Medicamentos de Venta con Receta

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1 Su Lista de s de Venta con Receta del 204 Advantage de Tres Niveles de River Valley Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que se recetan con frecuencia. Para obtener más información: Llame al número gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Visite haga clic en la pestaña Pharmacy (Farmacia) y luego en la pestaña Online Pharmacy (Farmacia en Línea) para tener acceso a: Encuentre una farmacia de venta al por menor participante por código postal. Busque posibles alternativas de medicamentos de menor costo. Compare precios y opciones de medicamentos.

2 Su Lista de s de Venta con Receta Esta Lista de s de Venta con Receta (PDL, por sus siglas en inglés) detalla los medicamentos que se recetan con más frecuencia para ciertas condiciones y los organiza en niveles de costo, también conocidos simplemente como niveles. Una parte importante de la PDL es que le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan elegir el mejor tratamiento para usted. Visite para obtener información completa sobre medicamentos Dado que es posible que la Lista de s de Venta con Receta se modifique, le sugerimos que visite nuestro sitio de Internet, Este sitio es la mejor fuente de información actualizada sobre los medicamentos que cubre su beneficio farmacéutico, posibles opciones de menor costo y comparaciones de costos. 2

3 Índice Niveles y costos de medicamentos Programas y Límites s por categoría...0 Antiinfecciosos Antibióticos....0 Antimicóticos...0 Antivirales....0 Cáncer....0 Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas Terapia de Coagulación.... Presión Arterial Alta.... Colesterol Alto Otros Sistema Nervioso Central Trastorno de Déficit de Atención Depresión Migraña Esclerosis Múltiple... 3 Otros Sedantes/Hipnóticos Convulsiones Dermatología Diabetes/Sistema Endocrino Monitoreo de Glucosa en Sangre... 6 Insulinodependiente No Insulinodependiente Sistema Endocrino Hormona del Crecimiento Otros Reemplazo de la Hormona Tiroidea Condiciones de los Ojos Alergias Antibióticos Glaucoma Otros Sistema Gastrointestinal Antiácidos Náuseas/Vómitos Otros VIH/SIDA....9 Infertilidad....9 Salud del Hombre Disfunción Eréctil...9 Próstata....9 Tratamiento con Testosterona....9 Varios...9 Sistema Musculoesquelético Osteoporosis Otros Analgésicos Artritis Reumatoide....2 Vejiga Hiperactiva....2 Sistema Respiratorio Asma/EPOC Alergia Nasal...22 Alergia Oral Hipertensión Arterial Pulmonar...22 Trasplante...23 Vitaminas/Electrolitos Salud de la Mujer Anticonceptivos Reemplazo Hormonal Vitaminas Prenatales Índice Alfabético

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5 Queremos ayudarle a comprender mejor sus opciones de medicamentos. Su beneficio farmacéutico ofrece flexibilidad y la oportunidad de decidir cuál es el medicamento adecuado para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio farmacéutico, hemos incluido algunas de las preguntas más frecuentes sobre la Lista de s de Venta con Receta. Qué es una Lista de s de Venta con Receta? Este documento es una lista de los medicamentos que se recetan con frecuencia. Los medicamentos están ordenados por clases o categorías comunes y se encuentran en niveles de costo, conocidos simplemente como niveles. La lista incluye medicamentos de venta con receta genéricos y de marca registrada que están aprobados por la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos. Nota: Donde haya diferencias entre esta Lista de s de Venta con Receta y los documentos de su plan de beneficios, regirán estos últimos. No es una lista completa de medicamentos, y quizás no todos los medicamentos de la lista estén cubiertos por su plan. Para saber qué medicamentos cubre su plan, consulte los documentos del plan de beneficios que le proporcionó la empresa para la cual trabaja o el plan de salud. Para obtener más información, también puede iniciar sesión en o llamar al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Cómo uso mi Lista de s de Venta con Receta? Cuando elijan un medicamento, usted y su médico deben consultar la Lista de s de Venta con Receta. Les ayudará a elegir los medicamentos de venta con receta más eficientes en costo. Esta guía indica si un medicamento es genérico o de marca registrada, y si se aplican reglas especiales. Lleve esta lista cuando visite a su médico. Está organizada por condiciones médicas comunes. Los medicamentos aparecen en orden alfabético. Si su medicamento no se encuentra en este documento, visite o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. 5

