PROFESIONALES DEL SECTOR SALUD DE VENEZUELA PU-PYM-07. Solo para uso de los PROFESIONALES DE L SECTOR SALUD VENEZUELA

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1 1 PU-PYM-07 PROFESIONALES DEL SECTOR SALUD DE VENEZUELA Solo para uso de los PROFESIONALES DE L SECTOR SALUD VENEZUELA Fuente: SALUD Actualizado:

2 2 PROFESIONALES DEL SECTOR SALUD DE VENEZUELA Condiciones de la Póliza Básica y Exceso POLIZA DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGIA Y MATERNIDAD HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA. Quedan eliminados los plazos de espera y se cubren las enfermedades preexistentes para el grupo que se inscriba antes del , o durante las prórrogas acordadas. Una vez transcurrido este lapso quedará sujeto a los plazos estipulados en la póliza, que son: a) Inmediatamente, en los casos de accidentes ocurridos dentro de la vigencia de la cobertura de la Póliza. b) Tres (3) meses para el tratamiento médico de enfermedades de etiología infecciosa, contraídas dentro de la vigencia de la cobertura de la Póliza. c) Cinco (5) meses, para tratamientos médicos o cirugías derivadas de enfermedades no catalogadas como enfermedades de etiología infecciosa, siempre que sean contraídas dentro de la vigencia de la cobertura de la Póliza. Si un accidente agrava el curso de una enfermedad, las consecuencias serán consideradas como una enfermedad y no como un accidente para los efectos del plazo de espera. Si el tratamiento médico o intervención quirúrgica a que deba ser sometido el Asegurado, se debiese a alguna enfermedad existente en el momento de ocurrir un accidente, y ésta agravase las consecuencias del mismo, el caso será considerado para los efectos de este Seguro y la aplicación de los plazos de espera, como un caso de enfermedad y no como accidente. Para todo nuevo ASEGURADO, los plazos de espera se contarán a partir de la fecha de su inclusión en la Póliza. Se admiten los hijos recién nacidos del titular los cuales deben ser inscritos antes de los 30 días contados a partir de su fecha de nacimiento para gozar de la cobertura de la póliza La suma asegurada básica es de Bs ,00 con deducible de Bs.

3 ,00 y cobertura de exceso de ,00 adicionalmente una cobertura de Gastos Médicos Mayores por Bs ,00 bajo el esquema de primas indicadas en el cuadro de coberturas y primas. Se establece un plazo de 60 días para la presentación de reclamos No se aceptaran inscripciones/renovaciones una vez cerradas las jornadas y sus respectivas prorrogas. SALUD CARONI BASICO Y EXCESO PROYECTO DE SEGUROS DE SALUD PERIODO CONTRATANTE: PROFESIONALES DEL SECTOR SALUD DE VENEZUELA PRODUCTOR: A DESCRIPCIÓN OPCIÓN BASICA PROPUESTA COBERTURAS LIMITES DE RESPONSABILIDAD Bs. SALUD CARONI (Hospitalización y Ambulatorio) ,00 INDEMNIZACIÓN COSTOS RAZONABLES DEDUCIBLE 5.000,00 MATERNIDAD Para Titular/Conyuge hasta 50 años ,00 DEDUCIBLE DE MATERNIDAD 0,00 SERVICIO DE CONSULTA MED. PREVENTIVA (1 CONSULTA TRIMESTRAL P/AÑO) EN NUESTROS CENTROS DE TRIAJE ,00 COBERTURA DE AEROAMBULANCIA SEGÚN ANEXO COBERTURA DE SERVICIOS FUNERARIOS ,00 GASTOS MEDICOS MAYORES COBERTURA EN EXCESO DE Bs. 1,000, ,00 OPCIÓN EXCESO PROPUESTA LIMITES DE RESPONSABILIDAD Bs ,00 COSTOS RAZONABLES , , ,00 NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA PARTICIPANTES ESCALA DE EDADES PRIMAS ANUALES Bs. POR C/ ASEGURADO HIJOS, HIJAS, HERMANOS, HERMANAS, NIETOS HIJOS, HIJAS, HERMANOS, HERMANAS, NIETOS TITULARES, CONYUGES, PADRES, SUEGROS, HIJOS, HIJAS, HERMANOS, HERMANAS, NIETOS TITULARES, CONYUGES, PADRES, SUEGROS, HIJOS, HIJAS, HERMANOS, HERMANAS, NIETOS TITULARES, CONYUGES, PADRES, SUEGROS, HIJOS, HIJAS, HERMANOS, HERMANAS, NIETOS TITULARES, CONYUGES, PADRES, SUEGROS, TITULARES, CONYUGES, PADRES, SUEGROS, TITULARES, CONYUGES, PADRES, SUEGROS, TITULARES, CONYUGES, PADRES, SUEGROS, TITULARES, CONYUGES, PADRES, SUEGROS, COBERTURAS ADICIONALES OPCIONALES PRIMAS ANUALES Bs. POR C/ ASEGURADO COBERTURA DE MATERNIDAD COBERTURA DE SERV. FUNERARIO COBERTURA DE GASTOS MEDICOS MAYORES TOTAL COBERTURA DE SALUD ANUAL BASICA Y EXCESO ,00 GASTOS MEDICOS MAYORES ,00 MATERNIDAD BASICA MAS EXCESO ,00 CONSULTA MED. PREVENTIVA (1 CONSULTA TRIMESTRAL P/AÑO) ,00 COBERTURA DE SERVICIOS FUNERARIOS ,00 Forma de pago Inicial 20% y 10 cuotas Para transferencias y depósitos: Institución Número de Cuenta Banco Caroní Banesco Banco Provincial LA COBERTURA ES POR ASEGURADO, ENFERMEDAD Y AÑO PÓLIZA DEDUCIBLE: monto máximo que queda a cargo de EL ASEGURADO

