2015 Over-the-Counter (OTC) Order Form 2015 Formulario de Artículos de Venta Libre (OTC)

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1 2015 Over-the-er (OTC) Order Form 2015 Formulario de Artículos de Venta Libre (OTC) / TTY 711 Monday through Friday 8 a.m. to 8 p.m. lunes a viernes 8 a.m. a 8 p.m. Simply Healthcare Plans, Inc. is a Medicare-contracted coordinated care plan that has a Medicaid contract with the State of Florida Agency for Health Care Administration to provide benefits or arrange for benefits to be provided to enrollees. Enrollment in Simply Healthcare Plans, Inc. depends on contract renewal. Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con un contrato Medicare y un contrato Medicaid con la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) del estado de la Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato.

2 Plan Name y OTC Simply Complete (HMO SNP) Miami-Dade $50 Monthly Simply Complete (HMO SNP) Polk $45 Monthly Simply More (HMO) Miami-Dade $36 Monthly Simply More (HMO) Polk $10 Monthly ORDER BY MAIL: 1. Clearly write your name, address, telephone number and member ID number in the space at the top of the form. Your shipping address must be the same as the address in your member record. We cannot fill your order if your address is not the same. 2. Check ( ) items you want on the order form that add up to your benefit amount or less. 3. Fold this form and put in an envelope. Place a first class postage stamp on the envelope and send it to: OTC Health Solutions, 9400 NW 104 Street, Medley, FL ORDER BY PHONE: To place your order by phone, call , TTY 711, from 8 a.m. to 8 p.m., Eastern, Monday through Friday. ORDER BY FAX: Fax the completed order form to at any time. PICK UP AT ANY OF THE NAVARRO DISCOUNT PHARMACY STORES Eligible Items: Each eligible OTC item is either a medicine, ointment or spray, or used for treatment of a condition which is addressed by a medicine, ointment or spray, which has active medical ingredients. First aid supplies including bandages, dressings, and non-sport tapes are also eligible. Non-eligible items will not be covered. *Dual-Purpose items: Prior to order/purchase (1) the member must have appropriate conversations with the member s Primary Care Physician, and (2) the member s Primary Care Physician orally recommends the OTC item for a specific diagnosable condition. Other items on this order form are classified as eligible. These eligible items may be ordered/purchased by the member without further action. Orders will be shipped to your home at no extra charge. Please allow 2-3 weeks for delivery. This product list is subject to change. This benefit is only available if your plan offers the OTC service as a benefit. Please review your Evidence of Coverage document for more information. This information is available for free in other languages. Please call Member Services toll-free at (TTY 711). From October 1 to February 14, we are open 7 days a week, from 8 a.m. 8 p.m., Eastern. From February 15, we are open Monday through Friday, 8 a.m. 8 p.m. Plan Name y OTC Simply Level (HMO SNP) Miami-Dade $30 Monthly Simply Level (HMO SNP) Polk $10 Monthly Simply Care (HMO SNP) Miami-Dade $50 Monthly Simply Comfort (HMO SNP) Miami-Dade $50 Monthly PEDIDO POR CORREO: 1. Escriba claramente su nombre, dirección, número de teléfono y su número de afiliado en el espacio indicado. Su dirección debe coincidir con la dirección que tenemos en su archivo de afiliado. No se completaran aquellas solicitudes en que no coincidan las direcciones. 