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1 información para el desarrollo de la salud en américa latina el hospital volumen 68 n. 6 / diciembre enero 2013 el monitoreo del paciente con falla cardíaca, contribuye a evitar desenlaces adversos? Hemorragia Digestiva: cómo llegar a lugares recónditos? Diseño de dispositivos médicos: de lo análogo y lo aislado a lo digital en redes

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3 El corazón y el alma de TC Las imágenes de calidad nacen con Dunlee Dunlee, en colaboración con su empresa matriz Philips Healthcare, cuenta con más de 165 años de experiencia en el diseño, fabricación y montaje de tubos de rayos X. Esta experiencia, en conjunto con nuestras dos fábricas de tubos de primera clase situadas en Estados Unidos y Alemania, ofrece a nuestros clientes la gama de TC y tubos de recambio más completa y con la tecnología más avanzada del sector. Dunlee ofrece productos y soluciones para las principales marcas de material de radiología, entre las que se incluyen: GE Philips Siemens Toshiba La atención al cliente es nuestra prioridad El compromiso de Dunlee con el servicio de atención al cliente es la clave de nuestro éxito. Asistencia técnica y atención al cliente 24 horas al día, 7 días a la semana Puntos de distribución situados estratégicamente para efectuar las entregas en todo el mundo el mismo día del pedido El innovador programa Glassware Solutions ofrece un suministro ilimitado de tubos con cuotas mensuales fáciles de presupuestar para toda la red del hospital La herramienta en línea Tube Service Assistant facilita información detallada para la instalación y consejos prácticos El Tuition Assistance Program ofrece el reembolso del pago por la formación Contacte al proveedor: Código (in U.S. and Canada) U na división de P hilip s h ealthcare M ade in the U sa

4 información para el desarrollo de la salud en américa latina volumen 68 n. 6 / diciembre enero 2013 contenido ARTÍCULOS carta del editor [4] Radiología: una especialidad tras bambalinas? endoscopia e intervencionismo [8] Hemorragia digestiva de origen oscuro ricardo leite ganc / arnaldo josé ganc [8] [18] sistemas de monitoreo [18] Sistemas de monitoreo en casa para falla cardiaca arturo argüello ospina, md, edm ecri [23] Los 10 mayores riesgos de la tecnología para el año 2012 parte 2 informe especial [25] Diseño de dispositivos médicos ing. antonio hernandez directorio de distribuidores [38] Distribuidores en América Latina secciones [35] productos médicos [39] anuncios clasificados [40] índice de anunciantes [41] eventos [35] volumen 68 n. 6 diciembre enero 2013 el hospital Diseño de dispositivos médicos: de lo análogo y lo aislado a lo digital en redes el monitoreo del paciente con falla cardíaca, contribuye a evitar desenlaces adversos? Hemorragia Digestiva: cómo llegar a lugares recónditos? Portada construida con imágenes suministradas por el servicio de endoscopia digestiva del Hospital Israelita Albert Einstein, y la página EL HOSPITAL (ISSN ) Impreso en Colombia, se publica seis veces al año en febrero, abril, junio, agosto, octubre y diciembre, por B2Bportales, Inc., con oficinas en 6505 Blue Lagoon Drive, Suite 430 Miami, FL USA. B2Bportales, Inc., es una filial de Carvajal Información, empresa perteneciente al Grupo Carvajal. Actualice su dirección en 4 diciembre enero 2013

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6 carta del editor Radiología: una especialidad tras bambalinas? o cabe en la imaginación más inquieta, que un solo evento reúna bajo un N mismo techo una variedad tan nutrida de empresas, expertos y asistentes en general, en torno al tema de imágenes diagnósticas. Pues es así. En la edición de este año de RSNA hemos evidenciado unos asombrosos despliegues tecnológicos y comerciales, una gran aglomeración a su alrededor, y en salones a todo lo largo del majestuoso McCormick Place en Chicago, un impresionante menú de conferencias y seminarios capaz de satisfacer el paladar científico más exigente y apaciguar al técnico más escéptico. Entre expositores y asistentes vemos comitivas de todo el globo, una señal más de que el conocimiento dejó hace mucho tiempo de ser un privilegio con fronteras y es hoy, más que nunca, patrimonio de toda la humanidad. La creatividad de los expositores no conoce límites. Vemos con agrado como los departamentos de investigación y desarrollo de las compañías más reconocidas en el medio, se comprometen cada vez más con dos temas de capital importancia, principalmente para nuestra región: la humanización de las imágenes diagnósticas y la propuesta de soluciones tecnológicas a la medida de países y economías en vías de desarrollo o consideradas emergentes. Al igual que los asiáticos, los brasileros persisten en su admirable afán por hacerse conocer como potencia a tener muy en cuenta en el escenario tecnológico internacional. La industria anfitriona hace lo propio, buscando atraer clientes de todas las latitudes, aunque no esconde su especial interés por incrementar su presencia en Latinoamérica. Ante un escenario de tan elevado perfil, que coloca la radiología a la vista de todos, tiembla nuestro suelo cuando eminentes investigadores de la Universidad de Indiana en Indianápolis, afirman sin tapujos que los pacientes no tienen idea de quienes son los radiólogos ni qué hacen. El 50% de los pacientes encuestados desconocen que los radiólogos son médicos. El radiólogo es invisible ante el paciente y su función se concentra en ser consultor o asesor de un médico quien en últimas, pasa a intermediar entre paciente y radiólogo. Casi la mitad de los estadounidenses, consideran que el radiólogo es un técnico o un tecnólogo. Dicho lo anterior, más del 80% de los encuestados expresan un genuino interés por conocer a su radiólogo, y preferirían enterarse de los resultados de su examen directamente a través de este especialista. Ante esta situación, se viene hablando cada vez más de la importancia del concepto de radiología centrada en el paciente. Mucho se dice sobre la necesidad de rescatar el papel del radiólogo como partícipe activo del proceso asistencial. De un radiólogo con sentido de identidad y pertenencia hacia el paciente. Un radiólogo más humano. Planteamos también nuestra inquietud por el hecho de que desde una perspectiva histórica y estructural, el radiólogo siempre ha basado su ejercicio en información que le traslada el médico a cargo, ya sea por medio de un sucinto y escueto manuscrito, o en épocas más contemporáneas, mediante un prontuario clínico que se comparte utilizando la tecnología más moderna. En todo caso, y dejando las subespecialidades de lado, son pocos los radiólogos que se untan de paciente y este debe ser un punto de reflexión y partida hacia un nuevo paradigma. Cuándo vimos por última vez a un radiólogo interrogando a un paciente a través de una anamnesis concienzuda e integral? Percutiendo un abdomen o examinando una articulación? Me atrevo a afirmar que muchos radiólogos cuelgan su estetoscopio al día siguiente de iniciar sus estudios de posgrado. Como médicos que son en su absoluta esencia, no podemos dejar pasar la oportunidad de invitarlos a esta reflexión MAURICIO BURBANO ARRÁZOLA, MD Editor - Director de Contenido Vol. 68 Edición No. 6 - Diciembre 2012-Enero 2013 ISSN Blue Lagoon Drive, Suite Miami, FL USA. Tel.: +1 (305) Fax: +1 (305) Toll Free: +1 (800) DIRECTOR DE CONTENIDO Mauricio Burbano Arrázola, MD. COLABORAN EN ESTA EDICIÓN Ricardo Leite Ganc Arnaldo José Ganc Arturo Agüello Ospina, MD,EDM Ing. Antonio Hernandez TRADUCCIÓN Myriam Frydman, MD Mauricio Burbano, MD. DISEÑO Typo Diseño Gráfi co Ltda El Hospital es una publicación de GERENTE GENERAL-DIVISIÓN B2B Robert Macody Lund R PUBLISHER Terry Beirne PUBLISHER ASOCIADA Carolina Sanchez COORDINADORA DE VENTAS INTERNACIONALES Patricia Belledonne +1 (305) Ext GERENTE DE VENTAS COLOMBIA Y LATAM-B2B Alejandro Pinto P. GERENTE DE MERCADEO Y OPERACIONES-B2B Alfredo Domador JEFE DE MERCADEO-B2B María Ximena Aponte DIRECTOR EDITORIAL-B2B Miguel Garzón GERENTE DE DESARROLLO DE AUDIENCIAS Y CIRCULACIÓN-B2B Fabio Ríos M. ADMINISTRADORA GUÍA DE PROVEEDORES Ángela Restrepo ADMINISTRADORA DE CIRCULACIÓN Liliana Ramírez GERENTE DE EVENTOS Y PRODUCCIÓN-B2B Oscar Higuera. PRODUCTORA Patricia Rodríguez F. MATERIAL PUBLICITARIO Carolina Ramírez G. Nuestras publicaciones impresas: El Empaque + Conversión, El Hospital, Metalmecánica Internacional, Reportero Industrial, Tecnología del Plástico. Nuestros portales en Internet: elempaque.com, elhospital.com, metalmecanica.com, reporteroindustrial.com, plastico.com. COPYRIGHT CARVAJAL INFORMACIÓN S.A.S. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los materiales aquí publicados. El editor no se hace responsable por daños o perjuicios originados en el contenido de anuncios publicitarios incluidos en esta revista. Las opiniones expresadas en los artículos refl ejan exclusivamente el punto de vista de sus autores. Circulación certificada por: 6 diciembre enero 2013