4 4 TITULAR, de los gastos incurridos, debidamente indicados en la Póliza y que será descontado del monto a indemnizar por cada evento y por cada ASEGURADO. MATERNIDAD: Son asegurables mujer que sea ASEGURADO TITULAR o sea Cónyuge de EL ASEGURADO TITULAR, y cubre lo siguiente: Maternidad, su control pre y post natal. Sus complicaciones médicas o quirúrgicas. Embarazo molar, Embarazo ectópico, Embarazo múltiple. Aborto espontáneo o terapéutico. Parto Normal o Instrumental, Parto prematuro. Amenaza de Parto prematuro. Cesárea segmentaría. Se amparan los beneficios cubiertos a consecuencia de: Consultas médicas pre-natales y post-natales, hasta un máximo de nueve (9) por gestación, Exámenes de diagnóstico y control del embarazo, Ecosonogramas hasta un máximo de cuatro (4) por gestación. Amniocentesis y estudio genético hasta uno (1) por gestación. Todos ellos serán indemnizados luego de haber llegado a término el embarazo amparado. La cobertura de maternidad funciona para cualquiera de los eventos en este aparte identificados, y es hasta Bs GASTOS FUNERARIOS: Están incluidos, el ASEGURADO TITULAR y TODO SU GRUPO FAMILIAR, que se haya inscrito en el Plan, y se indemnizará solo a través de reembolso, hasta el Límite de Responsabilidad indicado en el Cuadro de Primas (Bs c/u), bajo el siguiente procedimiento: RECLAMACIÓN En caso de proceder el reembolso contemplado en la presente Cobertura, dentro de los sesenta (60) días continuos siguientes al sepelio de EL ASEGURADO; EL ASEGURADO TITULAR o algún representante autorizado por el grupo familiar de EL ASEGURADO fallecido deberá dar aviso a EL ASEGURADOR de la ocurrencia del fallecimiento. El pago de los reembolsos a que hubiere lugar en virtud de los beneficios y coberturas previstas en ésta Cobertura, se hará con base a los documentos y facturas originales correspondientes a los servicios prestados a EL ASEGURADO fallecido, bajo la presentación de los siguientes documentos: a) Facturas originales de los gastos funerarios (deben cumplir con los requisitos fiscales vigentes).