6 Qué son los niveles? Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por la empresa para la cual trabaja o su plan de salud. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los medicamentos del Nivel son sus opciones de costo más bajo. Si su medicamento está asignado al Nivel 2 o 3, busque si hay una opción disponible en el Nivel. Hable sobre estas opciones con su médico. Para averiguar los costos específicos de su plan de farmacia, consulte los documentos de su plan de beneficios. $ Nivel del Incluye Consejos Útiles Nivel Costo más bajo s de menor costo. También están incluidos algunos medicamentos de marca registrada de bajo costo. Use medicamentos del Nivel para que sus costos de desembolso personal sean los más bajos. Nivel 2 Costo medio Combinación de medicamentos genéricos y de marca. Use medicamentos del Nivel 2, en lugar del Nivel 3 para reducir sus costos de desembolso personal. Nivel 3 Costo más alto Principalmente medicamentos de marca de mayor costo así como medicamentos genéricos selectos. Muchos medicamentos del Nivel 3 tienen opciones de menor costo en el Nivel o 2. Pregúntele a su médico si podrían ser adecuados para usted. Nota: Algunos planes pueden tener dos o cuatro niveles, mientras que otros tal vez no tengan ninguno. Si tiene un plan con deducible alto, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que usted cumpla con su deducible. Para obtener más información sobre su plan de beneficios, consulte los documentos del plan y de la inscripción en o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. Cuándo cambia la Lista de s de Venta con Receta? Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento. Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior cuando comienza a estar disponible su versión genérica. Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior o ser excluidos de la cobertura, casi siempre en enero o en julio. Cuando un medicamento cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento. Para obtener la lista más actualizada, llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación. 6

7 Programas y Límites Algunos medicamentos están marcados con letras. Las letras se refieren a nuestros programas de beneficios farmacéuticos. Su plan de beneficios determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos en su caso. DSP E MC N RS SL ST /2T Designated Specialty Program (Programa de Farmacia Especializada Designada): Los medicamentos especializados se deben surtir en una farmacia especializada designada para recibir la cobertura de la red. Para obtener más información, llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación o llame al Podría estar excluido de la cobertura o estar sujeto a autorización previa y/o a la prueba/el fracaso de otro(s) medicamento(s).* Las opciones de menor costo están disponibles y cubiertas. Multiple Copay (Copago Múltiple): en el paquete se incluye más del valor de un mes de medicamentos y por eso se aplica un copago adicional. Se requiere Notificación o Autorización Previa**: Su médico debe proporcionar información adicional a UnitedHealthcare para determinar la cobertura. Refill and Save Program (Programa para Resurtir y Ahorrar): Ahorre dinero en su copago cuando resurta su receta a tiempo, según lo recetado. La elegibilidad para el programa puede variar. Supply Limit (Límite de Suministro): Cantidad de medicamento cubierto por copago o en un período específico. Step Therapy (Terapia Escalonada): se requiere probar un medicamento de menor costo antes de que se cubra un medicamento de mayor costo. Half Tablet Program (Programa de Media Pastilla): Ahorre hasta el 50% cuando parta su pastilla (del doble de concentración) a la mitad. La elegibilidad para el programa puede variar. * La cobertura varía; consulte los documentos de su plan. ** Según el beneficio que tenga, es posible que existan requisitos de notificación o autorización previa para determinados medicamentos. Para obtener más información sobre un programa de farmacia o para averiguar si se aplica a su caso, visite o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. 7

