SIGNO PATOGNOMÓNICO DE SINTOMATOLOGÍA SILENCIOSA- EN EL METATARSUS ADDUCTUS SEA MORFOLÓGICO O FUNCIONAL

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1 1 SIGNO PATOGNOMÓNICO DE SINTOMATOLOGÍA SILENCIOSA- EN EL METATARSUS ADDUCTUS SEA MORFOLÓGICO O FUNCIONAL (RESPUESTA DOLOROSA A LA PRESIÓN A LA ALTURA DE LA IV ART. M.F.) Evaristo Rodríguez Valverde Podólogo Evaristo Rodríguez Valverde BERGA (Barcelona) Máster en Investigación de Atención Primaria Fax Correo electrónico: podólogo@evaristorodriguezvalverde.com

2 2 RESUMEN El autor intenta demostrar que en la mayoría de patologías, tanto mediales como laterales, existe un dolor silencioso a la altura de la IV articulación metatarso falángica, que se evidencia cuando existe un estrés y esfuerzo constante en esa articulación y sólo se manifiesta cuando permaneciendo el paciente en bipedestación, presionamos sobre ella. Ese dolor silencioso, está presente en la mayoría de la población civilizada, fruto de su morfología y funcionalidad, respecto a la incompatibilidad de las distintas formas de pie con el suelo liso y duro. Este signo y el de Sintomatología Silenciosa Medial, están íntimamente relacionados en prácticamente todas las alteraciones mediales del pie y nos avisa del sufrimiento silencioso de esos puntos o zonas (pues sólo se manifiesta el dolor al presionar sobre ellas) debido al estrés que comporta el esfuerzo y microtraumatismos constantes a que están sometidas. Aunque el dolor en esos puntos sea silencioso y no se manifieste de manera espontanea -debido a la alteración biomecánica que lo ocasiona- puede manifestarse en cualquier otro punto del aparato músculo esquelético. La identificación de ambos signos, debiera formar parte de toda exploración realizada en cualquier alteración biomecánica o morfológica además del pie- en la cual pueda estar implicado el aparato locomotor (rodilla, cadera, zona lumbar, cervicales). Puede darse incluso en pies aparentemente equilibrados aunque, en principio, éstos no presenten sintomatología alguna. Son signos básicos a tener en cuenta, tanto en sentido profiláctico cómo de tratamiento, en la elaboración del soporte plantar. No nos referimos al pie zambo en el que, según Ponseti, la causa está motivada por una anomalía en la inserción musculo tendinosa, nos centramos en el metatarsus adductus provocado por la morfología ósea -en referencia al largo de los distintos metatarsianos- y al metatarsus adductus funcional (posicional). El primero es causa en ciertas alteraciones mediales y, el segundo, es consecuente a una alteración medial. PALABRAS CLAVE

3 3 Dolor a la presión en la IV articulación metatarso falángica. Metatarso Adductus funcional o morfológico. Dolor silencioso. Pie Pronado. Pie valgo con rotación de astrágalo. Pie adductovaro. Pie Adductus. Soportes plantares. Signo de Sintomatología Silenciosa Medial. Signo de Sintomatología Silenciosa en el Metatarsus Adductus ABSTRACT The author attempts to demonstrate that in most conditions, both medial and lateral, there is a silent pain, at the height of the fourth metatarsophalangeal joint, evidence we stress and constant effort that joint and that only occurs when remaining the patient standing, pressed on it. That silent pain is present in most civilized people, the fruit of their morphology and functionality, regarding the incompatibility of different foot shapes with smooth hard floor. This sign and the Medial Silent Symptoms are closely related in most medial changes and warn us of the silent suffering of those points or areas (for pain only manifests itself when you press on them) because of the stress it brings the effort and constant microtrauma they are subjected. Although pain at these points is silent and does not spontaneously manifest, it can migrate (due to the altered biomechanics that causes it) to any other area of the skeletal muscle apparatus. The identification of both signs, should be part of any scan performed at any morphologically alteration or addition biomechanical foot-in which can be involved the musculoskeletal (knee, hip, lower back, neck). Can occur even in apparently balanced feet, but in principle, they do not show any symptoms. They are basic signs to consider, both in a prophylactic treatment how, in the development of plantar support. We are not referring to clubfoot in which, according to Ponseti, the cause is motivated by an abnormality in the muscle tendon insertion, we focus on the metatarsus adductus caused by bone morphology, in reference to the length of the various metatarsal-and metatarsus adductus functional (positional). The first is due to certain alterations medial and, second, is consistent with medial disruption.