7 el hospital Los artículos más consultados por nuestros lectores y usuarios en 2012 Los siguientes fueron los artículos con mayor número de aperturas e impresiones en el portal de El Hospital durante 2012: AdminiSTrAción hospitalaria La calidad: eje de la prestación de servicios de salud en Colombia La habilitación, la certificación y la acreditación, además de ser herramientas para que los prestadores de servicios de salud aseguren la calidad de sus servicios, generan procesos para una mejora organizacional continua. Lea aquí qué es cada concepto, cuáles son sus ventajas y cómo realizar el proceso sin tropiezos. Busque: regulación Normatividad internacional de los dispositivos médicos Para hablar de la normatividad a nivel internacional en el tema de los dispositivos médicos se requiere tener claro el alcance del concepto dispositivo médico, su campo de aplicación y su aceptación universal, principalmente en los organismos de regulación, en la industria y en el sector salud en general. Busque: normatividad Nuevo Manual de Acreditación en Salud apunta al paciente y a la tecnología El manual de estándares para la acreditación de instituciones prestadoras de servicios de salud en Colombia muestra los lineamientos que guiarán el proceso para las instituciones hospitalarias y ambulatorias, y la normatividad correspondiente para este año en el país. Busque: laboratorio clínico Recuento plaquetario: trombocitopenia, trombocitosis, artefactos y pseudotrombocitopenias Los procedimientos manuales para el recuento de plaquetas no son fáciles de practicar y requieren de habilidad y experiencia por parte del técnico de laboratorio. Actualmente es obligado verificar o desvirtuar estos recuentos o al menos el reconocimiento de artefactos en los recuentos automatizados, en extendidos de sangre sobre lámina, bien sea de sangre capilar o del tubo de recolección de la muestra. Busque: SeguridAd Actualizaciones en el reporte de eventos adversos El National Quality Forum, con sede en Washington, EE.UU., actualizó en 2011 su consenso sobre eventos adversos en atención médica, un documento orientado a buscar la mejora constante de la seguridad del paciente. Busque: Los 5 siguientes Entre los artículos más leídos durante 2012, los que ocuparon las posiciones 6 a 10 fueron: 6. Sistemas de ultrasonido en obstetricia y ginecología Busque: Anestésicos inhalatorios: efectos adversos y riesgos laborales asociados a su uso Busque:: Sistemas de monitoreo fisiológico para cuidados agudos, neonatales, monitores de electrocardiografía y estación central Busque: cuál es el modelo de hospital ideal? Busque: Alianza entre diseño industrial y arquitectura hospitalaria Busque: Nuevos productos presentados exclusivamente en Tablero flotante para mesa quirúrgica Busque: Sistema para procedimientos cardiológicos guiados por imágenes Busque: Sistema para intervenciones guiadas por imágenes Busque: Sistema para el manejo de la temperatura corporal Busque: Sistema de rayos X con bajas dosis de radiación Busque: un espacio para el debate Lo invitamos a participar en los foros creados con los temas que sugieren los usuario y a comentar los artículos que publica www. elhospital.com. Los siguientes son los prinicipales temas de discusión actual: la importancia de la informática en la gestión de tecnología en salud hipotermia terapéutica en el estado de post parada cardiaca disposición ambiental de residuos del revelado de placas de imágenes reutilización de dispositivos médicos de uso único mantenimiento y calibración de dispositivos médicos Telemedicina en la formación del profesional de la salud beneficios directos de la tomografía computarizada multicortes diseño de salas de cirugía Suscríbase a nuestros foros y reciba en su correo electrónico las entradas que hagan los demás miembros de la comunidad. Encuentre siempre más contenido de interés en diciembre enero