8 Por qué algunos medicamentos están excluidos de la cobertura? Un medicamento puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio farmacéutico cuando actúa de manera igual o similar a la de otro medicamento de venta con receta o medicamento sin receta (OTC, por sus siglas en inglés). Es posible que haya otras opciones de medicamentos disponibles. Debo hablar con mi médico de los medicamentos sin receta? Posiblemente un medicamento sin receta sea el tratamiento correcto para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones disponibles de medicamentos sin receta. Estos medicamentos no están cubiertos por su beneficio farmacéutico; sin embargo, pueden costar menos que lo que gasta de desembolso personal por los medicamentos de venta con receta. Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca registrada y los genéricos? Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento actúe) que los medicamentos de marca registrada, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la patente de un medicamento de marca registrada, la FDA puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se conocen como medicamentos genéricos. Algunas veces, la misma compañía que fabrica el medicamento de marca registrada también hace la versión genérica. Es un medicamento genérico o de marca registrada? En la lista, los medicamentos de marca registrada aparecen en negrita (por ejemplo, Crestor) y los medicamentos genéricos están en texto normal (por ejemplo, simvastatin). Qué hago si mi médico extiende una receta para un medicamento de marca registrada? La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca registrada, pregunte si existe un equivalente genérico o una opción en un nivel más bajo, y si ese medicamento alternativo sería adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo. Visite para asegurarse. Está tomando un medicamento especializado? Los medicamentos especializados tratan condiciones raras y complejas, y generalmente son medicamentos más costosos. Tenga en cuenta que no todos los medicamentos especializados aparecen en la Lista de s de Venta con Receta. Si usted está tomando un medicamento especializado que se encuentra en el Nivel 2 o en el Nivel 3, llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud para hablar con un representante que le ayude a encontrar opciones de menor costo. OptumRx es la farmacia especializada que puede proporcionarle la mayoría de los medicamentos especializados, además de programas y servicios útiles. Llame a la Farmacia Especializada de OptumRx al y pida que le entreguen sus medicamentos de venta con receta directamente en su hogar u oficina. 8

9 Cómo obtengo información actualizada sobre mi beneficio farmacéutico? Dado que la Lista de s de Venta con Receta puede cambiar durante el año de su plan, le recomendamos que visite o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud para obtener la información más actualizada. Para obtener más información Llame al número gratuito para miembros que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del plan de salud. O, visite En ciertos documentos, la Lista de s de Venta con Receta (PDL) recibió el nombre de Lista de s Preferidos (PDL). Este cambio en términos no afecta su cobertura de beneficios. Para facilitar la consulta, esta Lista de s de Venta con Receta divide los medicamentos en categorías según condiciones terapéuticas comunes. Estas categorías no determinan la cobertura del medicamento para su condición. Su plan de beneficios determina la cobertura de estos medicamentos. 9

10 Nombre del y Límites Nombre del y Límites Antiinfecciosos: Antibióticos Adoxa Capsule 3 E Adoxa Tablet 3 E Amoxicillin Amoxicillin/Potassium Clavulanate Augmentin XR 3 E Azithromycin Cefdinir 2 Cefuroxime Centany AT 3 E Cephalexin Ciprofloxacin Tablet Clarithromycin Tablet Clindamycin Dificid 3 SL Doryx 3 E Doxycycline Hyclate Doxycycline Monohydrate Levofloxacin Metronidazole Minocycline Monodox 3 E Nitrofurantoin Nitrofurantoin Macrocrystal Oracea 3 Penicillin V Potassium Solodyn 45, 90, 35 mg 3 Solodyn 55, 65, 80, 05, 5 mg 3 Sulfamethoxazole- Trimethoprim Antiinfecciosos: Antimicóticos Fluconazole Itraconazole Ketoconazole Nystatin Onmel 3 E, SL Terbinafine SL Antiinfecciosos: Antivirales Acyclovir Ointment 3 SL Acyclovir Tablet Baraclude 2 DSP Incivek 2 DSP, N, SL Ribapak 3 DSP, E Ribavirin DSP Tamiflu 3 SL Valacyclovir 2 SL Valtrex 3 E, SL Zovirax Cream 3 SL Zovirax Ointment 3 E, SL Cáncer Bosulif 2 DSP, N, SL Gleevec 2 DSP, N, SL Hydroxyurea Leucovorin Calcium Mercaptopurine Xeloda 2 DSP, SL Zytiga 2 DSP, N, SL Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 0

