Cáncer de Páncreas: QT adyuvante. Marta Martin-Richard Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

Transcripción

1 Cáncer de Páncreas: QT adyuvante Marta Martin-Richard Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

2 Premisas / Generalidades Generales Supervivencia muy corta Patrón de recidivas

3 Localización de la recidiva Distribución Local M1 Ambas Desc Porcentaje 20% 48% 29% 3% Metástasis Hepática Pulmonar Otra Porcentaje 51% 7% 32%

4 Premisas / Generalidades Generales Supervivencia muy corta Patrón de recidivas quimioterápicos muy poco eficaces Calidad de los estudios ( estratificación, márgenes,...)

5 Importancia pronóstica de los márgenes en la mayoria de series es factor independiente su magnitud varia Análisis estandarizado de los márgenes: Casos R1 14% 76% Esposito I. Ann Surg Oncol 08

6 Premisas / Generalidades Generales Supervivencia muy corta Patrón de recidivas quimioterápicos muy poco eficaces Calidad de los estudios ( estratificación, margenes,...) Calidad de vida Frente a la QT-RDT ausencia de estudios comparativos ( ESPAC1??!!)

7 Que evidencias tenemos del beneficio de QT adyuvante? 5FU si/ no vs 5FU-RDT si/no : ESPAC 1 GEM vs control : CONKO 001, JSAP02 GEM vs 5FU : ESPAC 3

8 ESPAC- 1 Neoptolemos J. Lancet 2001

9 ESPAC- 1 Estratificación: centro R0/R1 Márgenes: no definidos Neoptolemos J. NEJM 2004

10 ESPAC- 1 * P < 0.05 QT-RDT QT SI NO SI NO R0 81% 84% 81% 84% N0 41% 42% 46% 36% Tratami ento 70% protocolo 21% otras dosis 9% no tratamiento. 50% completa 6 ciclos 33% realiza < 6 ciclos 17% no tratamiento SM 14.8 m 15.9 m* 20.1m 15.5 m* Sm 5 años 10% 20% 21% 8% Observ QT-RDT QT QT-RDT+ QT SM 16.9m 13.9m 21.6 m 19.9m Sm 5 años 11m 7m 29m 13 m Muerte x toxic Otras muertes Neoptolemos J. NEJM 2004

11 GEMCITABINA vs CONTROL Estudio CONKO-001 JSAP-02 Caracterist. 368 pacientes GEM x 6 meses Estratificación: T1-2 vs T3-4 N0 vs N1 R0 vs R1 Margenes: no definidos 119 pacientes GEM x 3 meses Estratificación: I-II vs III-IV R0 vs R1 centro Margenes: no definidos QT Control QT Control KPS media 80% 80% 90% 90% R0 81% 85% 81% 87% N0 29% 27% 33% 30% SLP media 13.4 m 6.9 m* 11.4 m 5 m* SLP 2 años 31% 15% 27% 16% SM 22.3 m 20.2 m 22.3 m 18.4m SM 5 años 21%* 9%* 24% 11% Oetlle. JAMA 07; Neuhaus ASCO 08. Ueno BJC 09

12 ESPAC- 3 Estratificación:?? Márgenes: no definidos 5FU-LV GEM Pacientes PS 0-1 R0 N % 65% 29% % 65% 27% Finaliza QT 55% 60% Toxicid.3-4 Leucopenia Plaquetop Estomatitis Diarreas otros SM SLP 6% 0% 10% 13% 12% 23 m 14.1 m 10% 1.5% 0% 2% 8% 26 m 14.3 m Neoptolemos J. ASCO 09

13 Calidad de vida ESPAC 1 CONKO 01 JSP02 ESPAC 3 Analizado 53% muestra Analizado: 100% No evaluado No datos A 12 meses: No diferencias entre los grupos A los 6 meses: - aumento de KPS en ambos grupos - no diferencia enla media ni en las dimensiones del ind Spitzer

14 Patrón de recaidas CONKO 001 JSP 02 RTOG97 GEM Cirugia GEM Cirugía FU- RDT GEM- RDT R0 81% 85% 81% 87% 44% 39% N0 29% 27% 33% 30% 35% 32% Loc 34% 41% 23% 32% 28% 23% M1 Hep Perit Otras Desc 56% 10% 49% 10% 30% 18% 27% 2% 30% 13% 23% 2% 79% 82%