8 endoscopia e intervencionismo Hemorragia digestiva de origen oscuro ricardo leite ganc * arnaldo josé ganc ** Introducción I gualmente denominada hemorragia digestiva de origen indeterminado, la hemorragia digestiva de origen oscuro (HDOO), puede definirse como toda hemorragia digestiva de origen indeterminado, que persista o recidive luego de una evaluación endoscópica rutinaria, que incluye la endoscopia digestiva alta y la colonoscopia (1, 2). La HDOO pude manifestarse con síntomas de hemorragia evidente (melena o enterorragia) o con síntomas indirectos como anemia ferropriva refractaria y estudio de sangre oculta en las heces positivo, sin síntomas asociados. Cuando la HDOO se presenta a través de síntomas indirectos, sin hemorragia visible, es denominada hemorragia digestiva oculta (HDO), proponiéndose que por lo menos un 10% de la población americana la padece (3). A pesar de que la HDO es apenas una faceta de la HDOO, la mayoría de los autores opta por dividirla como distintas afecciones, con algoritmos diagnósticos específicos. Al contrario de la HDO, donde el paciente es óligo o asintomático y la evaluación puede ser conducida con calma y en un ambiente extra-hospitalario, en la HDOO con hemorragia evidente, el paciente tiene episodios, a veces dramáticos, de hemorragia, en ocasiones asociada a choque hipovolémico, sin que se llegue a un diagnóstico definitivo, lo que demanda una investigación diagnóstica rápida y eficiente. El objetivo de este artículo es auxiliar al clínico o cirujano que se enfrenta a este tipo de pacientes, a través de la descripción de las causas, del diagnóstico y, finalmente, del tratamiento de la HDOO, considerándose las principales innovaciones tecnológicas y sus potenciales impactos en el manejo de estos casos. Imagen 1: Esta foto ejemplifica una úlcera en la cara yeyunal de una gastroenteroanastomosis, en el postoperatório de gastroplastia reductora, no diagnosticada por EDA anterior. Imagen 2: hemosuccus pancreaticus en paciente en el post-operatório de pancreatectomia parcial. Imagen 3: Divertículo de Meckel diagnosticado a través de CE. Etiología A pesar de que en la propia definición de HDOO, está explícito el hecho que todos los pacientes fueron sometidos a exámenes endoscópicos tradicionales, no es raro que, durante la investigación secundaria (Enteroscopia y Cápsula Endoscópica, o CE), sean encontradas lesiones que podrían haber sido vistas por la endoscopia digestiva alta o por la colonoscopia (4, 5,6). (Imagen 1). Entre las lesiones que se pueden diagnosticar por medio de la Endoscopia Digestiva Alta (EDA), llaman la atención los pacientes con úlceras de Cameron, lesiones pépticas, angiodisplasias y varices duodenales (6, 7). Hay igualmente casos más raros de fístulas aorto-duodenales, tumores de la tercera parte duodenal y hemosuccus pancreaticus (8). (Imagen 2). De la misma manera, durante la investigación de una hemorragia, la repetición de la colonoscopia debe ser considerada, pues se puede diagnosticar lesiones desatendidas previamente. En 1994 presentamos en el Congreso Brasilero de Endoscopia Digestiva, un caso de diagnóstico colonoscópico de un leiomioma ileal hemorrágico, con tres exámenes anteriores negativos (9). A pesar de estos relatos, la gran mayoría de los casos de HDOO tienen su origen más allá del alcance de la EDA y de la colonoscopia y el diagnóstico debe ser enfocado en ese sentido. Se cree que aproximadamente un 5% de todas las hemorragias digestivas, tienen su origen en el intestino delgado (10). El motivo de la hemorragia cambia de acuerdo con la edad. En pacientes más jóvenes, el diagnóstico más común es el divertículo de Meckel (imagen 3); en los adultos hasta 50 años, los tumores (GIST, adenocarcinomas, linfomas etc.) y, en los pacientes por encima de esa edad, las angiodisplasias son más prevalentes (3, 11). En los pacientes con hipertensión portal, la enteropatía hipertensiva portal es muy frecuente. En nuestros estudios, 8 diciembre enero 2013

9 Me dijeron que mi aneurisma cerebral era intratable. YA NO. El dispositivo de embolización de Covidien puede prevenir la ruptura de un aneurisma que de otro modo sería intratable, mediante la desviación del flujo sanguíneo del aneurisma cerebral propiamente dicho. Para algunos pacientes, este dispositivo constituye literalmente la diferencia entre la vida y la muerte. Al formar parte de la gama de productos vasculares de Covidien, nuestro dispositivo de embolización es solo un ejemplo de cómo Covidien está colaborando con los profesionales de la salud para resolver los problemas médicos, con el fin de ayudar a mejorar la atención y la seguridad del paciente. En Covidien, no solo estamos comprometidos con la innovación médica estamos comprometidos con hacer una diferencia en las vidas de los pacientes. Vea cómo en covidien.com Contacte al proveedor: Código 4 COVIDIEN, COVIDIEN con el logotipo, y positive results for life son marcas comerciales de Covidien AG registradas en los EE.UU. e internacionalmente Covidien.

10 endoscopia e intervencionismo Hemorragia digestiva de origen oscuro el 100% de los pacientes con hipertensión portal asociada a esquistosomiasis, presentaba la enteropatía hipertensiva portal. En los pacientes cirróticos la incidencia de esta entidad es más baja (12, 13). (Imagen 4, 5 y 6). A pesar de esto, en la población general, las angiodisplasias representan, por lejos, el diagnóstico más común (30-80% de los casos donde es posible establecer el diagnóstico de HDOO (4, 14, 15) ).Las otras causas de HDOO, están descritas en la tabla1. Tabla 1: Causas de hemorragia digestiva de origen oscuro Angiodisplasias Enteropatía Congestiva Portal Varices del intestino delgado Lesión de Dieulafoy Malformación arteriovenosa (MAV) Vasculitis Fístulas aortoentéricas Tumores del tipo GIST Linfoma Adenocarcinoma Divertículo yeyunal Úlceras del delgado por AINH Divertículo de Meckel Enfermedad de Crohn Enfermedad celíaca Parasitosis intestinales Enfermedades genéticas (Osler-Weber- Rendu, Crohnkite Canada y Peutz- Jeghers) Otras Diagnóstico Como previamente mencionamos, los pacientes que presentan HDOO, buscan ayuda médica durante un largo período antes de que se llegue a un diagnóstico. Cuadros que se arrastran por más de 12 meses son la regla, al igual que el acúmulo de una gran cantidad de exámenes que deben ser atentamente revisados. Por lo general, los pacientes que presentan HDOO ya acudieron a varios profesionales médicos, lo que incrementa la responsabilidad del médico y la desconfianza del paciente. Es importante alertar al paciente de que, muy Imagen 4: Enteropatía hipertensiva portal en el yeyuno proximal Imagen 5: Varices de tercera porción duodenal en un paciente con hepatopatía. Imagen 6: Varices de íleo diagnosticadas a través de la cápsula endoscópica en un paciente con hipertensión portal probablemente, el diagnóstico será difícil y que una vez confirmado, no garantizará una terapéutica infalible. La anamnesis es fundamental para el diagnóstico, existiendo condiciones especiales que deben llamar la atención del médico. Heyde y, posteriormente, otros autores describieron la relación de estenosis aórtica con la presencia de MAVs asociadas a hemorragia digestiva (16, 17). El síndrome de Peutz-Jeghers, al igual que las demás entidades previamente mencionadas, debe estar siempre presente entre las hipótesis diagnósticas, es decir, durante el examen físico se deben buscar síntomas indirectos del origen de la hemorragia, como la presencia de manchas café con leche, telangiectasias cutáneas etc. La asociación del uso de AAS o de otros antiagregantes plaquetarios con la HDOO es controvertida. Según Greenberg, el uso de estas medicinas parece no incrementar significativamente la positividad en la búsqueda de sangre oculta en las heces. Éstas pueden precipitar la hemorragia, pero la lesión potencialmente hemorrágica debe estar presente (18, 19). Otros autores refieren que el uso de AAS diario en dosis tan bajas como 75mg al día, duplica el riesgo de úlceras hemorrágicas, cuando se compara con la población en general (20). El uso de AINH puede resultar en erosiones y úlceras en el intestino delgado, con la consecuente hemorragia (21). Es sabido que la incidencia de complicaciones gastrointestinales como estas, ha disminuido tras el advenimiento de los AINH inhibidores de la COX-2 (22). La manera como la hemorragia se presenta es importante, pues dentro de la secuencia diagnóstica, una hemorragia abundante demanda medidas más agresivas que las que demanda una hemorragia más discreta. Como ya se ha discutido, la repetición de la endoscopia digestiva alta y la colonoscopia debe ser la regla, ya que en un porcentaje significativo, las causas de la HDOO, pueden ser diagnosticadas a través de estos exámenes. Además, son accesibles, tienen alta precisión diagnóstica y permiten la terapéutica inmediata. En cuanto a la colonoscopia, la preparación intestinal constituye un aspecto importante a ser discutido. La mayoría de los autores prefiere realizar la preparación completa del colon, lo que retrasa la investigación diagnóstica por varias horas, incurriéndose en el riesgo de dificultar el diagnóstico anatómico de la hemorragia. Otros prefieren la realización de una preparación express. Hace muchos años, venimos realizado la colonoscopia sin 10 diciembre enero 2013