4 4 KEYWORDS Pressure pain in the metatarsophalangeal joint IV. Metatarsus adductus functional or morphological. Silent pain. Pronated foot. Valgus Foot talus rotation. Adductovaro foot. Adductus foot. Orthotics. Medial Silent Symptoms Sign. Metatarsus Adductus Silent Sign. INTRODUCCIÓN Antes de proseguir y centrarnos sobre el signo que nos ocupa, será conveniente dejar claros algunos conceptos que pueden inducirnos a no conceptuar de la misma manera ciertas terminologías. La usada para diagnosticar el pie zambo es el metatarsus varus y el metatarsus adductus y dentro de ellas, se encuentran diferentes interpretaciones y estadios. Unos opinan que el metatarsus varus y el metatarsus adductus es principalmente un problema de semántica, ya que los dos términos se utilizan indistintamente para clasificar ciertos tipos de pie zambo (1). Otros no opinan igual y manifiestan que hay que discernir entre el metatarsus adductus y el metatarsus varus. En este caso la diferencia consiste en que a la altura de Lisfranc, el primero aduce el antepié y en el segundo el antepié variza (2). Weinstein asocia el metatarso adducto a los individuos con tendencia a la marcha en gorrión, y el metatarso adducto varo a los que presentan el pie curvado, en forma de C (3), el equivalente al pie adductovaro. En estos casos, según mi opinión, no puede diagnosticarse como pie zambo pues su morfología es diferente (4). En los diversos artículos leídos en pubmed, todas las referencias examinadas basadas en el metatarsus adductus OR metatarsus varus, nos remiten a los diferentes grados de pie zambo. Podríamos decir que hay casi tantas definiciones como autores, por ello, vamos a centrarnos simplemente en el metatarsus adductus, digamos, simple o leve, dejando abierto el tema para, en su momento, realizar un estudio que creo resultará muy interesante para determinar la nomenclatura adecuada.

5 5 Respecto al signo debemos partir del siguiente concepto: una articulación que trabaje en condiciones óptimas, caso de presionar sobre ella, no debiera tener una respuesta dolorosa, cosa que sí sucede en el signo que vamos a describir. Las opiniones recogidas últimamente se manifiestan en el sentido de que cualquier alteración podopatomecánica no debe tratarse si no resulta dolorosa. Esta afirmación hecha por podiatras de USA y de U.K. (5), a mi entender, son opiniones fuera de contexto. Debido a la fuerza de gravedad, por simple sentido común, cualquier problema en la base de nuestro aparato musculoesquelético tendrá repercusión sobre el resto del aparato locomotor, aunque los pies resulten aparentemente indoloros. Para evitar estos equívocos, sería conveniente que en cualquier exploración que se lleve a cabo en el aparato locomotor, por norma, se incluyese la búsqueda del signo que vamos a describir y también el de Sintomatología Silenciosa Medial, que describimos en otro trabajo. Estos signos, si bien no se manifiestan espontáneamente en el pie, nos indican que existe una causa que, de no tratarla -ocasionado por la alteración biomecánica o morfológica que el mismo signo manifiesta- sí puede traducirse en forma de dolor sobre cualquier otra zona de aparato músculo esquelético. Su positividad, nos inducirá a valorar un posible tratamiento ortopodológico con soportes plantares para evitar que el problema podálico pueda afectar al resto del aparato locomotor. En general, cuando se lleva a cabo un tratamiento ortopodológico no se valora la IV articulación metatarso falángica y, en cambio, es una articulación básica a considerar en cuanto a finalidad diagnóstica y de tratamiento, en todo aquello que atañe al Metatarsus Adductus (en adelante MTT. ADD.), sea éste funcional o morfológico. Sobre todo es importante en cuanto a la forma y tratamiento con soporte plantar. Cuando hemos mencionado, en lo referente al MTT. ADD., tanto libros, como trabajos publicados, en su mayoría, hacen referencia al pie zambo, por ello, es difícil