5 5 b) Carta narrativa de las circunstancias de tiempo, lugar y modo en que se produjo el fallecimiento. c) Copia de la Partida de Defunción y Cédula de Identidad o partida de nacimiento en caso de niños, niñas o adolescentes, del fallecido. d) Informe del médico forense. e) En caso de accidente, informe de la autoridad competente que intervino en el levantamiento del suceso. Las Facturas Originales por concepto de gastos incurridos, deberán cumplir con las especificaciones del SENIAT, (RIF, N de Factura, N de Control y datos de la imprenta autorizada por el SENIAT para la emisión de las mismas, según corresponda). Aquellas facturas que no cumplan con estos requisitos no podrán ser indemnizadas. EL ASEGURADOR se reserva el derecho de examinar o de exigir la autopsia o la exhumación del cadáver de EL ASEGURADO fallecido si fuere legalmente posible, debiendo EL ASEGURADO TITULAR o algún representante autorizado por el grupo familiar de EL ASEGURADO fallecido prestar su conformidad y su concurso. EL ASEGURADOR quedará relevado de la obligación de indemnizar si EL ASEGURADO TITULAR o el representante autorizado por el grupo familiar de EL ASEGURADO fallecido incumpliere cualquiera de las obligaciones establecidas, salvo causa extraña no imputable a EL ASEGURADO TITULAR o al representante autorizado por el grupo familiar de EL ASEGURADO fallecido, según sea el caso. MODALIDADES DE SERVICIO SALUD CARONÍ: Las indemnizaciones bajo esta cobertura podrán ser: 1.- AUTORIZACIONES DE COBERTURA POR EMERGENCIAS Seguros Caroní, S.A. otorga mediante una llamada telefónica un monto de garantía de pago ante los Centros Clínicos u Hospitalarios por el uso de la Póliza por parte de los asegurados inscritos en la misma, de acuerdo a los términos y condiciones estipulados en su contrato. Seguros Caroní, S.A. tiene a disposición de sus afiliados un centro de atención telefónica que funciona las 24 horas del día, inclusive sábados y domingos y días feriados. Con asesoría médica garantizada a través del número telefónico 0800-SCARONI ( ) AUTORIZACIONES DE COBERTURA POR EMERGENCIA ON LINE. Seguros Caroní, dispone de un portal Web para las Autorizaciones de

6 6 cobertura por Emergencias On Line, Extranet de Proveedores ; mediante el cual las clínicas del país; pueden consultar los datos básicos de nuestros asegurados vía Web, y auto-generar y asignarse una autorización de cobertura para la atención medica por emergencia. Este servicio funciona las 24 Horas del día, los 365 días del año, inclusive Fines de Semana y Feriados; solo con ser parte de nuestra red de Asegurados de SALUD CARONÍ COMUNÍQUESE AL: 0800-SCARONI PARA VERIFICACIÓN DE COBERTURAS POR CLINICAS 0500-SCARONI PARA ENVIO DE DOCUMENTOS DE VERIFICACIÓN DE COBERTURAS 2.- REEMBOLSO a) Los Reembolsos serán tramitados por el Asegurado Titular dentro de los cuarenta (45) días siguientes a la fecha en la cual se efectuó el gasto. b) Informe médico amplio y detallado. c) Radiografías e informe de las mismas, informe de anatomía patológica, exámenes de laboratorio y desglose del material médico quirúrgico y medicinas. e) Carta narrativa de los hechos. f) Original de la factura de farmacia y original del récipe médico que originó la compra de las medicinas. g) Si el siniestro ocurrió en el exterior, el asegurado debe presentar los documentos originales donde conste el gasto médico. Estos documentos deberán ser certificados por el consulado o embajada venezolana establecida en el país donde se recibieran los servicios médicos; objeto de la reclamación. h) Si se requiere de documentación adicional, el asegurado tendrá un plazo de treinta (30) días continuos, a partir de su debida notificación, para presentar dicha documentación. El plazo para la cancelación de los reembolsos no excederá de un máximo de treinta (30) días continuos, contados a partir de la fecha de recepción en Seguros Caroní, S.A. 3.- CARTAS AVALES El Asegurado podrá en casos de intervenciones quirúrgicas electivas o Programables presentar la documentación para evaluar el otorgamiento de la Carta Aval, la cual debe ser tramitada y entregada, a más tardar en 48 horas después que la empresa haya recibido todos los documentos, incluyendo

