I-II.CÓMO INTERPRETAR CORRECTAMENTE Y SACAR LA MÁXIMA INFORMACIÓN POSIBLE DE ANÁLISIS BÁSICOS

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1 I-II.CÓMO INTERPRETAR CORRECTAMENTE Y SACAR LA MÁXIMA INFORMACIÓN POSIBLE DE ANÁLISIS BÁSICOS María Dolores Tabar Rodríguez DVM, Dip ECVIM-CA, Acred. AVEPA Medicina Interna Hospital Veterinario San Vicente, San Vicente del Raspeig, Alicante Los análisis de laboratorio son una parte fundamental en nuestro trabajo diario, importantes para tomar decisiones acerca del diagnóstico y tratamiento de nuestros pacientes. Actualmente se dispone cada vez más de análisis y técnicas más sofisticadas, ampliándose la batería de pruebas que podemos hacer en cada caso, con una mayor disponibilidad de laboratorios tanto de referencia como en la propia clínica. No obstante, ello no debe de alejarnos del método ideal de abordaje de un caso clínico, que debe de ser aquel que considere en su conjunto la historia clínica, hallazgos clínicos y alteraciones laboratoriales antes de emitir un diagnóstico, que debe ser realizado por el veterinario clínico y no por el laboratorio. Durante la conferencia se repasarán los aspectos más importantes de los análisis que realizamos con mayor frecuencia en la clínica diaria, haciendo hincapié en aspectos novedosos y/o actualización de los mismos, y repasando conceptos de análisis hematológicos, bioquímicos, análisis de orina y análisis de fluidos. En las siguientes conferencias se abordarán aspectos del diagnóstico de algunas enfermedades endocrinas (de glándulas adrenales y de tiroides) y del diagnóstico de enfermedades infecciosas, finalizando con una sesión de casos clínicos reflejando lo trabajado en las conferencias previas. INTERPRETACIÓN DE HEMOGRAMAS Tan importante como los resultados de los hemogramas que hacemos es la correcta toma y manipulación de las muestras, que puede influir en los resultados, y el conocimiento de las técnicas con las que trabajamos y sus limitaciones. Los instrumentos que hay disponibles en el mercado utilizan 3 métodos diferentes para el contaje de células (o combinan varios). Estos métodos, que repasaremos brevemente durante la conferencia, son principalmente: a) el análisis cuantitativo del Buffy coat o capa leucoplaquetaria, que realiza una centrifugación diferencial y emplea la fluorescencia óptica. Es una de las técnicas más económicas, pero no realiza un recuento diferencial de glóbulos blancos. b) Los análisis con equipos de impedancia, realizan el contaje celular según el tamaño celular. Puede haber problemas en el recuento de plaquetas (especialmente en el gato por el tamaño parecido de las

2 plaquetas y los eritrocitos) y en la diferenciación de eritrocitos nucleados y glóbulos blancos. c) Los análisis con citometría de flujo, que realizan el recuento en base a la complejidad celular (diámetro y estructuras internas nucleares y citoplasmáticas). Algunos aparatos de reciente aparición combinan la impedancia (para el contaje de eritrocitos), la citometría de flujo (para el diferencial leucocitario) y la fluorescencia óptica (para el recuento de reticulocitos y plaquetas). La disponibilidad de nuevos analizadores hematológicos está haciendo que se realicen menos estudios del frotis sanguíneo, olvidando que es una parte fundamental en cualquier hemograma. El frotis sanguíneo es una pieza clave del hemograma que nos va a servir en primer lugar como control de calidad interno (correlación con los resultados del aparato) y en segunda lugar para aportarnos información muy valiosa que no nos la da la máquina: presencia de poiquilocitosis (alteraciones morfológicas de los eritrocitos), evaluación del diferencial leucocitario asi como de cambios tóxicos de los leucocitos (basofilia, cuerpos de Döhle, vacuolización citoplasmática y signos de degeneración nuclear), presencia de células neoplásicas o anómalas, evaluación de plaquetas (agregación plaquetar, macroplaquetas, etc) y presencia de agentes infecciosos. En la conferencia repasaremos los aspectos más importantes de la evaluación del frotis sanguíneo. Además del frotis sanguíneo interpretaremos los resultados del hemograma. Comenzando por la línea eritrocitaria, es importante recordar que debe hacerse una valoración conjunta del Hematocrito y las proteínas totales (Tabla1). Tabla 1. Interpretación conjunta del valor hematocrito (HTC) y las proteínas totales (PT). Nota: El HTC es el porcentaje de sangre compuesta por eritrocitos (RBCs), calculado a partir del contaje de RBC y el volumen celular medio (MCV). El PCV (packed cell volumen) es el porcentaje del volumen sanguíneo compuesto por RBCs calculado a partir del tubo de microhematocrito (una pequeña parte de plasma, algunas plaquetas y leucocitos pueden quedar atrapados en la parte de la columna de los RBCs, por lo que el PCV puede ser algo mayor que el HCT, hasta un 3%). PT PT normales PT HCT Pérdida proteínas ---- Anemia normal (gastrointestinal, enmascarada por renal), enfermedad deshidratación, hepática severa, hiperglobulinemia vasculitis HCT Hemorragia, exceso Destrucción Anemia