2. Marque ( ) los artículos que desee y sumen hasta la cantidad establecida de su beneficio o menos. 3. Coloque este formulario dentro de un sobre con una estampilla de Primera Clase y envíenosla a: OTC Health Solutions, 9400 NW 104 Street, Medley, FL PEDIDO POR TELEFONO: Para realizar su pedido por teléfono, llame al , TTY 711 de 8 am a 8 pm, hora del este, de lunes a viernes. PEDIDO POR FAX: Envíe por fax el formulario completado a en cualquier momento. RECOGER EN CUALQUIER FARMACIA NAVARRO Artículos Elegibles: Cada producto OTC elegible es, a un medicina, a una pomada, o un aerosol, o se usa para tratar una enfermedad que se trata con un medicamento, una pomada o un aerosol que tienen ingredientes medicinales activos. Los suministros de primeros auxilios, incluyendo los vendajes, los esparadrapos (no de deportes) también son elegibles. Los productos que no son elegibles no estarán cubiertos. *Productos de Doble Propósito: Antes de hacer el pedido/ compra (1) el afiliado debe tener las conversaciones apropiadas con su Médico de cabecera, y (2) su Médico de cabecera debe recomendar verbalmente el producto OTC para una condición diagnosticable específica. Otros productos en este formulario están clasificados como elegibles. Estos pueden ser ordenados o comprados sin ninguna otra acción adicional. Los pedidos serán enviados a su domicilio sin cargo adicional. Por favor permita 2-3 semanas para la entrega. Esta lista de productos está sujeta a cambios. Este beneficio sólo está disponible si su plan ofrece el servicio de venta libre como beneficio. Por favor revise su Evidencia de Cobertura para obtener más información. Esta información esta disponible de gratis en otros idiomas. Por favor llame a Servicios al Afiliado sin cargo al (TTY 711). Desde el 1 de octubre al 14 de febrero, los 7 días a la semana de 8 a.m. a 8 p.m, hora del este. A partir del 15 de febrero de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.

3 Name: (Nombre): Address: (Dirección): 2015 Over-the-er (OTC) Order Form 2015 Formulario de Artículos de Venta Libre (OTC) You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos. Member Id: (Numero De Membresia): Phone: (Telefono): Vitamins and Minerals Dual Purpose Items* / Vitaminas y Minerales Producto de doble propósito* *Must consult with Primary Care Physician prior to ordering a dual-purpose item. *Consulte su Médico de cabecera antes de ordenar un producto de doble propósito. Cantidad Price V1 Vitamin B-Complex 100%* Complejo vitamínico B 100%* B-Complex 100 ct $4.49 V2 Vitamin C 500 mg* Vitamina C 500 mg* Nature Made 100 ct $5.99 V3 Calcium Carbonate 600 mg +D* Carbonato de calcio 600 mg + D* Caltrate 60 ct $4.49 V6 Multivitamins (Tablet)* Multivitaminas (tableta)* One