MANUAL DE MEDICINA DEL BUCEO PRIMERA EDICIÓN

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1 MANUAL DE MEDICINA DEL BUCEO PRIMERA EDICIÓN

2 MANUAL DE MEDICINA DEL BUCEO PARA BUZOS Y ESPECIALISTAS DEL ÁREA DE LA MEDICINA DEL BUCEO PARA LA ARMADA NACIONAL DE COLOMBIA Avenida San Martin Carrera 2 N Complejo Militar Base Naval ARC Bolívar Teléfono: Cartagena- Colombia Reservados todos los derechos. Es prohibida la duplicación o reproducción de este volumen total o parcialmente, bajo cualquier formato o por cualquier medio (electrónico, grabación, fotocopia u otros medios) sin permiso expreso de la Escuela de Buceo y Salvamento. ELABORADO Y EDITADO COMO PROYECTO DE GRADO PARA OSTENTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTAS EN ESTRATEGIA Y POLÍTICA MARÍTIMA POR PARTE DE: TNEIN. Juan Pablo Clavijo Carreño Buzo Salvamentista de 1a. Clase CTCIM. Henry Alba Medina - Buzo Táctico RADS REVISADO Y AVALADO POR: CNESP. Juan Manuel Jiménez Hernández Jefe del Departamento de Buceo y Salvamento BN1 COLABORADORES: CN. Joaquín Castro Páez Médico Ortopedista e Hiperbárico CF. Maritza Flores Ruiz Médica Dermatóloga y Dermatopediatra TN. Andrés Jiménez Conrado Medico Otorrinolaringólogo e Hiperbárico Prof. Jairo Rodríguez Metodología de Investigación REDACTAMOS Revisión de normas y estilo Primera Edición: Noviembre

3 REPÚBLICA DE COLOMBIA ARMADA NACIONAL DEPARTAMENTO DE BUCEO Y SALVAMENTO MANUAL DE MEDICINA DEL BUCEO PARA BUZOS Y ESPECIALISTAS DEL ÁREA DE LA MEDICINA DEL BUCEO PARA LA ARMADA NACIONAL DE COLOMBIA

4 FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA ARMADA NACIONAL ESCUELA DE BUCEO Y SALVAMENTO RESOLUCIÓN No. 002 DEBUSA 2014 Por la cual se adopta y aprueba el Manual de Medicina del Buceo para buzos y especialistas del área de la Medicina del Buceo para la Armada Nacional de Colombia. El JEFE DEL DEPARTAMENTO DE BUCEO Y SALVAMENTO, en concordancia con lo estipulado en el Manual No. ADMRRFF-MA-033BASES-V01 Manual de Servicios de Buceo y Salvamento de la Armada Nacional, segunda edición de octubre de 2012, y la Disposición 016 del 16 de diciembre de 1989, en la que se establece la organización general de la Armada Nacional incluyendo a la Escuela de Buceo y Salvamento dentro de las Escuelas de Formación, Capacitación y Especialización. En cumplimiento de la Ley 749 del 2002 (Por la cual se organiza el servicio público de la Educación Superior en las modalidades de formación técnica profesional y tecnológica) y el Decreto 989 de 1992 (Reglamentación de algunas disposiciones del Decreto Ley 1211/90). RESUELVE ARTÍCULO PRIMERO: Que mediante acta de consejo académico No. 025 del 04 de noviembre de 2014, se aprueba y adopta el Manual de Medicina del Buceo para buzos y especialistas del área de la Medicina del Buceo así como su edición, publicación y distribución para la Armada Nacional de Colombia. ARTÍCULO SEGUNDO: Las observaciones a que dé lugar la aplicación del Manual en referencia, deben ser presentadas a la Dirección de la Escuela de Buceo y Salvamento, a fin de estudiarlas y tenerlas en cuenta para posteriores ediciones, en la forma que establece el Reglamento de Publicaciones Militares. 4

5 ARTÍCULO TERCERO: La Dirección de la Escuela de Buceo y Salvamento, dispondrá y velara por la publicación del presente manual en virtud de la presente resolución. ARTÍCULO CUARTO: La presente Resolución rige a partir de la fecha de su expedición y deroga todas las disposiciones contrarias sobre la asignatura. COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE, Dada en Cartagena, a los 08 días del mes de Noviembre de 2014 Firmado, Capitán de Navío JUAN MANUEL JIMÉNEZ HERNÁNDEZ JEFE DEPARTAMENTO DE BUCEO Y SALVAMENTO 5

6 INTRODUCCIÓN Desde tiempos memorables el hombre ha encontrado en el buceo la herramienta necesaria para la exploración, conocimiento y explotación de las profundidades tanto de mar como de cualquier medio lacustre. En la Armada Nacional, el Departamento de Buceo y Salvamento actúa como ente rector de todas las actividades subacuáticas, y en sus políticas tiene como función la de formar y capacitar hombres recios, con un alto grado de compromiso y pasión por las actividades propias del ejercicio del buceo. Aunado a esto, es la entidad encargada de velar por la prevención y mitigación de accidentes, riesgos y/o enfermedades derivadas del buceo, mediante doctrinas, manuales y normas que coadyuven a la preservación de la vida y la integridad de los que ejercen esta actividad. Es por ello que, el Departamento de Buceo y Salvamento desarrolla y aprueba el siguiente Manual de Medicina del Buceo, como herramienta de consulta y guía para el desarrollo de las actividades subacuáticas, enfermedades y tratamientos descompresivos derivados como ejercicio del buceo en la Armada Nacional. El Manual de Medicina del Buceo será la guía diaria de los buzos de Salvamento, Tácticos e Inspectores de la Armada Nacional, en todo lo relacionado con fundamentos elementales de física, fisiología y técnicas aplicadas al campo del buceo. De igual forma será un instructivo de aplicación para médicos y paramédicos con el fin de que permitan conocer los procedimientos iniciales y básicos sobre tratamientos por enfermedades descompresivas, enfermedades por contacto, picadura o mordedura de animales del medio marino; primeras acciones ante exceso u omisión de las normas básicas al desarrollar actividades relacionadas con el buceo, etc. 6

7 El presente manual mostrará en sus primeros capítulos las generalidades propias del buceo, su fisiología y física como pilar fundamental, para así comprender cómo es afectado el cuerpo humano. Asimismo, se hace referencia a los procedimientos de descompresión en donde se ahonda en aspectos como tablas de descompresión, buceos repetidos, excepcionales, en alturas, entre otros; que permita tener claridad de los procedimientos necesarios para desarrollar una actividad de buceo controlada, segura y, en caso de ser necesario, cómo proceder ante problemas presentados por omisión de alguno de los ordenamientos aquí planteados. En capítulos ulteriores, se ilustran los equipos y elementos necesarios para las diferentes modalidades de buceo que se desarrollan en la Armada Nacional de Colombia, y lo exámenes, criterios y pruebas necesarias para mantener la aptitud psicofísica en el personal que va a realizar cualquier tipo de actividad subacuática. Finalmente se exploran los temas relacionados con el conocimiento básico de las cámaras hiperbáricas y equipos de soporte; seguidamente de los procedimientos, enfermedades y manejo de accidentes que se presenten por el ejercicio del buceo. 7

8 CONTROL DE CAMBIOS El control de cambios del presente Manual, se llevará a cabo por parte de la Dirección de Doctrina de la Armada Nacional, quien garantizará su actualización permanente y distribución correspondiente a las Unidades de la Armada Nacional. Esta parte se utilizará para incorporar las modificaciones a la Doctrina, dando a conocer en qué parte específica del contenido se generó un cambio, la fecha, quién lo propone, la descripción y finalmente la versión. Es pertinente recordar que los cambios sugeridos, se hacen a través de la Jefatura responsable del proceso y siguiendo el procedimiento doctrinal, que culmina con la firma del acto administrativo por parte del Comandante de la Armada. VERSIÓN FECHA PÁGINA PROPONENTE DESCRIPCIÓN 8

9 CONTENIDO INTRODUCCIÓN... 6 LISTA DE ILUSTRACIONES LISTA DE TABLAS CAPÍTULO I GENERALIDADES OBJETIVO ALCANCE DESTINATARIOS Y/O USUARIOS DEL MANUAL TÉRMINOS Y DEFINICIONES CAPÍTULO II FÍSICA DEL BUCEO PRESIÓN Presión Atmosférica Presión hidrostática Presión Absoluta Presión Parcial EL AGUA SISTEMAS Y UNIDADES DE MEDIDA Longitud Área Volumen (Gas) Peso PRINCIPIO DE ARQUÍMEDES GASES USADOS EN EL BUCEO LEYES DE LOS GASES Ley de Boyle Ley de Dalton Ley de Henry (disolución de los gases) Ley de Graham (Difusión) PRINCIPIO DE PASCAL EFECTOS DE LA LUZ Y EL SONIDO EN EL AGUA

10 Fenómenos ondulatorios Refracción CAPÍTULO III FISIOLOGÍA DEL BUCEO EL CUERPO Y SUS SISTEMAS Sistema Musculo-Esquelético Sistema Nervioso Central y Periférico Sistema Digestivo Sistema Circulatorio Sistema Respiratorio CAPÍTULO IV PROCEDIMIENTOS DE DESCOMPRESIÓN Registro del Buceo TABLAS DE DESCOMPRESIÓN BUCEO REPETIDO BUCEOS EXCEPCIONALES BUCEO EN ALTITUD CAPITULO V TÉCNICAS DEL BUCEO Equipo Básico Máscara Snorkel Aletas Botines EQUIPO AUTÓNOMO O EQUIPO DE CIRCUITO ABIERTO SQUBA Chalecos compensadores de Flotabilidad Botellas Equipos de Circuito Cerrado Buceo bajo condiciones especiales buceo en aguas contaminadas buceo en aguas frías buceo con mezcla de gases BUCEO NITROX BUCEO TRIMIX

11 CAPÍTULO VI ENFERMEDADES DEL BUCEO BAROTRAUMAS ANIMALES ACUÁTICOS PELIGROSOS Animales que corroen, causan abrasión, laceran o punzan Animales que pican Animales que muerden Animales de descarga eléctrica Animales venenosos al comer PROBLEMAS RESPIRATORIOS Hipoxia Toxicidad por dióxido de carbono Hiperventilación Ahogamiento por Agua Envenenamiento por monóxido de carbono Esfuerzo a la respiración y neumonía lipoidea EFECTOS DE LA PRESIÓN EN EL CUERPO Efectos directos de la presión durante el descenso Efectos directos de la presión durante el ascenso Efectos indirectos de la presión durante el descenso Enfermedad por descompresión HIPOTERMIA / HIPERTERMIA Efectos del frio Primeros Auxilios para la hipotermia Protección termal Estrés térmico con independencia de la temperatura ambiente Supervivencia en aguas frías Sobrecalentamiento e Hipertermia Tipos de estrés por calor DERMATOLOGÍA Síntomas Cutáneos de la Enfermedad Descompresiva Dermatitis Alérgica de Contacto a Dietiltiourea Picaduras de medusas

12 Granuloma de los acuarios Dermatitis Marina Lesiones por Erizos de mar Foliculitis por Pseudomona Aeruginosa Lesiones por peces Araña CAPÍTULO VII APTITUD PSICOFÍSICA, CRITERIOS Y ENTRENAMIENTO Estándares de aptitud médica para el buceo Criterios Generales de Aptitud Psicofísica Para El Buceo CONSIDERACIONES Médicas Generales Género Historia Médica Evaluación neuropsiquiátrico Enfermedades transmisibles Evaluación general Evaluación Cardio-Vascular Evaluación de la vía aérea VALORACIÓN otorrinolaringológica Evaluación neurológica Condiciones gastrointestinales Evaluación del sistema músculo-esquelético Condiciones Diversos CAPÍTULO VIII ELEMENTOS PRINCIPALES DE UNA CÁMARA HIPERBÁRICA CLASIFICACION DE CÁMARAS HIPERBÁRICAS Cámaras de adiestramiento de buzos Cámaras de investigación de buceo Cámaras de experimentación animal y de material Sistema de buceo profundo COMPONENTES Y SISTEMAS DE UNA CÁMARA HIPERBÁRICA LISTADO DE CÁMARAS HIPERBÁRICAS ARMADA NACIONAL CAPÍTULO IX OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA MECANISMOS DE ACCIÓN

13 9.1.1 Reducción del tamaño de las burbujas de gas El antagonismo de monóxido de carbono Cicatrización de Heridas Técnica Contraindicaciones INDICACIONES PARA EL USO DE LA TERAPIA DE OXIGENO HIPERBARICO Intoxicación por Monóxido de Carbono y Cianuro Enfermedad por descompresión o embolia gaseosa Trauma Agudo y Quemaduras Sensibilización tumoral a la radioterapia Lesiones por radiación Infección Tratamiento Agudo de Heridas Traumáticas Manejo de heridas crónicas Mal agudo de montaña y Edema Pulmonar de la altura Trastornos del Espectro Autista Ayuda para disminuir la resistencia a la radiación en el cáncer de cabeza y cuello Neumatosis Intestinal Lesiones por Congelación Enteritis Crónica por Radiación Cefalea en racimos Demencia Vascular Hipoacusia neurosensorial súbita idiopática y tinnitus Quemaduras Térmicas Caso de éxito fracturas abiertas CAPÍTULO X MANEJO DE ACCIDENTES DE BUCEO, PROCEDIMIENTOS Y ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Generalidades Botiquín Procedimientos de rescate Manejo de accidentes

14 APÉNDICE 1 FORMATOS I. FORMATO REGISTRO DE BUCEO II. FORMATO REGISTRO DE BUCEO AUTÓNOMO III. BITACORA TRATAMIENTOS DE DESCOMPRESION EN CAMARA HIPERBARICA IV. FORMATO NORMAS SEGURAS V. FORMATO PERMISO ACCESO A ESPACIO CONFINADO VI. FORMATO PERMISMO DE TRABAJO EN CALIENTE VII. FORMATO REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES SUBESTANDAR. 305 VIII. LISTA DE CHEQUEO CAMARA HIPERBARICA IX. LISTADO DE CHEQUEO PARA ARMAR ESTACION SEMIAUTONOMO APÉNDICE 2 - TABLAS DE NO DESCOMPRESIÓN CON AIRE APÉNDICE 3 - TABLAS DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS APÉNDICE 4 - TABLAS NITROX APÉNDICE 5 BIBLIOGRAFÍA

15 LISTA DE ILUSTRACIONES ILUSTRACIÓN 1 - PRESIÓN BAJO EL AGUA ILUSTRACIÓN 2. FLOTABILIDAD ILUSTRACIÓN 3. COMPOSICIÓN DEL AIRE ILUSTRACIÓN 4. LEY DE LOS GASES ILUSTRACIÓN 5. ÓPTICA BAJO EL AGUA ILUSTRACIÓN 6. LOS COLORES DENTRO DEL AGUA ILUSTRACIÓN 7. MOVIMIENTO DE BURBUJAS EN EL ORGANISMO DURANTE EL BUCEO ILUSTRACIÓN 8. SISTEMA ESQUELÉTICO ILUSTRACIÓN 9. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ILUSTRACIÓN 10. EL CEREBRO ILUSTRACIÓN 11. DISTRIBUCIÓN SEGMENTARIA DE LOS NERVIOS ESPINALES (METAMERAS) ILUSTRACIÓN 12. SISTEMA CIRCULATORIO ILUSTRACIÓN 13. LOS PULMONES Y EL CORAZÓN ILUSTRACIÓN 14. CAVIDADES AÉREAS ILUSTRACIÓN 15. LA RESPIRACIÓN, LOS PULMONES, ALVEOLOS Y BRONQUIOLOS ILUSTRACIÓN 16. TRANSPORTE RESPIRATORIO ILUSTRACIÓN 17. PORTADA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE DESCOMPRESIÓN ILUSTRACIÓN 18.BUCEO EN ALTITUD ILUSTRACIÓN 19- MÁSCARA DE BUCEO ILUSTRACIÓN 20. USO DEL SNORKEL ILUSTRACIÓN 21. SNORKEL CON CHEQUE Y VÁLVULA DE PURGA ILUSTRACIÓN 22. ALETA CON RANURA ILUSTRACIÓN 23. ALETAS SÚPER ROCKET II ILUSTRACIÓN 24. BOTINES Y BOTAS DE BUCEO ILUSTRACIÓN 25. EL BC ILUSTRACIÓN 26. CHALECO TIPO "COLLAR" (HORSE COLLAR BC) ILUSTRACIÓN 27. BC CON SISTEMA DE LASTRE INCORPORADO ILUSTRACIÓN 28. MARCACIÓN DE TANQUES ILUSTRACIÓN 29. EQUIPO DE CIRCUITO CERRADO ILUSTRACIÓN 30. BUZO EN AGUAS CONTAMINADAS ILUSTRACIÓN 31. CLASIFICACIÓN SUSTANCIAS PELIGROSAS ILUSTRACIÓN 32. BUCEO EN AGUAS CONGELADAS

16 ILUSTRACIÓN 33. DIFERENTES MEZCLAS NITROX ILUSTRACIÓN 34. EQUIPO PARA MEZCLA DE GASES TRIMIX ILUSTRACIÓN 35. BUZO ACCIDENTADO ILUSTRACIÓN 36. PERFORACIÓN DE OÍDO POR BAROTRAUMA ILUSTRACIÓN 37. ERIZO DE MAR ILUSTRACIÓN 38. ESTRELLA DE MAR ILUSTRACIÓN 39. RAYA CON PÚA ILUSTRACIÓN 40. ESPONJAS DE MUSGO VERDE ILUSTRACIÓN 41. HIDROIDES ILUSTRACIÓN 42. CORALES ILUSTRACIÓN 43, PEZ MURÉNIDO ILUSTRACIÓN 44. PEZ BARRACUDA ILUSTRACIÓN 45. TIBURONES ILUSTRACIÓN 46. RASCACIO, EL PEZ MÁS VENENOSO DEL MUNDO ILUSTRACIÓN 47. FASES DEL AHOGAMIENTO ILUSTRACIÓN 48. ENVENENAMIENTO POR MONÓXIDO DE CARBONO ILUSTRACIÓN 49. OÍDO MEDIO ILUSTRACIÓN 50. BAROTRAUMA PULMONAR ILUSTRACIÓN 51. BAROTRAUMA EN LOS OJOS ILUSTRACIÓN 52. EMBOLISMO ILUSTRACIÓN 53. NEUMOTÓRAX ILUSTRACIÓN 54. SATURACIÓN EN LOS TEJIDOS ILUSTRACIÓN 55. DESATURACIÓN DE LOS TEJIDOS ILUSTRACIÓN 56. SÍNTOMAS DE LA TOXICIDAD DEL OXÍGENO ILUSTRACIÓN 57. SÍNDROME DE LA DESCOMPRESIÓN EN EL ASCENSO. 184 ILUSTRACIÓN 58. LAS BURBUJAS ILUSTRACIÓN 59. TRAJE DE BUCEO CON NEOPRENO ILUSTRACIÓN 60. LESIONES ECCEMATOSAS EN LA ZONA DE CONTACTO CON LOS TIRANTES Y EL CUERPO DEL TRAJE ILUSTRACIÓN 61. LESIONES ECCEMATOSAS EN LA PARTE POSTERIOR DE LA PIERNA, CON COMPONENTE PURPÚREO EN ALGUNAS ZONAS ILUSTRACIÓN 62. CÁMARA HIPERBÁRICA HOSPITAL NAVAL DE CARTAGENA ILUSTRACIÓN 63. ESQUEMA CÁMARA HIPERBÁRICA ILUSTRACIÓN 64. CÁMARA HIPERBÁRICA MONOPLAZA ILUSTRACIÓN 65. CÁMARA HIPERBÁRICA MULTIPLAZA ILUSTRACIÓN 66. LISTADO DE CÁMARAS HIPERBÁRICAS ILUSTRACIÓN 67. OXIGENOTERAPIA EN FRACTURAS

17 LISTA DE TABLAS TABLA 1. FACTOR DE CORRECCIÓN DEL PROFUNDIMETRO NEUMÁTICO. 23 TABLA 2. TABLA DE PRESIÓN TABLA 3. PRESIÓN PARCIAL COMPONENTES DEL AIRE TABLA 4. COMPONENTES DEL AIRE ATMOSFÉRICO TABLA 5. CAMBIOS EN LA RESPUESTA ALVEOLAR Y PULMONAR TABLA 6. PATOLOGÍAS AGUDAS TABLA 7. PATOLOGÍAS CRÓNICAS TABLA 8. UNDERSEA AND HIPERBARYC MEDICAL SOCIETY

18 CAPÍTULO I GENERALIDADES 1.1 OBJETIVO Establecer los lineamientos operacionales, técnicos y procedimentales relacionados con el buceo y la medicina del buceo, para tratamiento y manejo de las enfermedades y accidentes derivados del ejercicio de esta actividad para los buzos salvamentistas, tácticos y especialistas en el área de la medicina del buceo de la Armada Nacional de Colombia. 1.2 ALCANCE El presente Manual de Medicina del Buceo es de obligatorio cumplimiento al interior de la Armada Nacional para todos los procedimientos relacionados con la ejecución de operaciones de buceo de salvamento, tácticas y el tratamiento de enfermedades y accidentes como producto de los accidentes derivados del ejercicio de éstas. Todas las unidades que tengan competencia en el ejercicio de las actividades del buceo y el tratamiento de las enfermedades y accidentes como producto de las mismas, deberán tomar las acciones necesarias para la aplicación, socialización y ejecución del presente manual, con el fin de utilizar correctamente los conceptos, aspectos técnicos, procedimientos y demás instrucciones relacionadas en el presente manual. 18

19 1.3 DESTINATARIOS Y/O USUARIOS DEL MANUAL Los destinatarios directos de esta publicación son los Buzos de planta del Departamento de Buceo y Salvamento, y Buzos Salvamentistas, Tácticos e Inspectores de la Armada Nacional. Como destinatarios indirectos se encuentran todas las personas a quienes su contenido sea de utilidad y constituya una herramienta de consulta sobre aspectos propios de la Medicina del Buceo. 1.4 TÉRMINOS Y DEFINICIONES Aire comprimido: Hablamos de él para referirnos al aire que ha sido sometido a presión utilizando para ello un compresor. Está condensado a una presión mayor que la atmosférica, es seco y purificado. Aletas: Elemento del equipo de buceo que se utiliza en los pies con el fin de incrementar la velocidad facilitar el desplazamiento bajo el agua. Garantiza un mayor avance con menos esfuerzo. Ascenso con flotabilidad: Se emplea la ayuda del chaleco compensador de flotabilidad. Buceo de descompresión. Es un buceo donde el buzo requiere hacer paradas de descompresión durante el ascenso a superficie. Buceo de exposición excepcional. Un buceo de exposición excepcional es aquel, donde el riesgo de enfermedad de descompresión y toxicidad por oxigeno es mucho mayor, que el riesgo que se tiene cuando se realiza un buceo de no 19

20 exposición. La planeación de un buceo de exposición excepcional requiere de la aprobación del Jefe del Departamento de Buceo y Salvamento. Buceo de no descompresión. Es un buceo donde el buzo no requiere hacer paradas de descompresión durante el ascenso a superficie. Buceo repetido. Un buceo repetido es aquel que se realiza mientras el buzo todavía tiene nitrógeno residual en sus tejidos después de un buceo previo. Buceo sencillo. Un buceo sencillo es un buceo realizado después de que todo el nitrógeno residual de un buceo previo ha sido eliminado de los tejidos. Buceo sencillo equivalente: Un buceo repetido es convertido a un buceo sencillo equivalente antes de entrar a las tablas de descompresión para determinar la descompresión requerida. La profundidad del buceo sencillo equivalente es igual a la profundidad del buceo repetido. El tiempo de fondo del buceo equivalente es igual a la suma del nitrógeno residual del buceo previo y el tiempo de fondo del buceo repetido. Cámara hiperbárica: Utilizada en casos de lesiones producidas por sobreexpansión como el síndrome de Descompresión o la embolia de aire. Circuito respiratorio: Recorrido que hace la mezcla aspirada: boquilla, tráquea, válvula, contrapulmón, filtro, pulmón, válvula de retorno, tráquea, de nuevo boquilla y pulmones. Descompresión en superficie. Descompresión en superficie es una técnica donde algunas paradas de descompresión en el agua son saltadas. Y estas paradas saltadas son hechas dentro de la cámara hiperbárica que se encuentra en superficie. Designación de grupo repetitivo: La letra de designación de grupo repetitivo, indica la cantidad de nitrógeno que permanece en el buzo después de terminado un buceo. 20

21 Enfermedad del buzo o descompresiva: Producida si no se elimina de forma correcta el exceso de nitrógeno que se ha absorbido durante la inmersión. Heliox: Mezcla respirable en la que se combinan cantidades de helio y oxígeno. Al sustituir el nitrógeno se elimina la posibilidad de narcosis de buceo a una profundidad media y se reducen los tiempos de descompresión. Inmersión en altitud: Toda aquella que se produzca a más de 300 metros sobre el nivel del mar. Si se supera esta altitud se necesitan tablas de medición especiales. Intervalo en superficie. En el contexto del buceo repetido, el intervalo en superficie, es el tiempo que el buzo gasta en superficie entre dos buceos. Inicia tan pronto el buzo llega a la superficie y termina tan pronto el buzo comienza el nuevo descenso. En el contexto de descompresión en superficie, el intervalo en superficie es el tiempo transcurrido entre la salida de la parada en el agua a 40 pies y la llegada a 50 pies dentro de la cámara hiperbárica. Letra de grupo repetitivo. La designación de grupo repetitivo es, una letra usada para indicar la cantidad de nitrógeno residual que se mantiene en el cuerpo del buzo, después o antes de un buceo. Límite de no descompresión (No D ): El tiempo máximo que puede permanecer un buzo a una profundidad dada, para poder subir a superficie sin realizar una parada de descompresión. Medicina hiperbárica: Parte de la medicina dedicada a los tratamientos con oxígeno. Sirve para tratar el síndrome de descompresión que puede afectar a los buceadores en el momento de subir a la superficie. Nitrógeno residual: El nitrógeno residual es el exceso de nitrógeno que continúa en los tejidos después de un buceo previo. El exceso de nitrógeno se va eliminando gradualmente durante el intervalo en superficie. Si es planeado un 21

22 segundo buceo, debe considerarse el nitrógeno residual para ser computado en los requerimientos de descompresión del segundo buceo. Parada de descompresión. Una parada de descompresión es una profundidad en la que el buzo realiza una parada por un tiempo determinado durante el ascenso. Programa de descompresión. Un programa de descompresión es una descompresión específica, donde se combina profundidad y tiempo del fondo listado en una tabla de descompresión. Normalmente se indica en pies/minutos. Profundidad. Los siguientes términos son los especificados para determinar la profundidad de un buceo: a) La profundidad máxima: Es la máxima profundidad lograda por el buzo durante el buceo, más el factor de corrección del profundimetro cuando se utiliza neumosonda (Tabla 1). En el buceo autónomo es la profundidad que marca el testigo del profundimetro, más el factor de corrección que decida agregarle el buzo, este factor es libre. La profundidad máxima es la que se utiliza para entrar a las tablas de descompresión. La profundidad en el mar se identifica con la siguiente sigla: PAM que significa profundidad en pies de agua de mar. b) Etapa de profundidad: Es la profundidad en la que se encuentra el buzo, antes de iniciar el ascenso, y se utiliza para determinar el tiempo que debe tomar el buzo para llegar a la primera parada de descompresión o superficie si no tiene paradas. 22

23 Profundidad en el profundimetro Factor de corrección 0 a 200 PAM (Pies de agua de mar) + 2 PAM 201 a 300 PAM + 4 PAM 301 a 400 PAM + 7 PAM Tabla 1. Factor de corrección del profundimetro neumático Programa de Buceo repetido: Es el resultado de la suma del tiempo de fondo del buceo que se está llevando a cabo y el tiempo de nitrógeno acumulado desde el ultimo buceo realizado, previo al buceo actual, que combinado con la nueva profundidad, nos dará el programa del buceo repetido, el cual se llevara de forma equivalente a un buceo sencillo. Síncope anóxico: Riesgo que corre el buzo al realizar apnea, donde la presión es elevada y el volumen del tórax disminuye, con el consecuente aumento de la presión que se ejerce dentro de los pulmones. Pasará a la sangre una mayor cantidad de oxígeno durante más tiempo, pero cuando el buzo vuelve a la superficie disminuirá la presión parcial del oxígeno y por consiguiente éste puede encontrarse bajo los límites mínimos. Snorkel: Buceo realizado con un equipo de tan sólo unas gafas, un tubo y unas aletas. Tabla de descompresión. Una tabla de descompresión es un juego de programas y límites de descompresión, organizado en orden de incremento de profundidad y tiempo. Tiempo de buceo sencillo equivalente. El tiempo del buceo sencillo equivalente es, la suma del tiempo de nitrógeno residual del buceo previo y el tiempo de fondo del buceo repetido. El resultado de esta suma expresado en minutos, es el valor que se utilizara para efectuar el programa de descompresión del buceo repetido. 23

24 Tiempo de descenso: Tiempo de descenso es el tiempo desde que el buzo deja superficie hasta que llega al fondo, las fracciones de segundo son redondeadas al próximo minuto. Tiempo de fondo: Tiempo del fondo es el tiempo desde que el buzo deja superficie a hasta que comienza el ascenso, el tiempo de fondo es medido en minutos, y los segundos son redondeados al próximo minuto. Tiempo de nitrógeno residual (TNR): El tiempo de nitrógeno residual es el tiempo que debe agregarse al tiempo en el fondo de un buceo repetido, para compensar la cantidad de nitrógeno disuelto en los tejidos del buzo en un buceo previo. El tiempo de nitrógeno residual se expresa en minutos. Tiempo total de descompresión. El tiempo total de descompresión es, el tiempo transcurrido desde que el buzo deja el fondo, hasta que llega a superficie. Este tiempo también es llamado tiempo total de ascenso. Tiempo total de buceo. El tiempo total de buceo es, el transcurrido desde que el buzo deja superficie, hasta que regresa a la misma. 24

25 CAPÍTULO II FÍSICA DEL BUCEO 2.1. PRESIÓN La presión es definida como una fuerza actuando sobre un área particular de materia. Esta es típicamente medida en lb/pulg (psi) en el sistema inglés y N/cm en el Sistema Internacional (SI). La presión bajo el agua es el resultado del peso del agua arriba del buzo y el peso de la atmósfera sobre el agua. Hay un concepto que debe ser recordado todo el tiempo cualquier buzo, a cualquier profundidad, debe mantener un balance de presión con las fuerzas a esa profundidad. El cuerpo solo puede funcionar normalmente cuando la diferencia de presiones entre el interior del cuerpo del buzo y las fuerzas que actúan en el exterior es muy pequeña. La presión, ya sea de la atmósfera, del agua de mar o de los gases de respiración del buzo, siempre se debe pensar en términos de lograr y mantener el balance de presión. En el sistema C.G.S. La unidad de presión en la dina por centímetro cuadrado. (dyn/cm2). El valor de 1 atmósfera es la presión resultante de efectuar una fuerza de 1 Kg. en una superficie de 1 cm 2 y aproximadamente equivale a un bar (1,03 bares = 1 atm.). Generalmente la presión está dada en libra por pulgada cuadrada o Psi (Pound Square Inch) en el sistema inglés. P = F/A Bajo el agua se analizan dos tipos de presión que afectan al buzo. La primera, es la presión del agua que se ejerce alrededor del buzo y la segunda, la presión que 25

26 ejerce la atmosfera sobre el agua. Un concepto que debe ser tenido siempre en cuenta para un buzo es que siempre se deben poder balancear las presiones internas que actúan sobre éste, con las fuerzas que actúan a determinada profundidad. Ilustración 1 - Presión bajo el Agua. Fuente: Efectos de la presión. Cambios volumétricos por efecto de la presión A medida que un buzo desciende, el volumen de aire disminuye debido a la presión. Los compartimentos en «caja» deben ser suficientemente elásticos para permitir la compresión del volumen o deben ser compensados activamente por el buzo. Los senos nasales, paranasales y frontales, así como los canales auditivos (trompas de Eustaquio) deben compensarse mediante la maniobra de Valsalva o con un breve ejercicio de espiración forzada cerrando nariz y boca. La caja torácica (alojando los pulmones) limita en la parte inferior con el diafragma y la masa abdominal; en apnea el volumen perdido por el aire contenido en los 26

27 pulmones es equilibrado por la dilatación de los vasos sanguíneos en los alveolos y el desplazamiento hacia arriba de la masa abdominal (y el diafragma). El buceador autónomo, al tener una fuente de aire autónoma y equilibrada a la presión ambiente reemplaza el volumen pulmonar con un mayor aporte de aire a medida que respira en el descenso; pero debe tener especial cuidado durante el ascenso. Los accidentes ligados a este efecto son barotraumatismos mecánicos. Los principales son las hemorragias en los senos faciales, la rotura de tímpano. Menos frecuentes y más graves son los barotraumatismos pulmonares: por sobrepresión (en buceo autónomo) los pulmones llegan al límite de dilatación y los alveolos se rompen generando un neumotórax (el aire escapa a la cavidad torácica), un enfisema mediastinal (el aire escapa a la cavidad del corazón y puede llegar siguiendo la pared de la tráquea al cuello) o una embolia (cuando el aire escapa por las venas y arterias); y por subpresión (en apnea) los pulmones llegan a su límite de compresión y se continúa el descenso, la presión interna será menor que la presión sanguínea, los vasos alveolares se rompen e inundan los pulmones de sangre, se generará un edema pulmonar agudo Presión Atmosférica. Dado que una atmósfera es equivalente a 33 pies de agua de mar (fsw) o 14.7 psi, 14.7 psi dividido entre 33 pies es igual a psi por pie. Así, por cada pie de agua de mar, la presión total es aumentada en psi. La presión atmosférica es constante a nivel del mar; y las pequeñas fluctuaciones causadas por el clima usualmente son ignoradas. La presión atmosférica actúa sobre todas las cosas y en todas direcciones. 27

28 La mayoría de los manómetros miden la presión diferencial entre el interior y el exterior del manómetro. Así, la presión atmosférica no se registra en el manómetro de un cilindro de aire comprimido. El aire inicial en el cilindro y en el manómetro se encuentra ya sobre una base de una atmósfera (14.7 psi o 10 N/cm). El manómetro mide la diferencia de presión entre la atmósfera y la presión aumentada en el tanque. Esta lectura es llamada presión manométrica y es suficiente para la mayoría de los casos Presión hidrostática El agua sobre la superficie empuja el agua que está debajo y así sucesivamente hasta el fondo donde, a la profundidad más grande del océano (aproximadamente 36,000 fsw), la presión es mayor de 8 toneladas por pulg (1,100 ata). La presión debida al peso de la columna de agua es referida como presión hidrostática. La presión del agua de mar a una profundidad de 10 metros (33 pies) es igual a 1 atmósfera Presión Absoluta Presión del agua para esa profundidad será de 2 atmósferas. Por cada 33 pies de profundidad adicionales, se encuentra otra atmósfera de presión (14.7 psi). Así, a 99 pies, la presión absoluta es igual a 4 atmósferas. Tabla 2 muestra cómo se incrementa la presión con la profundidad. 28

29 Profundidad Presión Atmosférica Presión Absoluta 0 1 atmósfera 1 ata (14.7 psia) 33 fsw +1 atmósfera 2 ata (29.4 psia) 66 fsw +1 atmósfera 3 ata (44.1 psia) 99 fsw +1 atmósfera 4 ata (58.8 psia) Tabla 2. Tabla de presión El cambio en la presión con la profundidad es tan pronunciado que los pies de una persona de 6 pies de alto, parado bajo el agua, estarán expuestos a una presión de casi 3 psi más que la ejercida en su cabeza. Presión absoluta = presión atmosférica (at) + presión hidrostática (ph) Presión absoluta a 10 metros de profundidad = 1at. + 1 ph + = 2 ATA Presión absoluta a 50 metros de profundidad = 1at. + 5 ph + = 6 ATA Presión Parcial La presión absoluta que ejerce una mezcla de gases, es igual a la suma de las presiones parciales de cada uno de los componentes que forma la mezcla. La presión parcial de cada gas es la presión absoluta que ejercería cada componente de la mezcla por separado si estuviera ocupando todo el volumen de la mezcla. La presión parcial de un gas, en una mezcla de gases, sometida a una presión X, es directamente proporcional a la proporción en que ese gas está presente en la mezcla. 29

30 Esto quiere decir, que si en una mezcla de gases uno de sus componentes representa el 20% del volumen de la mezcla, a una presión P, tal componente tendrá una presión parcial de 0,2 P. En el aire normal la composición es, aproximadamente, de un 21% Oxígeno y 78% Nitrógeno, con un 1% de otros gases (fundamentalmente argón). Redondeando, la presión parcial de cada uno de sus componentes será: Presión parcial de los componentes del Aire Presión Presión Presión Total parcial O 2 parcial N 2 Profundidad equivalente 1 bar 0,2 bar 0,8 bar Superficie = Presión atmosférica 2 bar 0,4 bar 1,6 bar -10 m = 1 bar P. hidrostática + 1 bar P. atmosférica 3 bar 0,6 bar 2,4 bar -20m = 2 bar P. hidrostática + 1 bar P. atmosférica 4 bar 0,8 bar 3,2 bar -30m = 3 bar P.hidrostática + 1 bar P. atmosférica Pbar 0,2 Pbar 0,8 Pbar (P-1)*-10 m = (P-1)bar P. hidrostática + 1 bar P. atmosférica 2.2. EL AGUA Tabla 3. Presión parcial componentes del aire El agua, junto con la tierra, el fuego y el aire era considerada por los antiguos como el cuarto elemento, hasta Mediados del siglo XIX Cavendish la obtuvo al quemar el Hidrógeno [H] en el aire y poco después Lavoisiere demostró que está constituida por dos átomos de Hidrógeno [H] y un de Oxígeno [O 2 ] que forman una 30

31 molécula. El Agua [H 2 O], es un compuesto muy estable que requiere del aporte de gran cantidad de energía para descomponerse. El Agua [H 2 O] (del latín Aqua), es un líquido inodoro, insípido e incoloro en pequeñas cantidades y azulado o verdoso en grandes masas. Su Peso Específico es 11,0 a 4 ºC, a Presión Atmosférica normal su Punto de Ebullición es 100 ºC y su Punto de Fusión 0 ºC, el estado puro del agua, solo se obtiene por el proceso de destilación. A nivel del mar es 800 veces más pesada y densa que el aire, por lo cual presenta una resistencia dinámica 800 veces superior a este cuando un buzo se desplaza en su seno. El Agua [H 2 O] de procedencia natural contiene gran cantidad de sales y se reconocen dos tipos de aguas. El agua salada que en su gran mayoría forma los mares y el agua dulce que se encuentra en los ríos y lagos. La primera debe su nombre a la gran cantidad de sales disueltas por lo que es 1,026 veces más densas que la segunda. El volumen total de agua en nuestro planeta es constante, por la cual se la considera un recurso no renovable, de aproximadamente millones de metros cúbicos, que cubren 2/3 de su superficie y contiene aproximadamente 176 millones de toneladas de sales y minerales. La masa de agua contenida en nuestro planeta sufre un ciclo bien estudiado llamado Ciclo del Agua, que es el siguiente: debido a la evaporación de los mares, lagos y ríos, el aire contiene más o menos cantidad de ella en forma de vapor (humedad del aire), cuando el aire se enfría el vapor se condensa y el agua precipita en forma de lluvia, nieve o granizo, un porcentaje del agua de lluvia vuelve a caer sobre el mar, lagos, o ríos, otra parte circula por los terrenos formando ríos y torrentes que desembocan el lagos o 31

32 mares, y una gran cantidad de ella se infiltra en la tierra formando corrientes y lagunas subterráneas que más tarde afloran en manantiales SISTEMAS Y UNIDADES DE MEDIDA La física descansa pesadamente sobre sus estándares de comparación de un estado de la materia o energía a otro. Para aplicar los principios de la física, los buzos deben ser capaces de utilizar una variedad de unidades de medida. Sistema Internacional de Unidades Como consecuencia de una resolución de la 9ª Conferencia General de Pesas y Medidas de 1948, el Comité Internacional de Pesas y Medidas inició los estudios y consultas necesarias para establecer un sistema práctico de unidades de medida que fuese universal. La 11ª Conferencia General de Pesas y Medidas de1960 adopto tal sistema, bajo el nombre de Sistema Internacional de Unidades, cuyas siglas internacionales son (S.I). A partir de dicha conferencia, prácticamente todos los países del mundo han adoptado el S.I El S.I está constituido por nueve unidades (siete de base y dos suplementarias) que corresponden a magnitudes consideradas independientes. Las restantes magnitudes se obtienen en forma coherente a partir de las nueve unidades básicas, esto significa que tales unidades se expresan como productos o cocientes de unidades del grupo de partida, sin la utilización de factores numéricos. Sería posible definir una unidad arbitraria de cualquier magnitud de interés en física. Sin embargo, bastan las nueve unidades de partida adecuadamente elegidas. La unidad de cualquier otra magnitud puede expresarse entonces como combinación de estas unidades de partida, en algunos casos sólo se requiere relacionar dos magnitudes de partida y en otros tres 32

33 Sistemas de Medidas. A través del mundo dos son los sistemas de medidas ampliamente utilizados. Aunque el Sistema Inglés es usado comúnmente en los Estados Unidos, el sistema de medidas más común en el mundo es el Sistema Internacional de Unidades. El Sistema Internacional de Unidades, o sistema SI, es un sistema métrico modernizado diseñado en 1960 por la Conferencia General de Pesos y Medidas. El sistema SI es de base decimal con todas sus unidades relacionadas, así que no es necesario utilizar cálculos para cambiar de una unidad a otra. El sistema SI cambia una de sus unidades de medida a otra moviendo el punto decimal, más que por largos cálculos necesarios en el Sistema Inglés. Debido a que las medidas a menudo son reportadas en el sistema Inglés, es importante ser hábil para convertirlas a unidades SI. Las medidas pueden convertirse de un sistema a otro usando los factores de conversión Longitud Tiene su origen en la palabra latina longitudo y se destina a nombrar a la magnitud física que permite marcar la distancia que separa dos puntos en el espacio, la cual se puede medir, de acuerdo a sistema internacional valiéndose de la unidad metro Área En geografía, el área es el espacio que ocupa un terreno delimitado. Por ejemplo el área que ocupa una plaza, que alude a sus dimensiones. También tiene este nombre la zona que se distingue por características peculiares en cuanto a su lenguaje, su geografía, su edificación o urbanización, su fauna o su flora, Como medida de superficie el área son cien metros cuadrados. 33

34 Volumen (Gas) Cuando se está midiendo gas, la medida pies cúbicos reales (acf) de gas se refiere a la cantidad de un gas medido a condiciones ambiente. La unidad de medida más común para gas en los Estados Unidos es pies cúbicos estándar (scf). Los pies cúbicos estándar relacionan la cantidad medida de un gas bajo presión a una condición específica. La condición específica es una base común de comparación. Para el aire, los pies cúbicos estándar son medidos a 60 F y psia Peso El peso de un objeto es la fuerza de la gravedad sobre el objeto y se puede definir como el producto de la masa por la aceleración de la gravedad, w = mg. Puesto que el peso es una fuerza, su unidad en el sistema SI es el Newton. La densidad es masa/volumen. La unidad básica de peso es el gramo (g) PRINCIPIO DE ARQUÍMEDES De acuerdo con el principio de Arquímedes, la flotabilidad de un cuerpo sumergido puede establecerse restando el peso del cuerpo sumergido del peso del líquido desplazado. Si el desplazamiento total (el peso del líquido desplazado) es mayor que el peso del cuerpo sumergido, la flotabilidad es positiva y el cuerpo flotará. Si el peso del cuerpo es igual al del líquido desplazado, la flotabilidad es neutra y el cuerpo permanecerá suspendido en el líquido. Si el peso del cuerpo es mayor al del líquido desplazado, la flotabilidad es negativa y el cuerpo se hundirá. La fuerza de flotabilidad de un objeto depende de la densidad de la sustancia en la que está inmerso (peso por unidad de volumen). El agua dulce tiene una densidad 34

35 de 62.4 lb/pie. El agua salada tiene una densidad de 64 lb/pie. Por eso un cuerpo será sostenido por una mayor fuerza en agua de mar que en agua dulce, haciéndolo flotar más fácil en el océano que en un lago de agua dulce. Ilustración 2. Flotabilidad Fuente: greenwichdiving.blogspot.com 2.5. GASES USADOS EN EL BUCEO Es de vital importancia para los buzos conocer las características y propiedades de los gases, especialmente aquellos utilizados para respiración. Aire Atmosférico. El gas más común usado en el buceo es el aire atmosférico, la composición del cual se muestra en la Tabla 4. Cualquier gas encontrado en concentraciones diferentes a las de la Tabla 4 o que no estén listados, es considerado contaminante. Dependiendo del estado del tiempo y localización, muchos contaminantes industriales pueden encontrarse en el aire. 35

36 Componentes del Aire Atmosférico Seco. Concentración Componentes Porcentaje por Volumen Partes Por Millón (ppm) Nitrógeno Oxígeno Bióxido de Carbono Argón Neón Helio 5.24 Kriptón 1.14 Xenón 0.08 Hidrógeno 0.5 Metano 2.0 Óxido Nitroso 0.5 Tabla 4. Componentes del Aire Atmosférico El monóxido de carbono es el más comúnmente encontrado y frecuentemente está presente en el aire alrededor del escape del motor del compresor. Deben tomarse medidas para excluir los contaminantes del aire comprimido de los buzos colocando filtros apropiados, cuidando la localización de la toma de aire y el mantenimiento del compresor. En el aire comprimido están presentes cantidades variables de vapor de agua y su concentración es importante en ciertas circunstancias. Para varios propósitos y cálculos, se debe de asumir que el aire de buceo está compuesto por 79% de Nitrógeno y 21% de Oxígeno. Además del aire, comúnmente son usadas para bucear varias mezclas de O 2, N 2 y Helio. Mientras estos gases son discutidos separadamente, los gases por sí mismos casi siempre son usados en alguna mezcla. El aire es una mezcla natural de la mayoría de 36

37 ellos. En ciertos tipos de aplicaciones de buceo, pueden ser usadas mezclas especiales de uno o más de estos gases con O 2. Oxígeno. El Oxigeno es el más importante de todos los gases, y es uno de los elementos de la tierra más abundantes. El fuego no puede encenderse sin O 2 y la gente no puede sobrevivir sin O 2. El aire atmosférico contiene aproximadamente 21% de O 2, el cual existe libremente en estado diatómico (2 átomos unidos haciendo una molécula). Este gas incoloro, inodoro, insípido y activo se combina rápidamente con otros elementos. Del aire que respiramos, el cuerpo realmente solo utiliza el O 2. El otro 79% sirve para diluir el O 2. El O 2 puro (100%) es frecuentemente usado en hospitales, aviones e instalaciones de tratamiento hiperbárico. Algunas veces también se utiliza en ciertas fases de operaciones de buceo con mezcla de gases y en operaciones de buceo poco profundas. Sin embargo, el respirar O 2 puro al 100% bajo presión puede inducir a serios problemas de toxicidad por oxígeno. Nitrógeno. Así como el oxígeno, el nitrógeno (N 2 ) es diatómico, incoloro, inodoro e insípido, y es componente de todo organismo viviente. Contrario al oxígeno, no ayuda a la combustión ni soporta la vida y no se combina fácilmente con otros elementos. El nitrógeno en el aire es inerte en estado libre. Para buceo, el N 2 puede ser usado para diluir el O 2. El nitrógeno no es el único gas que puede ser usado para este propósito y bajo algunas condiciones tiene severas desventajas comparado con otros gases. La narcosis nitrogénica, una alteración resultante de las propiedades anestésicas del N 2 respirado bajo presión, puede resultar en una pérdida de orientación y del juicio en el buzo. Por esta razón, el aire comprimido, con su alto contenido de N 2, no es usado debajo de una profundidad específica en las operaciones de buceo. 37

38 Ilustración 3. Composición del aire Fuente: segundocicloyc.blogspot.com Helio. El helio (He) es un gas incoloro, inodoro e insípido, pero es monoatómico (existe como un átomo único en su estado libre). Es totalmente inerte. El helio es un elemento raro, encontrándose en el aire solamente como trazas del elemento de alrededor de 5 partes por millón (ppm). El helio coexiste con gas natural en ciertos pozos en el sudoeste de los Estados Unidos, Canadá y Rusia. Estos pozos proporcionan el suministro mundial. Cuando se usa en el buceo para diluir el oxígeno en la mezcla respiratoria, el helio no causa los mismos problemas asociados con la narcosis nitrogénica, pero tiene desventajas únicas. Entre estas está la distorsión del habla la cual toma lugar en una atmósfera de helio. El efecto de Pato Donald es causado por las propiedades acústicas del helio y esto empeora la comunicación en los buceos 38

39 profundos. Otra característica negativa del helio es su alta conductividad térmica la cual puede causar rápida pérdida de calor corporal y respiratorio. Hidrógeno. El hidrógeno (H 2 ) es diatónico, incoloro, inodoro e insípido, y es tan activo que raramente es encontrado en estado libre en la tierra. Es, sin embargo, el elemento más abundante en el universo visible. El sol y las estrellas son casi hidrogeno puro. El H 2 puro es violentamente explosivo cuando se mezcla con el aire en proporciones que incluyan una presencia de más de 5.3% de O 2. El hidrogeno ha sido usado en buceo (remplazando al nitrógeno por las mismas razones que el helio) pero los riesgos han limitado su uso a poco más que experimentación. Neón. El neón (Ne) es inerte, monoatómico, incoloro, inodoro e insípido, y se encuentra en cantidades mínimas en la atmósfera. Es un gas pesado y no exhibe las propiedades narcóticas del N 2 cuando es usado como un medio de respiración. Ya que no causa problemas de distorsión de la voz asociados con el helio tiene grandes propiedades térmicas aislantes, ha sido sujeto de algunas investigaciones de buceo experimental. Bióxido de Carbono. El bióxido de carbono (CO 2 ) es incoloro, inodoro e insípido cuando se encuentra en pequeños porcentajes en el aire. En grandes concentraciones tiene olor y sabor ácido. El bióxido de carbono es un producto natural de la respiración de animales y humanos, y es formado por la oxidación del carbono en los alimentos para producir energía. Para los buzos, las dos preocupaciones mayores con el CO 2 son el control de la cantidad en el suministro respiratorio y su eliminación después de exhalarlo. Mientras algo de CO 2 es esencial, puede provocar inconsciencia cuando se respira a presiones parciales altas. En concentraciones altas el gas puede ser extremadamente tóxico. En el caso de aparatos de respiración cerrados y 39

40 semicerrados, la remoción del exceso de CO 2 generado por la respiración es esencial para la seguridad. Monóxido de Carbono. El monóxido de carbono (CO) es un gas venenoso, incoloro, inodoro e insípido el cual es difícil de detectar. El monóxido de carbono se forma como producto de la combustión incompleta de combustibles y es encontrado muy comúnmente en el escape de los motores de combustión interna. El suministro de aire del buzo puede contaminarse con monóxido de carbono cuando la entrada de aire del compresor se coloca muy cerca del escape de la máquina del compresor. Los gases de escape son succionados con el aire y enviados al buzo, con resultados potencialmente desastrosos. El monóxido de carbono interfiere seriamente con la habilidad de la sangre para transportar el oxígeno requerido por el cuerpo para funcionar normalmente. La afinidad del monóxido de carbono con la hemoglobina es aproximadamente 120 mayor que la del oxígeno. El monóxido de carbono se separa de la hemoglobina a una proporción mucho más baja que el oxígeno. Para los buceos que no son de recreo o las inmersiones que exceden 40 metros/133 pies y para buceadores que tienen que pasar mucho tiempo bajo el agua, es necesario una mezcla de diferentes gases. La inmersión técnica es cuando los buzos llevan más de un cilindro, que contienen diferentes mezclas de gases para una fase bien diferenciada de la inmersión (descenso, en el fondo, y para la descompresión). Estas diferentes mezclas de gases pueden ser utilizados para disminuir riesgos del buceo al ampliar el tiempo de fondo, reducir los efectos narcóticos del nitrógeno y reducir los tiempos de descompresión (1). 40