6 6 encontrar correlaciones respecto a otras características de menor impacto y, cuando se encuentran, la mayoría sólo vislumbran tratamiento quirúrgico. Se menciona poco la posibilidad de tratamiento con soportes plantares y, por descontado, no hemos encontrado referencia alguna respecto al metatarsus adductus funcional. Con objeto de poder emitir un diagnóstico más fiable y una mejor comprensión, hemos establecido una nomenclatura de acuerdo a su morfología y funcionalidad. Según nuestro entender la morfología y funcionalidad del MTT. ADD. puede estar presente como causa, consecuencia o evolución, en cualquier alteración podomecánica que actualmente pueda diagnosticarse (respecto al suelo actual) en los países civilizados. La positividad de este signo, nos validará la necesidad de que la alteración sea tratada antes de que pueda llegar a presentar sintomatología en el propio pie, si bien, con la certeza de que esta sintomatología no evidenciada en él, de forma ostensible, sí puede hacerlo en cualquier otra zona del pie o del resto del aparato musculoesquelético. Teniendo en cuenta que los pies son la base de nuestro cuerpo, este procedimiento equivale a poder obtener un diagnóstico más completo y, a través de él, instaurar un tratamiento profiláctico orientado, sobre todo, a equilibrar nuestro aparato locomotor a través de sus cimientos. OBJETIVOS Siendo que las tensiones y presiones consecuentes al MTT. ADD., en la mayoría de ocasiones se reflejan en forma de dolor silencioso en la IV articulación metatarso falángica, en cada exploración que se lleve a cavo debería descartarse o confirmar la positividad de este signo y, sobre todo, si el MTT. ADD. es funcional (consecuencia) o morfológico (causa). Su positividad -aparte de contribuir al diagnóstico- nos ayudará a realizar el tratamiento ortopodológico más adecuado en cada ocasión. Es pues recomendable que en cualquier exploración biomecánica que precise tratamiento ortopodológico -si deseamos obtener mejores resultados- valoremos la positividad de

7 7 este signo puesto que ello, es siempre consecuente a una patología que nos obligará a cambiar el concepto y forma de los soportes plantares. Hemos de saber que: - El MTT ADD. morfológico, es el causante del pie adductus y de su incidencia tibial así como del pie adductovaro. Que, igualmente, influye en la manifestación de ciertos pies pronados - En el MTT ADD. funcional ocurre lo contrario; es la rotación de astrágalo o la pronación del pie, quien que determina que el antepié se comporte como un MTT ADD. - A mayor alteración de la línea de Meyer más dolorosa resulta la articulación. - Ocurre lo mismo cuando se da la condición lateral de la extremidad o anteversión. - No obstante, ello no ocurre en la mayoría de casos de inveteración de la pronación o rotación del astrágalo en que el pie pierde la posibilidad de colocar el antepié mejor alineado respecto al eje sagital (tiende a acercarse al eje transversal - andar charloteril-). Por todo lo expuesto deberemos tener en cuenta que en todas las alteraciones mediales existe una interrelación entre el Signo de Sintomatología Silenciosa Medial y el de Sintomatología Silenciosa en el MTT.ADD. Esta sinergia no se da en el pie adductovaro. En consideración a lo comentado, estos signos, representa pues un factor importante para contribuir al diagnóstico y tratamiento de cualquier alteración del aparato locomotor al igual que para un posible tratamiento ortopodológico por lo que debemos tener siempre presente la positividad del signo. Con objeto de cuantificar esa sintomatología silenciosa hemos desarrollado la siguiente: METODOLOGÍA Al igual que ocurre con el signo de Sintomatología Silenciosa Medial son muchos los años de experiencia y miles de casos comprobados respecto a la validación

