical con prostaglandinas previa a la inducción del parto, ya que así disminuyen los fracasos de inducción y el índice de cesáreas. Por todo ello algunas recomendaciones a tener en cuenta: 1. Monitorización cardiotocográfica continua e intensiva (ACOG), realizando un estudio bioquímico fetal mediante microanálisis o microsoma cuando se considere necesario 2. Amniorrexis para ver las características del líquido amniótico y poder realizar monitorización de frecuencia cardiaca fetal (electrodo fetal) 3. La existencia de meconio, sobre todo espeso, hace pensar en un posible síndrome de aspiración. Se suelen asociar oligoamnios y meconio espeso. Se pueden tomar medidas preventivas durante el parto - Aspiración bucofaríngea al desprenderse la cabeza: puede reducir, aunque no eliminar la aspiración (24) - La amnioinfusión estaría indicada si existe meconio y anomalías de la frecuencia cardiaca fetal (deceleraciones variables), sin embargo no hay datos concluyentes respecto a los beneficios (25) 5. Valorar la existencia de macrosomía y la conducta obstétrica a seguir, teniendo siempre preparada la estrategia de actuación en caso de distocia de hombros. La maniobra de McRoberts, por su facilidad de ejecución y sencillez, puede ser la primera a emplear. 6. Determinar ph y EB en sangre arterial del recién nacido al nacer. 7. Disponer y tener coordinada la asistencia neonatal. D. PROTOCOLO DE ACTUACION: - Datación de la gestación en la ecografía del 1º trimestre, si hay una diferencia mayor de dos desviaciones estándar (5-7 días) entre la edad gestacional datada por la FUR y la ecografía del 1º trimestre, ajustar la FPP en base a la ecografía. Entre las semanas cambiar la FPP si la diferencia es mayor a 10 días. (A) - Ofrecer a la paciente a partir de la semana 38 realizar maniobra de Hamilton ya que disminuye la incidencia de embarazos prolongados. (A) - La inducción del parto a la semana 41 se asocia con una ligera pero significativa menor mortalidad perinatal sin que aumente la tasa de cesáreas, por lo que se puede ofrecer a la mujer la inducción del parto en este intervalo de edad gestacional. (A) - Si opta por una conducta expectante, el control fetal debe incluir test basal y estimación del volumen de LA (técnica de máxima laguna) una o dos veces por semana entre la semana 41 y 42 ya que conduce a una disminución de la morbi- La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 7 de 10

8 mortalidad perinatal y de la incidencia de riesgo de pérdida del bienestar fetal. (A) La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 8 de 10

9 6. ANEXOS. Bibliografía: 1. Divon MY, Feber A, Sanderson M. A functional definition of prolonged pregnancy based on dalily fetal neonatal mortality rates. Ultrasound Obstet. Gynecol 2004;23: Olensen, AW Westergeard, JG Olsen. Perinatal and maternal complications related to postterm delivery. A national register based study, Am J Obstet gynecol 2003; Mogren I, Setendlud H, Hagberg U. Recurrence of prolonged pregnancy. Int J epidemiol 1999;28: Kistka ZA, Palomar L, Boslaugh SE, et al. Risk of recurrence of prolonged pregnancy. BMJ 2003; 326: Stoland NE, Washington AE, Caughey AB. Prepregnancy body mass index and the length of gestation at term. Am J Obstet Gynecol Oct; 197 (4) : 378. E Olensen AW, Basso O, Olsen J. Risk of recurrence of prolonged pregnancy. BMT 2003;326: Bennett KA, Crane JM, O schen P, et al. First trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm labor induction rates: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2004; Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term (withdrawn). Cochrane Database Syst Rev Jul 18; (4): CD Update of Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD Miranda E, Van der Bom, Bonsel GJ, Bleker OP, Rosendeal FR. Menbrane sleeping and prevention of postterm pregnancy in low risk pregnancies: a randomized controlled trial. Obst and Gynecol Survey 2006, 61: de Miranda, E, van der, Bom JG, Bonsel, GJ, et al. Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in low-risk pregnancies: a randomised controlled trial. BJOG 2006; 113: Boulvain M, Stan C, Irion O Despegamiento de membranas para la inducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. 11.Nakling J, Backe B. Pregnancy risk increases from 41 weeks of gestation. Acta Obstet Gynecol Scand: 2006; Spellacy WN, Miller S, Winegar A, Peterson PQ. Macrosomia-maternal characteristics and infant complications. Obstet Gynecol 1985; 66: Uptodate Diagnosis and management of pregnancies at risk for shoulder dystocia La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 9 de 10

10 14.SEGO. Protocolos asistenciales. Control de bienestal fetal anteparto Alfirevix Z et al. A randomised comparison between amnotic fluid index and máximum pool depth in the monitoring of post-term pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104: Tongsong J, Srisomboon J. Amniotic fluid volume as a predictor of fetal distress in postterm pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1993;40: Alfiveric Z et al. A randomised controlled trial of simple compared with complex antenatal fetal monitoring after 42 weeks of gestation. Br J Obstet Cynaecol. 1995; 102: Norwitz ER et al. Postterm pregnancy. Uptodate Hannah ME et al. Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post-term pregnancy. A randomized controlled trial. The Canadian Multicenter Post-ter Pregnancy Trial Group. N Engl J Med. 1992; 326: Sanchez-Ramos L et al. Labor induction versus expentant management for postterm pregnanies: a systematic review with meta-analysis. Obstet Gynecol 2003; 101: Gülmezoglu AM, et al. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev. 2006; : CD Caughey AB, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Ann Intern Med. 2009; 151: Kaimal AJ, Little SE, Odibo AO, Stamilio DM, Grobman WA, Long EF, et al. Cost-effectiveness of elective induction of labor at 41 weeks in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol. Feb 2011;204(2):137.e Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L et al. Embarazo prolongado, Obstetricia de Williams, 22 ed. Mc Graw Hill, México, 2006: Poder BA, Kirsch EA, Barth WH et al. Chaning obstetric practices associated with decreasing incidence of meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol 2002, 99:731 Otros: - Up to Date: Errol R, Norwitz MD, PhD. Postterm pregnancy review sept British Columbia Reproductive Care Program. - ACOG Releases Guidelines on Management of Post-term Pregnancy - SOGC Clinical Practice Guidelines for the management of pregnancy al 41 to 42 weeks La versión actualizada se encuentra en la INTRANET Pág. 10 de 10