41 La más comúnmente utilizada mezcla de aire enriquecido es el Nitrox, que es el aire con oxígeno extra, a menudo con el 32% o 36% de oxígeno (llamado EAN32 y EAN36, o Nitrox32 y Nitrox36 o Nitrox I y Nitrox II). Esta mezcla, por supuesto, con menos nitrógeno, reducirá el riesgo de enfermedad de descompresión, pero debido a la toxicidad del oxígeno, el nitrox es recomendado sólo en inmersiones donde tienen que pasar mucho tiempo en profundidad inferior a 40 metros / 133 pies, y también durante las primeras etapas de descenso a buceos profundos o técnicos LEYES DE LOS GASES Los gases están sujetos a tres factores estrechamente interrelacionados - temperatura, presión y volumen. Como señala la teoría cinética de los gases, un cambio en uno de estos factores dará como resultado algún cambio medible en los otros factores. Además, la teoría indica que el comportamiento cinético de cualquier gas es el mismo para todos los gases o mezclas de gases. Ilustración 4. Ley de los gases Fuente: estquimica.blogspot.com 41

42 Consecuentemente, se han establecido leyes básicas para ayudar a predecir los cambios que serán reflejados en un factor conforme cambien las condiciones de uno o ambos de los otros factores. Un buzo necesita conocer cómo afectará el aire en su traje y en sus pulmones al cambiar la presión cuando él se mueve arriba o abajo en el agua. Debe poder determinar si un compresor puede dar el suministro de aire adecuado a una profundidad de operación determinada. También necesita ser capaz de interpretar la lectura del manómetro de presión de sus tanques bajo condiciones variables de presión y temperatura. Las respuestas a tales preguntas son calculadas usando un grupo de reglas llamadas leyes de los gases. Esta sección explica las leyes de los gases de interés directo para los buzos Ley de Boyle La ley de Boyle establece que a temperatura constante, la presión absoluta y el volumen de un gas son inversamente proporcionales. Conforme la presión se incrementa el volumen es reducido; conforme la presión es reducida el volumen de un gas aumenta. La ley de Boyle es importante para los buzos ya que relaciona el cambio en el volumen de un gas con el cambio de la presión, debido a la profundidad, la cual define la relación de presión y volumen en los suministros de gas de respiración. La fórmula para la ley de Boyle es: C = P x V Dónde: C = constante P = presión absoluta 42

43 V = volumen Ley de Dalton El aire no es un gas puro, sino una mezcla de gases. La ley de Dalton explica que la presión total de una mezcla de gases es la suma de las presiones que ejercería cada uno de los gases componentes ocupando él solo el volumen total. Esta ley también se conoce como la ley de las presiones parciales, pues implica que la presión parcial de un gas, en una mezcla de gases, sometida a una presión X, es directamente proporcional a la proporción en que ese gas está presente en la mezcla. Esto quiere decir, que si en una mezcla de gases uno de sus componentes representa el 20% del volumen de la mezcla, a una presión P, tal componente tendrá una presión parcial de 0,2 P Ley de Henry (disolución de los gases). Cuando un gas se encuentra disuelto en fase líquida se habla de tensión (T) de un gas, a diferencia de la presión parcial (P) de un gas que hace referencia a gases en una mezcla en fase gaseosa. Se habla de condición de subsaturación, cuando la presión es superior a la tensión, de saturación cuando la presión y la tensión son equivalentes, y de sobresaturación cuando la presión es menor que la tensión del gas disuelto. Un líquido en condición de subsaturación disolverá el gas de la fase gaseosa hasta encontrar el equilibrio (saturación). Un líquido en sobresaturación va a eliminar gas disuelto para encontrar el equilibro (saturación). 43

44 En el aire normal la composición es, aproximadamente, de un 21% Oxígeno y 78% Nitrógeno, con un 1% de otros gases (fundamentalmente argón) Ley de Graham (Difusión) La difusión es el proceso por el cual una sustancia se esparce durante un proceso que se realiza uniformemente en el espacio que la encierra el medio en que se encuentra. Por ejemplo: si se conectan dos tanques conteniendo el mismo gas a diferentes presiones, en corto tiempo la presión es igual en ambos tanques. También si se introduce una pequeña cantidad de gas A en un extremo de un tanque cerrado que contiene otro gas B, rápidamente el gas A se distribuirá uniformemente por todo el tanque. La difusión es una consecuencia del movimiento continuo y elástico de las moléculas gaseosas. Gases diferentes tienen distintas velocidades de difusión. Para obtener información cuantitativa sobre las velocidades de difusión se han hecho muchas determinaciones. En una técnica el gas se deja pasar por orificios pequeños a un espacio totalmente vacío; la distribución en estas condiciones se llama efusión y la velocidad de las moléculas es igual que en la difusión. Los resultados son expresados por la ley de Graham. "La velocidad de difusión de un gas es inversamente proporcional a la raíz cuadrada de su densidad." En donde v1 y v2 son las velocidades de difusión de los gases que se comparan y d1 y d2 son las densidades. Las densidades se pueden relacionar con la masa y el volumen porque; cuando M sea igual a la masa (peso) v molecular y v al volumen molecular, podemos establecer la siguiente relación entre las velocidades de difusión de dos gases y su peso molecular: y como los volúmenes moleculares de los gases en condiciones iguales de temperatura y presión son idénticos, es decir V1 = V2, en la ecuación anterior sus raíces cuadradas se cancelan, quedando: 44

45 Es decir: la velocidad de difusión de un gas es inversamente proporcional a la raíz cuadrada de su peso molecular PRINCIPIO DE PASCAL Cuando una presión actúa sobre un volumen cerrado, la presión en su interior es igual en todas partes, y actúa perpendicularmente sobre las paredes de su contenedor. Al respirar aire bajo presión (es decir, a una profundidad por debajo de la cota cero), todo el organismo recibe el gas de la mezcla instantáneamente y bajo la misma presión. Gracias a ello el ser humano puede permanecer dentro del medio acuático respirando normalmente (2) EFECTOS DE LA LUZ Y EL SONIDO EN EL AGUA El estudio de las características Acústicas del agua oceánica es de gran importancia, ya que las ondas sonoras y ultra sonoras penetran desde la superficie del mar hasta grandes profundidades, al contrario de la luz solar, que sólo lo hace a 200 metros de profundidad, por lo tanto, la comunicación y el conocimiento submarino tienen que realizarse utilizando las propiedades acústicas del mar. 45

46 Ilustración 5. Óptica bajo el agua. Fuente: Espacio Profundo Fenómenos ondulatorios Un movimiento ondulatorio (una onda) consiste en la propagación de una perturbación por un medio. Se transmite energía sin desplazamiento de materia. Dirección de propagación y dirección de perturbación (vibración): Dirección de perturbación: Dirección en la que se ha producido la perturbación (en el ejemplo del agua, la dirección en la que se mueven las partículas del agua). Dirección de propagación: Dirección en la que se propaga la energía que transmite la onda. Tipos de ondas: Según el medio por el que se puedan propagar se clasifican en: 46

47 Ondas mecánicas. Necesitan un medio material para propagarse. No se pueden propagar por el vacío (ej.: sonido, ondas sísmicas, ondas en cuerdas y muelles) Ondas electromagnéticas. No necesitan de un medio material para propagarse (pueden hacerlo por el vacío, aunque también pueden propagarse por medios materiales). Ej: luz, ondas de radio, microondas, R-UVA, R-X. Según el número de dimensiones por las que se propaguen: Monodimensionales. Se propagan en una única dirección: ondas en cuerdas, muelles. Bidimensionales. Se propagan por una superficie plana (las olas en la superficie del charco). Tridimensionales. Se propagan por todo el espacio. Luz, sonido, ondas sísmicas. Según la dirección de vibración (perturbación): Ondas longitudinales. La dirección de perturbaciones paralela a la dirección de propagación (ejemplos: sonido, ondas sísmicas de tipo p, algunas ondas producidas en muelles). Ondas transversales. La dirección de perturbación es perpendicular a la dirección de propagación. Por ejemplo, las ondas producidas en cuerdas, las ondas electromagnéticas, las ondas sísmicas tipos Refracción Al llegar la luz, parte de la energía se transmite por el nuevo medio. Se habla de luz refractada o transmitida. La onda refractada tiene igual frecuencia que la onda 47

48 incidente (igual color), pero se propaga a distinta velocidad. Para el caso de la luz, la velocidad en el vacío (o en el aire) es la mayor posible (c = 3 108m/s). En cualquier otro medio será menor. Por lo tanto la λ será mayor. Al respecto, el Instituto Latinoamericano de la Comunicación Educativa indica que: En el agua del mar el índice de refracción se modifica de acuerdo con la salinidad y la temperatura, siendo mayor cuando se incrementa la concentración de sales y disminuye la temperatura. Cuando un rayo de luz solar incide en el agua del mar, parte de sus radiaciones son absorbidas y transformadas en calor, y la otra parte es dispersada por las propias moléculas del agua, así como por las partículas en suspensión o por los microorganismos que viven en ella. La luz solar está formada por radiaciones de diferente longitud de onda que constituyen el espectro visible, también llamado arco iris. Estas radiaciones son absorbidas, de manera distinta, por el agua del mar. Así, las radiaciones rojas y anaranjadas del espectro son más rápidamente absorbidas que las verdes, las azules y las violetas; de esta forma el color rojo se volverá gris antes de 5 metros de profundidad. Esto provoca que el color azul siga teniendo su intensidad incluso a más de 30 metros, es así como en aguas profundas el extremo rojo del espectro esté ausente mientras el verde-azul se hace más visible (3). La siguiente grafica muestra detalladamente la anterior afirmación 48

49 Ilustración 6. Los colores dentro del Agua. Fuente: spinningdepredadores.wordpress.com 49

50 CAPÍTULO III FISIOLOGÍA DEL BUCEO En la Fisiología Humana se intenta explicar las características y mecanismos específicos del cuerpo humano que hacen que sea un ser vivo. El hecho de mantenerse vivo es el resultado de sistemas de control complejos, ya que el hambre nos hace buscar alimentos y el miedo nos hace buscar refugio. Las sensaciones de fría nos hacen buscar medios para calentamos y otras fuerzas nos hacen buscar compañía y reproducimos. Por tanto, en muchos sentidos el ser humano es como un autómata y el hecho de que seamos seres que perciben, sienten y aprenden forma parte de esta secuencia automática de la vida; estos atributos especiales nos permiten existir en situaciones muy variables (4). Ilustración 7. Movimiento de burbujas en el organismo durante el buceo. Fuente: COSTAMED Hiperbaric Center 50

51 Fisiología: del griego physis, naturaleza, y logos, conocimiento, estudio. Estudia las funciones de los seres vivos. La anatomía y fisiología son campos de estudio estrechamente relacionados en donde la primera hace hincapié en el conocimiento de la forma mientras que la segunda pone interés en el estudio de la función de cada parte del cuerpo, siendo ambas áreas de vital importancia en el conocimiento médico general. Homeostasis: del griego homoios que significa similar, y stasis, en griego arrían, posición, estabilidad. Término para describir y explicar la persistencia de las condiciones estáticas o constantes en el medio interno. Todo órgano y tejido en el cuerpo llevan a cabo funciones que ayudan a mantener estas condiciones constantes. Desde los pulmones que captan el oxígeno, hasta los riñones que mantienen constantes las concentraciones de iones en el cuerpo, cada órgano y célula aporta una función que se suma a las funciones totales de los demás sistemas que permiten la vida del ser humano. El medio interno: El 70% del cuerpo humano está formado de líquido y la mayor parte de este líquido se encuentra dentro de las células (líquido intracelular); de cualquier modo, alrededor de un tercio se encuentra en los espacios por fuera de las células y compone lo que conocemos como líquido extracelular. A diferencia del primero, este líquido se encuentra siempre en movimiento en el organismo. Es mezclado rápidamente por la circulación de la sangre y por difusión entre la misma y los líquidos tisulares, y en el líquido extracelular se encuentran los iones y nutrientes que se requieren para que las células conserven su función. Prácticamente, todas las células viven rodeadas de líquido extracelular, por lo que a este líquido se le conoce como medio interno del cuerpo. 51

52 Elementos fisiológicos: El cuerpo está formado por células, estas a su vez forman tejidos, los tejidos a su vez forman órganos, estos forman aparatos y, a su vez estos componen los sistemas que mantienen el cuerpo vivo. 3.1 EL CUERPO Y SUS SISTEMAS Sistema Musculo-Esquelético El sistema esquelético-muscular está formado por la unión de los huesos, las articulaciones y los músculos, constituyendo en conjunto el elemento de sostén, protección y movimiento del cuerpo humano, con características anatómicas adaptadas a las funciones que desempeña Los huesos constituyen, junto con los cartílagos, el armazón rígido que da forma y sostiene al cuerpo. Sirven para proteger determinados órganos internos, como el encéfalo, el corazón y los pulmones, y además colaboran en la formación de células sanguíneas y en el almacenamiento de sales minerales. Componentes del esqueleto humano Se considera que el esqueleto humano (Ilustración 8) está constituido por dos divisiones fundamentales: el esqueleto axial y el esqueleto apendicular. 52

53 Ilustración 8. Sistema esquelético. Fuente: Musculacao.net Esqueleto axial Forma el eje central del cuerpo y está constituido por los huesos de la cabeza y los huesos del tronco; en total suman 80 huesos. Músculos La característica fundamental de los músculos es su capacidad de contracción, hecho que permite producir movimiento en todas las partes del cuerpo. El movimiento se efectúa por acción de células especializadas que son la base de la constitución de las fibras musculares En función de las características de las fibras musculares, se puede hablar de tres tipos de músculos: liso, cardiaco y esquelético o estriado. Características del músculo esquelético o estriado: La mayoría de los músculos esqueléticos son estructuras independientes que cruzan una o más 53

54 articulaciones y que, gracias a su capacidad para contraerse bajo control nervioso, pueden producir movimientos articulares. El sistema esquelético-muscular cumple en conjunto las siguientes funciones: a. De sostén: El esqueleto constituye el armazón rígido del cuerpo en el que se insertan los demás tejidos y se apoyan los órganos blandos del organismo. b. De protección: debido a su morfología protege los órganos vitales localizados dentro de sus cavidades. c. De movimiento: los huesos y las articulaciones actúan como palancas cuando los músculos insertados en ellos se contraen, facilitando el desplazamiento. d. De hematopoyesis: la médula ósea produce las células sanguíneas (eritrocitos, leucocitos y plaquetas). e. De reservorio: en los huesos se almacenan sales minerales como calcio, fósforo, magnesio y sodio Sistema Nervioso Central y Periférico El sistema nervioso central 1 El sistema nervioso central está formado por el cerebro y la médula espinal. El cerebro se encuentra en la cavidad craneal y está protegido por las meninges. Se 1 Apartado basado en la Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. 54

55 divide en tres componentes principales que son, en orden ascendente, es decir, desde la parte caudal (cola) a la cervical (cabeza) del sistema nervioso, el cerebro posterior (también llamado rombencénfalo), el cerebro medio (el mesencéfalo) y el cerebro anterior (el prosencéfalo). Ilustración 9. Sistema nervioso central. Fuente: sites.google.com El cerebro posterior Los tres componentes principales del cerebro posterior son el bulbo raquídeo, la protuberancia y el cerebelo. El bulbo raquídeo contiene estructuras neurales que controlan la frecuencia cardíaca y la respiración, que en ocasiones son el objetivo de agentes neurotóxicos y de fármacos que causan la muerte. Situada entre el bulbo raquídeo y el cerebro medio, la protuberancia (puente) debe su nombre al 55

56 gran número de fibras que atraviesan su cara anterior en su camino a los hemisferios cerebelosos. El cerebelo (en latín, cerebro pequeño) tiene un aspecto arrugado característico. Recibe información sensitiva y envía mensajes motores esenciales para la coordinación motora. Es el responsable (entre otras funciones) de la ejecución de los movimientos finos. Esta organización, o programación, exige una coordinación adecuada de las aferencias sensitivas y de las respuestas motoras. El cerebelo es a menudo el objetivo de muchos agentes neurotóxicos (por ejemplo bebidas alcohólicas, muchos disolventes industriales, plomo) que afectan a las respuestas motoras. El cerebro medio El cerebro medio es una parte estrecha del cerebro que conecta el cerebro posterior con el anterior. Sus estructuras son el acueducto cerebral, el tectum, los pedúnculos cerebrales, la sustancia negra y el núcleo rojo. El acueducto cerebral es un canal que conecta el tercer y cuarto ventrículos (cavidades del cerebro llenas de líquido); el líquido cefalorraquídeo (LCR) fluye por esta abertura. Ilustración 10. El Cerebro Fuente: Curiosidades.batanga.com 56

57 El cerebro anterior Esta parte del cerebro se subdivide en diencéfalo ( entre el cerebro ) y cerebro propiamente dicho. Las principales regiones del diencéfalo son el tálamo y el hipotálamo. Tálamo significa habitación interior. Los tálamos están formados por agrupaciones neuronales, llamadas núcleos, que tienen cinco funciones principales: a. Recibir información sensitiva y enviarla a las áreas primarias de la corteza cerebral; b. Enviar información sobre el movimiento en el momento en que se produce a las áreas motoras de la corteza cerebral; c. Enviar información sobre la actividad del sistema límbico a las áreas de la corteza cerebral relacionadas con este sistema; d. Enviar información sobre la actividad intratalámica a las áreas de asociación de la corteza cerebral; e. Enviar información de la actividad de la formación reticular del tronco encefálico a áreas dispersas de la corteza cerebral. Hipotálamo: significa debajo del tálamo. Forma la base del tercer ventrículo, un punto de referencia importante para la representación por imagen del cerebro. El hipotálamo es una estructura neural compleja y diminuta responsable de muchos aspectos del comportamiento, como los impulsos biológicos básicos, la motivación y la emoción. Es la conexión entre los sistemas nervioso y neuroendocrino, que se revisa más adelante. La hipófisis (también llamada glándula pituitaria) está conectada por neuronas a los núcleos hipotalámicos. Se sabe que las células nerviosas hipotalámicas realizan numerosas funciones neurosecretoras. 57

58 El hipotálamo está conectado con otras muchas regiones importantes del cerebro, como el rinencéfalo (la corteza primitiva asociada originalmente al olfato) y el sistema límbico, incluido el hipocampo (5). La corteza cerebral es el mayor componente del cerebro, y está formada por dos hemisferios cerebrales conectados por una masa de sustancia blanca llamada cuerpo calloso. La corteza cerebral es la capa superficial de cada uno de los hemisferios cerebrales. Los profundos surcos de la corteza cerebral las cisuras centrales y lateral se toman como puntos de referencia para separar regiones anatómicas del cerebro. El lóbulo frontal se sitúa por delante de la cisura central. El lóbulo parietal comienza por detrás de la cisura central, y se sitúa junto al lóbulo occipital, que ocupa la parte posterior del cerebro. El lóbulo temporal comienza bastante dentro del pliegue de la cisura lateral y se extiende a las caras ventrales de los hemisferios cerebrales. Dos componentes importantes del cerebro son los ganglios basales y el sistema límbico. Los ganglios basales son núcleos es decir, agrupaciones de células nerviosas situados hacia el centro del cerebro y constituyen centros importantes del sistema motor extrapiramidal. (El sistema piramidal, con el que se contrasta el término, participa en el control voluntario del movimiento.) El sistema extrapiramidal es afectado de forma selectiva por numerosos agentes neurotóxicos (p. ej., manganeso). En las dos últimas décadas se han realizado importantes descubrimientos en relación con el papel que desempeñan estos núcleos en varias enfermedades degenerativas neurales (p. ej., enfermedad de Parkinson, corea de Huntington). El sistema límbico está formado por estructuras neurales contorneadas que se ramifican en muchas direcciones y establecen conexiones con muchas regiones arcaicas del cerebro, especialmente con el hipotálamo. Participa en el control de la expresión emocional. Se cree que el hipocampo es una estructura en la que tienen lugar muchos procesos de la memoria. 58

59 La médula espinal La médula espinal es una estructura blanquecina situada dentro del canal vertebral. Se divide en cuatro regiones: cervical, torácica, lumbar y sacrococcígea. Las dos zonas de la médula espinal que se reconocen con mayor facilidad son la sustancia gris que contiene los cuerpos celulares de las neuronas y la sustancia blanca que contiene los axones mielinizados. La región ventral de la sustancia gris de la médula espinal contiene células nerviosas que regulan la función motora; la región media de la médula espinal dorsal se asocia a funciones autónomas. La porción dorsal recibe información sensitiva de los nervios raquídeos. El sistema nervioso periférico El sistema nervioso periférico está formado por las neuronas situadas fuera del sistema nervioso central. El adjetivo periférico describe la distribución anatómica de este sistema, pero funcionalmente es artificial. Los cuerpos celulares de las fibras motoras periféricas, por ejemplo, están situados en el sistema nervioso central. En neurotoxicología experimental, clínica y epidemiológica, la denominación de sistema nervioso periférico (SNP) describe un sistema que es vulnerable de forma selectiva a los efectos de los agentes tóxicos y que es capaz de regenerarse. Los nervios raquídeos Las raíces ventral y dorsal son los lugares en los que los nervios periféricos entran y salen de la médula espinal en todo su recorrido. Las vértebras adyacentes tienen orificios para permitir que las fibras de las raíces que forman los nervios raquídeos salgan del conducto vertebral. Hay 31 pares de nervios raquídeos, que reciben su nombre según la región de la columna vertebral con la que están asociados: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. Una metámera es una región del cuerpo inervada por un nervio raquídeo. 59

60 Mediante una exploración meticulosa de las funciones motora y sensitiva de las metámeras, los neurólogos pueden deducir la localización de las lesiones. Los pares craneales El tronco encefálico es una denominación general que designa la región del sistema nervioso que incluye el bulbo raquídeo, la protuberancia y el cerebro medio. Es una continuación de la médula espinal hacia arriba y hacia delante (ventralmente). Es en esta región por donde entran y salen la mayor parte de los pares craneales. Ilustración 11. Distribución segmentaria de los nervios espinales (metameras). Fuente: Enciclopedia de Salud y seguridad en trabajo Es importante que el buzo aprenda a reconocer los pares craneales para autoexamen y determinación del daño neurológico central, éstos se originan en la cavidad craneal y están agrupados en doce pares, su identificación se da en números romanos. A continuación se enlistan los doce pares craneales y las recomendaciones tanto para el autoexamen como para la valoración por parte del personal médico: I. Olfatorio. El nervio olfatorio, no se examina generalmente. 60

61 II. Óptico. El Nervio de la visión tiene como función el reconocimiento de luz y sombra, y la percepción de objetos. Esta prueba debe ser completada en un ojo a la vez para determinar si se es capaz de leer. Debe revisarse si se tiene visión borrosa, pérdida de la visión, manchas en el campo visual o pérdida de la visión periférica (visión en túnel). Puede probarse con más detalle parándose enfrente del paciente y pidiéndole que se cubra un ojo y mire de frente a usted. En un plano medio entre usted y el paciente, lleve su dedo lentamente hacia arriba, abajo, a la derecha y a la izquierda de la dirección de la mirada hasta donde el paciente pueda verlo. Compare esto con lo que usted puede ver con el ojo equivalente. Si se presenta una deficiencia, haga un mapa aproximado de la posición de la mancha ciega, pasando la punta del dedo a través del campo visual (6). III. Motor Ocular Común, (IV.) Patético, (VI.) Motor Ocular Externo. Estos tres nervios controlan los movimientos del ojo. Los tres nervios pueden ser probados haciendo que los ojos del paciente sigan el dedo del examinador en las cuatro direcciones (cuadrantes) y luego hacia la punta de la nariz (provocando una mirada de ojos cruzados ). El nervio motor ocular común puede ser probado adicionalmente poniendo una luz en un ojo a la vez. En una respuesta normal, las pupilas de ambos ojos se contraerán (6). IV. Trigémino. El Nervio Trigémino gobierna las sensaciones de la frente, cara y el cierre de la mandíbula. También alimenta el músculo del oído (tensor timpánico) necesario para la audición normal. La sensibilidad es probada frotando ligeramente la frente, la cara y la mandíbula a cada lado con un dedo o con un aplicador de algodón (6). 61

62 V. Facial. El Nervio Facial controla los músculos de la cara. Estimula el cuero cabelludo, frente, párpados, los músculos de la expresión facial, mejillas y mandíbula. Es probado haciendo que el paciente sonría, mostrando sus dientes, silbe, arrugue su frente y cierre sus ojos apretadamente. Los dos lados deben realizarse simétricamente. Debe observarse la simetría de los pliegues naso labiales (las líneas que van de la nariz a las comisuras de la boca) (6). VI. Auditivo. El Nervio Auditivo controla la audición y el equilibrio. Se prueba este nervio cuchicheando al paciente, frotando los dedos o poniendo un diapasón cerca de los oídos del paciente. Compare esto con el otro oído (6). VII. Glosofaríngeo. Los Nervios Glosofaríngeos transmiten las sensaciones del paladar y del área de la garganta. Alimenta los componentes sensoriales del reflejo del vómito y la contracción de la pared faríngea cuando se dice ah. Pruebe este nervio tocando la pared posterior de la garganta con un abate lenguas. Esto debe causar el reflejo del vómito. Este nervio normalmente no es probado (6). VIII. Vago. El Nervio Vago tiene muchas funciones, incluyendo el control del paladar y cuerdas vocales. El examinador puede probar este nervio teniendo al paciente diciendo ah mientras observa cómo se eleva el paladar. Note el tono de la voz; la ronquera puede indicar también compromiso del nervio vago (6). IX. Espinal Accesorio. El Nervio Espinal Accesorio controla el giro de la cabeza de lado a lado y el encogimiento de hombros contra resistencia. Se prueba este nervio haciendo que el paciente gire la cabeza de lado a lado. Se aplica 62

63 resistencia colocando una mano contra el lado de la cabeza del paciente. El examinador debe notar que una lesión del nervio en un lado causará una incapacidad para girar la cabeza al lado opuesto o debilidad/ausencia del encogimiento del hombro en el lado afectado (6). X. Hipogloso. El Nervio Hipogloso gobierna la actividad muscular de la lengua. Una lesión de uno de los nervios hipoglosos causa desviación de la lengua hacia un lado cuando se saca de la boca (6) Sistema Digestivo El tubo digestivo representa un largo conducto que con modificaciones notables, especialmente en su túnica mucosa y muscular, se extiende desde la boca hasta el ano. A lo largo de este conducto ocurre la incorporación de los alimentos y la preparación del bolo alimenticio (cavidad bucal), la digestión de ellos y la formación del quimo (estómago), la absorción de nutrientes (intestino delgado) y de agua y electrolitos (intestino grueso) y la eliminación de desechos (recto). Una pequeña extensión proximal de este tubo se ubica en la región cefálica del sujeto, incluyendo a la cavidad bucal, la faringe y el esófago, que en su conjunto miden aproximadamente 40 cm. de longitud. En cambio, la mayor parte del tubo digestivo se ubica en la cavidad abdomino-pélvica incluyendo al estómago, intestino delgado, intestino grueso y al recto. Estas estructuras en conjunto miden aproximadamente 4 mts. A lo largo del tubo digestivo se observa una disposición estratificada con una túnica mucosa, una capa muscular que en algunas zonas, como en el estómago, es compleja y una 63

64 adventicia o una capa serosa, como se observa en la zona del tubo digestivo ubicado en la cavidad abdomino-pélvica. La túnica mucosa del tubo digestivo presenta numerosas glándulas mucosas pequeñas que se abren en su lumen. Además, a nivel de la cavidad bucal, se abren los conductos de las glándulas salivales mayores; y a nivel del duodeno se abre el colédoco y el conducto pancreático accesorio, conductos que drenan la secreción biliar y pancreática. En la mucosa del tracto digestivo se encuentra el tejido linfático difuso que es de gran importancia en la respuesta inmunitaria ante la presencia de noxas; además, en esta capa se disponen (especialmente en la mucosa del estómago y del intestino delgado) poblaciones celulares que tienen función endocrina, el sistema endocrino difuso, que van a modular la motilidad intestinal y la secreción glandular. Peligros químicos El aparato digestivo puede ser la puerta de entrada de numerosas sustancias químicas al organismo, si bien a este respecto su papel es mucho menos importante que el del aparato respiratorio, que tiene un área de superficie de absorción de m2, mientras que la cifra correspondiente del aparato digestivo no supera 20 m2. Además, los vapores y gases que penetran en el cuerpo por inhalación alcanzan el torrente sanguíneo, y por tanto el encéfalo, sin encontrar sistemas de defensa interpuestos; por el contrario, las sustancias tóxicas ingeridas son filtradas y hasta cierto punto metabolizadas por el hígado antes de alcanzar el árbol vascular. No obstante, pueden producirse lesiones orgánicas y funcionales tanto durante su introducción como durante su eliminación del organismo, o como consecuencia de su acumulación en ciertas vísceras. Estas lesiones pueden ser debidas a la acción de la propia sustancia tóxica o de sus metabolitos, o al hecho de que el organismo 64

65 carezca de ciertos compuestos esenciales. También pueden intervenir la idiosincrasia y los mecanismos alérgicos. La ingestión de cáusticos es todavía un accidente relativamente frecuente. En un estudio retrospectivo realizado en Dinamarca, la incidencia anual de quemaduras esofágicas se calculó en 1/ , y la de hospitalización por esta causa, en 0,8/ adultos/año. Muchos de los productos utilizados en la limpieza del hogar son cáusticos. Los mecanismos tóxicos son muy complejos y varían considerablemente de unas sustancias a otras. Algunos de los elementos y compuestos utilizados en la industria producen lesiones locales del aparato digestivo que afectan, por ejemplo, a la cavidad oral y zonas vecinas, al estómago, al intestino, al hígado o al páncreas. Los disolventes muestran una afinidad especial por los tejidos ricos en lípidos. Su acción tóxica es por lo general compleja, y en ella participan diversos mecanismos. En el caso del tetracloruro de carbono, se cree que la lesión hepática se debe sobre todo a sus metabolitos tóxicos. En el del disulfuro de carbono, la afectación gastrointestinal se atribuye a la acción neurotropa específica de esta sustancia en el plexo intramural, mientras que el daño hepático parece debido, sobre todo, a la acción citotóxica del compuesto, que induce cambios del metabolismo de las lipoproteínas. La lesión hepática forma una parte importante de la patología de los compuestos tóxicos exógenos, puesto que el hígado es el órgano fundamentalmente encargado de metabolizar los agentes tóxicos, y colabora con los riñones en los procesos de desintoxicación. La bilis recibe del parénquima hepático, directamente o tras su conjugación, diversas sustancias que pueden ser reabsorbidas en la circulación enterohepática (por ejemplo, cadmio, cobalto, manganeso). 65

66 Los hepatocitos participan en los procesos de oxidación (p. ej., alcoholes, fenoles, tolueno), reducción (p. ej., compuestos nitrogenados), metilación (p. ej., ácido selénico), conjugación con los ácidos sulfúrico o glucurónico (p. ej., benceno) y acetilación (p. ej., aminas aromáticas). Las células de Kupffer pueden intervenir también, por ejemplo mediante fagocitosis de los metales pesados. Los síndromes gastrointestinales graves, como los provocados por el fósforo, el mercurio o el arsénico, se manifiestan con vómitos, dolores cólicos y heces mucosanguinolentas y pueden asociarse a lesión hepática (hepatomegalia, ictericia). Estos cuadros son relativamente raros en la actualidad, y han sido superados por intoxicaciones profesionales, de instauración lenta e incluso insidiosa: en consecuencia, la lesión hepática también puede ser insidiosa. La hepatitis infecciosa merece una atención especial; puede asociarse a varios factores profesionales (agentes hepatotóxicos, calor o trabajo con calor, frío o trabajo con frío, actividad física intensa, etc.), puede mostrar un curso clínico desfavorable (hepatitis crónica prolongada o persistente) y puede causar fácilmente una cirrosis. Suele asociarse a ictericia y, por tanto, plantear dificultades diagnósticas. Además, plantea problemas de pronóstico y de valoración del grado de restablecimiento y, por tanto, de la recuperación física para la reanudación del trabajo. Aunque el aparato digestivo está colonizado por una microflora abundante que tiene funciones fisiológicas importantes para la salud humana, la exposición profesional puede dar lugar a infecciones profesionales. Así ocurre, por ejemplo, con los trabajadores de mataderos, que pueden correr riesgo de contraer una infección por Helicobacter, a menudo asintomática. Otras infecciones importantes son las debidas a especies de Salmonella y Shigella, que 66

67 también es preciso controlar para conservar la seguridad de los alimentos, como ocurre en la industria alimentaria y en los servicios de restauración. En los países industrializados, los principales riesgos de cáncer de esófago proceden del tabaco y del alcohol, siendo la etiología profesional de importancia mucho menor. Sin embargo, los carniceros y sus cónyuges parecen correr un alto riesgo de cáncer colorrectal Sistema Circulatorio El aparato circulatorio tiene varias funciones: sirve para llevar los alimentos y el oxígeno a las células, y para recoger los desechos metabólicos que se han de eliminar después por los riñones, en la orina, y por el aire exhalado en los pulmones, rico en dióxido de carbono (CO 2 ). De toda esta labor se encarga la sangre, que está circulando constantemente. Además, el aparato circulatorio tiene otras destacadas funciones: interviene en las defensas del organismo, regula la temperatura corporal, transporta hormonas, etc La sangre La sangre es un tejido líquido que regula el transporte del oxígeno que recoge en los pulmones a todos los tejidos del cuerpo, y elimina el dióxido de carbono transportándolo desde los tejidos hasta los pulmones.es el fluido del crecimiento, transportando los nutrientes desde el aparato digestivo hasta las células, y hormonas desde las glándulas hasta todos los tejidos del cuerpo, transporta a los tejidos las sustancias que combaten las enfermedades y llevando los desperdicios a los riñones, hígado y otros órganos de excreción. También tiene un papel importante en funciones como la coagulación, la inmunidad y el control de la temperatura corporal. 67

68 La cantidad de sangre de una persona está en relación con su edad, su peso, sexo y altura. Una persona adulta puede tener entre 4 y 6 litros de sangre, aproximadamente el 7% de su peso corporal. La sangre está constituida por varios elementos con funciones diferentes, de ahí que puedan ser transfundidos a pacientes distintos según las características de su enfermedad. Es por eso que con sólo una donación se puede beneficiar a más de un enfermo. Componentes de la Sangre. El O 2 es transportado principalmente en la red de corpúsculos (glóbulos rojos). Hay aproximadamente 300 millones de glóbulos rojos en una gota de sangre medida/promedio. Estos corpúsculos son células pequeñas en forma de disco que contienen hemoglobina para captar O 2. La hemoglobina es un compuesto químico complejo que contiene hierro. Puede formar una débil combinación química con el O 2, absorbiéndolo casi como una esponja absorbe un líquido. La hemoglobina es roja brillante cuando es rica en O 2 ; llega a oscurecerse paulatinamente conforme pierde O 2. 68

69 Ilustración 12. Sistema Circulatorio Fuente: Junta de Andalucía La hemoglobina gana o pierde O 2 dependiendo de la presión parcial de O 2 a la que está expuesta. La hemoglobina toma alrededor del 98% del O 2 que puede llevar cuando es expuesta a la presión parcial normal de O 2 en los pulmones. Ya que las células están usando O 2, la presión parcial (tensión) en los tejidos es muy baja y la hemoglobina cede mucho de su O 2 en los capilares de los tejidos. En la sangre se disuelven formas ácidas como el CO 2. Los amortiguadores neutralizan a los ácidos en la sangre y permiten que grandes cantidades de CO 2 sean llevadas hacia fuera para prevenir un exceso de acidez. La hemoglobina también juega un importante papel en el transporte de CO 2. La toma o pérdida de CO 2 por la sangre depende principalmente de la presión parcial (o tensión) del gas 69

70 en el área donde la sangre es expuesta. Por ejemplo, en los tejidos periféricos, el CO 2 se difunde dentro de la sangre y el O 2 se difunde a los tejidos. La sangre también contiene células blancas, las cuales sirven para combatir infecciones, y plaquetas, las cuales son células esenciales en la coagulación sanguínea. El plasma es una porción acuosa e incolora de la sangre. Contiene una gran cantidad de material disuelto esencial para la vida. La sangre también contiene varias substancias, tales como el fibrinógeno, asociado con la coagulación. Sin la capacidad de coagulación, aún el más ligero daño corporal podría causar la muerte El intercambio de gases en la sangre Intercambio de Gas. Pocas de las células del cuerpo están lo suficientemente cerca de la superficie del cuerpo para tener cualquier oportunidad de obtener O 2 y expulsar CO 2 por difusión directa con el aire. En lugar de esto, el intercambio de gases toma lugar vía la circulación sanguínea. La sangre es expuesta al aire sobre una gran superficie de difusión cuando pasa a través de los pulmones. Cuando la sangre alcanza los tejidos, los pequeños conductos capilares proporcionan otra gran superficie donde la sangre y los fluidos tisulares están en estrecho contacto. Los gases se difunden fácilmente en ambos extremos del circuito y la sangre tiene la remarcable habilidad para transportar O 2 y CO 2. Este sistema normalmente trabaja tan bien que aún las células más profundas del cuerpo pueden obtener Oxígeno en la sangre Deficiencia de Oxígeno (Hipoxia). La deficiencia de oxígeno, o hipoxia, es una deficiencia anormal de O 2 en la sangre arterial que causa que los tejidos celulares sean incapaces de recibir suficiente O 2 para mantener la función normal. Una 70

71 hipoxia severa parará la función normal de cualquier tejido celular en el cuerpo, y eventualmente lo matará, pero las células del tejido cerebral son por mucho las más susceptibles a sus efectos. La presión parcial del oxígeno determina si la cantidad de oxígeno en un medio respiratorio es adecuada. Por ejemplo, el aire contiene alrededor de 21% de oxígeno y así proporciona una presión parcial de 0.21 ata en la superficie. Este es un ejemplo, pero una caída de 0.14 ata provoca la aparición de síntomas hipóxicos en la superficie. Si la presión parcial de oxígeno baja tanto como 0.11 ata en la superficie, la mayoría de los individuos estarán hipóxicos al punto de estar casi desvalidos. La conciencia usualmente se pierde alrededor de 0.10 ata y muy debajo de este nivel, ocurrirán daños cerebrales permanentes y probablemente la muerte. En el buceo, un porcentaje más bajo bastará mientras que la presión total sea suficiente para mantener una presión parcial (ppo 2 ) adecuada. Por ejemplo, 5% de oxígeno dará una ppo 2 de 0.20 ata para un buzo a 100 fsw. Sin embargo, en el ascenso, el buzo experimentaría una hipoxia rápidamente si el porcentaje de oxígeno no fuera incrementado. Hipercapnia: es una concentración inusualmente alta de dióxido de carbono (CO 2 ), el producto de desecho de la respiración, en la sangre. Puede estar acompañada por la hipoxemia, en el que el nivel de oxígeno en la sangre es bajo. La hipercapnia se produce como resultado del intercambio de gas pobre en los pulmones que hace que sea difícil para la gente eliminar el dióxido de carbono del cuerpo. Normalmente desencadena un reflejo que aumenta la respiración y el acceso al oxígeno, tales como la excitación y girar la cabeza durante el sueño. Un fallo de este reflejo puede ser fatal, como en el síndrome de muerte súbita infantil. 71

72 Causas de Hipercapnia. En operaciones de buceo, la hipercapnia generalmente es el resultado de un incremento de bióxido de carbono en el suministro respiratorio o en el cuerpo causado por: a. Inadecuada ventilación de cascos suministrados desde superficie. b. Exceso de bióxido de carbono en el suministro de gas del casco (falla de la canastilla de absorbente de CO 2 ) en buceos con mezcla de gases. c. Falla de la canastilla absorbente de bióxido de carbono en buceo de circuito cerrado o semicerrado. d. Inadecuada ventilación pulmonar con relación al nivel de ejercicio (causada por respiración controlada, excesiva resistencia en aparatos respiratorios, presión parcial de oxígeno aumentada o densidad de gas aumentada). Ilustración 13. Los pulmones y el Corazón Fuente: lelinforma.blogspot.com 72

73 Sistema Respiratorio El Sistema Pulmonar La respiración bajo presión será más activa de lo usual, puesto que tiene que vencer una presión positiva. El aire comprimido que se respira es mucho más denso que el normal y su volumen es menor, lo cual incrementa la viscosidad y turbulencia a nivel de la tráquea y bronquios. Esto requiere un mayor esfuerzo para respirar y mayor trabajo de los músculos respiratorios. El aumento en la presión externa y la reducción resultante en el volumen de las moléculas gaseosas, inducen un incremento proporcional en la presión parcial de los gases corporales. Los efectos tóxicos son más evidentes a medida que aumenta la presión parcial del oxígeno. Se han encontrado traumatismos pulmonares debido a la toxicidad pulmonar del oxígeno durante exposiciones prolongadas con una presión parcial de oxígeno mayor de 0.6 atmósferas (ATA) (El Manual de merck, 1994, p. 2793). Por otra lado, pueden producirse convulsiones por intoxicación con oxígeno, particularmente durante una inmersión cerca o mayor de 2 ATA. El aumento en la presión parcial del nitrógeno puede resultar en la Narcosis por Nitrógeno. Por lo regular, esta condición puede ser evidente cuando los buceadores con escafandra se aproximan a los 30 metros de profundidad Cavidades aéreas La respiración es una actividad esencial de los seres vivos, consistente principalmente en la combustión de azúcares con el fin de obtener la energía necesaria para los procesos vitales. 73

74 El aparato respiratorio es el encargado de facilitar el intercambio de gases (oxígeno -O 2 - y dióxido de carbono -CO 2 -) entre el medio externo y la sangre, y mediante ésta se realiza su transporte hasta las células, lugar donde se produce la combustión o respiración celular, es decir, se libera la energía de los alimentos consumiendo oxígeno y desprendiendo dióxido de carbono. El aparato respiratorio alberga las vías respiratorias (fosas nasales, faringe, laringe, tráquea y bronquios) y los órganos de los pulmones. Ilustración 14. Cavidades aéreas. Fuente: Natureduca.com Fosas nasales Las fosas nasales son cada una de las dos cavidades anfractuosas o sinuosas que se encuentran situadas a ambos lados de la cara, y que se abren al exterior a través de los orificios nasales. Están tapizadas por un epitelio mucoso, y por su parte posterior se comunican con la faringe a través de los dos orificios de las coanas. 74

75 La mucosa nasal (pituitaria) reviste toda la cavidad nasal y contiene en su seno células sensoriales (las que integran la llamada porción amarilla) cuyos axones forman el nervio olfatorio, es decir, son capaces de percibir e identificar los olores. Otra parte de la mucosa nasal es la llamada porción roja, que está muy vascularizada, y encargada de calentar y mantener la humedad del aire al penetrar éste a su través. Las fosas nasales también albergan numerosos pelillos encargados de retener partículas del polvo o impurezas que transporte el aire, y así evitar que lleguen hasta los pulmones. Además de con los pulmones, a través de las vías respiratorias, las fosas nasales se comunican con el oído interno a través de la trompa de Eustaquio (para equilibrar las presiones de aire sobre el tímpano), con los senos frontales (los huecos que se sitúan en el hueso frontal), y también con los conductos lacrimales Laringe Después de las fosas nasales se encuentra la faringe (que comunica el velo del paladar con el esófago) y a continuación la laringe. Ésta es como una especie de caja de resonancia que alberga diferentes piezas cartilaginosas y el hueso hioides; el órgano de fonación está compuesto por tres cartílagos impares medios (cricoides, tiroides y epiglótico), y cuatro pares laterales (aritenoides, de Santorini, de Morgagni y los sesamoideos). Las cuerdas vocales son unos salientes ligamentosos o repliegues musculares de la mucosa que tapizan la laringe (dos superiores falsas dotadas de numerosas glándulas, y dos inferiores verdaderas); las inferiores son las que intervienen en la formación de la voz o de los sonidos, y que vibran al paso del aire emitido por los pulmones; por su parte las superiores contribuyen a reforzar la vibración. 75

76 La laringe está recubierta en su entrada por la epiglotis, un órgano en forma de lámina fibrocartilaginosa elástica que está insertado en el ángulo entrante del cartílago tiroides, y que en en el momento de la deglución cierra la abertura superior de la laringe, evitando así que el alimento se desvíe de la faringe Tráquea La tráquea es la porción de las vías respiratorias formada por veinte anillos cartilaginosos, que comienza en la laringe y desciende por delante del esófago hasta la mitad del pecho, donde se bifurca formando los bronquios. Mide entre 12 y 15 cm. de longitud, y unos 2,5 cm. de diámetro. La parte posterior de los anillos están abiertos, permitiendo así que los alimentos pasen por el esófago sin impedimentos. La tráquea está revestida de un epitelio mucoso dotado de múltiples células ciliadas, cuyas funciones son movilizar el mucus y las partículas procedentes del exterior Bronquios Los bronquios son la parte de las vías respiratorias formada por los dos brazos en que está dividida la tráquea, y las ramificaciones internas de los pulmones. Comienzan a la altura de la primera costilla, que es el punto en que se bifurca la tráquea en los dos conductos o brazos citados. Los bronquios se dirigen hacia cada pulmón penetrando a través de una abertura llamada hílio; el bronquio derecho se divide en tres ramas y el izquierdo en dos, formando los llamados bronquios lobulares, de éstos emergen los llamados bronquios segmentarios, que se subdividen cada vez en ramas más finas; las distintas ramificaciones bronquiales forman lo que se conoce como árbol bronquial. 76

77 Ilustración 15. La respiración, los pulmones, Alveolos y bronquiolos. Fuente. Estructuralmente, la forma extrapulmonar de los bronquios es similar a la de la tráquea, y también están dotados de anillos cartilaginosos. Sin embargo, las últimas ramificaciones, ya en la zona intrapulmonar, adquieren sección cilíndrica, son los llamados bronquiolos, que carecen de anillos cartilaginosos pero que presentan abundante musculatura lisa, y que finalizan a través de los conductos alveolares en los llamados lobulillos o alvéolos pulmonares, consistentes en unas pequeñas vesículas cuyo diámetro no suele ser superior a 1/5 de mm Los pulmones Los pulmones son los órganos respiratorios de los vertebrados terrestres que pueden vivir fuera del agua. Su función es realizar el intercambio de gases (oxígeno -O 2 - y dióxido de carbono -CO 2 -) entre el aire inspirado y la sangre. Son generalmente órganos dobles. En los humanos consisten en dos masas esponjosas extensibles que se sitúan y ocupan gran parte de la cavidad torácica, y que están suspendidas en las extremidades de los bronquios. El pulmón izquierdo es más pequeño porque sólo tiene dos lóbulos, mientras que el derecho tiene tres. 77

78 Los pulmones se encuentran recubiertos y protegidos por la pleura, unos sacos o membrana doble de tejido epitelial que lo tapizan exteriormente (la pleura externa o parietal), o que se une a los pulmones (la pleura interna o visceral); entre ambas se sitúa el líquido pleural El proceso de respiración El acto de la respiración engloba una serie de procesos fisiológicos, que permiten la absorción del oxígeno atmosférico y su transporte a las células por medio del torrente sanguíneo. Básicamente está constituido por cuatro fases (las dos primeras reciben expresamente el nombre de respiración): a. La ventilación o intercambio de los gases entre atmósfera y los alvéolos pulmonares. b. La difusión o paso del aire por el lecho capilar pulmonar para producir el intercambio gaseoso entre los alvéolos pulmonares y la sangre. c. El transporte de los gases a las células mediante la sangre. d. Y la respiración interna o celular, por la cual el oxígeno es utilizado o consumido en los procesos vitales de las células. Ventilación La ventilación es la fase de la respiración en la cual se produce el intercambio gaseoso entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares, es decir, se producen los movimientos de inspiración (el aire penetra en los pulmones) y espiración (el aire se expulsa al exterior). Estos movimientos son en parte voluntarios, aunque existe un centro de control respiratorio que se sitúa en el bulbo raquídeo, y que coordina la contracción y relajación de los músculos que intervienen en la respiración. 78

79 Durante la inspiración se produce un movimiento de contracción y aplanamiento del diafragma, así como de los músculos intercostales externos, que permite a la caja torácica un aumento de volumen y por tanto del propio volumen pulmonar. Como resultado de esto se produce una reducción de la presión interna en los pulmones con respecto a la presión del aire en el exterior, y consecuentemente éste penetra hasta los pulmones a través de las vías respiratorias. Por su parte, en la espiración se produce una relajación del diafragma y de los músculos intercostales, los cuales reducen el volumen de la caja torácica y por tanto de los propios pulmones. Como resultado de ello, la presión del aire en el interior aumenta y sale al exterior. Difusión La difusión es la fase de la respiración en la cual se produce el paso del aire por el lecho capilar pulmonar, es decir, se manifiesta un intercambio gaseoso entre los alvéolos pulmonares y la sangre, o dicho de otra forma el oxígeno y el dióxido de carbono pasan de los alvéolos a la sangre y viceversa. Se estima que pueden existir hasta 700 millones de alvéolos entre ambos pulmones (hasta 200 m 2 ); el medio difusor es una película líquida de baja tensión superficial que es segregada por los propios alvéolos. Transporte El transporte es la fase de la respiración en la cual se produce la distribución de los gases (oxígeno -O 2 - y dióxido de carbono -CO 2 -) hasta las células mediante la corriente sanguínea. El oxígeno es transportando mayormente en forma de oxihemoglobina dentro de los glóbulos rojos, es decir, oxígeno combinado con la hemoglobina. Existe una relación directa entre la cantidad de oxihemoglobina transportada y factores tales como la temperatura, ph y presión atmosférica, este es el motivo de que a determinadas altitudes se produzca una dificultad mayor 79

80 para respirar (por ejemplo en la alta montaña). El oxígeno también va en parte disuelto en el plasma, manteniéndose un equilibrio entre éste y la oxihemoglobina, de tal forma que si el plasma pierde oxígeno se produce una dilución de los excedentes de oxihemoglobina en el plasma para restituir el equilibrio. Por su parte, el dióxido de carbono es transportado por la sangre de varias formas: sea diluido en el plasma en forma de bicarbonatos, en combinación con las proteínas del plasma, o en forma de carbohemoglobina en combinación con la hemoglobina del eritrocito. Generalmente, el dióxido de carbono se transporta en forma de bicarbonatos, y sólo una pequeña parte lo es en forma de carbohemoglobina. Cuando en el medio ambiente existe un exceso de monóxido de carbono (gas venenoso que proviene de la oxidación incompleta del carbono), entonces en la respiración se produce la combinación de éste con la hemoglobina formando la carboxihemoglobina. Consecuentemente, este hecho conduce a la imposibilidad de que el oxígeno se pueda combinar con la hemoglobina, y por tanto no se produce su transporte hasta las células, el resultado final es por tanto la asfixia. Ilustración 16. Transporte respiratorio. Fuente. Natureduca 80

