CUANDO INICIAR TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL INICIO PRECOZ O TARDÍO. Mar Gutiérrez Gracia Mateo Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

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1 CUANDO INICIAR TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL INICIO PRECOZ O TARDÍO Mar Gutiérrez Gracia Mateo Hospital de la Santa Creu i Sant Pau 19/11/2008

2 Cuestiones Básicas en el Inicio del Tratamiento Antirretroviral. Por qué tratar? Cuándo se debe recomendar el inicio del tratamiento antirretroviral?

3 Por qué tratar? El virus VIH ataca un subgrupo de glóbulos blancos, los linfocitos CD4, que protegen al cuerpo frente a infecciones El virus VIH se multiplica dentro de las células CD4 y las destruye Con el tiempo, la Carga Viral aumenta y las células CD4 disminuyen, aumentando el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas A mayor Carga viral, más rápida es la supresión inmunológica (CD4) Carga viral CD4

4 Por qué tratar?

5 Por qué tratar? Objetivos del tratamiento antirretroviral: Mantener carga viral indetectable Mejorar y/o preservar la función inmune Reducir la morbi-mortalidad asociada a VIH Potencial reducción de la transmisión de VIH

6 Casos nuevos anuales Por qué tratar? Tratamiento antirretroviral de alta eficacia 8000 Casos nuevos de sida Muertes por sida (I.N.E.) Evolución de la incidencia y mortalidad por sida en España. Registro Nacional de Sida

7 Cuando tratar? Evolución de las recomendaciones en el tiempo Qué recomiendan las guías actualmente? Dónde hay consenso Controversias Datos a favor y en contra de iniciar antes el tratamiento antirretroviral

8 Cuando tratar? Evolución de las recomendaciones en el tiempo Cada vez mayor disponibilidad de fármacos Mayor conocimiento de los efectos adversos Mayor conocimiento de la patogenia de la infección y la imposibilidad de la erradicación del virus Datos de cohortes de pacientes durante periodos prolongados

9 Cuando tratar? Evolución de las recomendaciones en el tiempo 1996 CD4 < CD4 < 500 CD Actual CD SIDA avanzado 1987 SIDA avanzado

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11 Cuando tratar? Guías de tratamiento antirretroviral Parámetros para guiar el tratamiento antirretroviral Número de linfocitos CD4 Carga viral Síntomas clínicos Otros: Resistencias basales Determinación de HLA B*5701 Tropismo viral

12 Cuando tratar? Guías de tratamiento antirretroviral Dónde hay consenso Pacientes sintomáticos CD4 < 350 cel/mm3 Embarazo Dónde hay controversia Asintomáticos y CD4 > 350 cel/mm3

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17 Cuando tratar? Guías de tratamiento antirretroviral Categoria clínica CD4 Cel(mm3 Carga viral Copias/ml GESIDA (España) EACS (Europa) DHHS (América) SIDA o síntomas severos Cualquier valor Cualquier valor TRATAR TRATAR TRATAR Asintomático < 200 Cualquier valor TRATAR TRATAR TRATAR Asintomático Cualquier valor TRATAR Si CD4 > 300 y CV < valorar esperar TRATAR TRATAR Asintomático > Considerar tratamiento Asintomático < Valorar si CD4 < 14%, Cirrosis, VHC, VHB Considerar tratamiento Valorar si descenso CD4 100/año, edad >55, VHC Considerar tratamiento Valorar si VHB

18 Carga viral indetectable y preservación de la función inmune Riesgo desarrollo SIDA Riesgo eventos no SIDA cardiovasculares hepáticos renales ciertas neoplasias Potencial de la transmisión de VIH Fármacos simples y menos tóxicos CD4 > 350 cel/mm3 Tratar o no tratar? Toxicidad Adherencia Interacciones farmacológicas Fracaso virológico (si mala adh) Preservar opciones a fármacos Afectación calidad de vida Desconocimiento durabilidad efecto Coste Inicio precoz (CD4 > 350 cel/mm3) Retraso del Inicio (CD4 < 350 cel/mm3)

19 Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350 TOXICIDAD La toxicidad es la causa más frecuente de discontinuación del TAR Efectos adversos que motivan discontinuación del TAR

20 Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350 TOXICIDAD Efectos secundarios a corto plazo Hipersensibilidad (Abacavir) Hepáticos (NN) Gastrointestinales (I. Proteasa) Mareo, vértigo (Efavirenz) Efectos secundarios a largo plazo Dislipemia Insulinorresistencia Análogos de nucleósido Inhibidores de proteasa

21 Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350 TOXICIDAD Anomalías lipídicas inducidas por el TAR Alteraciones de la grasa corporal Origen incierto (genética, infección VIH, TAR) Tratamiento desconocido Estrategias de prevención Estrategias de mejora Nuevos Tratamientos

22 Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350 TOXICIDAD El TAR es un factor de riesgo para IAM... pero los factores clásicos siguen vigentes. Estudio DAD

23 Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350 ADHERENCIA Es el factor más importante para el éxito de la terapia antirretroviral Factores que influyen en la adherencia a tratamientos crónicos: Factores relacionados con el régimen terapéutico Efectos adversos Complejidad del esquema Interferencia con hábitos (horario de trabajo, vida social, dieta) Factores relacionados con el paciente Creencias respecto a la enfermedad, medicación, equipo asistencial Negación de la situación médica, no entender los objetivos del tratamiento, miedo a los efectos adversos y cómo afectará a la calidad de vida, no entender las instrucciones Trastornos psicológicos: ansiedad, depresión, estress Abuso de sustancias Soporte social Factores relacionados con el equipo asistencial Confianza Educación (información detallada y realista sobre regimenes terapeuticos) Accesibilidad, continuidad, flexibilidad

24 Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350 ADHERENCIA Qué nivel de adherencia es necesario?

