NORTHERN WESTCHESTER HOSPITAL. Resumen de ayuda financiera

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1 NORTHERN WESTCHESTER HOSPITAL Resumen de ayuda financiera Northern Westchester Hospital reconoce que existen momentos en que los pacientes con necesidad de atención médica tendrán dificultades para pagar por los servicios prestados. La política de ayuda financiera de atención de beneficencia de Northern Westchester Hospital proporciona descuentos a las personas calificadas según sus ingresos. Además, podemos ayudarle a solicitar un seguro gratuito o de bajo costo si califica. Sólo comuníquese con nuestro asesor financiero al ó vaya al Departamento de Cuentas del Paciente ubicado en 34 South Bedford Road, 2º piso, para recibir ayuda confidencial y gratuita. Quién califica para obtener un descuento? La ayuda financiera está disponible para pacientes con ingresos limitados y que no tengan seguro de salud. Todas las personas del estado de Nueva York que necesiten servicios de urgencia pueden recibir atención y obtener un descuento si cumplen con los límites de ingreso. Todas las personas que vivan en Westchester, Putnam, Rockland, Orange y el Bronx pueden obtener un descuento por servicios médicamente necesarios que no sean de urgencia en Northern Westchester Hospital si cumplen los límites de ingresos. No se le puede negar atención médicamente necesaria porque necesita ayuda financiera. Puede solicitar un descuento sin importar su estado de inmigración.

2 Cuáles son los límites de ingresos? El monto del descuento varía según sus ingresos y el número de integrantes de su familia. Si no tiene seguro de salud, los siguientes son los límites de ingresos: Nº de integrantes de la familia Uno Dos Tres Cuatro Cada Persona adicional Bonificación máxima INGRESO ANUAL 2015 Sobre Bajo 100% $23,500 $31,852 $40,214 $48,476 $12,480 95% 23,500 24,400 36,880 49,360 61,840 12,480 90% 24,400 25,300 37,780 50,260 62,740 12,480 85% 25,300 26,200 38,680 51,160 63,640 12,480 80% 26,200 27,100 39,580 52,060 64,540 12,480 75% 27,100 28,000 40,480 52,960 65,440 12,480 70% 28,000 28,900 41,380 53,860 66,340 12,480 65% 28,900 29,800 42,280 54,760 67,200 12,480 60% 29,800 30,700 43,180 55,660 68,140 12,480 55% 30,700 31,600 44,080 56,560 69,040 12,480 50% 31,600 35,300 47,780 60,260 72,740 12,480 40% 35,300 47,100 59,580 72,060 84,540 12,480 30% 47,100 58,900 71,380 83,860 96,340 12,480 20% 58,900 70,700 83,180 95, ,140 12,480 10% 70,700 82,500 94, , ,940 12,480 0% 82,500

3 Qué sucede si cumplo con los límites de ingresos? Si no puede pagar su cuenta, Northern Westchester Hospital ofrece un plan de pago para aquellos pacientes que cumplen los límites de ingresos. El monto que paga depende del monto de sus ingresos. Puede alguien explicarme el descuento? Puede alguien ayudarme a realizar la solicitud? Sí. Contamos con ayuda confidencial y gratuita disponible. Llame a la línea de ayuda financiera de Cuentas del Paciente al Si no habla inglés, alguien le ayudará en su propio idioma. El asesor financiero puede informarle si califica para un seguro gratuito o de bajo costo, como Medicaid, Child Health Plus y Family Health Plus. Si el asesor financiero encuentra que no califica para un seguro de bajo costo, le ayudará a solicitar un descuento. El asesor le ayudará a llenar todos los formularios y le indicará qué documentos debe traer.