81 Respiración celular La respiración interna o celular es el proceso de la respiración en la cual se produce el intercambio de gases entre la sangre y los tejidos, dicho de otra forma, el oxígeno es entregado a las células y utilizado o consumido por éstas en su actividad vital. Se trata del último proceso respiratorio y también el más complicado, pues se producen una serie de reacciones bioquímicas celulares en las cuales se obtiene energía mediante oxidaciones sucesivas de las moléculas de glucosa (la llamada glucólisis); en este proceso se libera dióxido de carbono y agua Mecanismos de respiración Los mecanismos de respiración hacen referencia tanto los movimientos de la caja torácica y de los pulmones, como los consecutivos cambios volumétricos y de presión producidos en éstos. Estos mecanismos son: inspiración y expiración. En la inspiración el aire penetra en los pulmones porque estos se hinchan al aumentar el volumen de la caja torácica. En la espiración el aire es arrojado al exterior ya que los pulmones se comprimen al disminuir de tamaño la caja torácica. 81

82 CAPÍTULO IV PROCEDIMIENTOS DE DESCOMPRESIÓN Nota. Los procedimientos y tablas descompresión se encuentran ampliamente descritos en el manual de buceo y salvamento - procedimientos de descompresión 2. La información descrita a continuación es una síntesis de la que aparece en dicho manual. Ilustración 17. Portada Manual de Procedimientos de Descompresión. Fuente: Departamento de Buceo y Salvamento Armada Nacional de Colombia 2 Armada de la República de Colombia Escuela de Buceo y Salvamento. Manual de Buceo y Salvamento - Procedimientos de Descompresión. 82

83 4.1 REGISTRO DEL BUCEO El registro del buceo se lleva a cabo en el Formato 001-DEBUSA - Departamento de Buceo y Salvamento de la Armada República de Colombia (Ver Apéndice 1), documento que se diligencia para registrar las características de la actividad del buceo en particular. Está dividido en dos partes así: La primera describe las personas que participan en ella, el área de trabajo, la condición de alistamiento de los buzos, como de los equipos de buceo a utilizar, y el análisis de riesgos para el desarrollo de la operación de buceo. La segunda parte describe, las características propias del buceo en sí, el procedimiento de descompresión a utilizar y el reporte del trabajo final. Igualmente, esta segunda parte es la que se transcribe para el diligenciamiento de la bitácora de buceo personal. 4.2 TABLAS DE DESCOMPRESIÓN Las tablas de descompresión utilizadas en la Armada República de Colombia para buceo con aire, son las siguientes: a. Tabla de límite de no descompresión y designación de grupo de repetición para buceos con aire de no descompresión. Esta tabla da los límites de no descompresión y la letra de designación de grupo repetitivo, para buceos que no requieren descompresión. b. Tabla de descompresión con aire. Esta tabla da los programas de descompresión y la letra de designación de grupo repetitivo para los buceos que requieren paradas de descompresión. 83

84 c. Tabla de tiempo de Intervalo en superficie. Esta tabla permite conocer con el transcurrir del tiempo en superficie, después de un buceo, la cantidad de nitrógeno excedente que permanece en el organismo del buzo. Suministra la letra de grupo al final del intervalo en superficie, para calcular el tiempo de nitrógeno residual correspondiente a la profundidad del buceo repetido. d. Tabla de nitrógeno residual para buceos repetidos con aire (TNR). Esta tabla le permite al buzo determinar, el tiempo de nitrógeno residual a tener en cuenta para sumar al tiempo de fondo del buceo repetido. e. Tabla de equivalencias de profundidad al nivel del mar. Esta tabla permite al buzo efectuar las correcciones de profundidad para el uso de las tablas de descompresión en altitud. f. Tabla de grupo repetitivo inicial cuando se asciende a un buceo de altitud. Esta tabla permite al buzo ajustar su nitrógeno residual, cuando no se ha saturado a la presión ambiente en altitud y necesita realizar el buceo antes de que el buzo este saturado con la presión atmosférica en altura. g. Tabla requerimiento de intervalo en superficie antes de realizar un ascenso después de un buceo. Esta tabla le permite al buzo conocer en cuanto tiempo es seguro realizar un viaje a mayor altitud después de un buceo previo. h. Tabla para buceo en aguas poco profundas. Esta tabla le permite a los buzos sacar mejor provecho de los tiempos de buceo en aguas de profundidades entre 30 y 50 PAM, especificando el consumo de nitrógeno por cada pie de diferencia en profundidad en el rango en mención. 84

85 4.3 BUCEO REPETIDO Durante el periodo en superficie después de un buceo, la cantidad de nitrógeno residual en el cuerpo de los buzos se reducirá gradualmente al nivel normal. Si los buzos desean hacer un segundo buceo dentro de este periodo (buceo repetido), deben considerar su nivel de nitrógeno residual cuando planeen el buceo. Una vez terminado el primer buceo, al buzo se le asigna una letra, llamada letra de grupo, la cual se encuentra en la tabla de descompresión. Esta letra indica la cantidad de nitrógeno acumulado en el cuerpo del buzo al llegar a superficie después del buceo previo. Un buzo con letra A de grupo repetitivo, indica que tiene una cantidad pequeña acumulada de nitrógeno residual, un buzo con letra Z, tiene una gran cantidad de nitrógeno acumulado. A medida que el excedente de nitrógeno acumulado sale del cuerpo del buzo durante el intervalo en superficie, la designación de grupo repetitivo va cambiando a una letra menor, hasta que se igualan las presiones parciales, con la del medio ambiente donde se encuentra el buzo. 4.4 BUCEOS EXCEPCIONALES Los buceos con exposiciones excepcionales, son aquellos en los cuales el riesgo de enfermedad por descompresión, toxicidad por oxígeno y/o la exposición a otros elementos por estar en el medio acuático, es substancialmente mayor, que con los trabajos de buceo normales. Los programas de buceo de exposición excepcional solo se efectuaran en casos de emergencia, como el caso de un buzo atrapado. No se deben planear buceos excepcionales, y en caso de ser muy necesario, se debe de contar con la aprobación del Jefe del Departamento de Buceo de la Armada Nacional. Se cataloga un buceo de exposición excepcional cuando: 85

86 a. El buceo es mayor a una profundidad de 190 PAM. b. Cualquier descompresión en el agua cuyo tiempo total de descompresión con aire/oxigeno sea mayor a 90 minutos. c. Cualquier buceo de descompresión en superficie con oxígeno mayor a 120 minutos (4 periodos de oxigeno). 4.5 BUCEO EN ALTITUD Al buceo en altitud se puede definir técnicamente como: cualquier buceo sobre el nivel del mar, sin importar la altitud. En algunos casos, se dice que el buceo en altitud empieza a partir de los 300 metros sobre el nivel del mar, esto obedece a que algunas tablas de buceo permiten bucear hasta esta altitud sin necesidad de realizar ningún ajuste en el plan de buceo (6). Debido a la menor presión atmosférica en los buceos de altitud, se requiere más tiempo de descompresión para los buceos que tienen la misma profundidad a nivel del mar. Es decir, que las tablas estándar con aire, no pueden usarse exactamente como se especifican, necesitan de una corrección de acuerdo a la altura donde se realiza el buceo. 3 3 Véase el Capítulo 13 del Manual de Buceo y Salvamento - Procedimientos de Descompresión. 86

87 Ilustración 18.Buceo en altitud Fuente: Paralelo cero Divecenter Algunas organizaciones de buceo tienen calculadas las correcciones para cada altitud. Conociendo el factor de corrección, que se le agrega al valor correspondiente a las tablas de descompresión estándar, nos permite calcular los valores equivalentes a un buceo más profundo, del que realmente se realiza, eliminando los efectos debido a la altitud. 87

88 CAPITULO V TÉCNICAS DEL BUCEO El conocimiento sobre qué tipo de buceo que se va a realizar, el equipo necesario para el desarrollo de la actividad seleccionada, el programa de buceo a ejecutar. Las señales utilizadas antes, durante y después del buceo; conocer cuántas y a que profundidad se efectuaran las paradas de descompresión, si se utilizara aire o alguna mescla de gas. Estos y otros aspectos hacen parte de las técnicas del buceo, cuya finalidad no es más que la de proveer al buzo o al grupo de buzos las herramientas necesarias para realizar una actividad segura, cómoda y confortable dependiendo cual tipo de buceo se va a realizar. 5.1 EQUIPO BÁSICO A continuación se relaciona el equipo básico utilizado normalmente en actividades de buceo autónomo Máscara La máscara comúnmente utilizada en buceo autónomo fue diseñada para cubrir ojos y nariz. La cavidad de la nariz debe estar incluida dentro de ésta para ayudar al buzo a igualar presiones cuando éste sopla a través de sus fosas nasales. 88

89 Ilustración 19- Máscara de Buceo Fuente: Foro Buceo Para la determinar el tipo de máscara (Ver Ilustración 19) más adecuado se debe tener en cuenta que sea cómoda y que no permita el ingreso de agua al interior de la misma. Una forma de determinar la talla es colocándola en el rostro sin ajustar las correas, seguidamente el buzo hace una inhalación por la nariz sosteniendo la respiración intentado que la máscara haga sello contra la cara. Si no se percibe ninguna entrada de aire y la máscara permanece en posición se puede considerar que ésta es la más adecuada para ser usada. Así mismo la cavidad de la nariz o Bolsillo puede ser utilizada como un elemento que permite ejercer presión sobre las fosas nasales ayudando a igualar las presiones. Existen otras mascaras más avanzadas con accesorios que brindan más comodidad al buzo como por ejemplo válvulas de purga, sellos dobles y/o cheques que ayudan a desalojar el agua que pudiese ingresar y mantener ésta seca. Igualmente existen mascaras con ventanas laterales que amplían la visión periférica del buzo, aunque estas pueden causar también un efecto de visión trasera. 89

90 El espectro es bastante amplio y permite al buzo encontrar máscaras que se acomoden a su necesidad, inclusive quienes tengan algún tipo de prescripción médica o alguna limitación visual. Por último, en cuanto a sus cuidados, se hace necesario lavar las máscaras nuevas con detergentes suaves para remover los químicos con que vienen éstas de fábrica ya que pueden causar empañamiento del lente Snorkel Ilustración 20. Uso del Snorkel Fuente. Wikihow El Snorkel o tubo, es un elemento estándar del equipo de buceo, este se utiliza especialmente cuando se realiza buceo autónomo. Permite al buzo nadar en superficie mientras mantiene su cara dentro del agua observando el fondo marino, conservando el aire de la botella por mucho tiempo. Un Snorkel básico consiste en un tubo rígido de 18 pulgadas de longitud aproximadamente y un diámetro interior de 3 4 de pulgada, debido a estas características la resistencia al respirar es mínima. 90

91 Ilustración 21. Snorkel con Cheque y Válvula de Purga. Fuente: Ocean Masters Al igual que las máscaras, los snorkel hoy en día cuentan con ciertas innovaciones que van desde variedad de tamaños, boquillas que se pueden mover o girar para mejor adaptación al área de la mordida del buzo, ángulos redondeados para disminuir la resistencia a la respiración, sistemas de auto-vaciado de agua y protección anti-salpicaduras en la parte superior (Ver Ilustración 21). Para escoger el snorkel más adecuado se deben tener en cuenta aspectos como la comodidad al usarlo, que sea de la talla adecuada, que su interior sea liso para evitar obstrucciones de algún tipo, mínima resistencia ante los efectos de las olas o corrientes y un accesorio rígido de sujeción a la máscara. Tenga en cuenta que el snorkel se debe usar en la parte izquierda de la máscara, debido a que el regulador llega por el lado derecho hacia la boca del buzo Aletas Las aletas son elementos diseñados para facilitar la propulsión de los buzos bajo el agua y nadando en superficie. 91

92 Ilustración 22. Aleta con Ranura. Fuente: Divers Direct Existen muchas configuraciones de aletas disponibles en el mercado, para lo cual es recomendable considerar el largo de la aleta y la rigidez de la misma al momento de adquirirlas. Las aletas modernas vienen de dos tipos: Las cerradas, las cuales cuentan con una talonera de goma o silicona la cual se ajusta al contorno del talón del buzo; y las ajustables, estas vienen con una abertura en la parte de atrás y una correa que le permite al buzo ajustar la aleta hasta sentirse cómodo, estas últimas son recomendables usarlas con botines para evitar daños o laceraciones. Puesto que las aletas están diseñadas para dirigir e impulsar la columna de agua hacia atrás, éstas presentan varios diseños que optimizan su rendimiento y características como por ejemplo, aletas cuyas palas cuentan con nervios que brindan estabilidad al aletear; aberturas que reducen la resistencia al movimiento de la aleta, canales que aumentan la eficacia de la misma y otro sinnúmero de características dignas de un debate entre el gremio de buzos. 92

93 Ilustración 23. Aletas Súper Rocket II Fuente. Scuba Store Por otra parte las aletas son elaboradas en materiales flexibles como caucho, látex, resinas, etc., o la unión de varios de estos materiales para mejorar aspectos como peso, durabilidad, resistencia, esfuerzo en la aleteada, entre otros. También se debe considerar el tipo de actividad la cual se va a realizar ya sean recreativas, deportivas, trabajos subacuáticos, etc Botines Los botines o escarpines son elementos normalmente desarrollados en neopreno, utilizados comúnmente para ser usados con aletas abiertas o ajustables. Además sirven como elemento de protección y para mantener una temperatura agradable dentro del pie del buzo. Existen gran variedad de botines que van desde los de suela rígida, menos rígida, con o sin cremallera, con protección en la parte del talón y puntas, largos o de media caña, etc. Al igual que las aletas, estos elementos son condicionados acuerdo a las condiciones de trabajo o actividad que se vaya a desarrollar. 93

94 Ilustración 24. Botines y Botas de Buceo Fuente: Diving Direct 5.2 EQUIPO AUTÓNOMO O EQUIPO DE CIRCUITO ABIERTO SQUBA Chalecos compensadores de Flotabilidad Los chalecos compensadores de flotabilidad o chalecos compensadores de boyancia, por sus siglas en inglés (BC o BCD), son equipos creados con el fin de ayudar al buzo a equilibrar su flotabilidad tanto en inmersión como en superficie. Ilustración 25. El BC Fuente. Scuba Diving 94

95 Principalmente funcionan como una bolsa flexible que puede expandirse manualmente al soplar a través de una tráquea (manguera corrugada) o por medio de un dispositivo de baja presión conectado igualmente a la tráquea, que viene desde el regulador y el tanque de aire. Cuando el buzo se encuentra en superficie busca mantener una flotabilidad positiva mediante el llenado total del BC, una vez desea sumergirse, éste empieza a liberar aire del dispositivo por medio de alguna de las válvulas o latiguillo hasta lograr la inmersión; una vez se esté bajo el agua el buzo debe buscar una flotabilidad neutra mediante la relación aire/peso para poder realizar la actividad deseada cómodamente. Ilustración 26. Chaleco Tipo "Collar" (Horse Collar BC) Fuente. Scuba Diving Existen varias clases de chalecos compensadores de flotabilidad, categorizados básicamente en frontales, dorsales y tipo chaqueta, la escogencia de estos varía dependiendo la actividad a realizar. La mayoría de BC s incluyen las siguientes características en sus diseños: a. Una bolsa o vejiga de aire para el inflado o desinflado. b. Una manguera o latiguillo corrugado de inflado. 95

96 c. Una boquilla para llenado oral o vaciar aire. d. Un sistema para inflado de baja presión proveniente del tanque. e. Un arnés con hebillas, arandelas y cintas para poder asegurar el tanque, accesorios y el buzo en sí. f. Válvulas de alivio para evitar daños en el equipo por sobre presión de aire. Ilustración 27. BC con sistema de lastre incorporado. Fuente: Dive House En la actualidad el mercado de chalecos es amplio, de esta forma encontramos BC s que incorporan los pesos al mismo mediante bolsas especiales, también múltiples bolsillos para variados usos, ganchos para sujeción de las mangueras, arneses modulares para facilitar el transporte del chaleco, hebillas de suelte rápido, etc Botellas Las botellas normalmente utilizadas para buceos autónomos, están diseñadas para contener algún gas comprimido por el buzo. 96

97 Ilustración 28. Marcación de Tanques Fuente: Equipo Semiautónomo Los equipos de buceo semiautónomos (SSD, por su sigla en inglés) son una alternativa al uso de equipos autónomos. En esta modalidad de buceo, el gas respirable del buzo es provisto desde la parte superior por medio de una manguera de inmersión (umbilical). Para algunos usos, el buceo semiautónomo es un método más eficiente para trabajar bajo el agua. Éste tipo de equipo funciona mejor cuando el buzo trabaja en un área relativamente restringida, especialmente en inmersiones prolongadas o profundas. Generalmente no se recomienda cuando el buzo debe cubrir áreas grandes del lecho marino. 5.4 EQUIPOS DE CIRCUITO CERRADO 97

98 Ilustración 29. Equipo de circuito cerrado Fuente: En los equipos de circuito cerrado, la respiración es circulante, es decir, se vuelve a respirar el aire que ya se ha respirado. Los recicladores son algunos de los equipos utilizados y pueden ser de circuito cerrado o semicerrado. En ambos sistemas el aire espirado es reciclado, pero en el de circuito cerrado no hay emisión de burbujas al exterior, mientras que en el sistema de circuito semicerrado de vez en cuando se produce una pequeña emisión de burbujas al exterior (7). Todos los rebreathers o recicladores, tienen unas partes básicas en común sea cual sea su marca y modelo: a. Una fuente de gas, que regenera la mezcla a las características más adecuadas de nuestra inmersión. b. Un canister o scrubber de cal sodada, por el que pasa el gas resultante de nuestras expiraciones y mediante la reacción química de la cal sodada que retiene el CO 2 preemitiéndonos respirar de nuevo ese gas. 98

99 c. Contra pulmones, que no son otra cosa que una o dos bolsas (dependiendo modelo) en el que se aloja el aire que respiramos y circula por el circuito. d. Válvula unidireccional que asegura la circulación del gas que respiramos en una solo dirección, forzándolo a recorrer todo el circuito pasando tanto por el canister de cal sodada como por la inyección del gas que restablece los niveles de O 2 necesarios. e. Válvula DSV que nos permite cerrar el circuito para evitar inundaciones del mismo en el momento de quitarnos la boquilla de la boca cuando estamos en plena inmersión. 5.5 BUCEO BAJO CONDICIONES ESPECIALES El buceo conlleva varios riesgos asociados con el ingreso al agua. Estos riesgos varían y pueden ser conformados por condiciones diferentes. Para tratar con estos riesgos, se ha desarrollado una serie de técnicas. A medida que el buceo avanza, más equipo y técnicas evolucionan y se hacen disponibles. Las organizaciones de buceo han creado una variedad de cursos disponibles. Se recomienda enfáticamente que estos recursos sean explorados a fin de maximizar la seguridad cuando se desee llevar a cabo una inmersión en un entorno nuevo. Además, es esencial consultar a buzos experimentados en condiciones locales y técnicas especiales para reducir los riesgos. Nada, sin embargo, reemplaza la evaluación completa de riesgos en momento y lugar de una inmersión. 5.6 BUCEO EN AGUAS CONTAMINADAS Generalidades 99

100 Durante las últimas cuatro décadas, el espectro de materiales a los que se exponen los buzos se ha incrementado ya que el número de operaciones científicas en aguas contaminadas ha aumentado. Al principio se consideraban poco los posibles efectos de estos materiales en los buzos. Al inicio de los años 70, por ejemplo, se hacía uso de los servicios de los buzos en estudios que examinaban el destino y el efecto de aguas residuales y químicos arrojados al mar. En algunos casos se administraron inmunizaciones contra ciertos microorganismos patógenos, pero persistieron los reportes de enfermedades en buzos expuestos a las aguas residuales. Recientemente, con el conocimiento aumentado de los niveles de exposición y toxicidad de materiales peligrosos para los buzos y personal de soporte, se dio foco a la efectividad del equipo disponible empleado para su protección. Ilustración 30. Buzo en aguas contaminadas Fuente: ingenieriaycomputación.blogspot.com 100

101 Muchos buzos no están al tanto de los peligros de bucear en aguas contaminadas. Aunque algunos cuerpos de agua no parecen contaminados, pueden contener altos niveles de contaminación biológica u orgánica. Adicionalmente, los buzos pueden creer erróneamente que el agua misma diluye la contaminación a un nivel potencialmente seguro cuando se está ignorando cualquier posible efecto acumulativo a raíz de exposiciones múltiples. Los mismos materiales peligrosos que preocuparían a la gente en la superficie deben preocupar a los buzos bajo el agua. Estos incluyen contaminantes biológicos, químicos tóxicos y radiación. Sin embargo, las situaciones en que los buzos enfrentan estos riesgos bajo el agua distan mucho de los riesgos en la superficie, por ejemplo, en la mayoría de los casos el material está suspendido y/o disuelto en el agua que circunda al buzo. Adicionalmente. Hay pocos, si no ningún estudio acerca de cómo estos materiales pueden afectar a una persona cuando se encuentra bajo presiones parciales aumentadas. A menos que el buzo esté propiamente equipado, los contaminantes pueden ingresar al cuerpo del mismo vía distintos canales de exposición. Con un regulador de circuito abierto estándar, los buzos ingieren agua, y posiblemente contaminantes durante una inmersión regular. Además, un regulador y una máscara estándar no protegen adecuadamente los ojos, nariz y boca de agentes contaminantes hallados en una columna de agua y sus sedimentos. Igualmente, la exposición dérmica a ciertos químicos puede ser significativa cuando se usan trajes que permiten el contacto con el agua y sedimentos como los tajes húmedos de neopreno (wetsuits), capuchas y guantes. Por tal razón, no se considera aceptable el uso de equipo de buceo ordinario para inmersiones en aguas contaminadas. Con una máscara completa y capucha o casco secos hay una reducción alta del riesgo de ingestión directa o inhalación de contaminantes. Cabe mencionar que un estudio realizado por la EPA (Agencia de Protección ambiental de EE.UU.) mostró 101

102 que el neopreno atrapa los agentes contaminantes y que este material no es tratable con procesos de descontaminación. Las toxinas que flotan en el agua, como la gasolina, presentan un serio peligro para los buzos ya que éstos deben atravesarlas al ingresar y salir del agua. Las sustancias tóxicas que son lo suficientemente pesadas para hundirse pueden acumularse en el fondo en forma de bolsillos y crear un área concentrada que puede ser extremadamente peligrosa si se nada a través de ella. Con el paso del tiempo, los contaminantes biológicos y químicos más persistentes tienden a concentrarse en sedimentos más que en la columna de agua. Con la flotabilidad apropiada, un buzo puede permanecer sobre los sedimentos del fondo para minimizar el contacto y reducir la exposición potencial. Sin embargo, las concentraciones de contaminantes en las columnas de agua pueden alcanzar niveles muy altos, especialmente luego de tormentas donde desechos de la superficie pueden elevar de manera rápida y significante el número de bacterias. Peligros Ilustración 31. Clasificación sustancias peligrosas Fuente: 102

103 Contaminantes biológicos Probablemente el más común de los materiales peligrosos encontrados por buzos, típicamente encontrados en las columnas de agua. Tres clases de contaminantes biológicos que conciernen a los buzos son: bacterias, protozoos y virus. Las bacterias, organismos unicelulares microscópicos, presentan características comunes a plantas y animales. Han sido halladas en zonas tan extremas como fuentes hidrotermales en el fondo del océano o bajo placas de hielo en la Antártida. Los protozoos, animales unicelulares móviles que están presentes en medios acuosos y sólidos. Los virus son organismos únicos que toman control de las funciones de célula huésped en criaturas vivientes para reproducirse a sí mismos. Se encuentran e todas las formas de vida, en animales, plantas, bacterias y hongos. Químicos tóxicos Al pensar en emergencias por materiales peligrosos usualmente se piensa en un gran derrame accidental. Sin embargo, en la mayoría de las situaciones, los buzos están expuestos la contaminación de concentración baja y de largo plazo que persiste mucho después de un accidente de este tipo. Hay señalamientos a industrias diversas mientras los buzos enferman gravemente y/o mueren por entrar en contacto con los desechos arrojados al mar. Otro riesgo comúnmente hallado en la mayoría de los puertos o embarcaderos es la variedad de residuos de pintura del fondo de navíos grandes y pequeños. Este tipo de pintura está diseñada para matar o inhibir el crecimiento de vida marina y, en consecuencia, es probable que sea peligrosa para los humanos. Uno de los componentes primarios de estas pinturas anti-vegetativas pertenece a la clase de compuestos de órganoestaño conocido como TBT (tributilestaño). Hay 20 compuestos de TBT de los cuales 9 son usados en este tipo de pinturas. 103

104 Sustancias radioactivas Los materiales radiactivos encontrados en el entorno marino son casi exclusivamente de origen industrial. Cuando se sospeche de la presencia de estos materiales se debe consultar un experto antes de que se realice cualquier actividad de inmersión. Algunas organizaciones de inmersiones comerciales y militares tienen amplias capacidades para tratar con estos riesgos. La forma de radiación nuclear más penetrante es la de rayos gamma y puede ser medida directamente en el agua con equipo especializado. Las radiaciones Alfa y Beta son las otras dos formas posiblemente encontradas y requieren análisis de laboratorio de muestras para determinar niveles de radiación. Los procedimientos de descontaminación para los buzos por exposición a la radiación son similares a los de descontaminación química. 5.7 BUCEO EN AGUAS FRÍAS Bucear en aguas frías presenta, para el equipo, varios problemas que no se dan en aguas cálidas, siendo el mayor inconveniente el regulador. Muchos reguladores de una manguera tienden a congelarse en la posición de flujo libre luego de 20 o 30 minutos de exposición a aguas extremadamente frías. Sin embargo, hay varios modelos diseñados disponibles para resistir el congelamiento. El regulador de doble manguera casi nunca presenta tal problema. Nota: un signo temprano de congelamiento próximo es la presencia de cristales de hielo en la lengua. De ocurrir esto, se debe abortar la inmersión inmediatamente. 104

105 El congelamiento de la segunda fase es generalmente causado por la humedad del aire exhalado, el cual se condensa y congela en las partes metálicas antes del ingreso al agua. El secado inadecuado de los reguladores entre inmersiones también puede resultar en congelamiento. Los reguladores de demanda de la primera fase también son susceptibles al congelamiento por las mismas razones cuando son usados a temperaturas menores de 3.9ºC (39ºF). El congelamiento depende de la temperatura ambiente, tasa de flujo de gas, caída de la presión relativa, el diámetro y la forma de varios pasadizos dentro de la válvula de demanda, y la humedad en el gas respirable. Otro problema de inmersión en aguas frías es la máscara empañada. Se debe aplicar un agente desempañante no irritante a la máscara antes de la inmersión; o llene la máscara parcialmente de agua y vacíela, esto puede solucionar el inconveniente temporalmente. En la práctica, los problemas de congelamiento empiezan normalmente antes de ingresar al agua cuando los buzos prueban sus válvulas de demanda en un entorno bajo cero. Bajo estas circunstancias, se pueden formar cristales de hielo instantáneamente dentro de la válvula de la primera fase y actuar como lugares de congelación posterior durante la inmersión. La humedad del aire exhalado también puede producir congelamiento instantáneo en la segunda fase. Si la respiración desde el regulador se pospone hasta estar bajo el agua, la conductancia de alta temperatura del agua normalmente mantiene la válvula de demanda sobre el punto de congelamiento. En vista de que la tasa de flujo de gas es crucial para determinar si la válvula a demanda se congelará, debe adoptarse un patrón de respiración lento y normal. La inflación rápida de los trajes secos y/o de los dispositivos de compensación de flotación, además de los reguladores de flujo libre, debe evitarse ya que es 105

106 probable que contribuyan al congelamiento. Cuando el congelamiento es probable, los cilindros deberían ser llenados con gas respirable tan seco como sea posible. Se pueden emplear agentes deshidratantes especiales en el cartucho de filtro final del sistema del compresor. Nota: cuando se bucee a temperaturas próximas al punto de congelamiento, es sumamente recomendable sumergirse antes de respirar o purgar la válvula a demanda. Si la primera fase del regulador no es ambientalmente sellado, se puede usar una capucha anticongelante. Esta puede llenarse con una solución anticongelante para prevenir la congelación de componentes internos. Muchos reguladores recientes utilizan cámaras llenas de silicona en la primera fase para prevenir el congelamiento. Sin embargo, tales medidas preventivas no protegen contra el congelamiento dentro de la segunda fase del regulador. Ilustración 32. Buceo en aguas congeladas Fuente. Buceo Navarra Una máscara completa se pone y se respira con ella antes del ingreso al agua. De ahí que el riesgo de iniciar un problema de congelamiento al usar una máscara de 106

107 éste tipo sea inherentemente más alto en condiciones de aguas frías. Es una buena práctica evitar periodos largos de respiración con la máscara cuando se está en tierra. La máscara completa debe ser la última pieza del equipo en ser usada antes del ingreso al agua. Muchos componentes plásticos o de goma, especialmente sellos y O-rings (empaques) pueden agrietarse, desmenuzarse o romperse fácilmente a bajas temperaturas o al congelarse. El equipo debe ser ensamblado y los sellos puestos en un ambiente cálido previa exposición al aire o agua fríos. Luego de cada inmersión, todo el equipo debe ser revisado cuidadosamente para asegurar el funcionamiento apropiado. Mantener el cuerpo del buzo caliente es el requerimiento más importante. Aunque el traje húmedo estándar de neopreno (wetsuit) ha sido usado en aguas a -1.7ºC (29ºF) durante inmersiones de más de una hora, es dudoso si los buzos están cómodos o térmicamente seguro en tales inmersiones. Una desventaja grande de los trajes húmedos de neopreno es que, al término de la inmersión, el buzo está mojado y seguirá perdiendo calor corporal hasta después de abandonar el agua. La pérdida de espesor del material con la profundidad reduce drásticamente la eficiencia de cualquier traje de neopreno al descender a profundidades que superan 18.4 msw (6 fsw). Dos clases de inmersión han sido usadas exitosamente bajo condiciones térmicas severas: el traje húmedo de agua caliente, que provee una reserva continua de agua precalentada al buzo; y el traje seco, que utiliza aire controlado por el buzo y ropa interior seca para proveer capacidad de aislamiento. Excepto por el traje húmedo de agua caliente, ningún traje húmedo o seco provee protección completa para las manos del buzo por periodos prolongados. A medida que las extremidades se enfrían y la destreza se pierde, se reduce la eficiencia del buzo, entonces se debe finalizar la inmersión. Las manos deben ser protegidas con 107

108 guantes o manoplas con el menor número posible de separaciones para los dedos. La pérdida de destreza manual asociada al uso de guantes o manoplas se anula por el calor agregado que estos proveen. Recalentar las manos frías o llenar los guantes o manoplas con agua caliente justo antes de la inmersión provee comodidad y calidez temporales. Los guantes para traje seco (dry gloves) son más efectivos al proteger las manos que los de traje húmedo de neopreno. El uso de medias aislantes pesadas bajo las botas de un traje húmedo o seco ayuda a mantener los pies calientes. La pérdida de calor de la cabeza puede reducirse si se usa segunda capucha de neopreno ajustada apropiadamente sobre el traje regular. Con un traje apropiadamente ajustado y todos los sellos en su lugar, usualmente un buzo puede mantenerse seco y caliente por periodos cortos. Si los buzos y miembros de la tripulación de apoyo en la superficie siguen ciertos procedimientos, los efectos adversos de la exposición al agua fría pueden ser reducidos en gran manera. Los trajes deben mantenerse en las mejores condicione posibles. La ropa interior de traje seco debe mantenerse limpia y seca, y todos los sellos y cierres deben ser inspeccionados y repasados, de ser necesario, antes de la inmersión. También se debe proveer protección de los elementos para prevenir el frío y la pérdida de la temperatura del torso antes de ingresar al agua. Es necesario mantenerse lo más activo posible durante la inmersión para generar calor corporal. Flexionar los dedos de manos y pies puede agregarles minutos de funcionalidad. Una inmersión debe ser finalizada si el buzo comienza a temblar involuntariamente o experimenta un cambio en su agudeza mental, una vez este movimiento involuntario comienza, la pérdida de coordinación y fuerza se acelera. Luego de abandonar el agua, generalmente se experimenta fatiga y, a causa de la pérdida de calor que continúa hasta después de salir del agua, se es susceptible a la hipotermia. Debe haber instalaciones que permitan al buzo retirar la indumentaria 108

109 mojada, secarse, vestir ropa cálida tan pronto como sea posible a fin de detener la pérdida de calor. Durante operaciones de inmersión sucesivas, el buzo requiere ser completamente recalentado entre una y otra. Los supervisores deben estar al tanto de que la sensación aparente de calor de un buzo puede ser engañosa y deberían ajustar los horarios de inmersión según ello. Descanso y nutrición adecuados son esenciales para proveer de la energía necesaria a los buzos de agua fría. Se requiere un mínimo de sueño de 6 u 8 horas antes de una inmersión. Se debe ser cuidadoso para evitar la deshidratación, que puede intervenir con el sistema de regulación térmico del cuerpo. Una planeación cuidadosa es de suma importancia en todas las inmersiones en aguas frías. 5.8 BUCEO CON MEZCLA DE GASES El buceo con mezcla de gases, es aquel que usa un medio de respiración diferente al aire, gas respirado habitualmente en las inmersiones. De todas las opciones posibles, la que está teniendo mayor aceptación entre los buceadores, es el uso de mezclas nitrox o aire enriquecido (Enriched Air Nitrox), nombre inventado por la NOAA (National Oceanic and Athmospheric Administration) (8). 109

110 5.9 BUCEO NITROX Ilustración 33. Diferentes mezclas Nitrox Fuente: El nitrox es cualquier mezcla de nitrógeno y oxígeno. El aire (79% N y 21% O 2 ) se podría considerar una mezcla nitrox, por eso comúnmente el nitrox hace referencia a una mezcla que contenga más de un 21% de oxígeno. Estas mezclas también son denominadas como "Enriched Air" y "EANx" (Enriched Air Nitrox), es decir aire enriquecido con oxígeno. Una mezcla nitrox que contenga un 40% de oxigeno se le conoce como EAN 40. Existen dos mezclas de uso más extendido que son el EAN 32 (32% O 2 y 68% N 2 ) conocida como NITROX I, y el EAN 36 (36% O 2 y 64% N 2 ) también conocida como NITROX II (9). Entre las ventajas que llega a tener este tipo de buceo, se tienen: a. Aumenta los tiempos en el fondo en las inmersiones sin descompresión. b. Reduce el tiempo de descompresión en las inmersiones con descompresión. c. Reduce el nitrógeno residual que queda en el cuerpo después de la inmersión. d. Reduce la posibilidad de la enfermedad descompresiva (E.D.). 110

111 e. Reduce la narcosis producida por el nitrógeno BUCEO TRIMIX Se denomina TRIMIX a la mezcla de oxígeno, helio y nitrógeno. El objetivo del TRIMIX es sustituir en la medida de lo posible el Nitrógeno con el Helio, de esta forma se evitan los problemas derivados de respirar nitrógeno bajo presión. Los buceadores profesionales, que deben sumergirse constantemente a grandes profundidades, evitan en la medida de lo posible el nitrógeno, para poder sumergirse a mayores profundidades y con menores riesgos. Sustituyen por tanto las mezclas convencionales, por mezclas de oxígeno y helio, denominadas HELIOX. Ilustración 34. Equipo para mezcla de gases TRIMIX Fuente: Bajo el agua A pesar de que técnicamente, el uso del TRIMIX no es más complejo que el buceo con NITROX. Lo que sí es complicado y muy peligroso es bucear a grandes profundidades, llevando varias botellas, y cada una con diferentes mezclas. Lo 111

112 que puede provocar que si coges el regulador erróneo, que tu vida corra serio peligro (10). 112

113 CAPÍTULO VI ENFERMEDADES DEL BUCEO Ilustración 35. Buzo accidentado Fuente: tagangadives.blogspot.com 6.1 BAROTRAUMAS Baro-trauma es el dolor o malestar que una persona siente cuando hay una diferencia de la presión del aire entre el ambiente exterior y el interior de su cuerpo. Una persona puede experimentar este malestar cuando vuela en un avión o cuando bucea. (4) Causas de un Baro-trauma: El baro-trauma es causado cuando la presión del aire dentro y fuera del cuerpo es diferente, causando malestar, las causas incluyen: 113

114 a. Volar b. Bucear c. Ascender (subir hacia la superficie) sin exhalar libremente d. Nadar rápidamente hacia la superficie cuando bucea e. Mantener la respiración al ascender f. Bucear durante un tiempo prolongado g. Buceos repetidos en 24 horas h. Volar en un avión después de bucear i. Tener burbujas de aire en el equipo (p. ej., máscaras y trajes de buceo) Factores de riesgo de un Baro-trauma: Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condición, por lo anterior los siguientes factores incrementan la probabilidad de desarrollar un Baro-trauma: a. Congestión nasal por alergias o resfríos b. Obstrucción congénita (presente antes de nacer) en las trompas de Eustaquio c. Fumar d. Las trompas de Eustaquio en los niños son más pequeñas y más propensas a obstruirse. e. Trompa de Eustaquio dañada, causada por cicatrización o un tumor f. Obstrucciones en el oído g. Paladar hendido o labio leporino: puede afectar el equilibrio de presión en el oído medio h. Mantener la respiración mientras bucea i. Buceos más profundos j. Grandes cantidades de tiempo pasadas debajo del agua buceando k. Buceos repetidos en 24 horas l. Volar en un avión después de bucear 114

115 m. Subir rápido a la superficie al bucear n. Fatiga o. Deshidratación p. Agua fría q. Obesidad r. Equipo que no queda bien usado para bucear s. Restricción u obstrucción congénita (presente antes de nacer) en el sistema de drenaje de los senos para nasales Síntomas de un Barotrauma: Si se identifican síntomas de embolia de aire (una burbuja de aire en el torrente sanguíneo) a causa de un Baro-trauma pulmonar, necesita buscar tratamiento inmediatamente. Los síntomas de embolismo de aire en el cerebro generalmente son identificados muy rápido después que sale a la superficie del agua. (4) La enfermedad de descompresión está clasificada como Tipo 1 o Tipo 2. El tipo 1 es cuando las burbujas afectan a los tejidos alrededor de las articulaciones. Las rodillas, los codos y los hombros son los que se ven afectados con más frecuencia. El tipo 2 es más grave e involucra al sistema nervioso central (cerebro y médula espinal) o al pulmón o al corazón (12). Consecuentemente los síntomas aparecen dependiendo del tiempo de fondo, la enfermedad Tipo 2 requiere para descompresión 3 minutos y 45 segundos, si se pasa este tiempo puede producir alteraciones irreversibles; los síntomas aparecen después de una hora cuando son tipo 1, pero si es un embolismo gaseoso arterial o trauma raquimedular es de inmediata recompresión (3 minutos y 45 segundos). Los síntomas de la enfermedad de descompresión, por lo general, ocurren en un lapso de una hora después de salir a la superficie del agua, pero pueden ocurrir hasta seis horas después. Si se identifica una enfermedad de descompresión, es muy importante buscar tratamiento inmediatamente. (4) 115

116 Teniendo en cuenta la afectación ocurrida en el cuerpo humano, el barotrauma se divide en diversos tipos que son: Baro-trauma en el Oído: El baro-trauma afecta más comúnmente al oído medio porque es allí donde hay una bolsa de aire que es sensible a los cambios en la presión del aire. El oído tiene una delgada capa de piel (o membrana) en el extremo del canal que vibra y transmite sonido al oído medio, esto se llama tímpano, normalmente, la presión del aire dentro y fuera del oído es la misma. (5) La trompa de Eustaquio, el tubo que conecta al oído medio y la garganta, trabaja para equilibrar la presión de aire en ambos lados del tímpano al permitir que el aire entre en el oído medio o salga de él. El baro-trauma en el oído es causado cuando la trompa de Eustaquio se bloquea y el cuerpo no puede igualar la presión del aire dentro y fuera del tímpano. El barotrauma en el oído, por lo general, no es grave ni peligroso y se trata con facilidad, pero ocasionalmente hay complicaciones, como pérdida de la audición, infección de oído, mareos o perforación de tímpano. (5) Los síntomas incluyen: a. Malestar o dolor en uno o ambos oídos b. Sensación como si sus oídos estuvieran obstruidos c. Sensación de presión en sus oídos d. Mareos e. Pérdida auditiva (temporal) f. Sangrado del oído (raro) g. Tinitus 116

117 Ilustración 36. Perforación de oído por Barotrauma Fuente: clínicadelvertigo.com Baro-trauma de los Senos Para-nasales: Los senos para-nasales son bolsas llenas de aire en el hueso que rodea la nariz, el Baro-trauma en los senos para-nasales ocurre cuando existe una diferencia entre el aire dentro de los senos para-nasales y la presión exterior, por lo anterior se puede experimentar dolor alrededor de los huesos de la mejilla o encima de sus ojos. (4) También se puede experimentar dolor de cabeza, en presencia de una congestión nasal o un resfrío, puede llevar a una infección grave. Los síntomas incluyen: a. Presión y/o dolor de los senos para-nasales b. Sangrado nasal c. Dolores de cabeza d. Dolor en los dientes Baro-trauma pulmonar: 117

118 El baro-trauma pulmonar es la lesión que es causada cuando la presión exterior es diferente a la presión de aire dentro de sus pulmones. Los buzos nadan con tanques de aire comprimido para respirar bajo el agua, por lo anterior si un buzo tiene demasiado aire comprimido y asciende sin exhalar adecuadamente, los pulmones se pueden inflar demasiado y podría colapsarse. (6) Otra complicación es la "enfermedad de descompresión" (con frecuencia se conocen como "the bends"). La enfermedad de descompresión ocurre cuando el nitrógeno, un químico disuelto en la sangre por la presión alta, forma burbujas a medida que la presión disminuye (como cuando regresa a la superficie al bucear). (6) Estas burbujas pueden filtrarse dentro del torrente sanguíneo como burbujas de aire llamadas embolias de aire. Las embolias de aire pueden viajar a cualquier órgano en el cuerpo y son peligrosos cuando bloquean los vasos sanguíneos que abastecen a un órgano, especialmente a los pulmones, al corazón y al cerebro. El baro-trauma incluso se puede deber al equipo. El equipo, como la máscara o el traje de buceo que se usa para bucear, puede bloquear y atrapar el aire contra la piel, si existe dicha bolsa de aire cuando se realiza un buceo, la persona se puede lesionar. Los trajes de buceo pueden pinchar dolorosamente la piel, así mismo las máscaras pueden causar que los vasos sanguíneos en los ojos estallen. (4) Los síntomas incluyen: a. Reacciones similares a una apoplejía b. Dolor de cabeza c. Agitación d. Confusión e. Otros síntomas: f. Parálisis parcial g. Pérdida repentina de la conciencia 118

119 h. Convulsiones i. Sangrado al toser j. Sangre espumosa en la boca k. Dolor en el pecho l. Falta de aire m. Ronquera n. Neumotórax: una condición en la que el aire se escapa de los pulmones hacia la cavidad torácica y comprime los pulmones, lo que provoca colapso pulmonar. 6.2 ANIMALES ACUÁTICOS PELIGROSOS Animales que corroen, causan abrasión, laceran o punzan Pocos animales acuáticos son potencialmente peligrosos para los buzos. Aunque solo un número reducido presenta serias amenazas físicas, algunos animales pueden infligir dolor, precipitar una reacción alérgica, o instantáneamente crear otra discapacidad que puede perjudicar la efectividad de un buzo. Tanto la ubicuidad de organismos peligrosos como su inclinación a aparecer en ocasiones inoportunas, hacen imperativo que el buzo se mantenga alerta, respete el comportamiento territorial de los animales, y evite contactos desagradables innecesarios. Esta sección expone algunos de estos animales así como interacciones potencialmente peligrosas. Procedimientos médicos generales: Al rescatar a un buzo víctima de una herida resultante del encuentro con un animal acuático, el rescatista debería anticipar problemas adicionales al presentarse ahogamiento, hipotermia, síndrome de descompresión, embolia gaseosa arterial. Los principios generales de primeros auxilios (vía respiratoria, respiración, circulación, signos de shock) deben ser monitoreados y debe iniciarse 119

120 inmediatamente el tratamiento apropiado. Además, la atención meticulosa en el manejo básico de heridas es necesario para minimizar infecciones postraumáticas. Se debería irrigar la herida antes y después del desbridamiento debido para maximizar sus beneficios. El agua marina no es un irrigante favorable debido a que comporta un riesgo de infección significativo, pero el agua estéril y el suero son aceptables. Si una herida adquirida en el entorno acuático se infecta, el buzo necesita atención médica inmediata. Debería administrarse antibióticos para combatir los tipos de bacterias, vibrios y anémonas acuáticas más comunes. Cualquier herida que afecte la piel puede contaminarse con Clostridium Tetani. Para tratar esta bacteria se debe administrar una dosis adicional o de actualización de antitetánico ya que esta enfermedad ha causado la muerte luego de penetrar heridas marinas. Envenenamientos marinos, como el ocasionado por cubomedusas, peces piedra, y ciertas serpientes pueden requerir la administración de antídotos específicos. Esto a fin de proporcionar una adecuada y temprana neutralización de la toxina en el área de tejido afectado antes de que gane dominio sistémico. Los cuerpos de muchos animales acuáticos están cubiertos por armaduras afiladas, espinosas y abrasivas que pueden herir áreas expuestas del cuerpo de un buzo que se vea envuelto en un contacto forzoso con éstos. Este grupo de animales incluye: ostras, cirrípedos, erizos de mar, y corales rocosos. El efecto lesivo ocasionado por el contacto con éstos se incrementa en hábitats acuáticos ya que la piel humana se suaviza al cabo de inmersiones continuas. Las heridas expuestas continuamente al agua se tornan maceradas y resisten la sanación. También, las heridas se agravan al ser expuestas a humedad tropical o abrasión repetitiva. Los buzos descuidados pueden, en su momento, terminar incapacitados por acumulación de llagas ulceradas. El riesgo de una infección 120

121 primaria se debe al gran número de bacterias que se desarrollan en entornos acuáticos. Hasta aguas oceánicas o fluviales que parecen limpias pueden contener más de un millón de bacterias por milímetro. Para agravar el problema, infecciones secundarias en este tipo de heridas son más bien comunes. Proyectos de inmersión de largo plazo pueden ser puestos en riesgo si los participantes fallan en evitar o en cuidar con suficiencia estas heridas, por menores que puedan parecer inicialmente. Con la protección adecuada para la piel ofrecida por trajes secos o húmedos y guantes de inmersión, el buzo reducirá su susceptibilidad a heridas de los tipos ya mencionados. Incluso la relativa protección menor que permiten los trajes de buceo pueden prevenir muchas heridas por abrasión o laceración al igual que por punción. Erizos de mar: Los erizos de mar venenosos resultan problemáticos para los buzos, especialmente al atardecer, debido a la reducción de visibilidad y a que muchos de estos animales migran desde grietas usadas como refugio durante el día. Las especies tropicales venenosas son de cuidado mientras aquellas propias de aguas templadas no poseen un veneno potente y el daño que causa se limita a la punción que ejecutan con sus espinas. Ilustración 37. Erizo de mar Fuente. Vitonica.com 121

122 El encuentro accidental con erizos venenosos de espinas largas, como la Diadema, es lo que mayormente causa dificultades a los buzos. Sus espinas quebradizas una vez insertadas en la piel son difícilmente extraíbles en su totalidad. Trajes y guantes protectores brindan algo de protección ante roces con estos animales, mas no ante un contacto brusco. La práctica de flotamiento correcta por parte de los buzos evita estas heridas dolorosas, así como la observación y prevención del contacto directo cuando se trabaja en zonas expuestas a la presencia de estos animales. Algunas especies tropicales de erizos de espinas cortas son peligrosas a causa de diminutos órganos sujetadores como pinzas llamados pedicellariae, que se localizan al final de las espinas. Si bien algunos pedicellairiae contienen veneno, son tan pequeños que en general no ocasionan amenazas a los buzos que entran en contacto con ellos, mientras se lleven guantes apropiados, estos animales pueden ser manipulados con toda libertad. Síntomas: a. Dolor ardiente y agudo inmediato. b. Arqueamiento y espasmo muscular intenso. c. Enrojecimiento e inflamación. d. Presencia de espinas o puntos negros asomándose en la zona afectada donde se quebraron. e. Decoloración morada de la piel donde ingresó la espina (esto a causa de la retención del tinte presente en la espina y no indica necesariamente que la espina esté alojada en la herida). f. Entumecimiento. g. Náusea y vómito. Tratamiento: 122

123 Sumerja la herida en agua caliente tolerable, ºC (110º-114ºF). Lo anterior suele aliviar el dolor. Administre analgésicos apropiados. Remueva con pinzas las espinas que puedan extraerse sin ser quebradas. Como ya se mencionó, los residuos más pequeños de las espinas son difícilmente removibles e intentarlo solo afectará más la zona dañada. El cuerpo disolverá algunas de éstas, otras se enconarán y se acercarán al exterior donde finalmente podrán ser extraídas con pinzas. Aunque algunas permanecerán indefinidamente cercadas por tejido cicatricial. Estrellas de mar: Se encuentra entre estas la Corona de Espinas, particularmente venenosa cuya presencia se extiende desde el Mar Rojo hasta el pacífico. Sus espinas afiladas y rígidas pueden alcanzar los 7.5 cm. La punción que provoca atraviesa guantes protectores y produce dolor y sangrado copioso, inflamación leve y entumecimiento. Heridas múltiples pueden causar vómito, inflamación de glándulas linfáticas y parálisis muscular breve. Ilustración 38. Estrella de mar Fuente. Especies amenazadas Síntomas: a. Dolor moderado que cede en lapso de una a tres horas. b. Las heridas pueden tornarse oscuras o descoloridas. 123

124 c. Heridas múltiples pueden resultar en parestesia, náusea y vómito. Tratamiento: Éste es similar al caso de heridas causadas por erizos de mar. Sin embargo, en el caso presente, se suele administrar anestesia. Se recomienda atención cuando se haga uso del agua caliente a fin de evitar mayores daños, como necrosis. Debe hacerse una prueba de tolerancia poniendo en contacto una zona de la piel no afectada con el agua caliente. Otras especies como la estrella Sol o la Rosa, pueden causar salpullido. En tales casos trátese con tópico de loción de calamina con 1% de mentol o 1% de loción de hidrocortisona. Peces: Más de mil especies cuentan con espinas venenosas. Tales espinas se pueden hallar en las zonas asociadas a las aletas y algunas veces a la cabeza. No suelen atacar a menos que se les provoque, o a menos que se les toque o pise accidentalmente. Las Rayas (con púa): Son causantes de la mayoría de las lesiones humanas en el mar. Este animal no es agresivo, pero cuenta con gran capacidad de defensa. Poseen uno o más aguijones a la altura de la cola. Pueden causar punciones venenosas o laceraciones dolorosas. Se es más vulnerable a estos animales al vadear en aguas poco profundas de lecho arenoso o al nadar cerca al fondo del mar. Caminar arrastrando los pies suele ahuyentarlas. Si se pisa en las alas, la cola responde en una acción de reflejo. La especie Dasyatidae, debido a su gran tamaño y a su costumbre de yacer inmóvil en el fondo bajo la arena, esto sumado a su espalda ligeramente curvada en una cola como látigo, resulta ser la más peligrosa. Las especies de rayas más grandes pueden atravesar tablas de botes 124

