Lesiones sólidas del páncreas: Diagnóstico diferencial del Adenocarcinoma ductal pancreático.

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1 Lesiones sólidas del páncreas: Diagnóstico diferencial del Adenocarcinoma ductal pancreático. Poster no.: S-1194 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Vaño Molina, C. La Parra Casado, J. Cano Gimeno, M. Forment Navarro, A. Vera Gonzalez, M. Á. Edo Prades; Alzira/ES Palabras clave: Abdomen, Páncreas, TC, RM DOI: /seram2012/S-1194 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 32

2 Objetivo docente Conocer qué aporta cada técnica radiológica en el estudio de lesiones sólidas del páncreas y qué protocolo utilizar Identificar las características radiológicas del adenocarcinoma de páncreas y las lesiones pancreáticas que pueden imitarlo Revisión del tema 1. DATOS GENERALES SOBRE EL ADENOCARCINOMA (ADC) DUCTAL DE PÁNCREAS: - El 90% de las neoplasias de páncreas es el ADC ductal - Es la 4º causa de muerte por cáncer - La incidencia es similar a la mortalidad. Tasa supervivencia global es del 3-4% a los 5 años. - Localización: 60% cabeza, 15% cuerpo, 10% cola, 20 % difuso. - El 80% debuta entre los años - Factores de riesgo: - Tabaquismo, pancreatitis crónica, agentes químicos (disolventes, naftalina,..), radiación, obesidad, - Predisposición genética: sd. Peutz-Jeghers, pancreatitis hereditaria, familiar de 1º o 2º grado, mutaciones (p16, BCRA-2, BCRA-1) - Presentación clínica: síndrome constitucinal (pérdida de peso y dolor), si la localización es cefálica la clínica es precoz (80% ictericia) 2. ESTUDIO RADIOLÓGICO: Las técnicas de imagen que disponemos para estudiar las leisones sólidas del páncreas son: I. Ecografía: técnica inicial, limitaciones para la estadificación Fig. 1 on page 5 Página 2 de 32

3 II. TC: técnica de elección para la estadificación y valorar resecabilidad Fig. 2 on page 6. La sensibilidad de la TCMC es mayor que la RM para el diagnóstico de lesiones sólidas del páncreas. Para tumores menores de 2 cm disminuye la sensibilidad. Existe un 10% de tumores que pueden ser isodensos al parénquima pancreático y hay que valorar signos secundarios. PROTOCOLO: estudio dinámico 1º hélice sin contraste de abdomen superior 2º hélice abdomen superior con contraste iv fase arterial 20" (2.5ml/Kg a 4 ml/s) 3º hélice abdomen superior con contraste iv fase pancreática 40" 4º hélice abdominopélvico con contraste iv fase venosa portal 70" (las dos primeras hélices pueden ser opcionales, la 1º nos permite distinguir calcificaciones al ser un estudio sin contraste iv, la segunda a los 20" permite estudiar los vasos arteriales aunque se puede omitir porque en la fase pancreática a los 40" suele ser también útil para valorar las arterias. Existen portocolos en los que añaden una fase venosa aún más tardía a los 120" para comprobar la captación tardía de las lesiones) III. RM complementaria a la TC. Fig. 3 on page 7 Otras técnicas de diagnóstico: - CPRE: técnica invasiva que permite biopsia - Ecografía endoscópica: tiene un alto valor predictivo negativo, permite detectar lesiones pequeñas (2-3mm), tiene baja especificidad si asocia cambios inflamatorios, posibilidad de paaf, pero es un técnica invasiva, poco disponible. - Laparoscopia diagnóstica - PET: para detectar enfermedad a distancia. No hay evidencia suficiente para incluirla en el algoritmo diagnóstico y de estadificación (Med Clin (Barc).2010;134 (14): ) Los objetivos de las técnicas de imagen son localizar la lesión y aproximar el diagnóstico, así como establecer la estadificación local y a distancia. La TCMC es la técnica de Página 3 de 32

4 elección para el diagnóstico y establecer el estadio radiológico TNM aportando un valor pronóstico e indicando la estrategia terapéutica a seguir: Fig. 4 on page 8 3. FORMAS DE PRESENTACIÓN: - T1-T2: tumores de pequeño tamaño localizados en la cabeza de páncreas Fig. 5 on page 9 - T1-T2: tumor isodenso al páncreas, valor de los signos indirectos Fig. 6 on page 10 - T3 N1 M1: tumor que se extiende fuera del páncreas y a distancia Fig. 7 on page 11 - T3 vs T4: dificultades para diagnosticar infiltración vascular Fig. 8 on page 12 Criterios de infiltración vascular Fig. 9 on page 13 CUÁNDO ESTÁ INDICADO REALIZAR BIOPSIA? Se precisa confirmación citohistológica cuando el tumor es irresecale y cuando la masa pancreática es resecable pero se sospecha otra enfermedad. Fig. 10 on page 14 Un tumor es irresecable cunado existen metástasis a distancia, invasión arterial segura o invasión venosa masiva (vena mesentérica superior o porta). Fig. 11 on page 15 En los casos en los que el tumor es resecable se realiza una duodenopancreatectomía (cefálica si el tumor sólo afecta a la cabeza o total) Fig. 12 on page 16 y Fig. 13 on page DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL POR IMAGEN DEL ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS: 4.1. Tumores de origen endocrino Fig. 14 on page 18 y Fig. 15 on page 19 Tumor Neuroendocrino vs ADC TUMOR NEUROENDOCRINO ADC Hipervascular Hipovascular Página 4 de 32

