Programa de medicamentos recetados de CoverKids Incluye lista de medicamentos e información acerca de cómo usar su plan

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1 Programa de medicamentos recetados de CoverKids 2015 Incluye lista de medicamentos e información acerca de cómo usar su plan

2 2015 Habla español u otro idioma? Para obtener más información acerca de los formatos alternativos y servicios de interpretación, llame al número gratuito Estos servicios son gratuitos para las personas inscritas. Contactos importantes que debe conocer Sitio web: bcbst.com Llame a Servicios al cliente al número gratuito: , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., hora del Este TTY/TDD: (para las personas con discapacidades auditivas), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., hora del Este Correo electrónico: Correo postal: BlueCross BlueShield of Tennessee 1 Cameron Hill Circle, Chattanooga, TN Programa de medicamentos recetados El Programa de medicamentos recetados para farmacias HealthyTNBabies y CoverKids 3 Consejos sobre cómo utilizar los beneficios de los medicamentos recetados 3 Conozca la diferencia: Medicamentos genéricos, equivalentes genéricos y alternativos genéricos 3 Obtenga ayuda en línea en bcbst.com 4 Información sobre medicamentos no cubiertos 4 Encontrar Farmacias Participantes 5 Pedido de medicamentos por correo 5 Sus tarjetas de identificación de miembro 6 Lista de medicamentos recetados 15 Red de farmacias especializadas 16 Lista de medicamentos especializados: Administrados por el proveedor 17 Lista de medicamentos especializados: Autoadministrados 18 Medicamentos que requieren autorización previa 19 Lista de terapia gradual Kidcentral tn es un programa que lanzó el Gabinete del gobernador para menores para conectar a las familias de Tennessee con información y recursos importantes suministrados por departamentos de estado. Algunas características de kidcentraltn.com incluyen lo siguiente: Aplicación GRATUITA de kidcentraltn.com para teléfonos móviles. Vínculos a sitios del Seguro Social, CoverKids, TennCare, WIC y muchos más. Función de búsqueda que le ayuda a encontrar la información que necesita sobre salud, educación, desarrollo y ayuda tp Lista de límites de cantidad Exclusiones y alternativas de la lista de medicamentos Avisos Importantes para Personas Elegibles para Medicare Formulario de medicamentos universal (conserve una lista de sus medicamentos) Apelaciones sobre los beneficios de medicamentos (lado interno de la tapa posterior) 1

3 Programa de farmacia HealthyTNBabies y CoverKids CoverKids y HealthyTNBabies son parte del programa Cover Tennessee, un plan de beneficios patrocinado por el estado que está diseñado para ofrecer cobertura donde antes no existían opciones de cobertura. CoverKids está disponible para niños calificados menores de 18 años. HealthyTNBabies cubre embarazos y complicaciones del embarazo a las embarazadas que reúnan los requisitos. El proveedor de elegibilidad de CoverKids determinará la fecha de inicio de la cobertura. La cobertura finaliza después de los 60 días de atención posparto. Las madres inscritas en HealthyTNBabies pueden obtener cobertura para sus recién nacidos. Los bebés son elegibles para recibir cobertura médica en cuanto nacen. Llame al Contratista de elegibilidad inmediatamente después del nacimiento del bebé al número gratuito CoverKids determinará si el bebé es elegible para TennCare o CoverKids y tomará las medidas correspondientes a fin de facilitar la cobertura para el recién nacido. Al trabajar con su médico o el médico de su hijo, puede usar este folleto para tomar decisiones inteligentes sobre elecciones de medicamentos y el monto que pague por ellos. La Lista de medicamentos recetados en las páginas 6-14 de este folleto incluye medicamentos genéricos y muchos medicamentos de marca populares. Es posible que deba pagar un copago por los medicamentos y suministros cubiertos. NOTA: Algunos