125 pequeños o cuerpos de personas. Las heridas en el pecho o el abdomen han causado la muerte a nadadores que se topan con estos animales. Los Urolophid, o rayas redondas tienen un apéndice caudal musculoso con el aguijón adherido. Propinan heridas severas con latigazos de la cola. Las Myliobatidae, entre ellas los murciélagos y las anguilas, son menos peligrosas, a pesar de ser grandes y tener aguijones venenosos. A diferencia de las Dasyatid o las Urolophid, éstas tienen el aguijón en la base de la cola, lo que les resta efectividad en el ataque. Las Manta rayas poseen aguijones menos peligrosos. Ilustración 39. Raya con púa. Fuente. Vista al mar Los peces escorpión: Una de las familias más difundidas de peces venenosos y ocupan el segundo lugar en lesiones a humanos. Esta familia incluye cientos de especies que habitan las proximidades de la playa, se encuentran en todos los océanos, aunque las más venenosas están en las zonas tropicales. Muchos peces escorpión son sedentarios y gracias a su camuflaje efectivo yacen inmóviles en el lecho marino sin ser vistas. La familia de estos peces presenta tres grupos basados en la 125

126 estructura de su órgano venenoso y toxicidad: Pez León, tienen espinas largas y delgadas con glándulas venenosas pequeñas y una potente (rara vez fatal) picadura. La Scorpaena es una de las familias más variadas en el mundo. Estas tienen espinas más cortas y gruesas con glándulas venenosas grandes y una picadura más moderada que la anterior. Los envenenamientos se producen con frecuencia desde las espinas de la aleta dorsal, y con menor frecuencia con las de las aletas de las zonas anal y pélvica. El Pez Piedra es común en aguas tropicales poco profundas del Pacífico occidental. Uno de los peces más venenosos que existe, posee poderosas espinas robustas con glándulas venenosas altamente desarrolladas y una picadura potencialmente mortal que requiere tratamiento con antídoto. No son agresivos con los buzos, sin embargo, su camuflaje facilita el contacto accidental a menos que se tenga especial cuidado. Síntomas: a. Dolor severo localizado que puede extenderse a todo el miembro afectado y alcanzar su pico de intensidad de 60 a 90 minutos; con una duración de 12 horas si no es tratado. b. Decoloración de la herida rodeada de un anillo azulado de tejido cianótico. c. Vasoconstricción localizada, inflamación. Puede presentar apariencia ceniza. d. Desmayo, debilidad, náusea, vómito, dolor de cabeza, agitación, parálisis en las extremidades. e. Dificultad respiratoria, shock. f. Arritmias y paros cardiacos. Tratamiento: Similar al referenciado anteriormente, más: De presentarse una herida en el pecho o abdomen se debe proveer asistencia médica inmediata aunque el problema 126

127 clínico no sea evidente. Pueden ocurrir complicaciones fatales inmediatas o posteriores, por lo cual, se recomienda la investigación y hospitalización. Si la espina que ocasionó la herida está aún en el cuerpo no debe ser extraída. Debe inmovilizarse el objeto extraño hasta recibir asistencia médica Animales que pican En esta sección son consideradas una variedad diversa de animales que no se relacionarían a no ser por su habilidad de inyectar veneno a otros organismos, lo que constituye una amenaza para los buzos estando en el agua. A diferencia de los animales tratados en la sección anterior, los aquí mencionados inyectan veneno cerca de la superficie dérmica. Los instrumentos de inyección varían, de células microscópicas de cnidarios (hidroides, corales, anemonas y medusas) a dientes radulares de concha cónica con apariencia de arpón, picos de pulpos, y cerdas de gusanos anélidos. La toxicidad y la cantidad de veneno inoculado varían entre especies. Además, los humanos pueden diferir en su sensibilidad a un veneno dado. Las reacciones en un humano oscilan desde reacciones imperceptibles, pasando por irritaciones leves, hasta muerte repentina (usualmente debido a una reacción alérgica, pero ocasionalmente debido a un efecto tóxico directo). Esponjas Las esponjas manipuladas directamente del océano pueden causar dos tipos de reacción. La primera, es del tipo alérgico similar al causado por el roble venenoso, siendo la diferencia que la reacción se manifiesta inmediatamente luego de manipular la esponja. La piel se torna roja, con quemaduras (ardor), comezón, y ampollamiento ocasional. Un típico causante de los efectos mencionados es la esponja de fuego West Indian hallada en el Caribe, golfo de México, Pacífico central y en el Atlántico tropical. La segunda reacción es causada por las espículas de sílice de las esponjas, que se rompen e insertan en las capas más 127

128 externas de la piel. La esponja de musgo verde, hallada en el noreste de EE.UU. es un culpable designado de este tipo de picaduras. Se debe evitar, a fin de prevenir reacciones innecesarias, romper, desmoronar o aplastar las esponjas con las manos desnudas. Ilustración 40. Esponjas de musgo verde Fuente. Síntomas a. Comezón y ardor en la piel inmediatos o al cabo de pocas horas del contacto. b. Rigidez e inflamación de articulaciones locales. c. Enrojecimiento y manchas en la piel. d. Cuando se comprometen áreas grandes, la víctima puede manifestar fatiga, fiebre, frío, mareo y calambres musculares. e. Los casos severos tornan la piel escamosa. 128

129 Tratamiento Por ser difícil de diferenciar qué tipo de reacción dérmica se presenta en un caso dado, si una persona presenta irritación (salpullido) luego de manipular una esponja, la siguiente terapia debe ser ejecutada: remoje el área afectada en vinagre blanco (ácido acético al 5%) durante 15 minutos. Esto puede hacerse mojando una gaza o tela y poniéndola sobre la piel. Luego seque la piel, aplique la parte pegajosa de una cinta adhesiva y retírela pelando la capa de piel afectada. Esto eliminará la mayoría de los fragmentos de la esponja. Una alternativa es aplicar una capa delgada de cemento de caucho (pegamento) o una depilatoria facial comercial; en cualquier caso, deje que se seque y se adhiera a la piel, finalmente retire. Repita el remojo en vinagre durante 15 minutos o aplique alcohol (isopropil al 40%) mediante frotación por 1 minuto. De nuevo, seque la piel, luego aplique loción de hidrocortisona (del 0.5 al 1%) en capas delgadas dos veces al día hasta que la irritación desaparezca. Si la irritación empeora (ampollamiento, incremento del enrojecimiento o dolor, inflamación de glándulas linfáticas) ello puede indicar una infección. La víctima debe ser iniciada en un tratamiento con antibióticos para prevenir infecciones bacterianas (ciprofloxacina, trimetoprima-sulfametoxazol o doxiciclina). Como parte del tratamiento de dermatitis causada por esponjas se debe implementar una inmunización apropiada contra el tétanos. Hidroides, medusas y anémonas Esta sección agrupa una variedad de organismos que pican. Estos nadan o son llevados lentamente en la superficie marina o a media profundidad o son sésiles habitantes del fondo, adheridos a rocas, o afloramientos de coral. Las formas flotantes tienen cuerpos gelatinosos, semitransparentes y con frecuencia presentan forma de campana. Cuentas con tentáculos a modo de cola dotados de células microscópicas punzantes llamadas nematocitos. En especímenes grandes, estos tentáculos pueden extenderse hasta 30 m. Los nematocitos son 129

130 característicos de un grupo amplio, si bien morfológicamente diferente, de cnidarios, y aunque su aspecto varía, funcionan de manera similar. Hidroides Ilustración 41. Hidroides Fuente. Dreamstime.com Se hallan en muchos arrecifes en mares tropicales y templados. Normalmente, son colonias con apariencia de plumas cuya altura es de algunos centímetros y en consecuencia, pueden pasar desapercibidos. Algunos tienen la capacidad de ocasionar picaduras dolorosas en pieles sensibles, lo que resulta en abultamientos rojizos y comezón que puede permanecer durante días. Usar un traje de buceo proveerá protección adecuada, aunque cualquier área expuesta, como manos y rostro sigue siendo un riesgo de contacto. Luego de una tormenta, las ramas de un hidroide pueden fragmentarse y dispersarse por el agua. Un buzo se expone a ello al estar en las proximidades de colonias afectadas. 130

131 Síntomas a. Varían dependiendo de la especie, amplitud, ubicación de la picadura y reacción de la persona. b. Dolor que oscila desde una sensación de cosquilleo leve hasta un dolor punzante pulsante e intenso. c. Enrojecimiento del área afectada (abultamiento, ampollamiento, inflamación). d. Irritación que cuartea la piel y le confiere un tono grisáceo llevando a la necrosis. e. Partes de tentáculos en el área afectada. f. Calambres, náusea, vómito. g. Disminución de la sensibilidad al tacto y la temperatura. h. Dolor de espalda severo. i. Pérdida del habla. j. Presencia de espuma bucal. k. Constricción de la garganta. l. Dificultad al respirar. m. Parálisis. n. Delirio. o. Convulsiones. p. Shock. Tratamiento Un buzo que ha sido picado por una medusa debería ser retirado del agua lo más rápido posible. El rescatista debe retirar tentáculos presentes, evitando entrar en contacto con ellos. El área herida debe ser juagada con ácido acético al 5% o vinagre casero (absolutamente recomendable en caso de picadura de cubomedusas antes de cualquier intento de retirar tentáculos adheridos a la víctima), solución de bicarbonato de sodio, o solución de amoniaco casero, a fin de evitar que los nematocitos aún cargados liberen su veneno. La irrigación con vinagre es el primer auxilio más recomendado para la mayoría de picaduras de medusas. Aunque no se recomienda para el tratamiento de picaduras de carabelas portuguesas (o falsas medusas) ya que estas son 131

132 sifonóforos y no verdaderas medusas. La toxina que producen los sifonóforos reacciona negativamente al vinagre. Descontaminantes alternativos incluyen alcohol isopropílico, papaína en pasta o polvo (ablanda carnes) o, para picaduras de Chrysaora, administre una pasta densa de bicarbonato de sodio mezclado con agua. El área no debería ser lavada con agua dulce o frotada con arena con la intención de remover tentáculos restantes porque esto causará que los nematocitos aún cargados de veneno se activen. Para el tratamiento de medusas distintas a las cubomedusas, el tratamiento más común es la aplicación de hielo o compresas frías, preparaciones anti-quemaduras o anestésicas como la xilocaina. La víctima debería mantenerse recostada con los pies elevados, y monitoreada ante posibles signos de shock. De ser requerido, debe administrarse RCP y oxígeno. Si se presentan signos de una reacción alérgica, se debería inyectar epinefrina acuosa (adrenalina) 1:1000 (dosis de adulto 0.3 a 0.5 ml). Si la reacción alérgica es leve, se puede administrar un antihistamínico oral (difenhidramina 50 mg). Nota: Se ahondara más a fondo en los elementos que debe contener un botiquín de primeros auxilios para buzos en el capitulo X. Corales Los corales son comunes en la mayoría de las aguas tropicales. Los corales verdaderos son capaces de infligir heridas serias con sus afiladísimos esqueletos calcáreos. Las cortadas que producidas por estos animales representan las lesiones más comunes al bucear. Los buzos deberían usar adecuada protección en las manos, codos y rodillas, y cerciorarse de que toda la piel esté protegida cuando se trabaja entre corales. Las cortadas de coral demoran en sanar; incluso si son tratadas pronta y adecuadamente puede llevar a incapacidad prolongada e infecciones en la piel. 132

133 En casos extremos, la víctima puede desarrollar celulitis y heridas con necrosis. Algunos corales tienen células punzantes como las medusas, y produce una punzada que desaparece rápidamente pero que puede producir abultamientos rojos y comezón. Los corales que pican, con frecuencia llamados corales de fuego, pertenecen al género Millepora. Representan una especie muy difundida y común encontrada en arrecifes entre los corales rocosos más frecuentes, con los que guarda semejanza. El contacto con los nematocitos de las Millepora afectan de igual forma a los humanos que aquellos de los hidroides punzantes. Nota: cuando un buzo entre en contacto con corales, en adición al riesgo de lesión personal, hay un riesgo de impacto ambiental. Incluso un roce accidental contra un coral puede retirar la mucosidad envolvente-protectora de un coral de arrecife. Dejándolo vulnerable a enfermedades e infecciones causadas por bacterias patógenas. Síntomas a. Herida o área inflamada, enrojecida y con comezón. b. Herida persistente infectada y con presencia de supuración. c. Laceraciones o abrasiones con sangrado. Ilustración 42. Corales Fuente. Universo marino 133

134 Tratamiento Limpiar la herida con jabón y agua, o lavar con vinagre o alcohol para retirar las bacterias y/o las espículas clavadas. Se debe aplicar, en una capa delgada, una crema antiséptica (mupirocina, bacitracina) o corticoide tópico, se debe cubrir la herida con un vendaje estéril que debe ser cambiado a diario. La víctima debe ser iniciada en un tratamiento con antibióticos para contrarrestar la infección bacteriana. Si la herida es dolorosa se puede administrar aspirina u otro analgésico suave, de presentarse un dolor severo, debería buscarse atención médica Animales que muerden Son raras las heridas serias causadas por mordidas de animales no venenosos. Sin embargo, la posibilidad de tales lesiones es psicológicamente amenazadora, debido a la publicidad que ha tenido este tipo de riesgo. Es de importancia que los buzos vean la situación de forma realista. Peces Murénidos Estos animales de la familia Muraenidae son riesgos potenciales en arrecifes tropicales. Las morenas, como son comúnmente llamados, son habitantes del fondo, y pueden encontrarse en y alrededor de grietas, en agujeros y bajo rocas o corales. Poco se les ve nadando libremente o en la cima de los arrecifes. Aunque, relativamente pocas morenas crecen lo suficiente para representar una amenaza importante a los buzos, algunas alcanzan más de 3 m de longitud. Estos animales tienen muchas filas de dientes filosos y curvos y poderosas mandíbulas que pueden herir seriamente a un humano. 134

135 Ilustración 43, Pez murénido Fuente. Con frecuencia los buzos han sido mordidos al tratar de recoger un objeto dentro de una grieta en un arrecife. Las viejas y de visión limitada pueden atacar sin provocación, particularmente de noche. La morena usualmente libera la mordida cuando reconoce estar sosteniendo un objeto no familiar. Obtener solamente las marcas de los dientes del animal o laceraciones severas depende del buzo y su capacidad para no intentar liberarse de la mordedura a la fuerza. Barracudas Son miembros de la familia Sphyraenidae, y son peces potencialmente peligrosos que se encuentran en aguas costeras de mares tropicales y subtropicales. Las barracudas pueden alcanzar de 1.8 a 2.3 m de longitud, y puede pesar hasta 50 kg. Estos animales tienen un tamaño, una dentición, y una boca grande con tientes como caninos; suficiente para lesionar severamente a un humano. Los dientes de las barracudas están adaptados para sujetar y sostener a su presa; son particularmente afilados en ambos bordes y producen una herida cortante suave que puede no causar mucho dolor al momento, pero sangra copiosamente. 135

136 Aunque las barracudas casi nunca atacan a los buzos, cuando lo hacen, es de manera rápida y feroz. Las situaciones más comunes que llevan a una mordedura de barracuda implican atracción al reflejo de la luz solar sobre una pieza de metal brillante como joyas, relojes, o un regulador. Donde la visibilidad es limitada, la barracuda puede ver solo una mano o pie en movimiento que puede confundir con una presa. Ilustración 44. Pez barracuda Fuente. Pezcamax.com Las barracudas se conocen por exhibir una conducta acechante hacia los buzos, pero, con frecuencia, esto solo ocurre cuando el buzo irrumpe inconscientemente en el territorio del animal. También puede ocurrir un ataque cuando el buzo salta al agua, o cuando entra al mar desde un bote. Para una barracuda cercana, la conmoción del agua causada por el humano puede interpretarse como un animal en dificultad, y de ahí vulnerable, y puede atacar sin darse cuenta de qué produjo tal conmoción. Así que, los buzos deberían estar particularmente alerta en aguas turbias y evitar introducirse al agua con estrépito siendo que una barracuda grande puede estar cerca. Estas son depredadores de otros peces, por lo que, al practicar pesca submarina hay que estar atento a un ataque que pueda emprender en 136

137 busca de algún pez ya arponeado que está siendo transportado por el buzo o nadador. Tiburones Los tiburones, más que cualquier otro animal, han generado publicidad sensacionalista que los hace ver como amenaza a los buzos, aunque las mordidas de tiburones figuran entre las lesiones menos frecuentes sufridas por estos. De unas 400 especies de tiburones conocidas por los ictiólogos solo 27 han sido señaladas en ataques a humanos. Con frecuencia las implicadas corresponden a las especies de mayor tamaño, como el tiburón blanco, el tigre, la sarda (lamia o gayarre), el martillo y el arenero. La mayoría de los tiburones no son ofensivos y no amenazan a los buzos. Sin embargo, algunos generalmente dóciles, como el nodriza y el gato, llegan a morder si son molestados. Los tiburones presentados a continuación pueden emprender ataques no provocados. El tiburón blanco representa la especie responsable de la mayoría de los ataques a humanos, aunque están presentes en sitios apartados de aguas sudamericanas. Pueden pesar entre 1 y 2 toneladas, y crecer más de 6.1 m de longitud. Los tiburones tigre alcanzan una longitud similar al anterior y comen casi cualquier cosa. Tienen franjas oscuras distintivas (particularmente los individuos más jóvenes), una cabeza amplia, y son los segundos señalados en ataques a humanos. 137

138 Ilustración 45. Tiburones Fuente. Tiburonpedia El tiburón sarda alcanza casi los 3.6 m, son de cuerpo pesado y cabeza ancha. Toleran bien el agua dulce y están comúnmente en estuarios y graos (inlets). Algunos tiburones martillo alcanzan gran tamaño, 6.1 m, y son fácilmente identificables por su cabeza amplia y aplanada. Los areneros alcanzan los 3.6 m y tienen hocicos ligeramente elongados. Estos no son tan peligrosos como los antes mencionados pero estas especies grandes han atacado humanos sin ser provocados. El peligro de los tiburones yace en la combinación de tamaño, agresión y dentición. Cualquiera de estos animales de más de un metro de longitud debe ser considerado cuidadosamente, y de ser superior a 2.4 m, debe ser evitado incluso si ello significa abandonar el agua. El tiburón gris (de los más comunes en toda la extensión del océano Pacífico), que oscila entre 0.9 y 2.1 m de longitud es numeroso en aguas tropicales poco profundas. Con frecuencia las operaciones de inmersión no pueden llevarse a cabo a menos que la presencia de éstos pueda se 138

139 tolerada. Se deben evitar movimientos repentinos o erráticos estando en proximidades de estos animales. El sentido común dicta que no debería haber animales heridos o en peligro ya que esto precipita el ataque de los tiburones. Cuando se conducen operaciones en presencia de tiburones, debe haber un buzo del grupo encargado de mantener a los tiburones a la vista y de estar alerta a cambios en su comportamiento. Si los tiburones nadan lentamente y con naturalidad las posibilidades de peligro son mínimas. Son señales de peligro ciertas posiciones corporales agitadas del animal, como apuntar las aletas pectorales hacia abajo, arquear la espalda, o elevar la cabeza. Si se alimentan en grupo son propensos a prodigar mordidas, incluso entre ellos mismos. La mayoría de las víctimas son atacadas, sin advertirlo, por un tiburón sin compañía. El primer contacto suele ser un golpe a modo de embestida o un intento de herir antes de dar el golpe definitivo. De esta manera, laceraciones y abrasiones severas son causadas en la piel, debido a la abrasividad de la piel de este animal que presenta dentículos o protuberancias similares a dientes pequeños que son escamas placoideas modificadas. A continuación se ofrecen recomendaciones para evitar o protegerse de encuentros potencialmente peligrosos: a. Evite aguas infestadas de tiburones, particularmente al atardecer y cuando ha oscurecido. No bucee en zonas donde se sepa que se alimentan los tiburones. b. Nade en grupo. Los tiburones tienden a atacar a nadadores sin compañía. c. Al bucear, evite zonas de drop offs profundas aguas turbias o aguas próximas a tuberías de desagües. d. Mantenga vigilancia constante. e. No ate peces capturados a su cuerpo. 139

140 f. No provoque o acorrale a un tiburón. g. Si un tiburón aparece, abandone el agua con movimientos lentos y bien pensados. No entre en pánico ni salpique agua. Si el tiburón se aproxima a un buzo en aguas profundas, éste debe tratar de moverse a una posición defensiva de forma tal que obtenga protección a su espalda. Si un tiburón se acerca, trate de dar un golpe firme al hocico. h. Si está perdido en el océano y llega un helicóptero de rescate, abandone el agua con cautela a la primera oportunidad. La agitación y sonido del helicóptero en la superficie atraerán a los tiburones. Tratamiento Una vez el buzo es rescatado, el tratamiento internacionalmente aceptado ante un ataque de tiburón es: a. Detener el flujo de sangre. b. Inmovilizar la herida. c. Asegurarse de no permitir hemorragias posteriores y de que el fluido de reemplazo sea el adecuado antes de transportar a la víctima a un centro médico. Las mandíbulas de los tiburones presentan forma de media luna con una serie de dientes como serrucho afiladísimos. La fuerza de la mordida de un tiburón se estima en 2500 kg2 por cm. Entonces, es claro que pueden infligir un daño catastrófico. Mordidas severas resultan en pérdida masiva de tejido. En la mayoría de los casos, la amenaza mortal inmediata es un choque hipovolémico. Puede ser necesario aplicar presión a las heridas u obstruir manualmente el sangrado arterial mientras la víctima está en el agua. Tan pronto como se esté fuera del agua, se debe recurrir a todos los medios disponibles para controlar la hemorragia. Sin embargo, la aplicación inadecuada de puntos de presión y torniquetes debe ser evitada. El paciente necesitará 140

141 reemplazo de volumen intravascular y bebe mantenerse bien oxigenado. Aunque la mordida parezca menor, esta debe ser lavada, vendada y el paciente llevado a un centro médico. Con frecuencia, la herida contiene pedazos de dientes y flora bucal del tiburón, algas y restos de arena, todo debe ser retirado a fin de evitar infecciones serias. La víctima debe ser iniciada en tratamiento con antibióticos. Un mal rasguño ocasionado por la piel de un tiburón debe ser limpiado completamente y se debe aplicar ungüento antiséptico Animales de descarga eléctrica Raya eléctrica / Raya torpedo Pueden ser halladas en océanos templados y tropicales. Son animales de movimiento lento; los buzos alerta no tendrán mayor dificultad para evadirlas. Como es cierto para muchos riesgos submarinos, estos animales son una amenaza solo si son molestados. La descarga de la raya eléctrica, que puede alcanzar 200 voltios, es generada por músculos modificados en la parte delantera de su cuerpo en forma de disco. Generalmente, el lado ventral de la raya es cargado negativamente y el lado dorsal positivamente. La descarga, suficiente para electrocutar a un pez grade, puede aturdir a un buzo e inducir ahogamiento. Luego de emitir la descarga, la raya requiere un cierto tiempo para recuperar su capacidad de descargas. La raya eléctrica del Pacífico hallada frente a las costas californianas puede crecer 1.8 m y pesar hasta 90 kg. Esta raya asemeja en algo la forma de la raya con púa, excepto por sus alas gruesas y pesadas, y su cola que es aplanada Animales venenosos al comer La mayoría de los mariscos son comestibles y nutritivos, sin embargo, varias de las sustancias más tóxicas pueden se halladas en organismos marinos. Los moluscos como las almejas, mejillones y ostras son a veces venenosos cuando 141

142 han sido expuestos al brote de la marea roja. Estos moluscos se tornan tóxicos al alimentarse de dinoflagelados, un tipo de plancton microscópico. La mayoría de los casos de envenenamiento se han presentado a lo largo de la costa Pacífica en el hemisferio norte, y en Inglaterra y Alemania en el mar del Norte. Es aconsejable revisar con autoridades locales para determinar qué periodos del año son más seguros para comer moluscos. Se han reportado casos de intoxicación violenta y muertes por ingesta de cangrejo tropical de arrecife; este no debería consumirse sin consultar primero con los habitantes locales. Ilustración 46. Rascacio, el pez más venenoso del mundo Fuente. Especies numerosas de peces de arrecifes son venenosas porque tienen una toxina conocida como ciguatera. Un pez que es comestible en una localidad puede ser mortal en otra. Un caso particular es el de muchos peces globo que contienen 142

143 un veneno mortal llamado tetrodotoxina; los peces globo y especies relacionadas no deben ser ingeridos. Peces inapropiadamente preservados, como el atún, pueden generar toxinas y pueden volverse escombrotóxico y causar una reacción de tipo alérgica en quien los ingiera. Síntomas a. Adormecimiento y cosquilleo en los labios y garganta. b. Calambre abdominal. c. Náusea y vómito. d. Diarrea. e. Debilidad, postración. f. Inversión o sensibilidad térmica. g. Dolor articular y muscular. h. Nerviosismo. i. Sabor metálico en la boca. j. Perturbación visual. k. Fatiga extrema. l. Parálisis muscular. m. Convulsiones. n. Dolor de cabeza, mareo y pérdida del equilibrio. o. Falla cardiaca. Tratamiento No hay disponibilidad de un campo terapéutico en primeros auxilios para el envenenamiento. Si los síntomas se presentan en cuatro horas después al consumo del pescado, se debe inducir el vómito. Se debe buscar ayuda médica lo más pronto posible a fin de posibilitar el tratamiento con manitol intravenoso para tratar síntomas cardiacos y neuronales severos. 143

144 Para otros síntomas severos se pueden usar drogas contra las náuseas o antihistamínicos. La muerte rápida es extremadamente rara. Si ocurre parálisis del sistema respiratorio, esté preparado para suministrar respiración, administrar RCP. Durante la recuperación de envenenamiento por ciguatera, la víctima debe excluir lo siguiente de su dieta: pescado, salsas de pescado, maricos, salsas de mariscos, bebidas alcohólicas, nueces, y aceites de nuez. Debe decirse que el envenenamiento con ciguatera tiene una tasa de fatalidad del 12%, y que la recuperación completa requiere muchos meses o años. 6.3 PROBLEMAS RESPIRATORIOS Hipoxia La Hipoxia es un estado de deficiencia de oxígeno en la sangre, células y tejidos del organismo, con compromiso de la función de éstos. Esta deficiencia de oxígeno puede ser debida a muchas causas, pero la más frecuente, especialmente en el ambiente aeronáutico, es la reducción de la presión parcial de oxígeno como consecuencia de la reducción de la presión atmosférica con la altitud. Habitualmente, esto ocurre por exposición a altura, falla o mal uso de los equipos de oxígeno de las aeronaves. (11) Tipos de Hipoxia a. Hipoxia hipóxica Este tipo de hipoxia se debe a una alteración de las fases de ventilación alveolar y/o difusión alvéolo-capilar de la respiración, que produce una deficiente entrega de oxígeno atmosférico a la sangre de los capilares pulmonares. (11) 144

145 Las causas de Hipoxia hipóxica son: - Exposición a altitud - Mal funcionamiento del equipo de oxígeno - Afecciones del pulmón (neumonía, enfisema, etc.) b. Hipoxia hipémica La hipoxia hipémica se debe a una alteración de la fase de transporte de la respiración. Consiste fundamentalmente en una reducción de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Ciertas drogas o productos químicos, tales como nitritos y monóxido de carbono, pueden alterar las características de la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos o bien, combinarse directamente con ella, reduciendo su capacidad de transporte de Oxígeno. El monóxido de carbono es de importancia para el piloto porque está presente en los gases producto de la combustión, tanto en aviones convencionales como en aviones a reacción, y en el humo de cigarrillo. La hemoglobina posee una afinidad por el monóxido de carbono 250 veces mayor que por el oxígeno, por lo que no es fácil eliminar este elemento de la circulación sanguínea. (11) Las causas más frecuentes de hipoxia hipémica son: -Intoxicación por Monóxido de Carbono -Pérdida de sangre (hemorragia, donación sangre) -Tabaquismo c. Hipoxia por estancamiento Este tipo de hipoxia se debe también a una alteración de la fase de transporte de la respiración. Consiste en la reducción del flujo de sangre a través de un sector 145

146 del organismo o en su totalidad. Esta condición puede deberse a una falla de la capacidad de la bomba cardíaca o a condiciones de flujo local (Fuerzas G). (12) Las causas más frecuentes de hipoxia por estancamiento son: -Insuficiencia cardíaca -Shock -Respiración a presión positiva continuada -Frío extremo d. Hipoxia histotoxica Este tipo de hipoxia se debe a una alteración de la fase de utilización de la respiración y consiste en la incapacidad de las células para utilizar el oxígeno en forma adecuada. Se produce por la acción de ciertas substancias sobre el metabolismo celular. (12) Las causas más frecuentes de hipoxia histotóxica son: -Intoxicación por cianatos (combustión de ciertos plásticos) -Intoxicación por alcohol Factores que influyen en la Hipoxia a. Altitud: La altura afecta directamente la presión parcial de oxígeno del aire inspirado y disminuye la presión parcial alveolar de oxígeno. A altitudes de pies o más, la presión parcial de oxígeno está tan reducida que el tiempo útil de conciencia es de sólo algunos segundos. 146

147 b. Razón de ascenso: La razón de ascenso de los aviones modernos impide una adaptación a la altitud. La descompresión rápida, que es un ascenso muy rápido, puede reducir el TUC hasta un 50%. c. Tiempo de exposición: Los efectos de la hipoxia aumentan a medida que esta condición se prolonga en el tiempo. d. Tolerancia individual: Existen variaciones individuales que afectan la tolerancia a la hipoxia. Las razones no están totalmente claras, pero hay factores que deben ser considerados, tales como el metabolismo propio del sujeto, dieta y nutrición. e. Estado físico: Un estado físico adecuado proporciona una mayor eficiencia del uso del oxígeno y por lo tanto, una mayor tolerancia a la hipoxia, mientras que la obesidad y la falta de entrenamiento físico disminuyen la tolerancia a esta condición. f. Factores psicológicos: Las personas con rasgos neuróticos presentan habitualmente una menor tolerancia a la hipoxia. Estudios realizados en vuelo han demostrado que las personas con trastornos psicológicos presentan un mayor consumo de oxígeno que las personas normales en situaciones de estrés. Aquellos pilotos con problemas emocionales o que con facilidad se afectan psicológicamente por problemas ambientales, son más susceptibles a la hipoxia. g. Temperatura ambiente: Las temperaturas extremas de frío o calor, presuponen la puesta en marcha de mecanismos de ajuste del organismo, que en el fondo significan aumento del consumo de oxígeno, disminuyendo de esta manera la tolerancia a la condición de hipoxia y requiriendo oxígeno adicional para el mantenimiento de la función normal. Esta es una de las 147

148 justificaciones del oxígeno de emergencia de los equipos para escape y caída libre desde grandes altitudes con bajas temperaturas Toxicidad por dióxido de carbono El dióxido de carbono es un gas incoloro e inodoro que se forma en todos aquellos procesos en que tiene lugar la combustión de sustancias que contienen carbono. En ambientes interiores no industriales sus principales focos son la respiración humana y el fumar; aunque los niveles de dióxido de carbono también pueden incrementarse por la existencia de otras combustiones (cocinas y calefacción) o por la proximidad de vías de tráfico, garajes o determinadas industrias. La concentración de dióxido de carbono en un ambiente interior puede aportar información sobre distintos aspectos y circunstancias de un edificio tales como posibilidad de efectos sobre la salud de sus ocupantes, correlación con problemas y quejas por olor o como dato para estudiar la ventilación de un local. (13) El dióxido de carbono como contaminante El dióxido de carbono es un asfixiante simple que actúa básicamente por desplazamiento del oxígeno y que a elevadas concentraciones (> ppm) puede causar dolor de cabeza, mareos, somnolencia y problemas respiratorios, dependiendo de la concentración y de la duración de la exposición. Es un componente del aire exterior en el que se encuentra habitualmente a niveles entre 300 y 400 ppm, pudiendo alcanzar en zonas urbanas valores de hasta 550 ppm. (14) El dióxido de carbono como indicador de olor La emisión de dióxido de carbono en la respiración humana está ligada a la de otros productos procedentes del metabolismo humano (agua, aerosoles biológicos, partículas, alcoholes, aldehídos, etc.) llamados bio-efluentes y responsables de la carga de olor por ocupación humana de un local. Por ello, el 148

149 nivel de concentración de dióxido de carbono en un ambiente interior puede tomarse, si no hay otras fuentes contaminantes, como indicador de la carga de olor existente debida a sus ocupantes. Para establecer valores de referencia se han realizado estudios con personas a distintas tasas de ventilación y aunque existen datos que sugieren que a 600 ppm los individuos más sensibles ya manifiestan quejas y molestias, en la práctica se acepta que no debe superarse una concentración de ppm de dióxido de carbono con el fin de evitar problemas de olor y para que el aire sea considerado aceptable para aproximadamente el 80% de los visitantes del local. (15) Hiperventilación La hiperventilación es un fenómeno respiratorio que suele aparecer en aquellas personas que sufren ataques de pánico. Generalmente, la hiperventilación produce una serie de consecuencias en nuestro organismo que pueden llegar a ser bastante desagradables e incluso alarmantes si uno no sabe a qué se deben. La hiperventilación se define como aquella respiración que está por encima de las necesidades de nuestro cuerpo, es decir, es una respiración excesiva la cual puede producirse por respirar demasiado, respirar superficialmente, tomar grandes bocanadas de aire, etc. (16) Cuando hiperventilamos, el equilibrio entre el O 2 y el CO 2 se rompe, es decir, los niveles de O 2 se incrementan y los de CO 2 disminuyen. El equilibrio existente entre estos dos gases en los pulmones influye directamente en las proporciones que existen de O 2 y CO 2 en sangre, de manera que las cantidades de CO 2 en sangre también disminuirán, como consecuencia, básicamente, suceden dos cosas: - La falta de CO2 en la sangre es detectada por el cerebro, que de inmediato intentará poner remedio a esta situación. La mejor y más rápida manera de conseguirlo es reduciendo el impulso de respirar, de manera que se reduzcan considerablemente las cantidades de O 2 inspiradas y de CO 2 expiradas. Esto 149

150 significa que mientras estemos hiperventilando, notaremos que nuestro cuerpo hace un esfuerzo para respirar mucho menos, parece que nuestro cuerpo se niega a respirar al mismo ritmo que veníamos teniendo. Lo más común es que intentemos hacer un esfuerzo consciente para intentar respirar más, lo que se traduce en que el desequilibrio entre O 2 y CO 2 que comentábamos anteriormente no vuelve a su estado normal, sino que se mantiene o incluso se agrava. Si esto sucede así, es posible que nuestro cerebro se esfuerce todavía más para hacernos respirar menos e incluso, si lo considera necesario, parar momentáneamente nuestra respiración para equilibrar el intercambio de O 2 y CO 2. (16) Los descensos del nivel de CO 2 en sangre, producen otro fenómeno en nuestro organismo: una alteración del ph de nuestra sangre. Un correcto equilibrio de estos dos gases en la sangre hace que su ph se mantenga a un nivel constante adecuado para que pueda realizar sus funciones de una manera óptima. Si este equilibrio se rompe, la sangre se vuelve alcalina. Cuando esto ocurre, se pueden experimentar una serie de sensaciones: a. Hormigueo b. Rampas c. Mareos d. Sensaciones de frío o calor e. Tensión muscular f. Piernas débiles g. Dificultades de visión h. Palpitaciones Temblores 150

151 6.3.4 Ahogamiento por Agua "Ahogamiento" se define como el proceso de sufrir dificultades respiratorias por sumersión/inmersión en un líquido, con resultados que se clasifican en: muerte, morbilidad y no morbilidad. Los ahogamientos son la tercera causa de muerte por traumatismo no intencional en el mundo y suponen un 7% de todas las muertes relacionadas con traumatismos, así mismo se calcula que en el mundo aproximadamente mueren cada año por ahogamiento personas y es posible que las estimaciones mundiales subestimen notablemente la magnitud real del problema de salud pública que suponen los ahogamientos por lo anterior, el riesgo de ahogamiento es mayor en niños, varones y personas con fácil acceso al agua. (17) Alcance del problema En 2011, según las estimaciones, murieron por ahogamiento personas, lo que hace de ello un gran problema de salud pública en todo el mundo. Los traumatismos suponen cerca de un 10% de la mortalidad mundial total, y el ahogamiento, que es la tercera causa más importante de mortalidad por traumatismo no intencional, representa un 7% de todas las muertes relacionadas con traumatismos. (18) Cuando el ahogamiento se acompaña de aspiración, Ahogamiento Húmedo, la situación clínica se complica por la cantidad de agua circundante que se ha introducido en el aparato respiratorio, así como por los sólidos y solutos que este agua contiene, es frecuente que se produzcan graves alteraciones pulmonares, dando lugar a hipoxemia y acidosis metabólica. (18) En el pasado se hacían importantes distinciones entre la fisiopatología del ahogamiento en agua dulce o salada con respecto a los cambios en el volumen sanguíneo, concentraciones séricas de electrolitos y alteraciones 151

152 cardiovasculares. Sin embargo se ha comprobado que el mayor problema es la hipoxia y las otras consideraciones tienen menor importancia en cuanto a la supervivencia. Ilustración 47. Fases del ahogamiento Fuente. Twicsy.com La sucesión de acontecimientos después de una inmersión inesperada es variable, el período inicial de lucha se acompaña a menudo de contención de la respiración y deglución de grandes cantidades de agua. Poco después, la aspiración de una pequeña cantidad de agua inicia un laringo-espasmo mediado vagalmente, al progresar la hipoxia y perderse la conciencia, se relaja el laringoespasmo y entra agua pasivamente en los pulmones, también puede haber en esta fase vómito de líquido tragado con aspiración. (18) Los síntomas varían, pero pueden incluir: 152

153 a. Distensión abdominal b. Piel azulada en la cara, especialmente alrededor de los labios c. Dolor torácico d. Piel fría y apariencia pálida e. Confusión f. Tos con un esputo rosado y espumoso g. Irritabilidad h. Letargo i. Paro respiratorio j. Agitación k. Respiraciones poco profundas o jadeos l. Pérdida del conocimiento m. Vómitos Envenenamiento por monóxido de carbono El monóxido de carbono (CO) es un gas sin olor ni color pero muy peligroso, puede causar súbitamente una enfermedad y la muerte. El CO se encuentra en el humo de la combustión, como lo es el expulsado por automóviles y camiones, candelabros, estufas, fogones de gas y sistemas de calefacción. (19) El CO proveniente de estos humos puede acumularse en lugares que no tienen una buena circulación de aire fresco por lo anterior una persona puede envenenarse al respirarlos, los síntomas más comunes de envenenamiento por CO son: a. Dolor de cabeza b. Mareos c. Debilidad d. Náusea e. Vómitos f. Dolor en el pecho g. Confusión 153

154 Suele ser difícil decir si alguien está envenenado con CO, ya que los síntomas pueden parecerse a los de otras enfermedades. La intoxicación con monóxido de carbono puede causar la muerte y, para los que sobreviven, la recuperación es lenta. El pronóstico de la persona depende de la cantidad y duración de la exposición al monóxido. Igualmente se puede presentar daño cerebral permanente. (20) Si el paciente presenta síntomas de deterioro de la capacidad mental después de dos semanas, la probabilidad de recuperarse completamente no es muy buena. El deterioro de la capacidad mental puede reaparecer en las primeras dos semanas en aquellas personas que hayan estado asintomáticas durante un tiempo corto. (20) Ilustración 48. Envenenamiento por Monóxido de Carbono Fuente: Instituto Provincial de Salud de Salta Esfuerzo a la respiración y neumonía lipoidea 154

155 La neumonía lipoidea es una condición sub-diagnosticada ya que es poco conocida y por lo tanto poco sospechada, a esto se le suma el hecho de que los síntomas y los hallazgos tanto al examen físico como en los exámenes de laboratorio y de imágenes son poco específicos. Esta patología se debe a la presencia de lípidos en el espacio alveolar que va a generar una reacción de cuerpo extraño y cambios por inflamación crónica. Existen factores que predisponen a esta patología, principalmente se refieren a la condición de base del paciente que compromete su capacidad de deglución, sin embargo también se ha descrito en sujetos sanos, principalmente casos por exposición ocupacional. Los pacientes suelen cursar asintomáticos o con síntomas que no la diferencian de otras patologías respiratorias, así mismo no se ha determinado un tratamiento específico y este suele ser conservador. (21) El diagnóstico se establece cuando se demuestran macrófagos con lípidos en su interior ya sea en esputo, muestras obtenidas de lavado bronco-alveolar o por biopsia de pulmón. Cuando se diagnostica a tiempo se puede evitar el uso innecesario de antibióticos, pues en la mayoría de los casos la patología es sospechada cuando se ha diagnosticado neumonía adquirida en la comunidad refractaria a tratamiento antibiótico. (21) Se le ha clasificado en exógena y endógena basándose en la fuente de dónde provengan los lípidos. La neumonía lipoidea exógena está relacionada a la inhalación o aspiración de sustancias grasas; mientras que la endógena ocurre cuándo se acumulan lípidos en el espacio intra-alveolar como resultado de obstrucción por ejemplo por un tumor, por infecciones pulmonares crónicas, patologías que produzcan ruptura de las paredes alveolares o a un desorden del metabolismo de los lípidos. (21) 155

156 6.4. EFECTOS DE LA PRESIÓN EN EL CUERPO Efectos directos de la presión durante el descenso Tienen lugar en los espacios corporales donde hay cavidades con contenido aéreo por lo tanto los senos para-nasales craneales, la cavidad timpánica, el tubo digestivo y el pulmón. Cuando se utiliza máscara de buceo se añade la cavidad formada por la máscara y la cara. En general se denominan baro-trauma o traumatismo causado por la presión, más propiamente por la diferencia de presión. (22) Tan pronto como el buceador desciende bajo la superficie del agua, se encuentra con presiones crecientes a las cuales debe adaptar su organismo, los efectos de las variaciones de presión en el cuerpo pueden dividirse en primarios o secundarios. Efectos primarios Los efectos primarios incluyen los efectos mecánicos de la presión sobre las células y en los espacios huecos del cuerpo. Durante el descenso puede ocurrir el aplastamiento y durante el ascenso puede desarrollarse una expansión excesiva dentro de los espacios cerrados del cuerpo, ambos constituyen lo que se denomina baro-trauma. (23) Efectos secundarios Los efectos secundarios son los relativos a los efectos fisiológicos de la disolución de los gases dentro y fuera de los fluidos y tejidos del cuerpo; por ejemplo, la 156

157 intoxicación por oxígeno, la narcosis del nitrógeno y la enfermedad descompresiva. (23) En los oídos Baro-trauma del oído externo. Es raro, puede producirse porque el conducto auditivo externo quede ocluido por un tapón para los oídos o por la capucha del traje de bucear. El resultado al descender es un espacio con baja presión relativa entre el obstáculo y el tímpano lo que puede provocar lesiones a nivel del epitelio del conducto auditivo e incluso la rotura del tímpano. Cursa con dolor, hemorragia del conducto auditivo externo y rotura timpánica visible por otoscopia. La profilaxis consiste, evidentemente, en no utilizar nunca tapones para los oídos y evitar que la capucha del traje de buceo quede demasiado apretada. Baro-trauma del oído medio. La cavidad timpánica del oído medio comunica con la nasofaringe mediante la trompa de Eustaquio. Normalmente la presión se equilibra a través de esta con movimientos de deglución y bostezo. En el ascenso rápido (avión) o en el buceo se debe realizar lo que se denomina compensación de presión que no es más que una espiración mientras se tapan los orificios nasales de manera que se abra la comunicación entre oído medio y nasofaringe y se introduzca en la cavidad aire a la misma presión del medio ambiente. La inflamación de las vías respiratorias altas puede impedir la apertura de la trompa de Eustaquio lo que dificulta la compensación de presiones. Una situación semejante es la que se produce cuando la propia presión coapta los labios de la trompa lo que sucede cuando no se hace a tiempo la compensación de presiones. (22) La diferencia de presión a uno y otro lado de la membrana del tímpano la colocan en tensión que se experimenta como dolor y disminución de la capacidad auditiva. 157

158 Si el gradiente de presión sobrepasa 0,5 bar es posible que se produzca la perforación del tímpano. La rotura del tímpano hace cesar el dolor debido a la tensión y además produce la compensación de presiones. Como complicación puede producirse una otitis media. (22) La profilaxis consiste en realizar la maniobra de compensación de presiones al iniciar la inmersión, suspender esta si no es posible llevarla a cabo y no sumergirse jamás estando resfriado. Ilustración 49. Oído medio Fuente: Fisiologoi.com En los senos paranasales Normalmente los senos para-nasales (etmoidales, esfenoidales, frontales y maxilares) comunican con las fosas nasales pero la comunicación puede resultar afectada como resultado de procesos inflamatorios. Cuando se convierten en cavidades cerradas se generan sub-presiones en el descenso con extravasación de plasma en la mucosa que los tapiza y sobrepresiones en el ascenso causando dolor que a veces se refiere a las piezas dentarias. La sobrepresión es fácil de 158

159 producir cuando se pretende evitar el efecto mediante vaso-constrictores lo que permite el descenso, pero si el efecto vasoconstrictor desaparece en el curso de la inmersión, entonces se cierra la comunicación y la dilatación del aire producida al disminuir la presión en el ascenso causa el baro-trauma de sobrepresión. (22) La profilaxis es evitar la inmersión en caso de sinusitis y el tratamiento adecuado en caso de que la etiología sea por otra causa (pólipos, tumores, etc.). Por los motivos expuestos está contraindicado el tratamiento farmacológico. Baro-trauma de la máscara Se produce, sobre todo, en las máscaras que no integran la nariz y da lugar a baro-trauma ocular debido a la sub-presión producida en la cavidad que forma la máscara con la cara. Cuando la máscara incluye la nariz se debe igualar la presión expulsando aire por las fosas nasales y esto compensará las presiones, en el ascenso el aire aumenta de volumen, pero no causa trauma por sobrepresión porque escapa por los bordes de la máscara En pulmones Baro-trauma pulmonar. Cuando se respira a una cierta profundidad el aire dentro de los pulmones tiene la presión de la inmersión, esto ocurre cuando se bucea con escafandra autónoma (la función del regulador es proporcionar a demanda aire a la presión de inmersión) o cuando se está respirando en un ambiente a presión como un cajón de buzo o se determina salir de un submarino, si se inicia el ascenso cuando se bucea o se inicia una maniobra de escape en los demás casos, se pasará de un lugar de alta presión a otra de menor, en consecuencia el volumen del gas dentro 159

160 de los pulmones aumenta de volumen. Si durante el ascenso se mantiene la glotis cerrada el incremento de volumen puede llegar a superar la elasticidad del tejido pulmonar y producir el desgarro de este. (29) El desgarro periférico del pulmón dará lugar a un neumotórax (incluso con un posible enfisema subcutáneo a nivel del cuello si el desgarro es a nivel mediastínico). Mucho más grave es el desgarro pulmonar central con rotura alveolar y embolia gaseosa que puede ser fatal. Ilustración 50. Barotrauma pulmonar Fuente. Imágenes submarinas La profilaxis es permitir siempre la salida de aire al ascender. Con la condición de ir espirando suavemente mientras se asciende es posible el escape de submarinos a profundidades tan grandes como 100 m previo paso por una cámara intermedia en que se presuriza a la presión del medio ambiente. A 100 m la presión es de 11 atmósferas y por lo tanto el volumen del gas en el pulmón aumentará más de 10 veces según se asciende y si no se espira la rotura pulmonar es segura. (22) 160

161 En los ojos Ocurre si el buceador no iguala la presión exhalando dentro del espacio formado por la máscara durante el descenso, a medida que la presión aumenta alrededor de la máscara, hay una tendencia a succionar la piel de la cara encerrada en ellas y también la conjuntiva ocular. Puede aparecer congestión y hemorragia en la piel de la cara y en los ojos como resultado de este aplastamiento. Para evitarlo, basta simplemente con soplar aire por la nariz dentro del espacio de la máscara, por esta razón, para bucear no deben usarse nunca gafas que solamente cubran los ojos, porque no hay modo de equilibrar la presión en los espacios cerrados de aire formados entre las gafas y los ojos. (24) Ilustración 51. Barotrauma en los ojos Fuente. Extrasub Efectos directos de la presión durante el ascenso Síndromes de Sobreinflación Pulmonar Los síndromes de sobreinflación pulmonar son un grupo de enfermedades relacionadas a barotrauma causadas por la expansión del gas atrapado en el pulmón durante el ascenso (squeeze inverso) o sobrepresurización del pulmón 161

162 con la subsecuente sobreexpansión y ruptura de los sacos aéreos alveolares. El exceso de presión en el pulmón también puede ocurrir cuando un buzo presiona el botón de purga, en un regulador de una sola manguera, mientras está tomando una respiración. Las dos principales causas de ruptura alveolar son: a. Presión excesiva dentro del pulmón causada por presión positiva b. Fracaso en el escape del gas expandido del pulmón durante el ascenso La sobreinflación pulmonar por el fracaso en el escape del gas expandido del pulmón durante el ascenso puede ocurrir cuando un buzo voluntaria o involuntariamente contiene su respiración durante el ascenso. Las obstrucciones pulmonares localizadas pueden ocasionar atrapamiento de aire, tales como el asma, secreciones espesas por neumonía o gripe severa y otras causas. Las condiciones que ocasionan estos incidentes son diferentes de aquellas que producen squeeze de pulmón, y ocurren más frecuentemente durante entrenamientos de ascenso libre y boyante o en ascensos de emergencia en buceos hechos con equipo de buceo ligero o Scuba. Las manifestaciones clínicas de sobreinflación pulmonar dependen de la localización donde se colecta el aire libre. En todos los casos, la primera etapa es ruptura de los alvéolos con una colección de aire en los tejidos pulmonares, una condición conocida como enfisema intersticial. El enfisema intersticial no causa síntomas a menos que ocurra una distribución posterior de aire. El gas puede encontrar su camino hacia la cavidad torácica o a la circulación arterial. Consecuencias de la Sobreinflación Pulmonar. La entrada de gas al tejido pulmonar intersticial no causa síntomas a menos que continúe la entrada de gas. Si el gas entra a la circulación arterial, puede ocurrir un 162

163 embolismo gaseoso arterial potencialmente fatal. El neumotórax ocurre si el gas se acumula entre el pulmón y la pared pectoral, y si la acumulación de gas continúa sin liberarla, entonces puede resultar un neumotórax a tensión Embolismo arterial gaseoso El embolismo gaseoso arterial es la complicación potencial más seria del buceo y es causada por un exceso de presión dentro de los pulmones que fallan para ventilarse durante el ascenso. Por ejemplo, si un buzo asciende a la superficie desde una profundidad de 100 fsw, el aire dentro de sus pulmones se expandirá a 4 veces su volumen original. Si a este aire expandido no se le permite escapar, la presión aumentará dentro de los pulmones, sobreexpandiéndolos y rompiendo sus sacos aéreos y vasos sanguíneos (25). El aire es forzado entonces hacia el interior de la cama capilar pulmonar y las burbujas son llevadas a las cámaras izquierdas del corazón, donde serán bombeadas a las arterias (26). Cualquier burbuja que sea tan grande para ir a través de una arteria se alojará y formará un tapón (émbolo). Los tejidos más allá del tapón serán privados de su suministro sanguíneo y su O 2. Las consecuencias dependen del área u órgano donde ocurra el bloqueo. Cuando el cerebro es involucrado, usualmente los síntomas son extremadamente graves. A menos que la víctima sea recomprimida rápidamente para reducir el tamaño de la burbuja y permitir que la sangre fluya otra vez, puede seguir la muerte. Un buzo nunca debe contener su respiración durante el ascenso. Un buzo quien sienta una sensación de molestia detrás del esternón y un estiramiento de los pulmones debe exhalar. La inhalación de agua y el temor pueden también disparar un espasmo de los músculos laríngeos (laringoespasmo) que sella la vía aérea principal del pulmón y así llevar a la sobreexpansión de los pulmones. Bajo estas circunstancias, la muerte ha ocurrido durante el ascenso desde profundidades de 163

