PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS MASAS ANEXIALES COD. PE-OBS-28

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1 PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS MASAS ANEXIALES COD. PE-OBS-28 Elaborado por: Raúl Cardenal Tarascón Fecha 01/07/2013 Revisado por: Manuel Lozano Sánchez Fecha: 01/08/2013 Aprobado por: JC Maañón di Leo Fecha 09/10/2013 La versión actualizada se encuentra en la aplicación INRANET Pág. 1 de 14

2 ÍNDICE 1. OBJETIVO ALCANCE TÉRMINOS y DEFINICIONES RESPONSABILIDADES DESCRIPCIÓN ANEXOS Control de cambios La versión actualizada se encuentra en la aplicación INRANET Pág. 2 de 14

3 1. OBJETIVO. Discriminar correctamente entre masas anexiales benignas y malignas es el punto de partida esencial para la óptima gestión de estos procesos. La mayoría de las mujeres con una masa anexial no tienen cáncer. La identificación de las mujeres con patología benigna es importante con el fin de evitar la innecesaria morbilidad, así como costes innecesarios. Por el contrario, el reconocimiento de la presencia de un cáncer significa que el tratamiento no se retrasa y la puesta en escena adecuada puede llevarse a cabo con equipos de entrenamiento adecuado. 2. ALCANCE. EL protocolo será de aplicabilidad en toda el AIG de Obstetricia y Ginecología de la EPES Hospital Costa de Sol. 3. TÉRMINOS y DEFINICIONES. MASA ANEXIAL aumento tamaño del anejo uterino (ovario o trompa) que se puede detectar por la exploración pélvica bimanual o por algún método de imagen TRANSCENDENCIA 5-10% riesgo cirugía x masas anexiales EEUU - 2º Cáncer Ginecológico en frecuencia - Causa más común de muerte por Cáncer ginecológico Mundo 3er Cáncer Ginecológico (2º algunos países desarrollado) Ca ovario: 75% se presentan en fases avanzadas Supervivencia hasta el 90% en estadíos I Importancia en su diagnóstico precoz = Disminuir morbi-mortalidad DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Masas ováricas - Quistes simples - Quistes hemorrágicos(foliculares, cuerpo lúteo..) - Endometrioma - Quistes teca-luteínicos - Benignas, malignas o borderline (epiteliales, germinales, cordones sexuales...) - Metastásica (mama, colon, endometrio...) Masas no ováricas - Gestación extrauterina - Absceso tubo-ovárico/hidrosalpinx - Quistes paraovario-quistes pseudoperitoneales - Miomas pediculados - Abscesos diverticulares. Abscesos vs tumores apendiculares - Cáncer de trompa - Procesos inflamatorios y malignos intestinales Riñón pélvico y otros procesos nefro - urológicos Masas retroperitoneales La versión actualizada se encuentra en la aplicación INRANET Pág. 3 de 14

4 4. RESPONSABILIDADES. Sera responsabilidad del RU de Ginecología observar el cumplimiento de la aplicación del protocolo. La versión actualizada se encuentra en la aplicación INRANET Pág. 4 de 14

5 5. DESCRIPCIÓN. Como detectamos una masa anexial? 1. Síntomas: inespecíficos (dolor, aumento perímetro abdominal, pérdida de peso.) 2. En el transcurso de una exploración pélvica al realizar screenning Ca cérvix 3. De forma casual mediante algún método de imagen por otro motivo 5.1 FUNDAMENTAL 1. Descartar cuadro clínico agudo (gestación ectópica, torsión, etc.) 2. Excluir malignidad (diferenciar entre masas anexiales benignas y malignas) 3. Determinar localización-organicidad Protocolo Manejo Masa Anexiales Hª Clínica Edad-Status menopausia Factores de Riesgo Evaluación integral Examen pélvico Sintomatología 1. Diagnostico sospecha 2. Actitud mas adecuada Ecografía TV/Abd RMN si dudas Marcadores tumorales Morfología Doppler Premenopausia Postmenopausia Categorizamos pacientes en 3 grupos de riesgo Alto-Medio-Bajo Umbrales relativos 5.2 Historia Clínica-Exploración física Es interesante conocer la edad de la paciente como apoyo a la orientación diagnostica, así - Niñas-adolescentes. Son menos frecuentes siendo las mas habituales las tumoraciones de celulas germinales (35%) - Premenopausia; son mas frecuentes las tumoraciones benignas (funcional, endometrioma) y menos el cancer de ovario - Postmenopausia. El cancer de ovario aumenta con la edad(edad media 63 años) También debemos tener en cuenta los factores de riesgo como BRCA1, BRCA2 mutación gen, Síndrome de Lynch, etc Respecto a la sintomatología, en ocasiones aparece - Dolor pélvico-abdominal - Sensación de presión - Hemorragia genital - Dismenorrea-Dispareunia La versión actualizada se encuentra en la aplicación INRANET Pág. 5 de 14