5 Heterogéneos: áreas quísticas, necróticas, calcio sin calcio Crecimiento expansivo Crecimiento infiltrativo No dilata Wirsung/colédoco Dilatación de conductos Compresión de órganos adyacentes Invasión órganos adyacentes M1 hipervascular (atípicos hipovasculares) M1 hipovascular 4.2. Linfoma Fig. 16 on page 20 y Fig. 17 on page Metástasis Fig. 18 on page Tumores quísticos y mixtos Fig. 19 on page 23 Fig. 20 on page Lesiones inflamatorias: pueden presentarse como lesiones seudotumorales. Son más frecuentes que los tumores y pueden solaparse tanto los datos clínicos como los radiológicos ya que las pancreatitis focales pueden simular un ADC, el ADC de páncreas se puede presentar como una pancreatitis aguda y pacientes con pancreatitis crónicas pueden desarrollar ADC de páncreas Fig. 21, Fig. 22 on page 26, Fig. 23 on page 27, Fig. 24 on page 28. Las pancreatitis autoinmunes, pancreatitis esclerosante o pancreatitis crónicas ducto-destructivas no alcohólicas, aunque también son lesiones inflamatorias que pueden simular ADC pancreático, pueden tener ciertas características que pueden orientar a su diagnóstico Fig. 25 on page 29 y Fig. 26 on page 30: - aumento difuso o focal de tamaño, homogéneo, isodenso/isointenso al parénquima - contorno periférico hipointenso en T2 - estenosis de los ductos y venas - signo del ducto penetrante en la lesión (disminudición progresiva del ducto con paredes lisas Images for this section: Página 5 de 32

6 Fig. 1: Ecografía Página 6 de 32

7 Fig. 2: Protocolo TC Página 7 de 32

8 Fig. 3: Protocolo RM Página 8 de 32

9 Fig. 4: TNM ADC páncreas Página 9 de 32

10 Fig. 5: T1-T2 Página 10 de 32

11 Fig. 6: Tumores isodensos Página 11 de 32

12 Fig. 7: T3 N1 M1 Página 12 de 32

13 Fig. 8: T4 vs T3 Página 13 de 32

14 Fig. 9: Criterios de infiltración arterial Página 14 de 32

15 Fig. 10: Indicaciones de biopsia Página 15 de 32

16 Fig. 11 Página 16 de 32

17 Fig. 12: Cirugía Página 17 de 32

18 Fig. 13: Técnica quirúrgica Página 18 de 32

19 Fig. 14: Tumor neuroendocrino Página 19 de 32

20 Fig. 15: Tumor neuroendocrino Página 20 de 32

21 Fig. 16: Linfoma Página 21 de 32

22 Fig. 17: Evolución Linfoma Página 22 de 32

23 Fig. 18: Metástasis Página 23 de 32

24 Fig. 19: Tumores quísticos Página 24 de 32

25 Fig. 20: Lesiones mixtas Página 25 de 32

26 Fig. 21: Pancreatitis crónica Página 26 de 32

27 Fig. 22: Pancreatitis focal vs adenocarcinoma Página 27 de 32

28 Fig. 23: Pancreatitis focal vs adenocarcinoma. Evolución Página 28 de 32

29 Fig. 24: Pancreatitis crónica que simula ADC Página 29 de 32

30 Fig. 25: Pancreatitis autoinmune Página 30 de 32

31 Fig. 26: Pancreatitis autoinmune vs ADC Página 31 de 32

32 Conclusiones El estudio radiológico de elección ante la sospecha de un adenocarcinoma de páncreas es el TC con contraste intravenoso en fases, tanto para el diagnóstico como para su estadificación. El diagnóstico diferencial más complejo es con las lesiones inflamatorias ya que: - Una pancreatitis focal puede simular un adenocarcinoma de páncreas - El adenocarcinoma de páncreas se puede presentar como una pancreatitis aguda - Los pacientes con pancreatitis crónica pueden desarrollar un adenocarcinoma de páncreas Página 32 de 32

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