3 HCT de hidratación Contracción esplénica + pérdida de proteínas aumentada de RBC, menor producción de RBCs, pérdidas crónicas de sangre Contracción esplénica, eritrocitosis hipoproteinemia enmascarada deshidratación por enfermedad inflamatoria, mieloma múltiple, enfermedad linfoproliferativa Deshidratación Si hay anemia deberemos de clasificarla en regenerativa o no regenerativa a partir de los datos del hemograma (recuento de reticulocitos, índices eritrocitarios) y de los hallazgos del frotis sanguíneo. En algunas circunstancias pueden observarse valores de recuento de eritrocitos más bajos que son fisiológicos, como ocurre en los neonatos o en gestantes. Por otra parte podemos encontrar policitemia que junto a los hallazgos clínicos, de la reseña y de otras pruebas diagnósticas la clasificaremos como policitemia relativa (contracción esplénica, deshidratación, incremento de permeabilidad vascular) o absoluta (primaria o secundaria, con procesos que se acompañen de una elevación de la eritopoietina-epo-). Los datos del leucograma o la interpretación de la línea leucocitaria debe incluir el recuento total y el diferencial de glóbulos blancos, así como la descripción de los cambios morfológicos apreciados en el frotis sanguíneo. Se debe de considerar e interpretar siempre los recuentos absolutos, no los porcentajes. Podemos observar indicadores de inflamación como lo son la presencia de neutrofilia con desviación a la izquierda (mayor número de neutrófilos inmaduros, que indica una mayor demanda y uso por los tejidos), eosinofilia (asociada con procesos inflamatorios como infecciones parasitarias y respuestas de hipersensibilidad, con algunas neoplasias, etc) y monocitosis (señalando la presencia de una mayor actividad fagocítica). Con la línea plaquetar evaluaremos si el número de plaquetas es normal, elevado (trombocitosis) o disminuido (trombocitopenia). Ante la presencia de trombocitopenia en el hemograma lo primero que hay que hacer es descartar problemas con la medición por el variable tamaño plaquetar y la presencia de agregados plaquetares, especialmente en el gato. El tamaño y la morfología plaquetar son importantes; plaquetas grandes indican una respuesta regenerativa por parte de la médula ósea, y plaquetas pequeñas o fragmentos plaquetares pueden indicar una fase muy temprana (sin tiempo todavía para una respuesta regenerativa) o una trombocitopenia inmunomediada no regenerativa. La trombocitopenia puede producirse por diversos mecanismos: menor producción por la médula ósea, mayor consumo (en enfermedades inflamatorias severas, señal a menudo de la presencia de coagulación intravascular diseminada, en hemorragias externas masivas), destrucción (inmunomediada, primaria o secundaria, por procesos infecciosos,