11 Nombre del y Límites Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Terapia de Coagulación Clopidogrel Coumadin 2 Effient 3 SL Enoxaparin Sodium 2 SL Plavix 3 E Pradaxa 3 SL Warfarin Sodium Xarelto 2 SL Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Presión Arterial Alta Amlodipine Amlodipine Besylate-Benazepril 2 SL Amturnide 3 E, SL Atenolol Atenolol-Chlorthalidone Azor 3 E, SL Benazepril Benazepril- Hydrochlorothiazide Benicar 2 SL, /2T Benicar HCT 2 SL Bidil 2 Bisoprolol Bisoprolol- Hydrochlorothiazide Bystolic 2 Cartia XT 2 Carvedilol Chlorthalidone Clonidine Tablet Coreg CR 3 E, SL Diltiazem 24 Hour CD 2 Diltiazem Sustained- Release Capsule 2 Diltiazem Sustained- Release Tablet 2 Diovan 3 SL, /2T Diovan HCT 3 E, SL Doxazosin Nombre del y Límites Extended-Release Propranolol Quinapril Ramipril Spironolactone Tekamlo 3 E, SL Terazosin Toprol XL 3 Torsemide Edarbi 3 SL Edarbyclor 3 SL Enalapril Enalapril- Hydrochlorothiazide Exforge 3 E, SL Exforge HCT 3 E, SL Felodipine Fosinopril Sodium Furosemide Guanfacine Hydralazine Hydrochlorothiazide Indapamide Irbesartan 2 SL, /2T Labetalol Lisinopril Lisinopril- Hydrochlorothiazide Losartan /2T Losartan- Hydrochlorothiazide Metoprolol Succinate 50, 00, 200 mg 2 Metoprolol Tartrate Micardis 2 SL Micardis HCT 2 SL Nadolol Nexiclon XR 3 E Nifedical XL Nifedipine Triamterene- Hydrochlorothiazide

12 Nombre del y Límites Micronized 43, 30 mg Fenoglide 3 Gemfibrozil Lipitor 3 E, SL, /2T Lipofen 2 Livalo 3 SL Lovastatin Lovaza 3 N Niaspan 3 Pravastatin /2T Simcor 3 SL Simvastatin /2T Tricor 48 mg, 45 mg 3 E Trilipix 3 E Vytorin 3 SL Welchol 2 Zetia 3 SL Nombre del y Límites Tribenzor 3 E, SL Twynsta 3 E, SL Valsartan- Hydrochlorothiazide 2 SL Verapamil Verapamil Sustained-Release 3 Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Colesterol Alto Altoprev 3 E, SL Atorvastatin SL, /2T Caduet 3 E, SL Choline Fenofibrate 3 E Crestor 2 SL, /2T Fenofibrate 48, 45 mg 3 E Fenofibrate 54, 60 mg 2 Fenofibrate 2 Enfermedades Cardiovasculares/Cardíacas: Otros Amiodarone Digoxin Flecainide Isosorbide Mononitrate ER Multaq 2 Nitroglycerin Sublingual Spray 3 SL Nitrolingual Pump Spray 3 E, SL Ranexa 2 Sotalol Sistema Nervioso Central: Trastorno de Déficit de Atención Adderall 3 E, N Adderall XR 2 N, SL Amphetamine Salt Combo N Concerta 3 E, N, SL Dexmethylphenidate N Dextroamphetamine Sulfate N Dextroamphetamine- Amphetamine N Dextroamphetamine- Amphetamine 3 E, N, SL Extended-Release Focalin XR 3 N, SL Intuniv 2 SL Kapvay 3 E Metadate CD 3 E, N, SL Methylphenidate N Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 2

