Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC) de 2015

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1 Catálogo de beneficios de productos de venta libre (OTC) de 2015 Como afiliado de Care1st Health Plan, tiene un beneficio de productos de venta libre (OTC) cada trimestre. Dicho beneficio le permite obtener productos de venta libre que podría necesitar, tales como vendas, medicamentos para el resfrío y la alergia, analgésicos y vitaminas; sin costo alguno para usted. Los montos de los beneficios no se acumulan de un trimestre al otro, por lo que debe asegurarse de usarlos antes del final de cada trimestre. Simplemente llame al número gratuito O complete el formulario proporcionado y envíelo por correo postal. Su orden será enviada directamente a su hogar. Beneficio especial para los afiliados de Care1st Health Plan Obtenga productos de venta libre cada trimestre sin costo alguno para usted! En la última página encontrará información sobre cómo hacer su orden de compra de productos de venta libre (OTC). *B: Puede estar cubierto por la Parte B de Medicare. *D: Puede estar cubierto por la Parte D de Medicare. H5928_15_245_PD_OTC_SPA Accepted

2 2. Puede obtener los siguientes artículos sin necesidad de conversar con su médico; sin embargo, nosotros siempre recomendamos hablar con este antes de comenzar un tratamiento con un nuevo producto. Tratamiento del acné Gel para el acné al 10 % Peróxido de benzoilo 1.5 oz 1076 $7.20 Artículos para el tratamiento de alergias, resfríos, gripes, descongestionantes y senos nasales Pastillas para alivio de la alergia las 24 horas 14 comprimidos 1090 $7.90 Para el resfrío y la gripe/ nocturno mg 1361 $8.30 Dimaphen para niños 4 oz 1426 $6.10 Difenhidramina HCL para niños 1428 $6.60 Maleato de clorfeniramina 100 comprimidos, 4 mg 1008 $6.00 Cromolín sódico (Aerosol nasal para alivio de la alergia) 1356 $21.40 Tos y resfrío para la presión arterial alta 16 comprimidos 1166 $9.30 Diphenhist (antihistamínico) 100 comprimidos 1308 $7.90 Difenhidramina HCL 24 cápsulas, 25 mg 1009 $8.30 Fórmula multisíntomas para el resfrío 24 comprimidos 1357 $8.40 Aerosol descongestionante nasal 12 Hr, 1 oz 1091 $9.50 Aerosol nasal (solución salina) 1.5 oz 1052 $9.50 Sudogest PE 36 comprimidos, 10 mg (Descongestionante nasal y del seno nasal) 1352 $6.00 Vapor Rub 1 oz 1164 $8.40 Analgésicos y antipiréticos (para bajar la fiebre) Acetaminofén 100 comprimidos, 325 mg 1001 $8.60 Acetaminofén 50 comprimidos, 500 mg 1105 $6.00 Aleve 100 comprimidos, 220 mg 1104 $14.20 Aspirina 100 comprimidos, 325 mg 1095 $4.90 Aspirina con recubrimiento entérico 100 comprimidos, 325 mg 1096 $7.10 Aspirina de dosis baja 120 comprimidos, 81 mg 1002 $7.10 Acetaminofén para niños 30 pastillas masticables, 80 mg 1423 $6.20 Ibuprofeno para niños 100 mg/5 ml 1421 $8.20 Ibuprofeno 100 comprimidos, 200 mg 1004 $8.70 Alivio de los síntomas menstruales 24 comprimidos 1257 $6.90 Naproxeno *D 100 comprimidos, 220 mg 1097 $14.40 Analgésico para la noche extra fuerte 100 comprimidos 1332 $11.60 Antiácidos y reductores de la acidez Alka-Seltzer 36 comprimidos 1313 $15.20 Antiácido masticable 150 comprimidos, 500 mg 1346 $7.00 Analgésico efervescente 36 comprimidos 1314 $8.90 Famotidina *D 30 comprimidos 1108 $7.30 Gas-X 36 pastillas masticables, 80 mg 1312 $8.60 Antiácido/Antigases en líquido 1006 $9.50 Omeprazol *D 28 cápsulas 1110 $39.80 Antiartrítico Analgésico para la artritis 100 comprimidos 1311 $19.40 Capsaicina 1367 $11.40 Glucosamina articulaciones/ músculos 60 cápsulas 1114 $13.30 Glucosamina/Condroitina 60 cápsulas 1003 $16.50