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12 endoscopia e intervencionismo Hemorragia digestiva de origen oscuro preparación intestinal, en vigencia de hemorragia (9). En nuestra experiencia esto puede definir, por ejemplo, si la hemorragia es proveniente del colon o del intestino delgado, por el estudio del íleo terminal. La presencia de sangre viva ahí, puede significar una hemorragia proximal al colon. Entre los exámenes más específicos para el estudio del intestino delgado, se puede lanzar mano de tres tipos principales de estudios: Tabla 2: ExámEnEs diagnósticos por Hdoo - Cintilografia con hematíes marcados - Exámenes radiológicos: Tránsito intestinal Arteriografía Angio-tomografia helicoidal Angio-resonáncia - Exámenes por visualización directa (endoscópicos): Enteroscopia tradicional (Push enteroscopy) Enteroscopia intraoperatoria Enteroscopia por sonda Enteroscopia con balón único Enteroscopia con doble balón Cápsula endoscópica Laparotomia exploradora 1. Cintilografia con hematíes marcados: La cintilografia con hematíes marcados (Tecnécio-99) es un examen no invasivo, con alta sensibilidad. Dada la necesidad de un flujo sanguíneo bajo (<0.5ml/min) para su detección, la cintilografia tiene una sensibilidad muy alta para el diagnóstico en vigencia de hemorragia activa, principalmente cuando comparada con la arteriografía, la cual necesita de un flujo hemorrágico mucho más grande (3). Sin embargo, su conocida incapacidad para ubicar precisamente el foco de la hemorragia, además de la imposibilidad terapéutica, hacen que sea subutilizada en nuestro medio (25). Howarth et al., en un estudio con 137 pacientes presentando hemorragia digestiva, reportaron una precisión aproximada de un 33% (7 / 21) en los casos de etiología alta (26). Actualmente, hay modelos portátiles para la realización de cintilografia intraoperatoria, pero no hay significativos estudios en ese sentido y en su lugar, apenas reportes de casos (27). Ya en el diagnóstico del divertículo de Meckel, la cintilografia es imbatible, cabiendo señalar que es más eficiente en demostrar la presencia de mucosa gástrica ectópica, que la presencia de hemorragia de (28, 29) íleo terminal De todas maneras, la cintilografia debe integrarse como parte del arsenal diagnóstico de la HDOO en los pacientes con hemorragia activa; principalmente aquellos con arteriografía negativa. Desafortunadamente, en la mayoría de los pacientes la hemorragia cesa antes que haya la posibilidad de realizar los dos exámenes, principalmente se si opta por la realización de la cintilografia con estudio de imágenes tardías, donde la literatura es aún más crítica en relación con los resultados obtenidos (20, 25, 26). 2. Exámenes radiológicos: El examen radiológico más simple y menos invasivo para el diagnóstico de las HDOO es el tránsito intestinal. Por su menor sensibilidad y especificidad, el tránsito solo debe ser utilizado ante la inexistencia de recursos para la realización de los otros exámenes diagnósticos. Cuando comparado a la CE para el diagnóstico de lesiones hemorrágicas del intestino delgado, el tránsito intestinal tuvo un desempeño mediocre, con una sensibilidad de solamente el 5%, contra 31% de la CE (30). Rossini, en sus artículos, relata que la segunda causa de la hemorragia digestiva de origen oscuro se presenta como consecuencia de tumores del intestino delgado. De los pacientes diagnosticados con la CE, solo un 25% presentaban exámenes radiológicos positivos (31). El examen radiológico más utilizado en el estudio de la HDOO es la arteriografía. A pesar de demandar un flujo relativamente alto para la detección del foco hemorrágico (0,5-1,0 ml/min) y de ser un examen invasivo, la alta especificidad y la posibilidad de terapéutica concomitante, lo hacen un examen extremamente útil e importante en la investigación de la HDOO. En vigencia de hemorragia intensa, la sensibilidad de la angiografía es relativamente alta, alcanzando aproximadamente un 70% en las mejores estadísticas (20). Sin embargo, con la diminución o parada de la hemorragia, la sensibilidad del método cae significativamente, presentando índices minúsculos en algunos trabajos (32). En promedio, la angiografía puede obtener un valor diagnóstico de un 35-45% (33, 34). El uso de substancias estimuladoras de hemorragia, como la heparina y la morfina entre otras, parece mejorar el índice diagnóstico en hasta un 50%, pero estos datos aun son cuestionados, principalmente por el hecho de estimularse la recidiva de una hemorragia ya cesada (3, 34, 35). La posibilidad terapéutica es el gran triunfo de la angiografía. Si anteriormente se presentaba un riesgo no despreciable de causar necrosis local de la porción intestinal tratada, hoy, con las nuevas técnicas de embolización superselectiva y el uso de micro -resortes, el riesgo es significativamente menor (36). La eficacia del tratamiento por angiografia es buena y cambia de acuerdo con la experiencia del servicio y la técnica utilizada. Gordon et al. publicaron hace algunos años su serie con 17 pacientes, donde 13 de los 14 pacientes en que fue posible realizar la embolización superselectiva, cesaron de sangrar (93%). En los otros 3 pacientes, el grupo no fue capaz de realizar la embolización, lo que determinó un éxito terapéutico real de 13 en 17 pacientes (76%) (37). Otros autores obtuvieron índices similares (38). Así como el éxito terapéutico es alto, igualmente lo son las tasas de recidiva. Peck, en su casuística de 21 casos, logró el control de la hemorragia en 71% de los casos, pero al final del estudio, el control sostenido de la hemorragia solo fue posible en el 48% de los pacientes. Este autor va más allá y alega que los sangrados de yeyuno y ciego son más difíciles de controlar, con una tasa de recidiva de hasta un 75% (39). Por el hecho de que la angiografía demanda una hemorragia activa y relativamente abultada, será siempre más útil en los casos de urgencia, es decir, tan pronto el paciente llegue al hospital. Sin embargo, como rutinariamente los algoritmos diagnósticos avanzan desde exámenes menos invasivos hacia los más invasivos, la angiografía solo se ordena varias horas después de la llegada del paciente y luego de la realización de la EDA y de la colonoscopia, cuando, normalmente, la hemorragia ya ha disminuido o cesado. En estos 12 diciembre enero 2013