4 inflamatorios, neoplásicos, inducida por fármacos y vacunas, posttransfusional, etc) o secuestro (en casos de hiperesplenismo). Hay razas como el Cavalier King Charles Spaniel y los galgos que pueden tener un número menor de plaquetas (manteniendo una adecuada función y sin que conlleve un mayor riesgo de sangrado). En la tabla 2 pueden verse algunas de los procesos más frecuentes que cursan con trombocitopenia o trombocitosis. Tabla 2. Procesos que cursan con trombocitopenia o trombocitosis. Trombocitopenia Trombocitosis Inmunomediada Primaria Secundaria Enfermedad sistémica Inflamación, hemorragia Fracturas Enfermedad gastrointestinal Fármacos autoinmune Neoplasias Agentes infecciosos Fármacos Otros (IBD ) Post-vacunal Post-transfusional Enfermedades infecciosas (virus, rickettsias, neorickettsias, anaplasmas, mycoplasmas bacterias, protozoos, nematodos, hongos) INTERPRETACIÓN DE ANÁLISIS BIOQUÍMICOS (AINEs, Glucocorticoides ) Anemia hemolítica Neoplasias no hematológicas Efecto rebote tras trombocitopenia Post-esplenectomía Enfermedad glomerular Primaria (mieloproliferativo) Empleamos la determinación de la actividad de diversas enzimas como herramientas para el diagnóstico de enfermedades, así como para su monitorización. Las enzimas son catalizadores de proteínas que aceleran las reacciones bioquímicas intracelulares. La alteración de la integridad celular o el estímulo de la síntesis de proteínas acelera la liberación de enzimas a la circulación. Es importante que los ensayos y la interpretación de dichas enzimas haya sido validada previamente en la especie en cuestión, puesto que existen diferencias según la especie evaluada, como es la presencia de la isoenzima de la fosfatasa alcalina inducida por corticoides en el perro, pero no en el hombre o en el gato. La localización de la enzima dentro de la célula puede influir en la actividad enzimática, y por ello hay que conocer qué enzimas se localizan en el citoplasma (marcadores de integridad celular) o en las organelas (indican lesión más severa) o en las membranas. Otros factores a considerar en la interpretación son la variabilidad inter-laboratorial, la sensibilidad y especificidad (y el valor predictivo positivo y negativo -consultar en apartado de diagnóstico de enfermedades infecciosas-) de las pruebas que utilizamos, las variaciones fisiológicas (edad, estrés, estado de hidratación, dieta, etc), las posibles interferencias por el estado de la muestra (presencia de lipemia, hemólisis o bilirrubinuria, condiciones de conservación, etc) y la interferencia en los valores medidos por la administración previa de fármacos.

5 Evaluación de la función renal Para una correcta valoración del sistema urinario es fundamental realizar análisis de sangre y de orina. Es importante también la distinción entre los términos enfermedad renal, insuficiencia renal y fallo renal. Un fallo renal es un síndrome clínico que sucede cuando un 75% por ciento de las nefronas no son funcionales y por tanto el riñón no es capaz de mantener sus funciones reguladoras, excretoras y endocrinas. La insuficiencia renal implica una pérdida de función renal que no es suficiente para que aumenten los valores de urea y creatinina (menor índice de filtración glomerular y capacidad de concentración urinaria). La enfermedad renal es un estadío inicial en el que hay lesión renal pero no hay alteraciones detectables en la analítica laboratorial. Una de las alteraciones analíticas más fácilmente detectables es la presencia de azotemia, que se define como un incremento de la urea y la creatinina sérica. Son parámetros poco sensibles puesto que son normales hasta que se pierde la funcionalidad en el 75% de la masa renal. La urea puede estar aumentada por variables de origen extrarrenal (hemorragias gastrointestinales, dieta altamente proteica, ayuno, fiebre, administración de glucocorticoides o diuréticos ). La creatinina depende sólo de la masa muscular del animal. Hay que recordar que la presencia de azotemia no indica expresamente una alteración renal intrínseca, ya que el origen puede ser pre-renal, renal y post-renal, y la diferenciación entre dichos orígenes la haremos a partir de los hallazgos de la historia clínica, examen físico y alteraciones laboratoriales. Una parte fundamental es el análisis de orina, en el que podremos evaluar: a) densidad urinaria. Es la concentración total de solutos que existen en la orina y permite evaluar la funcionalidad de los túbulos renales. Los valores normales son de más de 1030 en perros y de 1035 en los gatos. La presencia de isostenuria ( ) está asociada más frecuentemente a enfermedad renal, mientras que valores menores (hipostenuria) son más frecuentes en otras enfermedades (diabetes insípida, hipotonicidad de la médula renal ). La determinación de la densidad urinaria nos permite realizar la diferenciación entre azotemia renal y pre-renal. b) Bioquímica urinaria. Valoraremos en la tira reactiva parámetros como el ph, proteínas, leucocitos, glucosa, bilirrubina, sangre o hemoglobina, urobilinógeno, cuerpos cetónicos. Es fundamental la interpretación de la tira reactiva conjuntamente con la densidad y el sedimento urinarios (células, cilindros, bacterias, cristales ). c) Sedimento urinario. Evaluar la presencia de cristales, células, cilindros urinarios, bacterias u otros agentes infecciosos, etc.