15 Que podemos esperar de otras combinaciones de QT? N RR SM GEMOX 1 GEM CDDP-GEM 2 GEM GEM+ Erlotinib 3 GEM GEM + Erlot+ Bevaciz 4 GEM+ Erlotinib % 17%* % 10% 530 8% 8.6% % 8.6% 9 m 7 m 7.5 m 6 m 6.4 m 5.9 m* 7.1m 6 m Louvet C. JCO 05 1, Heinermann V JCO 06 2, Moore MJ JCO 07 3, Vervenne W. ASCO 08 4

16 GEM +RDT preoperatoria en pacientes con adenocarcinoma de cabeza de páncreas 86 pacientes Potencialmente resecables: no afectación a distancia no afectación de AMS ni del Eje Celiaco no oclusión de VMS ni del confluente VMS-VP Evans DB.JCO 08; 21;

17 Distribución de los pacientes incluidos Pacientes incluidos ( n =86) Pacientes que completan QT-RDT ( n= 86) No resecable (N=12) Resecable (n =74) Comorbilidad ( n=3) Progresión Enfermedad ( n =8) No Resecados ( n=10) Resecados ( n=64) M1 hepáticas ( n=6) M1peritoneal ( n=2) M1 hepáticas (n=6) M1 peritoneal (n=3) Evans DB.JCO 08; 21;

18 GEM +RDT preoperatoria en pacientes con adenocarcinoma de cabeza de páncreas Supervivencia Todos Operados No operados SM 22 m 34 m 7 m Sm 5a 27% 36% 0% SLP 15.4 m 28 m Evans DB.JCO 08; 21;

19 Aumentar el porcentaje de R0? GEM+RDT preop QT ady ( CONKO 1) R1 11% 20% pt1 19% 4% pt2 14% 10% pt3 67% 83% pt4 0% 3% Gang - 62% 29% Gang + 38% 71%

20 Aumentar el porcentaje de pacientes que recibirán un tratamiento complementario? Estudios Neoadyuvancia Series Adyuvancia GEM+ RDT CDDP-GEM y GEM+RDT J-Hopkins C.Mayo % 100% 88% 56% 60%

21 El retraso de la cirugía, arriesga la supervivencia de los pacientes? 0.6% de los pacientes en los estudios de neoadyuvancia presentan PE local previa a la cirugía los pacientes que progresan a DISTANCIA previo a la cirugía, es previsible que lo hubieran hecho también si se operaran de entrada

22 Toxicidad del tratamiento NO despreciable!: 44% requieren ingreso 34% requieren recambio stent biliar 0% mortalidad con el tratamiento preoperatorio No parece comprometer la morbi-mortalidad postoperatoria

23 Conclusiones La quimioradioterapia neoadyuvante parece que: evita una cirugía agresiva a un 27% de pacientes que no se beneficiaran. Es por tanto una manera de selección de pacientes. permite que un alto porcentaje de pacientes reciban un tratamiento complementario no parece comprometer la resecabilidad de los tumores no parece aumentar las morbi-mortalidad quirúrgica aunque es un tratamiento con una toxicidad no despreciable no hay datos para saber si además mejora la supervivencia del global de los pacientes potencialmente resecables

24 CONCLUSIONES 1. La QT adyuvante ha mostrado un aumento de la Sm 2. Aunque este beneficio es muy pequeño ( 2 meses mediana) 3. Al menos no parece empeorar su calidad de vida 4. No hay datos para concluir si la QT adyuvante es superior a la QT-RDT 5. El 80% de los pacientes fallecen tras una cirugia agresiva y una adyuvancia 6. La neoadyuvancia parece la estrategia más interesante

25 GRACIAS!

26 Tratar las micro metástasis de entrada y por tanto aumentar la supervivencia? GEM+RDT preop Todos Operados QT-RDT ady (J Hopkins) QT ady ( CONKO 1) R1 11% 45% 20% Gang+ 38% 81% 71% SM ttm obs 22 m NA 34 m NA 21 m 14 m 22.1 m 20.2 m Sm5a ttm 27% NA 36% NA 20% 15% 22.5% 11.5% obs

27 ESPAC- 1 Test de Calidad de vida: 53% de los pacientes No diferencias entre los grupos a los 12 m Recidivas: No dieferencias en el patron de recidiva

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38