ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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1 ENFERMEDADES INFECCIOSAS 1 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Los antibióticos pueden ser muy útiles en atención primaria. Sin embargo, no siempre se utilizan de manera adecuada. Demasiado a menudo se usan en indicaciones no justificadas, como enfermedades víricas (infecciones de las vías respiratorias altas, gastroenteritis, etc.) o en caso de fiebre sin otros síntomas de infección bacteriana. España es el primer consumidor mundial de antibióticos, en términos de dosis por habitantes y año. El abuso de antibióticos es una de las causas del aumento de cepas resistentes. En nuestro medio alrededor de un 12% de neumococos presentan elevada resistencia a la penicilina, y casi un 40% de H. influenzae y más de un 50% de E. coli lo son a la amoxicilina. Estos porcentajes son de los más elevados de la Unión Europea. Para hacer frente a este problema se debería potenciar una política de antibióticos que tenga en consideración los datos de susceptibilidad de las diferentes bacterias en nuestro medio y que se base en la selección del antibiótico adecuado para cada cuadro. En la tabla 1 se dan orientaciones generales sobre el tratamiento de infecciones en atención primaria, según su localización. La tabla tiene sus excepciones y, por tanto, limitaciones. Para cada tipo de infección los gérmenes productores están incluidos por orden de frecuencia y con el tratamiento etiológico de elección. En caso de que el tratamiento sea empírico, que es lo habitual en atención primaria, hay que considerar, en principio, como tratamiento de elección el primero de la tabla (el correspondiente al germen más frecuente), incluida la opción de no usar ninguno. En caso de alergia, intolerancia o fracaso terapéutico, se puede utilizar el fármaco alternativo. El estudio bacteriológico está indicado sobre todo en las infecciones graves o cuando el cuadro no cede con el antibiótico prescrito. Cuando la indicación del tratamiento es correcta, es importante proceder con dosis plenas y por un ciclo completo de dosificación (7-10 días en la mayoría de infecciones bacterianas); sin embargo, en algu- 1

2 ÍNDEX FARMACOLÒGIC Tabla 1. - Infecciones en atención primaria Proceso infeccioso Germen Antibiótico/s de primera elección Antibiótico/s de segunda elección y duración del tratamiento (días) y duración del tratamiento (días) Faringoamigdalitis Virus No ninguno Estreptococo Bencilpenicilina benzatina Eritromicina (10 d) ß-hemolítico 1 (dosis única), o bien bencilpenicilina procaína o fenoximetilpenicilina (10 d) Asociación de anaerobios Bencilpenicilina procaína (10 d) Eritromicina (10 d) Fenoximetilpenicilina (10 d) Clindamicina (10 d) Amoxicilina+ác clavulánico (10 d) Cándida 2 Nistatina (aplicación tópica, 14 d) Miconazol (aplicación tópica, 14 d) Otitis media aguda 3 Virus No ninguno Neumococo Amoxicilina (10-14 d) Eritromicina (10-14 d) Amoxicilina+ác clavulánico (10-14 d) Cefuroxima axetilo (10-14 d) H. influenzae Amoxicilina+ác clavulánico (10-14 d) Cefuroxima axetilo (10-14 d) M. catarrhalis Amoxicilina+ác clavulánico (10-14 d) Cefuroxima axetilo (10-14 d) Otitis media crónica Pseudomonas, bacilos Hay que pedir cultivo y antibiograma gramnegativos y otros (este diagnóstico sólo se puede hacer con cultivo) Otitis externa S. aureus o bien Cloxacilina (10 d) Eritromicina (10 d) localizada o estreptococo circunscrita ß-hemolítico 2

3 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Otitis externa difusa P. aeruginosa, bacilos Ác acético al 2% o solución de Burow gramnegativos al 50% + instilación de neomicina y polimixina B (7 d) Sinusitis aguda Virus No ninguno Neumococo Amoxicilina (10-14 d) Eritromicina (10-14 d) Amoxicilina+ác clavulánico (10-14 d) Cefuroxima axetilo (10-14 d) H. influenzae Amoxicilina+ác clavulánico (10-14 d) Cefuroxima axetilo (10-14 d) Flemón dentario y Infección polimicrobiana Amoxicilina (10 d) Amoxicilina+ác clavulánico (10 d) absceso periapical por aerobios y Fenoximetilpenicilina (10 d) Clindamicina (10 d) anaerobios Bencilpenicilina procaína (10 d) Eritromicina (10 d) Metronidazol (10 d) Sobreinfección en Virus No ninguno bronquitis crónica Neumococo Amoxicilina (10 d) Eritromicina (10 d) Amoxicilina+ác clavulánico (10 d) Cefuroxima axetilo (10 d) Haemophilus Amoxicilina+ác clavulánico (10 d) Cefuroxima axetilo (10 d) 1. Para la profilaxis de las recaídas de la fiebre reumática está indicada la bencilpenicilina benzatina a dosis de UI por vía i.m. una vez al mes ( UI en niños menores de 27 kg). 2. La mayoría de las infecciones bucofaríngeas se resuelen con medidas de higiene local, como por ejemplo lavado con bicarbonato sódico. Más importante que el tratamiento antimicótico es la supresión del tratamiento anterior con antibióticos en caso de que hubiera. 3. Aunque el tratamiento de la otitis media aguda es controvertido, se considera que en niños mayores de 2 años sin criterios clínicos de gravedad se puede retrasar el inicio del tratamiento antimicrobiano, empezar un tratamiento sintomático con analgésicos y hacer un seguimiento cuidadoso durante 48 h. 3

