PLAQUETAS Atributos Especiales definiciones

Transcripción

1 PLAQUETAS: Los productos de Plaquetas incluyen Unidades de Donantes Aleatorios (Plaquetas de Sangre Total-derivadas), cada unidad preparada por la centrifugación de una sola unidad de sangre entera, y los Paquetes de Único Donante (Plaquetas Aféresis-derivadas), obtenidas de un solo donante por la aféresis. Las Unidades de Plaquetas de Donantes Aleatorios pueden ser transfundido por separado o como un agrupado de productos (por lo general solicitado como una agrupación de cinco (5) o seis (6) Unidades agrupadas de Donantes Aleatorios). Un Paquete de Plaquetas de Único Donante contiene aproximadamente el mismo número de plaquetas que hay en entre seis a ocho Unidades Agrupadas de Donantes Aleatorios. Los Bancos de Sangre prefieren que los pedidos de Plaquetas se correlacionan la cuenta de plaquetas del paciente al día con el aumento previsto en la cuenta de plaquetas (ver dosis de plaquetas por debajo). La mayoría de los Bancos de Sangre se intenta llenar los pedidos de productos de Plaquetas como están escritos, sino que pueden sustituir entre los Paquetes de Único Donante y las Unidades de Donantes Aleatorios, según el inventario del Banco de Sangre, las necesidades previstas del hospital, y el estado clínico del paciente. Si un procedimiento invasivo está previsto, las Plaquetas deben ser transfundidas cerca de la hora de inicio, y definitivamente, dentro de seis horas del inicio de la cirugía o procedimiento. Si los Atributos Especiales están indicados (es decir, leucorreducido, CMV negativo, irradiado, volumen reducido, o lavado) también pueden ser solicitados (ver Atributos Especiales). Un Patólogo del Banco de Sangre debe estar de guardia en todo momento, y se puede hallar por el Banco de Sangre. PLAQUETAS definiciones: Una Unidad de Plaquetas de Donante Aleatorio contiene al menos 5,5 x plaquetas en aproximadamente 50 a 60 ml de plasma citratado, incluyendo alrededor de 80 mg de fibrinógeno. Un Paquete de Plaquetas de Único Donante contiene al menos 3,0 x plaquetas en aproximadamente 250 a 400 ml de plasma citratado, incluyendo arededor de 150 mg de fibrinógeno. Las plaquetas también contienen cantidades variables de los Factores V y VIII. Los antígenos ABO están débilmente expresados en las membranas celulares de plaquetas, y el componente del plasma en los paquetes de Plaquetas contiene los anticuerpos ABO correspondientes al donante. Los antígenos Rh no se expresan en las plaquetas, pero los antígenos Rh están presentes en los glóbulos rojos pasajeros llevados con las Plaquetas. Si profilaxis contra la sensibilización a Rh está indicada debido a la incompatibilidad Rh, pues 1 vial de IGRh (p.ej. Rhogam) ofrecerá profilaxis para un máximo de 30 Unidades de Donantes Aleatorios o hasta 5 Paquetes de Único Donante, algo que se puede ser confirmado como efectivo tanto que los anticuerpos anti-d pueden ser detectados por las pruebas serológicas. Los antígenos de HLA clase I se expresan en las plaquetas, así como antígenos específicos de plaquetas (ver los riesgos por debajo). Ambos las Unidades de Donantes Aleatorios y los Paquetes de Único Donante también contienen linfocitos pasajeros, por lo que en consideración de la situación

2 clínica del paciente pueden requerir modificación de una orden de Plaquetas para seleccionar de unidades leucoreducidas y/o CMV seronegativas, y/o irradiadas. (ver Atributos Especiales). La aloinmunización HLA es la causa más frecuente de la refractariedad a la transfusión de Plaquetas, y por eso las Plaquetas leucorreducidas y los Glóbulos Rojos leucorreducidos deben ser solicitados para todos los pacientes con una probabilidad de múltiples transfusiones de plaquetas en el futuro. Para la prevención de la aloinmunización contra HLA, incluyendo la refractariedad a las plaquetas HLA inmune-mediada, no hay ninguna diferencia entre las Unidades Agrupadas de Plaquetas Leucoreducidas de Donantes Aleatorios y los Paquetes de Plaquetas Leucorreducidas de Único Donante (N Engl J Med 1997; 