13 Nombre del Methylphenidate Extended-Release Capsule Methylphenidate Extended-Release Tablet y Límites 3 N, SL 3 N, SL Strattera 3 SL Vyvanse 2 N, SL Sistema Nervioso Central: Depresión Amitriptyline Aplenzin 3 E, SL, ST Bupropion Bupropion Extended-Release Bupropion Sustained-Release Celexa 3 E, ST Citalopram Cymbalta 3 SL, ST Desvenlafaxine 3 E, SL, ST Doxepin Effexor XR 3 E, SL, ST Escitalopram SL, /2T Fluoxetine Fluvoxamine Forfivo XL 3 E, SL, ST Imipramine Lexapro 3 E, SL, ST, /2T Mirtazapine Nortriptyline Oleptro 3 E, SL, ST Paroxetine Pristiq ER 3 RS, SL, ST Prozac 3 E, ST Sertraline /2T Trazodone Venlafaxine Venlafaxine Extended- Release Capsule SL Nombre del y Límites Venlafaxine Extended- Release Tablet 3 E, SL Viibryd 3 SL, ST Wellbutrin SR 3 E, ST Wellbutrin XL 3 E Zoloft 3 E, ST, /2T Sistema Nervioso Central: Migraña Acetaminophen/ Butalbital/Caffeine SL Alsuma 3 E, SL Cambia 3 E, SL Imitrex 3 E, SL Maxalt 3 E, SL Maxalt MLT 3 E, SL Relpax 2 SL Rizatriptan Orally Disintegrating Tablet 3 SL Rizatriptan Tablet 2 SL Sumatriptan Nasal Spray 2 SL Sumatriptan Succinate Tablet, SL Injection Sumavel DosePro 3 SL Treximet 3 E, SL Sistema Nervioso Central: Esclerosis Múltiple Ampyra 2 DSP, N, SL Aubagio 3 DSP, N, SL, ST Avonex 2 DSP, N, SL Betaseron 2 DSP, N, SL Copaxone 2 DSP, N, SL Extavia 3 DSP, E, N, SL, ST Gilenya 3 DSP, N, SL, ST Rebif 3 DSP, N, SL, ST Tecfidera 2 DSP, N, SL 3

14 Nombre del y Límites Sistema Nervioso Central: Otros Abilify 3 SL, /2T Alprazolam Alprazolam Extended-Release Aricept 23 mg 3 E Ativan 3 E Buspirone Carbidopa-Levodopa Diazepam Donepezil 5, 0 mg Geodon 3 E, SL Latuda 3 SL Lithium Lorazepam Mirapex ER 3 E Modafinil 3 E, N, SL Nuvigil 3 N, SL Olanzapine SL Pramipexole Provigil 3 E, N, SL Quetiapine 2 SL Requip XL 3 E Risperdal 3 E Risperidone Ropinirole Ropinirole Extended-Release 3 E Seroquel 3 E, SL Seroquel XR 3 SL Suboxone Film 2 N, SL Tasmar 2 Valium 3 E Xanax 3 E Xanax XR 3 E Xyrem 3 N, SL Nombre del y Límites Zelapar 3 Ziprasidone 2 SL Zyprexa 3 E, SL Zyprexa Zydis 3 E, SL Sistema Nervioso Central: Sedantes/Hipnóticos Ambien 3 E, SL, ST Ambien CR 3 E, SL, ST Edluar 3 E, SL, ST Intermezzo 3 E, SL, ST Lunesta 3 SL, ST Silenor 3 E, SL Temazepam Zaleplon SL Zolpidem SL Zolpidem Extended-Release 3 SL, ST Zolpimist 3 SL, ST Sistema Nervioso Central: Convulsiones Carbamazepine Clonazepam Depakote 3 N, ST Depakote ER 3 N, ST Diazepam Divalproex Divalproex Extended-Release Gabapentin Keppra 3 N, ST Keppra XR 3 N, ST Lamictal 3 N, ST Lamictal XR 3 N, ST Lamotrigine Levetiracetam Levetiracetam Extended-Release 2 Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 4

15 Nombre del y Límites Lyrica 3 SL, ST Neurontin 3 N Oxcarbazepine Phenytoin Topamax 3 N, ST Topiramate Trileptal 3 N, ST Zonegran 3 N Zonisamide Dermatología Absorica 3 E, N Acanya 3 E, SL Aczone 3 SL Adapalene 3 N, SL Azelex 3 SL Benzaclin 3 E, SL Betamethasone Dipropionate Carac 2 Ciclopirox Cream, Gel, Lotion, Solution Claravis 2 N Clindagel 3 E, SL Clindamycin %/ Benzoyl Peroxide 5% Jar 3 SL Clindamycin.2%/ Benzoyl Peroxide 5% 3 E, SL Clindamycin Gel, Lotion, Solution, Swabs Clobetasol Propionate Clobex Shampoo 3 E, SL Cloderm 3 SL Clotrimazole- Betamethasone Condylox Gel 3 Desonide Differin % 2 N, SL Differin 3% 3 N, SL Duac 3 E, SL Nombre del y Límites Epiduo 3 SL Finacea 3 Fluocinonide Hydrocortisone Keralyt Scalp Kit 3 E Locoid Lipocream 3 E, SL Locoid Lotion 3 E, SL Metrogel % 3 E, MC Metronidazole Gel 0.75% SL Metronidazole Gel % 3 E, MC, SL Mometasone Furoate Mupirocin Ointment Nystatin-Triamcinolone Acetonide Oxsoralen-Ul 2 Picato 3 SL Protopic 2 N, SL Retin-A Micro 3 E, N, SL Sodium Sulfacetamide-Sulfur Sorilux 3 E, SL Stelara 2 DSP, N, SL Sumadan 3 E Sumaxin CP 3 E Sumaxin TS 3 E Taclonex 3 SL Tretinoin N Tretinoin Microspheres 3 E, N, SL Triamcinolone Acetonide Trianex 3 E, SL Umecta 3 E Umecta PD 3 E Uramaxin GT 3 E Veltin 3 E, SL Virasal 3 E Xerese 3 E Ziana 3 E, SL Zyclara 3 E, SL 5