4 ÍNDEX FARMACOLÒGIC Tabla 1 (continuación). - Infecciones en atención primaria Proceso infeccioso Germen Antibiótico/s de primera elección Antibiótico/s de segunda elección y duración del tratamiento (días) y duración del tratamiento (días) Neumonía Neumococo y otros Amoxicilina (14 d) Eritromicina (14 d) gérmenes sensibles Bencilpenicilina procaína (14 d) a la penicilina 4 Micoplasma Eritromicina (14 d) Doxiciclina (14 d) (no en niños) Neumonía en Legionella, Ingreso en el hospital adultos de alto riesgo bacilos gramnegativos, (por ej., bronquíticos S. aureus crónicos, diabéticos, alcohólicos) Infecciones Virus No ninguno intestinales Salmonelas Norfloxacino (10-14 d) Ciprofloxacino (10-14 d) gastroentéricas 5 (contraindicadas en niños) Cotrimoxazol (10-14 d) (de elección en niños) Profilaxis de infecciones Trimetoprim 6 (100 mg al día) Norfloxacino (400 mg en dosis única) urinarias recurrentes Cefalexina (500 mg en dosis única) frecuentes Nitrofurantoína ( mg al día en una toma) Bacteriuria Mismo tratamiento que en las cistitis asintomática pero en población específica (< 5 años, diabéticos, pacientes con anomalías 4

5 ENFERMEDADES INFECCIOSAS anatómicas de las vías urinarias, inmunodeprimidos), excepto en mujeres gestantes, para las que se recomienda la amoxicilina. No se tratan en enfermos con sonda urinaria permanente Infecciones urinarias - cistitis en E. coli Fosfomicina (3 g en dosis única) Cefalexina (3 d) pacientes sin Otras enterobacterias Trimetoprim (3 d) Amoxicilina+ác clavulánico (3 d) factores de riesgo Ácido pipemídico (7 d) Amoxicilina (3 d) Norfloxacino (3 d) - en pacientes con Proteus, Klebsiella Hay que hacer urocultivo y antibiograma 7 enfermedad de base, y otras alteraciones de la enterobacteriáceas; vía excretora o pseudomonas, otros factores enterococos, etc. de riesgo Pielonefritis E. coli Norfloxacino (14 d) Cefazolina (14 d) (sin factores Amoxicilina+ác clavulánico (14 d) Cefonicida (14 d) de riesgo) 8 Cefalexina (14 d) Gentamicina (14 d) Otras enterobacterias Hay que hacer urocultivo y antibiograma 7 4. En la mayoría de casos el germen productor es el neumococo. Se debe sospechar resistencia a la penicilina en pacientes hospitalizados o que han recibido antibióticos ß-lactámicos durante los tres meses anteriores, y en pacientes que han tenido una neumonía el año anterior. 5. Sólo hay que tratar con antibióticos a los pacientes con riesgo de bacteriemia. 6. El tratamiento debe durar unos meses. Para las mujeres con recurrencias frecuentes relacionadas con la actividad sexual, basta con una dosis después del coito. 7. Es preciso empezar el tratamiento antibiótico si la infección es grave, después de obtener una muestra de orina para hacer cultivo. 8. El tratamiento debe ser por vía oral o parenteral según la gravedad del cuadro. El tratamiento de la prostatitis aguda es muy similar, pero debe durar 30 días. 5

6 ÍNDEX FARMACOLÒGIC Tabla 1 (continuación). - Infecciones en atención primaria Proceso infeccioso Germen Antibiótico/s de primera elección Antibiótico/s de segunda elección y duración del tratamiento (días) y duración del tratamiento (días) Uretritis 9 Gonococo, clamidias Ceftriaxona 10 (en dosis única) Norfloxacino (en dosis única) + + doxiciclina (7 d) eritromicina (7 d) (de elección en la gestación) Espectinomicina (2 g en dosis única) + eritromicina (7 d) (no cubre las formas faríngeas) Azitromicina + ceftriaxona (en dosis única) Tricomonas Metronidazol (7 d) Orquiepididimitis Clamidias Doxiciclina (7-10 d) Eritromicina (7-10 d) E. coli Norfloxacino (7-10 d) Cefazolina (7-10 d) Cefalexina (7-10 d) Cefonicida (7-10 d) Amoxicilina+ác clavulánico (7-10 d) Gentamicina (7-10 d) Chancro duro Treponema pallidum Bencilpenicilina procaína Bencilpenicilina benzatina (una ( UI por vía i.m., una al dosis de UI por vía i.m.) día durante 10 d) Doxiciclina (14 d) Eritromicina (14 d) Vaginitis Cándida Clotrimazol (500 mg vaginal, Clotrimazol (200 mg, vaginal, 3 noches) en dosis única) Tioconazol (aplicación tópica, en dosis única) Fluconazol (150 mg, en dosis única) Nistatina tópica (14 d, en gestantes) Tricomonas Metronidazol (dosis única) Tinidazol (7 d) 6