6 Examen Pélvico Exploración Física - Tamaño - Consistencia-homogeneidad (dura, heterogénea) - Características superficie (irregular) - Adherencia (fija) - Lateralidad (bilateral) - Ocupación fondo saco Douglas (frecuente, nodularidad) - Afectación estructuras vecinas - Ascitis - Afectación de estructuras extra pélvicas Valor limitado para discriminar entre una masa benigna y maligna 5.3 Ecografía Es la técnica de elección (realizada en tiempo real). Además es más barata y no utiliza radiaciones ionizantes IOTA group (Internacional Ovarian Tumor Analysis) Confirmar presencia de lesiones Determinar origen de la masa y si está o no torsionada Estudio morfológico de la masa Determinar presencia y cantidad de tejido ovárico sano Vascularización del tumor Presencia/Ausencia de asctitis Estudio ovario contralateral y otras alteraciones tubáricas-uterinas La versión actualizada se encuentra en la aplicación INRANET Pág. 6 de 14

7 Sensibilidad (%) Especificidad(%) Examen pélvico Eco TV Eco TV + Doppler RMN TAC PET Ca Estudio morfológico. Reglas simples. UpToDate 2013 La versión actualizada se encuentra en la aplicación INRANET Pág. 7 de 14

8 En cuanto al tamaño al parecer no hay diferencias significativas en el tamaño entre benignas y malignas. En general un quiste simple <30mm en premenopausia y <10mm en postmenopausia se consideran hallazgos normales Según la bibliografía actual el tamaño aproximado para considerar sospecha de malignidad es >10cm (o al menos un indicación quirúrgica), por tanto en el caso de quiste simple <10cm es posible el seguimiento. 5.4 Características Doppler de sospecha de malignidad Distribución Central Heterogenea Velocidad alta IR-IP bajos IR <0.4 IP < 1 La versión actualizada se encuentra en la aplicación INRANET Pág. 8 de 14

9 Establecer la Categoría de riesgo Combinar Ecografia TV + Doppler color y pulsado Alto Riesgo Solido-Papilas Paredes irregulares Septos gruesos Doppler Ascitis Nódulo-Masa peritoneal Intermedio riesgo No totalmente anecoica y/o unilocular pero sin criterios de malignidad Endometrioma, C. Luteo hemorragico, etc Bajo riesgo Unilocular Anecoico Pared fina Resonancia Magnética Nuclear. Es la segunda prueba de imagen en rendimiento diagnostico tras la ecografía TV Se realiza solo si hay dudas con la ecografía así como para valorar infiltración a órganos vecinos y planificar el tipo de tratamiento ante sospecha de malignidad. TAC útil sobre todo para valorar la extensión de la enfermedad en abdomen-pelvis. 5.5 Biomarcadores séricos. Son inespecíficos, el más utilizado CA125 Mas estudiado-mas Usado-Aprobado FDA <= 35 U/ml (normal) U/ml (elevado) >200 U/ml (muy alto) Monitorización del tratamiento (FDA) Único en la Valoración inicial de riesgo de Masa anexial Baja Sensibilidad y Especificidad Menos rendimiento en estadios iniciales 50% Ca ovario estadio I Mejor rendimiento diagnostico en Postmenopausia Inespecífico Estirpe epitelial (puede no elevarse en mucinosos, germinales, cordones sexuales ) Por si solo no valido para toma decisiones La versión actualizada se encuentra en la aplicación INRANET Pág. 9 de 14