3 Anticandidiásico (levadura u hongo) Clotrimazol, crema vaginal c/aplicador *D 1115 $12.80 Miconazol tratamiento de 3 días 1117 $16.90 Tioconazol tratamiento de un día con aplicador 1119 $29.10 Antidiarreícos Bismatrol (Subsalicilato de bismuto) 30 comprimidos 1045 $7.90 Loperamida HCL *D 12 comprimidos 1133 $5.90 Pepto-Bismol 1317 $15.40 Pink Bismuth 1318 $8.40 Antihongos Clotrim crema antihongos 1047 $13.00 Miconazol al 2 % crema 1135 $13.60 Terbinafina HCL tubo 1046 $16.70 Tolnaftato en crema 1064 $5.90 Lociones y cremas contra la picazón Bactine en solución 1142 $12.60 Analgésico de uso tópico con pramoxina 1144 $10.80 Difenhidramina HCL/ Acetato de zinc 1140 $5.80 Hidrocortisona al 1 % en crema 1074 $5.80 Herpes labial (fuego), herpes bucal y otros productos medicados para los labios Abreva 1152 $20.60 Blistex ungüento labial 1256 $5.90 Carmex 1255 $5.40 Herpecin-L bálsamo labial 1153 $9.10 Releev tratamiento del herpes labial 1359 $40.10 Suministros para lentes de contacto Solución multiuso para lentes de contacto 1468 $8.40 Antitusígenos y expectorantes Pastillas para la tos con sabor a cereza 30 pastillas 1056 $10.10 Diabetic Tussin DM 1323 $9.60 Guaifenesina Expectorante 60 comprimidos 1180 $11.00 Jarabe para la tos, expectorante 1054 $5.00 Mucus Relief DM (Guaifenesina expectorante y dextrometorfano antitusígeno) 30 comprimidos, mg 1178 $8.00 Pastillas para el dolor de garganta sabor cereza 18 pastillas 1176 $7.10 Pastillas para la tos sabor cereza sin azúcar 25 pastillas 1182 $6.40 Cuidado de los dientes y dentaduras postizas Hilo dental 55 yardas 1455 $5.90 Tabletas de limpieza para dentadura postiza 40 comprimidos 1032 $7.90 Fixodent 1187 $9.10 Analgésico oral 1286 $8.70 Orajel analgésico 1454 $9.30 Cepillo de dientes recargable 1450 $38.20 Cepillo de dientes Colgate Suave limpieza para adultos 1413 $5.20 Cepillo de dientes Tek Pro Suave recto 1412 $4.80 Pasta de dientes Pepsodent 1414 $5.90 Polident crema para dentadura postiza 1324 $11.20 *B: Puede estar cubierto por la Parte B de Medicare. *D: Puede estar cubierto por la Parte D de Medicare. 3.