7 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Vaginosis Gardnerella vaginalis 11 Metronidazol por vía oral o en Clindamicina por vía oral o aplicación aplicación tópica (7 d) tópica (7 d) Infecciones cutáneas S. aureus Cloxacilina (10 d) Eritromicina (10 d) Estreptococo ß-hemolítico Fenoximetilpenicilina (10 d) Eritromicina (10 d) Candidiasis Candida albicans Nistatina (aplicación tópica, 7-14 d) Clotrimazol (aplicación tópica, 7-14 d) Miconazol (aplicación tópica, 7-14 d) Dermatofitosis Dermatofitos 12 Clotrimazol (aplicación tópica, Tolnaftato (aplicación tópica, 2-6 sem) (Microsporum, 2-6 semanas) Epidermophyton y Miconazol (aplicación tópica, Trichophiton) 2-6 semanas) Ptiriasis versicolor Pityrosporum orbiculare Solución jabonosa con sulfuro de Imidazólicos (2-3 sem) selenio al 2,5% (7 d) Herpes simple Herpesvirus hominis Tratamiento sintomático Herpes zoster Herpesvirus varicellae Aciclovir (7 d) Famciclovir (7 d) Valaciclovir (7 d) Sarna (escabiosis) Sarcoptes scabiei Permetrina al 5% (dosis única Lindano 1% (dosis única) aplicada durante 8-12 h) Pediculosis (piojos) Pediculus humanus y Permetrina al 1% en loción o en gel Permetrina al 5% (dosis única) Phthirius pubis (dosis única aplicada durante 10 min) Lindano 1% (dosis única) 9. El tratamiento de la gonococia se debe seguir con el de la uretritis por clamidia, porque los dos procesos coexisten con mucha frecuencia. Hay que considerar la posibilidad de tratar también la pareja. 10. La ceftriaxona es un antibiótico de indicación hospitalaria; posibles alternativas son la cefixima (400 mg), el ofloxacino (400 mg) o el norfloxacino (800 mg), todos en dosis única. 11. Aunque su etiología bacteriana es múltiple, la bacteria más aislada es la Gardnerella. 12. Véase orientaciones para el tratamiento sistémico en antimicóticos. 7

8 ÍNDEX FARMACOLÒGIC Tabla 1 (continuación). - Infecciones en atención primaria Proceso infeccioso Germen Antibiótico/s de primera elección Antibiótico/s de segunda elección y duración del tratamiento (días) y duración del tratamiento (días) Profilaxis de Amoxicilina (una dosis de 3 g, Eritromicina (2 g, 2 h antes y 0,5 g, la endocarditis 13 1 h antes, por vía oral) 14 6 h después, por vía oral) 14 Clindamicina (600 mg 1 h antes) 14 Profilaxis de la Meningococo Rifampicina (2 d) 15 Ceftriaxona (dosis única) meningitis Haemophillus Rifampicina (4 d) 16 Conjuntivitis Virus No ninguno Bacteriana Neomicina + polimixina 17 Eritromicina, tetraciclina o bien (aplicación tópica, d) cloranfenicol (aplicación tópica, d) Herpes simple o zoster Aciclovir (aplicación tópica, 7 d) Blefaritis Bacteriana Neomicina + polimixina 17 (aplicación tópica, d) Orzuelo Estafilococo Neomicina + polimixina 17 (aplicación tópica, d) Dacriocistitis 18 Bacteriana Tobramicina (tópica) + cloxacilina Ciprofloxacino (500 mg cada 12 h, (vía oral: 500 mg cada 6 h, d) d) 13. Se aconseja la profilaxis en los pacientes con valvulopatías, cardiopatía congénita, prolapso de la válvula mitral, prótesis valvular, antecedentes de endocarditis, miocardiopatía hipertrófica o coartación de aorta, que deben ser sometidos a maniobras dentales, instrumentación o cirugía de vías respiratorias altas, del aparato genitourinario, manipulaciones obstétricas, ginecológicas o gastrointestinales o intervenciones quirúrgicas sobre tejidos infectados. 14. En casos graves o cuando no se pueda utilizar la vía oral, se puede prescribir el tratamiento por vía i.m. o i.v. 15. Contacto escolar y doméstico. Las dosis recomendadas son de 600 mg cada 12 h durante dos días. En niños menores de un año, 5 mg/kg cada 12 h durante dos días; en niños de entre uno y 12 años, 10 mg/kg cada 12 h durante dos días (dosis máxima de 1200 mg). 16. Según las recomendaciones americanas, las dosis son de 600 mg al día durante cuatro días. En niños menores de un mes, 10 mg/kg al día durante cuatro días; en niños de entre un mes y 12 años, 20 mg/kg al día durante cuatro días. Los niños menores de 3 meses están excluidos de las recomendaciones británicas. 17. En nuestro país no hay ninguna especialidad que contenga sólo estos principios activos; se dispone de alguna especialidad que contiene también gramicidina. Hay que hacer una aplicación frecuente, como mínimo cada 2 h los primeros 2-3 días. Si no mejora en dos días, se recomienda una visita al oftalmólogo. 18. Se recomienda visita al oftalmólogo. 8