medicamentos requieren autorización previa. Los médicos de la red en general conocen la lista, pero le conviene mostrarle la lista a su médico o al médico de su hijo. Algunos medicamentos tienen limitaciones de cantidad. Los beneficios para la mayoría de los medicamentos recetados cubiertos se brindan por un suministro de hasta un mes. Pero algunos medicamentos se limitan a una dosis o cantidad específica. Algunos medicamentos vienen en envases con suministro inferior a un mes. La cobertura para medicamentos recetados en envases comerciales o que se entregan habitualmente en cantidades menores que el suministro de un mes estará sujeta a copago, mientras la cantidad no exceda la dosis aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) para cuatro semanas calendario. Algunos tipos de medicamentos no están cubiertos por su plan. Revise la sección de Limitaciones y exclusiones de su manual para miembros para saber qué no está cubierto. Una exclusión no significa que no pueda adquirir un medicamento en particular. Solo significa que no se brindarán beneficios, y que usted deberá pagar el costo total del medicamento. Consejos sobre cómo utilizar los beneficios de los medicamentos recetados Luego de entender de qué forma funcionan estos beneficios, también podrá familiarizarse con las opciones de medicamentos disponibles y adecuadas. Utilice estos consejos para poder aprovechar al máximo sus beneficios de medicamentos. Obtenga más información en el sitio web de BlueCross BlueShield, bcbst.com. 1. Hable con sus médicos y los médicos de su hijo. Los médicos son sus socios en la tarea de lograr y mantener una mejor salud; por lo tanto, analice cada aspecto del tratamiento indicado, incluidos los medicamentos. Muestre la lista de medicamentos que cubre su plan a su médico o al médico de su hijo. Hable sobre los medicamentos ideales para usted o para su hijo. 2. Solicite medicamentos genéricos. Su plan de beneficios cubre muchos medicamentos genéricos, pero no todos. Elegir medicamentos genéricos le ayudará a ahorrar dinero en los costos de los medicamentos recetados. 3. Consulte al farmacéutico si tiene preguntas sobre medicamentos que usted o su hijo estén tomando. Su farmacéutico puede ayudarlo a prevenir interacciones perjudiciales de medicamentos y elegir medicamentos genéricos adecuados y de menor costo cubiertos por su plan. Un medicamento genérico es una copia de un medicamento de marca que tiene la misma concentración, seguridad, potencia, desempeño de calidad y uso pretendido que un medicamento de marca, conforme a lo requerido por la FDA. Asimismo, el medicamento genérico es más accesible que un medicamento de marca Utilice una farmacia de la red. Los medicamentos recetados que se obtienen fuera de la red no están cubiertos. Las farmacias de la red abastecen sus recetas y presentan las reclamaciones por usted, lo cual agiliza y facilita el proceso. Consulte bcbst.com para ver la lista de farmacias de la red. 5. Sea un consumidor inteligente. La industria de medicamentos recetados invierte más de $2,000 millones por año para promover medicamentos de marca, y esos costos se transfieren a los consumidores, las compañías de seguros y las empresas. Por lo tanto, elija los medicamentos según su eficacia, no según su eslogan publicitario. Conozca la diferencia: medicamentos genéricos, equivalentes genéricos y alternativos genéricos Un equivalente genérico está elaborado con los mismos ingredientes activos y la misma forma galénica que un medicamento de marca, y proporciona los mismos efectos terapéuticos que el medicamento de marca. No todos los medicamentos de marca tienen equivalentes genéricos, pero muchos sí. Un alternativo genérico es un medicamento que se puede utilizar para tratar la misma afección que un medicamento de marca. Sin embargo, puede tener una fórmula química e ingredientes diferentes. Hable con su médico o farmacéutico si tiene preguntas acerca de los alternativos genéricos.