4 Qué necesito para solicitar un descuento? Una solicitud de ayuda financiera firmada, su última declaración de impuestos, 3 ó 4 de los comprobantes de pago más recientes de su empleador (y comprobantes de pago de su cónyuge, si corresponde), una carta firmada de su empleador en el caso de que no tenga comprobantes de pago disponibles, declaración de beneficios del Seguro Social o pensión, dos de sus más recientes estados de cuenta bancarios de cuentas de ahorro o corriente, si corresponde. Comprobante de residencia, por ejemplo una cuenta de teléfono, electricidad, alquiler o identificación con fotografía. Si no puede proporcionar alguno de éstos, aún puede solicitar ayuda financiera. Qué servicios están cubiertos? El descuento cubre todos los servicios médicamente necesarios proporcionados por Northern Westchester Hospital. Esto incluye servicios para pacientes ambulatorios, atención de urgencia y hospitalizaciones. Es posible que los cargos de médicos particulares que presten servicios en el hospital no estén cubiertos. Debe conversar con los médicos particulares para saber si ofrecen un plan de descuento o pago. Cuánto tengo que pagar? El monto por un servicio para pacientes ambulatorios o por visitas a la Sala de Urgencias comienza desde $0 para niños y mujeres embarazadas, dependiendo de sus ingresos. El monto por un servicio para pacientes ambulatorios o por visitas a la Sala de Urgencias comienza desde $0 para adultos, dependiendo de sus ingresos. Nuestro asesor financiero le entregará los detalles acerca de sus descuentos específicos, una vez que su solicitud sea procesada. Cómo obtengo el descuento? Debe llenar el formulario de solicitud. Tan pronto como tengamos un comprobante de sus ingresos, podemos procesar su solicitud de descuento de acuerdo con su nivel de ingresos. Puede solicitar un descuento antes de tener una cita, cuando llega al hospital para recibir atención o cuando la cuenta llega por correo. Envíe el formulario lleno a Northern Westchester Hospital, Patient Accounts Department, 400 East Main Street, Mount Kisco, NY 10549, o llévelo al Departamento de Cuentas del Paciente, 34 South Bedford Road, 2º piso, Mount Kisco, NY. Tiene hasta 90 días después de recibir los servicios para enviar la solicitud. Cómo sabré si se aprobó mi solicitud de descuento? Northern Westchester Hospital le enviará una carta dentro 30 días luego de llenar la solicitud y enviar la documentación, informándole si se aprobó su solicitud y el nivel del descuento que recibió. Qué sucede si recibo la cuenta mientras espero información sobre si puedo obtener un descuento? No se le puede exigir que pague una cuenta del hospital mientras se considera su solicitud de descuento. Si se rechaza su solicitud, el hospital debe informarle por escrito el motivo y proporcionarle una forma de apelar de esta decisión a un nivel más alto dentro del hospital. Qué sucede si tengo un problema que no puedo resolver con el hospital? Puede llamar a la línea directa gratuita de quejas del Departamento de Salud del

5 Estado de Nueva York al

6 Solicitud del Programa de Ayuda Financiera para Pacientes de Northern Westchester Hospital Nombre del paciente Fecha de nacimiento Nº del Seguro Social Fecha(s) de servicio Dirección postal: Calle Ciudad Estado Código postal Teléfono particular Nº de integrantes de la familia / hogar Nº de celular Nombres y fechas de nacimiento de los integrantes de la familia Nombre Relación Fecha de nacimiento Nombre Relación Fecha de nacimiento Ingresos Tipo de ingresos Sueldos Pago del Seguro Social Seguro de desempleo Discapacidad Seguro de indemnización por accidentes y enfermedades laborales Pensión de alimentos / Manutención infantil Dividendos / Intereses / Alquiler Todos los otros ingresos, por ejemplo pensión Total Monto de ingresos del paciente Monto de ingresos del cónyuge Si tiene preguntas o necesita ayuda para llenar esta solicitud, llame al Departamento de Cuentas del Paciente, ayuda financiera al Si ha recibido una cuenta o cuentas del hospital, marque aquí: Usted no está obligado a efectuar pagos al hospital hasta que éste le envíe una carta informándole sobre su decisión acerca de su solicitud. Envíe el formulario lleno y firmado, y los documentos de respaldo a: Patient Accounts Department, Northern Westchester Hospital, 400 East Main Street, Mount Kisco, NY Declaro que, a mi entender, la información proporcionada anteriormente es verdadera, completa y correcta. Firma del solicitante / padre / tutor Fecha_

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