7 7 cualquier requerimiento adicional. Dicha documentación consiste en: a) Presupuesto a nombre de Seguros Caroní, S.A. b) Informe Médico amplio y detallado c) Exámenes y estudios practicados, con sus respectivos resultados. d) Copia de las Cédulas de Identidad del Titular y del Paciente e) Cualquier otra documentación necesaria, requerida por Seguros Caroní, S.A. f) Esta documentación debe ser presentada en originales y dos (2) juegos de copias. Los originales serán devueltos con la emisión de la Carta Aval. ELIMINACION DE PLAZOS DE ESPERA. FECHA EFECTIVA DEL SEGURO: Se eliminan los Plazos de Espera incluyendo la Maternidad. Se cubren las enfermedades preexistentes, para el grupo inicial, que se inscriba o renueve la póliza durante el lapso de vigencia de la Jornada de inscripción. Para todos aquellos asegurados que se inscriban en fecha posterior a la finalización de las jornadas de inscripción, estarán sujetos a los plazos de espera; contados desde la vigencia de inicio de la Póliza, y según los siguientes plazos: En los casos de accidentes, cobertura inmediata. Tres (3) meses para el tratamiento médico de enfermedades de etiología infecciosa. Cinco (5) meses, para tratamientos médicos o cirugías derivadas de enfermedades no catalogadas como enfermedades de etiología infecciosa. Doce (12) meses enfermedades Preexistentes y Congénitas. Diez (10) meses para maternidad. CONDICIONES ESPECIALES: 1- Se otorga cobertura del 100% de los gastos razonables presentados para los tratamientos indicados de las patologías crónicas, siempre que se encuentren debidamente soportados a través de récipes e informes médicos y que guarden relación única con la enfermedad. No se dará cobertura a la compra de medicamentos o material médico No justificados en cantidades. 2- Se otorga cobertura del 100% de los gastos razonables presentados para tratamientos de enfermedades cubiertas que requieran de manera directa para tratar la enfermedad y obtener mejoría, los Complejos Vitamínicos, y Suplementos Alimenticios relacionados con la enfermedad y debidamente

8 justificados. 3- Se otorga cobertura de Gastos Funerarios para todo el grupo a asegurar, hasta el monto indicado en el cuadro oferta, bajo el esquema de Reembolso de gastos. 4- Se otorga cobertura para Tratamientos y/o cirugías oftalmológicas, excluyendo la presbicia y miopía, salvo aquellas que superen el 3 de Dioptría. 5- Se otorga cobertura para Terapia celular e implantación de células vivas y hemoderivados. 6- Se otorga cobertura para Prótesis auditivas consideradas como Exoprótesis. 7- Se otorga cobertura a las prótesis, siempre y cuando sean médicamente necesarias y originadas por una enfermedad o accidente cubierto por la póliza. 8- Se otorga cobertura 100% para implantes de marcapasos, stents, catéteres y válvulas. 9- Se otorga cobertura para Tratamientos médicos para: Síndrome de Down, Autismo, parálisis facial. 10- Se otorga cobertura para Tratamiento médico y quirúrgico de ortopedia, incluyendo Hallux valgus, sesamoideo, exostosis o deformidades en los dedos de los pies. 11- Se otorga cobertura para Mastoplastia reductora por hipertrofia mamaria, las cuales produzcan trastornos en la columna dorsal y cervical, que dificulte o limite la deambulación, debidamente comprobado en los informes y estudios imagenologicos demostrativos de la patología. Enfermedades fibroquisticas y mamas supernumerarias. Para estos casos, en cualquiera de sus formas, el asegurado se obliga a acudir a revisión médica por asesor médico que determine Seguros Caroní. 12- Se otorga cobertura para Cirugía bariatrica para tratar la obesidad mórbida, a partir de 35% de IMC, siempre y cuando generen una patología comprobada y cubierta por la póliza. 13- Se otorga cobertura para Tratamiento de varicosidades de miembros inferiores, para aquellas patologías igual o mayor a grado III. 14- Se otorga cobertura para Gastos de cobranza o administrativos, gastos de facturación, informe radiológico, técnico de rayos x, curas postoperatorias, retiro de puntos, consulta preanestésica, arreglo pre-quirúrgico, historia clínica, nutricionista y la vajilla descartable. 15- Se otorga cobertura para Tratamientos desensibilizantes de alergias. 16- Se amplia el servicio de traslado del paciente, en ambulancia, siempre que se compruebe la necesidad médica, tantas veces como sea necesario su utilización de acuerdo a las condiciones indicadas en la póliza. Este servicio 8