4 Medicamentos no cubiertos Algunos tipos de medicamentos no están cubiertos por su plan. Revise la sección de Limitaciones y exclusiones de su manual para miembros para saber qué no está cubierto. Una exclusión no significa que no pueda adquirir un medicamento en particular. Solo significa que no se brindarán beneficios, y que usted deberá pagar el costo total del medicamento. Utilice medicamentos sin receta (OTC) para ahorrar dinero Si bien los medicamentos sin receta (over-thecounter, OTC) no están cubiertos por CoverKids o HealthyTNBabies, puede comprar algunos de los medicamentos más populares y ampliamente recetados en el mercado sin receta. Pagará mucho menos por los medicamentos OTC que por sus alternativos de venta con receta, y, además, puede obtener resultados similares. Tenga en cuenta que su plan de beneficios puede no cubrir los medicamentos recetados que tienen equivalentes OTC. No cambie de un medicamento recetado a un OTC sin la aprobación de su médico. Recuerde que algunos medicamentos más nuevos pueden ser más costosos pero no necesariamente más eficaces. Hable honestamente con su médico acerca de los costos de todos los medicamentos para usted o su hijo, así como de los efectos secundarios y de cómo funcionan para su salud o la de su hijo. OBTENGA AYUDA EN LÍNEA EN bcbst.com Puede visitar bcbst.com para obtener información sobre CoverKids y HealthyTNBabies. Nuestro sitio web provee muchas herramientas para ayudarlo: Búsqueda de medicamentos recetados en línea (compare los costos de los medicamentos, consulte el dinero que usted ahorra en los medicamentos genéricos y obtenga más información acerca de los medicamentos que toma usted o su hijo, su uso y sus posibles efectos secundarios). Lista de Alertas. medicamentos. Formularios en línea. Lista con más de Farmacias 400 medicamentos participantes. de marca y sus equivalentes genéricos. Y mucho más... Farmacias participantes La Red de farmacias participantes CoverKids incluye muchas cadenas de farmacias minoristas y farmacias independientes de todo el país. Cómo puede encontrar una farmacia participante? Llame a Servicios al cliente al número gratuito , de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m., hora del Este. También puede visitar nuestro sitio web, bsbct.com. Las listas de proveedores de la red se actualizan regularmente. En bcbst.com: Seleccione Administrar mi plan (Manage My Plan). Seleccione Farmacias y medicamentos recetados (Pharmacies and Prescriptions). Seleccione Encontrar una farmacia (Find a Pharmacy). Seleccione el botón Farmacia (Pharmacy) en Encuentre la atención que necesita ( Find the care you need ). Cambie la ubicación en la barra de búsqueda si es necesario. Cambie la red en la barra de búsqueda a su red (RX03 o RX04 para CoverKids y HealthyTNBabies. Consulte su tarjeta de identificación de miembro para determinar qué red de farmacias le corresponde). Si utiliza una farmacia que no es de la red, deberá pagar todos los costos. Si se encuentra fuera del área de servicio y necesita un medicamento recetado, puede ir a una farmacia participante de nuestra red nacional. Farmacias especializadas Consulte la página 14 para ver el listado de Farmacias especializadas donde su médico o el médico de su hijo pueden obtener aprobación y pedir los Productos de farmacia especializada. Los siguientes medicamentos no están cubiertos para los programas CoverKids o HealthyTNBabies: Medicamentos para la obesidad. Medicamentos cosméticos. Medicamentos para la infertilidad. para surtir una receta, puede elegir: Farmacia de la red participante Presente su tarjeta de identificación de miembro de CoverKids o HealthyTNBabies con la receta. Su farmacéutico le suministrará los medicamentos cubiertos que le hayan sido recetados conforme a las indicaciones del