6 d) Ratio proteína/creatinina en orina (UPC). Permite cuantificar la pérdida de proteína por orina y determina la presencia de enfermedad glomerular. Un valor de más de 0,5 indica proteinuria aunque no define el origen. El grado de incremento puede ayudar a distinguir proteinuria tubular (0,5-2,5), glomerulonefritis (0,5-15) o amiloidosis glomerular (0,5-40). Realizaremos el UPC en aquellos perros con indicios de proteinuria significativa en la tira reactiva, y en todos los gatos para evaluar la proteinuria. e) Cultivo de orina; importante el cultivo asi como el antibiograma, en casos de sospecha de infección urinaria. Otras pruebas de menos aplicación clínica en la valoración de la función renal son las pruebas de aclaramiento renal ( clearance ). Es una medición más precisa del índice de filtración glomerular útil en fases tempranas de insuficiencia renal. Empleado sobretodo sólo a nivel de investigación, se basa en la inyección IV de sustancias como la inulina, con una eliminación renal dependiente únicamente de la filtración glomerular. Con los valores de creatinina, proteinuria y presión arterial se pueden clasificar los animales con insuficiencia renal crónica (IRC), en base a las guías establecidas por la sociedad IRIS (International Renal Interest Society, (Tabla 3). Tabla 3. Estadiaje de IRC según sociedad IRIS. Estadiaje según valores de creatinina Estadío I: creatinina < 1.4 mg/dl (1.6 en gatos) Estadío II: creatinina de 1.4 a 2.0 mg/dl (1.6 a 2.8 en gatos) Estadío III: creatinina de 2.1 a 5.0 mg/dl (2.9 a 5.0 en gatos) Estadío IV: creatinina > 5.0 mg/dl. Estadiaje según UPC Estadiaje según presión arterial (mm Hg Presión sistólica) No proteinúrico: Riesgo mínimo: <150 < 0.2 (perro y gato) Borderline proteinuria: Riesgo bajo: (gato) (perro) Proteinúrico: > 0.4 (gato) > 0.5 (perro) Riesgo moderado: Riesgo alto: > 180 Sistema hepatobiliar y muscular Es importante recordar que la hepatopatía primaria, así como las alteraciones en otros sistemas orgánicos, pueden provocar valores analíticos anómalos. Las enfermedades metabólicas o tóxicas, vasculares y gastrointestinales (hepatitis reactiva), entre otras pueden alterar los análisis bioquímicos considerados generalmente indicativos de alteraciones hepáticas.

7 Durante la conferencia se comentarán los aspectos más importantes de los análisis hepáticos, que podemos dividir en análisis que indican una lesión hepatocelular (enzimas hepáticas) (tabla 4) y las pruebas de función hepática (tabla 5). Tabla 4. Pruebas de lesión hepatocelular. Enzima Localización en el hígado Alanina aminotransferasa (ALT) Aspartato aminotransferasa (AST) Citoplasma del hepatocito Citoplasma, mitocondria del hepatocito. También en músculo esquelético Fosfatasa alcalina (ALP) Membrana de los hepatocitos y epitelio biliar Gamma-glutamiltransferasa (GGT) Membrana de células epiteliales biliares Circunstancias asociadas con incremento de valores Lesión de la membrana celular Lesión de la membrana celular y de la membrana de los orgánulos Colestasis, inducción farmacológica u hormonal Colestasis, hiperplasia biliar, inducción farmacológica u hormonal Tabla 5. Pruebas de función hepática Pruebas que evalúan la función de síntesis hepática Albúmina Disminuida en insuficiencia hepática avanzada, pero también en condiciones inflamatorias (proteína de fase aguda) Factores de coagulación Disminuidos por menor síntesis, por menor absorción de Vitamina K en colestasis, etc Glucosa Hipoglicemia en enfermedad avanzada, necrosis aguda difusa, shunt portosistémico (SPS) Colesterol Posible aumento en colestasis, disminuido en insuficiencia hepática avanzada, SPS Urea y amoniaco Urea disminuida por menor producción a partir del amoníaco, que aumenta (factores externos pueden influir en estos valores) Pruebas que evalúan la función excretora hepática Bilirrubina Incrementada por colestasis intra o extrahepática (o por factores previos