10 CA 19.9 Menos usado en manejo de Masas anexiales Diagnostico establecido de cáncer Estirpe mucinoso Neoplasias Digestivas AFP y B-HCG. Expresión en tumores de células germinales, Seno endodérmico, Coriocarcinoma en pacientes jóvenes Solicitaremos: CA125 en Postmenopausia siempre y en Premenopausia en casos de intermedio y bajo riesgo ecográfico CA 19.9 según sospecha diagnostica. AFP y B-HCG en tumoraciones anexiales en pacientes de < 30 años La versión actualizada se encuentra en la aplicación INRANET Pág. 10 de 14

11 5.1. Esquema diagnóstico Diagnóstico y seguimiento de las masas anexiales Diagrama de flujo Manejo de masas anexiales (grado de recomendación 2C) Evaluación integral Bajo NO Seguimiento Premenopausia Categorización de riesgo intermedio Ca 12.5 >200 Sospecha TC germinales Cordones sexuales Factores de riesgo SI cirugía Masa anexial H Clínica (1) Examen pélvico Ecog. TV / Abd (2) RMN solo en caso de dudas diagnósticas Marcadores tumorales (3) Alto cirugía Bajo NO Seguimiento Post menopuasia Categorización de riesgo intermedio Ca 12.5 >35 Sintomatología Factores de riesgo Alto SI cirugía 1. H Clínica: Edad, estatus menopáusico 2.Ecog. TV / Abd: morfología, doppler 3. Marcadores tumorales: en premenopausia solo casos de alto riesgo o seleccionados 5.2. Seguimiento La versión actualizada se encuentra en la aplicación INRANET Pág. 11 de 14

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13 En el seguimiento de las masas anexiales Los cambios se refieren a 1. Conversión ecográfica en alto riesgo 2. Aumento tamaño > 10cm 3. > CA Aparición o empeoramiento de la sintomatología Si la tumoración disminuye seguir controles hasta el alta o hasta que desaparezca El seguimiento de quistes <10cm no está asociado a transformación maligna del tumor La exéresis de quistes persistentes funcionales no disminuye el riesgo de cáncer de ovario Es posible el seguimiento de masas anexiales simples <10cm en pre y postmenopausia siempre que no existan factores de riesgo, elevación de CA125 o cambios morfológicos. Embarazo. - La mayoría se resuelven espontáneamente en el segundo trimestre - Las persistencias y procesos malignos son raros (10%) - Riesgo de torsión y rotura - La cirugía se contempla con poco riesgo para el embarazo en el segundo trimestre - Si descubrimos un proceso maligno realizar correcto estadiaje, conservar útero grávido y anejo contra lateral. La versión actualizada se encuentra en la aplicación INRANET Pág. 13 de 14

14 6. ANEXOS. 1. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. Gynecol Oncol. 1994;55(3 Pt 2):S4. 2. Cancer statistics, Siegel R, Naishadham D, Jemal A CA Cancer J Clin. 2012;62(1): Global cancer statistics.jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D CA Cancer J Clin. 2011;61(2): UptoDate, Michael G. Muto 5. Management of Adnexal Mass. Agency for Healthcare Research and Quality Liu J, Xu Y, Wang J Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis of ovarian carcinoma. Eur J Radiol. 2007;62(3): Myers ER, Bastian LA, Havrilesky LJ, et al. Management of Adnexal Mass. Evidence Report/Technology Assessment No.130 Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD February The characterization of common ovarian cysts in premenopausal women. Jermy K, Luise C, Bourne T 9. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;17(2): Brown DL, Doubilet PM. Benign and malignant ovarian masses: selection of the most discriminating gray-scale and Doppler sonographic features. Radiology. 1998;208(1): Levine D, Brown DL. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. R Radiology Sep;256(3): Epub 2010 May Transvaginal colour flow imaging: a possible new screening technique for ovarian cancer. Bourne T, Campbell S, Steer C, Whitehead MI, Collins WP BMJ. 1989;299(6712): Induction of angiogenesis during the transition from hyperplasia to neoplasia. Folkman J, Watson K, Ingber D, Hanahan D Nature. 1989;339(6219): Dodge JE. Gynecol Oncol Canney PA. CA 19.9 as a marker for ovarian cáncer. Br J Cancer 1985 La versión actualizada se encuentra en la aplicación INRANET Pág. 14 de 14