9 ENFERMEDADES INFECCIOSAS nas infecciones, como las urinarias, se puede acortar la duración. A tal fin, es esencial explicar al paciente o a sus familiares los objetivos del tratamiento y la necesidad de seguirlo durante un período suficiente. En cuanto a los criterios de selección del antibiótico, hay que valorar la eficacia, el espectro (siempre el de menor espectro posible), la efectividad, la seguridad, la vía de administración (será preferible la vía oral si el enfermo no presenta un cuadro grave) y el coste. Como regla general, la profilaxis con antibióticos sólo está indicada cuando se quiere prevenir una infección concreta producida por un germen determinado en un individuo con uno o diversos factores de riesgo, con un antibiótico activo contra el germen específico causante de la infección que se quiere prevenir (en las págs. anteriores se dan orientaciones específicas para situaciones concretas). PENICILINAS De espectro limitado Vía oral fenoximetilpenicilina Vía parenteral bencilpenicilina procaína bencilpenicilina benzatina Activas sobre bacilos gramnegativos amoxicilina amoxicilina + ácido clavulánico Isoxazólicas cloxacilina Son bactericidas. Se consideran de primera elección para el tratamiento de muchas infecciones. Tienen pocos efectos adversos y un coste relativamente bajo. Las penicilinas de espectro limitado se usan en las infecciones por bacterias grampositivas, excepto las producidas por enterococo y S. aureus, así como para las infecciones por Neisseria (meningitis), por Treponema y las producidas por la mayoría de los anaerobios. La fenoximetilpenicilina (250 mg cada 4-6 h; niños, 50 mg/kg al día) se absorbe en un 40-60%, y hay que darla en ayunas, separada de las comidas; datos recientes indican que en cuadros leves como la farin- 9

10 ÍNDEX FARMACOLÒGIC goamigdalitis estreptocócica tiene la misma eficacia en 2 tomas al día, lo que facilita mucho su uso. La bencilpenicilina procaína ( UI cada h; niños, UI/kg al día) y la bencilpenicilina benzatina ( UI en dosis única; niños, UI/kg) se administran por vía parenteral. Las penicilinas activas sobre bacilos gramnegativos no se absorben del todo. La amoxicilina (500 cada 6-8 h por vía oral; niños, mg/kg al día) tiene una biodisponibilidad de 78-80%, y por eso es preferible a la ampicilina (33-54%). Estas penicilinas son menos activas sobre gérmenes grampositivos que las de espectro limitado. La adición de ácido clavulánico (un inhibidor de las ß-lactamasas sin efecto antibacteriano por sí mismo) amplía el espectro antibacteriano de la amoxicilina. Dado el actual incremento de las cepas de H. influenzae y de E. coli resistentes a la amoxicilina, esta combinación puede ser una alternativa, pero no se puede justificar su uso indiscriminado como sustituto de la amoxicilina sola, por tres razones: la incidencia más elevada de efectos adversos digestivos (sobre todo epigastralgia, diarrea que determinan que muchos pacientes no puedan completar el tratamiento y, más raramente, hepatotoxicidad), la necesidad de retrasar al máximo la aparición de nuevas resistencias y su coste más elevado que el de la amoxicilina. En infecciones respiratorias la amoxicilina + ácido clavulánico (500/ 125 mg cada 8 h por vía oral; niños, mg/kg al día) es útil sobre todo si los datos bacteriológicos o clínicos (por ej., falta de respuesta) sugieren resistencia a la amoxicilina. Las penicilinas isoxazólicas (resistentes a la penicilinasa) cloxacilina ( mg cada 6 h por vía oral; niños, mg/kg al día) sólo están indicadas para las infecciones producidas por estafilococos, como las infecciones cutáneas. Los efectos adversos frecuentes de las penicilinas son las erupciones cutáneas (más frecuentes con ampicilina y amoxicilina) y diarrea (más frecuente con la ampicilina y sobre todo con el ácido clavulánico). La incidencia de las reacciones alérgicas graves entre pacientes sin historia de fiebre reumática ni de alergia a la penicilina es de 1 a 4 por tandas de tratamiento, y la mortalidad sería de 0,31 por inyecciones, en caso de administración parenteral. Una anamnesis cuidadosa sobre episodios anteriores puede reducir este riesgo; no obstan- 10