13 casos, la oportunidad se ha perdido. La positividad de la angiografía es mucho más baja, atribuyéndose la culpa de su ineficacia al método y no a la secuencia diagnóstica aplicada por el equipo médico. Cabe recordar que, la única manera en que el equipo médico puede cambiar las secuencias aplicadas, es cuando el paciente ya es conocido y tiene exámenes endoscópicos previos que hacen que la sospecha diagnóstica recaiga sobre una hemorragia no diagnosticable por los exámenes endoscópicos habituales. Hace poco, tuvimos dos casos donde cambiamos el orden de la investigación diagnóstica, colocando la angiografía como el primer examen para el diagnóstico de la HDOO. Obtuvimos el diagnósti- co en ambos casos. Uno de los pacientes presentaba hemorragias intermitentes a lo largo de 8 años. Ya se habían realizado dos angiografías anteriores, una enteroscopia intraoperatoria, tres exámenes de cápsula endoscópica e inúmeras EDAs, coloscopias y enteroscopias. Este paciente fue sometido a una angiografía de urgencia (menos de 2 horas luego de la internación) sin que se realizara cualquier otro examen diagnóstico. Se logró demostrar un área de 10 cm en íleo distal con vasos serpenteantes y puntos de hemorragia activa, que fueron prontamente tratados con éxito. El otro paciente había tenido dos episodios de hemorragia significativa, con investigaciones negativas en un corto intervalo de tempo. Después de episodios de hematemesis con compromiso hemodinámico, se llevó al paciente a una angiografía que mostró una gran fístula entre un injerto arterial previamente insertado y el intestino delgado. Existen relatos esporádicos de la utilización de la tomografía helicoidal con reconstrucción tridimensional; la sensibilidad de este método aun está bajo estudio, pero una serie pequeña de pacientes demostró índices cuanto menos interesantes, con un 72% de sensibilidad en pacientes con HDOO (20, 40). Más recientemente, Sabharwal et cols., estudiando 7 pacientes con hemorragia digestiva baja, presentaron una sensibilidad del 100%, la misma que la colonoscopia en sus pacientes (41). Estos resultados son bastante animadores, aunque todavía deben ser confirmados por series más amplias y en la HDOO. En un estudio experimental suizo con puercos, fueron provocadas pequeñas lesiones hemorrágicas en el tracto gastrointestinal. Con la utilización de la resonancia magnética con reconstrucción tridimensional, los autores reportaron un 100% de sensibilidad y especificidad, contra 78 y 72% del SPECT (42). A pesar de las crónicas sobre nuevos métodos radiológicos y de tránsito intestinal, la angiografía resulta ser el único examen radiológico imprescindible en la investigación de la HDOO, toda vez que el transito intestinal presenta una precisión casi nula y no añade cualquier información a la CE, además de no permitir maniobras terapéuticas. Fleischer admite, incluso, que en un futuro próximo, el tránsito no sea utilizado con este propósito (43). Ya los métodos más nuevos (angio-resonáncia y angiotc), requieren del desarrollo de nuevo software para competir con la CE y la enteroscopia. Imagen 7: Adenocarcinoma ileal diagnosticado por CE 3. Exámenes endoscópicos: Representados por la Cápsula Endoscópica (CE) (PillCamSB -Given Imaging Ltd., Yoqneam, Israel, CE - Olympus y Mirocam ) además de las varias técnicas de enteroscopia (tradicional, intraoperatoria, por sonda y con balones de silicona), las técnicas endoscópicas son la gran arma en el diagnóstico y tratamiento de la HDOO. La CE, desarrollada en el inicio de este milenio, ya se ha convertido en la gran vedette de los endoscopistas en todo el mundo. Trabajos de todos los tipos han sido publicados en los últimos 5 años, exaltando su superioridad en relación con todos otros métodos diagnósticos (imagen 7). En el grupo de las enteroscopias, existe la enteroscopia tradicional que, por permitir maniobras terapéuticas y ser capaz de diagnosticar con la misma precisión de la EDA las lesiones del trato digestivo alto, tienen su lugar garantizado como examen de excelencia para la investigación de HDOOs (imagen 8). Por su parte, la enteroscopia intraoperatoria, por ser un método muy invasivo, es siempre el último examen a ser realizado, A pesar de ofrecer los más altos índices de sensibilidad y especificidad. La enteroscopia por sonda, con el advenimiento de la CE, Una variedad de sistemas de respiración para anestesia y cuidados intensivos Silver Knight, con propiedades antimicrobianas, ofrecen una opción para ayudar a reducir el riesgo de infección cruzada. SISTEMAS RESPIRATORIOS COMPLETOS Contacte al proveedor: Código 6 diciembre enero

14 endoscopia e intervencionismo Hemorragia digestiva de origen oscuro no pertenece más al arsenal diagnóstico del endoscopista, no existiendo trabajos recientes en la literatura sobre la utilización de este método. Más recientemente, fueron desarrollados los enteroscopios con balones de silicona en su extremidad: el enteroscopio de doble balón y el de balón único. Trátase de enteroscopios finos y largos, con un canal de biopsia que permite el estudio de todo el intestino delgado, sobre lo cual reflexionaremos más adelante. Hay otros prototipos de enteroscopios, como el enteroscopio con over-tube espiral etc., no obstante, la experiencia con estos aparatos es limitada y sus reales resultados desconocidos a. Enteroscopia tradicional: La eficacia de la enteroscopia para el estudio de la hemorragia digestiva de origen oscuro ha variado bastante, pudiendo ser tan baja como un 20% en las estadísticas más pesimistas e igualmente alta hasta un 59% en las estadísticas más optimistas, como en la experiencia del grupo de Bruselas (44). La gran mayoría de los trabajos, sin embargo, relatan una eficacia del 35% y un incremento diagnóstico frente a otros exámenes, del 40% (45, 46). Asimismo, en el 80% de las oportunidades la causa encontrada para la hemorragia es la angiodisplasia. Frecuentemente son múltiples y comúnmente, comprometen el estómago, el duodeno y el yeyuno proximal, pudiendo, incluso, ser tratadas simultáneamente. En general, se opta por el uso del heater-probe, pero se puede utilizar el bisturí de argón o bisturí bipolar. En nuestro servicio preferimos el uso del bisturí de argón con resultados satisfactorios. (Imágenes 9 y 10). Landi et al., en un trabajo prospectivo con 152 pacientes, evaluaron el desempeño de la enteroscopia de acuerdo a su indicación. En relación a la investigación de pacientes con manifestaciones de HDOO, la enteroscopia tuvo un desempeño bajo frente al promedio de la literatura, encontrándose la causa de la hemorragia en solo un 20% de los casos (45). Un factor que modifica el desempeño de la enteroscopia es el equipo utilizado. Imagen 8: Angiodisplasia yeyunal con hemorragia activa durante enteroscopia. Imagenes 9 y 10: Observe esta lesión de Dieulafoy en el duodeno distal, siendo tratada a continuación, con bisturi bipolar. La técnica de la enteroscopia, utilizándose el colonoscópico adulto y pediátrico, es similar a la de la endoscopia; sin embargo, después del ingreso del equipo por el ángulo de Treitz, éste debe ser rectificado, y además, se debe solicitar al auxiliar que comprima la curvatura gástrica mayor, para evitar que el colonoscópico forme un asa en el estómago, impidiendo su progresión adecuada. La distancia recorrida varía entre 40 y 90 cm, siendo siempre proporcional a la capacidad de rectificación del endoscopista. Con este método, la enteroscopia proporciona un incremento diagnóstico de entre el 13 y el 46% (20, 47). La otra opción es la utilización de enteroscopios específicos cuyas longitudes varían desde 200 hasta 250cm, pudiéndose o no, hacer uso de un over-tube. Es importante resaltar que la mayoría de las complicaciones durante la enteroscopia ocurre debido al uso del over-tube (5).Con estos equipos es posible estudiar entre 60 y 120cm más allá del ligamento de Treitz (5, 48, 49). Varios autores describen una mejoría en el desempeño de la enteroscopia con la utilización del enteroscopio específico, con incrementos diagnósticos que varían entre el 38 y el 67% (20, 47, 48, 50). Cabe recordar que, por el hecho de que el enteroscopio es menos flexible que un colonoscopio convencional, el fracaso en ingresar al íleo puede alcanzar casi un 35%, disminuyendo la posibilidad de un estudio adecuado del íleo distal (5). b. Cápsula endoscópica (PillCamSB - CE OlympusÒ- Mirocam ): Entre los métodos diagnósticos utilizados, la CE se destaca por su baja invasión y alta precisión, quedando en segundo lugar quizás, frente a la enteroscopia intraoperatoria, a pesar de que no existen estudios comparativos entre los dos métodos. Sin embargo, no hay duda de que la enteroscopia intraoperatoria es extremadamente invasiva, poco práctica y posee un índice de complicaciones alto, principalmente cuando comparada con los índices de la CE (14, 51). La mayoría de los trabajos prospectivos y aleatorios que involucran la CE, proponen comparativos con la enteroscopia tradicional ( Push Enteroscopy ) (49, 52). A pesar de que la enteroscopia permite el tratamiento, los trabajos son unánimes en demonstrar la superioridad de la CE (52). Saurin y cols. publicaron recientemente su experiencia comparando los dos métodos en 60 pacientes que presentaban HDOO. La CE demostró el foco de sangrado en el 69% de las lesiones del intestino delgado, mientras que la enteroscopia lo hizo en 37.9%. La CE hizo el diagnóstico en 21 lesiones no observadas en la enterosco- 14 diciembre enero 2013