4 4. Salud del sistema digestivo Beano 30 comprimidos 1316 $9.40 Cápsulas de lactasa 60 cápsulas 1067 $12.30 Cuidado del oído Gotas para los oídos 1190 $6.30 Sistema de eliminación de la cera del oído con perilla de goma 1363 $9.90 Cuidado de la vista Lágrimas artificiales en gotas 1192 $6.10 Clear Eyes gotas para los ojos 1199 $8.20 Gotas para los ojos (alivio del enrojecimiento) 1061 $6.10 Solución de limpieza de ojos 1196 $7.00 Lágrimas artificiales en ungüento 1194 $11.40 Primeros auxilios y suministros médicos Vendas adhesivas (Transparente) 60 vendas 1344 $8.00 Paños de alcohol *D 100 paños 1200 $7.10 Tobillera 1225 $11.50 Toallitas antisépticas Paquete de $7.60 Monitor automático de mesa para la presión arterial 1253 $44.40 Compresa caliente/fría para lesiones 1062 $8.50 Gasa elástica estéril *B 12 paños, 3 X 4 yd 1223 $15.00 Termómetro digital de oído 1285 $16.70 Venda elástica 2 *B 1207 $4.50 Venda elástica 3 *B 1209 $4.80 Venda elástica 4 *B 1211 $5.20 Venda elástica 6 *B 1213 $6.10 Codera 1224 $14.60 Kit de primeros auxilios 1215 $10.60 Agua oxigenada 1228 $5.10 Rodillera 1226 $11.70 Lantiseptic protector de la piel en ungüento 1202 $10.60 Estabilizador de rodilla 1465 $27.10 Neosporin Plus 1326 $14.70 Muñequera nocturna Smart Glove 1463 $35.40 Alfombrilla de baño antideslizante 1459 $18.50 Alfombrilla de ducha antideslizante 1460 $28.50 Povidona yodada 1203 $5.30 Cinturón de costilla masculino Talla única 1456 $25.20 Cinturón de costilla femenino Talla única 1457 $25.20 Cinta quirúrgica de papel *B 1 X 10 yd 1217 $4.70 Cinta quirúrgica de papel *B 2 X 10 yd 1218 $5.90 Cinta quirúrgica de seda *B 1 X 10 yd 1219 $5.40 Cinta quirúrgica de seda *B 2 X 10 yd 1220 $7.20 Cinta quirúrgica transparente *B 1 X 10 yd 1221 $5.30 Cinta quirúrgica transparente *B 2 X 10 yd 1222 $7.00 Termómetro digital 1063 $9.60 Wintergreen alcohol isopropílico 1229 $7.40 Férula de muñeca 1230 $23.90 Muñequera 1227 $13.50 Cuidado de los pies Almohadillas para remover callos 6 almohadillas 1238 $9.80 Almohadillas para remover callos 9 almohadillas 1236 $9.80 Talco medicado para pies 1240 $7.40

5 Preparaciones hemorroidales Anu-Med en supositorio caja de $8.50 Ungüento hemorroidal 1066 $9.00 Supositorio hemorroidal caja de $6.60 Preparación H en crema 1248 $18.50 Almohadillas para hemorroides prehumedecidas 100 almohadillas 1364 $12.10 Suministros para la incontinencia A&D en ungüento 1300 $6.60 Ropa interior con protección para adultos Med 32" - 44 cintura 1303 $12.60 Ropa interior con protección para adultos LG cintura 1304 $15.60 Ropa interior con protección para adultos XL cintura 1305 $15.60 Crema protectora 1302 $10.50 Protector desechable 23" x 36" 1299 $16.00 Toallas húmedas con lanolina 1348 $9.60 Laxantes Bisacodilo 100 comprimidos 1128 $6.50 Docusato sódico 100 cápsulas 1126 $18.10 Ex-Lax 8 comprimidos 1124 $8.20 Supositorio de glicerina 25 comprimidos, 2 gm 1125 $6.80 Metilcelusosa 1354 $19.90 Leche de magnesio 12 oz 1011 $8.40 Laxante natural a base de vegetales 1340 $16.00 Policarbófilo de fibra en tabletas 90 comprimidos 1012 $13.70 Senna Plus 60 comprimidos, mg 1130 $8.70 Medicamentos para el alivio de la migraña Medicamentos para el alivio de la migraña 100 comprimidos 1365 $9.90 Parches Wellpatch para el alivio de la migraña caja de $11.10 Minerales Pastillas de carbonato de calcio 60 comprimidos 1291 $8.30 Calcio-Vitamina D 60 comprimidos 1373 $6.50 Sulfato ferroso 100 comprimidos, 325 mg 1376 $7.60 Niacina 100 comprimidos, 100 mg 1378 $7.00 Niacina 100 comprimidos, 500 mg 1394 $9.60 Magnesio 110 comprimidos, 250 mg 1418 $8.40 Óxido de magnesio 100 comprimidos, 250 mg 1377 $9.30 Rena-Vite 100 comprimidos 1395 $21.40 Zinc quelatado 100 comprimidos, 50 mg 1419 $7.40 Mareos causados por movimiento Dramamina naranja 8 pastillas masticables 1264 $10.70 Driminate 12 comprimidos 1263 $6.00 Meclizina 100 comprimidos 1366 $12.00 Pediculicida Champú para el tratamiento de la pediculosis (piojos) 1271 $14.00 Permetrina enjuague en crema 1269 $17.70 Cuidado personal Lactato de amonio 1368 $14.30 Crema de aloe vera 1070 $10.70 *B: Puede estar cubierto por la Parte B de Medicare. *D: Puede estar cubierto por la Parte D de Medicare. 5.