11 ENFERMEDADES INFECCIOSAS te, sólo se confirma la alergia con una prueba específica en una baja proporción de los pacientes que refieren un antecedente de reacción alérgica inmediata a la penicilina. Efectos adversos raros son anemia hemolítica; irritabilidad muscular y convulsiones (después de dosis elevadas en pacientes con insuficiencia renal); afectación renal; diátesis hemorrágica; granulocitopenia y agranulocitosis (a dosis altas); colitis pseudomembranosa, más probable con las de amplio espectro; hepatitis con las isoxazólicas, y comportamiento anormal y reacciones neurológicas con dosis elevadas de bencilpenicilina procaína. CEFALOSPORINAS Vía oral 1a gen. cefalexina 2a gen. cefuroxima-axetilo Vía parenteral 1a gen. cefazolina 2a gen. cefonicida 3a gen. ceftriaxona Pueden estar indicadas en el tratamiento de algunas infecciones respiratorias cefuroxima-axetilo ( mg cada 12 h; niños, mg/kg cada 12 h) para las otitis, urinarias cefalexina ( mg cada 8 h; niño, mg/kg al día) y en la gonococia ceftriaxona (250 mg en dosis única) (véase la tabla 1). El resto de las de segunda generación (cefaclor, cefamandol, cefprozil y cefoxitina), así como las de tercera y cuarta generación (cefepima, cefminox, cefoperazona, cefotaxima, cefpiroma, ceftazidima y ceftizoxima) se deben reservar para indicaciones muy precisas en el hospital. Las de tercera generación para administración por vía oral (cefixima, cefpodoximaproxetilo y ceftibuteno) no se tendrían que usar en atención primaria, excepto si se utilizan como tratamiento etiológico de reserva. El efecto adverso más frecuente es la diarrea. También pueden producir reacciones de hipersensibilidad (un 5-10% de los pacientes alérgicos 11

12 ÍNDEX FARMACOLÒGIC a las penicilinas lo son también a las cefalosporinas), de manera que en principio las cefalosporinas se deben considerar contraindicadas en caso de hipersensibilidad alérgica a una penicilina. Pueden alterar la ecología bacteriana y favorecer la selección de cepas resistentes. MACRÓLIDOS Eritromicina Claritromicina Son bacteriostáticos. La eritromicina ( mg cada 6 h por vía oral; niños, mg/kg al día) está indicada en muchas infecciones por bacterias grampositivas en pacientes alérgicos a la penicilina; en infecciones leves se puede administrar en dos o tres tomas. También está indicada en la neumonía por Mycoplasma y por Legionella. Sin embargo, el uso actual de los macrólidos es indiscriminado y no debería sustituir el de las penicilinas. La claritromicina ( mg cada 12 h por vía oral; niños, 15 mg/kg al día), la azitromicina y la roxitromicina tienen el mismo espectro que la eritromicina, con la excepción de la claritromicina y la azitromicina que cubren mejor el H. Influenzae, la C. pneumoniae y las micobacterias atípicas; dado que tienen una semivida de eliminación más larga que la eritromicina, se pueden administrar en una o dos tomas al día. Los nuevos macrólidos producen menos molestias gastrointestinales que la eritromicina; hay que tener en cuenta, no obstante, que la mayoría de pacientes tolera bien las dosis habituales de eritromicina. La espiramicina, muy usada en odontología, no tiene ninguna particularidad que la haga de elección en el tratamiento de infecciones bucales. CLINDAMICINA Aunque de estructura química muy diferente a la de los macrólidos, la clindamicina ( mg cada 6-8 h, por vía oral) tiene un mecanismo y un espectro de acción similares a los de la eritromicina. En atención primaria sólo estaría indicada para el tratamiento de infecciones odontogénicas en pacientes alérgicos a la penicilina (véase 12

13 ENFERMEDADES INFECCIOSAS la tabla 1). La lincomicina no es recomendable debido a su escasa absorción oral y la elevada incidencia de efectos adversos. Es preciso vigilar sobre todo los efectos adversos de tipo gastrointestinal, como diarrea y colitis, que puede llegar a ser una verdadera colitis pseudomembranosa, grave y de lenta resolución. Hay que suspender el tratamiento cuando aparezcan los primeros signos de diarrea. AMINOGLUCOSÍDICOS La gentamicina (3-5 mg/kg al día repartidos en dos o tres dosis) y la tobramicina deben ser de uso excepcional en atención primaria. Es preciso reservarlas sólo para el tratamiento de infecciones por gramnegativos documentadamente resistentes a otros antibióticos. Tienen el inconveniente de sus efectos adversos y de la incomodidad de su administración parenteral. El uso de la neomicina se debe limitar a la aplicación tópica en dermatología; no tiene ninguna utilidad en el tratamiento de gastroenteritis con o sin diarrea. El uso tópico de antibióticos aminoglucosídicos sólo está indicado en algunas infecciones cutáneas y oculares de origen bacteriano (véase la tabla 1); un uso indiscriminado en forma de pomadas o colirios favorece la aparición y la difusión de cepas resistentes. Hay que reservar la estreptomicina para el tratamiento de la tuberculosis (véase más adelante). Otros aminoglucosídicos como la kanamicina y la amikacina son de uso hospitalario raro. Efectos adversos.- Son ototóxicos y nefrotóxicos. No se ha demostrado de manera concluyente para ninguno de ellos una menor oto o nefrotoxicidad en relación con la actividad antibacteriana. El riesgo de nefrotoxicidad puede aumentar en caso de insuficiencia renal, en tratamientos de larga duración, en el paciente de edad avanzada, si se asocian a otros fármacos nefrotóxicos y en caso de deshidratación intensa. Precauciones.- Están contraindicados durante el primer trimestre de la gestación porque pueden producir sordera del recién nacido (véase el apéndice I), y en la miastenia, por el riesgo de bloqueo neuromuscular. 13