164 solo unos cuantos pies. Cada buzo deberá hacerse una regla absoluta de respirar normal y continuamente durante el ascenso. Sin embargo, un buzo quien no pueda respirar porque se acabó su aire o su equipo no trabaja, debe exhalar durante el ascenso. Ilustración 52. Embolismo Fuente: Clinicadam.com Enfisema Mediastinal y Subcutáneo. El enfisema mediastinal ocurre cuando el gas ha sido forzado a través del tejido pulmonar rasgado hacia los tejidos mediastinales en medio del tórax, alrededor del corazón, la tráquea y los vasos sanguíneos mayores. El enfisema subcutáneo resulta de la expansión del gas que ha escapado del mediastino hacia el tejido subcutáneo del cuello. Estos tipos de enfisema, incluyendo el enfisema intersticial, no deben confundirse con el enfisema ocasionado por el proceso de envejecimiento o por fumar. (27) Neumotórax. El neumotórax es el resultado de la entrada de aire al espacio potencial entre la cubierta del pulmón y el forro de la pared torácica. En esta manifestación común, 164

165 llamada neumotórax simple, a la vez que hay escape de aire desde el pulmón hacia el tórax, hay colapso parcial del pulmón, causando diversos grados de angustia respiratoria. Esta condición normalmente mejora con el tiempo cuando el aire es reabsorbido. En casos severos de colapso, el aire debe ser removido con la ayuda de un tubo o catéter. La manifestación de neumotórax es acompañada por un repentino dolor torácico agudo, seguido de respiración rápida, difícil, cesación de los movimientos torácicos normales en el lado afectado, taquicardia, pulso débil y ansiedad. Un buzo que se crea está sufriendo neumotórax, debe ser examinado completamente buscando la presencia de embolismo gaseoso arterial. En ciertos casos, el daño pulmonar puede permitir que entre aire pero que no salga del espacio pleural. La sucesiva respiración gradualmente agranda la bolsa de aire. Esto es llamado neumotórax a tensión (Ilustración 53) debido al progresivo incremento de tensión o presión ejercida sobre el pulmón y corazón por la expansión del gas. Si no se corrige, esta fuerza presionará sobre el pulmón involucrado, causando el colapso completo. El pulmón, y entonces el corazón, son empujados hacia el lado opuesto del tórax, comprometiendo la respiración y la circulación. Los síntomas llegan a ser progresivamente más serios, iniciando con respiraciones rápidas y terminando en cianosis (coloración azulada de la piel), hipotensión (baja presión sanguínea), choque y, a menos que sea corregida, la muerte. Si ocurre un neumotórax simple en un buzo bajo presión, el aire se expandirá durante el ascenso, de acuerdo a la Ley de Boyle, creando un neumotórax a tensión. El volumen de aire inicialmente escapado hacia la cavidad pleural y la distancia de ascenso restante determinarán la condición del buzo al llegar a superficie. 165

166 Todos los casos de neumotórax deben ser tratados. Esto es hecho a veces removiendo el aire con un catéter o un tubo insertado en la cavidad torácica. En casos de neumotórax a tensión, este procedimiento puede salvar la vida. Ilustración 53. Neumotórax Fuente. Medline Plus Efectos indirectos de la presión durante el descenso Las condiciones previamente descritas ocurren por las diferencias de presión que dañan las estructuras del cuerpo de una manera mecánica directa. Los efectos secundarios o indirectos de la presión son el resultado de cambios en la presión parcial de los gases individuales en el medio respirable de los buzos. El mecanismo de estos efectos incluye la saturación y desaturación de los tejidos del cuerpo con gas disuelto y la modificación de las funciones corporales por las presiones parciales anormales de gas Narcosis por gases inertes. 166

167 Narcosis Nitrogénica. En el buceo, la narcosis por gas inerte deteriora la habilidad del buzo para pensar claramente. La forma más común, la narcosis nitrogénica, es causada por respirar aire comprimido a profundidad (25). Síntomas de Narcosis. Los signos de narcosis son: a. Pérdida del juicio o destreza b. Un falso sentimiento de bienestar c. Falta de interés en el trabajo o seguridad d. Estupidez aparente e. Risas inapropiadas f. Un vago entumecimiento y hormigueo de labios, encías y piernas El mayor peligro de la narcosis nitrogénica es el descuido por la seguridad personal. Los buzos pueden mostrar comportamiento anormal tal como quitarse la boquilla del regulador o nadar a profundidades inseguras sin cuidado por las enfermedades de descompresión o el suministro de aire. No hay un tratamiento específico para la narcosis nitrogénica; el buzo debe ser llevado a profundidades menores donde los efectos no se sientan. Susceptibilidad a la Narcosis. Los gases inertes varían en su potencia narcótica. Los efectos del nitrógeno pueden llegar a notarse primero a profundidades que exceden los 100 fsw, pero llegan a ser más pronunciados a profundidades mayores que 150 fsw. Hay un amplio rango de susceptibilidad individual y algunos buzos, particularmente 167

168 aquellos experimentados en operaciones profundas con aire, a menudo pueden trabajar tan profundo como 200 fsw sin dificultades serias. Los buzos experimentados y estables pueden ser productivos y seguros razonablemente en profundidades donde otros pueden fallar. Ellos están familiarizados con el tiempo en el cual la narcosis nitrogénica deteriora el desempeño. Saben que un gran esfuerzo consciente para continuar el buceo requiere de cuidado inusual, tiempo y esfuerzo para realizar aún las observaciones y decisiones más simples. Cualquier relajación de esfuerzo consciente puede llevar a la falla o a cometer un error fatal. La experiencia, exposiciones frecuentes a buceos profundos y el entrenamiento pueden hacer posible que los buzos ejecuten buceos con aire tan profundos como fsw, pero los novatos e individuos susceptibles deben permanecer a profundidades menores. El desempeño o eficiencia de los buzos respirando aire comprimido será disminuido a profundidades mayores que 180 fsw. A 300 fsw o más, los signos y síntomas son severos y hay la posibilidad de alucinaciones, comportamiento bizarro o pérdida de la conciencia. Además, el incremento asociado de la ppo 2 a tales profundidades puede producir convulsiones por O 2. (El helio es ampliamente usado en buceos con mezclas de gases como un sustituto del N 2 para prevenir la narcosis). Absorción de Gases Inertes. El cuerpo humano promedio a nivel del mar contiene alrededor de un litro de nitrógeno disuelto. Todos los tejidos del cuerpo están saturados con nitrógeno a una presión parcial igual a la del alvéolo, alrededor de 570 mmhg (0.75 ata). Si la ppn 2 cambia debido a un cambio en la presión de la composición de la mezcla respirable, la presión del nitrógeno disuelto en el cuerpo gradualmente alcanzará un nivel igual. Cantidades adicionales son absorbidas o algo del gas es eliminado, 168

169 dependiendo del gradiente de presión parcial, hasta que la ppn 2 en los pulmones y tejidos esté balanceada. Como describe la Ley de Henry, la cantidad de gas que se disuelve en un líquido es casi directamente proporcional a la presión parcial de ese gas. Si un litro de gas inerte es absorbido a una presión de 1 atmósfera, entonces 2 litros son absorbidos a 2 atmósferas y 3 litros a 3 atmósferas, etc. El proceso de toma de más nitrógeno es llamado Absorción o Saturación. El proceso de ceder nitrógeno es llamado Eliminación o Desaturación. La cadena de eventos es esencialmente la misma en ambos procesos aun cuando la dirección del intercambio es opuesta. En buceo, la saturación (cuando el buzo está expuesto a un incremento de la ppn2 a profundidad) y la desaturación (cuando retorna a la superficie) son importantes. El mismo proceso ocurre con el helio y otros gases inertes. Saturación de los Tejidos. La secuencia de eventos en el proceso de saturación puede ser ilustrada considerando que pasa en el cuerpo de un buzo cuando es llevado rápidamente de la superficie a una profundidad de 100 fsw. Para simplificarlo, podemos decir que la ppn 2 en su sangre y tejidos al dejar la superficie es aproximadamente 0.8 ata. Cuando el buzo alcanza 100 fsw, su presión de nitrógeno alveolar en los pulmones será de alrededor de 0.8 x 4 ata ó 3.2 ata, mientras la sangre y tejidos permanecen temporalmente en 0.8 ata. (26) 169

170 Ilustración 54. Saturación en los tejidos Fuente. Inmersión Aventura Las áreas sombreadas en el diagrama indican saturación con N 2 o He bajo una presión aumentada. La sangre llega a saturarse al pasar a través de los pulmones, y los tejidos son saturados por medio de la sangre. Aquellos tejidos con un gran suministro de sangre (como en el cuadro A arriba) son saturados mucho más rápido que los tejidos que tienen un suministro de sangre más pobre (C) o una capacidad de gas usualmente grande, como la que tienen los tejidos grasos para el N 2. En un ascenso muy abrupto desde la profundidad, se podrían formar burbujas en la sangre arterial o en un tejido rápido (A) aunque el cuerpo en su totalidad esté lejos de la saturación. Si se ha estado mucho tiempo en la profundidad, todos los tejidos estarán saturados igualmente, como se muestra en el diagrama inferior. Proceso de Saturación de Nitrógeno. (25) 170

171 La diferencia de presión parcial o gradiente entre el aire alveolar y el de la sangre y tejidos es así , ó 2.4 ata. Este gradiente es la fuerza conductora que hace que las moléculas de nitrógeno se muevan por difusión de un lugar a otro. Considere los siguientes 10 eventos y factores en el buzo a 100 fsw: 1. Conforme la sangre pasa a través de los capilares alveolares, las moléculas de nitrógeno se mueven del aire alveolar hacia la sangre. Al tiempo que la sangre deja los pulmones, alcanza el equilibrio con la nueva presión del nitrógeno alveolar. Ahora tiene una tensión de nitrógeno (presión parcial) de 3.2 ata y contiene alrededor de 4 veces más nitrógeno que antes. Cuando esta sangre alcanza los tejidos, hay un gradiente similar y las moléculas de nitrógeno se mueven de la sangre a los tejidos hasta que el equilibrio es alcanzado. 2. El volumen de sangre en un tejido es relativamente pequeño comparado con el volumen del tejido y la sangre solamente puede llevar una cantidad limitada de nitrógeno. Debido a esto, el volumen de sangre que alcanza a un tejido en un período de tiempo corto pierde su exceso de nitrógeno hacia el tejido sin incrementar ampliamente la presión de nitrógeno tisular. 3. Cuando la sangre deja el tejido, la presión del nitrógeno en la sangre venosa es igual a la nueva presión de nitrógeno tisular. Cuando esta sangre va a través de los pulmones, otra vez alcanza el equilibrio a 3.2 ata. 4. Cuando la sangre retorna a los tejidos, otra vez pierde nitrógeno hasta alcanzar un nuevo equilibrio. 5. Conforme la presión de nitrógeno tisular se eleva, el gradiente sangre/tejido disminuye, reduciendo la proporción de intercambio de nitrógeno. Por lo tanto, la proporción a la cual la ppn 2 tisular se incrementa, se hace lenta conforme el 171

172 proceso continúa. Sin embargo, cada volumen de sangre que alcanza los tejidos da algo de nitrógeno, el cual incrementa la presión parcial tisular hasta completar la saturación, en este caso se alcanzan 3.2 ata de nitrógeno. 6. Los tejidos que tienen un gran suministro de sangre en proporción a su propio volumen tienen más nitrógeno entregado a ellos en una cierta cantidad de tiempo y por lo tanto se aproximan a la saturación completa más rápidamente que los tejidos que tienen un pobre suministro de sangre. 7. Todos los tejidos corporales tienen componentes grasos y magros. Si un tejido tiene una gran capacidad inusual para el nitrógeno, tomará más sangre para recibir suficiente nitrógeno para saturarse completamente. El nitrógeno es alrededor de 5 veces más soluble (capaz de ser disuelto) en la grasa que en el agua. Por lo tanto, los tejidos grasos requieren mucho más nitrógeno y mucho más tiempo para saturarse completamente que los tejidos magros (acuosos), aún si el suministro sanguíneo es amplio. El tejido graso tiene un pobre suministro de sangre y por lo tanto se satura muy lentamente. 8. A 100 fsw, la sangre del buzo continúa tomando más nitrógeno en los pulmones y entregándolo a los tejidos, hasta que todos los tejidos han alcanzado la saturación a una presión de 3.2 ata de nitrógeno. Unos pocos tejidos acuosos los cuales tienen un excelente suministro sanguíneo estarán casi completamente saturados en unos pocos minutos. Otros, como las grasas con pobre suministro de sangre, pueden no estar completamente saturados a menos que el buzo se mantenga a 100 fsw por 72 horas o más. 9. Si se mantiene a una profundidad de 100 fsw hasta que la saturación se complete, el cuerpo del buzo contiene alrededor de 4 veces más nitrógeno que lo que tenía en superficie. Los buzos de talla promedio tendrán alrededor de 1 litro de nitrógeno disuelto en la superficie y alrededor de 4 litros a 100 fsw. Ya que la 172

173 grasa retiene alrededor de 5 veces más nitrógeno que los tejidos magros, mucho del nitrógeno de los buzos está en su tejido graso. 10. Un factor importante acerca de la saturación de nitrógeno es que el proceso requerirá la misma cantidad de tiempo a pesar de la presión de nitrógeno involucrada. Por ejemplo, si el buzo ha estado a 33 fsw en lugar de 100, habría tomado lo mismo para saturarse completamente y traer su presión de nitrógeno al equilibrio. En este caso, el gradiente original entre el aire alveolar y los tejidos habría sido de solamente 0.8 ata en lugar de 2.4 ata. Por esto, la cantidad de nitrógeno entregada a los tejidos por cada ciclo de circulación sanguínea habría sido menor desde el principio. Menos nitrógeno habría sido entregado para saturarse a 33 fsw, pero la lenta proporción de entrega causaría que el tiempo total requerido sea el mismo. Otros Gases Inertes. Cuando cualquier otro gas inerte, como el helio, es usado en la mezcla respiratoria, los tejidos del cuerpo llegarán a saturarse con el gas en el mismo proceso que con el nitrógeno. Sin embargo, el tiempo requerido para alcanzar la saturación es diferente para cada gas. La presión total real de los gases en un tejido puede alcanzar significativamente supersaturación o subsaturación durante el intercambio de gas cuando un gas reemplaza a otro en los tejidos del cuerpo sin un cambio en la presión ambiente (intercambio isobárico de gas). Desaturación de los Tejidos. El proceso de desaturación es el inverso de la saturación. Si la presión arterial del gas en los pulmones se reduce, ya sea por un cambio en la presión o un cambio 173

174 en el medio respirable, el nuevo gradiente de presión induce a la difusión del nitrógeno de los tejidos a la sangre, de la sangre al gas en los pulmones, y entonces fuera del cuerpo con la expiración. Algunas partes del cuerpo se desaturan más lentamente que otras por la misma razón que se saturaron más lentamente: pobre suministro de sangre o gran capacidad para almacenar gas. Ilustración 55. Desaturación de los tejidos Fuente. US Navy Diving Manual Diferencias de Saturación/Desaturación. Hay una diferencia mayor entre saturación y desaturación. El cuerpo acomoda grandes y relativamente repentinos incrementos en la presión parcial del gas inspirado sin malos efectos. Sin embargo, lo mismo no es verdad para la desaturación, donde un gradiente de alta presión (hacia el exterior) puede conducir a problemas graves. Un buzo trabajando a una profundidad de 100 fsw está bajo una presión total de 4 ata. La ppn 2 en el aire que está respirando es aproximadamente 3.2 ata (80% de 4 ata). Si su cuerpo es saturado con nitrógeno, 174

175 la ppn 2 en sus tejidos también es de 3.2 ata. Si el buzo asciende rápidamente a la superficie, la presión hidrostática total sobre sus tejidos se reduciría a 1 ata, puesto que la tensión de nitrógeno en los tejidos permanecería momentáneamente a 3.2 ata. Formación de Burbujas. Un gas disuelto puede tener una tensión más alta que la presión total en el cuerpo. Si un tejido está súper saturado con gas a este grado, el gas eventualmente se separa de la solución en forma de burbujas. Las burbujas de nitrógeno formadas en los tejidos y en la sangre resultan en la condición conocida como enfermedad de descompresión. Estas burbujas pueden presionar nervios, dañar tejidos delicados, bloquear el flujo de sangre a órganos vitales, inducir cambios bioquímicos y coagulación de sangre. Los síntomas pueden variar desde erupciones cutáneas a mediano malestar y dolor en las articulaciones y músculos, parálisis, entumecimiento, perdida de la audición, vértigo, inconsciencia y en casos extremos, la muerte. Afortunadamente, la sangre y los tejidos pueden retener gas en solución súper saturada en algún grado sin formación grave de burbujas. Esto permite al buzo ascender unos pocos pies sin experimentar enfermedad de descompresión, mientras permita que algo del exceso de gas se difunda fuera de los tejidos y sea pasado al exterior de su cuerpo. Ascendiendo progresivamente en incrementos y esperando un periodo de tiempo en cada nivel, el buzo eventualmente alcanza la superficie sin experimentar enfermedad de descompresión Síndrome nervioso de alta presión (HPNS) 175

176 El Síndrome Nervioso de Alta Presión es un desarreglo de la función del SNC que ocurre durante los buceos profundos con helio-oxígeno, particularmente los buceos de saturación. La causa es desconocida. Las manifestaciones clínicas incluyen náusea, temblores finos, desbalance, incoordinación, perdida de la destreza manual y perdida de la alerta. Los calambres abdominales y diarrea se desarrollan ocasionalmente. En casos graves un buzo puede desarrollar vértigo, indiferencia extrema a su alrededor y confusión marcada tal como incapacidad para distinguir la mano derecha de la izquierda. El HPNS es notado primero entre 400 y 500 fsw y la gravedad parece ser dependiente de la profundidad y la velocidad de compresión. Con compresiones lentas, pueden alcanzarse profundidades de 1,000 fsw con relativa libertad del HPNS. Más allá de eso, algún HPNS puede presentarse prescindiendo de la velocidad de compresión. Los intentos para bloquear la aparición del síndrome han incluido la adición de nitrógeno o hidrógeno a la mezcla respirable y el uso de diversas medicinas. Ningún método parece ser completamente satisfactorio Toxicidad por oxigeno La ppo2 en exceso de la encontrada en condiciones atmosféricas normales puede ser tóxica para el cuerpo. La toxicidad por O 2 depende de la presión parcial y del tiempo de exposición. Los dos tipos de toxicidad por O 2 experimentados por los buzos son la Toxicidad Pulmonar por O 2 y la Toxicidad por O 2 del Sistema Nervioso Central (SNC). 176

177 Ilustración 56. Síntomas de la toxicidad del oxígeno Fuente. Wikimedia Commons Toxicidad Pulmonar por Oxígeno. El envenenamiento por baja presión de oxígeno o toxicidad pulmonar por oxígeno, puede empezar a ocurrir si se respira más del 60% de O 2 a una atmósfera durante 24 horas o más. Mientras se bucea, esto puede ocurrir después de 24 horas de exposición a una ppo 2 de 0.6 ata (ejemplo, a 60 fsw respirando aire). Las largas exposiciones a altos niveles de oxígeno, tales como la administración durante las Tablas de Tratamiento de Recompresión 4, 7 y 8 pueden conducir rápidamente a toxicidad pulmonar por O 2. Los síntomas pueden empezar con una sensación ardorosa durante la inspiración y progresar a dolor. Durante los tratamientos de recompresión, la toxicidad pulmonar por O 2 puede tener que ser tolerada en pacientes con síntomas neurológicos graves para efectuar el tratamiento adecuado. 177

178 En pacientes consientes, el dolor y la tos experimentada con la inspiración limitará eventualmente la exposición al oxígeno. El retorno a la función pulmonar normal ocurrirá gradualmente después de que la exposición termine. Los pacientes inconscientes quienes reciben tratamiento con oxígeno no sienten dolor y es posible que sean sujetos a la exposición resultando con daño permanente del pulmón o neumonía. Por esta razón, debe tomarse cuidado cuando se administra 100% de oxígeno a pacientes inconscientes aún en superficie. Toxicidad por Oxígeno del Sistema Nervioso Central (SNC). El envenenamiento por alta presión de oxígeno o toxicidad por oxígeno del sistema nervioso central (SNC), es más probable que ocurra cuando los buzos están expuestos a más de 1.6 atmósferas de oxígeno. La susceptibilidad a la toxicidad por oxígeno del sistema nervioso central varía de persona a persona. La susceptibilidad individual variará de tiempo en tiempo y por esta razón los buzos pueden experimentar toxicidad del SNC en tiempos de exposición y presiones previamente tolerados. Ya que es la ppo2 por sí misma la causa de la toxicidad, el problema puede ocurrir cuando las mezclas de oxígeno con nitrógeno o helio son respiradas a profundidad. La toxicidad por oxígeno es influenciada por la densidad del gas respirado y las características del sistema de buceo usado. Así, los límites permisibles para ppo 2 difieren en algún grado para sistemas de buceo específicos (los cuales son discutidos en capítulos posteriores). En general, la ppo 2 de o por debajo de 1.4 ata es improbable que produzca toxicidad del SNC. Los sistemas de circuito cerrado respirando oxígeno requieren los límites más bajos de presión parcial, mientras que los sistemas de heliox suministrado desde superficie permiten límites ligeramente más altos. 178

179 Factores que Contribuyen a la Toxicidad por Oxígeno del SNC. Los tres principales factores externos que contribuyen al desarrollo de la toxicidad por oxígeno son la presencia de un nivel alto de CO 2 en la mezcla respiratoria resultante de la falla en el absorbente de CO 2, bióxido de carbono en el suministro de gas del casco o ventilación inadecuada durante un esfuerzo pesado. Síntomas de Toxicidad por Oxígeno del SNC. La consecuencia directa más grave de la toxicidad por oxígeno son las convulsiones. Algunas veces el reconocimiento de los síntomas tempranos puede proporcionar un aviso suficiente para reducir la ppo 2 y prevenir la manifestación de síntomas graves. Los síntomas de aviso más frecuentemente encontrados también pueden ser recordados por el mnemotécnico VONCIC: V: Visión. Visión de túnel, disminución de la visión periférica y pueden ocurrir otros síntomas tales como visión borrosa. O: Oído. Tinitus, y sonido percibido por los oídos pero no resultante de un estímulo externo, puede parecerse a timbres de campanas, rugidos o sonidos como de maquinaria pulsando. N: Nausea o vómito espasmódico. Estos síntomas pueden ser intermitentes. C: Contracciones o síntomas de hormigueo. Cualquiera de los pequeños músculos faciales, labios o músculos de las extremidades pueden ser afectados. Estos son los síntomas más claros y frecuentes. I: Irritabilidad. Cualquier cambio en el estado mental del buzo incluyendo confusión, agitación y ansiedad. 179

180 M: Mareo. Los síntomas incluyen torpeza, incoordinación y fatiga inusual. C: Convulsiones. El primer signo de toxicidad por oxígeno del SNC puede ser una convulsión que ocurre con un pequeño aviso o sin él. Ahora bien, en el contexto comúnmente utilizado por los médicos de la Armada Nacional el nemotécnico generalmente utilizado es el VANTIC, que difiere del VONCIC al incluir el Vértigo (V) y la Ansiedad (A) dentro de los síntomas. Los síntomas pueden no siempre aparecer y la mayoría no son síntomas exclusivamente de toxicidad por oxígeno. Las contracciones acaso sean el aviso más claro de toxicidad, pero pueden ocurrir tarde, si ocurren. La aparición de cualquiera de estos síntomas usualmente representa un signo corporal de disturbio de alguna clase y deberá ser atendido. Convulsiones. Las convulsiones, la consecuencia directa más grave de toxicidad por oxígeno del SNC, pueden ocurrir repentinamente sin ser precedidas por cualquier otro síntoma. Durante una convulsión, el individuo pierde la conciencia y su cerebro envía impulsos nerviosos incontrolados a sus músculos. A la altura del ataque, todos los músculos son estimulados a un mismo tiempo y traba el cuerpo en un estado de rigidez. Esto es referido como la fase tónica de la convulsión. El cerebro se fatiga pronto y el número de impulsos disminuye. Esta es la fase clónica, y los impulsos aleatorios a diversos músculos pueden causar azotes y sacudidas violentas por un minuto más o menos. Después de la fase convulsiva, la actividad cerebral es deprimida y sigue una depresión postconvulsiva (postical). Durante esta fase, el paciente está 180

181 inconsciente normalmente y quieto por un rato, entonces se torna semiinconsciente y muy inquieto. Entonces generalmente dormirá, despertando ocasionalmente aunque todavía no completamente racional. La fase depresiva algunas veces dura tan poco como 15 minutos, pero no es raro una hora o más. Al final de esta fase, el paciente a menudo se pone repentinamente alerta y se queja nada más de fatiga, dolor muscular y posiblemente dolor de cabeza. Después de una convulsión por toxicidad por oxígeno, el buzo normalmente recuerda claramente los eventos hasta el momento en que perdió la conciencia, pero no recuerda nada de la convulsión misma y poco de la fase postical. Acciones Recomendadas. A pesar de la aparición más bien alarmante, la convulsión misma es normalmente no mucho más que un trabajo muscular vigoroso para la víctima. En una convulsión por oxígeno, el posible peligro de hipoxia durante la detención de la respiración en la fase tónica es ampliamente reducido debido a la alta presión parcial de oxígeno en los tejidos y cerebro. Si una convulsión ocurre en una cámara de recompresión, es importante mantener al individuo de los azotes contra objetos duros para que no se lesione. La completa restricción de los movimientos del paciente no es necesaria ni deseable. La mascarilla de oxígeno debe removerse inmediatamente. No es necesario forzar la boca para abrirla e insertar una mordedera mientras una convulsión toma lugar. Después que la convulsión cede y la boca se relaja, mantenga la mandíbula arriba y adelante para aclarar las vías aéreas hasta que el buzo recupere la conciencia. La respiración invariablemente se reanuda en forma espontánea. Las convulsiones pueden conducir a squeeze mientras se bucea con casco y suministro desde superficie si el buzo cae a grandes profundidades, pero las 181

182 magulladuras y mordidas de lengua son probablemente las únicas consecuencias. Subir rápidamente a un buzo durante la convulsión podría posiblemente conducir a embolismo gaseoso. Cuando se usa scuba, la consecuencia más grave de las convulsiones es el ahogamiento. En esta situación, usar el sistema de respiración compartida puede significar la diferencia entre la vida y la muerte. Los cambios bioquímicos en el SNC causados por alta ppo 2 no se invierten instantáneamente al reducirla. Si uno de los síntomas tempranos de la toxicidad por oxígeno ocurre, el buzo aún puede convulsionar por un minuto o dos después de haberle removido el gas con alta concentración de oxígeno. Uno no debería asumir que una convulsión por oxígeno no ocurrirá a menos que el buzo haya estado sin oxígeno durante 2 ó 3 minutos. Si a un buzo con convulsiones por oxígeno se le previene de ahogarse o causarse otra lesión a sí mismo, se recobrará completamente sin que ocurran efectos posteriores dentro de 24 horas. La susceptibilidad a la toxicidad por oxígeno no se incrementa, aunque los buzos pueden estar más inclinados a notar los síntomas de aviso durante las exposiciones subsecuentes al oxígeno. No obstante, esto es probablemente más un aspecto psicológico. Prevención. El mecanismo real de la toxicidad por oxígeno del SNC permanece desconocido a pesar de muchas teorías e investigaciones. Prevenirla es importante para los buzos. Cuando es ventajoso o necesario usar altas presiones de oxígeno, los buzos deben tomar precauciones sensibles, tales como asegurarse que el aparato de respiración está en buen estado, observando los límites de profundidad/tiempo, evitando el ejercicio o esfuerzo excesivo y prestando atención a los síntomas anormales que puedan aparecer. 182

183 Enfermedad por descompresión Enfermedad de los Cajones (Enfermedad por Descompresión). Con la expansión del uso de los cajones, una aparentemente nueva e inexplicable enfermedad empezó a afectar a los trabajadores de los cajones. Al completar un turno y retornar a la superficie, los buzos frecuentemente serían atacados por desvanecimientos, dificultad para respirar o por dolores agudos en las articulaciones o abdomen. El afectado generalmente se recuperaba, pero podía nunca quedar libre de alguno de los síntomas. Los trabajadores de los cajones notaron a menudo que se sentían mejor cuando estaban trabajando, pero fue atribuido erróneamente a la posibilidad de estar más descansados al inicio del turno. Como los trabajos en los cajones se extendieron a proyectos más grandes y mayores presiones, los problemas fisiológicos se incrementaron en número y severidad. Con alarmante frecuencia ocurrieron fatalidades. La enfermedad fue llamada, muy lógicamente, enfermedad de los cajones. Sin embargo, hacia 1870 los trabajadores del proyecto del puente de Brooklyn en Nueva York le dieron a la enfermedad un nombre más descriptivo que ha permanecido: los bends. Esta denominación surgió a partir de los efectos de la enfermedad de descompresión en los trabajadores, ya que frecuentemente aparecían dolores en las articulaciones, lo que les forzaba a moverse de un modo incómodo, muy parecido al andar exagerado y ridículo que estaba de moda entonces entre las mujeres y que denominaban Grecian Bend (curva griega) (30). Hoy el bends es el más conocido de los peligros del buceo. Aunque el hombre ha estado buceando por miles de años, pocos hombres estuvieron trabajando mucho tiempo bajo grandes presiones atmosféricas, hasta el tiempo de los cajones. Individuos como Pasley, quienes experimentaron algunos de los aspectos de la 183

184 enfermedad, simplemente no estaban preparados para ver otra cosa involucrada más que indigestión, reumatismo o artritis. Ilustración 57. Síndrome de la Descompresión en el ascenso Fuente. Tecnología, Grafismo e Infografía 184

185 Causas de las Enfermedades por Descompresión. La causa real de la enfermedad de los cajones fue descrita clínicamente primero en 1878 por un fisiólogo francés, Paul Bert. En el estudio sobre el efecto de la presión en la fisiología humana, Bert determinó que respirando aire bajo presión forzaba que cantidades de nitrógeno entraran en solución en la sangre y tejidos del cuerpo. Mientras que la presión permanecía, el gas era retenido en solución. Cuando la presión era liberada rápidamente, como cuando un trabajador dejaba el cajón, el nitrógeno regresaba a su estado gaseoso muy rápidamente para salir del cuerpo de una manera natural. Se formaban burbujas de gas en todo el cuerpo, causando el amplio rango de síntomas asociados con la enfermedad. Si el flujo de sangre a órganos vitales era bloqueado por las burbujas podría ocurrir parálisis o la muerte. Como ha sido discutido, cuando la sangre y los tejidos de un buzo han tomado nitrógeno o helio en solución a profundidad, la reducción de la presión externa en el ascenso puede producir un estado de supersaturación. Sí la eliminación del gas disuelto, a través de la circulación y los pulmones, falla para mantenerse con la reducción de la presión externa, el grado de supersaturación puede alcanzar el punto en el cual el gas no puede permanecer más en solución. La situación entonces se asemeja a lo que sucede cuando una botella de bebida carbonatada es destapada. Efectos Directos de las Burbujas. Los tejidos supersaturados pueden resultar en la formación de burbujas en los tejidos o en el flujo sanguíneo. También, las burbujas pueden provenir de los pulmones y entrar al flujo sanguíneo por sobreinflación pulmonar (embolismo gaseoso arterial). Una vez en el flujo sanguíneo estas burbujas causarán síntomas dependiendo solamente de donde queden, no de su fuente. Estas burbujas pueden ejercer sus efectos directamente de varias maneras: 185

186 a. Bloqueo directo del suministro sanguíneo arterial conduciendo a hipoxia, lesión tisular y muerte. Esto es llamado embolismo y puede ocurrir del daño pulmonar (embolismo gaseoso arterial) o de las burbujas que alcanzan la circulación arterial durante la descompresión. El mecanismo normalmente causa síntomas cerebrales. b. Congestión venosa por burbujas o flujo sanguíneo lento y espeso, el cual lleva a un incremento de la presión. Este incremento en la presión conduce a hipoxia, lesión tisular y muerte. Este es uno de los mecanismos de lesión en la enfermedad de descompresión en la médula espinal. c. Presión directa sobre tejidos circundantes (burbujas autóctonas) causando estiramiento, presión sobre las terminales nerviosas o daño mecánico directo. Este es otro mecanismo para enfermedad de descompresión en médula espinal y puede ser un mecanismo para la enfermedad de descompresión musculoesquelética. d. Burbujas bloqueando el flujo sanguíneo en los pulmones que conduce a disminución del intercambio gaseoso, hipoxia e hipercapnia. Este es el mecanismo de daño en la enfermedad de descompresión pulmonar. El tiempo de curso para estos Efectos Directos de las Burbujas es corto (unos pocos minutos u horas). El único tratamiento necesario es la recompresión. Este comprimirá la burbuja a un diámetro más pequeño. Esto restaura el flujo sanguíneo, disminuye la congestión venosa y mejora el intercambio gaseoso en los pulmones y tejidos. También incrementa la velocidad a la cual las burbujas se colapsan. Las burbujas también pueden ejercer sus efectos indirectamente, debido a que una burbuja presente en un vaso sanguíneo actúa como un cuerpo extraño. El cuerpo reacciona como si hubiera ceniza en el ojo o una astilla en la mano. Los mecanismos de defensa del cuerpo son alertados y tratan de rechazar el cuerpo extraño. Estos rechazos incluyen lo siguiente: 186

187 a. En los vasos sanguíneos hay escapes (debido a liberaciones químicas). El plasma sanguíneo fuga mientras las células sanguíneas permanecen dentro. La sangre se torna gruesa y causa espesamiento y disminución de la presión a favor del flujo, con posible choque. b. El sistema plaquetario se activa y las plaquetas se amontonan en el sitio de la burbuja causando una forma de coágulo. c. Los tejidos lesionados liberan grasas que se agrupan en el flujo sanguíneo. Estas actúan como un émbolo, causando hipoxia tisular. d. Los tejidos lesionados liberan histamina y substancias parecidas a la histamina, causando edema, el cual lleva a problemas tipo alérgico de choque y angustia respiratoria. La reacción a la burbuja toma lugar en un periodo más largo (hasta 30 minutos o más) que el de los efectos directos. Ya que el coágulo no compresible reemplaza a la burbuja compresible, la recompresión sola no es suficiente. Para restaurar el flujo sanguíneo y aliviar la hipoxia a menudo es requerido el tratamiento hiperbárico y otras terapias. Ilustración 58. Las Burbujas Fuente. Alert Diver 187

188 Síntomas de Enfermedad de Descompresión. La clasificación de las enfermedades de descompresión tiene sus orígenes en 1982 con Elliot y Kindwall 4. A partir de su teoría se determinó que la enfermedad de descompresión está clasificada como Tipo 1 o Tipo 2. El tipo 1 es cuando las burbujas afectan a los tejidos alrededor de las articulaciones. Las rodillas, los codos y los hombros son los que se ven afectados con más frecuencia. Los síntomas resultantes dependen de la localización y tamaño de la o las burbujas. Los síntomas incluyen dolor en articulaciones, músculos o huesos cuando una burbuja está en una de estas estructuras. La formación de burbujas en el cerebro puede producir ceguera, desvanecimiento, parálisis y aún inconsciencia y convulsiones. Cuando está involucrada la médula espinal puede ocurrir parálisis y/o pérdida de la sensibilidad. Las burbujas en el oído interno producen perdida de la audición y vértigo. Las burbujas en los pulmones pueden causar tos, respiración entrecortada e hipoxia, una condición referida como los choques. Esta condición frecuentemente resulta fatal. Las burbujas en la piel producen comezón, salpullido o ambos. La fatiga inusual o cansancio después de un buceo es probablemente debido a burbujas en lugares inusuales y a los cambios bioquímicos que ellas han inducido. La enfermedad de descompresión que afecta el SNC (cerebro o médula espinal) o pulmones puede producir graves incapacidades y pueden aún amenazar la vida si no son tratadas pronta y apropiadamente. Cuando otras áreas son afectadas tal como las articulaciones, la condición puede producir dolor intenso y conducir a daño local si no es tratado, pero la vida raramente es amenazada. Prevención y Tratamiento de las Enfermedades por Descompresión. Bert recomendó que los trabajadores de los cajones fueran descomprimidos gradualmente y los buzos retornaran lentamente a la superficie. Sus estudios 4 F.M. Jardine,R.I. McCallum. Engineering and Health in Compressed Air Work. p

189 condujeron a un mejoramiento inmediato para los trabajadores de los cajones, cuando descubrieron que su dolor podría ser aliviado regresando a la presión del cajón tan pronto como los síntomas aparecían. A los pocos años, fueron colocadas en los sitios de trabajo cámaras de recompresión específicamente diseñadas para proporcionar una situación más controlada en el manejo de los bends. La presión en las cámaras podría ser incrementada o disminuida como fuera necesario por un solo trabajador. Uno de los primeros éxitos en el uso de las cámaras de recompresión fue en 1879 durante la construcción de un túnel subterráneo entre Nueva York y Nueva Jersey. La cámara de recompresión redujo marcadamente el número de casos serios y fatalidades causadas por los bends. La recomendación de Bert de que los buzos hicieran un ascenso gradual pero constante no fue un éxito completo, sin embargo; algunos buzos continuaron sufriendo de bends. En ese tiempo había un sentimiento general de que los buzos habían alcanzado los límites prácticos de su destreza y que a 120 pies era poco más o menos la profundidad a que cualquiera podría trabajar. Esto era debido a la repetida incidencia de los bends y a la ineficiencia de los buzos más allá de esta profundidad. Ocasionalmente, los buzos perderían la conciencia mientras trabajaban a 120 pies. Tratando la Enfermedad de Descompresión. El tratamiento de la enfermedad de descompresión es realizado por recompresión. Esto envuelve poner a la víctima de nuevo bajo presión para reducir el tamaño de la burbuja y causar entonces que esta regrese a la solución y suministrar oxígeno extra a los tejidos hipóxicos. El tratamiento se hace en una cámara de recompresión, pero algunas veces puede realizarse en el agua si no se puede llegar a una cámara en un periodo de tiempo razonable, La recompresión en el agua no es recomendada, pero si se realiza, debe hacerse siguiendo procedimientos específicos. (25) 189

190 Las investigaciones modernas han mostrado que los síntomas causados por las burbujas dependen de su última localización y no de su fuente. Las burbujas que entran a la circulación arterial desde los pulmones (síndrome de sobreinflación pulmonar) tienen exactamente los mismos efectos que aquellas que se presentan de los tejidos corporales y células (enfermedad de descompresión) las cuales encuentran su camino dentro de la circulación arterial. Esto significa que el tratamiento de enfermedades causadas por burbujas es dependiente de los últimos síntomas y la gravedad de estos y no sobre el origen de las burbujas. Estos hallazgos han llevado a nuevos protocolos de tratamiento en los cuales el tratamiento inicial para embolismo gaseoso arterial y enfermedad de descompresión es el mismo, recompresión a 60 fsw. Después de eso, el tratamiento procede de acuerdo a la condición del paciente y la respuesta a la terapia. Muchos concuerdan con la opinión de que los Efectos Directos de las Burbuja son la causa de que los síntomas ocurran poco después de llegar a superficie. Estos casos usualmente responden a la sola recompresión. No obstante, entre más tarde aparezcan los síntomas al llegar a la superficie, más probable es que el efecto de las burbujas sea el responsable de los síntomas, más que las burbujas por sí mismas. En esta situación, la sola recompresión será menos efectiva. Previniendo la Enfermedad de Descompresión. La prevención de las enfermedades de descompresión es realizada generalmente siguiendo las tablas de descompresión. Sin embargo, la susceptibilidad individual o las condiciones inusuales, ya sea en el buzo o en conexión con el buceo, produce un pequeño porcentaje de casos aun cuando los procedimientos de buceo apropiados son seguidos meticulosamente. (25) Para estar absolutamente libre de enfermedad de descompresión bajo todas las circunstancias posibles, el tiempo especificado de descompresión tendría que ser prolongado en exceso al necesitado normalmente. Por otro lado, bajo 190

191 circunstancias ideales, algunos individuos pueden ascender seguramente en menos tiempo que el especificado en las tablas. Esto no debe ser tomado para querer decir que las tablas contienen un factor de seguridad innecesariamente amplio. Las tablas representan el mínimo tiempo de descompresión práctico que permite al promedio de los buzos salir a superficie de manera segura desde los buceos de trabajo normales sin una incidencia inaceptable de enfermedad de descompresión Tablas de tratamiento A continuación se describen ciertas características de las Tablas de Tratamiento. En el Apéndice 3, se encuentran de manera detallada los procedimientos conforme a los establecidos en el Manual de Buceo y Salvamento de la Armada República de Colombia. Tablas de Tratamiento con Aire. Las Tablas de Tratamiento con Aire 1A, 2A y 3, (Ver Apéndice 4) son proporcionadas para usarse solamente como un último recurso cuando no hay oxígeno disponible. Las tablas de tratamiento con oxígeno son significativamente más efectivas que las tablas de tratamiento con aire y deben ser utilizadas siempre que sea posible. Tabla de Tratamiento 5. La Tabla de Tratamiento 5, puede ser usada para lo siguiente: Síntomas de EDD Tipo I (excepto cutis-marmorata) cuando un examen neurológico completo no ha rebelado anormalidad. Después de arribar a 60 pam debe ser realizado un examen neurológico para asegurar que no están presentes síntomas neurológicos evidentes (ej., debilidad, entumecimiento, falta de 191

192 coordinación). Si se encuentra cualquier anormalidad, el buzo afectado debe ser tratado usando la Tabla de Tratamiento 6. Tabla de Tratamiento 6. La Tabla de Tratamiento 6 es usada para lo siguiente: a. Embolismo gaseoso arterial b. Síntomas de EDD Tipo II c. Síntomas de EDD Tipo I donde el alivio no es completo dentro de 10 minutos a 60 pies o cuando el dolor es severo y la recompresión inmediata debe ser instituida antes de que pueda ser realizado un examen neurológico completo d. Cutis-marmorata e. Envenenamiento por monóxido de carbono grave, envenenamiento por cianuro o inhalación de humo f. Descompresión omitida sintomática (N. del T. El original dice asintomática ) g. Ascenso descontrolado sintomático h. Recurrencia de síntomas a menor profundidad que 60 pam Tabla de Tratamiento 6A. La Tabla de Tratamiento 6A, es usada para tratar embolismo gaseoso arterial o síntomas de descompresión cuando síntomas graves no cambian o empeoran dentro de los primeros 20 minutos a 60 pam. El paciente es comprimido a profundidad de alivio (mejoría significativa), no excediendo de 165 pam. Una vez a la profundidad de alivio, iniciar el tratamiento con gas (N 2 O 2, HeO 2 ) si está disponible. Consulte con un OMB a la primera oportunidad. Si la gravedad de la condición del paciente lo garantiza, el OMB puede recomendar la conversión a la Tabla de Tratamiento

193 NOTA Si se nota deterioro o recurrencia de síntomas durante el ascenso a 60 pies, trate como una recurrencia de síntomas (Apéndice 4). Tabla de Tratamiento 4. La Tabla de Tratamiento 4, es usada cuando se ha determinado que el paciente recibirá un beneficio adicional a la profundidad de alivio significativo, no excediendo de 165 pam. El tiempo a profundidad debe ser entre 30 y 120 minutos, basado sobre la respuesta del paciente. Si se contempla un cambio de la Tabla de Tratamiento 6A a la Tabla de Tratamiento 4, debe consultarse a un OMB antes de que el cambio sea hecho. Si hay oxígeno disponible, el paciente iniciará los periodos de respiración con oxígeno inmediatamente una vez que arribe a la parada de 60 pies. Se recomienda respirar periodos de 25 minutos con oxígeno, interrumpidos por 5 minutos con aire, ya que cada ciclo dura 30 minutos. Esto simplifica la toma de tiempo. Inmediatamente que arriba a 60 pies, deben de administrarse un mínimo de cuatro periodos de respiración con oxígeno (para un tiempo total de dos horas). Después de esto, la respiración con oxígeno debe ser administrada a conveniencia de las necesidades del paciente y las condiciones operacionales. El paciente y el tender deben respirar oxígeno por un mínimo de 4 horas (ocho periodos de 25 minutos con oxígeno, 5 minutos con aire), empezando no después de 2 horas antes de que el ascenso desde 30 pies sea iniciado. Estos periodos de respiración con oxígeno pueden ser divididos como sea conveniente, pero un mínimo de 2 horas de periodos de respiración con oxígeno deben ser completadas a 30 pies. NOTA Si se nota deterioro o recurrencia de síntomas durante el ascenso a 60 pies, trate como una recurrencia de síntomas (Apéndice 4). 193

194 Tabla de Tratamiento 7. La Tabla de Tratamiento 7, es una extensión a 60 pies de las Tablas de Tratamiento 6, 6A o 4 (o cualquier otra tabla de tratamiento no estándar). Esto significa que ya ha sido administrado un tratamiento considerable. La Tabla de Tratamiento 7 es considerada una medida heroica para tratar embolismo gaseoso arterial grave que no responde o enfermedades de descompresión que amenazan la vida y no está diseñada para tratar todos los síntomas residuales que no mejoran a 60 pies y nunca debe ser usada para tratar dolor residual. La Tabla de Tratamiento 7 debe ser usada solamente cuando se puede perder la vida si se lleva a cabo la descompresión generalmente prescrita desde 60 pies. Comprometer a un paciente a la Tabla de Tratamiento 7 involucra aislar al paciente y atender sus necesidades médicas en la cámara de recompresión por 48 horas o más. En la escena debe haber personal médico de buceo experimentado. Debe consultarse a un OMB antes de cambiar a la Tabla de Tratamiento 7 y debe darse cuidadosa consideración a la capacidad de soporte de vida de la instalación de recompresión. Ya que es difícil juzgar si las condiciones particulares del paciente garantizan el uso de la Tabla de Tratamiento 7, debe obtenerse una consulta adicional con NEDU o NDSTC. Cuando se usa la Tabla de Tratamiento 7, se debe pasar un mínimo de 12 horas a 60 pies, incluyendo el tiempo pasado a 60 pies en la Tabla de Tratamiento 4, 6 o 6A. Los casos de enfermedad de descompresión Tipo II graves y/o embolismo gaseoso arterial pueden continuar deteriorándose significativamente sobre las primeras horas. Esto no debe ser causa de cambios prematuros en la profundidad. No inicie la descompresión desde 60 pies por al menos 12 horas. Al completar la 194

195 estadía de 12 horas, debe tomarse la decisión si descomprimir o pasar tiempo adicional a 60 pies. Si no fue notada mejoría durante las primeras 12 horas, el beneficio de tiempo adicional a 60 pies es poco probable y la descompresión debe ser iniciada. Si el paciente está mejorando pero permanecen síntomas residuales significativos (ej., parálisis de miembros, respiración anormal o ausente), puede ser garantizado el tiempo adicional a 60 pies. Mientras el tiempo real que puede pasarse a 60 pies es ilimitado, la cantidad de tiempo real adicional que pueda pasarse más allá de 12 horas solo puede ser determinado por un OMB (en consulta con el personal de supervisión en el sitio), basado en la respuesta del paciente a la terapia y los factores operacionales. Cuando el paciente ha progresado al punto de estar consciente, puede respirar independientemente y puede mover todas las extremidades, la descompresión puede iniciarse y mantenerse tanto como la mejoría continúe. Debe establecerse evidencia sólida de beneficio continuo para estadías más largas que 18 horas a 60 pies. Sin importar la duración de la recompresión a más de 60 pies, debe pasarse un mínimo de 12 horas a 60 pies y entonces continuar la Tabla de Tratamiento 7 hasta superficie. No debe ser emprendida en estos casos la recompresión adicional a más de 60 pies a menos que esté disponible el soporte de vida adecuado. Tabla de Tratamiento 8. La Tabla de Tratamiento 8, es una adaptación de la Tabla de Tratamiento 65 de la Royal Navy, principalmente para tratamiento de ascensos descontrolados profundos cuando se han perdido más de 60 minutos de descompresión. Comprima al paciente sintomático a la profundidad de alivio, no excediendo de 225 pam. Inicie la Tabla de Tratamiento 8 desde la profundidad de alivio. La 195

196 cédula de la Tabla de Tratamiento 8 desde 60 pies es la misma que la de la Tabla de Tratamiento 7. Las guías para comer y dormir son las mismas de la Tabla de Tratamiento 7. Las guías para comer y dormir son las mismas de la Tabla de Tratamiento Contra difusión La Contra-difusión o CDI hace referencia al fenómeno que ocurre cuando 2 o más gases de difusión van en direcciones opuestas bajo una presión ambiente igualada (isobárica). La CDI puede ocurrir cuando el He es absorbido más rápido que el N 2 eliminado, o cuando el N 2 es absorbido más rápido que el He eliminado, a una profundidad determinada y, por lo tanto, isobárica. Si un gas es absorbido más rápido que los otros gases eliminados, Y la presión tisular supera el valor-m para esa profundidad, el gas puede salir de la disolución en forma de burbuja, y producir Enfermedad Descompresiva. (29) Necrosis ósea aséptica (Osteonecrosis disbarica) La Osteonecrosis Disbárica (OND) es la destrucción del tejido óseo en huesos largos, caderas y hombros asociados al trabajo en buceo con aire comprimido. Generalmente es considerado como el resultado de una interrupción en la circulación, la osteonecrosis puede ocurrir sin exposición a cambios barométricos; de hecho, los casos de osteonecrosis no relacionados al buceo son mucho más numerosos que los casos de OND. Los factores de riesgo reconocidos para osteonecrosis incluyen el uso crónico de corticoesteroides, las coagulopatías, el alcoholismo, el tabaquismo y el uso de fármacos antirretrovirales entre muchas otras condiciones. (30) 196

197 Como factores de riesgo se encuentran: a. Aquellos que practiquen buceo a grandes profundidades tienen un riesgo más elevado que aquellos que no lo hacen. b. Aquellos buceadores que consistentemente tengan cargas de gas inerte significativas seguida de una descompresión inadecuada tendrán mayor incidencia de OND. 6.5 HIPOTERMIA / HIPERTERMIA Efectos del frio El enfriamiento, incluso si no pone en riesgo la vida per se, incrementa la fatiga y reduce la destreza y el sentido del tacto, lo que dificulta llevar a cabo labores de utilidad o controlar partes del equipo de buceo como los cinturones de lastre o los dispositivos de compensación de flotabilidad. La memoria a corto plazo así como la habilidad para pensar con claridad pueden verse seriamente afectadas. Al manifestarse el escalofrío se reduce la coordinación y puede hacerse difícil mantener la boquilla en su lugar. Para cuando el escalofrío se hace incontrolable, el consumo de oxígeno habrá incrementado enormemente. Un buzo puede hacerse inútil incluso antes de alcanzar un nivel de hipotermia moderada. Muchos factores intervienen en la susceptibilidad al enfriamiento. La temperatura del agua y la duración de la exposición son factores obvios. La narcosis por nitrógeno reduce la percepción del frío e inhibe estructuras neurales centrales involucradas con la regulación de la temperatura y la producción de calor. La narcosis parece ser un gran contribuidor a la hipotermia en buzos de aire comprimido. La susceptibilidad al enfriamiento se incrementa con la deshidratación, la fatiga, el hambre, y enfermedades. Si un buzo no está en forma, 197