16 Nombre del y Límites Nombre del y Límites Diabetes: Monitoreo de Glucosa en Sangre Accu-Chek Active Test Strips SL Accu-Chek Aviva Plus Accu-Chek Aviva Plus Test Strips SL Accu-Chek Comfort Curve SL Test Strips Accu-Chek Compact Test Strips SL Accu-Chek Nano SmartView Accu-Chek Nano SmartView SL Test Strips Contour Test Strips 3 SL Freestyle Test Strips 3 SL One Touch Test Strips SL One Touch Ultra Mini One Touch Ultra Test Strips SL One Touch Verio IQ One Touch Verio IQ Test Strips SL Diabetes: Insulinodependiente Humalog KwikPen 2 Humalog Mix KwikPen 2 Humalog Vials Humulin Vials Humulin KwikPen 2 Humulin N KwikPen 2 Humulin N Vials Humulin R Vial Lantus Solostar 3 Lantus Vials 2 Levemir Flexpen 3 Levemir Vials 2 Novolog 3 Novolog Flexpen 3 Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 6

17 Nombre del y Límites Nombre del y Límites Diabetes: No Insulinodependiente Actos 3 E, SL, /2T Bydureon 3 SL Byetta 2 SL Glimepiride Glipizide Glipizide Extended-Release Glumetza 3 Glyburide Glyburide-Metformin Janumet 3 SL Januvia 3 SL Jentadueto 2 SL Kazano 2 SL Kombiglyze XR 2 SL Metformin Metformin Extended-Release Nesina 2 SL Onglyza 2 SL Oseni 2 SL Pioglitazone 2 SL Pioglitazone-Metformin 2 SL Prandimet 3 Prandin 3 SL Repaglinide 2 SL Tradjenta 2 SL Victoza 3 SL Sistema Endocrino: Hormona del Crecimiento* Genotropin 3 DSP, E, N, SL Humatrope 3 DSP, E, N, SL Norditropin 3 DSP, E, N, SL Nutropin AQ NuSpin 2 DSP, N, SL Omnitrope 3 DSP, E, N, SL Saizen 2 DSP, N, SL Tev-Tropin 2 DSP, N, SL * La cobertura se determina según el plan de medicamentos de venta con receta del consumidor.. Sistema Endocrino: Otros Calcitriol Desmopressin Dexamethasone Methylprednisolone Prednisolone Prednisone Rayos 3 E Sistema Endocrino: Reemplazo de la Hormona Tiroidea Armour Thyroid 3 Levothyroxine Sodium Levoxyl 2 Liothyronine Sodium 2 Methimazole NP Thyroid Synthroid 2 Tirosint 2 Condiciones de los Ojos: Alergias Azelastine 3 SL Bepreve 3 E, SL Elestat 3 E, SL Emadine 3 E Lastacaft 3 SL Optivar 3 E, SL Pataday 3 E, SL Patanol 3 E, SL Condiciones de los Ojos: Antibióticos Ciprodex 2 Erythromycin Ofloxacin Polymyxin B Sulfate/ Trimethoprim Tobradex ST 3 E, SL Tobramycin/ Dexamethasone 2 7

