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1 SOLICITUD DE SEGURO - PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA Tipo de Recibo: Emisión Renovación odificación Inclusión Sobre la base de la información solicitada en la presente planilla, la ASEGURADORA tomará la decisión de aceptar o no el riesgos, es por ello que esta Solicitud debe ser llenada en todas sus partes. DATOS DEL TOADOR Apellidos y Nombres / Razón Social: C.I. / R.I..: Tipo de persona: Natural: Jurídica: Nacionalidad: Venezolana Extranjera echa de nacimiento: Estado civil: S C V D Peso (Kgr.): Estatura (ts.): Actividad(es) Deportiva(s): Sexo: Ingresos anuales Bs.: Actividad económica: Profesional Industrial Comercial Gubernamental De ser una Persona jurídica indique los siguientes datos: Profesión: Nombre Comercial: Siglas/Nombre Comercial: Nº Registro de la Compañía: echa de Constitución: Tomo Nº Carácter bajo el cual contrata la Póliza: Dirección (De ser persona Jurídica, de la Compañía/De ser Persona Natural, de Habitación): unicipio: Ciudad: Estado: País: Teléfonos: ax: Dirección de Cobro: unicipio: Ciudad: Estado: País: Teléfonos: ax: DATOS DEL SEGURO Tipo de Póliza: Individual Colectivo Nº de Cotización: echa de Solicitud Vigencia del Seguro Sucursal Desde: 12m Hasta: 12m Tipo de Solicitud: Emisión odificación Inclusión (Colectivo) orma de Pago: Anual Semestral Otra: oneda: Bs. US $ Tipo de Seguro (En caso de Seguro Individual): Temporal Vida Entera Otro: Duración del Seguro: Período de Pago de Primas: PRODUCTOS(ES) DE SEGUROS Código: Nombre (s) y Apellido(s): % de Participación

2 ASEGURADO TITULAR Apellidos y Nombres/ Razón Social: C.I. /RI: Tipo de Persona: Natural Jurídica Nacionalidad: Venezolano Sexo: Estado Civil: echa de Nacimiento: Extranjero S C V D Profesión: echa de Ingreso en la Empresa: Cargo: Actividad Deportiva: Dirección de Habitación Dirección: unicipio: Ciudad: Estado: País: Teléfono(s): ax: GRUPO A ASEGURAR (Para ser llenado en caso de Seguro Colectivo) Nº1 Apellido(s) y Nombre(s) / Razón Social: Nº C.I. / RI.: Parentesco Sexo Edad echa de Nacimiento Beneficiario(s) EN CASO DE UERTE DEL ASEGURADO Titular Apellido(s) y Nombre(s) / Razón Social: Nº C.I. / RI.: Parentesco Sexo Edad % de Indemnización En caso de muerte de algún familiar inscrito en este seguro el BENEICIARIO será el ASEGURADO titular COBERTURAS CONCEPTO SUA ASEGURADA (BS.) Básica de uerte por enfermedad y accidente Anexos de Cobertura de: Para Seguro Colectivo Desmembramiento o inhabilitación funcional total y permanente a causa de accidente Pago de la Suma Asegurada en caso de incapacidad total y permanente

3 Prestación por muerte por causa de accidente Pago por fallecimiento de familiares del ASEGURADO Exención de pago de primas en caso de incapacidad total o permanente Otros: Para Seguro Individual uerte o Desmembramiento por causa de accidente Pago de la Suma Asegurada en caso de incapacidad total y permanente Exención de pago de primas en caso de incapacidad total y permanente Otros: Nota: EL TOADOR no está obligado a contratar todos y cada uno de los Anexos antes señalados. CUESTIONARIO (para ser contestado por el ASEGURADO Titular) Es fumador? Si No En caso de ser afirmativo indique el tipo y cantidad: Cigarrillo: enos de 5 diarios entre 6-20 diarios entre diarios más de 40 diarios Tabaco: Consumo Diario (Promedio): Pipa: Consumo Diario (Promedio): Otros: Consumo Diario (Promedio): Consume usted Bebidas Alcohólicas? Si No En caso de ser afirmativo, indique: Desde hace cuánto tiempo (Años)?: Tipo de Bebida: Promedio de Consumo Semanal: CUESTIONARIO PARA PILOTOS Realiza usted vuelos cómo piloto o cómo miembro de tripulación de alguna aeronave? Si No En caso de ser afirmativo, responda las siguientes preguntas: Qué tipo de aeronave utiliza? Comercial Particular ilitar Helicóptero Otro Especifique: arca: odelo: otor(es): Siglas(s): En calidad de: Profesional Aficionado Civil ilitar Estudiante instructor Piloto Qué tipo de Licencia porta? echa de expedición: / / / echa de Vencimiento: / / Nº de Licencia: Nº Total de Horas de Vuelo: Nº de Horas de Vuelo en el último año: Dispone el avión de equipo para vuelo de noche o sin visibilidad? Si No inalidad de los Vuelos: Son vuelos regulares o irregulares? (Indique horario, rutas): Limites Geograficos: Observaciones Adicionales: CUESTIONARIO DE SALUD: SI NO 1. Padece usted actualmente una Enfermedad Crónica o Defecto ísico? 2. Esta o ha estado usted utilizando algún Tratamiento édico? 3. Se le ha practicado o tiene prevista alguna Intervención Quirúrgica? 4. Está usted en Estado de Gravidez? 5. Le han practicado alguna infusión de Sangre? Ha padecido o sufre actualmente de: 6. Enfermedades de los Ojos, Nariz, Piel, Garganta y/u Oídos? 7. Enfermedades Pulmonares (Neumonía, Asma, Pleuritis, Bronquitis, Tuberculosis, Esputos de Sangre, otras)?