8 como hemólisis) Ácidos biliares (pre y post-prandiales) Mayor sensibilidad que la bilirrubina. Principalmente aumentados en insuficiencia hepática, colestasis y alteraciones circulatorias del sistema portal Sistema gastrointestinal y páncreas exocrino Existen diferentes parámetros que podemos evaluar para detectar la presencia de pancreatitis, insuficiencia pancreática exocrina y alteraciones intestinales (cobalamina y folato). La tabla 6 resume los aspectos más importantes, que serán ampliados durante la conferencia. Tabla 6. Análisis del sistema gastrointestinal y páncreas exocrino. Parámetro Comentarios TLI (ctli, ftli) Medida en suero tras un ayuno mínimo de 12 horas Elevada: menor filtración glomerular, pancreatitis, déficit de cobalamina (gato) Disminuida: Insuficiencia pancreática exocrina (IPEX) Lipasa, amilasa Poco útiles para el diagnóstico de pancreatitis, por su origen también extra-pancreático y carecer de suficiente especificidad PLI (cpli, fpli) Medición semicuantitativa (kits colorimétricos) y medición cuantitativa en laboratorio de referencia Cobalamina (Vitamina B12) Folato Proteinograma Más útil para pancreatitis aguda que crónica También elevada en algunos tumores pancreáticos y/o hepáticos, en animales con hiperadrenocorticismo Disminuida en IPEX, sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SIBO), enfermedad del ileon, deficiencia congénita en algunas razas Disminuido en lesión del intestino delgado Elevado en SIBO La evaluación del perfil de proteínas plasmáticas puede dar pistas importantes en el protocolo diagnóstico de nuestros pacientes. En primer lugar hay que considerar factores que pueden alterar dichos valores (edad, factores dietéticos, efectos hormonales, desequilibrios hídricos, etc) y factores dependientes de la medición o técnica. La presencia de lipemia, hiperbilirrubinemia o hemoglobinemia marcada en la muestra puede incrementar falsamente el valor de las proteínas totales (PT).

9 De manera rutinaria se evalúan las proteínas con analizadores clínicos que determinan las proteínas totales y la albúmina, y se determinan las globulinas en base a la diferencia de estas dos determinaciones previas. El valor de PT es ligeramente superior en el plasma que en el suero, debido a la presencia de fibrinógeno en el plasma. Para un estudio más profundo se realiza una electroforesis, en el que se separan las proteínas plasmáticas según su densidad de carga y movilidades resultantes en un campo eléctrico (la mayoría de proteínas plasmáticas tienen carga negativa). Así se aprecian varias regiones en el patrón electroforético, que corresponden a la albúmina, las alfa globulinas (alfa-1 y alfa-2), las beta globulinas (beta-1 y beta-2) y gamma-globulinas. Con la excepción del pico de la albúmina, cada pico está compuesto por varias proteínas diferentes, que pueden separarse mediante técnicas inmunoelectroforéticas más complejas o pruebas bioquímicas específicas. Las globulinas son un grupo muy heterogéneo de proteínas que pueden clasificarse como alfa, beta y gamma-globulinas mediante la electroforesis. Sus funciones varían mucho. Dentro del grupo de las globulinas se encuentran diferentes tipos de proteínas conocidas como proteínas inflamatorias de fase aguda, porque su concentración aumenta rápidamente como parte de una respuesta de fase aguda a una infección, inflamación o lesión tisular. Las proteínas inmunoglobulinas (Ig) son producidas por los linfocitos B y células plasmáticas y son esenciales en las respuestas inmunitarias humorales a los antígenos extraños. La electroforesis de proteínas séricas suele realizarse fundamentalemnte cuando los niveles de proteínas séricas están elevados, aunque puede estar también indicado en otras situaciones, y puede facilitar información útil para determinar la causa de un incremento de la concentración de proteínas séricas totales. Hay patrones típicos en los que podemos ver alteraciones del proteinograma asociados a procesos inflamatorios, neoplasias, infecciones, etc. En la mayoría de ocasiones en que se observa un aumento en las proteínas totales, se debe a un incremento en la concentración de Ig. Las alteraciones de otras proteínas que migran en la zona alfa y beta no suele producir alteración de las proteínas totales. El incremento de Ig se asocia a procesos inflamatorios o neoplásicos. Se dividen las gammapatías en policlonales y monoclonales, según la anchura del pico de globulinas que generan en el proteinograma (en comparación con el pico de la albúmina). Mientras que las gammapatías policlonales son las más frecuentes y las podemos ver en diferentes procesos que conlleven una inflamación crónica, las gammapatías monoclonales son menos comunes y pueden ser la señal que nos haga pensar en procesos más serios, a veces ocultos, como procesos neoplásicos (linfoma, mieloma múltiple, leucemia linfocítica crónica, etc). No obstante también se pueden observar gammapatías monoclonales en otras enfermedades como procesos infecciosos (Leishmania, Ehrlichia, Bartonella,