6 Desinfectante de manos 1065 $7.20 Loción protectora solar SPF $11.10 Loción protectora solar SPF $12.80 Ayuda para el sueño Tiras nasales pequeñas/ medianas caja de $14.00 Tiras nasales medianas/ grandes caja de $14.00 Pastillas para dormir 24 comprimidos 1276 $7.10 Medicamentos para dejar de fumar Goma de mascar Nicorelief 1372 $27.00 Parche de nicotina, Paso $40.30 Parche de nicotina, Paso $40.30 Parche de nicotina, Paso $40.30 Artículos de apoyo Color piel talla grande Número de calzado 8-101/2 (8-15 mmhg) 1408 $16.60 Negras talla pequeña Número de calzado 4-5 (8-15 mmhg) 1409 $16.60 Negras talla mediana Número de calzado 51/2-71/2 (8-15 mmhg) 1410 $16.60 Negras talla grande Número de calzado 8-101/2 (8-15 mmhg) 1411 $16.60 Antibióticos de uso tópico Bacitracina en ungüento 1020 $5.80 Ungüento con triple antibiótico 1014 $9.90 la rodilla para hombre Negras talla grande Eliminador de verrugas Número de calzado 10 1/2-12 Sistema de eliminación (15-20 mmhg) 1399 $27.40 de verrugas Dr. Scholl's 1288 $19.70 Eliminador de verrugas 1075 $9.00 l a rodilla para hombre Blancas talla mediana Equipo de eliminación Número de calzado 8-10 de verrugas Wartners 1289 $27.90 (15-20 mmhg) 1400 $27.40 la rodilla para hombre Blancas talla grande Número de calzado 101/2-12 (15-20 mmhg) 1401 $27.40 Color piel talla pequeña Número de calzado 4-5 (8-15 mmhg) 1406 $16.60 Color piel talla mediana Número de calzado 51/2-71/2 (8-15 mmhg) 1407 $ *B: Puede estar cubierto por la Parte B de Medicare. *D: Puede estar cubierto por la Parte D de Medicare.

7 Antes de pedir cualquiera de los artículos que aparecen a continuación, debe conversar con su médico. Diagnósticos a domicilio Prueba de cáncer de colon 1416 $18.60 Prueba de colesterol Home Access 1251 $38.10 Vitaminas Centrum Silver 60 comprimidos1420 $33.50 Multivitamínico diario en comprimidos 100 comprimidos 1385 $7.10 Gluconato ferroso (suplemento de hierro) 100 comprimidos 1375 $7.60 Hierro 110 comprimidos, 27 mg 1417 $10.00 Multivitamínico para niños 100 pastillas masticables 1422 $10.00 Vitaminas prenatales 100 comprimidos 1274 $10.00 Vitamina A 100 comprimidos, 10 mu 1379 $6.30 Vitamina complejo B 100 comprimidos 1382 $8.20 Vitamina B comprimidos, 100 mg 1016 $7.50 Vitamina B comprimidos, 50 mg 1380 $6.60 Vitamina B comprimidos, 100 mg 1388 $7.10 Vitamina B comprimidos, 500 mg 1389 $8.20 Vitamina B comprimidos, 1000 mcg 1381 $11.20 Vitamina C 500 mg, 100 comprimidos 1017 $6.50 Vitamina Century Senior 90 comprimidos 1392 $13.10 Vitamina D 100 comprimidos, 1000 iu 1390 $8.10 Vitamina D 100 comprimidos, 400 iu 1383 $8.00 Vitamina E 100 comprimidos, 100 iu 1391 $7.40 Vitamina E 100 comprimidos, 400 iu Vitamina, una al día 100 comprimidos 1393 $8.10 Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP con un contrato con Medicare y un contrato con el Programa Estatal de Medicaid de California. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renovación del contrato. La información acerca del beneficio que se proporciona es un breve resumen y no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información póngase en contacto con el plan. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1.º de enero de cada año. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services at (TTY 711) 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week from October 1 through February 14, except Thanksgiving and Christmas, and 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday from February 15 through September 30, except holidays. Esta información se encuentra disponible en otros idiomas de forma gratuita. Comuníquese con Servicios para Afiliados: (TTY 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana del 1. de octubre al 14 de febrero, excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad, y de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes del 15 de febrero al 30 de septiembre, excepto los días festivos. 項 免 費 資 訊 以 其 它 語 言 提 供 懇 請 聯 絡 會 員 服 務 處 : 免 費 熱 線 ( 聽 障 及 語 障 人 士 專 線 711) 從 10 月 1 日 至 2 月 14 日, 上 午 8 點 至 下 午 8 點, 每 週 七 天, 除 感 恩 節 和 聖 誕 節 外 從 2 月 15 日 至 9 月 30 日, 上 午 8 點 至 下 午 8 點, 週 一 至 週 五, 假 日 除 外 7.