9 9 se cubre 100% por la vía de reembolso. 17- Se otorga cobertura 100% de los gastos razonables a las intervenciones con tecnología de punta (robótica), incluyendo los equipos a utilizar en dicha intervención. 18- Se ampara los tratamientos no convencionales como: medicina naturista, homeopática, terapia celular, cámara hiperbarica e implante de células vivas. 19- Se ampara el tratamiento para alergias, vacunas y chequeos pediátricos a niños sanos. 20- Se ampara la alimentación parenteral, para los casos de Hospitalización y cirugía. 21- Se otorga cobertura a los medicamentos para tratamiento ambulatorio, incluyendo quimioterapias y radioterapias. 22- Se otorga cobertura a los Tratamientos o intervenciones de la región cráneo mandibular, incluyendo el síndrome temporomandibular, el cráneo, los músculos, nervios y otros tejidos de esa articulación, distonias miofaciales y anomalías del crecimiento de los maxilares, siempre que se origine a consecuencia de un accidente. 23- Se ampara bajo la cobertura de Maternidad, el reconocimiento de los controles Pre y Post, independientemente a que el parto sea cubierto o no, por Seguros Caroní, S.A. 24- Se otorga cobertura a las Enfermedades declaradas Epidémicas o Endémicas por la principal autoridad sanitaria del país. 25- Se otorga cobertura a las lesiones causadas por terremoto, temblor de tierra, tifón, huracán, tornado, ciclón u otras convulsiones de la naturaleza. 26- Se otorga cobertura para la compra o alquiler de oxigeno portátil, silla de rueda de cualquier tipo, muletas, cabestrillo, camas clínicas, artículos ortopédicos de inmovilización, etc. En los casos de la compra, solo se indemnizará aquellos equipos o aparatos que se demuestren serán de uso permanente. 27- En los casos de cartas avales, claves o extensiones no se limita exclusivamente a 48 o 72 horas de cobertura, esto puede extenderse atendiendo a lo que justifique la patología presentada por el asegurado. 28- Se garantiza que los costos clínicos amparados y cubiertos en las Cartas avales otorgadas, no estarán sujeto a ajustes, al menos que la facturación muestre cargos que no fueron estimados en las cartas avales expedidas, aspecto que estará sujeto a revisión, así como los rubros de medicinas y materiales médicos que son evaluados contra el consumo. 29- Se otorga cobertura a unidosis y mezclas que indique el medicamento

10 10 correspondiente y a la analgesia operatoria y postoperatoria, debidamente justificada. 30- A fin de agilizar el manejo del siniestro, que requiere una segunda evaluación médica, estamos exigiendo a los médicos la entrega del informe correspondiente en un máximo de 2 días contados desde la fecha de la evaluación. 31- Todo caso de ajuste de Honorarios es responsabilidad de Seguros Caroní manejarlo con la clínica y o médico, bajo ningún concepto se traslada la responsabilidad al asegurado. 32- La red de clínicas permanecerá actualizada en la página Web. CLÁUSULA Nº 10 EXCLUSIONES Ningún Asegurado tendrá derecho a indemnización en que incurra por los siguientes conceptos: 1. Verificación periódica o chequeo general de la salud y exámenes con fines de diagnósticos con o sin hospitalización, que no haya arrojado un diagnóstico preciso cubierto por la Póliza. 2. Exámenes o estudios que no tengan relación con la enfermedad tratada o no sean aplicables para el diagnóstico según protocolos establecidos por la ciencia médica. 3. Chequeos o controles ginecológicos, incluyendo en estos casos la cervicitis, vaginitis y flujo vaginal. 4. Malformaciones y/o defectos físicos congénitos. 5. Cirugía Plástica o estética, cuya intervención no sea necesaria como consecuencia de una enfermedad o accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza y cubierto por ella. 6. Mastoplastias de cualquier tipo, ya sean funcionales o no. Tratamiento quirúrgico de la patología no tumoral de la glándula mamaria, mamas supernumerarias. Excepto lo establecido en las condiciones especiales. 7. Tratamientos para la Atención de estados gripales. Tratamientos médicos o quirúrgicos para acné o alopecia. Tratamientos cosméticos o de embellecimiento. 8. Enfermedades y tratamientos dentales y periodontológicos, que no sean a consecuencia de un accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza, debidamente reportado a EL ASEGURADOR y comprobado por EL ASEGURADO para poder ser indemnizado. 9. Tratamientos médicos o quirúrgicos de ortopedia, Excepto lo