198 si está por debajo del peso normal, es fumador, o ha usado drogas o alcohol recientemente, presenta riesgo de enfriamiento. La pérdida de calor por un período largo, como en casos de inmersiones múltiples en aguas cálidas por días, con frecuencia no causa escalofrío; sin embargo, el enfriamiento lento acumulado puede resultar en un desempeño inadecuado y fatiga similares a las que acompañan el enfriamiento en aguas frías. Tratamiento: Finalice una inmersión e inicie recalentamiento corporal si se presenta alguno de los siguientes signos: Pérdida de destreza y fuerza de agarre. Dificultad para ejecutar tareas de rutina, confusión, o repetición inconsciente de tareas o procedimientos. Escalofrío intermitente, incluso si las tareas de rutina aún pueden ser ejecutadas. Cambios de comportamiento en un compañero de inmersión (buddy) puede indicar hipotermia existente o en progreso Primeros Auxilios para la hipotermia La mejor ayuda que otros buzos pueden prestar en la escena del accidente es: a. Proveer sistema básico de apoyo a la vida. b. Manipular a la víctima con delicadeza extrema. c. Prevenir pérdida posterior de calor. d. Activar el sistema de servicios médicos de emergencias (EMS) de inmediato. 198

199 6.5.3 Protección termal Existe una disponibilidad variada de trajes de buceo, desde trajes acuáticos (wetsuits) en espuma de neopreno estándar y traje seco (drysuits) hasta trajes especialmente calentados. NOTA: los trajes de buceo no detienen la pérdida de calor, solamente la hace más lenta. Inmersiones en temperatura acuática inferior a 10ºC (50ºF) requiere generalmente un traje seco que provea aislamiento por medio de un sistema que mantiene un espacio de aire seco entre el traje y la piel del buzo. Sin embargo, si se inunda, el traje pierde su calidad de aislante y puede convertirse en un severo riesgo térmico. Los trajes protectores crean una complicación de cuidado. La defensa corporal se reduce por la barrera térmica de la ropa. Esta complicación, ya conocida, apenas está siendo reconocida como contribuyente importante al diseño de sistemas protectores. Ilustración 59. Traje de buceo con neopreno Fuente. Open Water Chicago 199

200 Son importantes contribuyentes a la tolerancia del frío y protección contra éste: la grasa corporal, la habilidad para generar calor, la habilidad para constreñir vasos sanguíneos en las extremidades a fin de desviar y ahorrar calor para el torso, el acondicionamiento físico, y la exposición regular al frío. Hay evidencia que señala que la vasoconstricción, una respuesta de preservación de calor, puede ser altamente eficiente en las mujeres. Durante la vasoconstricción, los vasos sanguíneos en la periferia se reducen y restringen el flujo de sangre cutánea, de esta manera la transferencia de calor convectivo decreciente del torso a la piel y desvía el calor corporal a los órganos vitales. Sin embargo, la vasoconstricción es uno de muchos factores relacionados con estrés térmico. Cada buzo responderá a un entorno de agua fría basado en su propia constitución fisiológica, nivel de entrenamiento y acondicionamiento, y en factores ambientales en una situación particular Estrés térmico con independencia de la temperatura ambiente La hipotermia no es un problema exclusivo de entornos fríos o glaciales, puede ocurrir sin importar la temperatura ambiente. De igual forma, los buzos pueden sufrir situaciones extremas de estrés termal caliente y frío simultáneamente durante una misma inmersión. Existen casos documentados de agotamiento severo por calor en aguas árticas en buzos comerciales como resultado del uso de trajes secos gruesos y oclusivos, esto agravado por deshidratación a causa de respirar gas comprimido seco y transpirar debido al nado prolongado o trabajo pesado bajo el agua. 200

201 La transpiración por sobrecalentamiento excesivo previamente y durante la inmersión también puede provocar que el traje seco pierda aislamiento, predisponiendo así al buzo a la hipotermia. Los buzos también deben ser cautelosos con la hipotermia en medios cálidos. Un fenómeno llamado hipotermia de agua caliente puede ocurrir hasta en los trópicos, especialmente durante inmersiones largas y repetitivas. En caso de hipotermia de agua caliente, el enfriamiento lento y largo puede presentarse a temperaturas acuáticas tan bajas como 27ºC-33ºC (81ºF-91ºF). Aunque la hipotermia de agua caliente no es tan fácilmente reconocible como su contraparte de agua fría, en definitiva justifica prestarle atención. Los mecanismos fisiológicos de la hipotermia de agua caliente han sido demostrados en varios estudios médicos, pero aún no han sido entendidos con plena claridad. La víctima en esta situación puede no presentar escalofrío debido a que la disminución de la temperatura del torso puede no ser lo suficientemente rápida para activar el mecanismo de defensa termorregulador del cuerpo. Puede haber una discrepancia entre el estímulo de los receptores en el centro y la periferia del cuerpo (shell and core), haciendo que la piel del buzo se sienta cálida mientras su torso se enfría. Este tipo de hipotermia puede causar confusión, fatiga, apatía, descoordinación, tiempo de respuesta retardado, y ansiedad repentina. Estas limitaciones mentales y físicas, especialmente cuando son paralelas a problemas inherentes a la inmersión misma, pueden resultar en pánico, embolización y ahogamiento Supervivencia en aguas frías Al bucear se debe usar protección térmica apropiada a la temperatura del agua. Aunque el ejercicio incrementa la transferencia de calor al agua, no es siempre el caso de que el único resultado de nadar o de otro movimiento sea pérdida de calor 201

202 neta. El ejercicio pesado puede generar suficiente calor para igualar la pérdida de calor en agua fría. Porque es más común enfriarse en aguas muy frías aun con ejercicio, la recomendación común en este caso es permanecer quieto, no nadar en aguas muy frías. Si se hace necesario abandonar el barco, hay procedimientos específicos incrementan la posibilidad de sobrevivir. El hundimiento de barcos, aun en los peores casos, requiere usualmente, como mínimo, 15 o 30 minutos, un tiempo valioso que permite cierta preparación. Haberse preparado y practicado resulta ser el mejor uso de este tiempo: a. Póngase un dispositivo personal de flotación inmediatamente. b. Use varias capas de ropa porque el aire atrapado entre ellas produce aislamiento. Incluso en el agua, capas extra de ropa reducen el índice de pérdida de calor corporal. c. Aborde un bote salvavidas o una balsa tan pronto como sea posible a fin de evitar mojar la ropa que ahora sirve de aislante ante la pérdida de calor. d. De ser necesario ingresar al agua, hágalo lentamente para minimizar la posibilidad de incrementar la frecuencia respiratoria, tragar agua, mojarse la cara y la cabeza, entrar en shock o morir. e. Una vez en el agua, diríjase a botes salvavidas, objetos flotantes, etc. Abotónese, encienda señales luminosas (signal lights) inmediatamente, antes de que la destreza manual se pierda. f. Mantenga la cabeza y el cuello fuera del agua, proteja la cabeza, el cuello, la ingle, y los costados del pecho, estas son áreas de pérdida rápida de calor. g. En aguas frías en extremo, no intente nadar excepto hacia un navío cercano, compañero sobreviviente, u objeto flotante. 202

203 h. Otras formas de conservar el calor corporal: sostenga las rodillas contra el pecho, los brazos alrededor de los costados del pecho. A esto se le llama la Posición de Disminución de Escape de Calor (HELP: Heat Escape Lessening Possition). Si hay otras personas cerca, apíñense y mantengan el máximo contacto corporal posible. i. Mantenga una actitud positiva. La voluntad de vivir hace la diferencia Sobrecalentamiento e Hipertermia La adaptación del cuerpo al sobrecalentamiento involucra integraciones complejas entre funciones de orden circulatorias, neurológicas, endocrinas, y exocrinas. Como lo hace en respuesta al estrés de frío, cuando es expuesto al calor ambiental, la temperatura del área central del cuerpo (torso) es regulada por el centro de control en el hipotálamo, que reacciona a cambios en la temperatura de la circulación sanguínea y a impulsos de receptores térmicos en la superficie corporal. Cuando sea que la temperatura del torso aumente sobre lo normal, el centro promotor de calor en el hipotálamo se inhibe. Simultáneamente, el centro de pérdida de calor en el cerebro es estimulado, resultando en vasodilatación. Por medio de la vasodilatación, el calor es disipado de la superficie corporal por conducción, convección y radiación. Si un entorno exterior es muy caliente o el cuerpo está tan sobrecalentado que el calor no puede ser eliminado por conducción, el mecanismo sudoríparo es activado, permitiendo el escape del calor mientras el sudor de evapora. A temperaturas ambientales elevadas y durante el ejercicio, sudar provee la mayor defensa contra el sobrecalentamiento. Debido a que el sudar hace que el cuerpo pierda fluido y electrolitos, se inician ajustes hormonales. La vasopresina, una hormona antidiurética, es liberada por la glándula pituitaria y la hormona aldosterona, que ayuda a conservar el sodio, es liberada de la corteza suprarrenal. 203

204 Tipos de estrés por calor El síncope por calor es la pérdida de conciencia repentina causada por el calor, usualmente la experimentan individuos sometidos a exposiciones prolongadas en un entorno al que no están aclimatados, o por individuos que han estado desplazándose en condiciones de calor extremo mientras visten atuendos pesados. Los calambres por calor son una respuesta leve al estrés que éste causa. Tales calambres (musculares) se manifiestan con regularidad en piernas, brazos, o abdomen, y pueden presentarse varias horas después del ejercicio. Si no presenta complicaciones serias, el descanso, los fluidos orales, el enfriamiento, el hielo y el estiramiento y los masajes son el mejor tratamiento para esta clase de calambres. En caso de calambres severos, se indican bebidas para reemplazar electrolitos, o tabletas de sal. El agotamiento por calor es un problema serio en el que la hipovolemia se desarrolla como resultado de la pérdida de fluidos, este tipo de agotamiento con frecuencia se desarrolla en personas no aclimatadas y ello se evidencia en una sudoración profusa, nausea, vómito, pulso rápido y débil, ataxia, baja presión sanguínea, dolor de cabeza, mareos, y debilidad general, y ello puede requerir atención médica. Se deberían administrar fluidos intravenosos a las víctimas de agotamiento severo, inducir enfriamiento agresivamente, por ejemplo, con un baño de hielo, y de ser posible, transportarlos a un centro de emergencias médicas. Advertencia: no tome duchas o baños calientes luego de completar inmersiones de descompresión (o inmersiones próximas a los límites de descompresión). El calor puede estimular la formación de burbujas. La insolación, el desorden por calor más serio y complejo, es una emergencia médica de vida o muerte. El factor diferenciador clave entre agotamiento por calor 204

205 e insolación es el desarrollo de un estado mental alterado. Cuando la hipertermia progresa hacia la insolación, el mecanismo de termorregulación corporal falla. La temperatura interna puede dispararse sobre los 40.6ºC (105ºF) y llevar a convulsiones, delirio y estado de coma. La piel se torna caliente y seca, mientras la temperatura aumenta, puede ocurrir daño cerebral permanente. Si se deja sin tratamiento, la insolación puede resultar en la muerte debido al colapso circulatorio y al daño en el S.N.C. Las personas insoladas deben ser estabilizadas, llevadas inmediatamente a un lugar resguardado del entorno caliente, enfriadas agresivamente, puestas en posición de shock (piernas ligeramente elevadas), administrarles fluidos intravenosos de reemplazo, y ser transportadas a un centro médico de emergencias. A diferencia del enfriamiento, el sobrecalentamiento ocurre raramente debido a inmersión submarina. Sin embargo, si la temperatura acuática es alta (alrededor de 30ºC / 86ºF0), hay poca o ninguna diferencia entre la temperatura corporal y la del agua, el calor no presenta gradiente para transferir al agua. Cualquier ejercicio bajo tales condiciones puede terminar en sobrecalentamiento. Incluso en aguas más frías, el ejercicio pesado puede generar más calor del que se libera, y el buzo puede tornarse caliente. Sin embargo, solo recientemente, la hipertermia submarina ha sido objeto de atención, y en sectores específicos principalmente: operaciones de inmersión militar y comercial, que requieren la presencia de los buzos en trajes secos para su protección, cerca al ecuador, el Golfo Pérsico, o en entornos calientes peligrosos como piscinas de enfriamiento de plantas nucleares. Para reducir los riesgos del sobrecalentamiento, se recomienda beber agua y jugos generosamente. No espere sentir sed para beber. Evite el alcohol, el café, u otros líquidos que actúen como diuréticos. Evite drogas que incrementen la susceptibilidad al sobrecalentamiento. A fin de habituarse a las condiciones 205

206 climáticas, incremente gradual y regularmente la exposición al calor. Adquiera buena condición física, ello aumenta mucho la tolerancia al calor. La prevención de la hipotermia en las situaciones especiales de inmersión mencionadas implica un número de estrategias, incluyendo aclimatación al calor, equipo especializado, chalecos de hielo, pre-enfriamiento, etc. Otras sugerencias para prevenir la hipertermia: a. Los buzos en grupo (o pareja) deben uniformarse al tiempo, particularmente en días calientes, para minimizar el tiempo gastado sobre el agua, enfundados en un traje seco o en un traje de buceo de neopreno (wetsuit). Si los buzos no pueden uniformarse al tiempo, el primer compañero en vestirse debería esperar en el agua para enfriarse. b. una gorra o una visera. Y un bloqueador solar de amplio espectro y alto Factor de Protección Solar (SPF) antes y después de la inmersión. c. Vístase y permanezca en áreas sombreadas. d. Ingiera sal sólo de ser necesario. Aquellos que tienden a sudar copiosamente pueden usar sal en las comidas, pero deberían evitar las tabletas de sal, que pueden causar niveles excesivos de esta sustancia en el cuerpo. e. De ser posible, vista su traje de buzo en un área cerrada con aire acondicionado DERMATOLOGÍA Síntomas Cutáneos de la Enfermedad Descompresiva Son diversos los síntomas de la ED que aparecen en la piel. Entre ellos destaca el prurito y erupción, que simula picadura de insectos principalmente localizada en 206

207 áreas acrales y de exposición solar debido a la eliminación de burbujas acumuladas en la epidermis de zonas frías o distales de la cara, produciendo vasoconstricción cutánea e impidiendo su normal disolución. Por lo general es un síntoma leve, pero es necesaria la observación durante al menos 6 horas. Otra manifestación comprende la aparición de erupciones eritematosas y maculares en tronco y tercio superior de miembros intensamente pruriginosos, que aunque suele evolucionar a la resolución espontánea requiere vigilancia durante las primeras horas. Entre los síntomas cutáneos más graves se encuentran: a. Rash Escarlatiniforme: Máculas eritematosas, confluentes, de bordes bien definidos, que se acentúan con las maniobras de Valsalva y aparecen principalmente en el tronco. b. Cutis Marmorata: reticulado moteado con áreas blanquecinas en tronco y hombros. Es intensamente pruriginoso y se debe a una reacción vascular provocada por las burbujas acumuladas en el tejido celular subcutáneo. El Rash y el cutis marmóreo se consideran síntomas de enfermedad por descompresión sistémica. No requieren de manejo médico descompresivo pero si vigilancia estricta durante al menos 12 horas Dermatitis Alérgica de Contacto a Dietiltiourea La Dietiltiourea, como otros compuestos del grupo de las tioureas, se usa frecuentemente en la industria de las gomas y en la fabricación de neopreno, pero también en otro tipo de industrias como por ejemplo, antioxidantes en la industria gráfica, manufactura de pinturas (dietiltiourea) y anticorrosivos. Estos compuestos pueden producir tanto dermatitis alérgica de contacto (DAC) como fotodermatitis alérgica de contacto. El número de casos publicados de DAC es relativamente bajo y poco conocido. El neopreno fue sintetizado por primera vez en 1930 y es 207

208 una de las primeras gomas sintéticas. Se usa en trajes de baño, guantes, plantillas de zapatos, adhesivos, Algunos compuestos de tiourea producen carcinogénesis, como la dietiltiourea, por lo que las industrias que trabajan con este producto siguen estrictas guías de uso en su manejo. La dermatitis de contacto alérgica por esta causa llamada también eccema alérgico de contacto por trajes de buceo es descrita desde la antigüedad. Dermatólogos españoles las llamaron dermatitis Batman, debido al primer caso descrito por un experto en dermatosis profesionales que sufrió un trabajador disfrazado de Batman en un parque temático acuático, apareciéndole lesiones eccematosas en las zonas de mayor roce con el traje. Las lesiones clínicas comprenden las diversas fases del eccema: eritema, pápulas, vesiculación y costras, localizándose en las zonas de mayor contacto con el traje o las gafas. Es conveniente poder realizar una prueba de contacto de parche para determinar cuál es el alérgeno. Las tioureas no están incluidas en la batería estándar de diagnóstico para pruebas de parche por parte de dermatólogos y alergólogos frecuentemente por lo que, en estos casos debe utilizarse una batería especial de gomas, que contenga compuestos de tiourea, para llegar al diagnóstico etiológico de la enfermedad y evitar que los casos de DAC por tioureas queden sin diagnosticar. Cuando el eczema aparece, el tratamiento consiste en el empleo de corticoides tópicos y en evitar la fuente de exposición, siendo recomendable sustituir el traje de neopreno por uno de Polartec o licra. A continuación se muestran fotos de actas Dermatológicas así: 208

209 Ilustración 60. Lesiones eccematosas en la zona de contacto con los tirantes y el cuerpo del traje. Ilustración 61. Lesiones eccematosas en la parte posterior de la pierna, con componente purpúreo en algunas zonas. 209

210 El diagnóstico diferencial incluye principalmente la DAC a otros antígenos incluidos en el neopreno (tiurán, marcaptobenzotiazol, formaldehído, ditiocarbamatos, resinas ureaformaldehídos, isopropil-fenil-parafenilendiamina y parafenilendiamina) la dermatitis de contacto irritativa, reacciones de contacto al agua y urticarias físicas (tipo dermografismo, urticaria por presión, urticaria colinérgica y urticaria por frío) Picaduras de medusas Las medusas son invertebrados, suelen llegar flotando a la playa y se caracterizan por tener nematocistos o cápsulas punzantes, que por lo general se concentran en sus tentáculos. Cada nematocisto contiene una toxina o grupo de toxinas y un aparato punzante que actúa como una jeringa hipodérmica flexible. Cuando el nematocisto entra en contacto con su víctima, dispara su extremo punzante e inyecta la sustancia tóxica en la piel. La forma y color de las medusas son muy variadas, pero al contener un gran porcentaje de agua (cerca del 95%) son casi transparentes. En las playas mediterráneas y del caribe las medusas que se encuentran con mayor frecuencia son: Pelagia noctiluca o «medusa luminiscente» que se distribuye por todo el litoral y sus tentáculos pueden llegar a medir más de 10 cm; Aurelia aurita conocida como «medusa de cuatro ojos»; Rhizostoma pulmo, o «acéfalo azul», cuya picadura solo en algunas ocasiones es urticante y Cotylorhiza tuberculata o «aguacuajada», que se conoce con el nombre de «huevo frito». Constan de tres partes fundamentales: umbrela, brazos orales y tentáculos urticantes. Estos tentáculos sirven de medio de defensa y para la captura de alimentos. No todas las medusas son capaces de producir lesiones al ser humano. La lesión se produce cuando existe un contacto, de forma accidental, entre el buceador y las células urticantes. 210

211 Tras la inoculación de la toxina se producen en la zona de contacto los signos característicos de la picadura de medusa, que siguen una distribución «flagelada» similar a los tentáculos o zosteriforme con sensación urente. Estos signos incluyen eritema, edema, vesiculación y ocasionalmente la formación de costras. Las lesiones pueden auto limitarse en pocas horas, pero frecuentemente pueden dar cuadros urticariales o parestesias recidivantes por hipersensibilidad retardada. Cuando los signos inflamatorios ceden, pueden permanecer lesiones hiperpigmentadas residuales de aspecto lineal sobre todo en paciente de piel más oscura. La sintomatología subjetiva asociada que provoca la picadura incluye prurito, escozor, sensación de quemazón y a veces dolor localizado. En raras ocasiones puede desencadenar sintomatología sistémica como náuseas, vómitos, parálisis, calambres musculares, dificultad respiratoria, depresión del SNC, pérdida de conciencia e incluso muerte del paciente. Los factores pronósticos de severidad cutánea están relacionados con el grado de extensión de las lesiones, edad del paciente y estado general. Puede producirse falla respiratorio o cardiocirculatoria, ahogamiento por shock neurogénico o por complicaciones anafilácticas. El manejo consiste en tratar la zona con ácido acético al 5% o vinagre, al objeto de reducir la descarga de los nematocistos adheridos a la piel y consecuentemente disminuir la gravedad del envenenamiento. La zona afecta se debe lavar con agua de mar o suero salino fisiológico y no con agua dulce, ya que el cambio osmótico causaría la activación de las células urticantes que todavía no han picado. Se puede emplear un corticoide tópico para disminuir los signos inflamatorios. Las picaduras más graves pueden requerir manejo intrahospitalario Granuloma de los acuarios 211

212 Consiste en un infección por mycobacterias atípicas del género (Mycobacterium marinum) oportunista ambiental cutánea más frecuente. Da lugar al denominado granuloma de las piscinas o granuloma de los acuarios. El Mycobacterium marinum es un germen saprofito en ambientes acuáticos: piscinas, agua natural, acuarios, piscifactorías. Desde su descripción original en 1954, se han aportado numerosos casos adicionales: secundarios a piscinas, a baños en agua salubre, inmersiones prolongadas en el mar, acuarios, algún caso de «mordida» de delfín a un amaestrador, laceración con la concha de una ostra, etc. La micobacteria es un comensal común y un patógeno conocido de peces de agua dulce y salada. Los individuos afectos suelen infectarse tras traumatismos de intensidad variable que ocasionen una solución de continuidad en la piel. Con frecuencia son micro traumatismos durante la limpieza de un acuario, aunque también se han descrito traumatismos de origen laboral (mecánicos, agricultores, trabajadores en piscifactoría) o en el transcurso de actividades recreativas (piscinas, submarinismo). Las lesiones en el hombre se limitan a zonas acras. La mayoría de los pacientes afectos son inmuno-competentes. No se precisa una alteración inmunitaria para desarrollar la enfermedad, y en general su curso clínico no es distinto en situaciones de inmunodepresión. El período de incubación es de una a ocho semanas. Suele observarse una pápula, placa o pústula única, dolorosa, de color rojo violáceo, a veces con superficie costrosa, que tiende a ulcerarse o a formar un absceso y ocasionalmente adopta un aspecto verrugoso. Suele presentar un crecimiento lento y progresivo. Entre un 5 a un 70% de los casos, a las pocas semanas o meses de la aparición de la lesión inicial, desarrollan lesiones secundarias en 212

213 forma de pápulo-nódulos siguiendo un trayecto lineal o esporotricoide. No se asocia con adenopatías regionales. Las lesiones en la cara y la distribución simétrica en ambas manos se han descrito excepcionalmente. Su incidencia es similar en ambos sexos, con discreto predominio en el sexo masculino (adultos entre 20 y 40 años). Las lesiones curan formando cicatrices atróficas o hiperpigmentadas. En muy raras ocasiones puede existir afectación en profundidad de las articulaciones subyacentes en forma de sinovitis o artritis. Son factores predisponentes la formación de fístulas crónicas y la persistencia de dolor. La afectación visceral es excepcional y conlleva un mal pronóstico. Pueden existir reinfecciones, porque el Mycobacterium marinum no produce una respuesta inmune específica. La curación espontánea es posible, pero puede ocurrir tras meses o años de evolución. Se han propuesto diversas pautas de tratamiento. El tratamiento quirúrgico con escisión completa parece indicado en lesiones pequeñas y localizadas. Los fármacos considerados de primera línea de tratamiento son Antibióticos y antinflamatorios de tipo tetraciclinas, rifampicina, etambutol, cotrimoxazol y claritromicina, es importante acudir a un especialista para definir maneo combinado y así evitar recidivas. La respuesta a los antibióticos es lenta, con mejoría a las 2-4 semanas. La duración de la terapia varía extraordinariamente dependiendo de la respuesta individual de cada paciente (2 a 12 meses). 213

214 Dermatitis Marina También conocida como erupción del bañista o pediculosis marina. Se trata de una dermatosis que sólo aparece en la piel cubierta por la tela del bañador o traje de buceo. Es una dermatitis aguda que comienza al poco tiempo después de un baño en agua de mar. A menudo se confunde con el «prurito de los nadadores» (dermatitis por cercarías). Este proceso se localiza en áreas del cuerpo sin protección, mientras que la erupción del bañista afecta sobre todo áreas del cuerpo cubiertas por el bañador. Está originada por las formas larvarias de celentéreos marinos (medusas, anémonas de mar, etc.) que flotan en el agua y que se reproducen de forma masiva en condiciones climáticas favorables como las que se dan entre los meses de marzo y septiembre en el Caribe. El traje de baño actúa como una red donde quedan atrapadas las larvas en contacto directo con la piel. Bajo la tela del bañador liberan los tóxicos que producen las lesiones cutáneas y, en ocasiones, sintomatología sistémica como náuseas, vómitos, diarrea, febrícula y dolores musculares. La mayoría de los síntomas no se notan hasta después de salir del agua, aunque algunos pacientes se quejan de sensación de pinchazos durante el baño. La erupción se debe a los minúsculos pinchazos de los nematocistos de las larvas, considerándose esta patología como una reacción alérgica a estos pinchazos. Los factores que hacen que los nematocistos disparen sus púas pueden ser: cambios de presión osmótica a medida que el traje de baño se seca o cuando el bañista se ducha con agua dulce con el traje de baño puesto; presión mecánica del traje o cuando la persona se apoya sobre una tabla de surf o se sienta sobre una silla, coche. 214

215 Las lesiones aparecen en el curso de 4 a 24 horas de la exposición en forma de máculas, pápulas o habones eritematosos asociados con quemazón o ardor. Estas lesiones pueden evolucionar hacia vesículo-pústulas, que forman costras, curando a los 7-10 días. Los síntomas sistémicos pueden consistir en escalofríos y febrícula, náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, debilidad, espasmos musculares y malestar general. Los síntomas generales asociados son más frecuentes en pacientes jóvenes. El tratamiento de la erupción del bañista es sintomático y se basa en el empleo de soluciones anti pruriginosas, baños coloidales con avena, antihistamínicos y corticoides tópicos. Una medida protectora consiste en ducharse sin traje de baño después de abandonar el agua de mar. El traje de baño debe enjuagarse con agua y jabón y secarse con secadora. Las personas afectadas deben limpiar la piel con suero salino o agua de mar o alcohol, pero no con agua dulce, porque los nematocistos que estén aún en contacto con la piel pueden estallar, empeorando las lesiones. Son necesarios corticoides tópicos y en ocasiones analgésicos Lesiones por Erizos de mar Los erizos de mar pertenecen a la familia de los equinodermos. Estos animales tienen una frágil cubierta calcárea protegida por una amplia batería de púas móviles y órganos semejantes a las pinzas conocidos con el nombre de pedicelarias. Los bañistas, surfistas, buzos y los pescadores corren más peligro de sufrir lesiones por los erizos de mar. Las lesiones suelen consistir en heridas penetrantes causadas por las púas, que a menudo se fragmentan y permanecen incrustadas en la piel formando 215

216 granulomas a cuerpo extraño, o pueden ser mordeduras por las pedicelarias. Son nódulos pequeños de consistencia firme, indoloros al tacto, de color sonrosado o violáceo, o dependiendo del colorante de las púas. Los nódulos suelen presentar una superficie central umbilicada o una zona central hiperqueratósica. El contacto con un erizo de mar puede producir dos tipos de reacciones: inmediata y retardada. Las reacciones inmediatas generalmente son localizadas y se manifiestan con sensación de quemazón en el sitio de la herida, formándose una placa eritematosa y tumefacta. Los síntomas sistémicos son infrecuentes. Las reacciones retardadas son consecuencia de una reacción a cuerpo extraño por fragmentos de las púas retenidos en la herida. También pueden observarse reacciones de hipersensibilidad retardada con eritema e intenso prurito días después de la lesión inicial Foliculitis por Pseudomona Aeruginosa También conocida como foliculitis de los baños turcos. La Pseudomona aeruginosa es un bacilo gramnegativo, aerobio estricto. Es frecuente que este microorganismo pueda infectar la piel en un individuo sano sumergido durante bastante tiempo en aguas cálidas contaminadas, hidromasajes, baños turcos públicos y piscinas de natación. Las lesiones son foliculares, diseminadas, en forma de pápulo-pústulas, muy pruriginosas Lesiones por peces Araña Suelen vivir en fondos arenosos donde se entierran dejando visibles los ojos y la aleta dorsal. Los accidentes se producen habitualmente cuando son pisados por los buceadores o bañistas. Las lesiones se caracterizan por ser dolorosas 216

217 intensas, que se irradia de forma centrípeta en el miembro afectado. Se origina eritema, edema, e incluso necrosis de la zona con parestesias, como sintomatología subjetiva asociada. No es infrecuente la infección secundaria. En algunos casos se pueden producir manifestaciones sistémicas como dificultad respiratoria, alteraciones del ritmo cardíaco, convulsiones, cuadro digestivo e incluso muerte con paro cardiorrespiratorio. En cuanto al manejo, es importante la higiene con agua fría o salada y el desbridamiento la herida de todo residuo necrótico de tejido. Posteriormente debe sumergirse la extremidad en agua fría y luego caliente a 45 grados, durante un periodo de minutos, con lo que suele desaparecer el dolor (toxinas termolábiles). Los antihistamínicos orales y los corticoides tópicos/sistémicos son de dudosa eficacia y no suelen estar indicados. Puede ser de utilidad una exploración radiológica si se sospecha la presencia de fragmentos no retirados. No deben prescribirse rutinariamente antibióticos profilácticos, a consideración del especialista en Dermatología. Se realiza profilaxis antitetánica. El dolor debe ser manejado ya que es intenso. En caso de que se presente shock secundario deben adoptarse las medidas adecuadas. La administración de gluconato cálcico mejora los espasmos musculares asociados. 217

218 CAPÍTULO VII APTITUD PSICOFÍSICA, CRITERIOS Y ENTRENAMIENTO 7.1. Estándares de aptitud médica para el buceo Este enfoque deberá estar fundamentado en base a las siguientes condiciones siguientes: a. Directrices internacionales reconocidas b. Formación estandarizada para la medicina de buceo c. Un manual de referencia de escritorio del médico hiperbárico Las normas de formación para el buceo y normatividad de aptitud medica han sido determinadas por el consenso conjunto de la The European Diving Technology Committee y el European Committee for Hyperbaric Medicine 1999, este documento determina las directrices para determinar la aptitud física. Aspectos Legales La aptitud física y mental de los buzos militares es importante para la seguridad de las operaciones en las que participen. La falta de aptitud psico-física representa un peligro para el buzo así como para los demás miembros de la tripulación CRITERIOS GENERALES DE APTITUD PSICOFÍSICA PARA EL BUCEO Frecuencia de las evaluaciones Las normas EDTC distinguen 3 tipos de evaluaciones: evaluación médica inicial o de ingreso, evaluación anual y evaluación exhaustiva cada 5 años. Adicionalmente 218

219 hay re-evaluaciones especiales después de una lesión o enfermedad de descompresión. Examen Médico Inicial El primer examen médico de un buzo potencial es particularmente importante para determinar la aptitud física que le permita una adecuada seguridad en el agua futuro bajo el agua seguridad. La historia clínica y el examen médico inicial al ingreso de un programa de formación como buzo debe ser especialmente riguroso y exigente ya que, en esta etapa, las consecuencias del rechazo son relativamente sencillas. Por el contrario, la descalificación médica durante o después del entrenamiento tiene implicaciones financieras para el individuo. Evaluaciones Anuales Estas evaluaciones anuales deben ser revisiones basadas en entrevistas personales con un Oficial médico del buceo especialista en medicina hiperbárica acompañado de ayudas diagnósticas y exámenes paraclínicos si están indicados. Evaluación Médica Exhaustiva Cada 5 Años Además de esta evaluación anual, una evaluación periódica de mayor profundidad es necesaria a intervalos variables. El intervalo recomendado para pacientes menores de 45 años sanos en condiciones regulares es de 5 años. Este intervalo se acorta en pacientes mayores de 45 años y debe realizarse acuerdo criterio médico o mínimo cada 3 años. La re-evaluación después de una enfermedad general, lesión o enfermedad por descompresión será determinada de manera individual por el medico evaluador. El propósito de la evaluación de la aptitud para volver a bucear después de una enfermedad, cirugía o lesión es principalmente determinar los factores que puedan afectar a la seguridad en el agua. El médico debe conocer las tareas que se espera que desarrolle el buzo y los peligros a los que se expone durante el buceo. 219

220 En caso de duda por parte del médico hiperbárico debe buscar asesoría de los supervisores CONSIDERACIONES MÉDICAS GENERALES Género En general los mismos criterios de aptitud se aplican a los buzos masculinos y femeninos. La principal diferencia entre buzos femeninos y masculinos se refiere a los posibles efectos nocivos que la exposición al aumento de la presión puede tener en un feto. Por consiguiente, un buzo que está embarazada o que sospeche que puede estar embarazada no debe bucear y debe ser declarada temporalmente no apta para bucear hasta cuando se confirma el embarazo Historia Médica a. Antecedentes personales b. Drogas Medicación La aptitud psicofísica para bucear bajo medicación depende de: a. Los efectos de la medicación en la aptitud para bucear. b. Las consecuencias de su suspensión abrupta si aparecieran complicaciones durante el buceo. c. El tipo de buceo; d. La patología subyacente La evaluación debe incluir la condición subyacente y la medicación está siendo administrada. La evaluación también debería tener en cuenta el tiempo que un individuo puede estar seguro sin la medicación. 220

221 Se debe considerar el potencial de efectos secundarios inesperados como resultado de la interacción con la presión o como resultado del trabajo en particular. Cada situación deberá ser evaluada individualmente. Tabaquismo El fumar puede causar enfermedades y graves daños a la salud, incluyendo enfermedades cardiovasculares, disminución de la capacidad pulmonar y reducción de la capacidad de trabajo. Los buzos deben ser disuadidos de evitar fumar. El Alcohol, las Drogas y el Abuso de Sustancias El abuso actual de alcohol, drogas u otras sustancias crea dependencia y es incompatible con actividades del buceo. El Oficial medico de buceo deberá emitir una Declaración de incapacidad para buceo (de forma permanente o temporal) si se han puesto de manifiesto estas condiciones. La aptitud para el buceo debe ser cuidadosamente considerada en el caso de un historial previo de abuso. Un prolongado período de abstención de abuso de alcohol / drogas debe documentarse antes de que un certificado médico pueda ser emitido. El abuso de alcohol, drogas o sustancias es incompatible con el buceo EVALUACIÓN NEUROPSIQUIÁTRICO Las personas deben estar libres de enfermedades psiquiátricas y a deterioro cognitivo. No deben sufrir problemas psicológicos o de personalidad que interferiría con su seguridad en el agua o la de los demás. La evaluación de la aptitud física y mental de las consideraciones primarias en todos los casos debe incluir el riesgo para la seguridad del individuo y / o la de aquellos a su alrededor; y el riesgo de recurrencia de los trastornos psiquiátricos o 221

222 psicológicos. Especial consideración debe incluir la tensión asociada con el tipo de trabajo, la ubicación y los riesgos involucrados. Contraindicaciones: a. Claustrofobia b. Cinetosis grave. c. Migraña si está acompañada de visuales, motoras o trastornos sensitivos d. Cualquier pérdida no provocada de la conciencia, episodios recurrentes de desmayos e. Cualquier forma de epilepsia (los pacientes libres de ataques durante diez años sin tratamiento pueden ser considerados pero en estos casos se requerirá la evaluación de expertos. f. Una historia de cualquier procedimiento quirúrgico intracraneal, fractura de cráneo deprimida o penetrante. Lesiones en la cabeza ameritan una evaluación cuidadosa debido al aumento del riesgo de epilepsia posterior, especialmente en el año siguiente. Una historia de lesión craneana es aceptable si se ha producido pérdida de la conciencia de menos de 30 minutos de duración y sin presencia de signos de focalización, si el período de amnesia traumática (definido como el tiempo para la restauración de la memoria continua) es menor de 1 hora. Fracturas de cráneo lineales menores son aceptables si se cumplan los criterios. g. Cirugía tumor intracraneal h. Esquizofrenia; i. El trastorno afectivo bipolar; j. El trastorno afectivo unipolar; k. Cualquier trastorno asintomático debido al tratamiento. Este tipo de enfermedades son incompatibles con el buceo, las personas deben estar libres de historia de enfermedad psicológica y psiquiátrica significativa actual o previa. 222

223 Los trastornos de la personalidad son motivo de exclusión. Las fobias pueden tratarse con éxito. Orientación sobre el riesgo de recurrencia se debe obtener de la valoración por un psiquiatra antes de realizar la certificación ENFERMEDADES TRANSMISIBLES El Oficial médico del buceo debe estar convencido de que el individuo no está sufriendo de una enfermedad transmisible. Si hay alguna duda en cuanto a la aptitud de la persona después de una enfermedad tal, el certificado de aptitud para el buceo debe suspenderse hasta que el médico involucrado en la atención inicial del paciente ha sido consultado. El Oficial médico del buceo debe prestar especial atención a las enfermedades transmisibles. El buzo deberá ser descalificando hasta que se haya completado el tratamiento. La evaluación debe abordar la presentación clínica de la enfermedad (condición funcional) y en qué medida podría esta enfermedad afectar al personal que tenga contacto. Por lo tanto cualquier enfermedad transmisible grave no debería inhabilitara para bucear EVALUACIÓN GENERAL Evaluación Cardio-Vascular La función del sistema cardiovascular debe ser tal que el buzo sea capaz de sostener una actividad muscular extenuante en la profundidad. Evitando el riesgo de pérdida de la conciencia o incapacidad. El electrocardiograma en general, no se requiere, pero el ECG de esfuerzo (con ejercicio máximo medido) se necesita en pacientes mayores de 45 años de edad o quienes presenten factores de riesgo considerables. 223

224 Contraindicaciones: Cualquier enfermedad cardíaca orgánica es una causa de rechazo a menos que un médico especialista en cardiología certifique que esta no posee repercusiones hemodinámicas importantes. Las enfermedades incluyen todos los tipos de miocardiopatía, cardiopatía isquémica, enfermedad válvular, cardiopatía cianótica, derivaciones cardiacas o arritmias. a. Cardiopatía Isquémica En el examen preliminar de un individuo con cardiopatía isquémica se debe declarar no apta. b. Las Arritmias Los diferentes trastornos del ritmo cardiaco son causa de rechazo. c. Marcapasos En la mayoría de los casos es una contraindicación para el buceo. d. Foramen oval permeable El examen para la presencia de un shunt intracardiaco no es un requisito, ya sea en el examen de ingreso o la evaluación anual. Un foramen oval permeable (FOP) es una condición que se puede encontrar en un número significativo de buzos y no representa un riesgo mayor de sufrir enfermedad por descompresión. Sin embargo, la ecocardiografía puede justificarse en un buzo que ha sufrido enfermedad por descompresión, lesión neurológica, y particularmente en los casos donde el perfil de la inmersión no justifica de manera clara la ocurrencia del accidente. e. Valvulopatías 224

225 La auscultación del corazón debe ser normal. Los soplos son aceptables sólo si consideran fisiológicos. En caso de presentarse se requiere la valoración por un médico especialista en cardiología. Presión Arterial En el examen preliminar de la presión arterial en reposo por un candidato a buzo no debe exceder de 140 mm Hg sistólica o 90 mm Hg diastólica con el paciente e decúbito supino y utilizando la quinta fase como indicador. En las evaluaciones anuales posteriores, la hipertensión leve (no superior a 160/100) no sería una contraindicación dependiendo de los efectos del medicamento en las actividades subacuáticas y la ausencia de daño en órgano blanco. Por lo tanto se requiere una evaluación más detallada con la prueba de mesa basculante estandarizada. En caso de duda se requiere el concepto de un médico especialista en cardiología. Circulación periférica y la microcirculación La circulación periférica debe ser capaz de proporcionar la perfusión periférica adecuada incluso en condiciones de frío. La evidencia clínica de circulación deficiente requerirá una evaluación adicional. La enfermedad vascular periférica puede predisponer a lesiones por frío. Las contraindicaciones son: a. Venas varicosas asociadas con deterioro circulatorio (por ejemplo, eccema varicoso) b. Condiciones conocidas por estar asociadas con reducción de la perfusión orgánica EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA La vía aérea nasal debe estar libre de signos de obstrucción. No debe haber evidencia de sinusitis crónica. El examen clínico del sistema respiratorio debe ser 225

226 normal. No debe haber evidencia de anormalidad anatómica en la vía aérea que pueda generar obstrucción, ni enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva que pueda reducir la capacidad ventilatoria. No debe haber ningún antecedente de enfermedad en las vías respiratorias. La espirometría: La capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) se debe registrar pero el uso de la relación VEF1 / CVF proporcionar un umbral numérico de aprobación no es adecuado aunque la anormalidad es una indicación para derivación a un especialista. La forma de la curva de volumen de flujo máximo es también importante. Se debe realizar en el examen de ingreso en cada control subsiguiente anual. Un FEV1 adecuado es importante en relación con la capacidad para el ejercicio y como una medida de obstrucción del flujo aéreo. Reducción de la FVC representa un factor de riesgo de barotrauma pulmonar. Ambos el FEV1 y la FVC deben ser mayores del 80% del valor normal teórico para una persona de la misma raza, sexo, altura y edad. La relación FEV1 / FVC debe ser mayor que 75% en el primer examen y mayor que 70% en evaluaciones posteriores. Una tomografía computarizada de los pulmones en la primera evaluación es la herramienta de evaluación apropiada para buscar bullas, atrapamiento aéreo y otras patologías pulmonares estructurales, las cuales son causa de rechazo. Contraindicaciones a. Enfermedad respiratoria aguda; b. Enfermedad pulmonar crónica que resulta en una reducción de la capacidad de ejercicio c. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica d. Neumotórax espontáneo y secundario e. Enfermedad pulmonar bullosa; f. Heridas penetrantes en pecho 226

227 Asma Un historial de asma o broncoconstricción después de la primera infancia sigue siendo controvertido, aun no parece haber ninguna evidencia firme de que el asma predispone a barotrauma pulmonar y embolia gaseosa. Asmáticos estables con pruebas de provocación negativa pueden considerarse aptos. Las personas con asma requieren una evaluación adicional cuidadosa que incluya pruebas provocación bronquial utilizando histamina o metacolina, solución salina fría o hipertónica y ejercicio. Adicionalmente espirometrias dinámicas. Deben demostrar una reducción menor del 20% del flujo máximo o FEV1 después de 6 minutos de ejercicio duro. El asma que provoca alteración de la capacidad de trabajo es una contraindicación clara para el buceo. Un requisito para la medicación broncodilatadora regular es una contraindicación para el buceo también. El buzo debe tener una función pulmonar normal y la capacidad de llevar a cabo una prueba de ejercicio estandarizado sin reducción de la capacidad o signos de bronco-obstrucción. Las personas con asma requieren una evaluación cuidadosa. Esto debe incluir una prueba de esfuerzo estandarizada La derivación al especialista es necesaria siempre en la evaluación inicial y posteriormente solo cuando el oficial médico del buceo lo considere pertinente VALORACIÓN OTORRINOLARINGOLÓGICA El individuo debe ser capaz de igualar la presión en ambos oídos. Se debe realizar una evaluación visual de la función de la trompa de Eustaquio y de la completa anatomía del conducto auditivo externo, el cual debe estar libre de obstrucciones sin evidencia de infección. Las exostosis son comunes y a menos que ocluyan el canal no son una contraindicación para el buceo. No debe haber hallazgos que 227

228 sugieran una mayor susceptibilidad a la infección. La membrana timpánica debe estar intacta y no atrófica. La Función vestibular debe ser normal. La audición debe tener el nivel normal que permita una conversación normal. No se requiere sistemáticamente la realización de la audiometría. Un audiograma sin embargo debe realizarse después de un episodio de barotrauma ótico. La membrana timpánica debe ser examinada anualmente ya que un individuo puede tener una perforación y no ser consciente de ello. Contraindicaciones: a. Perforaciones timpánicas b. Otitis media crónica c. Cirugía del Estribo es una contraindicación para el buceo debido al mayor riesgo de barotrauma. d. La enfermedad de Meniere e. Desviaciones nasoseptales que puedan producir limitaciones en la función de la trompa de Eustaquio. Dental El buzo requiere un alto nivel de salud dental. La presencia de cavidades puede estar asociada con barotrauma. Prótesis dentales manuales removibles no deben usarse durante cualquier actividad de buceo. Las dentaduras parciales pueden ser usadas si están aseguradas a los dientes restantes. El buzo debe asistir regularmente al odontólogo y este debe ser consciente de la profesión que realiza el paciente EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Sistema Nervioso Central 228

229 El sistema nervioso central debe ser clínicamente y funcionalmente normal. La evaluación de la función del sistema nervioso central incluye aspectos tanto físicos como psicológicos. La predisposición a alteraciones de la conciencia, convulsiones, trastornos del habla, la visión o del control motor o alteraciones de la orientación y el equilibrio son incompatibles con el buceo. Las condiciones que presentan síntomas que puedan confundirse con la enfermedad por descompresión o poner en peligro la seguridad del buceo deben buscarse. El examen de los pares craneales, sistema motor, la sensibilidad, los reflejos y la coordinación debe ser detallado en las evaluaciones cada 5 años y se debe llevar un registro permanente del examen para evaluar cambios en la línea de base. El equilibrio y el control de posicionamiento deben ser examinados. Sistema endocrino El buceo produce numerosos reflejos neurológicos y respuestas hormonales. Es poco probable que las personas que sufren alteraciones endocrinas que conducen a alteraciones de la termorregulación, alteraciones cardíacas o insuficiencia muscular, se encuentren en forma. Una anormalidad demostrada o sospechada requerirá una evaluación detallada. Así que cada individuo con un trastorno endocrinológico debe ser evaluado por un endocrinólogo. Contraindicación. a. La enfermedad tiroidea es una contraindicación evidente para el buceo b. El hipopituitarismo c. Diabetes mellitus. Cualquier forma de diabetes en el momento de la evaluación inicial antes del entrenamiento de buceo contraindica cualquier actividad de buceo. Una vez que se diagnostica la diabetes en un buzo profesional, una descalificación automática dependerá del trabajo desarrollado y el grado de control de la enfermedad. 229

230 Sistema genito-urinario Análisis de orina Varilla de medición de sangre, proteínas y glucosa debe llevarse a cabo de forma rutinaria. Una historia de enfermedad renal o de la infección del tracto urinario necesita una evaluación cuidadosa. a. Los buzos con infecciones genitourinarias activas incluyendo el herpes no deben bucear hasta que la enfermedad se encuentre tratada y el paciente se encuentre libre de síntomas. Un paciente con infección por herpes recurrente no es apto para buceo de saturación. b. La presencia de una enfermedad genitourinaria o enfermedad del tracto renal asociada con función renal anormal es una causa de rechazo. Los casos de cálculos renales deben ser juzgados de manera individual después una valoración por el urólogo CONDICIONES GASTROINTESTINALES Función gastrointestinal debe ser normal, sin ninguna enfermedad que produzca aumento en el riesgo de vómito, dispepsia, reflujo, sangrado, perforación, diarrea o dolor. Función hepática y pancreática debe ser clínicamente normal. a. La dispepsia requerirá investigación y la asociación con esofagitis por reflujo predisponen a una ulcera duodenal lo cual compromete la seguridad en el agua. b. Hernia hiatal sintomática y ulceración péptica activa (incluidos los casos en los condición está bajo tratamiento) descalificará a un individuo de buceo hasta que el paciente estado libre de síntomas durante al menos un año. c. Episodios recurrentes de dolor abdominal deben ser investigados y probablemente descalifican debido al riesgo de confusión del diagnóstico 230

231 cuando exista riesgo de una enfermedad por buceo. Enfermedad intestinal inflamatoria crónica es causa de rechazo. d. La presencia de un estoma intestinal afecta la seguridad y la duración del buceo. e. Hemorroides sintomáticas deben conducir a la remisión para el tratamiento quirúrgico y contraindican el buceo hasta ser tratadas con éxito. f. Hernia de la pared abdominal es un motivo de inhabilitación temporal hasta que sea reparada debido al riesgo de encapsulación, particularmente durante la descompresión. g. La evidencia de enfermedad hepática aguda y pancreatitis haría que un buzo no aptos. Una vez que un buzo con hepatitis se ha recuperado de la enfermedad aguda y es asintomático y estable, podrá reanudar el buceo. Los individuos con evidencia de enfermedad hepática crónica requieren evaluación especializada. Hematología Cualquier trastorno que conduce a una alteración significativa en la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre es probable una contraindicación para el buceo. Exámenes de sangre: hemograma completo, incluyendo índices de glóbulos rojos, hematocrito y hemoglobina deben ser realizados. Los niveles mínimo aceptados de Hemoglobina so 12 g/dl en los hombres y 10,5 g/dl en las mujeres. La enfermedad de células falciformes o thallassaemia es una importante contraindicación. 231

232 7.11. EVALUACIÓN DEL SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO Para un candidato a curso de buceo las normas son mucho más estrictas que para los buzos profesionales. Para convertirse en un buzo militar, el candidato debe haber poseer movilidad y destreza sin obstáculos, debe ser lo suficientemente fuerte físicamente para satisfacer las demandas del trabajo propuesto. En particular, por su propia seguridad y la de los demás. Los buzos con un historial de dolor de espalda deben ser cuidadosamente evaluados, teniendo en cuenta el peso que debe levantar al salir del agua. Los episodios recurrentes de lumbalgia incapacitante requieren una evaluación cuidadosa y pueden ser una causa para la descalificación médica. El éxito de la cirugía para las lesiones de la columna vertebral es aceptable si neurológicamente el examen es normal y la completa movilidad se recuperó. Necrosis Ósea Osteonecrosis disbárica es un peligro bien establecido peligro para la salud del buzo y puede ocurrir aun en personas que han buceado con todas las medidas de seguridad y sin antecedentes de accidentes de buceo. La evaluación radiológica y la detección: Como norma, se requiere la para buzos con más de 20 horas a la semana bajo el agua o el buceo a más de 30 m. Radiografía de cadera, y hombros eran estándar durante muchos años, pero han sido sustituidas por la resonancia magnética nuclear, ya que es capaz de detectar necrosis ósea. Los estudios se recomiendan para buzos a más de 30 metros y por más de 4 horas (aire, gas mixto y buzos saturación). Visión El buceador debe ser capaz de ver lo suficientemente bien como para llevar a cabo sus funciones. El buzo debe ser capaz de leer las tablas de buceo, manómetros y relojes, de manera que su visión debe ser adecuada para la lectura. 232