médico hasta un límite de suministro para 30 días. Pedido por correo El pedido por correo le permite recibir más de un suministro de medicamentos cubiertos para 30 días, directamente en su hogar*. Se le entregarán por correo sus medicamentos y los de su hijo, en envases simples y resistentes a adulteraciones. Se revisa toda receta para el caso de posibles interacciones farmacológicas con otros medicamentos que puedan tomar usted o su hijo, y se incluyen instrucciones de uso correcto. Para usar el pedido por correo, llame al y bríndele a la operadora la siguiente información: Número de identificación de miembro (en la tarjeta de identificación de miembro suya o de su hijo). Nombre de los medicamentos que necesitará. Dirección de envío. Número de tarjeta de crédito y fecha de vencimiento. Nombre y número de teléfono del médico que firma la receta. Nos comunicaremos con su médico o el médico de su hijo, y si este autoriza la receta, le enviaremos su medicamento por correo dentro de los 14 días. Los resurtidos son sencillos. Puede solicitar resurtidos por teléfono al , las 24 horas, los siete días de la semana. Para resurtir su receta necesitará lo siguiente: Su número de receta. Su código postal de cinco dígitos. Su número de tarjeta de crédito y fecha de vencimiento. *Su médico deberá indicar en la receta un suministro para 90 días. Los medicamentos de farmacia especializada se limitan a un suministro de un mes. La red de farmacias puede cambiar. Visite bcbst.com para obtener información actualizada. CVS, Fred s Pharmacy, Kmart, Kroger, Sam s Club y Wal-Mart son todas compañías independientes que ofrecen servicios de medicamentos recetados para BlueCross BlueShield of Tennessee. Red Plus90 Su plan de medicamentos recetados incluye la Red Plus90 para que pueda obtener un suministro de medicamento de hasta tres meses*. Esta red se compone de farmacias minoristas pequeñas y grandes, que entregan medicamentos recetados a miembros de BlueCross según los mismos términos que el pedido por correo. Puede retirar el medicamento en su farmacia local o pedir que se lo envíen por correo sin cargo adicional. Si elige ir a una farmacia minorista que no forma parte de la Red Plus90, estará limitado a un suministro para un mes. Farmacias nacionales en la Red Plus90: CVS Kroger Fred s Pharmacy Sam s Club Kmart Wal-Mart SUS TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO Lleve su tarjeta de identificación o la de su hijo con usted en todo momento. Deberá mostrarlas cuando surta una receta. CHRISTINA B HALL Member ID ZXK Group No RXBIN RXGRP BCTCOMM TennCareSelect Network CHRIS B HALL Member ID ZXK Group No RXBIN RXGRP BCTCOMM TennCare Select Network ONLY BCBST provides administrative services only and does not assume any financial risk for claims. Members have limited or no benefits except when receiving services from a BlueCard PPO Network Provider. Members: See your member handbook for covered services. Possession of this card does not guarantee eligibility for benefits. Prior Authorization is required for admissions and selected medical services. Providers: File claims with local BlueCross and/or BlueShield Plan. MEDICAL/MATERNITY Copayments: OV $0 SPEC $0 ER $0 IPH $0 RX $0/$0/$0 Copayments: OV $0 SPEC $0 ER $0 IPH $0 RX $0/$0/$0 COVERKIDS A Cover Tennessee Program HEALTHYTNBABIES A Cover Tennessee Program MATERNITY ONLY bcbst.com Member Service: Network Provider Outside Tennessee: (BLUE) Eligibility/Prior Authorization: Pharmacists: BlueCross BlueShield of Tennessee 1 Cameron Hill Circle, Ste 0002 Chattanooga, TN An Independent Licensee of the BlueCross BlueShield Association 405 (01/14) COVERAGE ENDS ON LAST DAY OF MONTH FOLLOWING 60 DAYS POST-PARTUM Las tarjetas que se muestran son solo un ejemplo. Según su plan, usted puede tener copagos.