11 establecido en las Condiciones especiales. 10. Tratamientos o intervenciones de la región mandibular. 11. Cirugía de refracción de la vista, incluyendo astigmatismo. Servicios y consultas optométricas, lentes de contacto y las consecuencias por su uso. Blefaroplastias estéticas o funcionales, a menos que sea necesaria como consecuencia de un accidente o enfermedad contraída durante la vigencia de la Póliza y cubierta por ella. Excepto lo establecido en las Condiciones especiales como Tratamientos y/o cirugías oftalmológicas, excluyendo la presbicia y miopía, salvo aquellas que superen el 3 de Dioptría 12. Trastornos y deficiencias mentales, curas de reposo, trastornos funcionales de la conducta (tales como: neuritis, depresión, angustia, psicosis, ni sintomatologías derivadas de éstas), disrritmias cerebrales funcionales, demencia senil con o sin hospitalización, o en residencias geriátrica o casa hogar. Trastornos del sueño, fobias, ansiedad y stress; o enfermedades psiquiátricas y mentales. Excepto lo establecido en las Condiciones especiales 13. Alcoholismo y efectos funcionales u orgánicos derivados por el uso y abuso agudo o crónico del alcohol. Etilismo. Uso de sustancias estupefacientes o psicotrópicas y sus consecuencias. 14. Tratamientos o actos médicos no aprobados por la Federación Médica Venezolana tales como: acupuntura, medicinas alternativas o estéticas; y aquellos procedimientos no reconocidos o aceptados científicamente, tratamientos médicos realizados en establecimientos no autorizados legalmente por las autoridades competentes. Tratamientos experimentales o investigativos. Los gastos de cualquier crió-preservación. Excepto lo establecido en las Condiciones especiales 15. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y enfermedades relacionadas con el virus causal. 16. Enfermedades de transmisión sexual, incluyendo las causadas por el virus de papiloma humano (V.P.H.) en los órganos sexuales. Enfermedad Inflamatoria Pélvica y sus consecuencias. 17. Maternidad, su control y sus complicaciones médicas o quirúrgicas, aborto, embarazo ectópico, embarazo múltiple, parto normal o instrumental, cesárea, cualquier otro gasto que se relacione con la concepción del ser humano y cualquier consecuencia o complicación relacionada con la maternidad. Excepto lo establecido en las condiciones especiales 18. Tratamiento médico o quirúrgico aplicados para la obesidad o reducción de peso. Tratamiento de varicosidades de los miembros inferiores. 11

12 Excepto lo establecido en las Condiciones especiales. 19. Atención médica, estudios, tratamiento y hospitalizaciones para alteraciones o problemas del crecimiento. 20. Práctica de actividades o deportes peligrosos o de alto riesgo como son: competencias de velocidad, carreras de autos, lucha, pesca, submarinismo, paracaidismo, vuelo en equipos livianos, artes marciales de cualquier tipo, boxeo, alpinismo, escalada, motociclismo y parapente, o cualquier otro que ponga en peligro la integridad física de EL ASEGURADOR. Así como los gastos médicos como consecuencia de viajes aéreos de EL ASEGURADO cuando éste se encuentre como piloto de la aeronave. 21. Tentativas de suicidios o lesiones autoinferidas o causadas a sí mismo, bien sean dolosas o culposas, con o sin pérdida de la razón. 22. Participación en hechos delictivos, riñas, huelgas o disturbios callejeros. Servicio Militar o Naval en cualquier país en tiempo de guerra declarada o no o cualquier acto relacionado con ella. Participación en insurrecciones, conmoción civil, revoluciones, rebeliones, terrorismo, o usurpación de poder. Confiscación, nacionalización, requisición o destrucción de o bajo las órdenes de cualquier gobierno o autoridad pública o local. 23. Enfermedades declaradas como pandemias por la principal autoridad sanitaria del país. 24. Enfermedades y lesiones causadas por radiación nuclear, energía atómica, isótopos radioactivos, cualquier tipo de radiación por exposición directa o indirecta, sus complicaciones y/o consecuencias, excepto que los mismos se apliquen derivado de una enfermedad cubierta por la Póliza. 25. Tratamientos o gastos médicos o quirúrgicos y sus complicaciones a consecuencia de: Infertilidad, inseminación artificial, fertización in Vitro esterilización, disfunciones o insuficiencias sexuales, menarquia, pubertad precoz, frigidez, impotencia, vasectomía, inversión de la esterilización, cambio de sexo, así como tratamientos anticonceptivos, dismenorrea, menopausia, andropausia y sus consecuencias, osteoporosis posmenopausia y síndrome de climaterio. 26. Trasplante de órgano, cuando EL ASEGURADO sea donante para terceros. 27. La compra o alquiler de aires acondicionados, vaporizador, humidificador, deshumidificadores,, equipos para hacer ejercicios o similares, silla de ruedas de cualquier tipo, calzados ortopédicos, excepto lo establecido en las condiciones especiales. 28. Aparatos ortopédicos, físicos mecánicos o bioeléctricos y equipos que no sean médicamente necesarios para el tratamiento de una afección. Excepto lo establecido en las Condiciones especiales. 30. Gastos de traslado exceptuando servicios de ambulancias debidamente 12