8 8 en nuestra consulta. Actualmente, nuestra colega Susana Carrasco Vila, gentilmente, ha cedido unas H.C. protocolizadas, en las que (entre otras patologías) se reflejan las variables que más abajo reseñamos. El estudio se realiza sobre 318 H.C. de las cuales hemos extraído una pequeña pero relevante estadística. Entre las variables hemos escogido las siguientes: - Sexo - Porcentaje de pacientes afectados - Pies con MTT.ADD. - Si el MTT ADD. es morfológico o funcional - Si corresponde a pie derecho o pie izquierdo - Numero de pies con alteración lateral - Número de pies con alteración medial Cómo detectar el signo La positividad se evidencia cuando al realizar la exploración -con el paciente en bipedestación- presionamos sobre la IV articulación metatarso falángica y ésta resulta dolorosa (fig.1). Fig. 1: IV art. Metatarsofalángica, punto de presión para identificar el signo. RESULTADOS De las 318 H.C. revisadas hemos obtenido los siguientes datos: La suma de años de los 318 pacientes nos da un total de que da un promedio de 45,76 años paciente. Fig.2: Diagrama de sectores mostrando el porcentual de la muestra respecto al sexo.

9 9 Observamos que de 318 pacientes 182, un 57,23%, son mujeres y 136, un 42,77%, son hombres. Se confirma que la mujer acude en un 14,46% más al podólogo que los hombres. Sin duda por problemas derivados del uso de calzado inadecuado y la puntera de las medias y calcetines. Actualmente la numeración de calcetines y medias también es un condicionante pues muchos fabricantes los numeran de dos en dos o tres en tres. Fig.3: Diagrama de columnas mostrando el porcentual de casos positivos y negativos sobre pacientes. La diferencia es significativa y demuestra la necesidad de valorar estos resultados y tenerlos en cuenta en nuestras actuaciones (en este caso los valores se establecen sobre pacientes, no sobre pies). Es curioso resaltar que esas mismas cifras se han dado en el signo de Sintomatología Silenciosa Medial. La coincidencia de esas cifras aconseja asociar ambos signos. Fig.4: Diagrama de columnas mostrando el porcentual de la muestra respecto a la positividad del signo entre pies derecho e izquierdo. La diferencia entre ambos pies de la positividad del signo es irrelevante. De nuevo encontramos que las cifras son muy parecidas al signo de Sintomatología Silenciosa Medial. Fig.5: Diagrama de anillo mostrando el porcentual de MTT. ADD. morfológico en ambos pies.

10 10 Observamos que en números totales el MTT. ADD. morfológico representa un 52,60% en relación a los 616 pies controlados y se da en igual proporción en ambos pies. Fig.6: Diagrama de sectores mostrando el porcentual de MTT. ADD. funcional en ambos pies. La diferencia entre ambos pies es irrelevante pero el porcentual respecto al total (34.90%) merece tenerlo en cuenta en el momento del diagnóstico y del tratamiento. Fig.7: Diagrama de columnas mostrando el porcentual de pies con MTT.ADD. sea morfológico o funcional. La diferencia entre el número de pacientes con MTT. ADD. morfológico respecto al funcional es de 17,70%, lo cual nos confirma que el número de patologías mediales ocasionadas por el primero es considerable. Ante un número tan elevado de pies con MTT.ADD., sea morfológico o funcional, merece la pena tenerlo en consideración en cualquier tratamiento ortopodológico a realizar. Fig.8: Diagrama de barras mostrando el porcentual de la muestra respecto a pies con alteración lateral.