18 Nombre del y Límites Condiciones de los Ojos: Glaucoma Alphagan P 0.% 2 SL Azopt 2 SL Combigan 2 SL Cosopt PF 3 E, SL Dorzolamide-Timolol 2 Latanoprost SL Lumigan 2 SL Timolol Maleate Travatan Z 2 SL Condiciones de los Ojos: Otros Acuvail 3 E, SL Bromday 3 E, SL Sistema Gastrointestinal: Antiácidos Aciphex 3 SL Dexilant 3 SL Helidac 3 E, SL Nexium 3 E, SL Omeclamox-Pak 3 SL Omeprazole Pantoprazole Prevacid Capsules 3 E, SL Prevacid Solutab 3 E, SL Prevpac 3 E, SL Prilosec Capsules 3 E Protonix Tablets 3 E Pylera 3 SL Sucralfate Tablet Zegerid Capsule 3 E, SL Nombre del y Límites Sistema Gastrointestinal: Náuseas/Vómitos Ondansetron Ondansetron ODT Sancuso 3 E, SL Zuplenz 3 E, SL Sistema Gastrointestinal: Otros Apriso 2 Asacol HD Tablet 3 E Canasa 2 Cortifoam 2 Creon 2 Delzicol 3 E Entocort EC 3 E Golytely 2 Halflytely 3 Hyoscyamine Lialda 2 Metoclopramide Metozolv ODT 3 E Pentasa 3 E Pertzye 3 E Polyethylene Glycol 3350 Procort 3 E Sulfasalazine Suprep 3 Uceris 3 Ultresa 3 E Ursodiol Viokace 3 E Zenpep 2 Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 8

19 Nombre del VIH/SIDA y Límites Atripla 2 DSP Complera 2 DSP Epzicom 2 DSP Intelence 2 DSP Isentress 2 DSP Kaletra 2 DSP Norvir 2 DSP Prezista 2 DSP Reyataz 2 DSP Sustiva 2 DSP Truvada 2 DSP, N Viread 2 DSP Infertilidad* Cetrotide 2 DSP Gonal-F 2 DSP Gonal-F RFF 2 DSP Ovidrel 3 DSP * La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos de venta con receta del consumidor. Salud del Hombre: Disfunción Eréctil* Cialis 3 SL Staxyn 3 E, SL Viagra 3 SL * La cobertura se determina según el plan de medicamentos de venta con receta del consumidor. Salud del Hombre: Próstata Alfuzosin Avodart 3 N Doxazosin Finasteride Flomax 3 E Jalyn 3 E Rapaflo 3 Tamsulosin Terazosin Nombre del y Límites Salud del Hombre: Tratamiento con Testosterona Androderm 2 SL Androgel 3 E, SL Android 2 Axiron 3 E, SL Depo-Testosterone 3 Fortesta 3 E, SL Testim 2 SL Testosterone Cypionate Testosterone Enanthate Testred 2 Varios Anastrozole Antipyrine/ Benzocaine Aranesp 2 DSP, SL Arimidex 3 E Auvi-Q 3 E, SL Benzonatate Bromfed DM 3 Chlorhexidine Gluconate Epipen 2 SL Epipen-Jr 2 SL Exemestane 2 Femara 3 E Fosrenol 2 Hydrocodone/ Chlorpheniramine 3 SL Hydrocodone/ Homatropine Letrozole Lidoderm Patch 2 SL Natroba 3 E Nuedexta 2 Pegasys 2 DSP, N, SL Procrit 2 DSP, SL Promethazine/Codeine Promethazine/ Dextromethorphan 9