5 Lista de medicamentos recetados 2015 Utilice su lista de medicamentos recetados para ahorrar tiempo y dinero Esta guía enumera los medicamentos que se recetan con mayor frecuencia a los miembros de BlueCross; no es un listado completo de medicamentos. Les recomienda a usted y a su médico elegir medicamentos reconocidos como los más seguros y efectivos. Consultar esta guía le ayudará a entender cómo funciona el plan de medicamentos y a ahorrar dinero en sus medicamentos recetados. Los medicamentos genéricos ofrecen el mejor valor Los medicamentos recetados pueden ser costosos, pero actualmente hay muchos disponibles como genéricos. Los medicamentos genéricos funcionan igual que los de marca, pero cuestan menos. Según su beneficio de medicamentos, si utiliza los medicamentos genéricos puede bajar su costo compartido. Los equivalentes genéricos están elaborados con los mismos ingredientes activos y la misma forma galénica que un medicamento de marca, y proporcionan los mismos efectos terapéuticos que el medicamento de marca. No todos los medicamentos de marca tienen equivalentes : medicamento genérico Los medicamentos de nivel 1 en general son los más accesibles y le ofrecen el coseguro o copago más bajo disponible. El ingrediente activo del medicamento genérico es químicamente idéntico al del medicamento de marca correspondiente. Para ayudarle a reducir sus gastos de bolsillo le recomendamos elegir un medicamento genérico siempre que sea posible. Busque estos medicamentos en en esta guía. genéricos, pero muchos sí. Un alternativo genérico se puede utilizar para tratar la misma afección que un medicamento de marca. Sin embargo, puede tener una fórmula química e ingredientes diferentes. Hable con su médico o farmacéutico si tiene preguntas acerca de los alternativos genéricos. Qué es un nivel de medicamento? La lista de medicamentos incluye tres niveles de medicamentos: genéricos, medicamentos de marca preferida y medicamentos de marca no preferida. Su copago o coseguro para su receta se basan en el nivel de su medicamento. Apelaciones sobre el beneficio de medicamentos Recuerde: Usted o su médico pueden apelar un rechazo de un beneficio de medicamento o una limitación de cantidad de medicamento enviando la documentación y la información de respaldo por fax al Para obtener más información sobre sus derechos de queja formal, lea el manual para miembros o su Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC). niveles de medicamentos : medicamento de marca preferida Los medicamentos de nivel 2 en general están disponibles a un copago o coseguro levemente mayor que los medicamentos genéricos. Estos medicamentos se designan de marca preferidos porque se ha comprobado que son seguros, efectivos 2y de precio favorable en comparación con otros medicamentos de marca que tratan la misma afección. Busque estos medicamentos en en esta guía. : medicamento de marca no preferida Los medicamentos de nivel 3 en general tienen el coseguro o copago más alto. Estos medicamentos se indican como no preferidos porque no se consideró que sean más rentables que los medicamentos genéricos, de marca preferidos o de venta libre disponibles. Busque estos medicamentos en en esta guía. 1 3 Lista de medicamentos recetados Alergia/Tos y resfrío azelastine benzonatate brompheniramine/pseudoephedrine codeine/guaifenesin Astepro Auvi-Q QL EpiPen QL Beconase AQ ST Dymista ST Grastek PA cyproheptadine desloratadine flunisolide fluticasone EpiPen Jr. QL Veramyst Nasonex ST Omnaris ST Oralair PA SPRx Asma/enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) albuterol nebulizer soln budesonide nebulizer susp ipratropium Adcirca PA Advair Diskus Advair HFA Anoro Ellipta Asmanex Breo Ellipta Brovana Aerospan Arcapta Neohaler levabuterol nebulizer soln montelukast Combivent Respimat Daliresp Dulera Flovent HFA Foradil Perforomist ProAir HFA Atrovent HFA Proventil HFA ST Pulmicort Flexhaler Antiinfecciosos Antibióticos/Antifúngicos/Antivirales acyclovir amoxicillin amoxicillin/potassium clavulanate ampicillin azithromycin cefdinir cefuroxime cephalexin