233 Para lograr esto las lentes de contacto gas permeables son aceptables para el buceo. Los buzos que requieren corrección óptica también se pueden utilizar una placa frontal de prescripción en su careta. Hay un riesgo de infección con todas las lentes de contacto y puede ser difícil de mantener la esterilidad en un entorno de saturación. El uso de lentes desechables puede reducir este riesgo. La evaluación de la visión del color se debe hacer en el examen médico inicial y cualquier deficiencia producirá su exclusión. A pesar de que la visión del color no es esencial para seguridad en el buceo, la visión del color puede ser un requisito profesional en algunas habilidades de buceo, tales como ensayos no destructivos. La agudeza visual y la visión de los colores pueden ser esenciales para otras tareas tales como la navegación en barco, especialmente por la noche. La agudeza visual se debe examinar usando la tabla de Snellen a 5 m de distancia o más, o por cualquier método y cada ojo debe ser examinado por separado con y sin corrección. El campo de visión debe ser examinado mediante el test de Donder o un método mejor. Al ingreso del curso de buceo y cuando se realizara la valoración para la certificación más alta la visión corregida en el mejor ojo debe ser 05/10 o mejor. En las evaluaciones anuales posteriores no hay requisito formal en cuanto a la agudeza visual, excepto el requisito general de que la visión debe ser adecuada para las tareas subacuáticas realizadas. Los riesgos asociados con el buceo después de la cirugía oftálmica requieren una evaluación cuidadosa y evaluación individual en conjunción con el cirujano CONDICIONES DIVERSOS Malignidad 233

234 Una condición maligna debe evaluarse de forma individual y requerirá información del médico responsable de la atención del paciente. Trastornos de la piel La piel es muy vulnerable a la humedad constante experimentada por los buzos. Las enfermedades de la piel en relación con el buceo pueden dividirse en aquellas en las que la piel está comprometida y aquellas en las que hay algún trastorno de la termorregulación, algunas enfermedades tales como el eczema pueden caer dentro de una u otra categoría. Las enfermedades del primer grupo son; el eccema, la psoriasis, pitiriasis rosada y el liquen plano. Los trastornos que pueden afectar la termorregulación pueden dividirse en aquellos en los que hay una afectación hemodinámica (grave eczema / psoriasis, urticaria, mastocitosis) y aquellos en los que hay una perturbación del aparato de las glándulas sudoríparas. Esta puede ser oclusiva como la psoriasis, destructiva como la esclerodermia, o congénita tales como ictiosis. La urticaria es una condición transitoria, que sólo afecta a la piel y no las membranas mucosas, no parecen ser una contraindicación aunque puede causar confusión con los síntomas cutáneos de la enfermedad por descompresión tipo 1. Cualquier infección aguda o crónica de la piel, ya sea por hongos, bacterianas, parásitos o virus. Primero deberá ser controlada antes de permitir el buceo. Hay también las enfermedades de la piel de origen ocupacional que necesitan ser consideradas. El neopreno contiene antioxidantes y las colas utilizadas para el respaldo de nylon pueden contener alérgenos. Obesidad La obesidad se sugiere que puede predisponer a la enfermedad por descompresión. El Índice de masa corporal es relativamente arbitrario y como un 234

235 indicador de la aptitud, las pruebas de tolerancia al ejercicio parecen ser más apropiadas. El IMC mayor de 30 debe tener una evaluación adicional del contenido de grasa corporal mediante la medición del espesor de los pliegues cutáneos en cuatro sitios. Un contenido de grasa corporal en exceso > 30% se considera una razón para el rechazo hasta que el peso se ha reducido satisfactoriamente. Entrenamiento Una evaluación de la capacidad de ejercicio del candidato debe ser realizada antes del ingreso de acuerdo a los métodos estándar. El buceador debe completar satisfactoriamente las pruebas demostrando ser capaza de cuidarse a sí mismo y a los demás. Varios de los métodos siguientes se deben cumplir: a. La medición directa del VO2 máx en la bicicleta ergométrica o cinta de correr [> 45 ml/min/kg (<30 años), > 40 ml/min/kg (> 30 años)] b. Rockport mile test c. Prueba de Aptitud Física de Harvard [> 80] _ (DeVries y Klafs 1965) d m en carrera: [<22'45 ''] e. 20 km en bicicleta [<48 '] o Ciclismo en una bicicleta ergométrica 20 km, 100W [<48 '] f. 10 km caminando [<72 '] g. Ciclismo en una bicicleta ergométrica 20 km, 100W [<48 '] h. 400 m de natación [<10 '] i m de natación [<30 '] Las pruebas se enumeran en el orden recomendado. La natación es, en realidad el menos importante ya que depende de la técnica y, si es posible, hay que evitar tomarlo como el único medio de evaluación de la condición física del aspirante. 235

236 CAPÍTULO VIII. CÁMARAS HIPERBÁRICAS Y EQUIPOS DE SOPORTE Las cámaras hiperbáricas son utilizadas para una cantidad de actividades que van desde el soporte a actividades de buceo, investigación médica y científica, tratamientos médicos, etc. Principalmente, las cámaras diseñadas para soporte al buceo son utilizadas en actividades como descompresiones en superficie, descompresiones omitidas, recompresiones en buzos accidentados, entrenamiento, investigación, etc. Ilustración 62. Cámara Hiperbárica Hospital Naval de Cartagena 236

237 Una cámara hiperbárica es un recipiente estanco, generalmente de acero y de forma cilíndrica, con sus extremos abombados, capaz de mantener en su interior un medio gaseoso comprimido a una presión superior a la atmosférica, siendo empleadas para el tratamiento terapéutico de las lesiones descompresivas de los buzos, para la descompresión normal en las operaciones de buceo, test de altitud, en investigación y entrenamiento de buzos y en la oxigenoterapia hiperbárica. Debe estar provista de mecanismos y sistemas necesarios para hacerla habitable durante periodos prolongados de tiempo. Puede ser fija o móvil, embarcada o en tierra. La mayoría son usadas en operaciones de buceo, en barcos de salvamento, investigaciones oceanográficas y en plataformas. Los mismos factores básicos de diseño son iguales para todas las cámaras respectivamente al tamaño y empleo. Los mínimos requisitos para una cámara estándar son: a. Tener por lo menos dos compartimentos que se puedan presurizar y despresurizar en forma independiente, para poder entrar y salir el personal. Las puertas deben actuar con cierres de presión que se puedan abrir desde una parte u otra de la misma. b. Tener suficiente espacio, por lo menos en uno de los compartimentos para que los buzos puedan estar acostados o uno sentado y otro acostado. En caso de que la permanencia pueda prolongarse más de doce horas, deberá permitir a los buzos estar de pie. c. Poseer instalaciones de control de ambiente y sistemas de soporte de vida con el mínimo riesgo de incendio, bajo nivel de ruidos, sistemas de comunicaciones, instalaciones sanitarias. d. Tener una pequeña cámara (exclusa) de transferencia de alimentos, medicamentos, etc. 237

238 8.1. ELEMENTOS PRINCIPALES DE UNA CÁMARA HIPERBÁRICA. Una cámara hiperbárica se compone principalmente de los siguientes elementos: a. Estructura: Las cámaras hiperbáricas se construyen principalmente de chapa de acero, cuyo grosor depende de la presión a soportar y el diámetro interior de la cámara. Esta chapa esta soldada longitudinalmente, formando un cilindro, cerrándolo por una parte un casquete y por la otra dos, que forman la antecámara. El cilindro dispone de un número variable de pasos herméticos a través de los cuales penetran en la cámara hiperbárica diversos equipos: tubos de salida y entrada de gases, intercomunicaciones, manómetros, válvulas de seguridad, etc. Las soldaduras de las cámaras hiperbáricas deben ser revisadas por rayos X y la estanqueidad de ella comprobada por medio de prueba hidráulica a 1.5 veces la presión máxima de trabajo. El interior y exterior de la cámara hiperbárica deben ser pulidos con arena y recubiertos de inmediato con anti oxido y pintura anti combustible. b. Cuadro de control: Suele ir montado en la misma cámara hiperbárica y presenta todos los accesorios necesarios para controlar el funcionamiento de: válvulas de presurización, exhostación, ventilación, comunicaciones; teniendo en forma visible para su control: manómetros, relojes, registradores de presión, caudalímetros, sistema eléctrico, etc. En los complejos hiperbáricos se tiende a colocar los cuadros de control separados de las cámaras hiperbáricas, por razones de seguridad, controlando los sistemas por medio de electroválvulas o neumoválvulas. c. Cámara principal: Este compartimento está dotado de todos los equipos necesarios para el tratamiento o descompresión de los buzos. Suelen llevar dos bancos longitudinales para el descanso del personal y una exclusa para 238

239 introducir medicamentos u objetos pequeños, una vez que este compartimento este presurizado. Cuenta también con reloj, iluminación, portillos de observación, máscaras para respirar oxígeno, silenciadores para presurización y exhostación, válvulas de doble mando para control de presurización y exhostación, manómetros interiores, calefacción, etc. Ilustración 63. Esquema Cámara Hiperbárica Fuente. Scuba d. Antecámara: La entrada y salida de personas en la cámara principal se hace mediante esta antecámara, incluso cuando la cámara principal esta presurizada. Cuenta con casi los mismos elementos que la cámara principal, pudiendo igualar presiones ambas cámaras mediante una válvula de compensación. e. Equipos de soporte de vida: Con el fin de garantizar la integridad física de los ocupantes de las cámaras hiperbáricas, estas poseen unos sistemas y equipos para detectar y eliminar gases nocivos para la vida. Estos equipos 239

240 son analizadores de CO2, O2, grabadores de temperatura y humedad, sistemas de absorción, ventilación, etc f. Suministro de gases: Las cámaras hiperbáricas son presurizadas mediante un sistema de producción, acumulación o almacenaje, red de distribución y sistemas de control. Este sistema lo integran compresores, baterías o botellas de aire u oxígeno, filtros, decantadores, tuberías, válvulas y todos aquellos componentes necesarios para la conducción del gas desde el punto de producción o almacenaje, hasta su utilización en las cámaras hiperbáricas. 01.-Válvula de entrada de aire a la antecámara. 02.-Válvula de exhostación de la cámara. 03.-Válvula de entrada de aire a la cámara principal. 04.-Válvula de exhostación de la cámara principal. 05.-Válvula de entrada de aire de control interno de la cámara principal. 06.-Válvula de exhostación de control interno de la cámara principal. 07.-Válvula de exhostación para ventilación respirando aire. 08.-Válvula de exhostación para ventilación respirando oxígeno. 09.-Válvula de entrada de la ventilación. 10.-Válvula principal de entrada de oxígeno a las cámaras. 11.-Válvula principal de entrada de aire a las cámaras. 12.-Filtros de aire. 13.-Válvula de entrada de aire para manejo interior. 14.-Válvula de exhostación de manejo interior. 240

241 15.-Válvula de equilibrar presiones. 16.-Reductora de oxígeno. 17.-Válvula de seguridad CLASIFICACION DE CÁMARAS HIPERBÁRICAS Existen numerosos modelos de cámaras hiperbáricas, cada una estudiada para un uso o empleo particular. Las cámaras se clasifican atendiendo a su capacidad, situación, construcción y empleo. a. Capacidad: Las cámaras monoplazas y biplazas se emplean para la evacuación de los buzos accidentados hasta una cámara multiplaza que puede ser estacionaria o portátil, o para tratamientos de emergencia. Estas cámaras deben tener un acoplamiento a las multiplazas para hacer la transferencia del accidentado, bajo presión. b. Situación: Las cámaras estacionarias se denominan internacionalmente por las siglas D.D.C. (Deck Decompression Chamber.), siendo utilizadas para las descompresiones normales en operaciones de buceo y para tratamientos terapéuticos de las enfermedades descompresivas de los buzos. Hay ocasiones, tales como un rescate o la realización de servicios de buceo en lugares remotos, donde una cámara móvil puede ser insustituible. Por ello se construyen cámaras multiplazas de reducido tamaño, embarcadas a bordo de camiones, furgonetas, containers, etc, dotándolas de los medios necesarios para prestar un servicio autónomo donde se encuentre. 241

242 Ilustración 64. Cámara hiperbárica monoplaza Fuente. Preventia Ilustración 65. Cámara Hiperbárica Multiplaza Fuente. c. Construcción: Las cámaras se construyen normalmente de acero. En estos últimos años se va sustituyendo el acero por materiales más ligeros, como el aluminio, titanio, etc, especialmente en las cámaras de a bordo, teniendo ventajas sobre las de acero por pesar 1/3 menos, ganando estabilidad el barco, ser anti 242

243 corrosivas y anti magnéticas, siendo muy empleadas en buques cazaminas. Tienen como inconveniente el ser muy costosas. Los sistemas de buceo a grandes profundidades suelen ir montados por cámaras modulares, así como los complejos hiperbáricos de investigación. d. Empleo: Siendo la principal misión de las cámaras hiperbáricas el tratamiento de las enfermedades descompresivas de los buzos, también se les da otras aplicaciones; este es el caso de las Cámaras para Tratamiento con Oxígeno Hiperbárico. Estas cámaras están especialmente diseñadas para aplicar las técnicas de tratamiento a enfermedades y que se han desarrollado en diversos países, entre ellos España, utilizando oxígeno a presión. Con estas técnicas han podido ser resueltos satisfactoriamente diversos cuadros clínicos que anteriormente eran tenidos como incurables, tal como la gangrena gaseosa, en la que siempre se determina la necesidad de efectuar amputaciones radicales de miembros. Igualmente se ha empleado en el tratamiento de múltiples enfermedades como la osteomielitis crónica fistulizada, osteítis tuberculosa, ulcera crónica postflebítica, ulcera crónica diabética, rinopatías diabéticas y muchos otros procesos Cámaras de adiestramiento de buzos. Para el adiestramiento de buzos se emplean estas cámaras hidráulicas, en las cuales se crean unas condiciones ambientales de presión, lo más parecido a las que encontrara el buzo en el mar Cámaras de investigación de buceo. La tecnología del buceo, en continuo desarrollo, necesita de complejos hiperbáricos para experimentar nuevos sistemas, estudios sobre nuevos métodos de descompresión, tolerancia de mezclas respirables, narcosis, síndrome nervioso de las altas presiones, etc, son las pruebas que suelen realizarse en estas 243

244 cámaras. Normalmente son de construcción modular; las profundidades alcanzadas en estos complejos siempre son superiores a las llevadas a cabo en el mar Cámaras de experimentación animal y de material. El estudio de las condiciones de vida bajo presión, está aumentando cada día, así como la resistencia de materiales, sistemas y equipos. Antes de experimentar con seres humanos, por exigencias de la tecnología del buceo, son animales los utilizados en estas pruebas; estas cámaras deben ser capaces de acomodar el siguiente tipo de animales: ratas, cerdos, monos, perros, cabras, etc, y los materiales: mini submarinos, cámaras de televisión, equipos, teléfonos, lámparas, profundimetros, etc, son ensayados en estas cámaras. Debido a la diversidad de formas y tamaños, no existe un criterio fijo en su construcción y medidas Sistema de buceo profundo. Estos sistemas están compuestos normalmente, por tres cámaras, cada una de las cuales está diseñada para un fin concreto: a. Cámara de descompresión estacionaria. (D.C.C) Deck Compresión Chamber. b. Cámara estacionaria de transferencia. (D.T.C.) Deck Transfer Chamber. c. Cámara de descompresión submergible. (S.C.C.) Sumersible Compresión Chamber Existen cámaras estacionarias que se utilizan también como cámaras sumergibles, en este caso del modelo SUBCON. Las cámaras de descompresión sumergibles se denominan torteas COMPONENTES Y SISTEMAS DE UNA CÁMARA HIPERBÁRICA 244

245 Los componentes básicos de las cámaras hiperbáricas son aproximadamente los mismos en todos los diferentes modelos de cámaras, los cuales salvo excepciones, se construyen con las mismas especificaciones. a. Escotillas: Están diseñadas para soportar la presión por uno u otro lado o por ambos a la vez. Aunque suelen ser circulares pueden variar en el tamaño y en el diseño. El uso de aros de goma en los cierres de presión permite pequeñas tolerancias en los asientos de las escotillas. Si la cámara precisa de una escotilla capaz de soportar presión por ambos lados hay dos opciones: La primera, si hay suficiente espacio, es colocar dos escotillas de un solo sentido con un espacio muerto entre ellas. Si no ocurre así, se colocara una escotilla. En cuanto a la sección de la escotilla, además de la forma cóncava, existen otros diseños que tienen ciertas ventajas: Escotilla de sección plana estándar; es la más económica para escotillas de forma circular y rectangular, aunque en estas últimas habrá que tener en cuenta que las esquinas de las escotillas soportan una considerable fuerza. En forma de sándwich; es recomendable para puertas de peso ligero. Es la forma más común; consta de una forma esférica soldada a una forma plana. Es de fácil fabricación ya que todas las escotillas pueden hacerse con un solo molde; se usa normalmente en cámaras poco sofisticadas, siendo el diseño más económico. Las formas más comunes de las escotillas son del tipo a. Circulares, son buenas para altas presiones, pero tienen un acceso difícil, aunque su fabricación es sencilla. b. La oval tiene fácil acceso pero es de fabricación cara. c. La rectangular da una enorme facilidad de acceso, pero es muy cara y solo se utiliza para bajas presiones. 245

246 En todos estos sistemas de escotillas, es conveniente colocar un portillo de observación, especialmente entre la cámara principal y la de transferencias, ya que el contacto visual entre los ocupantes puede ser muy útil. Además se debe colocar una válvula de compensación de presiónes para puertas de dos caras de presión. Las escotillas que no tengan sistemas de suspensión que permitan moverlas a mano, tendran que ir provistas de un sistema hidráulico o neumático. b. Portillos: Para la observación de los ocupantes y paso de claridad e iluminación, se instalan a la cámara portillos, existiendo dos tipos de diseño: El portillo plano de cristal y el cónico. Los portillos cónicos se diseñan para soportar presiones elevadas y se fabrican en materiales tales como cristal acrílico o alguno con características similares. Son caros debido a su forma y materiales con que se construyen. Los portillos planos se fabrican en cristales minerales o similares: estos son menos sensibles a la temperatura, lo cual es una ventaja si los portillos se emplean para iluminación eléctrica. Sin embargo, los límites de rotura aconsejan el uso de estos materiales a presiones menores. c. Exclusas: La introducción de medicamentos y objetos pequeños, una vez que la cámara este presurizada, se realiza a través de exclusas; estas son de forma cilíndrica, teniendo un diámetro entre 20 y 30 centímetros y una longitud de 30 a 40 centímetros, siendo las de los complejos para buceo a saturación de más tamaño. d. Válvulas: La consola de mando de la cámara esta provista de válvulas para el control de los gases empleados en ella. Estas válvulas son de presurizacion, exhostación y distribución; a su vez pueden ser de alta o de baja, dependiendo de la presión y el caudal a que trabajen. Existen varios tipos, siendo los más utilizados en cámaras las válvulas de corte y regulación. Hay otras válvulas llamadas de seguridad, las cuales permiten el escape del aire del interior de la cámara en forma automática, cuando se produce una sobre presión accidental en 246

247 la cámara, donde van instaladas en su estructura o en la línea de exhostación, antes de su válvula LISTADO DE CÁMARAS HIPERBÁRICAS ARMADA NACIONAL Actualmente, la Armada de la República de Colombia cuenta con cámaras hiperbáricas ubicadas en distintas zonas del país, tal como se muestra en la Ilustración 66. Ilustración 66. Listado de Cámaras Hiperbáricas. Fuente: Elaboración propia 247

248 Convención Ubicación Cantidad Base Naval ARC Málaga 1 Hospital Militar Bogotá D.C 1 Hospital Naval de Cartagena 2 Coveñas: Las cámaras hiperbáricas de la Armada Nacional apoyan el mantenimiento petrolero actual 2 Sumado a lo anterior, a la fecha de elaboración de esta versión del Manual de Medicina del Buceo, se encuentra en proceso precontractual la adquisición por parte del Gobierno Nacional de cuatro nuevas cámaras hiperbáricas que entrarán en funcionamiento en Providencia, Taganga y Bahía Solano, así como para la reparación de la de San Andrés 5. 5 Ministerio de Comercio, Industria y Turismo. Con nuevas cámaras hiperbáricas, Colombia eleva su competitividad como destino de buceo

249 CAPÍTULO IX OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA El oxígeno hiperbárico (HBO) funciona como tratamiento primario o adyuvante en las siguientes condiciones médicas: a. Embolia gaseosa b. Intoxicación por monóxido de carbono c. Enfermedad por descompresión d. Mionecrosis Clostridica e. Lesión por aplastamiento y otras formas de isquemia traumática f. Manejo para la aceleración en la curación de heridas problemáticas, incluyendo heridas diabéticas g. La anemia severa h. Absceso cerebral actinomicótico i. Infecciones necrotizantes de tejidos blandos j. osteomielitis refractaria k. La necrosis por radiación de los tejidos blandos y hueso l. Injertos y colgajos de piel comprometidos En los Estados Unidos, más de 500 instalaciones hiperbáricas ofrecen servicios de cámaras de ocupación unipersonal ("monoplaza") u ocupacion múltiple ("multiplaza") MECANISMOS DE ACCIÓN La mayor parte de los beneficios del oxígeno hiperbárico (HBO) se explican por las relaciones físicas simples que determinan la concentración de gases, el volumen y la presión (33). El HBO es más comúnmente utilizado en condiciones de hipoxia tisular o para tratar la enfermedad por descompresión o embolia gaseosa, en el que las burbujas de gas producen obstrucción al flujo de sangre. 249

250 El aumento en el aporte de oxígeno: La Ley de Henry establece que la cantidad de un gas ideal disuelto en una solución es directamente proporcional a su presión parcial. Por lo tanto, la concentración de oxígeno disuelto en plasma que es de 0,3 ml/dl a nivel del mar (1,0 atm), aumenta a 1,5 ml/dl tras la administración de Oxigeno al 100%, mientras que con el oxígeno hiperbárico a una presión de 3,0 atm se obtiene una concentración de oxígeno disuelto de 6 ml/dl, cantidad suficiente para satisfacer las necesidades de extracción de oxígeno del tejido, independientemente de la capacidad de unión de oxígeno a la hemoglobina. La capacidad del HBO para aumentar el contenido de oxígeno en sangre y satisfacer las necesidades de oxígeno en los tejidos ha llevado a su uso en condiciones de deficiente suministro de oxígeno, tales como anemia profunda, envenenamiento por monóxido de carbono (CO), e isquemia tisular aguda y crónica (34). Los cambios en la respuesta alveolar y arterial son significativos en cuanto a la presión y concentración de O 2 (35). PRESION BAROMETRICA 1 ATA 1 ATA 2 ATA 3 ATA GAS INSPIRADO AIRE O 2 O 2 O 2 PaO 2 (mmhg) CONTENIDO ARTERIAL DE O 2 (ml/100ml) PvO 2 (mmhg) CONTENIDO VENOSO DE O (ml/100ml) CONTENIDO DE O 2 DISUELTO (ml/100ml) Tabla 5. Cambios en la respuesta alveolar y pulmonar 250

251 9.1.1 Reducción del tamaño de las burbujas de gas El uso de la terapia de oxígeno hiperbárico para la enfermedad por descompresión se basa en la ley de Boyle, ya que el volumen de burbujas de nitrógeno es inversamente proporcional a la presión ejercida sobre él. A 3,0 atm, el volumen de la burbuja disminuye en aproximadamente dos tercios. Además la disolución de las burbujas se logra mediante la sustitución del nitrógeno inerte dentro de las burbujas por el oxígeno, el cual se metaboliza rápidamente por los tejidos El antagonismo de monóxido de carbono El monóxido de carbono (CO) se une a la hemoglobina con una afinidad de 200 a 250 veces mayor que el oxígeno. La presencia de carboxihemoglobina (COHb) da como resultado un desplazamiento hacia la izquierda y a una forma hiperbólica de la curva de disociación de la oxihemoglobina, que corresponde a una marcada disminución en la capacidad de transporte de oxígeno y en su liberación a los tejidos. La vida media de cuatro a seis horas de COHb en el aire ambiente disminuye hasta 40 a 80 minutos con oxígeno al 100% o normobárico (NBO). Con la terapia de HBO, la vida media de COHb disminuye aún más de 15 a 30 minutos (36) (37) Cicatrización de Heridas In vitro, el HBO modula efectos locales y sistémicos en la lesión aguda y crónica por isquemia e inflamación (38) (39), demostrando efectos benéficos en la cicatrización de heridas. Las células progenitoras endoteliales juegan un papel importante en la cicatrización de las heridas participando en la formación de nuevos vasos sanguíneos en áreas tisulares con hipoxia. La hiperoxia tisular producida por HBO mejora eficazmente la proliferación células progenitoras endoteliales. Muchos de sus efectos están mediados por especies reactivas de oxígeno (radicales libres derivados del oxígeno como; el peróxido de hidrógeno y el ácido hipocloroso) y especies reactivas de nitrógeno (óxido nítrico), que se 251

252 generan en el tejido (40). La hiperoxia local induce vasoconstricción y reduce el edema vasogénico después de un traumatismo agudo (41). El HBO reduce la quimiotaxis de leucocitos inducida por isquemia-reperfusión (42) y facilita la proliferación de fibroblastos, la angiogénesis y la cicatrización de heridas (43). El HBO aumenta la actividad bactericida de los neutrófilos, limita la exotoxina clostridial y la producción de esporas, tiene efecto bactericida en anaerobios tales como el Clostridium perfringens, e inhibe el crecimiento de varios otros patógenos bacterianos (44). Las revisiones sistemáticas han concluido que, aunque el oxígeno hiperbárico puede beneficiar algunos tipos de heridas (por ejemplo, úlceras diabéticas), no hay pruebas suficientes para apoyar su uso rutinario (45) Técnica Las Cámaras Multiplaza permiten un seguimiento más estrecho de los pacientes en estado crítico, mientras que las cámaras monoplaza son más apropiadas para el tratamiento de condiciones médicas crónicas en pacientes estables. La presión de la cámara por lo general se mantiene entre 2,5 y 3,0 atm, con un tratamiento de 45 a 300 minutos de duración, dependiendo de la indicación. El tratamiento agudo puede requerir uno o dos tratamientos, mientras que las condiciones médicas crónicas pueden requerir hasta 30 o más sesiones. Presiones superiores a 2,8 a 3,0 atm, durante períodos de exposición prolongada aumentan dramáticamente el riesgo de daño neurológico y de toxicidad pulmonar por el oxígeno. El helio / oxígeno (heliox) o nitrógeno / oxígeno (nitrox) son mezclas indicadas sólo en ciertos casos de enfermedad por descompresión (46) (47). Recomendaciones de uso por la European Committee for Hyperbaric Medicine (48) 252

253 PATOLOGIA PRESION (ATA) TIEMPO (min) FRECUENCIA DURACION (días) Intoxicación CO TD 5 Aero embolismo SESION 2-3 Infección necrotizante de partes blandas Isquemia aguda Encefalopatía post-anoxica Quemaduras veces día/1 día 2 veces al día por 2 días 2 veces al día todos los días 3 veces día/1 día seguido 2 veces al día 3 veces al día o dos veces al día Sordera súbita Todos los días Isquemia ocular Todos los días Tabla 6. Patologías agudas PATOLOGIA Lesión isquémica diabética Lesión isquémica ateroesclerótica Osteomielitis crónica PRESION (ATA) TIEMPO (min) FRECUENCIA 2 veces al día todos los días DURACION (días) Todos los días Todos los dias2 veces al día todos los días post cirugía Radio necrosis Todos los días Tabla 7. Patologías crónicas pre RT / 10 post RT 253

254 PATOLOGIA PRESION(ATA) FRECUENCIA DURACION (días) Intoxicación por Todos los días CO veces al día 5 Aeroembolismo Todos los días Tres veces al día Mionecrosis por 1 día seguido 3.0 clostridial de dos veces al 10 día por 4 a 5 días Isquemias traumáticas 2.0 Tres veces al día por dos días seguido de dos veces al día por dos días y diario por dos días Enfermedad Todos los días 14 descompresiva Trastornos de Todos los días dos cicatrización veces al día Anemia severa 3.0 Hasta HCT>22, 9 Infección Todos los días dos necrotizante de veces al día partes blandas Osteomielitis refractaria Todos los días 40 Radionecrosis Todos los días 60 Injertos y Dos veces al día colgajos de todos los días mala evolución Abscesos intracraneales 2.5 Quemaduras 2.0 Dos veces al día todos los días Tres veces al día por un día seguido de dos veces al día todos los días 9 20 pre RT / 20 post RT No determinado 45 Tabla 8. Undersea and Hiperbaryc Medical Society Contraindicaciones La única contraindicación absoluta para la terapia de HBO es el neumotórax no tratado. Las contraindicaciones relativas incluyen; la enfermedad pulmonar 254

255 obstructiva crónica, bullas pulmonares asintomáticas, infecciones de vía aérea superior, infecciones rinosinusales, otológicas, cirugía de tórax reciente, fiebre no controlada, y claustrofobia (49). Sin embargo, estas contraindicaciones relativas, no contraindican el uso de HBO para el tratamiento de pacientes con lesiones neurológicas graves o condiciones que ponen en peligro la vida o la integridad de las extremidades. Embarazo se consideraba una contraindicación absoluta para la oxigenación hiperbárica (HBO), pero ahora se considera indicada en pacientes con intoxicación por monóxido de carbono. Los pacientes con antecedentes de trastorno convulsivo están en riesgo de complicaciones a nivel del sistema nervioso (SNC) por sensibilidad al oxigeno incrementada. Sin embargo, este incremento en el riesgo es desconocido, por lo tanto la decisión de utilizar HBO en estos pacientes debe hacerse analizando cada caso individualmente luego de una cuidadosa evaluación de los riesgos y beneficios potenciales. La incidencia de complicaciones del sistema nervioso central en pacientes sin patología del SNC es mínima. Se cree que los efectos adversos de varios medicamentos pueden ser exacerbados por la terapia de HBO, pero la evidencia de tales efectos es escasa. Se ha descrito un incremento de la toxicidad pulmonar en pacientes que reciben bleomicina y HBO. Sin embargo, en una revisión de 15 pacientes que recibieron HBO y con bleomicina no se evidencio un aumento en la toxicidad pulmonar (50). El tratamiento concomitante con doxorrubicina también se ha considerado una contraindicación para la terapia de HBO por el posible incremento del estrés oxidativo con aumento en la cardiotoxicidad inducida por la doxorubicina. Sin embargo, en un modelo animal, la exposición hiperbárica de oxígeno mostro una reducción en la disfunción sistólica cardíaca y en los cambios histopatológicos asociados con el uso de doxorrubicina (51). Dada la escasez de datos en humanos, la decisión de utilizar HBO en pacientes en tratamiento con bleomicina o doxorrubicina se debe hacer en una base a cada caso, después de una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios potenciales para el paciente. 255

256 Complicaciones: la HBO es generalmente segura y bien tolerada. La mayoría de los efectos secundarios son leves y reversibles, aunque complicaciones severas se han reportado ocasionalmente Convulsiones La toxicidad por oxígeno del sistema nervioso central es una complicación rara del tratamiento con HBO con una incidencia de 1 en 3000 al 2,4 por tratamientos (52) (53). El riesgo se incrementa por exposiciones a HBO mayores a 90 o 120 minutos y con presiones superiores a 2,8 y 3,0 atm. Los pacientes que reciben glucocorticoides, insulina, hormona tiroidea y medicamentos simpaticomiméticos pueden desarrollar en mayor riesgo lesiones del SNC por hiperoxemia. El HBO se ha asociado con hipoglucemia en pacientes diabéticos, por lo tanto la hipoglucemia secundaria a HBO debe considerarse. Las convulsiones por toxicidad al oxígeno por lo general no causan daño estructural cerebral permanente. Las convulsiones son manejadas disminuyendo la fracción de oxígeno inspirado en el aire (FiO 2 = 0,21), y la administración de la terapia anticonvulsiva, de ser necesario se suspenderá el HBO. La toxicidad al oxígeno se puede prevenir mediante la administración de intervalos de aire de cinco minutos cada treinta minutos de oxigeno con FiO 2 del 100% con el fin de limitar la formación de radicales libres de oxígeno. Los pacientes en cámaras monoplaza deberán suspender la terapia si no es posible asegurar el monitoreo del paciente ni un adecuado manejo y protección de la vía aérea superior. 256

257 9.2. INDICACIONES PARA EL USO DE LA TERAPIA DE OXIGENO HIPERBARICO Intoxicación por Monóxido de Carbono y Cianuro La HBO reduce la vida media de la carboxihemoglobina, lo cual sugiere el uso de HBO para la prevención del déficit neurocognitivo asociado con envenenamiento severo por CO. El monóxido de carbono (CO) es un gas inodoro, insaboro e incoloro, no irritante formado por la combustión de hidrocarburos. La concentración atmosférica de CO está generalmente por debajo de 0.001%, pero puede ser mayor en las zonas urbanas o en ambientes cerrados. El CO se une a la hemoglobina con mucha mayor afinidad que el oxígeno, formando la carboxihemoglobina (COHb) resultando en un transporte deficiente de oxigeno hacia los tejidos. El CO también puede precipitar una cascada inflamatoria que resulta en la peroxidación de lípidos en el sistema nervioso central produciendo secuelas neurológicas severas. El Monóxido de Carbono (CO) se absorbe rápidamente a través del endotelio pulmonar y su eliminación depende del grado de oxigenación y, en menor medida, de la ventilación por minuto. La vida media del CO es de aproximadamente 300 minutos, mientras con la respiración de oxígeno con FiO 2 del 100% es de unos 90 minutos, y con oxígeno hiperbárico al 100% es de aproximadamente 30 minutos. El Síndrome neuropsiquiátrico retardado CDNS) surge entre los 3 y 240 días posteriores a la recuperación aparente. Hasta un 40% de los pacientes con una exposición significativa a CO presentan este síndrome. Este se caracteriza por diversos grados de déficit cognitivo, cambios de personalidad, trastornos del movimiento, y déficit neurológico focal, se presenta con mayor frecuencia dentro de los 20 días posteriores a la intoxicación por CO, y el déficit puede persistir durante un año o más. El desarrollo del DNS no se correlaciona con los niveles de 257

258 COHb, y está asociado más a la pérdida de conciencia durante la intoxicación aguda. La oxigenoterapia hiperbárica (HBO) expone a los pacientes a concentraciones de oxigeno del 100% por ciento en condiciones supra atmosféricas, lo que conduce a una disminución de la vida media de la carboxihemoglobina (COHb), de aproximadamente 90 minutos con O 2 al 100% normobárico a aproximadamente 30 minutos durante HBO. La cantidad de oxígeno disuelto en la sangre también se eleva desde aproximadamente 0,3 a 6,0 ml por dl, lo que aumenta sustancialmente el suministro de oxígeno no unido a la hemoglobina a los tejidos. Los criterios para el inicio de HBO en paciente con intoxicación por CO son; un nivel de COHb por encima del 25% (aun en discusión por falta de estudios concluyentes), evidencia de isquemia en curso de órganos diana (por ejemplo, acidosis metabólica (ph <7.1), isquemia miocárdica), pérdida del conocimiento, o en las mujeres embarazadas un COHb> 20 por ciento o evidencia de sufrimiento fetal. El beneficio potencial de HBO es mayor entre más rápidamente sea instaurado. Idealmente debe iniciarse dentro de las primeras seis horas. El posible beneficio para los pacientes tratados luego de 12 horas de la exposición no está comprobada. A pesar de algunos reportes de resultados positivos, el uso de HBO en intoxicación leve a moderada no está demostrado su beneficio para estos casos. Todos los pacientes que cumplan criterios de tratamiento deben recibir HBO entre 2,5 a 3,0 atm tan pronto como sea posible para revertir los efectos agudos de la intoxicación y prevenir el síndrome neuropsiquiátrico tardío. La calidad y los resultados de los ensayos clínicos diseñados para evaluar la eficacia de HBO en la reducción de la severidad de DNS son variables. Los dos ensayos más importantes, doble ciego llegaron a conclusiones contradictorias. El primer estudio asignó al azar a 152 pacientes que recibieron HBO en las primeras 258

259 24 horas. El tratamiento se administró durante tres sesiones en cámara hiperbárica. Seis semanas después se encontró que las secuelas cognitivas fueron más frecuentes en el grupo tratado con oxígeno normobárica (46% versus 25%). Este resultado se mantuvo a los seis meses y un año después de la presentación inicial. Se observaron resultados discordantes en un ensayo aleatorio de 191 pacientes que no demostró beneficio para los pacientes que recibieron HBO, las secuelas neurológicas y el bajo rendimiento en los exámenes neuropsiquiátricos al mes fueron significativamente más frecuentes entre los pacientes tratados con HBO. Un ensayo aleatorio controlado evaluó el efecto de HBO en los pacientes con pérdida de consciencia o coma en el momento de presentación de la intoxicación por CO. Entre los pacientes con pérdida transitoria de la consciencia (pero sin coma en la presentación), el uso de una sola sesión de HBO no mostró ningún beneficio en la tasa de recuperación neurocognitivo al mes en comparación con la terapia de oxígeno con FiO2 del 100% (58% frente al 61%) (OR 0,90, IC 95% 0,47-1,71). Para los pacientes que se presentan con coma, recibieron dos sesiones de HBO y experimentaron una tasa significativamente menor de recuperación al mes en comparación con aquellos tratados con una sola sesión de HBO (47% frente al 68% OR 0,42, IC del 95% desde 0,23 hasta 0,79). Este ensayo fue interrumpido por los resultados tempranos que sugirieron daño asociado con HBO entre los pacientes con coma. Las limitaciones de este estudio incluyen la falta de definición objetiva del estado de coma, el número relativamente grande de pacientes perdidos durante el seguimiento, y el uso de 2 en vez de 3 atmósferas de presión para la terapia de HBO. Una revisión sistemática de la literatura HBO señaló fallas metodológicas en todos los estudios descritos anteriormente. Limitaciones del ensayo incluyeron una disparidad en la gravedad de la toxicidad entre los pacientes (media de exposición al CO de 22 horas en los pacientes que recibieron oxígeno normobárico una 259

260 media de exposición al CO de 13 horas en pacientes que recibieron HBO), seguimiento incompleto, el uso de una presión más baja (<2,5 atm) HBO, retrasos en el tratamiento (media de inicio de HBO de más de seis horas). Estos problemas metodológicos hacen que sea difícil sacar conclusiones sobre la capacidad de HBO para disminuir DNS siguiente intoxicación por CO. En la intoxicación por CO en gestantes la decisión de iniciar HBO se basa en la mayor afinidad y la vida media más larga del CO unido a la hemoglobina fetal, la incapacidad para aumentar sustancialmente la perfusión placentaria, y los efectos directos de la hipoxemia y la acidosis en el feto. Un estudio prospectivo, multicéntrico de resultado fetal tras el envenenamiento accidental CO no encontró deficiencias físicas o neurológicas en 31 niños que fueron expuestos a CO en el útero cuando sus madres sufrieron intoxicación por CO. La exposición a HBO no parece afectar de manera adversa al feto, pero los estudios publicados son limitados. Se sugieren las siguientes indicaciones para administración de HBO en intoxicación por CO: El nivel de CO> 25 % El nivel de CO> 20 % en pacientes embarazadas Pérdida de la conciencia Acidosis metabólica Grave (ph <7.1) Evidencia de isquemia de órganos blanco Enfermedad por descompresión o embolia gaseosa Durante el buceo la respiración de aire comprimido el ascenso rápido y en pilotos el ascenso a más de 5500 metros están en riesgo de la enfermedad por descompresión y embolismo gaseoso arterial. Los pacientes que tienen un foramen oval permeable tienen un mayor riesgo. La formación de burbujas en los 260

261 tejidos o en la sangre se produce por el aumento en la presión parcial del nitrógeno por encima de la presión del aire ambiente. El HBO es el tratamiento primario para la enfermedad de descompresión y embolismo gaseoso arterial. No está claro si la eficacia de HBO se debe principalmente a la disminución de tamaño de burbuja, al alivio de la hipoxia local o a la modulación de los efectos patológicos de las burbujas en los vasos. Los pacientes deben iniciar el tratamiento HBO inmediatamente luego del diagnóstico debido al efecto del éter en el pronóstico de cualquier retraso en su instauración. El tratamiento consiste en sesiones de 2 a 5 horas con presiones entre 2,5 a 3,0 atm, hasta que los síntomas disminuyan. El uso de terapia adicional con corticoides, lidocaína, protaciclina, indometacina y heparina se han descrito pero sin niveles de evidencia que recomienden su uso. Los pacientes con déficit residual deben recibir tratamientos hiperbáricos repetitivos, intermitentes y pueden requerir varios días hasta lograr el éxito completo del tratamiento. Algunos pacientes sufren deterioro neurológico luego de un tratamiento exitoso de recompresión, lo cual es secundario a la lenta reexpansión de burbujas de gas residual luego de la terminación de la terapia hiperbárica, lesión por reperfusión postisquémica, o re-embolización por una anormalidad pulmonar subyacente Trauma Agudo y Quemaduras El HBO ha sido recomendado como tratamiento coadyuvante en lesiones traumáticas e isquémicos agudos, incluyendo lesiones por aplastamiento, síndrome compartimental, y enfermedades de compromiso vascular. En modelos animales de isquemia y síndrome compartimental se ha demostrado que el beneficio de HBO puede ser debido a una combinación de aumento de la oxigenación de los tejidos, reducción del edema por vasoespasmo inducido por hiperoxia, protección contra la lesión por reperfusión secundaria, y efectos antimicrobianos. 261

262 En un estudio de casos y controles doble ciego de 36 pacientes con lesiones por aplastamiento, que fueron asignados a 02 grupos, uno recibió tratamiento de HBO 90 minutos dos veces al día y el otro recibió terapia normobarica simulada 90 minutos dos veces al día, todos por 06 días con inicio del tratamiento en las primeras 24 horas de la cirugía. El grupo tratado con HBO presento resultados de curación significativamente superiores (17 pacientes con HBO frente a 10 pacientes con NBO) con menor necesidad de colgajos, injertos, cirugía vascular, o la amputación (1 frente a 6 pacientes). En contraste, un ensayo prospectivo aleatorizado que evaluó terapia coadyuvante HBO en 125 víctimas de quemaduras no demostró ninguna reducción en la mortalidad, duración de la hospitalización o necesidades de injertos. Una revisión sistemática concluyó que no había pruebas suficientes para apoyar el uso de HBO después de lesiones térmicas Sensibilización tumoral a la radioterapia El cáncer es una enfermedad común y la radioterapia es un tratamiento que ofrece excelentes resultados. El uso de HBO se ha considerado que puede mejorar la capacidad de la radioterapia para destruir las células cancerosas hipóxicas, por lo que su administración mientras el paciente respira oxígeno hiperbárico puede resultar en una reducción de la mortalidad y disminución de la recurrencia. En marzo del 2011 se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados, MEDLINE, EMBASE, DORCTHIM y listas de referencias de artículos de selección y se comparó la respuesta de tumores malignos después de la radioterapia, en pacientes que respiraron aire durante la terapia y pacientes con HBO durante la terapia. Se encontraron 19 ensayos en esta revisión (2286 pacientes: 1103 recibieron HBO y 1153 controles que respiraron aire), se encontró que los pacientes que recibieron simultáneamente radioterapia mientras estaban 262

263 en HBO había una reducción de la mortalidad por cánceres de cabeza y cuello al año y a los cinco años luego de terminado el tratamiento (RR= 0,83, P = 0,03, NNT= 11; y RR= 0.82, P= 0.03, NNT= 5, respectivamente), así como un mejor control local del tumor en tres meses con HBO (RR= 0,58, P = 0,006, NNT = 7). La recurrencia tumoral local al año fue menor en pacientes con HBO al año de tratamiento (RR 0,66, P <0,0001, NNT = 5), a los dos años (RR= 0,60, P = 0.04, NNT = 5) y a los cinco años (RR= 0,77, P = 0,01; NNT = 6). Como efectos adversos se encontró un aumento significativo en la tasa de lesión tisular por radiación grave (RR 2,35, P <0,0001, NND = 8) y mayor frecuencia de convulsiones durante el tratamiento (RR 6,76, P = 0,03; NND = 22) con HBO. Se concluye entonces que el uso de HBO durante la radioterapia en cáncer de cabeza y cuello puede aumentar la eficacia de la radioterapia y por lo tanto reducir la mortalidad y reducir el recrecimiento tumoral El tratamiento con HBO para la sensibilización tumoral incluyen presurización entre 2,0 y 4,0 atmósferas absolutas (ATA) durante períodos de entre 20 y 30 minutos para pre-oxigenación, después de lo cual la radioterapia se inicia mientras el paciente continúa respirando O2 al 100% Lesiones por radiación Los tejidos irradiados se caracterizan por cambios de fibrosis y atrofia, reducción en la vascularización, alteración de la proliferación celular, con hipoxia local que puede persistir largo tiempo luego de la radioterapia. Lesiones subsiguientes (por ejemplo, extracción dental) o manipulación quirúrgica pueden conducir a radionecrosis de tejidos blandos y osteorradionecrosis, que se manifiesta por un edema, ulceración, mala cicatrización de heridas e infección. El valor de HBO se ha estudiado en pacientes con cáncer de laringe, orofaringe, y otros tipos cáncer de cabeza y cuello que desarrollaron osteorradionecrosis luego de la radioterapia. La teoría sugiere que el HBO tiene el potencial de mejorar esta condición debido a 263

264 su impacto benéfico en la síntesis de colágeno y la densidad vascular. Por desgracia, los datos disponibles son contradictorios, y el beneficio de HBO para prevenir o tratar la osteorradionecrosis de la mandíbula en pacientes irradiados por cáncer de cabeza y cuello es incierta. El oxígeno hiperbárico se cree que actúa aumentando la estimulación de monocitos y la función de los fibroblastos, aumentando de esta manera la densidad vascular mejorando la circulación. Se ha recomendado su uso profiláctico para la prevención de osteoradionecrosis por traumatismo en la mandíbula (por ejemplo, exodoncias). Un ensayo aleatorizado de pacientes irradiados que iban a ser llevados a exodoncias fueron aleatorizados con uso de penicilina perioperatoria versus penicilina perioperatoria más HBO, demostró una disminución estadísticamente significativa en la incidencia de osteoradionecrosis en pacientes tratados con oxígeno hiperbárico (30% frente al 5%. Otros estudios retrospectivos han confirmado este resultado. La osteorradionecrosis se diagnostica por la presencia de síntomas clínicos como; dolor, disestesia en el área inervada por el nervio dentario inferior, áreas de exposición ósea, trismus y la presencia de fístulas). Los hallazgos radiológicos típicos son; aumento de la densidad y engrosamiento del periostio, radiolúcides difusa, zonas moteadas de osteoporosis y secuestro esclerótico. Al examen físico encontramos áreas de hueso expuesto. Un ensayo aleatorizado de la eficacia del oxígeno hiperbárico en casos de osteoradionecrosis abierta fue cancelado prematuramente por el hallazgo de una tendencia que sugirió peores resultados con HBO que con el placebo. No está claro por qué se presentó esta tendencia aunque hubo algunos desequilibrios en la asignación al azar de los dos brazos del tratamiento. Por el contrario, un estudio retrospectivo utilizando un cuestionario administrado a los pacientes después de la finalización de la terapia hiperbárica informó que el 75 por ciento de los pacientes presento una mejora significativa en su principal síntoma de presentación. 264

265 Los implantes dentales ofrecen una manera de reemplazar los dientes perdidos. En los pacientes que se han sometido a la radioterapia y también han sido objeto de cirugía en áreas de cabeza y cuello por cáncer se benefician de manera significativa con la rehabilitación mediante el uso de estos implantes. Se ha propuesto que el uso de la HBO mejora el éxito del tratamiento con implantes en pacientes que recibieron radioterapia, aunque sigue siendo una indicación controvertida. Para comparar el éxito, la morbilidad, la satisfacción del paciente y el costo-efectividad del tratamiento con implantes dentales realizado con y sin HBO en los pacientes irradiados, se realizó una análisis de base de datos del Grupo Cochrane de Salud Oral (al 17 de junio de 2013), Cochrane Registro Central de Ensayos Controlados, MEDLINE vía OVID (1946 al 17 de junio de 2013) y EMBASE vía OVID (1980 al 17 de junio de 2013). Sin restricciones en el idioma o fecha de publicación de la búsqueda y se verificaron las bibliografías de los ensayos clínicos relevantes y artículos de revisión para todo lo hasta la fecha publicado. Los resultados no lograron determinar un beneficio para la terapia de HBO en prevención de fracasos de los implantes dentales u otra complicación grave como osteoradionecrosis de la mandíbula. Sin embargo los estudios son pequeños con alto grado de sesgo por lo tanto su grado de evidencia es muy bajo. Por lo tanto aún existe una fuerte controversia sobre los posibles beneficios del uso de la HBO en el tratamiento por lo tanto algunos autores todavía recomiendan fuertemente su uso. Varios estudios sugieren que la HBO puede reducir la radionecrosis de los tejidos blandos y mejorar el resultado en cirugía reconstructiva de pacientes que han recibido radiación en tórax, pelvis, periné y extremidades. Por otra parte, una revisión de Cochrane sugirió que la HBO puede ser benéfica en pacientes con lesión tisular tardía por radiación en cabeza, cuello, ano y recto, y promueve la curación de áreas irradiadas después de una extracción dental. Si beneficios en el tejido neural. Sin embargo, no se han realizado estudios aleatorios, y persisten 265

266 reservas sobre su éxito para el uso luego de extracción dentales en áreas irradiadas. Los protocolos para la prevención y el tratamiento de osteorradionecrosis y radionecrosis de los tejidos blandos en general han incluido 20 a 30 sesiones de HBO preoperatorios a 2,4 atm por periodos mayores a 90 minutos, seguido de 10 tratamientos postoperatorios. No existen pruebas suficientes del éxito en el uso de HBO para revertir la fibrosis inducida por la radiación, aunque se sugiere algún efecto benéfico. Dos estudios observacionales, que en conjunto incluyeron un total de 31 mujeres, descubrió que el oxígeno hiperbárico disminuyó el linfedema después de cirugía más RT por cáncer de mama. El beneficio observado persistió durante al menos un año. Un estudio doble ciego en 34 mujeres tratadas por plexopatía braquial inducida por radiación no demostró ningún beneficio de oxígeno hiperbárico. Sin embargo, 02 mujeres que recibieron tratamiento con HBO presentaron mejoría significativa de su linfedema. La complicación más común a largo plazo de la radioterapia (RT) y la quimiorradioterapia en pacientes con cáncer de cabeza y cuello es la xerostomía, la cual es producto del daño a las glándulas salivales. La magnitud de este daño es dosis dependiente. Aunque xerostomía a menudo mejora con el tiempo, es un problema crónico de larga duración que con frecuencia afecta negativamente la calidad de vida. Un estudio piloto evaluó los efectos salivales del oxígeno hiperbárico en un grupo de 80 pacientes, 45 de los cuales tenían hiposalivación. Demostró un aumento en la salivación no estimulada y estimulada en todos los pacientes después de 30 sesiones de oxígeno hiperbárico. Estos resultados sugieren que el oxígeno hiperbárico puede tener un efecto benéfico en el manejo de la xerostomía aunque hacen falta estudios concluyentes para recomendar su manejo. 266