20 Nombre del y Límites Pulmozyme 2 DSP, SL Rectiv 3 N, SL Renvela 2 Restasis 3 N, SL Rezira 3 Soltamox 3 E Tamoxifen Zemplar 2 DSP Zonatuss 3 E Zutripro 3 SL Sistema Musculoesquelético: Osteoporosis Actonel 3 SL Alendronate Sodium SL Atelvia 3 E, SL Binosto 3 E, SL Evista 2 Forteo 2 DSP, N Ibandronate 2 SL Sistema Musculoesquelético: Otros Allopurinol Amrix 3 E Baclofen Carisoprodol 350 mg Colcrys 2 Cyclobenzaprine Gralise 3 E, SL Horizant 3 E, SL Lorzone 3 E, SL Methocarbamol Skelaxin 3 E Soma E Tizanidine Tablet Uloric 3 SL Nombre del y Límites Sistema Musculoesquelético: Analgésicos Abstral 3 E, N, SL Acetaminophen/ Codeine SL Actiq 3 E, N, SL Avinza 3 SL Celebrex 3 N, SL Conzip 3 E, SL Diclofenac Sodium Duexis 3 E, SL Duragesic SL Etodolac Exalgo 3 SL Fentanyl Patches 3 SL Fentora 3 E, N, SL Flector 3 E Hydrocodone/ Acetaminophen SL Hydrocodone/Ibuprofen Hydromorphone Ibuprofen Indomethacin Kadian 3 E, SL Ketorolac Lazanda 3 N, SL Meloxicam Methadone Morphine Sulfate Extended-Release 3 E, SL Capsule Morphine Sulfate Extended-Release Tablet SL Nabumetone Naprelan 3 E Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 20

21 Nombre del y Límites Naproxen Nucynta 3 SL Nucynta ER 3 SL Opana ER 2 SL Oxycodone Oxycodone/ Acetaminophen SL Oxycontin 2 SL Pennsaid 3 E Percocet 3 E, SL Rybix ODT 3 E, SL Sprix 3 SL Subsys 3 N, SL Tramadol Tramadol Extended-Release 3 E, SL Tramadol Sustained-Release 2 SL Vimovo 3 E, SL Voltaren Gel 2 Zipsor 3 E Zolvit 3 E, SL Sistema Musculoesquelético: Artritis Reumatoide Cimzia 2 DSP, N, SL Enbrel 2 DSP, N, SL Humira 3 DSP, N, SL, ST Hydroxychloroquine Sulfate Leflunomide Methotrexate Orencia 3 DSP, N, SL Simponi 2 DSP, N, SL Nombre del Vejiga Hiperactiva y Límites Detrol 3 E Detrol LA 3 E Dicyclomine Enablex 3 E Gelnique 3 E Myrbetriq 3 E Oxybutynin Oxybutynin 2 Extended-Release Oxytrol 3 E Sanctura 3 E Sanctura XR 3 E Tolterodine 3 E Trospium 3 E Trospium 3 E Extended-Release Toviaz 3 Vesicare 3 E 2

22 Nombre del y Límites Nombre del y Límites Sistema Respiratorio: Asma/EPOC Advair Diskus 3 RS, SL Advair HFA 3 RS, SL Albuterol Sulfate Alvesco SL Asmanex SL Budesonide Nebs 2 SL Combivent Respimat 3 SL Dulera 3 RS, SL Flovent HFA 3 SL Foradil 2 SL Ipratropium Levalbuterol Nebs 3 E, SL Montelukast SL Perforomist 3 SL Proair HFA 3 SL Proventil HFA 3 SL Pulmicort Flexhaler 3 SL QVAR SL Singulair 3 E, SL Spiriva 2 SL Symbicort 3 SL Tudorza 2 SL Ventolin HFA SL Xopenex HFA 3 SL Xopenex Nebs 3 E, SL Sistema Respiratorio: Alergia Nasal Astelin 3 E, SL Astepro 3 E, SL Azelastine 3 SL Beconase AQ 3 E, SL Dymista 3 E, SL Fluticasone Propionate SL Nasonex 3 SL Omnaris 2 SL Qnasl 3 SL Veramyst 3 E, SL Zetonna 2 SL Sistema Respiratorio: Alergia Oral Clarinex 3 E, SL Clarinex-D 3 E, SL Cyproheptadine Desloratadine 3 E, SL Hydroxyzine Levocetirizine Tablet SL Promethazine Sistema Respiratorio: Hipertensión Arterial Pulmonar Adcirca 3 DSP, N, SL Letairis 2 DSP, N Revatio 3 DSP, E, N, SL Sildenafil DSP, N, SL Tracleer 2 DSP, N Tyvaso 2 DSP, N Letra en negrita = de marca registrada [Texto normal = genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Podría estar excluido de la cobertura MC = Copago Múltiple N = Se requiere Notificación o Autorización Previa RS = Podría ser elegible para el Refill and Save Program SL = Límite de Suministro ST = Terapia Escalonada /2T = Podría ser elegible para el Half Tablet Program. 22

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