10 Dirofilaria, etc), inflamatorios (enfermedad inflamatoria intestinal, amiloidosis, etc) o puede ser a veces idiopática. Análisis de efusiones El término efusión implica la acumulación inapropiada de líquido en un espacio potencial (o tercer espacio ) del cuerpo, fuera de los vasos sanguíneos o linfáticos y estructuras viscerales. Cuando la cantidad de líquido o efusión abdominal es grande puede detectarse mediante el examen físico (como la palpación abdominal y detección de la ola ascítica en caso de efusión abdominal, auscultación pulmonar en caso de efusión pleural, y palpación de articulaciones en caso de efusión sinovial) pero cantidades más pequeñas de efusión pueden pasar desapercibidas en el examen físico y para reconocerlas es necesario el uso de técnicas de diagnóstico por imagen. El análisis del líquido es crucial para la categorización y determinación del origen de la efusión, así como los datos de la historia clínica, resto de examen físico (auscultación cardíaca, etc) y hallazgos laboratoriales (hipoalbuminemia, proteinuria, etc). Durante la conferencia se expondrán de forma breve las etiologías de los diferentes tipos de efusión abdominal y su diagnóstico. Evaluación de un paciente con efusión sinovial Además del análisis del líquido sinovial es fundamental otros hallazgos del examen físico y pruebas diagnósticas, como la presencia de inflamación articular (en una o varias articulaciones), dolor, alteraciones radiológicas, etc. Al analizar un líquido sinovial realizaremos en primer lugar una citología, así como las características del fluido (viscosidad, transparencia, etc) y si queda suficiente muestra se puede realizar un recuento celular y cultivo. Evaluación de un líquido cefalorraquídeo (LCR) Similar al análisis del líquido sinovial, valoraremos el color/turbidez de la muestra, realizaremos una citología, recuento celular y determinación de proteínas. En algunas ocasiones se pueden realizar otras técnicas con la muestra de LCR como cultivos, PCRs, serologías, etc. Evaluación de efusiones pleural y abdominal Generalmente se clasifican las efusiones en: trasudado puro, trasudado modificado, exudado no séptico, exudado séptico, efusión hemorrágica, efusión biliar, quilo, pseudo-quilo, efusiones malignas y efusiones eosinofílicas (tabla 7). Análisis que se pueden realizar:

11 -Determinación de proteínas totales, densidad y recuento celular, para la clasificación inicial en trasudado puro/modificado y exudado. -Citología; valorar morfología celular (porcentaje de diferentes células neutrófilos, macrófagos,linfocitos-, neutrófilos degenerados o no, presencia de células neoplásicas), agentes infecciosos como bacterias (piotorax, peritonitis por ruptura de tracto digestivo, piometra perforada, sistema urinario con infección concomitante, translocación bacteriana,etc), amastigotes de Leishmania, Mycobacterias, fibras vegetales (ruptura tracto intestinal), etc. -Hematocrito: para valorar efusiones hemorrágicas, comparando con el valor simultáneo en sangre periférica. -Análisis bioquímicos: Creatinina y potasio; valores en el líquido peritoneal mayores a los valores simultáneos en sangre periférica sugieren uroabdomen (ruptura de tracto urinario). Bilirrubina: concentraciones de bilirrubina en el líquido peritoneal mayores a las de sangre periférica son compatibles con ruptura del sistema biliar y/o tracto gastrointestinal. Lipasa o amilasa; valores en el líquido peritoneal mucho más altos que los encontrados en sangre periférica sugieren pancreatitis. Triglicéridos-colesterol: la concentración de triglicéridos en el líquido suele ser mucho mayor que la concentración sanguínea en los casos de quiloabdomen o quilotorax, mientras que el colesterol suele ser menor en la efusión que en sangre periférica. Las efusiones de pseudo-quilo, muy raras en veterinaria (descritas en casos de tuberculosis), son altas en colesterol y bajas en triglicéridos en relación con sangre periférica. Glucosa-lactato: un valor de glucosa en la efusión que sea mínimo 20 mg/dl menor que el valor de sangre periférica sugiere una peritonitis séptica (aunque en ocasiones también se puede observar en efusiones neoplásicas, por el consumo de glucosa por las células neoplásicas). En el perro pero no en el gato, puede ser útil también la determinación de lactato de forma que valores de más de 2.5 mmol/l en la efusión y más altos que la concentración de lactato en sangre periférica son sugestivos de peritonitis séptica. -Cultivo: un cultivo positivo es diagnóstico de una peritonitis séptica/piotorax y debería realizarse en todos los casos de exudados. No obstante el cultivo tarda unos días en llegar y la mayoría de veces no puede esperarse al resultado para tomar decisiones (cirugía, etc). De cualquier modo es muy importante para determinar el agente causante y la antibioterapia adecuada, teniendo en cuenta que puede haber también falsos negativos (manejo de la

12 muestra, diferentes laboratorios, presencia de anaerobios, bacterias de crecimiento lento o difícil crecimiento, etc). En casos idiopáticos con sospecha de etiología infecciosa y cultivos negativos debe incluirse en el diferencial, entre otros, bacterias de difícil cultivo o crecimiento lento como Actinomyces spp y Mycobacterias. Existen también descripciones aisladas de perros con peritonitis por Candida albicans (secundaria a perforación gastrointestinal). Es interesante resaltar que las peritonitis bacterianas pueden ser primarias o secundarias (primarias = sin una fuente intraperitoneal de infección identificada); en humana se cree que pueda ser una infección que haya llegado via hematógena o linfática, por translocación bacteriana desde el tracto gastrointestinal o desde las trompas de Fallopio, y como factores predisponentes se citan la presencia de ascitis, enfermedad hepática y shunt portosistémico, no obstante en el perro/gato no se han identificado factores de riesgo significativos. -Enfermedades infecciosas; dependiendo de la sospecha en cada caso, se pueden realizar diferentes determinaciones en la efusión (o en otros tejidos, suero, etc) para el diagnóstico de enfermedades infecciosas. En el caso de la peritonitis infecciosa felina pruebas como el test de Rivalta, el proteinograma del líquido, la determinación de alfa-1 glicoproteina ácida, RT-PCR de Coronavirus o tinciones inmunohistoquímicas de los macrófagos de la efusión, entre otros, pueden ser útiles para el diagnóstico. Diversos agentes infecciosos pueden producir vasculitis y han sido hallados esporádicamente en casos de efusión abdominal, como Leishmania infantum y Bartonella spp (por citologías, técnicas moleculares, etc). Se han descrito también casos de perros con peritonitis por cestodos. -Otras pruebas: en los pacientes con efusión abdominal/pleural debe realizarse un buen protocolo diagnóstico en función del diagnóstico diferencial establecido a partir de la anamnesis, exploración física y tipo de efusión, para esclarecer la causa de la efusión. En el abordaje diagnóstico además del análisis del líquido se deben incluir otras pruebas que pueden aportar información valiosa como hemograma, bioquímica sanguínea, análisis de orina, pruebas de coagulación, técnicas de imagen (radiografía torácica y abdominal, ecografía abdominal, ecocardiografía, TAC, resonancia magnética), búsqueda de neoplasia o agentes infecciosos (citologías, biopsias, serologías, PCRs, etc). Los casos de efusión de origen desconocido con el resto de pruebas negativas pueden ser debidos a infecciones o neoplasias no diagnosticadas. En este último caso, uno de los procesos neoplásicos a considerar es el mesotelioma. Para su diagnóstico es necesario realizar laparotomía/toracotomía exploratoria y toma de biopsias. Aunque todavía queda mucho por estudiar y no está al alcance de los clínicos, se investiga el uso de técnicas inmunohistoquímicas y/o citometría de flujo para determinar marcadores de células neoplásicas que nos ayuden en el diagnóstico de neoplasias como el mesotelioma. Tabla 7. Causas de efusión abdominal/pleural en el perro/gato.