11 11 Observamos que del total de 616 pies, 117 de ellos presentan alteración lateral equivalente al 18,99% del total. Fig.9: Diagrama de columnas mostrando el total de pies con alteración medial y cuantos corresponden a pie derecho y izquierdo. Del total de 616 pies 498 de ellos presentan alteración medial = 80,84%. La diferencia entre ambos pies no es significativa, pero sí el elevado porcentaje respecto al total. DISCUSIÓN En la bibliografía consultada no se ha encontrado referencia alguna que haga mención a cualquier característica equivalente o similar al signo descrito, ni tampoco a cualquier otra prueba o signo similar. Es lógico pensar que si existe un dolor silencioso -que no se manifiesta espontáneamente y debamos buscarlo- equivale a un sufrimiento. Esta sintomatología silenciosa en la IV articulación metatarso falángica, debido a su posible incidencia biomecánica -como causa o consecuencia-, a pesar de resultar asintomática en el pie, puede manifestarse sintomáticamente en cualquier otra zona del aparato locomotor. Ello es lo que ocurre con el signo que estamos describiendo y el de Sintomatología Latente Medial. Este signo de dolor silencioso, que se correlaciona y puede corresponder, tanto a un MTT ADD. funcional (consecuencia) como morfológico (causa), podrá ser positivo o negativo, de acuerdo a sí resulta, respectivamente, sintomático o asintomático. La necesidad de equilibrar la marcha en adducción, nos llevó hace años a la necesidad de variar el diseño del soporte plantar. En un principio (de ello hace más de 40 años) empezamos a aplicar la prolongación lateral del soporte plantar cuando el paciente

12 12 efectuaba la marcha en adducción, sin sobrepasar el largo de los dedos, pues el soporte era rígido y se pensaba podía ser contraproducente (fig.10 y 11). Fig.10 y 11: Soportes plantares de plexidur con prolongación lateral incompleta (Libro Ortopodología Aplicada Experiencias). Sí se hacía para tratar el neuroma de Morton si bien la prolongación se realizaba con foam (fig.12). Fig.12: Detalle de la prolongación para el neuroma de Morton (Libro Ortopodología Aplicada Experiencias). Actualmente y desde hace más de 25 años, por sistema, en todos los casos de MTT ADD, sea funcional o morfológico, la prolongación se lleva a cabo sobrepasando siempre el largo de los dedos, de manera que abarque a éstos en el momento del deslizamiento que se produce durante la marcha (figs.13 y 14). Fig.13: Pie valgo con rotación de astrágalo y pronación (MTT. ADD. funcional) Fig.14: Los mismos pies comprobando la acción del soporte plantar con prolongación lateral, antes de su finalización.

13 13 Por norma, debemos tener presente: cuando se corrija o equilibre una alteración medial, para evitar la adducción que se produce en el antepié, es igualmente imprescindible prolongar el soporte lateralmente (fig.15). Fig. 15 Soporte de Roval Foam con prolongación lateral. El diseño de este tipo de soporte ha sido pensado para intentar compensar el desequilibrio que provoca la variada morfología de los metatarsianos y en el caso de alteraciones mediales para estabilizar el antepié. En el MTT.ADD. funcional, el signo se manifiesta, debido al esfuerzo que realiza el antepié para equilibrar la marcha, al intentar acercarlo al eje sagital del cuerpo y evitar la tendencia a la eversión que tiene el antepié siempre que se eleva el arco medial (fig.16 y 17). Fig.16: La pronación del pie obliga al antepié a situar las articulaciones metatarsofalángicas (sobre todo la IV) en posición de metatarso adductus (funcional) para compensar la excesiva abducción o eversión (posición charloteril) al intentar acercar el antepié al eje sagital. Fig.17: Observamos cómo al realizar el equilibrado medial el antepié tiene tendencia a la adducción y ésta, puede compensarse prolongando el soporte, tal y como estamos comentando. En el morfológico -como su nombre indica- es su propia morfología quien condiciona la positividad del signo. Este esfuerzo es consecuencia del apoyo del pie sobre el terreno actual en el cual debemos convivir. El signo, muy probablemente, no se manifestaría de andar sobre terreno irregular en el cual los pies apoyan siempre por puntos o zonas distintas, motivo por el cual, no recibiría el microtraumatismo constante

14 14 a que le obliga actualmente nuestra civilización. El grosor de la prolongación, será acorde a la necesidad del caso, debiendo iniciarse a partir de la articulación de Lisfranc en sentido distal y de lateral a medial (fig.18 y 19). Fig.18: Detalle de la prolongación en forma de cuña. Fig.19: Soporte con acomodación para la V articulación M.F. En lo que atañe a la marcha, los resultados obtenidos con esta técnica han sido verdaderamente espectaculares debido a la compensación resultante de los cambios posicionales de los segmentos digitometatarsales que ella origina, sobre todo IV y V. En el pie pronado inveterado, posiblemente no sea necesario -a no ser que el signo resulte positivo- pues su excesiva pronación hace se eleve el arco lateral (fig.20). Fig.20: Pie pronado inveterado El dolor silencioso es consecuencia de la actitud compensadora del antepié para intentar establecer el equilibrio y evitar la marcha en abducción que origina tensión y cierta sobrecarga a la altura de la IV articulación metatarso falángica. Podemos preguntarnos por qué el dolor no se localiza en la V articulación, la respuesta es lógica;