ciprofloxacin en comprimidos clarithromycin clarithromycin ext-rel Cleocin Ovules Clindesse Olysio PA SPRx Noxafil SPRx: Medicamento especializado. Muchos planes le exigen obtener este tipo de medicamento en una Farmacia especializada. PA: Este medicamento requiere autorización previa. ST: Requiere probar previamente otros medicamentos seleccionados. QL: Este medicamento tiene límites de cantidad sobre el monto cubierto. clindamycin clindamycin cream doxycycline erythromycin famciclovir fluconazole ketoconazole levofloxacin metronidazole minocycline de liberación inmediata moxifloxacin Pegasys PA SPRx Sovaldi PA SPRx Tobi Podhaler PA SPRx Victrelis PA SPRx hydroxyzine levocetirizine Ragwitek PA Rhinocort Aqua ST theophylline zafirlukast QVAR Serevent Diskus Spiriva Symbicort Tudorza Pressair Ventolin HFA ST Xopenex HFA ST nitrofurantoin macrocrystals nystatin penicillin VK ribavirin PA sulfamethoxazole/trimethoprim terconazole tetracycline valacyclovir Zovirax ointment Xifaxan 550mg Zovirax cream Esta lista no es exhaustiva y no garantiza la cobertura. Consulte su EOC o manual para miembros para ver los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones específicas en relación con su cobertura de medicamentos. Visite bcbst.com para ver las actualizaciones de la lista de medicamentos. 6 7

6 Lista de medicamentos recetados Lista de medicamentos recetados Antivirales VIH/SIDA Medicamentos cardiovasculares Presión arterial alta, continuación didanosine lamivudine lamivudine/zidovudine nevirapine stavudine zidovudine Azor Benicar Benicar HCT Bystolic Coreg CR Tribenzor Atripla SPRx Complera SPRx Crixivan Edurant Emtriva Epzicom Isentress Kaletra Antineoplásicos e inmunosupresores anastrozole azathioprine bicalutamide cyclophosphamide Alkeran Lexiva Norvir Prezista Rescriptor Reyataz Selzentry Stribild SPRx Sustiva cyclosporine exemestane letrozole mercaptopurine Leukeran Medicamentos cardiovasculares Terapia de coagulación Tivicay SPRx Trizivir Truvada Viracept Viramune XR Viread Ziagen methotrexate mycophenolate mofetil tacrolimus tamoxifen Atacand Diovan Diovan HCT Edarbi ST Edarbyclor ST Exforge Exforge HCT Micardis Medicamentos cardiovasculares Colesterol alto atorvastatin cholestyramine fenofibrate fenofibric acid Crestor Liptruzet Altoprev Lescol XL Medicamentos cardiovasculares Otros fluvastatin gemfibrozil lovastatin niacin ext-rel Simcor Vytorin Livalo Niaspan Micardis HCT Teveten ST Teveten HCT ST Twynsta pravastatin simvastatin Zetia Trilipix ST Welchol clopidogrel enoxaparin QL Brilinta Effient dipyridamole fondaparinux QL Eliquis Pradaxa Fragmin QL Medicamentos cardiovasculares Presión arterial alta amlodipine amlodipine/benazepril atenolol benazepril benazepril/hctz bisoprolol bisoprolol/hctz bumetanide candesartan candesartan/hctz captopril captopril/hctz carvedilol clonidine diltiazem ext-rel enalapril enalapril/hctz eplerenone eprosartan fosinopril fosinopril/hctz furosemide guanfacine hydrochlorothiazide indapamide irbesartan irbesartan/hctz lisinopril lisinopril/hctz losartan losartan/hctz metoprolol Jantoven warfarin Xarelto metoprolol ext-rel nifedipine ext-rel propranolol quinapril quinapril/hctz ramipril spironolactone telmisartan telmisartan/amlodipine telmisartan/hctz triamterene/hctz valsartan valsartan/hctz verapamil ext-rel amiodarone digoxin propafenone quinidine Sistema nervioso central Ansiedad/Depresión alprazolam bupropion bupropion ext-rel chlordiazepoxide citalopram clorazepate Pristiq ER diazepam duloxetine escitalopram fluoxetine lorazepam mirtazapine Cymbalta Sistema nervioso central Trastorno de déficit de atención Adderall XR clondine ext-rel Daytrana Intuniv dextroamphetamine ext-rel methylphenidate Quillivant XR Strattera sotalol paroxetine paroxetine ext-rel sertraline venlafaxine venlafaxine ext-rel methylphenidate ext-rel Vyvanse Focalin XR SPRx: Medicamento especializado. Muchos planes le exigen obtener este tipo de medicamento en una Farmacia especializada. PA: Este medicamento requiere autorización previa. ST: Requiere probar previamente otros medicamentos