337:1861-9). La prevención de la aloinmunización HLA es también motivo de preocupación para los pacientes con probabilidad de necesitar un trasplante de órgano en el futuro. Ambas las Plaquetas de Donantes Aleatorios y de Únicos Donantes se almacenan a C durante un máximo de 5 días, y se hacen anticuadas en la medianoche del día 5. Las Unidades Agrupadas de Plaquetas de Donantes Aleatorios se hacen anticuadas cuatro (4) horas después de la agrupación, así que si el paciente no está listo para la transfusión, se debe indicar cuando las Plaquetas se necesitan. La agrupación de las Unidades de Donantes Aleatorios toma de 15 a 30 minutos en el Banco de Sangre. Tenga en cuenta que: 1) Las Plaquetas deben NO ser refrigeradas y 2) los Paquetes de Plaquetas no usados no pueden ser devuelto al inventario, si han estado fuera del Banco de Sangre más de treinta (30) minutos. PLAQUETAS dosis: La dosis usual para los recién nacidos, niños, y adultos es una Unidad de Donante Aleatorio por cada 10 Kg de peso corporal. Para el paciente promedio de 70 Kg se encarga 5 o 6 Unidades Agrupadas de Donantes Aleatorios o un Paquete de Único Donante. Los recién nacidos y los niños generalmente se encargan alícuotas de 10 a 15 ml/kg. Una transfusión de Plaquetas se realiza en 1 a 2 horas a través de un filtro estándar de 180 a 260 micras. Las drogas o medicamentos deben NO ser infundidos por la misma vía intravenosa durante la transfusión. El efecto de espera de la transfusión es un aumento de 5000 a en la cuenta de plaquetas por cada Unidad de Donante Aleatorio, o un aumento de a por cada Paquete de Único Donante. Por favor correlacionar la cuenta actual de plaquetas del paciente con el aumento previsto en la cuenta de plaquetas. El efecto de la transfusión de Plaquetas se evalúa mediante la cuenta de plaquetas una hora después de la transfusión, y por eso tiene de obtener una nueva cuenta de plaquetas una hora después de la transfusión de Plaquetas antes de solicitar más plaquetas. La vida media de las plaquetas transfundidas es aproximadamente 3 o 4 días. Menos del incremento esperado en la cuenta de plaquetas se llama la refractariedad a la transfusión de Plaquetas, y puede ser debido a las causas noinmunes-mediadas, tales como esplenomegalia, fiebre/sepsis, coagulación intravascular diseminada (CID), o algunas drogas, p.ej. Anfotericina. Al contrario, la refractariedad inmune-mediada puede ocurrir si el paciente tiene

3 anticuerpos anti-hla o anticuerpos contra antígenos específicos de plaqueta (ver los peligros por debajo). Con más frecuencia la refractariedad a las Plaquetas transfundidas no es inmune en su etiología. Los antígenos ABO se expresan en la membrana celular de las plaquetas. Los Bancos de Sangre usualmente proveen las Plaquetas ABO-compatibles, pero algunas situaciones, dependiente de las necesidades del hospital y del inventario del Banco de Sangre, requieren que el Banco de Sangre puede necesitar dar las Plaquetas ABO-incompatibles a unos pacientes adultos, con una hemólisis mínima resultante de los glóbulos rojos del receptor debido a los anticuerpos ABO en el componente de plasma. En estes casos el aumento de espera en la cuenta de plaquetas será poco menos. Recién nacidos, y en la mayoría todos los niños, 4 meses o menos, siempre se proporcionan Plaquetas ABO-compatibles. Los antígenos Rh no se expresan en las plaquetas, pero las Plaquetas contienen glóbulos rojos 'pasajeros'. A menos que las necesidades del inventario prohiba, los Bancos de Sangre proporciona Plaquetas Rh negativas para todas las mujeres Rh negativas que tienen menos de 45 años de edad. En caso de emergencia extrema, si el inventario del Banco de Sangre dicta que Plaquetas Rh positivas se debe dar a una mujer menor de 45 años de edad, un vial de IGRh, p.ej. Rhogam, ofrecerá la profilaxis anti-sensibilización para un máximo de 30 Unidades de Donantes Aleatorios o de 5 Paquetes de Únicos Donantes, y se puede confirmar tan eficaz si los anticuerpos anti-d pueden ser detectados por las pruebas serológicas. PLAQUETAS indicaciones: La transfusión de Plaquetas está indicada para el tratamiento de la trombocitopenia y/o la disfunción de las plaquetas, pero está CONTRAINDICADA para la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y para el síndrome urémico hemolítico (SUH), y también está CONTRAINDICADA en la trombocitopenia inducida por heparina (TIP) (ver los peligros por debajo). Las cuentas directrices de Plaquetas indicadas para la transfusión de Plaquetas en los niños y adultos asintomáticos son de /μL, o /μL si hay factores de riesgo como hemorragias petequiales o infección. Los recién nacidos de alto riesgo, es decir, con apoyo ventilatorio de FIO 2 40%, pueden ser transfundidos a /μL, o /μL si también sépticos. La indicación para los bebés prematuros asintomáticos es /μL, o /μL para el prematuro con sepsis o prematuridad extrema con el riesgo de hemorragia intraventricular (HIV). Un niño o un adulto que está sangrando o que tiene un procedimiento invasivo planeado en las próximas 6 horas, puede ser transfundido a /μL, o /μL si se somete a la cirugía del SNC o del ojo /μL se considera a menudo la indicación para los pacientes con hemorragia pulmonar o intracraneal. Disfunción de las plaquetas durante o después de bypass cardiopulmonar o ECMO puede conducir a sangrado microvascular que requiere transfusión de Plaquetas a pesar de la cuenta de plaquetas del patiente. Sangrado o cirugía en un paciente con raros trastornos congénitos de plaquetas (p.ej. Glanzmann o Bernard-Soulier) pueden requerir transfusiones de Plaquetas con independencia

4 de la cuenta de plaquetas del paciente, pero hay que tener cuidado porque la aloinmunización puede provocar refractariedad futura (Ver los riesgos por debajo). Los pacientes con disfunción irreversible de plaquetas adquirida debido a ciertos medicamentos, como aspirina (ácido acetilsalicílico), o los inhibidores del receptor de ADP (p.ej. ticlopidina y clopidogrel), o los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa [p.ej abciximab, eptifibatide, tirofiban (que son todos de acción muy corto)], que están sangrando o que tienen un procedimiento invasivo o cirugía inminente pueden requerir la transfusión de Plaquetas. (Al contrario, los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs o NSAIDs ) causan una disfunción leve y reversible de plaquetas que se mejora al terminar la droga.) Cuando la disfunción plaquetaria adquirida es causada por la uremia o la hiperglobulinemia, las plaquetas transfundidas no funcionan mejor que las propias plaquetas del paciente, y el tratamiento de la condición médica subyacente es de suma importancia. La Púrpura Trombocitopénica Neonatal Aloinmune (PTNA) debe ser transfundida con plaquetas que carecen del antígeno plaquetario específico (más veces el antígeno HPA-1a) que es reconocido por los anticuerpos maternos circulantes en el niño. Si las plaquetas maternas seran transfundidas, entonces deben ser lavadas para eliminar los anticuerpos maternos en el componente de plasma, y se administran como plaquetas maternas lavadas, volumen reducido, irradiadas. El tratamiento para PTNA por lo general consiste de Imunoglobulina Intravenosa (IGIV), con la transfusión de plaquetas reservada para los casos de trombocitopenia grave y/o otros factores de riesgo. La Púrpura Post-transfusión (PPT) a veces causa una trombocitopenia peligrosa a la vida (ver Reacciones a Transfusiones), porque (similar a la situación análoga del síndrome hiperhemolítica despues de la transfusión de glóbulos rojos) las propias plaquetas del paciente son también objetos de la reacción inmune. Si es posible, se debe evitar las transfusiones de Plaquetas en PPT. Sin embargo, si la transfusión es inevitable, entonces (a pesar de que la eficacia de transfusión en PPT no está bien documentada) en situaciones de urgencia, se han dado empíricamente las Plaquetas negativas para HPA-1a y/o HLA-compatibles, mientras que las pruebas para los aloanticuerpos específicos están en curso. El tratamiento de elección para la PPT es de IGIV y altas dosises de esteroides. PLAQUETAS