15 15 la IV articulación se encuentra sujeta por el ligamento transversal que la mantiene estable, en cambio, la V fluctúa, motivo por el cual no recibe el impacto. Sólo en casos de fijación o limitación de la articulación cubo-metatarsiana encontraremos lesiones o sobrecargas en la V articulación metatarso falángica (fig.21). Fig.21: Juanete de sastre y lesión en IV y V articulación M.F. CONCLUSIONES - En un estado equilibrado una articulación debe resultar indolora. - Si al presionar sobre una articulación ésta resulta dolorosa, es que existe una causa que lo provoca. - Así pues, la positividad del signo confirma el sufrimiento silencioso de la IV articulación metatarsofalángica (cualquier dolor confirma una patología). - Por sistema siempre que el signo resulte positivo, el soporte debiera elaborarse con prolongación lateral. - El equilibrado del MTT ADD. con soportes plantares que incluyan una prolongación lateral que sobrepase IV y V dedos, compensará cualquier patología que tenga tendencia o bien origine una marcha en adducción o tijeras. - La prolongación hasta sobrepasar IV y V dedos permite que el soporte actúe incluso en el momento del despegue. - La prolongación lateral del soporte es también conveniente aplicarla a todos los pies con rotación de astrágalo o pronación pues éstos comportan -siempre- la addución compensadora del antepié (metatarsus adductus funcional).

16 16 - Cuando en una alteración medial se observe MTT.ADD. morfológico debe igualmente compensarse pues es él la causa -el tratamiento de la causa favorece su equilibrado-. - Hay que considerar que en todas las alteraciones mediales existe una interrelación entre el Signo de Sintomatología Silenciosa Medial y el de Sintomatología Silenciosa de Metatarsus Adductus - Es evidente que hay que proceder de la misma manera en el pie supinado aunque, en estos casos, al mismo tiempo, se debe proceder elevando el arco lateral o externo. - La prolongación del soporte irá de menos a más en sentido distal a partir de la apófisis estiloides, y de más a menos de lateral a medial. - Cualquier tratamiento ortopodológico con soportes plantares que no tenga en cuenta el MTT.ADD no nos proporcionará la compensación o el equilibrado deseado y necesario. Se trate de pies con alteración medial o lateral. - En consideración a lo comentado, ambos signos representan pues un factor importante que contribuye al diagnóstico y tratamiento, de cualquier alteración del aparato locomotor, al igual, que en un posible tratamiento ortopodológico, por ello, debemos tener siempre presente la positividad de ambos signos. Es necesario ir ampliando este estudio, sobre todo, en personas que no hayan acudido al podólogo para ser tratadas por podalgias y sí, en cambio, presenten sintomatología en cualquier otra zona del aparato locomotor. La validez de este signo está basada en él: SÍNDROME DE HANS SELYE Como respuesta a una situación prolongada de esfuerzo, sea cual sea su naturaleza, se ponen en marcha ciertos mecanismos fisiológicos de protección. Selye divide este síndrome en la reacción de alarma, la fase de resistencia y la fase de agotamiento, que bien pueden aplicarse a este signo. BIBLIOGRAFÍA

17 17 1. Gianestras, Nicholas J. Trastornos del Pie; Salvat Editores, Barcelona, 1979; McGlamry, E. Dalton.Foot Surgery; Williams & Wilkins, Baltimore, 1987; Weinstein F. Podología; Salvar Editores, Barcelona, 1970; Rodríguez Valverde, Evaristo. Ortopodología Aplicada Experiencias Barcelona. 2ª edición. Podospecial 1989; y Congreso Nacional de Podología. Valladolid. 5 a7 de octubre de 2012