15 pia, mientras que lo contrario solo ocurrió en 3 casos, demostrando decisivamente la superioridad de la CE (53). Además y como ya se dijo, el principal inconveniente de la enteroscopia, es el hecho de no alcanzar las partes más distales del yeyuno e íleo, lo que no ocurre con la CE (52). En uno de sus estudios, Swain observó que 5 de 14 pacientes con enteroscopia negativa, presentaban lesiones ileales potencialmente hemorrágicas y que no podrían ser diagnosticadas con el uso del enteroscopio (54).En ese mismo estudio, la sensibilidad de la cápsula ascendió a un 55% frente a un 30% de la enteroscopia (54). Más recientemente, en un estudio prospectivo con 20 pacientes, Adler confirmó la superioridad de la CE reportando 70% de sensibilidad contra 25% de la enteroscopia. Sin embargo, en el momento de revaluar los hallazgos, considerando positivo solamente el estudio en que lesiones anatómicas fueron identificadas (excluyendo el hallazgo de sangre en la Imagen 11: Hemorragia profusa proveniente de angiodisplasia, durante utilización de cápsula endoscópica. luz intestinal) la sensibilidad de la CE cayó a un 30% (47). Otros autores confirman la tendencia hacia una caída en la sensibilidad del método cuando se exige el hallazgo de lesiones anatómicas (54). En un meta-análisis realizado con aproximadamente 700 pacientes, el desempeño de la CE fue aun más impresionante, con una sensibilidad del 71% contra 41% de todos los otros métodos utilizados para el diagnóstico de las lesiones del intestino delgado. Es importante destacar que ese estudio no se limitó a pacientes con sangrado, se incluyeron pacientes con otras afecciones. Basado en estos datos la FDA pasó la considerar la CE como examen de primera elección para el estudio de la mucosa del intestino delgado (55). El gran problema de la CE es el hecho de que no permite el tratamiento de las enfermedades hemorrágicas, siendo por lo tanto, el mejor examen para el diagnóstico de las hemorragias digestivas de origen indeterminado, pero quedando su utilidad limitada a orientar el tratamiento, y no a su realización (imagen 11). En un estudio clásico con perros, Appleyard y Swain suturaron marcadores radiopacos de forma aleatoria en la pared intestinal de los animales, realizando la enteroscopia clásica en 9 perros y utilizando cápsula en 23 de ellos. Los resulta- Contacte al proveedor: Código 7 diciembre enero

16 endoscopia e intervencionismo Hemorragia digestiva de origen oscuro dos fueron francamente animadores, toda vez que la cápsula tuvo una sensibilidad de 64% contra 37% de la enteroscopia. Una vez más, llamó la atención el hecho de que, hasta adonde la enteroscopia alcanzó, fue capaz de localizar un número mayor de marcadores, lo que demuestra la superioridad de la enteroscopia en la calidad de las imágenes y principalmente, en el hecho de que no depende de la peristalsis (56). Estos datos sirven, principalmente, para demostrar que los métodos no deben ser comparados, como la literatura viene pregonando, y si asociados. Infelizmente, hay poco en la literatura sobre ese tema (32, 53). Si bien la cápsula es más sensible en la detección de los focos de hemorragia, la enteroscopia permite la terapéutica. Ambos métodos deben ser utilizados como exámenes de primera elección. Cuando el paciente procura auxilio médico con sangrado activo, porqué desperdiciar la oportunidad de tratar las lesiones proximales? Realizar la enteroscopia es casi obligatorio, principalmente porque la mayoría de los servicios en nuestro medio, la hacen con el colonoscópio y no utilizan equipos dedicados. A su vez, la CE incrementa las posibilidades de encontrar lesiones más distales, pudiendo cambiar la conducta a seguir (49). c. Enteroscopia intraoperatoria: En la investigación de las HDOOs, la enteroscopia intraoperatoria es imbatible. Es capaz de estudiar todo el intestino delgado en prácticamente 100% de los casos, independiente del equipo utilizado y con raros reportes de índices más bajos (57). La excepción se hace para la enteroscopia auxiliada por laparoscopia, en que estas tasas caen un poco (5). Es sabido que la presencia de sangre en la luz intestinal puede dificultar la realización del examen, disminuyendo su eficacia, pero no hay números precisos en relación a este aspecto. El trauma por la manipulación quirúrgica igualmente perjudica el estudio de diminutas lesiones de la mucosa intestinal. La mayoría de los autores reporta alta sensibilidad en el diagnóstico de las afecciones yeyuno-ileales, resultando capaces de hacer el diagnóstico correcto Imagen 12: Laceración de la mucosa yeyunal durante una enteroscopia intraoperatoria. Obsérvese, por transiluminación, el foco quirúrgico al fondo. Imagen 13: Angiodisplasias múltiples durante enteroscopia intraoperatória. entre el 70 y el 100% de los casos, con un incremento diagnóstico desde 80 hasta 100% (5, 14, 57). En los últimos 8 años, el uso de la laparoscopia ha sido frecuentemente reportado, pero su capacidad de alcanzar la válvula ileocecal es, en la mejor de las hipótesis, cuestionable y sujeta a variaciones desde un 0% hasta casi un 90% (5). Por ahora, no hay grandes series con el uso de la laparoscopia, ni estudios comparativos, pero seguramente, es una técnica que, una vez perfeccionada, podrá ser muy útil para la realización de la enteroscopia intraoperatoria. A pesar de la sensibilidad en la investigación de las lesiones del intestino delgado, la enteroscopia intraoperatoria presenta altísimos índices de complicación, como el desgarro del mesenterio y las laceraciones de la mucosa, que, juntos, pueden incurrir en hasta un 50% de los casos. Otras complicaciones son el íleo adinámico prolongado, las perforaciones (5%), la insuficiencia cardíaca y hasta la avulsión de los vasos mesentéricos (raro) (5,4). (Imagen 12). Así se evalúe todo el intestino delgado, llegando a un diagnóstico en un porcentaje altísimo de los casos y tratando, simultáneamente, las lesiones encontradas, después del uso de la enteroscopia intraoperatoria, las tasas de recidiva hemorrágica son significativas con un promedio de 20-30%, pero pudiendo alcanzar hasta el 70% de los casos (58, 59). Por este motivo, prácticamente todos los trabajos sugieren que la enteroscopia intraoperatoria solo debe ser aplicada en un número restringido y seleccionado de pacientes, no debiendo ser utilizada indiscriminadamente. Su indicación debe limitarse a los casos en que todos los recursos no quirúrgicos ya fueron excluidos. (Imagen 13). d. Enteroscopia con balones de silicona: El primero de estos enteroscopios fue el enteroscopio de doble balón. Ideado por Yamamoto y desarrollado por Fujinon, este nuevo enteroscopio, más fino y corto que lo habitual, opera con un sistema de dos balones (60, 61). El primero, en la punta del enteroscopio y el segundo, en la punta de un over-tube de silicona, especialmente desarrollado para el equipo. Con este sistema, el endoscopista literalmente escala el intestino delgado, insuflando y vaciando los balones, según sea necesario. Esta nueva técnica permite el estudio de una porción significativa del intestino delgado en todos los pacientes, y lo estudia integralmente en un número significativo de pacientes. Permite la terapéutica inmediata y la obtención de biopsias. Los inconvenientes, entretanto, son el tiempo prolongado del examen, la invasión y la necesidad de sedación, no siempre superficial, debido a la duración del examen. En los estudios iniciales, varios autores intentaban, a veces con éxito, estudiar todo el intestino delgado. No obstante, para estos efectos, necesitaban utilizar una combinación de la vía oral con la anal. Hoy, la gran mayoría de los endoscopistas opta por una de las vías. Generalmente, los occidentales prefieren la vía oral, en tanto que los japoneses prefieren la vía anal, a pesar que esto no es una regla. Continúa en la página diciembre enero 2013