13 13 justificados sólo en el ámbito nacional. 29. Servicios prestados sin la recomendación de un médico (laboratorios, medicinas, exámenes especiales). 30. Tratamientos por terapia ocupacional, conductual, educacional, de lenguaje, de estudio y por déficit psicomotor. 31. Personal paramédico o enfermeras para el cuido del paciente fuera de una Institución Hospitalaria. 32. Servicios profesionales o aplicación de tratamientos no aceptados por la Federación Médica. Cualquier tipo de responsabilidad profesional del personal médico, paramédico o de cualquier Centro Médico Asistencial. 33. Quedan excluidos el resto de lo nombrado en las Condiciones generales y particulares, según producto general y uniforme Gaceta , exceptuando lo cubierto en las condiciones especiales del presente documento. 33. GASTOS NO CUBIERTOS: Radio, barbería o peluquería, servicios de lujo, alimentación del acompañante, estacionamiento, floristería, fuente de soda, restaurant, habitaciones de lujo o suites, almohadas, toallas, alfombras, servicios de lavandería, derecho de instalación, gestiones de cobranzas, tramite del seguro, llamadas de confirmación o llamadas al seguro y todo gasto que no tenga relación con la enfermedad. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD (CONDICIONADO GENERAL SALUD CARONI) EL ASEGURADOR quedará relevado de la obligación de indemnizar, en los casos siguientes: 1) Si EL TOMADOR, EL ASEGURADO, EL BENEFICIARIO o cualquier persona que obre por cuenta de éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier tiempo emplea medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar una reclamación o para derivar otros beneficios. 2) EL ASEGURADO actúa con dolo o si el siniestro ha sido ocasionado por dolo de EL TOMADOR o de EL ASEGURADO o DE EL BENEFICIARIO. 3) Falsedades y reticencias de mala fe por parte del tomador o de EL ASEGURADO en la solicitud de seguros, debidamente probadas, si son de tal naturaleza, que EL ASEGURADOR, de haberlo conocido, o hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones. 4) Si EL TOMADOR o EL ASEGURADO actúa con culpa grave o si el siniestro ha sido ocasionado por culpa grave de EL TOMADOR o de EL ASEGURADO o de EL BENEFICIARIO. No obstante, EL ASEGURADOR estará obligado al

14 14 pago de la indemnización si el siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes legales de socorro o en tutela de intereses comunes con EL ASEGURADOR en lo que respecta a la Póliza. 5) Si el siniestro se inicia antes de la vigencia de la cobertura de la Póliza de seguros y continúa después de que los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta de EL ASEGURADOR. 6) Si EL TOMADOR o EL ASEGURADO o EL BENEFICIARIO no notificare el siniestro dentro de los diez (10) días hábiles siguientes de haber conocido la ocurrencia del mismo, salvo que por causa extraña no imputable a EL TOMADOR o a EL ASEGURADO o EL BENEFICIARIO, no se hubiese notificado el siniestro dentro de dicho período. 7) Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las condiciones particulares y en las leyes sobre la materia del contrato de seguros. Para mayor información en cuanto a Clínicas, Condicionados, Anexos, Sucursales, Teléfonos a nivel nacional, otros; favor dirigirse a la página web: Les informamos a nuestros distinguidos usuarios que los siguientes números telefónicos se encuentran disponibles para atenderles en caso de emergencia, o en cualquier requerimiento y/o asesoría en materia de Seguros. Master Seguros Caroní, S.A. (Autorización de Cobertura por Emergencias) 0500-SCARONI / SCARONI / Master Puerto Ordaz- Sede Principal Master Caracas Información General/ Condicionados y Anexos disponibles en:

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