contraindicaciones y riesgos: La transfusión de Plaquetas está CONTRAINDICADA para la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y para el síndrome urémico hemolítico (SUH), y también está CONTRAINDICADA para la trombocitopenia inducida por heparina (TPH o HIT ), debido a que en todas estas condiciones hay riesgo de que los trombos intravasculares de plaquetas pueden causar microinfartos difusos de los órganos. La Púrpura Trombocitopénica Isoinmune (o Idiopática) (PTI) es una contraindicación relativa porque las plaquetas transfundidas son rápidamente eliminadas por el sistema reticuloendotelial de macrófagos del bazo. Sin embargo, en raras circunstancias, por ejemplo una cirugía inminente, la oportuna transfusión de Plaquetas puede estar indicada. Cuando la disfunción plaquetaria

5 adquirida es causada por la uremia o la hiperglobulinemia, las plaquetas transfundidas no funcionan mejor que las propias plaquetas del paciente. La refractariedad a las Plaquetas es una condición clínica en donde hay una rápida destrucción de las plaquetas transfundidas, y está clasificada como no-inmune versus inmuno-mediada. La refractariedad no-inmune es más común, y puede ocurrir debido a esplenomegalia (secuestro esplénico), sepsis, CID, Enfermedad de Injerto Contra Huésped, y con algunos medicamentos, p.ej. Anfotericina. La refractariedad inmune-mediada puede ocurrir por autoanticuerpos (PTI), o puede ocurrir por aloanticuerpos contra antígenos HLA clase 1 o contra antígenos plaquetarios específicos (más veces el antígeno HPA-1a), o por algunos anticuerpos plaquetarios dependiente-de-droga (a menudo las penicilinas). Los antígenos HLA están expresados más débilmente en las membranas celulares de las plaquetas que la expresión de HLA en los linfocitos. La causa más frecuente de la refractariedad inmune-mediada es por la aloinmunización (sensibilización) contra HLA, y sigue a la exposición a los antígenos HLA clase 1 en las plaquetas y/o en los linfocitos pasajeros en las transfusiones de Plaquetas o Glóbulos Rojos. La aloinmunización contra HLA puede ocurrir durante el embarazo por la exposición a los antígenos HLA paternos en los linfocitos del feto, y también puede ser secundaria al trasplante anterior de órgano. Debido a la cantidad de exposición al antígeno afecta la probabilidad de sensibilización contra HLA, los Paquetes de Único Donante no son menos propensos a causar sensibilización contra HLA que las Unidades agrupadas de Donantes Aleatorios (N Engl J Med 1997; 337:1861-9). La leucorreducción es eficaz para la prevención de la aloinmunización contra HLA, que es motivo de preocupación en los pacientes con una probabilidad de necesitar multiples transfusiones futuras de plaquetas o trasplante de órgano. Una revisión positiva de aloanticuerpos HLA clase 1 es sugestiva de la refractariedad inmune-mediada por la sensibilización contra HLA. Si un paciente es refractario debido a los aloanticuerpos HLA clase 1, que son por lo general dirigidos a epítopos públicos de alta frecuencia, entonces las plaquetas cerca relacionadas por HLA o HLA-compatibles pueden ser solicitadas, con base en los resultados de la revisión de los anticuerpos contra HLA y la tipificación de los antígenos HLA clase 1 del paciente. Las plaquetas relacionadas por HLA o HLA-compatibles pueden estar disponibles, o pueden requerir uno o dos días para obtener, en función de las especificaciones de HLA de los aloanticuerpo(s) del paciente. Algunos hematólogos consideran que las Plaquetas pruebacruzadas son más eficaces que las Plaquetas HLA-compatibles en el tratamiento de la refractariedad plaquetaria. La Enfermedad Injerto Contra Huésped Transfusión-asociada (EICH-TA) es una enfermedad rápidamente mortal, causada por el injerto de linfocitos T pasajeros en el paquete de Plaquetas. Entonces, cuando un receptor de la transfusión es de tipo HLA cerca relacionado al donante, la EICH-TA debe ser prevenido por la irradiación de las Plaquetas en el Banco de Sangre antes de la transfusión (ver Atributos Especiales).