13 TIPO DE CARACTERíSTICAS LÍQUIDO Trasudado puro PT <2.5 mg/dl < células nucleadas/µl Mesoteliales/macrófagos Trasudado modificado Exudado (estéril/séptico) Quilo PT mg/dl células nucleadas/µl Mesoteliales/macrófagos +/- neutrófilos/linfocitos PT >3 mg/dl >5000 células nucleadas/µl Neutrófilos +/- Fluido lechoso TG líquido>>tg suero Chol efusión:tg líquido < 1 CAUSAS.Hipoalbuminemia(EPP, NPP, Insuficiencia hepática, pérdidas en tercer espacio).elevación de presión hidrostática (Hipertensión portal, síndrome Budd- Chiari, insuficiencia cardíaca derecha).vasculitis. Hipoalbuminemia.Elevación presión hidrostática.vasculitis.torsión esplénica, torsión mesentérica.neoplasia, granuloma.pancreatitis.vasculitis, PIF.Peritonitis bacteriana primaria o secundaria, piotorax.otras infecciones (hongos, protozoos, parásitos, Bartonella ).Peritonitis química (bilis, orina ).Neoplasia, cuerpo extraño.linfangiectasia, ruptura vasos linfáticos, quilotorax idiopático.neoplasia,enfermedad linfoproliferativa afectando a nódulos linfáticos.insuficiencia cardíaca derecha Bilis Bil líquido>>bil suero.ruptura sistema biliar o tracto gastrointestinal Uroabdomen Crea líquido >>crea suero.ruptura vías urinarias Hemoabdomen Efusión neoplásica Efusión eosinofílica *Efusiones bicavitarias (abdomen y tórax) Referencias: Hto >10%, no coagula, sin plaquetas Cualquier tipo ( trasudado modificado/exudado) Predominio eosinófilos.coagulopatías.trauma.neoplasia.lesiones bazo (torsión, neoplasia, hematoma ) Neoplasia vísceras, mesotelioma, carcinomatosis.linfoma, mastocitosis sistémica, tumor miofibroblastico.parásitos (larva migrans, cestodos), mycobacterias, botriomicosis, procesos fúngicos.granulomatosis eosinofílica diseminada.procesos cardiovasculares.pancreatitis.periotonitis biliar.enfermedad hepática terminal (cirrosis e hidrotórax hepático ).PIF, Bartonella.Neoplasia Haematology. Guest Editor Messick JB. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice. Elsevier Saunders, 2011, 41 (1).

14 Meyer DJ, Harvey JW. Veterinary laboratory medicine Interpretation and diagnosis. Tercera edición, Saunders, Missouri 2004, pp Stockham SL, Scott MA. Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology, Second edition. Blakwell Publishing, Iowa Freeman WE et al. Serum creatinine concentrations in retired racing Greyhound. Vet Clin Pathol 2003; 32 (1): Textbook of Veterinary Internal Medicine, Stephen J. Ettinger and Edward C. Feldman, 6ª Edición Lees GE et al- Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM forum Consensus Statement (Small Animal). J Vet Intern Med 2005: 19: Levin GM, Bonczynski JJ, Ludwig LL et al. Lactate as a diagnostic test for septic peritoneal effusions in dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 2004;40: Pedersen NC. A review of feline infectious peritonitis virus infection: J Fel Med Surg 2009;11: Culp WTN, Zeldis TE, Reese MS et al. Primary bacterial peritonitis in dogs and cats: 24 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 2009;234: Dempsey SM, Ewing PJ. A review of the pathophysiology, classification, and analysis of canine and feline cavitary effusions. J Am Anim Hosp Assoc Jan-Feb;47(1):1-11. Epub 2010 Dec 16. Review. Feldman BF, Zinkl JG, Jain NC. Schalm s Veterinary hematology. Quinta edición, Lippincot Williams and Wilkins, Pennsylvania, 2000, pp

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