14 ÍNDEX FARMACOLÒGIC SULFAMIDAS Las indicaciones para el uso de las sulfamidas son prácticamente nulas porque la incidencia de efectos adversos es relativamente elevada. El uso de cotrimoxazol (trimetoprim con sulfametoxazol) se limita actualmente al tratamiento de la salmonelosis en niños, cuando se requiere tratamiento antibiótico, y en la prevención y el tratamiento de la infección por P. carinii en algunos enfermos con infección por el VIH (véase la tabla 2). TRIMETOPRIM El sulfametoxazol, la sulfamida que compone el cotrimoxazol, es la responsable de la mayoría de las reacciones adversas de las sulfamidas. En diversos ensayos clínicos se ha demostrado que el trimetoprim (200 mg cada 12 h o bien 300 mg al día, por vía oral; 100 mg al día en la profilaxis de las infecciones urinarias) es tan efectivo como el cotrimoxazol en el tratamiento de las infecciones de las vías urinarias. La incidencia de efectos adversos es menor; puede producir anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico, sobre todo en alcohólicos y si el tratamiento es prolongado. TETRACICLINAS Doxiciclina Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos con una buena difusión orgánica. Su espectro es amplio, e incluye grampositivos, gramnegativos, algunos anaerobios, rickettsias, clamidias y micoplasmas. La doxiciclina (200 mg, seguidos de 100 mg cada 12 h, por vía oral) se utiliza para el tratamiento de las infecciones por clamidias y por Mycoplasma, y también para el de la brucelosis. Su principal efecto adverso es la diarrea por afectación de la flora saprófita intestinal. Ocasionalmente, puede afectar el desarrollo óseo y dental en hijos de madres que la han tomado durante la gestación y en niños menores de 12 años. También puede producir fotosensibilidad, erosión esofágica y más raramente enterocolitis. Las tetraciclinas están contraindicadas en la mujer gestante y en niños menores de 12 años. 14

15 ENFERMEDADES INFECCIOSAS QUINOLONAS Ácido pipemídico Norfloxacino Ciprofloxacino El ácido pipemídico (400 mg cada 12 h por vía oral) tiene escasa distribución sistémica; produce menos efectos adversos que el ácido nalidíxico y tiene una eficacia equivalente en las cistitis. A pesar del incremento progresivo de cepas de E. coli resistentes a esta quinolona, todavía se puede considerar en el tratamiento de las cistitis. Enoxacino, norfloxacino, ofloxacino y ciprofloxacino tienen mejor distribución hística, y son activas sobre enterobacterias, Pseudomonas, Neisseria, Haemophilus y Moraxella, pero no sobre anaerobios, y su actividad sobre gramnegativos no es lo bastante buena para usarlas como primera opción en tratamiento empírico en infecciones graves. Su uso masivo ha provocado un aumento importante de las resistencias. El levofloxacino es más activo sobre las bacterias grampositivas como el neumococo (también las productoras de penicilinasa) y otros patógenos respiratorios como Chlamydia, Legionella y Mycoplasma, pero se debe reservar para casos excepcionales, dada la escasa experiencia de uso. El norfloxacino (400 mg cada 12 h por vía oral) puede estar indicado en infecciones urogenitales o gastrointestinales (véase la tabla 1). El ciprofloxacino (500 mg cada 12 h por vía oral) se debería reservar para el tratamiento de infecciones graves por gérmenes multirresistentes en el hospital. En atención primaria su uso sólo está justificado si es la única alternativa al antibiograma, en caso de falta de respuesta a norfloxacino o en situaciones excepcionales (otitis externa maligna, osteomielitis por bacilos gramnegativos o infección respiratoria por P. aeruginosa en enfermos con fibrosis quística o bronquiectasias). Pueden producir alteraciones gastrointestinales, reacciones cutáneas y neurotoxicidad (1%). Las quinolonas fluoradas inhiben el ácido γ- aminobutírico (GABA) y pueden producir estimulación del sistema nervioso central: insomnio, nerviosismo o convulsiones. Ocasionalmente, pueden producir reacciones anafilácticas, aumento de transaminasas, vasculitis y alteraciones hematológicas. 15