a Day 100 ct $4.99 V7 Vitamins (Complete Senior)* Vitaminas completas para personas mayores* Centrum Silver 100 ct $9.99 V11 Calcium 500 mg + Vitamin D* Calcio 500 mg + Vitamina D* Citracal 75 ct $5.49 V14 Vitamin A 10,000 IU Natural* Vitamina A 10,000 IU natural* Nature's Bounty 100 ct $4.49 V15 Multivitamins (Chewable)* Multivitaminas (masticables)* Flintstones 100 ct $6.99 V16 Vitamin E 400 mg IU* Vitamina E 400 mg IU* Nature Made 100 ct $11.99 V17 Folic Acid 800 mg* Ácido fólico 800 mg* Folic Acid 100 ct $2.99 V18 Iron Supplement* Suplemento de hierro* 100 ct $5.49 V19 Omega 3 Fish Oil 1000 mg* Aceite de pescado Omega mg* Puritan 100 ct $7.49 V26 Vitamin D 400 mg IU* Vitamina D 400 mg IU* Nature Made 100 ct $2.99 V32 Vitamin D 1000 mg IU* Vitamina D 1000 mg IU* Nature Made 100 ct $3.49 V33 Vitamin B 12* Vitamina B 12* Nature Made 100 ct $8.49 V35 Magnesium 500 mg* Magnesio 500 mg* Nature Bounty 100 ct $3.99 V36 Zinc Gluconate 50 mg Chelated* Zinc Gluconate 50 mg Chelated* FDC 100 ct $4.49 V40 Selenium 50 mg* Selenio 50 mg* FDC 100 ct $4.49 V44 Prosight Vitamin* Vitaminas para la salud visual* Ocuvite 60 ct $6.99 Eye, Ear and Dental Care / Ciudado de la Vista, Oido y Dental ( ) Código Product Producto X2 Denture Tabs Tabletas para la limpieza de dentaduras Efferdent 40 ct $5.49 X16 Ear Wax Drops Gotas para la cera en los oídos Murine 0.5 oz $4.49 X6 Denture Adhesive Regular Pegamento para prótesis dentales regular Fixodent 2.5 oz $4.99 E1 Artificial Tears Lágrimas artificiales Tears Naturale 0.5 oz $4.49 E2 Eye Drops Original Gotas para los ojos, original Visine 0.5 oz $3.49 E3 Ear Drops Gotas para los oídos Similisan 0.4 oz $7.99 M2 Toothbrush Cepillo dental Oral-B 1ct $0.99 M35 Dental Floss Waxed Hilo Dental Encerado J&J 100 yd $

4 You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos. Cough, Cold and Allergy / Tos, Catarros y Alergia C1 Nasal Spray Regular Espray nasal regular Afrin 1 oz $4.49 C10 Allergy Loratidine 10 mg Loratidina 10 mg Claritin 10 ct $7.99 C11 Sore Throat Lozenges Pastillas para la irritación de la garganta Chloraseptic 18 ct $3.49 C12 Tussin Expectorant-liquid Expectorante Tussin Robitussen 4 oz $4.49 C13 Tussin DM Cough-liquid Medicina para la tos Tussin DM Robitussen DM 4 oz $4.49 C14 Cold Multi -Symptom Mapap Mapap para varios síntomas del resfriado Tylenol Cold 24 ct $3.99 C16 Nasal Decongestant Tabs Tabletas descongestionantes nasales Sudafed PE 18 ct $4.49 C19 Chest Decongestant 400 mg Descongestionante del pecho 400 mg Mucinex 50 ct $9.49 C2 Allergy Diphenhydramine Capsules Cápsulas de diphenhidramina contra la alergia Benadryl 24 ct $3.49 C7 Chest Rub-Medicated Fricción medicinal para el pecho Vick's Vaporub 3.5 oz $4.99 C20 Children's Allergy Elixir Non Pseudo Elixir para alergia Benadryl 4 oz $4.49 C24 Cold Gels PE Daytime Fenilefedrina en cápsulas de gelatina diurnas para resfriado Vick's Dayquil 12 ct $4.49 C35 Cough Syrup (Sugar Free) Jarabe para la tos (Sin Azucar) Suger free Tussin 4 oz $4.49 C52 Nasal Saline Spray Espray nasal salino Ocean 1.5 oz $3.49 C53 Allergy Cetirizine 10 mg Tabs Cetirizina 10 mg tabletas para alergia Zyrtec 14 ct $9.99 C54 Sinus Congestion Nighttime Descongestión nasal nocturna Vick's Nyquil 12 ct $4.49 C55 Allergy Diphenhydramine (liquid) Difrenhidramina de Alergia Benadryl 4 oz $4.49 C56 Sinus Acetamenophin Acetaminofen Sinusal Tylenol Sinus 24 ct $4.99 C57 Sore Throat Spray Spray para dolor de garganta Chloraseptic 6 oz $3.99 Antacids, Digestion and Laxatives / Antiácidos, Digestión y Laxantes A13 Antacid/Anti Gas Chewable Tabs Antiacido/Anti-gas en tabletas masticables Maalox 90 ct $4.99 A14 Heartburn Relief Tabs Alivio de acidez estomacal Pepcid Acid 30 ct $6.99 A15 Dramamine Tablets Compromidos Dramamina Dramamine 20 ct $3.99 A4 Antacid Calcium ES Tablets Antiácido de calcio extra fuerte en tabletas Tums 96 ct $3.99 A7 Ranitidine 75 mg Ranitidina 75 mg Zantac 30 ct $7.99 A8 Antacid Tabs Tabletas antiácidas Mylanta 100 ct $6.49 Q1 Anti -Diarrheal Tabs Tabletas antidiarreicas Imodium 18 ct $5.49 Q3 Pink Bismuth Chewable Tabs Bismuto rosado (subsalicilato de bismuto) en tabletas masticables Peptobismol 30 ct $3.99 Q4 Gas Relief Tabs E/S Tabletas para aliviar los gases, extra fuerte Gas X 30 ct $4.49 Q8 Little Tummy Gas Relief 1 oz $8.99 L1 Laxative Tabs (Bisacodyl) Bisacodilo en tabletas laxantes Dulcolax 100 ct $8.99 L11 Colon cleanser Limpiador de colon 120 ct $7.99 L13 Enema Single Enema (Una Unidad) Fleet 1 ct $1.99 L2 Stool Softener Ablandador de heces Colace 60 ct $6.99 L4 Laxative (Natural Vegetable) Laxante vegetal natural Senokot 100 ct $10.99 L6 Glycerin Suppositories Supositorios de glicerina Fleet 25 ct $3.49 L7 Fiber Capsules Cápsulas de fibra Metamucil 160 ct $

5 You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos. X71 *Blood Presure Monitor No Brand *Monitor de presión arterial semi digital Semi Digital Equivalent 1 ct $24.99 X72 *Blood Pressure Monitor *Monitor de presión arterial OMRON 1 ct $17.99 C8 Thermometer Digital Termómetro digital Apex 1 ct $4.99 F1 Self-Adherent Bandages Vendas auto-adherentes Ace 3 $3.49 F21 Iodine Yodo Dr. Sana 1 oz $1.99 F22 Mercurochrome Mercurocromo Dr. Sana 1 oz $2.49 F24 First Aid Kit Kit de primeros auxilios J&J 1 ct $6.99 F61 Triple Antibiotic Ointment Plus Pomada triple antibiótica extra Neosporin Plus 1 oz $6.99 F62 First Aid Tape Cinta para primeros auxilios J&J 5 yd $1.99 F7 Triple Antibiotic Ointment Pomada triple antibiótica Neosporin 0.5 oz $4.49 F9 Clear Plastic Bandage Vendas plásticas transparentes Band Aid 30 ct $2.49 M45 Alcohol Prep Pads Almohadillas de alcohol 100 ct $3.99 M52 Benzocaine topical (cold sores) Benzocaina topica Anbesol Gel 1 oz $5.99 M53 Gauze Gasa J & J 2" $1.89 P20 Glucose Chewable Tabs Tabletas de Glucosa masticables DEX 4 10 ct $2.49 First Aid Medical Supplies / Primeros Auxilios Skin Care / Cuidado para la piel X18 Vitamin E Cream Vitamina E en crema No Brand Equivalent 4 oz $4.49 F10 Skin Rash Ointment Ungüento para erupciones en la piel Desitin 2 oz $3.99 F11 Anti -Itch Cream Crema contra la picazón Benadryl 1 oz $3.49 F29 Anti- Itch Gel Gel contra la picazón Benadryl 4 oz $4.99 F35 Medicated Callus Remover Eliminador medicinal de callos Dr. Scholls 1 ct $3.49 F4 Calamine Lotion Loción de calamina Caladryl 