Acretismos placentarios en RM. Descripción de la semiología radiológica, indicaciones y protocolos de actuación.

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1 Acretismos placentarios en RM. Descripción de la semiología radiológica, indicaciones y protocolos de actuación. Poster no.: S-0873 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: J. Peinado Rodenas, I. Alcantud González, E. Jiménez Cerdán, E. Lozano Setién, M. R. Pastor Juan, L. Abad Ortiz; Albacete/ES DOI: /seram2014/S-0873 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17

2 Objetivos Describir las indicaciones de la RM ante la sospecha de acretismo placentario, así como el protocolo más óptimo y la semiología de esta enfermedad. Material y método Presentamos dos casos de acretismos placentarios diagnosticados en nuestro hospital, uno de ellos en el periodo anteparto y el otro en el postparto. CASO 1. Paciente gestante de 33 años que acude al hospital con RPMP (rotura prematura de membranas pretérmino) en semana El parto tiene lugar en semana 34+2 con alumbramiento manual por retención de placenta. En ecografía de control posterior se visualiza una imagen compatible con persistencia de restos placentarios por lo que se realiza un legrado obteniendo escaso material. En la ecografía post-legrado persiste imagen sólida, intrauterina, con vascularización, de contornos regulares, sin apreciar miometrio circundante en fondo uterino sospechosa de acretismo placentario. Ante esto se realiza RM, sin y con gadolínio, demostrando una placenta heterogénea, con múltiples áreas lineales hipointensas, gruesas, irregulares, en relación con bandas intraplacentarias. La placenta además produce un efecto masa deformando el contorno uterino e invade el miometrio en todo su espesor (placenta íncreta) (figs. 3-6). Con este diagnóstico se decide histerectomía obstétrica abdominal subtotal simple confirmándose posteriormente en la anatomía patológica. CASO 2. Mujer de 32 años con sospecha en ecografía del 3er trimestre de acretismo placentario. Se realiza RM observando una placenta de situación previa, muy heterogénea, con aumento de vascularización placentaria con bandas groseras muy hipointensas y extensión más allá del miometrio, hallazgos radiológicos compatibles con placenta pércreta (figs. 7-11). Previamente a la realización de cesárea se embolizan ambas hipogástricas por radiólogo intervencionista. Tras nacimiento del recién nacido se confirma acretismo placentario y zonas de tumoración fibrótica cerca de cérvix por lo que se decide realización de histerectomía total obstétrica. Se confirma placenta pércreta por servicio de anatomía patológica Página 2 de 17

3 Resultados Los acretismos placentarios se definen como la inserción anómala en el miometrio de las vellosidades coriónicas de la placenta por un defecto de la decidua basal que está ausente. Se conocen tres tipos, clasificados en relación con la profundidad de la invasión miometrial: Placenta ácreta --> las vellosidades se fijan superficialmente en el miometrio pero no lo invaden. Placenta íncreta --> las vellosidades penetran hasta el interior del miometrio. Placenta pércreta --> las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal o incluso penetran en la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos. El diagnóstico por RM de esta entidad está indicado en determinados supuestos: - La ecografía es muy sospechosa de placenta ácreta, pero no lo suficiente como para confirmar el diagnóstico. - Se necesite una buena definición de los órganos vecinos para programar la cirugía. - Aquellos casos en los que la placenta esté ubicada en la cara posterior. PROTOCOLOS -SECUENCIAS Se deben obtener de forma rutinaria: - Imágenes potenciadas en T2 en los tres planos (axial, sagital y coronal) con secuencias SSh. - Secuencias fast -spin echo potenciadas en T2 con supresión grasa. - Secuencias potenciadas en T1 en fase. Durante la realización de la prueba es importante que la paciente mantenga la respiración para evitar artefactos y que la vejiga esté llena para valorar posible infiltración de la misma. Página 3 de 17