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18 sistemas de monitoreo Sistemas de monitoreo en casa para falla cardiaca arturo argüello ospina, md, edm * Importantes avances tecnológicos permiten romper paradigmas en el seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca de cualquier etiología, aunque no dejan de plantear nuevos interrogantes. L a falla cardiaca representa un reto importante para los equipos de salud, en tanto que es una condición en la que los síntomas se exacerban por periodos, requiriéndose hospitalizaciones y consultas al médico frecuentes 1. Desde el punto de vista del paciente, la enfermedad plantea modificar el estilo de vida, ajustarse al régimen terapéutico, monitorear permanentemente la enfermedad y aprender a vivir con otras comorbilidades, lo que denota la complejidad del manejo de la falla cardiaca 2. En ese sentido, se ha visto que una atención dada por un equipo multidisciplinario en centros especializados, reduce tanto la mortalidad como la tasa de hospitalizaciones y de reingresos. No obstante, no todos los pacientes pueden acceder a este tipo de estrategias, debido a la existencia de barreras geográficas importantes, al alto costo de estos tratamientos y a que éstos no siempre están contemplados en los planes de atención. 3 Producto de lo anterior, las estrategias de monitoreo en casa han evolucionado rápidamente para poder brindarle al paciente una atención y seguimiento adecuados, superando con ello las barreras enunciadas, pero planteando retos importantes que deben considerarse y que deben ser objeto de estudios posteriores. En el presente artículo abordaré, siguiendo la taxonomía propuesta por Bui y Fonarow 2, el estado actual de los sistemas de monitoreo en casa para la falla cardiaca, señalando los resultados que han demostrado y sus ventajas, así como sus principales desventajas. Auto-monitoreo En primer lugar, es importante recordar que los sistemas de monitoreo en casa encuentran su fundamento en los conceptos de auto-cuidado y auto-manejo. El auto-cuidado se entiende como el proceso mediante el cual el paciente toma una serie de decisiones y acciones que lo ayudan a mantenerse fisiológicamente estable; en otras palabras, esto significa seguir una dieta determinada, tomarse los medicamentos según lo indicado por el médico, cumplir con un plan de ejercicios y monitorearse permanentemente para detectar la aparición de síntomas (p.ej. pesarse). Por su parte, el auto-manejo hace referencia a un proceso mucho más complejo, en el que los pacientes, a partir de un adecuado reconocimiento de sus síntomas, toman decisiones previamente acordadas con el equipo de salud para controlar y manejar su enfermedad; esto implica que el paciente evalúa sus síntomas, reconoce los cambios en ellos, decide tomar acciones cuando se presentan los hallazgos, implementa tratamientos (p.ej. tomarse una dosis adicional de diurético) y evalúa la respuesta al tratamiento. 4 Los planes de monitoreo en casa que se sustentan únicamente en el auto-cuidado y el auto-manejo, representan grandes retos en materia de educación y colaboración del paciente, que si no se sortean de manera adecuada, pueden no tener un efecto importante en la disminución de las hospitalizaciones, los reingresos y la mortalidad. 5 Esto se debe a que por un lado, el monitoreo en casa se fundamenta en la captura de información por parte del paciente o sus familiares, labor que requiere un adecuado entrenamiento y especialmente, una importante motivación que se traduzca en cumplimiento y constancia. De otra parte, la información debe ser adecuadamente ponderada para filtrar aquellos cambios sutiles cuyo valor predictivo en términos de seguimiento y pronóstico, puede no ser trascendente o incluso, reflejar deficiencias en las técnicas de medición. De igual forma, otro de los retos está dado porque la falla cardiaca generalmente se acompaña de otras enfermedades que hacen, por un lado, difícil reconocer los síntomas por ejemplo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica no resulta sencillo reconocer si la dificultad respiratoria es de origen pulmonar o cardiaco, y, por otro, comprender adecuadamente el régimen terapéutico, pues los pacientes con otras enfermedades tienen un número considerable de medicamentos. Esto hace que el auto-cuidado y el auto-manejo, deban combinarse con otras estrategias de 18 diciembre enero 2013

19 monitoreo en casa para obtener los resultados esperados. 2 Monitoreo mediante equipos multidisciplinarios Actualmente se recomienda como parte del tratamiento para la falla cardiaca, una aproximación en casa desde una perspectiva multidisciplinaria, donde debe haber un equipo de salud que va a la casa de los pacientes para valorar, monitorear y ajustar el tratamiento. En ese sentido, el equipo se compone, entre otros, de cardiólogos, enfermeras, geriatras, nutricionistas y servicio social. Y si bien este abordaje ha demostrado tener efectos positivos disminuyendo las hospitalizaciones en un 25%, y con ello los costos totales del tratamiento, la barrera geográfica, el número limitado de profesionales de la salud y los altos costos del servicio 6, hacen que esta estrategia tenga limitaciones muy claras y similares a las de las clínicas especializadas. Monitoreo telefónico El monitoreo de la falla cardiaca a través del teléfono, surgió como una respuesta a los resultados positivos obtenidos con los equipos multidisciplinarios y las barreras inherentes al mismo. En términos generales este sistema de monitoreo pretende, a través de una entrevista estructurada, realizada generalmente por una enfermera, determinar el estado del paciente y su evolución. 7 Los estudios que se han realizado evaluando este sistema de monitoreo han mostrado resultados contradictorios, en tanto que algunos evidencian un impacto positivo al disminuir las hospitalizaciones y los costos durante la hospitalización, mientras que otros evidencian que las hospitalizaciones y los reingresos aumentan con el uso de este sistema. No obstante, estos últimos resultados pueden estar más directamente relacionados con deficiencias en el protocolo o en el entrenamiento de los profesionales de enfermería que realizan el monitoreo, que con el mismo sistema en sí. 7, 8 De cualquier forma, el monitoreo telefónico ha mostrado ser efectivo para momentos agudos, toda vez que permite clasificar el evento y escalonar la conducta de manera oportuna. 8 Tele-monitoreo o monitoreo remoto El monitoreo remoto o tele-monitoreo, comprende desde el uso de equipos externos y video consultas, hasta el uso de dispositivos implantables que trans- miten datos como la presión de la arteria pulmonar, y que han demostrado, cada uno, resultados diferentes que requieren un análisis detallado. En el primer grupo, con el uso de equipos externos, en países como Alemania se han diseñado estrategias en las cuales el paciente tiene en su casa un electrocardiógrafo, un tensiómetro digital y una báscula, que están conectados por Bluetooth a un Asistente Digital Personal (del inglés, PDA) integrado a un teléfono celular. Según la programación dada por el equipo de salud, el sistema activa una alarma en un momento determinado del día, que le indica al paciente cuándo debe tomarse y recolectar los datos. Una vez se cuenta con alguno o todos los datos, el PDA los envía mediante el celular a un servidor central interconectado con la historia clínica del paciente. Estos datos son leídos y analizados en dos centros de tele-salud, ubicados estratégicamente según la disposición geográfica de los pacientes (para este caso, en Berlín y Stuttgart), que se comunica con el equipo de cardiología mediante la historia clínica. Adicionalmente, el sistema cuenta con un dispositivo de llamada de emergencia que comunica, en caso de ser necesario, al paciente con el centro de telesalud y con el resto del equipo de salud. 9 Sistemas como estos han demostrado que la mortalidad se puede reducir hasta en un 47% y que las hospitalizaciones disminuyen hasta en un 48%. Sin embargo, hay estudios que reportan disminuciones menores de un 17% y un 7%, respectivamente, e incluso, estudios que no han reportado ningún resultado positivo Esto puede deberse a que los sistemas de tele-monitoreo que se componen de equipos externos, requieren la total disponibilidad y colaboración del paciente, que ha sido estimada, incluso, en algunos casos, alrededor de 55%; es decir, que un 45% de los pacientes que han tenido en sus hogares estos sistemas a su disposición, no los ha usado en lo absoluto. 11 Ahora bien, algunos estudios que han controlado la baja tasa de uso por parte de los pacientes mediante llamadas y un seguimiento por un médico general, han mostrado una reducción en la mortalidad y en los reingresos cuando se comparan con pacientes que están vinculados a un monitoreo tradicional, dado por consultas de seguimiento también con un médico general. 12 Un segundo tipo de sistemas de telemonitoreo, lo componen aquellos que diciembre enero