16 ÍNDEX FARMACOLÒGIC Dado que podrían afectar el cartílago de crecimiento, las quinolonas se consideran contraindicadas en niños y durante el embarazo. Ciprofloxacino, norfloxacino y sobre todo enoxacino inhiben el metabolismo de otros fármacos (como teofilina, cafeína, anticoagulantes orales, metoprolol, diacepam y fenitoína), y pueden aumentar sus concentraciones plasmáticas y su toxicidad. Es conveniente que los pacientes tratados se abstengan de tomar café, sobre todo a partir del mediodía. No se recomienda el uso de fluoroquinolonas en pacientes epilépticos ni en pacientes con antecedentes de convulsiones. FOSFOMICINA Es muy activa sobre E. coli y enterococos. Dadas las elevadas tasas de resistencias de estos gérmenes al ácido pipemídico y al trimetoprim, la fosfomicina (3 g en dosis única por vía oral) puede ser una alternativa en el tratamiento de la cistitis no complicada, cuando sea aceptable un tratamiento en dosis única. Puede producir alteraciones gastrointestinales, aumento transitorio de transaminasas, alteraciones visuales y erupción cutánea, y más raramente eosinofilia. Hay que ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal. NITROFURANOS Nitrofurantoína Es un antiséptico urinario poco utilizado actualmente debido a su toxicidad. La nitrofurantoína ( mg cada 6 h, por vía oral) puede estar indicada en algunos pacientes para el tratamiento o la profilaxis de la cistitis cuando no se puedan usar otras alternativas. Puede producir náuseas y vómitos y, más raramente, neuropatía periférica, exantema, neumonitis y fibrosis pulmonar por hipersensibilidad, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad y reacciones anafilácticas. POLIMIXINA B TÓPICA Se utiliza en aplicación tópica combinada con otros antibióticos, para el tratamiento de infeccciones cutáneas u oftálmicas (véase la 16

17 ENFERMEDADES INFECCIOSAS tabla 1). El ácido fusídico y la vancomicina (usados en el tratamiento de infecciones estafilocócicas resistentes a la penicilina) son de uso exclusivamente hospitalario. MUPIROCINA Es de uso tópico y bactericida sobre grampositivos y algunos gramnegativos como Neisseria y Haemophilus. Se la recomienda para el tratamiento del impétigo, foliculitis y forúnculos, pero se debería limitar su uso en atención primaria, porque de momento, en aplicación nasal, es la única alternativa para erradicar el estafilococo dorado resistente a meticilina entre el personal sanitario portador, en caso de epidemia hospitalaria. METRONIDAZOL Se utiliza como antiprotozoario. Es activo sobre las bacterias anaerobias. En atención primaria se utiliza por vía oral en el tratamiento de la vaginosis (2 g en dosis única o 500 mg cada 12 h durante 7 días) (véase la tabla 1). Sus efectos adversos más frecuentes son dispepsia, anorexia, náuseas, vómitos, sabor metálico y cefaleas. Ocasionalmente también puede producir diarrea, estomatitis, insomnio, vértigo, parestesias, erupción cutánea, tinción oscura de la orina y sensación de escozor uretral, y más raramente, ataxia, neutropenia, encefalopatía y colitis pseudomembranosa. Datos recientes sugieren que el metronidazol no interacciona con el alcohol. BACITRACINA Es bactericida. Se utiliza por vía tópica en infecciones cutáneas superficiales. Puede producir reacciones de hipersensibilidad (dermatitis de contacto y, raramente, shock anafiláctico), y nefrotoxicidad. 17

18 ÍNDEX FARMACOLÒGIC ANTIPARASITARIOS Parasitosis cutáneas: pediculosis (piojos) y sarna Se utilizan el lindano y la permetrina. El lindano puede producir reacciones de hipersensibilidad cutánea y se ha descrito una baja tasa de respuestas. Hay que evitar su uso. La permetrina al 1% en loción o en gel (aplicada durante 10 minutos) es eficaz en el tratamiento de los piojos; algún caso de fracaso aparente puede ser debido a que se aplica durante pocos minutos. Se absorbe menos por la piel que el lindano. Puede producir escozor, prurito, erupción cutánea y eritema. En caso de piojos resistentes y de sarna se puede aplicar una vez una solución al 5%, y dejarla una noche (con un casquete de plástico). Parasitosis intestinales Se deben tratar con antihelmínticos no absorbibles. El mebendazol tiene un espectro antihelmíntico muy amplio y es de elección en las infestaciones por oxiuros (un comprimido de 100 mg en una sola dosis), Ascaris lumbricoides y por Trichuris (un comprimido de 100 mg por la mañana y al anochecer durante 3 días consecutivos). Puede produir dolor abdominal y diarrea, y muy raramente reacciones alérgicas, aumento de las transaminasas, alopecia y depresión de médula ósea. El pamoato de pirantel (10 mg/kg, en una sola dosis) se sigue considerando una alternativa válida para estas infestaciones. Puede producir náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal y diarrea, y ocasionalmente, cefalea, mareo, somnolencia, insomnio, erupción cutánea y aumento de las transaminasas. ANTITUBERCULOSOS Isoniacida Rifampicina Piracinamida Etambutol Se describen los que se pueden usar en el enfermo tratado por primera vez. La estreptomicina, la capreomicina y la protionamida sólo se usan cuando los primeros han producido una toxicidad inacepta- 18