8 Información útil Si tiene alguna pregunta o desea ordenar por teléfono, los promotores de productos de venta libre (OTC) se encuentran disponibles de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora estándar del Pacífico, llamando al (TTY 711). Si usted realiza su pedido con un formulario de orden de compra, el total de su orden se aplicará al trimestre en el que recibamos su formulario. Por ejemplo, si envía su formulario de orden de compra por correo el 29 de junio, pero lo recibimos el 1.º de julio, el total de su orden se aplicará a su beneficio del mes de julio (o tercer trimestre) y no al de junio (o segundo trimestre). Si se está acercando al final del trimestre y cree que su formulario de orden de compra no llegará a tiempo, puede hacer dicha orden por teléfono. Le recomendamos que use la totalidad de su beneficio trimestral en una orden. El monto de este beneficio no se acumula de un trimestre al otro. El total de su orden no debe exceder el monto de su beneficio trimestral que figura en la carta que recibió con este catálogo. No se acepta efectivo, cheques ni giros postales bajo este beneficio de compra de productos de venta libre (OTC). Las órdenes de compra solo las puede hacer el afiliado, un representante autorizado aprobado verbalmente por el afiliado al momento de realizar la orden de compra o el representante apoderado del afiliado que figura en el expediente. Para utilizar su beneficio, debe seleccionar los productos de este catálogo que lo ayudarán con un problema de salud o con una necesidad médica. El total de su orden no debe exceder el importe de su beneficio. Los productos de venta libre (OTC) son para uso exclusivo de los afiliados. Care1st Health Plan prohíbe el uso de este beneficio para comprar artículos de venta libre (OTC) para familiares y amigos de los afiliados. Los artículos de venta libre (OTC) solo están disponibles a través del sistema de compra por correo. Una vez que le reciban la orden de compra espere de 7 a 10 días hábiles para la entrega. Los productos no se pueden comprar en una farmacia minorista o a través de otro medio distinto al Catálogo de beneficios OTC de Care1st Health Plan. Si cancela su membresía de Care1st Health Plan, su beneficio de compra de productos de venta libre (OTC) terminará automáticamente. No se aceptan devoluciones. Algunos artículos que aparecen en este catálogo pueden estar cubiertos por la Parte B de Medicare (atención médica) o por la Parte D de Medicare (farmacia). Estos artículos tienen una *B o una *D después de su nombre. Por ejemplo los paños de alcohol están cubiertos por la Parte D si se usan para administrar insulina. Para otros fines, este artículo está cubierto por su beneficio de compra de productos de venta libre (OTC). Los artículos que aparecen en el Catálogo de Beneficios OTC 2015 pueden cambiar en el transcurso del año. Hay una copia de este catálogo disponible en el sitio web de Care1st Health Plan en Si desea obtener información actualizada, llame a nuestros Promotores de productos de venta libre (OTC) de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora estándar del Pacífico, al (TTY 711).

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