25 Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350 cel/mm3 FRACASO VIROLÓGICO Si no hay una buena adherencia al tratamiento antirretroviral, potencial fracaso virológico y creación de resistencias (la medicación deja de ser efectiva aunque se siga tomando; hay que cambiar pauta)

26 Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350 cel/mm3 INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Las interacciones farmacológicas pueden disminuir la eficacia clínica de la terapia antirretroviral Ninguna interacción justificaría el retraso del inicio del TAR si está indicado

27 Retraso del inicio del tratamiento CD4 < 350 cel/mm3 2008: imposible erradicar el virus Medicación de por vida Cansancio por parte del paciente? Desconocimiento de la durabilidad del efecto? Esperar a nuevos fármacos menos tóxicos?

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29 Carga viral indetectable y preservación de la función inmune Riesgo desarrollo SIDA Riesgo eventos no SIDA cardiovasculares hepáticos renales ciertas neoplasias Potencial de la transmisión de VIH Fármacos simples y menos tóxicos CD4 > 350 cel/mm3 Tratar o no tratar? Toxicidad Adherencia Interacciones farmacológicas Fracaso virológico (si mala adh) Preservar opciones a fármacos Afectación calidad de vida Desconocimiento durabilidad efecto Coste Inicio precoz (CD4 > 350 cel/mm3) Retraso del Inicio (CD4 < 350 cel/mm3)

30 Inicio precoz del tratamiento CD4 > 350 cel/mm3 CONTROL DE CARGA VIRAL Y PRESERVACIÓN FUNCIÓN INMUNOLÓGICA La recuperación inmunológica en pacientes que empiezan la medicación antirretroviral antes (con CD4 > 350 cel/mm3) es mejor que en aquellos que la inician de forma tardía. Cohorte ATHENA Inicio TAR con CD4 > 350, tras 7 años de tratamiento, más probabilidad de conseguir CD4 > 800 Cohorte Johns Hopkins Inicio TAR con CD4 < 350, tras 6 años de tratamiento, menos probabilidad de conseguir CD4 > 500

31 Inicio precoz del tratamiento CD4 > 350 cel/mm3 CONTROL DE CARGA VIRAL Y PRESERVACIÓN FUNCIÓN INMUNOLÓGICA Supresión precoz de la carga viral: El inicio precoz en los pacientes naive tiene una respuesta efectiva asegurada en un corto plazo. El virus, al multiplicarse, presenta una alta tasa de errores (mutaciones). Al poder controlar precozmente la replicación del virus se podrá mantener una población viral con menos mutaciones con Qué favorece la generación de resistencias? mayor posibidad de duración del efecto antiviral.

32 Inicio precoz del tratamiento CD4 > 350 cel/mm3 CONTROL DE CARGA VIRAL Y PRESERVACIÓN FUNCIÓN INMUNOLÓGICA Disminución de eventos SIDA y muerte Cohorte con más de pacientes Riesgo de progresión según CD4 basales antes de iniciar TAR: <200: probabilidad : probabilidad 1.2 Menor riesgo de progresíón cuando el TAR se inicia con CD

33 Inicio precoz del tratamiento CD4 > 350 cel/mm3 CONTROL DE CARGA VIRAL Y PRESERVACIÓN FUNCIÓN INMUNOLÓGICA Estudios de cohortes indican que mantener una carga viral elevada de forma crónica puede favorecer la aparición de enfermedades no tradicionalmente asociadas a VIH como: Cáncer no-sida: Pulmón Ano Cabeza y cuello Linfoma Hodgkin Otros: Enfermedad cardiovascular Enfermedad hepática Enfermedad renal La infección por VIH no controlada es un estado de inflamación permanente que lesiona los vasos sanguíneos y causa problemas significativos en el nivel del riesgo cardiovascular, cerebrovascular, renal, hepático, pulmonar.

34 Inicio precoz del tratamiento CD4 > 350 cel/mm3

35 Inicio precoz del tratamiento CD4 > 350 cel/mm3 TOXICIDAD TRATAMIENTO EN RELACIÓN A LOS CD4 DE INICIO Análisis retrospectivo 3050 pacientes (estudio CPCRA ) Aumento del riesgo de toxicidad grado 4 y eventos SIDA con CD4 mas bajo a la hora de inicio TARGA.

36 Inicio precoz del tratamiento CD4 > 350 cel/mm3 DISMINUCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH El inicio temprano de la medicación podría tener implicaciones positivas: En términos de salud pública por disminución de la transmisión del VIH En parejas serodiscordantes Metodo preventivo de barrera

37 Inicio precoz del tratamiento CD4 > 350 cel/mm3 FÁRMACOS MÁS SIMPLES Y MENOS TÓXICOS 2008 Atripla 1 pills, QD

38 CONCLUSIONES INICIO TARDÍO PRECOZ Toxicidad Adherencia/ Fracaso virológico Calidad de vida Riesgo eventos SIDA Riesgo eventos no SIDA CV Transmisión VIH Coste

39 QUE HACEMOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA HABITUAL? Paciente asintomático con CD : - Individualizar - Explicar que se acerca el momento de iniciar tratamiento - Posibilidades actuales en cuanto a posología y efectos 2º INICIAR TRATAMIENTO

40 QUE HACEMOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA HABITUAL? Paciente asintomático con CD y: carga viral> copias VHC/VHB Comorbilidades Nefropatía asociada al VIH Edad >55 años Individualizar Empezar tratamiento

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