267 La retinopatía y la neuropatía óptica inducidas por radiación son causadas por isquemia inducida por la radiación sobre el nervio óptico. Esta una preocupación en el tratamiento de los tumores de nasofaringe, cavidad nasal y senos paranasales que con frecuencia requieren dosis mayores de 54 Gy, la posible lesión óptica (nervio óptico, retina, quiasma óptico). Pocas opciones terapéuticas han sido estudiadas, se ha sugerido el uso de corticosteroides con oxígeno hiperbárico (HBO) con resultados prometedores hasta el momento Infección El tratamiento de elección para infecciones agresivas de tejidos blandos como; mionecrosis por clostridium (gangrena gaseosa), fascitis necrotizante y la gangrena de Fournier consisten en terapia antibiótica y desbridamiento quirúrgico. Un número de estudios retrospectivos y observacionales han evaluado el papel de la HBO como tratamiento adyuvante para la infección necrotizante severa con amenaza severa para la vida y alto riesgo de pérdida de la extremidad. La osteomielitis es una infección localizada en el hueso, su tratamiento con terapias complementarias incluyen oxígeno hiperbárico (HBO) y la terapia de heridas con presión negativa (TPN), también llamado cierre asistido por vacío. La osteomielitis se asociada a una reducción del flujo sanguíneo intraóseo seguido de reducción de la tensión de oxígeno en el tejido óseo infectado, limitando la acción de la respuesta humoral y celular local. Por lo tanto el uso de HBO puede ser una terapia adyuvante útil en un pequeño porcentaje de pacientes con osteomielitis refractaria al tratamiento. En una serie que incluye 142 pacientes con osteomielitis refractaria tratados con HBO, se observó una cicatrización exitosa sin recidiva en el 73 por ciento de los pacientes. Aunque no hay estudios aleatorizados ni controlados en humanos. En un estudio se evaluó el tratamiento conjunto de antibióticos, cirugía y HBO para el manejo de la infección por clostridios en un modelo de perro demostrando un aumento en la 267

268 supervivencia del 35% comparado con pacientes que no recibieron HBO. En pacientes con mionecrosis por clostrium, la HBO puede reducir la mortalidad y definir mejor el área de tejido necrótico, haciendo el procedimiento de resección y desbridamiento más preciso. La adición de la HBO puede disminuir la mortalidad y limitar el área de resección durante el desbridamiento en la gangrena de Fournier y fascitis necrotizante. Un estudio retrospectivo de la base nacional de datos de Singapur identificó casos de infección necrosante de tejidos blandos y reportó una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad entre los pacientes (n = 405) tratados con la HBO (4,5% a 9,4%) con una OR de 0.49 e IC 95%. Estudios más pequeños, también retrospectivos, han reportado resultados contradictorios. Un estudio observacional de 26 pacientes con gangrena de Fournier encontró una tasa de mortalidad significativamente menor entre los pacientes tratados con HBO (7 % comparado al 42%). Un segundo estudio observacional de 29 pacientes con fascitis necrotizante encontró un número significativamente menor de desbridamientos y una tasa de mortalidad más baja (23% frente al 66%) cuando se utilizó HBO. En contraste, un estudio posterior de 42 pacientes con gangrena de Fournier sugirió un aumento de la mortalidad, la morbilidad y el costo de la terapia en los pacientes tratados con HBO. HBO se ha recomendado en infecciones invasivas graves dermatológicas y de tejidos blandos, mucormicosis rinocerebral y absceso cerebral actinomicótico, aunque los estudios hasta momento no son contundentes. Aunque la HBO también se ha utilizado en el tratamiento de la osteomielitis refractaria aún faltan estudios que confirmen su eficacia. En el tratamiento de infecciones agudas, la HBO debe iniciarse en etapas tempranas de la enfermedad con una frecuencia de dos o tres sesiones diarias de 90 minutos a 3 atm. Consiguiendo de esta manera altas presiones de oxígeno en 268

269 los tejidos (> 300 mmhg), suficientes para inhibir la producción de las esporas y la exotoxina clostridial. En pacientes con ulceras crónicas de difícil manejo, postoperatorios de injertos en piel, y casos donde se requiera mejorar el proceso cicatrizal, la HBO se ha utilizado como terapia coadyuvante con resultados satisfactorios. La oxigenoterapia hiperbárica, es un componente importante del tratamiento integral de la úlcera diabética y puede estar asociado con una mayor taza de curación, pero sus indicaciones en el tratamiento de las úlceras del pie diabético que no sanan siguen siendo inciertas. La mayoría, pero no todos, los meta análisis de ensayos aleatorizados indican que la terapia de oxígeno hiperbárico puede ofrecer un beneficio en el tratamiento de las úlceras del pie diabético; Sin embargo, se encontró una variabilidad significativa en la calidad metodológica de los estudios incluidos. Los ensayos disponibles son limitados por el pequeño tamaño de las muestras y la heterogeneidad de las heridas. Por lo tanto hasta la fecha no hay conclusiones definitivas en relación con las indicaciones específicas y el momento para la terapia. Un análisis combinado encontró una mejoría significativa en la cicatrización de heridas (OR 9.99, IC 95%), y disminución en el riesgo de amputación (OR 0.24, IC 95%. Un meta análisis mostró resultados similares. Un ensayo que incluyó a 94 pacientes, demostró un aumento significativo en la incidencia de curación completa en el grupo de terapia de oxígeno hiperbárico (52% versus 29%) en comparación con un grupo placebo. Las terapias combinadas de HBO con mediadores conocidos de la cicatrización de heridas puede aumentar los efectos del oxígeno hiperbárico. La activación y movilización de las células progenitoras endoteliales (CPE) están alteradas en los pacientes con diabetes. Estas células se sabe que juegan un papel importante en la cicatrización de heridas mediante la formación de nuevos vasos sanguíneos en áreas de la hipoxia. Sin embargo, en un modelo de diabetes, la coadministración 269

270 de kimoquinas derivado del estroma de células alfa-1 (SDF-1 alfa) resultó en un proliferación de CPE activados en el sitio de la herida. Estos datos sugieren que la combinación de HBO con la administración de SDF-1 alfa presenta sinergia con mejoría significativa de los resultados finales de curación. Otras terapias de combinación (por ejemplo, factor de crecimiento de fibroblastos) están en etapa de investigación Tratamiento Agudo de Heridas Traumáticas La oxigenoterapia hiperbárica HBO se utiliza como un tratamiento para heridas agudas (tales como las derivadas de cirugía y el trauma). Sin embargo, sus efectos en la cicatrización de las heridas no son claros. Las heridas quirúrgicas y las lesiones traumáticas agudas, la mayoría se curan espontáneamente sin complicaciones, pero en ocasiones el pobre aporte sanguíneo en estas zonas, la infección o el trauma vascular local dan como resultado un retardo en el proceso de cicatrización. El objetivo del uso de HBO en estos casos es inundar todos los fluidos y celular corporales con una alta concentración de oxígeno. Hasta la fecha no existe ningún estudio con alto grado de evidencia que demuestre que el HBO sea beneficiosa en estos pacientes. La mayoría de las recomendaciones consisten en administrar O2 al 100% en presiones entre 1,5 a 3,0 ATA, por periodos de tiempo entre 60 a 120 minutos por lo menos una vez al día por un promedio de entre dos a cuatro semanas. El valor potencial de la HBO en el manejo de las ulceras del pie diabético se investigó en una revisión sistemática que encontró un menor riesgo significativo de amputación mayor y mejor cicatrización mediante el uso de HBO. Otra revisión sistemática concluyo que las personas con heridas crónicas manejadas con HBO tienen menor probabilidad de amputación comparado con los controles que no reciben HBO. 270

271 El HBO se ha estimado que tiene un efecto en el tratamiento de las heridas problemáticas y se ha demostrado que causa hiperoxigenación del tejido con una pobre perfusión sanguínea consigue presiones parciales de oxígeno arterial superiores a 1000 mmhg lo cual han sugerido para causar una sobre estimulación en la producción de factores de crecimiento, reducción en la producción de citoquinas inflamatorias, aumento en la activación de los fibroblastos, mayor angiogénesis, efectos antibacterianos y mayores efectos de los antibióticos. Se han realizado búsquedas en el registro especializado Cochrane, Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE y EBSCO CINAHL. Un ensayo de 48 participantes con heridas por quemadura sometidos a injertos que recibieron terapia convencional más HBO comparado con pacientes con terapia habitual reportó una mayor supervivencia estadísticamente significativa del injerto en pacientes con HBO. (Cociente de riesgos zona del injerto del 95%, RR 3,50; con intervalo de confianza del 95% CI 1.35 a 9,11). Un segundo ensayo con 10 participantes llevados a cirugía reconstructiva con colgajo libre, reporto que no hubo diferencia significativa en la supervivencia del injerto. Un tercer ensayo con 36 participantes con lesiones por aplastamiento informó mejor cicatrización estadísticamente significativa (RR 1,70, IC del 95%: 1,11 a 2,61), y significativamente menor necrosis del tejido (RR 0,13, IC del 95%: 0,02 a 0,90) en pacientes con HBO comparado con HBO simulado. Un cuarto ensayo con 135 personas tratadas con colgajos encontró que no había diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia del injerto en paciente que recibieron HB vs Dexametasona (RR 1.14, IC 95%: 0,95 a 1,38) o vs Heparina (RR 1.21, IC 95%: 0,99 a 1,49). Los cuatro estudios encontrados tenían un sesgo importante. Se determinó una baja calidad en los resultados de los estudios de investigación sobre los efectos del HBO en la cicatrización de heridas. Se encontraron solo dos ensayos pequeños que sugieren que la HBO puede mejorar los resultados del trasplante de piel en trauma, aunque estos ensayos tenían un riesgo de sesgo, por lo tanto aun hacen falta estudios de alta calidad para determinar su utilidad. 271

272 Se concluye que hasta la fecha existe un bajo a moderado nivel de evidencia de que el HBO promueva el éxito en la cicatrización aguda de las heridas, aunque si existe una evidencia más fuerte del beneficio de la HBO en el manejo de heridas crónicas, en particular en las asociadas a diabetes Manejo de heridas crónicas Una herida crónica es cualquier interrupción en la continuidad en cualquier área de la superficie corporal que requiere un tiempo prolongado para su cicatrización o que no cicatriza. La ulcera del pie diabético es un tipo particular de herida crónica asociada a isquemia, su incidencia se estima en un 2% de la población general con diabetes, de los cuales hasta el 25% presentan ulceración, con una tasa de amputación entre 15 a 70 veces mayor que en la población general. En los pacientes con diabetes mellitus el desarrollo de las úlceras del pie es generalmente el resultado de neuropatía periférica y /o enfermedad vascular periférica. La incidencia anual de pie diabético entre las personas con diabetes se ha calculado entre un 2,5% y el 10,7%, y la incidencia anual de la amputación esta entre el 0,25% al 1,8%. La úlcera venosa (también conocida como várices o úlceras por estasis) es causada por retorno del flujo venoso u obstrucción resultante de una presión venosa alta. Las estimaciones de la prevalencia de úlceras en las piernas oscilan entre 1,5 y el 3 por cada 1000 habitantes, y el 1% y el 2% de las personas tendrá una ulcera venosa al menos una vez durante su vida. La tasa aumenta con la edad hasta alrededor de 20 por cada personas mayores de 80 años. Las úlceras arteriales son el resultado del deterioro en la perfusión arterial en los pies y son vistos como un signo clínico de la arteriosclerosis general. La claudicación intermitente puede acompañar a esta enfermedad y se encuentra en las primeras etapas de la arteriosclerosis. 272

273 Las úlceras por presión se presentan como lesiones en la piel, algunas con tejido necrótico que se extiende al tejido subyacente, incluyendo los músculos y los huesos. Son causadas por la presión, o la fricción y se encuentran predominantemente por debajo de la cintura y en las prominencias óseas (sacro, talones, caderas). El aumento de la edad, movilidad reducida y desnutrición constituyen factores de riesgo relevantes. Habitualmente, los tratamientos incluyen administración de O 2 al 100% con presurización entre 2,0 y 2,5 atmósferas absolutas (ATA) durante períodos entre 60 y 120 minutos una vez o dos veces al día. Un tratamiento típico podría implicar 15 y 30 de dichos tratamientos. La cicatrización de las heridas es afectada por hipoxia, reducción en el Ph y elevadas concentración de lactato que se encuentran en el tejido durante las lesiones. La mayoría de los factores que facilitan la cicatrización son extremadamente oxígeno-dependientes, por ejemplo: la síntesis y depósito de colágeno por los fibroblastos y la destrucción bacteriana por los macrófagos, por lo que parecería que la curación exitosa se basa en una adecuada oxigenación tisular. En la una revisión de la literatura hasta la fecha donde se incluyeron nueve ensayos (471 participantes), Ocho ensayos (455 participantes) que incluyeron a personas con una úlcera de pie diabético y tres ensayos con 140 participantes mostraron un aumento en la tasa de curación de las úlceras (RR= 5,20, con CI del 95%; 1,25-21,66; P = 0,02 en pacientes que recibieron HBO por 6 semanas, pero este beneficio no fue evidente en el seguimiento al año de tratamiento. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la tasa de amputación (datos agrupados de cinco ensayos con 312 participantes, RR 0,36, IC del 95%: 0,11 a 1,18). En pacientes con ulceras venosas, un ensayo concluyo una reducción del tamaño a las seis semanas, reducción del tamaño y el número de ulceras cicatrizadas a 273

274 las 18 semanas en pacientes que recibieron HBO. (Diferencia de medias (DM) 33,00%, IC del 95%: 18,97 a 47,03, p <0,00001). No se identificaron ensayos que evaluaran las ulceras arteriales ni por presión. Acuerdo a los estudios realizados hasta la fecha en pacientes con ulceras por pie diabético, el uso de HBO mejora de manera significativa la cicatrización de las ulceras a corto plazo pero no a largo plazo Mal agudo de montaña y Edema Pulmonar de la altura Cualquier persona que asciende a grandes altitudes está en riesgo de desarrollar edema pulmonar de las alturas (EPA). Esta es una forma potencialmente mortal de enfermedad que involucra la acumulación anormal de agua en los pulmones, y de hecho es la manifestación fatal más común de la enfermedad de elevada altitud severa. El diagnóstico temprano del edema pulmonar de las alturas (EPA) y la intervención rápida son fundamentales para asegurar un resultado favorable. A diferencia del edema cerebral de altitud (HACE), el descenso inmediato no es obligatorio en todos los ámbitos de tratamiento. En lugar de ello, el tratamiento de EPA varía dependiendo de un número de factores, incluyendo la gravedad de la enfermedad, los tratamientos disponibles, la experiencia clínico, y la preferencia del paciente. El principio fundamental en el éxito del tratamiento de la EPA es la reducción rápida de la presión de la arteria pulmonar (AP). Los medios para lograr este fin incluyen la limitación del esfuerzo físico y la exposición al frío, la administración de oxígeno suplementario, la evacuación a una altura menor, el uso de la HBO, y la administración de medicamentos apropiados. La terapia hiperbárica (en lugares remotos, cámaras hiperbáricas portátiles) se combina comúnmente con farmacoterapia y oxígeno suplementario, si está disponible con resultados muy satisfactorios. La cámara hiperbárica portátil es ligera con un peso menor a 5 kg y se insuflan manualmente, son comunes en áreas remotas, donde los suministros de oxígeno suplementario son limitados. Al aumentar la presión barométrica, estas cámaras son capaces de simular un descenso de m o 274

275 más, dependiendo de la altitud en la que se utilicen. Son eficaces sin oxígeno suplementario, o pueden ser utilizados con un cilindro de oxígeno en la cámara para aumentar la eficacia. Una hora de tratamiento en una cámara presurizada alivia los síntomas, aunque tienden a recurrir en las primeras 12 horas. Sin embargo, son una medida eficaz mientras se instaura el manejo médico. Aunque eficaz, la HBO es generalmente innecesaria para el tratamiento en el ámbito hospitalario. A diferencia de la enfermedad aguda de montaña (AMS), el edema cerebral de altitud requiere intervención inmediata. El descenso es el tratamiento definitivo. La Dexametasona, el oxígeno suplementario, y la terapia hiperbárica, juegan un papel fundamental facilitando el ascenso o controlando la enfermedad hasta que el paciente pueda ser evacuado. La EPA ocurre con mayor frecuencia en lugares remotos a altitudes de más de a m, de los cuales el descenso inmediato puede no ser factible. La acción más importante es la de evacuar al paciente a una altitud más baja antes de que su condición le impida valerse por sí mismos o ayudar con el descenso. Si el descenso inmediato no es posible, la terapia hiperbárica portátil y el oxígeno pueden deben ser instaurados. Aunque no existen estudios concluyentes el tratamiento con HBO portátil, insuflado manualmente puede salvar la vida cuando las circunstancias para el descenso inmediato no son posibles. Los pacientes con alteración en el estado de conciencia pueden ser tratados en una cámara hiperbárica portátil, teniendo en cuenta las precauciones adecuadas para proteger su vía aérea. La hipotensión sistémica causa isquemia cerebral y debe ser tratada. Por lo tanto, la hidratación IV con cristaloide isotónico puede ser 275

276 necesario. Los pacientes comatosos requieren sonda vesical para ayudar a evaluar el estado de hidratación Trastornos del Espectro Autista El trastorno del espectro autista (ASD) es un trastorno del desarrollo neurológico de base biológica que se caracteriza por alteraciones en dos grandes ámbitos: 1) déficit en la comunicación social y la interacción social y 2) patrones repetitivos de comportamiento, intereses y actividades. El ASD abarca trastornos anteriormente conocidos como trastornos autistas (autismo clásico, a veces llamado autismo infantil temprano, autismo infantil o autismo de Kanner), el trastorno desintegrativo infantil, Trastorno generalizado del desarrollo no especificado, y el trastorno de Asperger (también conocido como síndrome de Asperger). El uso de la oxigenoterapia hiperbárica para tratar el autismo se basa en la hipótesis de que el aumento de la presión atmosférica aumenta el aporte de oxígeno al cerebro reduciendo la inflamación y promoviendo la regeneración cerebral. No hay evidencia aun que sugiera el uso HBO ni hay suficiente información sobre su eficacia. Varios estudios no controlados informaron beneficios clínicos. Estos fueron seguidos por un ensayo controlado aleatorio multicéntrico, en el que 62 niños (de edades comprendidas entre 02 y 07 años) con autismo fueron asignados al azar para HBO o aire ligeramente presurizado en la habitación (40 tratamientos durante un mes). El HBO se asoció con una mejoría en el funcionamiento general, en el lenguaje receptivo, la interacción social, el contacto visual, y la conciencia cognitiva / sensorial. La publicación de este estudio ha generado mucho interés. Sin embargo, hay algunas limitaciones importantes. Se evaluaron las medidas de resultado sólo una vez, inmediatamente después del tratamiento; por lo que se desconoce si la mejora fue sostenida en el tiempo. Además los niños del grupo control también mejoraron, algunos de manera espectacular. 276

277 Ayuda para disminuir la resistencia a la radiación en el cáncer de cabeza y cuello La radioterapia (RT) desempeña un papel importante en el manejo de pacientes con carcinoma escamocelular en cabeza y cuello, sin embargo, el fracaso locoregional sigue siendo un problema importante. Pacientes individuales con tumores del mismo tamaño y fase, pueden responder de manera diferente a la RT. La administración concomitante de quimioterapia con RT, se hace referencia como quimiorradiación concurrente o concomitante, es el enfoque más eficaz para superar radioresistencia de los tumores, aunque esto no siempre es exitoso. La terapia con oxígeno hiperbárico aumenta la cantidad de oxígeno en la sangre y se ha estudiado en una variedad de tumores. La cantidad de oxígeno disuelto en la sangre es de 0,3 ml/dl a 1,0 atmósfera; esta concentracion se incrementa a 1,5 ml/dl tras la administración de O2 con FiO2 al 100%, y de 6 ml/dl con oxígeno hiperbárico a 3,0 atm. A pesar de esta ventaja teórica, los estudios del beneficio en el uso de oxígeno hiperbárico durante la radioterapia (RT) para cáncer de cabeza y cuello han sido decepcionantes. Debido a la falta de estudios que demuestren un beneficio claro, sumado a la dificultad de la realización combinada de RT y oxígeno hiperbárico, este último por lo general no se utiliza clínicamente. Una revisión sistemática y meta-análisis que incluyó nueve ensayos con 624 pacientes encontró que el oxígeno hiperbárico mejoró significativamente el control locorregional y la disminución de las muertes en enfermedades específicas (OR 0.46, IC 95%: 0,33 a 0,64 y OR 0,58 IC 95% 0,42 a 0,81, respectivamente), aunque la diferencia en la supervivencia global no fue estadísticamente significativa (OR 0,73, IC del 95%: 0,51 a 1,05, p = 0,09). 277

278 Neumatosis Intestinal La neumatosis intestinalis (PI) se refiere a la presencia de gas dentro de la pared del intestino delgado o grueso. La patogénesis de la PI no es muy conocida, y su origen probablemente es multifactorial. La PI no es en sí una enfermedad, sino más bien un signo clínico. En algunos casos, el PI es un hallazgo incidental, mientras que en otros presagia una amenaza para la vida por alguna patología de origen intra-abdominal. La HBO ha tenido éxito en el tratamiento de pacientes con PI y puede ayudar a evitar la toxicidad pulmonar y la toxicidad del sistema nervioso central que puede estar asociada con el uso de oxígeno a alto flujo prolongado. El protocolo para el uso de la terapia de oxígeno hiperbárico es administrar 2,5 atmósferas durante 2,5 horas en dos o tres días consecutivos Lesiones por Congelación La congelación es una lesión localizada grave inducida por el frío y que lleva a la congelación del tejido. Se han descrito varios tratamientos posibles pero no comprobados para la congelación, el HBO se ha propuesto como un tratamiento adyuvante para mejorar la revascularización y cicatrización de los tejidos lesionados. Estudios previos no mostraron ningún beneficio, pero informes de casos posteriores sugieren un posible papel benéfico y describen mejoría de los síntomas y en la microcirculación de los tejidos afectados. Se necesitan más estudios de tratamiento hiperbárico antes de que pueda ser recomendado. La oxigenoterapia hiperbárica se discute en mayor detalle por separado Enteritis Crónica por Radiación Lesión en el intestino puede ocurrir después de la radioterapia por cáncer. Puede afectar tanto al intestino grueso y delgado, a menudo es progresivo, y puede 278

279 conducir a una gran variedad de consecuencias clínicas (diarrea, náuseas, pérdida de peso, dolor abdominal, obstrucción intestinal y perforación), dependiendo de la gravedad de la lesión. Generalmente se desarrolla seis o más meses después de terminada la radioterapia. La enteritis crónica por radiación es consecuencia de una arteritis obliterante que conduce a la isquemia intestinal, que conlleva a estenosis, ulceración, fibrosis, y ocasionalmente la formación de fístulas. La HBO se ha utilizado apoyada en el beneficio teórico de su efecto en la inhibición del crecimiento bacteriano, la preservación del tejido pobremente perfundido, y la inhibición en la producción de toxinas. Un beneficio de la HBO en la enteritis crónica por radiación se sugirió por el caso de un paciente que recibió 20 tratamientos durante un período de un mes con mejoría objetiva en los síntomas y en la absorción de D-xilosa. Adicionalmente la HBO mostro ser útil en el tratamiento de un paciente con hipomagnesemia severa secundaria a enteritis por radiación. Otros informes han sugerido también un beneficio para los pacientes con proctitis crónica por radiación Cefalea en racimos La cefalea en racimos pertenece a un grupo de afectaciones agrupadas como cefaleas idiopáticas, como la cefalea autonómica del trigemino (TAC), todos los cuales implican ataques de cefalea unilateral, a menudo graves y acompañados de síntomas autonómicos típicos. Actualmente, el tratamiento de la cefalea en racimos es empírico debido a la falta de comprensión de los mecanismos biológicos que subyacen a la enfermedad. Los datos disponibles sugieren que no hay utilidad que justifique el uso de HBO. Un pequeño ensayo doble ciego controlado con placebo concluyo que el oxígeno hiperbárico fue ineficaz en la prevención de ataques de cefalea en racimos. 279

280 Demencia Vascular La demencia es una condición caracterizada por la pérdida de memoria, confusión, problemas del habla y la comprensión, cambios de la personalidad y el comportamiento, con una mayor dependencia para las actividades de la vida diaria. La demencia vascular (DV) es la segunda forma de demencia más común y representa aproximadamente el 30% de todos los casos. No hay tratamientos eficaces aprobados para la demencia vascular. Y los tratamientos actuales se centran principalmente en la reducción de los factores de riesgo y el enlentecimiento de la evolución clínica. En modelos animales de demencia por hipoperfusión, los estudios han demostrado que el HBO puede mejorar el suministro de sangre y promover la neurogénesis en la corteza piriforme, aumento en el número de neuronas colinérgicas en el hipocampo, y mejora el aprendizaje y la memoria. Un estudio que incluyó a 64 pacientes que incluyo pacientes q recibieron HBO como terapia coadyuvante del donepezil con el uso del donepezil solo, aunque de mala calidad metodológica, demostró que los pacientes que recibieron la terapia combinada presentaron una mejoría cognitiva significativa en comparación con el grupo que recibió solo donepezil a las 12 semanas de tratamiento, medido examen Mini Mental (MMSE) (DMP 3,50; IC del 95%: 0,91 a 6,09) y el test de Escala de Demencia de Hasegawa (HDS) (DMP 3,10; IC del 95%: 1,16 a 5,04). El estudio no evaluó la función global, la perturbación y las actividades diarias del comportamiento. Por lo tanto se concluye que la evidencia hasta fecha es insuficiente para apoyar el HBO como un tratamiento efectivo para los pacientes con demencia vascular. 280

281 Hipoacusia neurosensorial súbita idiopática y tinnitus La oxigenoterapia hiperbárica (HBO) puede mejorar el suministro de oxígeno al oído interno y dar lugar a una mejoria en la audición. La hipoacusia neurosenosrial súbita idiopática (HNSI) es frecuente y, a menudo resulta en la pérdida permanente de la audición, con un alto impacto social en los pacientes afectados. El Tinnitus (ruidos persistentes anormales o zumbidos en el oído) a menudo se acompaña de pérdida de la audición. Aunque su causa no es clara su etiología podría estar relacionada con la reducción del aporte de oxigeno secundario a patologías vasculares. La HBO se ha propuesto como tratamiento para aumentar el suministro de oxígeno a la coclea y el cerebro en un intento de reducir la gravedad de la pérdida auditiva y del tinnitus. La HNSI es una discapacidad auditiva aguda, con una incidencia de alrededor de 8 a 15 por cada habitantes por año. Aunque la etiología y fisiopatología no están claros. Es definido como una pérdida auditiva neurosensorial superior a 30 db en al menos tres frecuencias audiométricas contiguas que ocurre en menos de 72 horas. El tinnitus puede describirse como la percepción de sonido en ausencia de estimulación acústica externa, y en muchos casos se asocia con un cierto grado de pérdida de audición, especialmente en aquellos individuos que han estado expuestos a un ruido excesivo. En la etiología de la HPSI se han sugerido etiologías vasculares, infección viral, enfermedad autoinmune y la ruptura de membranas internas de la cóclea. La causa de tinnitus es igualmente desconocida las teorías más aceptadas incluyen actividad excesiva o actividad espontanea anormal del sistema auditivo y en las áreas cerebrales relacionadas o secundario a un procesamiento anormal de una señal generada en el sistema auditivo con 'retroalimentación'. Un trabajo reciente confirma una amplia red multimodal de las neuronas, que a menudo opera desde un sitio remoto al de la patología inicial, y que podría estar implicada en la generación y el mantenimiento de la percepción del tinnitus en algunas formas de la enfermedad. El tinnitus puede estar asociado 281

282 a depresión mayor, ansiedad y otros trastornos psicológicos, lo que lleva a un deterioro progresivo de la calidad de vida. La HBO se ha considerado como un importante coadyuvante en el tratamiento de la HNSI y el tinnitus. La administración terapéutica de oxígeno al 100% a presiones ambientales mayores de una atmósfera absoluta (ATA) ofrece un gran aumento de la presión parcial de oxígeno en los tejidos. Por lo general, los tratamientos incluyen presurización entre 1,5 y 3,0 ATA para periodos entre 60 y 120 minutos una o dos veces al día. Un curso típico implicará entre 20 y 40 tratamientos. En una búsqueda de Cochrane en el registro Central de Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL); PubMed; EMBASE; Base de datos de ensayos aleatorios en Medicina Hiperbárica (DORCTHIM); CINAHL; Web of Science; Avances de BIOSIS; Cambridge Scientific Abstracts; ICTRP realizada el día 02 de mayo 2012, se encontraron siete ensayos con estudios pequeños y en general de mala calidad. Los datos combinados de dos ensayos no mostraron ninguna mejora significativa en la posibilidad de un aumento del 50% en el umbral de audición en promedio de tonos puros con HBO (riesgo relativo (RR) con HBO 1,53, 95% intervalo de confianza (IC) 0,85 a 2,78, P = 0,16), pero mostró una mejoría significativa en el aumento del 25% en promedio de tonos puros (RR 1.39, IC 95% 1,05 a 1,84; p = 0,02). Hubo un 22% más de probabilidades de mejoría con HBO, y el número necesario a tratar (NNT) para lograr un buen resultado extra fue 5 (IC del 95%: 3 a 20). También hubo una mejoría absoluta en el promedio de tonos puros y en el umbral audiométrico después de la HBO (diferencia (MD) 15,6 db mayor con OHB, IC del 95%: 1,5 a 29,8, p = 0,03 media). La importancia de cualquier mejoría en el tinnitus no pudo ser evaluada. No hubo mejoría significativa en la audición o tinnitus en casos de enfermedad crónica mayor a 6 meses en pacientes con HNSI y tinnitus. La conclusión de los autores ha sido que la utilización de HBO mejoró significativamente la audición, pero la 282

283 importancia clínica sigue siendo poco clara. En el caso del tinnitus no se ha podido evaluar su efecto en análisis agrupados. No hay evidencia de un efecto beneficioso de la HBO en HNSI y tinnitus crónico por lo tanto no se recomienda su uso en estos casos Quemaduras Térmicas Las quemaduras térmicas siguen siendo una fuente importante de morbilidad y mortalidad. Cada año, en EEUU aproximadamente dos millones de personas sufren quemaduras, son hospitalizados y mueren en el EE.UU. Las quemaduras son una lesión compleja y cambiante, con consecuencias tanto locales como sistémicas estas últimas mayores cuando el área afectada compromete más del 20% de la superficie corporal. La oxigenoterapia hiperbárica HBO es una terapia complementaria que se ha propuesto para mejorar el resultado en quemaduras térmicas. Desde 1965 se ha sugerido que la HBO podría mejorar el resultado después de quemaduras térmicas, se ha demostrado que reduce el edema y preserva la microcirculación en modelos de lesiones, incluyendo quemaduras, produciendo vasoconstricción pero con mayor entrega de oxígeno, un efecto osmótico directo e inactivación de la adhesión de células blancas. La HBO también ofrece efectos benéficos en infecciones en tejidos hipóxicos a través de una variedad de mecanismos. A pesar de casi 40 años de su uso, existe poca evidencia clínica de efectividad. Un modelo experimental de lesión por quemadura sugiere cierta reducción de la hiperemia, exudado y el tamaño de la herida, pero sin una mejoría general en el proceso de cicatrización, mientras que, los ensayos comparativos no aleatorios han reportado una menor mortalidad y menor estancia hospitalaria después del uso de HBO la OTHB en individuos 283

284 significativamente quemados. Por otro lado, un estudio comparativo de 72 pacientes sugirió mayor falla renal, sepsis en el grupo que recibió HBO. Un estudio Cochrane que incluyo; CENTRAL (The Cochrane Library 2009, número 2); MEDLINE; PubMed; EMBASE; ISI Web of Science and Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S); DORCTHIM (Base de datos de ensayos controlados aleatorios en Medicina Hiperbárica: desde su inicio hasta 2009); listas de referencias de artículos relevantes y fuentes de Internet para los ensayos publicados y no publicados hasta junio de Encontró cinco ensayos controlados aleatorios, de los cuales dos cumplieron los criterios de inclusión. Los ensayos fueron de mala calidad metodológica. Como resultado de ello, se reduce la confianza en los resultados individuales y no era apropiado agrupar los datos. Un ensayo informó que no hubo diferencias en la mortalidad, el número de cirugías o duración de la estancia entre los grupos de control y HBO una vez estas variables se ajustaron para la condición de los pacientes. El segundo ensayo informó tiempos medios de curación más cortos en pacientes expuestos a HBO (media: 19,7 días frente a 43,8 días). La revisión sistemática no encontró pruebas suficientes para apoyar o refutar la eficacia de HBO en el manejo de quemaduras térmicas. Se necesitan más investigaciones para definir mejor su papel CASO DE ÉXITO FRACTURAS ABIERTAS El tratamiento de las fracturas pretende restablecer la integridad estructural del tejido óseo lesionado y su funcionalidad de manera temprana. Sin embargo en las fracturas el proceso de consolidación ósea y reparación de tejidos a veces suele efectuarse de la forma no adecuada cursando con complicaciones como retrasos en la consolidación o no unión del tejido óseo; las que se asocian a dolor y disminución de la función, a menudo el manejo con terapia de oxigeno alta presión es un tratamiento adyuvante que se ha propuesto para mejorar los resultados de retardo o la ausencia de unión consistente en la administración terapéutica de oxígeno al 100% a medio ambiente presiones superiores a una 284

285 atmósfera absoluta (ATA). Aumentando presión parcial de oxígeno a los tejidos entre 1,5 y 3,0 ATA durante períodos entre 60 y 120 minutos, una vez o más diariamente. Caso: paciente con fractura III C de tercio proximal de olécrano, radio y cubito miembro superior derecho, tratado de forma satisfactoria con terapia de oxigeno de alta presión. La terapia con oxígeno de alta presión diaria aplicada fue acuerdo tabla US NAVY número 9, 3 sesiones (90 minutos de oxigeno con intervalos de 5 minutos de aire cada 30 minutos). Posteriormente se colocan injertos de espesor parcial, quedando artrodesado el codo, pero con excelentes resultados de funcionalidad de la mano. Resultado: paciente se le realiza post operatorio 33 sesiones de terapia de oxigeno de alta presión y 17 semanas de evolución; en donde se evidencia preservación de integridad nerviosa y funcional de la mano Discusión: Una tensión de oxígeno tisular adecuada es un factor esencial para curación de heridas y consolidación de fracturas abiertas, los cuales se pueden alcanzar a través de la terapia con oxígeno hiperbárico coadyuvante. Esto se traduce en una rápida angiogénesis, depósitos de colágeno, reepitelización, y el aumento de muerte bacteriana, lo que evita la aparición de procesos infecciosos. De igual manera disminuye el tiempo de estancia hospitalaria y los costos del tratamiento. 285

286 Ilustración 67. Oxigenoterapia en fracturas Fuente: Hospital Naval de Cartagena 286

287 CAPÍTULO X MANEJO DE ACCIDENTES DE BUCEO, PROCEDIMIENTOS Y ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA GENERALIDADES El manejo de accidentes tiene un sentido más amplio del que parece, pues incluye actividades que van desde las medidas preventivas a la selección de personal, equipos, y procedimientos; tanto como la atención a las víctimas luego del accidente. La prevención por medio del entrenamiento adecuado, la planeación de las inmersiones, y el manejo de bajas durante una escena de accidentes en agua abierta. El análisis de los reportes de mortalidad en el buceo indica que los procedimientos apropiados antes de la inmersión pudieron haber prevenido muchos de los accidentes, así como los procedimientos practicados en caso de accidentes pudieron haber salvados vidas al presentarse uno. Los buzos muertos accidentalmente son hallados usualmente con el equipo intacto, las pesas en su lugar, los reguladores en funcionamiento, y los dispositivos de compensación de flotabilidad sin inflar. Instancias en las que una falla del equipo llevó a la muerte de un buzo son extremadamente raras. Errores humanos y un desempeño inadecuado por parte del buzo parecen ser los mayores factores contribuyentes en muchos accidentes fatales; y el pánico es probablemente un factor contribuyente en muchos casos. En ocasiones, la sensación de aprehensión puede preceder al pánico y en sí mismo producir problemas que llevan a un accidente de inmersión. Muchos buzos 287

288 son aprehensivos; aun los más experimentados pueden ser perturbados por ciertas condiciones del agua u otras circunstancias asociadas a una inmersión en particular. Un buzo competente obtiene tanta información sobre el sitio como sea posible, al igual que sobre el bote, el equipo, y otros aspectos relacionados. Una planeación previa apropiada e integral prepara al equipo de inmersión para encontrar situaciones inesperadas; el conocimiento completo del sitio de inmersión, incluyendo corrientes, riesgos marinos, y estados del mar es esencial para una planeación apropiada Botiquín Así también se debe tener en cuenta el Botiquín de Primeros Auxiliados, cuyo contenido varía según el tipo de emergencia (6): Botiquín de Emergencia Primario. El botiquín de emergencia primario contiene equipo diagnóstico y terapéutico que está disponible inmediatamente cuando se requiera. Este botiquín estará dentro de la cámara durante todos los tratamientos. Según el Manual de Buceo de la Armada de Estados Unidos, este debe contener como mínimo lo siguiente: Equipo de Diagnóstico a. Lámpara b. Estetoscopio c. Otoscopio (Oftalmoscopio) d. Esfingomanómetro (Solo tipo aneroide, con caja ventilada para uso hiperbárico) e. Martillo de reflejos f. Diapasón de tono (256 cps) 288

289 g. Alfileres de seguridad o aplicadores que puedan romperse para pruebas de sensorio h. Abatelenguas Medicamentos y Equipo de Tratamiento de Emergencia a. Cánula orofaríngea (Geudel #4 y #5) b. Bolsa de ventilación auto inflable con mascarilla para adulto mediana c. Aparato de succión d. Sonda de succión plástica no flexible (Sonda de succión Yankauer) e. Aguja de calibre grande y catéter (calibre 12 ó 14) para cricotirotomía o alivio de neumotórax a tensión f. Tubo torácico g. Penrose de drenaje chico, válvula Heimlich u otro instrumento para proporcionar flujo de un solo paso para sacar gas del tórax h. Adaptador (para conectar válvula de un solo paso al tubo torácico) i. Cinta adhesiva (impermeable de 2 pulgadas) j. Vendaje elástico para un torniquete (de 2 y 4 pulgadas) k. Torniquete l. Tijeras para vendas m. Hoja de bisturí #11 y mango n. Pinzas de Kelly curvas o. Torundas con povidone-iodine al 10% (Isodine) p. Solución de Lidocaina al 1% q. Jeringas de 5cc con aguja #21 x 1½ pulgadas r. Cravets s. Jeringas de 20 cc Botiquín de Emergencia Secundario. 289

290 El botiquín de emergencia secundario contiene equipo y medicinas que no necesitan estar disponibles inmediatamente, pero que pueden ser introducidas cuando se requiera. Este botiquín estará almacenado en la vecindad de la cámara. Botiquín de Emergencia para Vías Aéreas a. Tubos endotraqueales con globo de fijación y adaptadores (7-9.5 mm) b. Jeringa y agua estéril para inflación de globo de fijación (10 cc) c. Estilete maleable (12 pulgadas de largo aproximadamente) d. Hojas de laringoscópio (McIntosh #3 y #4, Miller #2 y #3 e. Lubricante estéril f. Catéteres de succión de hule blando g. Vías aéreas nasales de látex #32F y #34F h. Pomada de lidocaina al 5% ó 2% Drogas i. Solución de Lactáto de Ringer (3 bolsas de 1 litro cada una) j. Solución Salina Normal (2 bolsas de 1 litro cada una, 4 bolsas de 250 ml para mezclar drogas) k. Atropina inyectable (2 de 1 mg) l. Bicarbonato de Sodio inyectable (8 meg) m. Verapamil inyectable (4 de 5 mg) n. Dexametasona inyectable (4 de 5 ml, 4 de 1mg/ml) o. Epinefrina inyectable (1/10,000) (4 de 1 mg) p. Lidocaina inyectable (4 de 100mg) q. Hidrocloridrato de difenhidramina inyectable (4 de 50 mg) r. Diazepam inyectable (4 de 10 mg) s. Fentoina sódica inyectable (4 de 250 mg) t. Hidrocloridrato de Procainamida inyectable (2 de 1,000 mg) 290

291 u. Hidrocloridrato de Dopamina (4 de 200 mg) v. Furosemida inyectable (4 de 20 mg) w. Tosilato de Berilio (3 de 500mg) x. Manitol (4 de 12.5 g en 50 ml) y. Adenosina (4 de 12 mg) z. Agua estéril inyectable aa. Tabletas de Aspirina bb. Supositorios rectales de Aspirina PROCEDIMIENTOS DE RESCATE Aunque ciertos procedimientos de rescate deberían ser considerados estándar, el rescatista entrenado debe usar su sentido común porque no hay dos emergencias idénticas. Los siguientes procedimientos no pretenden ser un tratamiento exhaustivo de técnicas de salvamento de buceo. Al intentar alguno de los procedimientos de rescate descritos a continuación, el buzo debe tener cuidado de no resultar atrapado por la víctima, o el resultado puede ser de una baja doble. La primera preocupación de los rescatistas al ser sujetados por una víctima en apuros debe ser su propia seguridad. Una manera de escapar a la sujeción de la víctima es sumergirse en el agua. En vista de que en buzo lesionado hace lo posible por permanecer a flote, lo último que querrá será sumergirse. Otra opción sería activar el sistema de flotación de la víctima que los hará apartarse mutuamente MANEJO DE ACCIDENTES Una vez la víctima ha sido extraída del agua y está en una plataforma sólida como un bote, embarcadero o playa, se debe hacer una reevaluación de la situación de inmediato. Primero, revise las condiciones que amenazan la vida, como 291

292 obstrucción de vías respiratorias, suspensión de la respiración, circulación reducida, sangrado y shock. Se debe hacer todo esfuerzo para convocar ayuda externa por medio de teléfonos, radios, mensajeros, banderas, o cualquier otro medio disponible. Cuando un buzo recuperado del agua esta inconsciente o colapsa poco después de estar en la superficie, debe ser tratado por embolismo gaseoso arterial a menos que se indique otra causa. Las posibles causas de inconsciencia incluyen: AGE (Arterial Gas Embolism), DCS (Decompression Sickness), paro cardiorespiratorio, envenenamiento por monóxido de carbono, lesión en la cabeza, estar próximo al ahogamiento, convulsión, reacción a la insulina (diabéticos en tratamiento con insulina), hipercapnia, intoxicación por oxígeno, hiperventilación o hipoventilación. Sin importar la causa, la prioridad inmediata en caso de no haber respiración es iniciar RCP en el paciente. Despejar las vías respiratorias, aplicar compresiones torácicas, y proporcionar ventilación boca a boca o con un dispositivo de barrera, una máscara de bolsillo puede ser necesaria. Al asumirse que el estado de inconsciencia es resultado de un caso de embolismo, el buzo debe ser transportado inmediatamente al centro médico disponible más cercano, preferiblemente uno con disponibilidad de oxígeno hiperbárico. Si están disponibles en la zona del accidente, los DAN (Divers Alert Network) pueden ser contactados para asistencia de emergencia o acompañamiento durante un caso en progreso. Durante el transporte, el buzo debe ser puesto bocarriba. De ser necesario la RCP debe continuar, y debe administrarse oxígeno complementario. La resucitación debe prolongarse hasta que la víctima se recupere o hasta ser declarada muerta por un médico. Es necesaria una recompresión rápida en un buzo inconsciente bajo toda circunstancia, excepto cuando presenta Embolismo arterial gaseoso o síndrome de descompresión completamente descartado, u otra medida de salvamento que hace imposible la recompresión, como una toracostomía. 292

293 Tratamiento en el camino a la Cámara Hiperbárica Cuando ha sucedido un accidente que requiere transportar al paciente hasta una cámara hiperbárica o esta no se encuentra disponible, se deben surtir los siguientes pasos 6 : a. Brindar primeros auxilios como se explicaba en líneas anteriores de este mismo capítulo. b. Transportando al Paciente. En ciertos casos, algún retraso puede ser inevitable mientras es transportado el paciente a una cámara de recompresión. Mientras se mueva al paciente a una cámara de recompresión, debe ser mantenido acostado horizontalmente. No poner al paciente cabeza abajo. Además, el paciente debe ser mantenido caliente y monitoreado constantemente por signos de vías aéreas bloqueadas, detención de la respiración, paro cardiaco o choque. Siempre mantenga en mente que un número de condiciones pueden existir al mismo tiempo. Por ejemplo, la víctima puede estar sufriendo de enfermedad de descompresión y lesiones internas graves. c. Tratamiento Médico durante el Transporte. Siempre tenga al paciente respirando oxígeno al 100% durante el transporte, si está disponible. Si los síntomas de enfermedad de descompresión o embolismo gaseoso arterial son aliviados o mejoran después de respirar oxígeno al 100%, el paciente debe ser tratado como si los síntomas originales estuvieran presentes. Asegúrese siempre que el paciente está adecuadamente hidratado. De líquidos orales si el paciente es capaz de tomarlos. De lo contrario, deben 6 En este apartado se han tomado como referencia y adaptado las indicaciones del Manual de Buceo de la Marina de Estados Unidos, versión 5. Capítulo 21, Terapia de recompresión. 293

294 ser iniciados fluidos intravenosos antes del transporte. Como medicamentos debe suministrarse Hidrocortisona, Diazepam, Aspirina, Lidocaína. Si el paciente tiene que ser transportado, debieron haber sido bien hechos los arreglos iniciales, en prevención de las operaciones de buceo mismas. Estos arreglos, los cuales incluirán una notificación de alerta a la cámara de recompresión y la determinación del medio de transporte más efectivo, debe ser colocado en la Lista de Verificación de Asistencia de Emergencia en el Sitio de Trabajo, para su referencia instantánea. d. Transporte en un Avión no Presurizado. Si el paciente es movido en helicóptero u otra aeronave no presurizada, este debe volar tan bajo como la seguridad le permita, preferentemente a menos de 1,000 pies. Cualquier altitud innecesaria significa una reducción adicional en la presión externa y el posible aumento de la severidad de los síntomas o la adición de complicaciones. Si es posible, siempre use una aeronave que pueda ser presurizada a una atmósfera. e. Comunicación con la Cámara. Llame para asegurarse que la cámara estará lista y que el personal médico calificado estará esperando. Si puede establecerse comunicación de dos vías, consulte con el doctor mientras el paciente está siendo transportado. f. Recompresión en el Agua. La recompresión en el agua debe ser considerada como opción de último recurso, para ser usado solamente cuando la instalación de recompresión no está en el sitio y no hay perspectiva de obtener una instalación de recompresión dentro de 12 horas. En una emergencia, puede usarse una cámara no certificada si, en la opinión del Supervisor de Buceo, es segura de operar. En los buzos con 294

295 síntomas Tipo II graves, o síntomas de embolismo gaseoso arterial (ej., inconsciencia, parálisis, vértigo, trastornos respiratorios, choque, etc.), el riesgo de incrementar el daño al buzo por la recompresión en el agua probablemente pese más que cualquier beneficio anticipado. Generalmente, estos individuos no deben ser recomprimidos en el agua, pero deben ser mantenidos en la superficie con oxígeno al 100%, si está disponible, y evacuados a la instalación de recompresión a pesar del retraso. Para evitar hipotermia, es importante considerar la temperatura del agua cuando se realice recompresión en el agua. g. Tratamiento en la Superficie con Oxígeno. Para los casos menos amenazantes de la vida, tenga al buzo afectado respirando oxígeno al 100% inmediatamente si está disponible en el sitio. Continúe la respiración con oxígeno en la superficie por 30 minutos antes de decidir por recomprimir en el agua. Si se nota que los síntomas se estabilizan, mejoran o se alivian con el oxígeno al 100%, no intente la recompresión en el agua, a menos que los síntomas reaparezcan con la intensidad original o peor. Continúe la respiración con oxígeno al 100% tanto como el suministro dure, hasta un máximo de tiempo de 6 horas. Si el oxígeno en superficie demuestra ser inefectivo después de 30 minutos, inicie la recompresión en el agua. h. Recompresión en el Agua Usando Aire. La recompresión en el agua usando aire es siempre menos preferible que usando oxígeno. Siga la Tabla de Tratamiento 1A tan exactamente como sea posible, use una máscara o, preferiblemente, un UBA con suministro desde superficie. Nunca recomprima un buzo en el agua usando un scuba con una boquilla a menos que sea la única fuente respirable disponible. Mantenga comunicación constante. 295

296 i. Mantenga como mínimo a un buzo con el paciente todo el tiempo. Planifique cuidadosamente para el cambio de UBA o cilindros. Tenga un amplio número de tenders en superficie. j. Si la profundidad es inadecuada para el tratamiento completo de acuerdo a la Tabla de Tratamiento 1A y recomprima al paciente a la máxima profundidad disponible. Permanezca a la profundidad máxima por 30 minutos. Descomprima de acuerdo a la Tabla de Tratamiento 1A. No use paradas más cortas que las de la Tabla de Tratamiento 1A. k. Recompresión en el Agua Usando Oxígeno. Si un respirador de oxígeno al 100% está disponible y los individuos en el sitio del buceo están entrenados en su uso, el siguiente procedimiento de recompresión en el agua puede ser seguido en lugar de la Tabla 1A: 1. Ponga al buzo afectado con el UBA y haga que purgue el aparato cuando menos tres veces con oxígeno. 2. Descienda a la profundidad de 30 pies con un buzo Stand by. 3. Permanezca a 30 pies, en reposo, por 60 minutos para síntomas Tipo I y 90 minutos para síntomas Tipo II. Ascienda a 20 pies aún si los síntomas aún están presentes. 4. Descomprima a la superficie haciendo paradas de 60 minutos a 20 y a 10 pies. 5. Después de salir a superficie, continúe con respiración de oxígeno al 100% por 3 horas adicionales. 6. Si los síntomas persisten o recurren en la superficie, arregle para transportarlo a una instalación de recompresión a pesar del retraso. 296

297 APÉNDICE 1 FORMATOS I. FORMATO REGISTRO DE BUCEO 297

298 298

299 II. FORMATO REGISTRO DE BUCEO AUTÓNOMO 299

300 III. BITACORA TRATAMIENTOS DE DESCOMPRESION EN CAMARA HIPERBARICA 300

301 IV. FORMATO NORMAS SEGURAS 301

302 V. FORMATO PERMISO ACCESO A ESPACIO CONFINADO 302

303 303

304 VI. FORMATO PERMISMO DE TRABAJO EN CALIENTE 304

305 VII. FORMATO REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES SUBESTANDAR 305

306 VIII. LISTA DE CHEQUEO CAMARA HIPERBARICA 306

307 IX. LISTADO DE CHEQUEO PARA ARMAR ESTACION SEMIAUTONOMO 307

308 APÉNDICE 2 - TABLAS DE NO DESCOMPRESIÓN CON AIRE La tabla de límite de no descompresión tiene tres propósitos: Primero, la tabla identifica los buceos hasta profundidades de 20 PAM para un tiempo de fondo ilimitado. Segundo, resume las profundidades y tiempos máximos para realizar buceos sin necesidad de descompresión. Tercero, proporciona la letra de grupo repetitivo, que dice la cantidad de nitrógeno que tiene demás, dentro de un periodo de 16 horas después de un buceo previo. Cualquier buceo mayor de 20 pies, con un tiempo mayor al límite de no descompresión, es un buceo con descompresión y debe seguirse por la Tabla de Descompresión seleccionada. Cada profundidad listada en la tabla, tiene un límite de tiempo en el fondo para evitar la descompresión. Cada columna de tiempo tiene su respectiva letra de grupo repetitivo, en caso de que se quiera realizar otro buceo de no descompresión. Para encontrar la designación de grupo repetitivo: 1. Entre en la tabla buscando la profundidad igual o mayor a la del buceo real en la primera columna a la izquierda. 2. Siga esa fila hacia la derecha hasta encontrar el tiempo de fondo igual o mayor al tiempo del buceo real. 3. Siga la columna hacia arriba buscando la letra de designación de grupo repetitivo. 308

309 309

310 APÉNDICE 3 - TABLAS DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS Nota. La información que orienta cada procedimiento mencionado en las tablas siguientes, se encuentra en el Manual de Buceo y Salvamento de la Armada República de Colombia. 310

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322 APÉNDICE 4 - TABLAS NITROX 322

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325 325