6 oz $2.49 F5 Hydrocortisone Cream 1% Hidrocortisona en crema al 1% Cortaid 1 oz $4.99 F64 Benzoyl Peroxide 10% Peroxido de Benzoilo Oxy Balance 1 oz $3.99 H3 Hemorrhoidal Ointment Ungüento para hemorroides Preparation H 2 oz $6.49 M1 Sunscreen SPF 30 Protector solar SPF 30 Coppertone 4 oz $3.99 M11 Skin Powder Talco J&J 4oz $1.99 M3 Medicated Lip Balm Balsamo Medicado Para Labios Chap Stick.35 oz $0.99 M30 Miconazole Nitrate Miconazol Nitrado Monistat 7 1 apl $6.99 O1 Anti-fungal Cream (Clotrimazole) Clotrimazol en crema antimicótica Lotrimin 1 oz $9.99 O2 Athlete s Foot Cream (Tolnaftate) Tolnaftato en crema para el pie de atleta Tinactin 1 oz $5.99 Miscellaneous / Misceláneo M23 Hand Sanitizer Desinfectante de manos Purel 2 oz $1.49 M51 7 Day Pill Box Pastillero de 7 dias Apex each $

6 You will receive the generic equivalent of all items. / Usted recibira el generico de todos los productos. Pain Relievers and Sleep Aids / Analgésicos y Artículos para ayudarle a dormir A1 Effervescent Pain Relief Analgésico efervescente Alka-Seltzer 36 ct $4.49 F2 Muscle Rub Crema muscular Bengay 4 oz $5.49 F34 Hot/Cold Patches (Reusable) Parches calientes/fríos reutilizables Icy Hot 1 ct $4.99 M46 Azo Urinary Relief Azo Alivio Urinario Azo Standard 12 tabs $4.99 M6 Sleep Aid Somnífero Sominex 16 ct $3.99 P1 Ibuprofen Pain Relief 200 mg Ibuprofeno, calmante 200 mg Advil 50 ct $4.49 P2 Aspirin 325 mg Aspirina 325 mg Ecotrin 100 ct $2.49 P3 Asprin (Enteric) 325 Mg Aspirina (Enterica) 325 mg Ecotrin 100 ct $5.49 P4 Aspirin Low Dose (Coated) Aspirina con revestimiento en dosis baja Bayer 120 ct $5.49 P6 Acetaminophen 500 mg Acetaminofeno 500 mg Tylenol 100 ct $6.99 P8 Aspirin 81 mg (Chewable) Aspirina masticable 81 mg Bayer 36 ct $3.99 P9 Asprin (coated) Aspirina con Cubierta Bayer 100 ct $1.99 P11 Non-Aspirin (Chewable) 80mg Analgésico masticable sin aspirina 80 mg Tylenol 30 ct $4.49 P12 Children's Ibuprofen Suspension Ibuprofeno de niño Motrin 4 oz $6.99 P13 Non-Aspirin Suspension Suspensión sin aspirina Tylenol 4 oz $3.49 P14 Hot/Cold Patches Parches calientes/fríos Icy Hot 5 ct $6.99 P17 Migraine Relief Alivio de la migraña Exedrin 100 ct $7.49 P19 Naproxen 220mg Naproxen 220 mg Aleve 100 ct $7.99 P44 Muscle Therapeutic Blue Gel Gel terapéutico azul Mineral Ice 4 oz $3.99 P45 Acetaminophen Pain Reliever PM Acetaminofeno PM Tylenol PM 24 ct $3.99 Anti-Hemorroidals / Contra Hemorroides H2 Hemorrhoidal Suppositories Supositorios Hemorroidales Preparation 12 ct $4.99 Adult Incontinence** / Incontinencia** **These items are only available to members enrolled in Simply Care (HMO SNP) and Simply Comfort (HMO SNP) **Estos productos estan disponibles solo para aquellos afiliados inscritos en Simply Care (HMO SNP) y Simply Comfort (HMO SNP) X74 Bladder Control Pads Super Almohadillas superabsorbentes para incontinencia Poise 20 ct $5.99 X75 Adult Underwear Small/Medium Calzones absorbentes pequeños/ medianos para adultos Poise 20 ct $12.99 X76 Adult Underwear Large Calzones absorbentes grandes para adultos Poise 18 ct $12.99 X77 Adult Underwear X-Large Calzones absorbentes extragrandes para adultos Poise 16 ct $