6 Con menos frecuencia, la refractariedad plaquetaria inmune-mediada puede deberse a un aloanticuerpo contra un antígeno plaquetario específico de alta incidencia (más veces HPA-1a), y las plaquetas de donantes no portando ese antígeno deben ser transfundidas. La refractariedad inmune-mediada por la sensibilización a un antígeno específico de las plaquetas (más veces HPA-1a) más veces es causada por transfusiones anteriores de Plaquetas, pero también puede ocurrir después de la transfusión de Glóbulos Rojos (que contienen plaquetas 'pasajeras' no funcionales), y a veces puede ser causada por aloinmunización materna durante el embarazo contra un antígeno plaquetario específico paterno (más veces HPA-1a) en las plaquetas fetales. Si la refractariedad se debe a anti-hpa-1a, u otro anticuerpo contra otro antígeno específico de plaquetas, pues se debe obtener plaquetas de donantes quienes no portan ese antígeno, y los principales centros de recogida de sangre mantienen directorios de estas personas. La transfusión de Plaquetas a los pacientes con raras disfunciones congénitas de plaquetas, es decir la trombastenia Glanzmann o la enfermedad de Bernard-Soulier, sólo debe darse cuando las opciones conservadoras fracasan porque la aloinmunización contra las glicoproteínas faltantes de la membrana celular puede causar sensibilización inmunológica con el riesgo de la vida en peligro porque de la futura refractariedad a transfusiones de Plaquetas. La lesión pulmonar aguda transfusión-relacionada (ver Reacciones a Transfusiones) es una rara pero seria complicación inmune del componente de plasma de la transfusión de Plaquetas que puede presentarse como insuficiencia respiratoria aguda con infiltrados pulmonares bilaterales, durante o poco después de la transfusión de Plaquetas. Las reacciones de hipersensibilidad pueden acompañar o seguir a la transfusión de Plaquetas, pero las reacciones alérgicas graves, como anafilaxia, son raras. La anafilaxis usualmente ocurre en los raros pacientes (1:700) con deficiencia de IgA que ya tienen aloanticuerpos anti-iga, pero también puede ser causada por anticuerpos preformados a cualquier otra proteína deficiente en un receptor sensibilizado. Debido a que las Plaquetas están almacenadas a temperatura ambiente, la contaminación bacteriana, (debido a los donantes con bacteriemia oculta, o la contaminación durante la recolección) ocurre con mayor frecuencia con las Plaquetas que otros productos de la sangre (ver Reacciones a Transfusiones). Las pruebas de rutina de la tecnología ácido nucleico (TAN) de productos de Plaquetas para los marcadores ribosomal bacterianos se han reducido este riesgo a aproximadamente una de cada a transfusiones de Plaquetas. La selección de donantes y las revisiónes de productos han hecho de los productos de Plaquetas muy seguro, pero el riesgo muy raro de transmisión de agentes infecciosos debe considerarse siempre en el pedido de Plaquetas para transfusión.