4 El uso de material de contraste como el gadolinio es controvertido debido al desconocimiento que se tiene sobre los efectos a medio - largo plazo sobre el feto y no se realiza de forma rutinaria. Sobre todo porque sí se conoce el efecto que tiene en pacientes con insuficiencia renal que retienen el gadolinio y que conduce a una fibrosis sistémica nefrogénica. Existen diversos autores que postulan que los beneficios superan a los riesgos porque ayudan a distinguir con mayor claridad la placenta del miometrio añadiendo mayor especificidad al estudio. También habría que tener en cuenta su posible utilización si la sospecha de acretismo placentario ocurre en el período postparto (como ocurrió en nuestro caso 1). APARIENCIA NORMAL DE LA PLACENTA EN RM En las imágenes potenciadas en T2, la placenta tiene una intensidad de señal intermedia, homogénea y normalmente distinguible de la que se observa en el miometrio subyacente (fig.1). Áreas lineales hipointensas en secuencias T2 pueden verse a través del miometrio y representan los septos placentarios normales (fig.2). Estos tabiques suelen ser finos y estar espaciados regularmente y no se deben confundir con las bandas placentarias (más gruesas e irregulares) asociadas al acretismo placentario. La vascularización subplacentaria normal se aprecia como numerosos vacíos de señal justo por debajo de la placenta, incluso podrían llegar a verse dentro de la misma generalmente en la región donde se inserta el cordón umbilical. El miometrio presenta un espesor variable y se va adelgazando a medida que el embarazo progresa. Se pueden observar tres capas distintas de intensidad de señal: - Las capas interior y exterior del miometrio se ven como finas bandas de señal T2 disminuida. - La capa media es más gruesa, tiene señal T2 intermedia y a menudo contiene múltiples vacíos de señal que representan la normal vascularización miometrial. El útero grávido tiene una morfología en forma de pera, con el fundus y el cuerpo más anchos que el segmento uterino inferior. HALLAZGOS EN RM EN EL ACRETISMO PLACENTARIO Página 4 de 17

5 A medida que el embarazo progresa, el miometrio va adelgazándose llegando a ser bastante fino y difícil de visualizar incluso en exámenes técnicamente adecuados. Sin embargo cuando el miometrio se visualiza bien, debemos buscar interrupciones focales de la su pared, que pueden estar en relación con sitios de invasión placentaria. El uso de gadolinio facilita la visualización del miometrio (fig. 3). Los hallazgos específicos que se observan en los acretismos placentarios son: - Las bandas intraplacentarias también son un hallazgo específico, apareciendo como áreas nodulares o lineales hipointensas en secuencias potenciadas en T2 (fig. 4). Estas bandas por lo general se extienden desde la interfaz uterino - miometrio y tienen un espesor variable y una distribución aleatoria, características que ayudan a diferenciarlos de los septos normales de la placenta. o Se cree que representan zonas de fibrina intraplacentarias. o Si la placenta es homogénea y no se observan estas bandas es poco probable que la paciente tenga una placentación anómala. - El engrosamiento y deformidad del contorno uterino por efecto masa de la placenta (fig. 5 y 6). - Las heterogeneidades en la intensidad de la señal intraplacentaria (fig. 7 y 8). El aumento de la vascularización también se asocia con acretismo placentario, especialmente cuando hay una marcada heterogeneidad (parecen representar áreas de hemorragias en la placenta) (fig. 9). En los casos de placenta pércreta, el tejido placentario puede extenderse a través del miometrio con ocasional invasión de estructuras adyacentes (fig. 10). La infiltración o incluso el abombamiento de la vejiga (vejiga en tienda de campaña) es muy específico para el diagnóstico de placenta pércreta. Al igual que en la ecografía, el aumento de la vascularización alrededor del útero se puede ver en el acretismo placentario (fig. 11), aunque no es un hallazgo específico, ya que puede verse un aumento normal durante el embarazo. Images for this section: Página 5 de 17

6 Fig. 1: PLACENTA PREVIA NORMAL. A. RM SSh T2 SAGITAL. B RM SSh T2 CORONAL. Se observa la placenta, de situación previa, de características normales por RM, presentando una intensidad de señal intermedia, homogénea, con finas bandas hipointensas en relación con septos placentarios normales. Página 6 de 17

7 Fig. 2: PLACENTA PREVIA + MIOMA. A. RM SSh T2 SAGITAL. B. RM SSh T2 AXIAL. Se observa una lesión hipodensa,bien delimitada, fusiforme, que depende del miometrio en relación con mioma uterino asociado a placenta previa. A lo largo de la placenta se aprecian finas líneas hipointensas distribuidas de manera regular en relación con septos placentarios normales Página 7 de 17

8 Fig. 3: PLACENTA ÍNCRETA. A. RM T1 con supresión grasa AXIAL. B. RM T1 con supresión grasa CORONAL. Estas secuencias muestran el empleo de gadolinio en este caso de acretismo diagnosticado post-parto. Ayuda fundamentalmente a diferenciar la placenta del miometrio. Como vemos en estas imágenes la placenta invade el miometrio pero no llega a sobrepasarlo. Página 8 de 17