seleccionados. QL: Este medicamento tiene límites de cantidad sobre el monto cubierto. Esta lista no es exhaustiva y no garantiza la cobertura. Consulte su EOC o manual para miembros para ver los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones específicas en relación con su cobertura de medicamentos. Visite bcbst.com para ver las actualizaciones de la lista de medicamentos. SPRx: Medicamento especializado. Muchos planes le exigen obtener este tipo de medicamento en una Farmacia especializada. PA: Este medicamento requiere autorización previa. ST: Requiere probar previamente otros medicamentos seleccionados. QL: Este medicamento tiene límites de cantidad sobre el monto cubierto. Esta lista no es exhaustiva y no garantiza la cobertura. Consulte su EOC o manual para miembros para ver los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones específicas en relación con su cobertura de medicamentos. Visite bcbst.com para ver las actualizaciones de la lista de medicamentos. 8 9

7 Lista de medicamentos recetados Sistema nervioso central Migraña butalbital combos naratriptan QL Relpax QL Treximet QL rizatriptan QL sumatriptan QL valproic acid zonisamide zolmitriptan QL Axert QL Frova QL Sumavel Dosepro QL Sistema nervioso central Trastornos por crisis convulsivas carbamazepine clonazepam divalproex divalproex ext-rel felbamate Dilantin Aptiom Fycompa gabapentin lamotrigine levetiracetam oxcarbazepine phenobarbital Vimpat Onfi Oxtellar XR Sistema nervioso central Agentes del sueño eszopiclone zaleplon Lunesta Sistema nervioso central Otros amantadine benztropine carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa/entacapone clozapine PA donepezil Abilify PA SPRx Ampyra PA Avonex SPRx Copaxone SPRx Exelon Patch Betaseron ST SPRx Extavia SPRx Fanapt PA zolpidem Rozerem gabapentin galantamine olanzapine PA olanzapine/fluoxetine PA pramipexole quetiapine PA Gilenya PA SPRx Latuda PA Lyrica Namenda XR Nuvigil PA Fazaclo PA Geodon PA Invega PA phenytoin primidone topiramate valproic acid zonisamide Potiga Trokendi XR zolpidem ext-rel risperidone PA rivastigmine valproic acid ropinirole ziprasidone PA zonisamide Rebif SPRx Savella Seroquel XR PA Tecfidera PASPRx Nuedexta Saphris PA Lista de medicamentos recetados Dermatología adapalene Amnesteem betamethasone Claravis clindamycin/benzoyl peroxide clindamycin tópico clobetasol clotrimazole/betamethasone desonide desoximetasone Acanya Atralin Carac Dermasorb TA Dermasorb HC Differin econazole erythromycin tópico fluocinonide fluticasone hydrocortisone 2.5 % ketoconazole lindane metronidazole tópico mometasone mupirocin Elidel Epiduo Fabior PA Finacea Picato Diabetes Control de la glucosa en sangre Productos Bayer Contour/Breeze2 QL Productos Lifescan OneTouch QL Productos Abbott Freestyle QL ST Productos Roche Accu-Chek QL ST Diabetes Medicamentos para diabéticos glimepiride glipizide glipizide ext-rel glyburide Bydureon Byetta Farxiga Kit de emergencia de Glucagon Diabetes Insulina BD en jeringas Lantus en lapiceros y frascos Apidra ST Humalog ST glyburide/metformin metformin metformin ext-rel nateglinide Invokana Janumet Janumet XR Januvia Levemir en lapiceros y frascos Novolin Humulin ST nystatin nystatin/triamcinolone Retin-A Micro PA silver sulfadiazine tacrolimus triamcinolone Protopic Tazorac PA Zyclara pioglitazone pioglitazone/glimepiride pioglitazone/metformin repaglinide Jentadueto Tradjenta Victoza V-Go Novolog Novolog Mix Humulin Kwikpen ST SPRx: Medicamento especializado. Muchos planes le exigen obtener este tipo de medicamento en una Farmacia especializada. PA: Este medicamento requiere autorización previa. ST: Requiere probar previamente otros medicamentos seleccionados. QL: Este medicamento tiene límites de cantidad sobre el monto cubierto. Esta lista no es exhaustiva y no garantiza la cobertura. Consulte su EOC o manual para miembros para ver los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones específicas en relación con su cobertura de medicamentos. Visite bcbst.com para ver las actualizaciones de la lista de medicamentos. SPRx: Medicamento especializado. Muchos planes le exigen obtener este tipo de medicamento en una Farmacia especializada. PA: Este medicamento requiere autorización previa. ST: Requiere probar previamente otros medicamentos seleccionados. QL: Este medicamento tiene límites de cantidad sobre el monto cubierto. Esta lista no es exhaustiva y no garantiza la cobertura. Consulte su EOC o manual para miembros para ver los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones específicas en relación con su cobertura de medicamentos. Visite bcbst.com para ver las actualizaciones de la lista de medicamentos