4 8. Enfermedades del Corazón o del Sistema Circulatorio (Angina, Infarto, Hipertensión, Insuficiencia Cardiaca, Otras)? 9. Enfermedades Gastrointestinales (Estomago, Intestino, Hígado, Hepatitis, Diarrea Crónica, Vesícula, Ulcera, Gastritis, Páncreas, Evacuaciones con sangre, otras)? 10. Enfermedades Urogenitales (Riñones, Vejiga, Infección Urinaria, Cólicos Nefríticos, Próstata, Coloreadas, Cistitis, Cólicos, otras)? 11. Enfermedades del Sistema Nervioso (Epilepsias, Convulsiones, Depresiones, Tic, otras)? 12. Enfermedades de la Sangre, Anemia, Leucemia, Transfusiones de sangre en los últimos cinco (5) años? 13. Enfermedades Endocrinas y etabólicas (Diabetes, Gota, Tiroides, Colesterol Alto, Triglicéridos Alto, otras)? 14. Enfermedades Reumáticas (Artritis, Dolor en Articulaciones, Huesos, úsculos, otras)? 15. Enfermedades Infecciosas, Parasitarias o de Transmisión Sexual? 16. iebre Intermitente, Sudores Nocturnos, Escalofríos, Cáncer, Ganglios Linfáticos Inflamados? 17. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Sida, Infección VIH, Hepatitis, o Enfermedades Tropicales? 18. Cualquier otra enfermedad no enunciada anteriormente? 19. Ha sido sometido a intervenciones quirúrgicas? En caso de ser afirmativa(s) alguna(s) de las preguntas anteriores, indique: Nombre de la Enfermedad, echa, Duración, Tratamiento u Operación, y édico Tratante: ANTECEDENTES AILIARES Vivos allecidos Edad Estado de Salud Edad al orir Causa del allecimiento adre Padre Hermanos Otros PARA SER LLENADO POR LA ASEGURADORA Datos de la Solicitud: Completa Incompleta Emisión autorizada por: Recaudos adicionales solicitados: Observaciones: DECLARACIONES Yo, ASEGURADO titular, declaro: * Que he leído cuidadosa y totalmente, una a una, todas las preguntas y respuestas consignadas en el cuestionario precedente y que ellas son verdaderas, amplias, completas y exactas. * Que no he omitido ni disimulado, ningún hecho ni circunstancia que pueda modificar la opinión de la ASEGURADORA sobre el riesgo a correr por el Seguro solicitado.

5 Yo, el TOADOR, doy: e de que el dinero utilizado para el pago de la prima del presente Seguro, proviene de una fuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos, producto de las actividades o acciones a que se refiere el Artículo 37 de la Ley Orgánica sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas, conforme a lo dispuesto en el Titulo III Articulo 26 de las Normas sobre la Prevención, Control y iscalización de las Operaciones de Seguro y Reaseguro para evitar la Legitimación de Capitales, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº Extraordinario de fecha 15 de Noviembre de Del Productor: * Yo, Productor de Seguros más abajo identificado del Seguro Solicitado, declaró que he leído todas las respuestas suministradas por el ASEGURADO y que la información dada es integra, Completa, clara y precisa. AUTORIZACIÓN Y COPROISO DEL ASEGURADO Autorizo a las Compañías o instituciones, para suministrar a la ASEGURADORA, todos los datos que posean antes o después del siniestro. Asimismo autorizo a la ASEGURADORA, a recabar cualquier información relacionada con el riesgo y a verificar los datos de esta Solicitud de Seguro. Lugar, echa: de de. Por el TOADOR Por el PROPUESTO ASEGURADO Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio Nº de echa: 30 de Agosto de 2004

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