20 sistemas de monitoreo Tabla 1 RESUMEN SISTEMAS DE MONITOREO EN CASAPARA FALLA CARDIACA SISTEMA COMPONENTES DESCRIPCIÓN Auto-monitoreo Auto-cuidado Hace referencia a la capacidad del paciente de seguir las recomendaciones e indicaciones dadas por el médico. Monitoreo en casa mediante equipos multidisciplinarios Monitoreo telefónico Tele-monitoreo o monitoreo remoto Auto-manejo Visita domiciliaria Asistido por un profesional en enfermería Equipos externos Sistemas asistidos por voz Tele-consulta Dispositivos implantables Es la capacidad del paciente para tomar decisiones frente a su salud y los cambios en la misma. Se refiere a las visitas realizadas a la casa del paciente por un equipo compuesto por diferentes profesionales de la salud, para realizar seguimiento y educación. Se trata de un sistema que reporta los síntomas y signos del paciente, mediante una entrevista estructurada realizada por teléfono y por un profesional de la enfermería. Son sistemas que almacenan datos fisiológicos y se comunican con la historia clínica del paciente mediante un dispositivo móvil (p. ej. PDA), después de que el paciente mismo ha recolectado, en su casa, algunas variables haciendo uso de un tensiómetro digital, un electrocardiógrafo, entre otros. Es un sistema donde los pacientes se comunican vía telefónica o celular, con una grabación que les realiza preguntas sobre su estado de salud. Son consultas a distancia mediadas por video y transmitidas, generalmente, por conexión segura a internet. En un lado está el paciente y en el otro el profesional de la salud. Son todos aquellos equipos que se implantan en el paciente para obtener mediciones de variables fisiológicas (sensores hemodinámicos, marcapasos, entre otros). Sistemas de monitoreo en casa para falla cardiaca son asistidos por voz, en los cuales los pacientes llaman gratis a un número o reciben una llamada pregrabada que les hace unas preguntas relacionadas con sus signos y sus síntomas, y donde ellos reportan los datos según su estado. Estos sistemas tienen las mismas fallas que el anterior y que su homólogo liderado por un profesional de enfermería, en tanto que los pacientes se muestran generalmente reacios a utilizar este sistema. No obstante, en otras enfermedades como en diabetes, han mostrado resultados positivos. 2 Otro tipo de sistemas de tele-monitoreo, comprenden aquellos que hacen uso de video-consulta, más comúnmente conocida como tele-consulta. Este tipo de sistemas han sido poco estudiados en falla cardiaca en materia de disminución de mortalidad, hospitalizaciones y reingresos, pues las investigaciones se han concentrado principalmente, en comparar distintas tecnologías y aplicaciones de tele-consulta, así como en conocer la satisfacción de los usuarios con el sistema. 1 En términos generales, la tele-consulta consta de un sistema de videoconferencia ubicado en la casa del paciente, que se conecta vía internet (preferiblemente Banda Ancha o Satelital) con un punto en un centro de tele-salud donde se encuentra el equipo de salud. Este tipo de sistemas ha demostrado que los pacientes se sienten satisfechos, especialmente porque pueden ver directamente al médico. 1 Estos sistemas de tele-consulta pueden tener limitantes en materia legal, especialmente en Latinoamérica, en tanto que la normatividad en algunos de estos países impide la tele-consulta sin que el paciente esté acompañado físicamente por un médico general; de igual forma, en otros países no es permitido que la tele-consulta tenga lugar en la casa del paciente. Esta normatividad busca garantizar unos estándares mínimos que salvaguarden la seguridad y la calidad en la atención. Otra desventaja que se ha mencionado en la literatura, es que si bien estos sistemas podrían disminuir las consultas en consultorio, no dejan de representar un esfuerzo adicional en el flujo normal de trabajo de los profesionales de la salud. 2 Finalmente, en la actualidad se han empezado a estudiar dispositivos implantables como una fuente adicional de recolección de datos en el tele-monitoreo, en este caso, mucho más directa. Estos dispositivos tienen como ventaja que excluyen al paciente de la ecuación, eliminando los errores asociados a una inadecuada técnica en la recolección de datos, así como a la subjetividad dada por los mismos pacientes en la interpretación de las manifestaciones clínicas que se reportan. 2 El espectro de dispositivos implantables incluye equipos diseñados específicamente para monitorear variables cardiovasculares (sensores hemodinámicos, monitores cardíacos o holter implantables) y dispositivos cuya función primordial es terapéutica pero que además, tienen la capacidad de registrar, almacenar y transmitir datos que resultan útiles para el seguimiento de la insuficiencia cardíaca 2. Entre estos podemos mencionar los marcapasos, los cardiovertores implantables y los dispositivos de resincronización cardiaca. Algunos estudios, como el EVOLVO, han demostrado que al hacer uso de cardiovertores implantabes como sistemas de monitoreo en pacientes que lo tienen por otra indicación, se observa una disminución de las consultas a los servicios de urgencias y del uso, en general, de todos los servicios del sistema de salud por descompensación de la falla cardiaca. 13 De igual forma, se reduce la necesidad de acudir al monitoreo en casa con equipos externos. Estos dispositivos toman los datos directamente en el paciente, y los envían a un equipo de transmisión externo, que, a su vez, los retransmite a las bases de datos de los hospitales, donde son leídos y analizados por el equipo de salud. El fundamento detrás de estos equipos, entre otros, está 20 diciembre enero 2013

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