19 ENFERMEDADES INFECCIOSAS ble, o bien cuando ha aparecido resistencia; estos casos son diagnosticados y seguidos en centros especializados. La isoniacida (5 mg/kg, máximo 300 mg al día, por vía oral) es bactericida y actúa sobre las formas intra y extracelulares. La combinación con piridoxina sólo es necesaria cuando aparecen síntomas de polineuritis. No obstante, la administración de 10 mg de piridoxina con cada dosis de isoniacida podría reducir la incidencia de polineuritis en los pacientes de riesgo elevado (malnutridos, alcohólicos, ancianos, en caso de insuficiencia renal y mujeres gestantes). Si se desarrolla polineuritis franca, hay que añadir mg al día de piridoxina sin interrumpir la administración de isoniacida. Aparece hepatopatía clínica en un 0,8-2,3% de los tratados (4-7% de estos casos son mortales) y elevación de las transaminasas en un 10-20%; es más frecuente en los pacientes mayores de 35 años. La hepatotoxicidad suele ser reversible al suspender el tratamiento. Es recomendable suspender su administración cuando aparezcan síntomas de hepatitis o cuando las transaminasas séricas sean de 5 veces los valores normales. La rifampicina (10 mg/kg, máximo de 600 mg al día, por vía oral) es bactericida y actúa sobre formas intra y extracelulares. Sus efectos adversos más frecuentes son las molestias gastrointestinales y la afectación hepática (menos de 1,1% de los pacientes); más raramente produce un cuadro de nefrotoxicidad aguda asociada a anemia hemolítica y trombocitopenia, sobre todo cuando se toma de manera intermitente o se reinicia la toma del fármaco a dosis plenas tras una interrupción; en estos casos es recomendable reiniciar la toma a dosis progresivas (150, 300, 450 y 600 mg los primeros cuatro días). El uso intermitente también tiene más probabilidad de producir un cuadro pseudogripal. Tiñe de naranja la orina, sudor y lágrimas. Es un potente inductor de las enzimas hepáticas metabolizadoras de fármacos, y puede disminuir o suprimir el efecto de otros fármacos administrados simultáneamente, como contraceptivos, anticoagulantes orales, corticoides y sulfonilureas. La piracinamida (30 mg/kg, por vía oral) es bactericida sobre las bacterias intracelulares. Tiene eficacia en un breve período inicial (2 meses). Actualmente se usa en las pautas de 6 meses. Puede producir hiperuricemia por bloqueo de la secreción tubular de uratos y en ocasiones afectación hepática, alteraciones gastrointestinales, artralgias y exantema. 19

20 ÍNDEX FARMACOLÒGIC Las asociaciones a dosis fijas de isoniacida + rifampicina y de isoniacida + rifampicina + piracinamida se han mostrado eficaces y mejoran el cumplimiento de la prescripción. Deben ser administradas una vez al día en ayunas. No se deben usar en la quimioprofilaxis antituberculosa. El etambutol es bacteriostático sobre las formas intra y extracelulares. Hay que advertir a los pacientes que notifiquen inmediatatmente una pérdida de agudeza visual o de la capacidad para diferenciar los colores rojo y verde, ya que puede producir neuritis óptica. Por este motivo nunca debería ser usado en niños pequeños ni en daltónicos. Hay que reducir la dosis en caso de insuficiencia renal (véase el apéndice II). La estreptomicina es bactericida sólo sobre las formas extracelulares. Puede afectar la función vestibular, y con menor frecuencia la audición, a veces de manera irreversible; estos efectos son más frecuentes en las personas de edad avanzada y en caso de afectación renal (hay que reducir la dosis; véase el apéndice II). La incomodidad de su administración necesariamente intramuscular y su ototoxicidad han limitado mucho su uso. Estrategia del tratamiento Para la tuberculosis pulmonar y pleural, actualmente se considera de elección un tratamiento de 6 meses con tres fármacos: piracinamida (sólo durante los dos primeros meses), isoniacida y rifampicina. Esta pauta actualmente no es recomendable para el tratamiento de las localizaciones extrapulmonares o en presencia de otros factores de riesgo (silicosis, diabetes, sida). En estos casos se puede hacer un tratamiento de 9 meses con tres fármacos: piracinamida (sólo durante los dos primeros meses), isoniacida y rifampicina, o de 6 meses con cuatro: piracinamida y etambutol (sólo durante los dos primeros meses), isoniacida y rifampicina, según las características del paciente. En cualquier caso, los fármacos se deben tomar por la mañana y en ayunas. El indicador más fiable de una quimioterapia adecuada es la negativización del esputo en un plazo de 2-3 semanas. La mayoría de los fracasos del tratamiento se deben a la ingesta irregular de los fármacos prescritos, que provoca resistencias por selección de mutantes. Es preciso comprobar de manera explícita que los medicamentos prescritos se toman correctamente. 20

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