8 Lista de medicamentos recetados Ojos/Oídos brimonidine bromfenac carteolol solution ciprofloxacin otic diclofenac sodium oftálmico gentamicin oftálmica Alrex Azopt Bepreve Betimol Ciprodex Rescula ST Agentes gastrointestinales cimetidine diphenoxylate/atropine famotidine granisetron lactulose Amitiza Analpram Advanced Analpram HC Apriso Asacol HD ketotifen latanoprost naphazoline ofloxacin polymyxin B/bacitracin/neomycin oftálmica polymyxin B/neomycin/hydrocortisone ótica Lumigan Pataday Patanol Prolensa Simbrinza Vigamox lansoprazole metoclopramide nizatidine omeprazole ondansetron Canasa Creon Delzicol Kristalose Lialda polymyxin B/trimethoprim oftálmica timolol maleate tobramycin oftálmica travoprost Restasis Travatan Z Xalatan ST Zioptan ST pantoprazole promethazine ranitidine sulfasalazine Linzess Nexium Uceris Zenpep Anzemet Emend Fulyzaq Tratamiento para la gota allopurinol Colcrys Reemplazo hormonal estradiol estradiol transdérmico Androgel PA Cenestin Divigel Androderm PA Climara Pro probenecid Uloric estropipate medroxyprogesterone Evamist Premarin Premphase Combipatch Duavee progesterone Prempro Vivelle-Dot Testim PA ST Vagifem Lista de medicamentos recetados Anticonceptivos orales Monofásicos todos los monofásicos genéricos Apri Aviane Gianvi Beyaz Anticonceptivos orales Bifásicos todos los bifásicos genéricos Anticonceptivos orales Trifásicos todos los trifásicos genéricos Enpresse Necon 7/7/7 norgestimate/ethinyl estradiol Lo Loestrin FE Anticonceptivos orales Otros todos los genéricos de ciclo extendido todas las progestinas genéricas Amethia Lo NuvaRing Osteoporosis/Enfermedades óseas alendronate alendronate más OTC Vitamin D Actonel Reumatología diclofenac diclofenac/misoprostol etodolac ibuprofen indomethacin Actemra SQ PA SPRx Celebrex Junel Junel Fe Levora Low-Ogestrel Kariva Tilia FE Tri-Legest FE Tri-Previfem Tri-Sprintec Ortho Tri-Cyclen Lo Camila Camrese Lo Errin calcitonin-salmon ibandronate Atelvia ketoprofen leflunomide meloxicam methotrexate nabumetone Enbrel PA SPRx Humira PA SPRx Microgestin Microgestin Fe Necon 1/35, 1/50 Ocella Trinessa Trivora Jolivette Xulane raloxifene naproxen naproxen sodium piroxicam sulindac Orencia SubQ PA SPRx Xeljanz PA SPRx SPRx: Medicamento especializado. Muchos planes le exigen obtener este tipo de medicamento en una Farmacia especializada. PA: Este medicamento requiere autorización previa. ST: Requiere probar previamente otros medicamentos seleccionados. QL: Este medicamento tiene límites de cantidad sobre el monto cubierto. Esta lista no es exhaustiva y no garantiza la cobertura. Consulte su EOC o manual para miembros para ver los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones específicas en relación con su cobertura de medicamentos. Visite bcbst.com para ver las actualizaciones de la lista de medicamentos. SPRx: Medicamento especializado. Muchos planes le exigen obtener este tipo de medicamento en una Farmacia especializada. PA: Este medicamento requiere autorización previa. ST: Requiere probar previamente otros medicamentos seleccionados. QL: Este medicamento tiene límites de cantidad sobre el monto cubierto. Esta lista no es exhaustiva y no garantiza la cobertura. Consulte su EOC o manual para miembros para ver los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones específicas en relación con su cobertura de medicamentos. Visite bcbst.com para ver las actualizaciones de la lista de medicamentos

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