9 Fig. 4: PLACENTA ÍNCRETA. RM SSh T2 CORONAL. B. RM SSh T2 CORONAL. Se observa el engrosamiento uterino y la deformidad del contorno uterino por el efecto masa que produce la placenta. En su interior se aprecian múltiples áreas lineales hipointensas, gruesa, irregulares, en relación con las bandas intraplacentarias. Página 9 de 17

10 Fig. 5: PLACENTA ÍNCRETA. RM SE T1 AXIAL. Engrosamiento uterino por efecto masa de la placenta con extensión lateral de la misma más allá del contorno uterino normal. Página 10 de 17

11 Fig. 6: PLACENTA ÍNCRETA. RM T2 con supresión grasa. Se observa el engrosamiento uterino y el efecto masa que produce la placenta en su nivel superior. El miometrio deja se visualizarse en esa zona en su totalidad. Se aprecian asimismo groseras bandas intraplacentarias. Página 11 de 17

12 Fig. 7: PLACENTA PÉRCRETA. A. RM SSh T2 AXIAL. B. RM SSh T2 SAGITAL. Marcada heterogeneidad en la señal subplacentaria en los acretismos placentarios tipo pércreta. Página 12 de 17

13 Fig. 8: PLACENTA PÉRCRETA. A. RM BALANCED AXIAL. B. RM BALANCED SAGITAL. Este tipo de secuencia permite contrastar más los tejidos, de manera que las heterogeneidades placentarias se hagan más patentes. Página 13 de 17

14 Fig. 9: PLACENTA PÉRCRETA. A. RM SE T2 AXIAL. B. RM SE T1 AXIAL. Se aprecian áreas pseudonodulares, mal definidas, hiperintensas que corresponden con áreas de hemorragia intraplacentarias. Son hiperintensas y más llamativas en la secuencia potenciada en T1, mientras que en T2 se observan hipointensas. Parecen deberse a un aumento de la vascularización en los acretismos placentarios. Página 14 de 17

15 Fig. 10: PLACENTA PÉRCRETA. A. RM T2 con supresión grasa SAGITAL. B. RM T2 con supresión grasa AXIAL. El contorno superior de la vejiga está siendo deformado por la invasión placentaria. Se observan múltiples áreas lineales hipointensas en relación con las bandas intraplacentarias y extensión más allá del miometrio que es un hallazgo específico de placenta pércreta. Página 15 de 17

16 Fig. 11: PLACENTA PÉRCRETA. RM T2 con supresión grasa AXIAL Se observan fínas líneas hipointensas agrupadas y en mayor número intraplacentarias en relación con un aumento de la vascularización placentaria decidual. Página 16 de 17

17 Conclusiones La RM es una herramienta esencial cuando la ecografía no es concluyente, en placentas posteriores o para la estadificación de la extensión placentaria. Los hallazgos radiológicos de acretismos más fiables son el engrosamiento y deformidad del contorno uterino por efecto masa de la placenta, la heterogeneidad placentaria y la presencia de bandas intraplacentarias. Bibliografía Elsayes KM, Trout AT, Friedkin AM, Liu PS, Bude RO, Platt JF, Menias CO. Imaging of the Placenta: A Multimodality Pictorial Review. RadioGraphics 2009; 29: Leyendecker JR, Gorengaut V, Brown JJ.MR Imaging of Maternal Diseases of the Abdomen and Pelvis during Pregnancy and the Immediate Postpartum Period. RadioGraphics 2004; 24: Haghenbeck-Altamirano FJ, Leis-Márquez T, Ayala-Yáñez R, Juárez-García LC, García-Moreno C. Diagnóstico antenatal de acretismo-percretismo placentario.ginecol Obstet Mex 2013;81: Baughman WC, Corteville JE, Shah RR. Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings. RadioGraphics 2008; 28: Blaicher W, Brugger PC, Mittermayer C, Schwindt J, Deutinger J, Bernaschek G, Prayer D. Magnetic resonance imaging of the normal placenta. European Journal of Radiology 57 (2006) Tanakaa YO, Sohdab S, Shigemitsub S, Niitsua M, Itaia Y. High temporal resolution dynamic contrast MRI in a high risk group for placenta accreta. Magnetic Resonance Imaging 19 (2001) Derman AY, Nikac V, Haberman S, Zelenko N, Opsha O, Flyer M. MRI of Placenta Accreta: A New Imaging Perspective. AJR 2011; 197: Leyendecker JR, Dubose M, Hosseinzadeh K, Stone R, Gianini J, Childs DD, Snow AN, Mertz H. MRI of Pregnancy-Related Issues: Abnormal Placentation. AJR 2012; 198: Levine D, Barnes PD, Edelman RR. Obstetric MR imaging. Radiology 1999; 211: Página 17 de 17