MODULOS DE GUIAS DE MANEJO DE ENFERMEDADES PREVALENTES EN ISBM

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1 INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL SUB DIRECCION DE SALUD DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD NORMALIZACIÓN MODULOS DE GUIAS DE MANEJO DE ENFERMEDADES PREVALENTES EN ISBM ABRIL-2013

2 Presentación El Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial a través de su política de desarrollo institucional ha promovido una mejor organización técnica y administrativa orientada al cumplimiento de su misión de proveer servicios de calidad a los maestros/as y su grupo familiar. La atención primaria en salud, es la asistencia sanitaria esencial y accesible; en este sentido los policlínicos y consultorios magisteriales representan, el primer nivel de contacto, del maestro(a), la familia y la comunidad educativa con el Programa Especial de Salud, el cual trabaja para llevar la atención de salud, lo más cerca posible al lugar donde los educadores y su familia, viven y trabajan. Con la finalidad de regular la calidad de atención que el ISBM desea brindar a sus afiliados, el Consejo Directivo aprobó en diciembre del 2011, un organigrama de funcionamiento distinto. En este nuevo esquema de organización el Programa Especial de Salud está funcionando bajo la conducción de la Subdirección de Salud; de la cual depende la División de Servicios de Salud, quien a través de Normalización es la responsable de estandarizar procesos asistenciales para la prevención primaria, secundaria y terciaria. En este sentido, la MODULOS DE GUIA DE MANEJO DE ENFERMEDADES PREVALENTES EN ISBM, enfermedades reportadas por el sistema información entre las diez primeras causas de consulta externa en ISBM. Este documento tendrá como objetivo, guiar a los profesionales, en el proceso de atención clínica especifica; constituyéndose en una herramienta valiosa para los establecimientos de primer nivel de atención, quienes deberán poner en práctica, divulgar, y dar cumplimiento obligatorio. Lo que se transcribe para conocimiento y efectos pertinentes. Profesor Rafael Antonio Coto López Director Presidente.

3 INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL SUB DIRECCIÓN DE SALUD DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD NORMALIZACIÓN NORMALIZACIÓN MANUALES NORMAS GUIAS GUIAS DE MANEJO DE ENFERMEDADES ISBM PREVALENTES EN ISBM ABRIL 2013

4 CONSEJO DIRECTIVO DEL INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL Prof. Rafael Antonio Coto López DIRECTOR PRESIDENTE Prof. Simón Marcelino Díaz Salazar DIRECTOR PROPIETARIO REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN Lic. Jorge Edgardo Portillo Monge DIRECTOR SUPLENTE REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN Profa. Gloria Marina Muller Díaz DIRECTORA PROPIETARIA REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN Lic. Alfonso Antonio Sánchez Machuca DIRECTOR SUPLENTE REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE EDUCACIÓN Lic. Salomón Cuéllar Chávez DIRECTOR PROPIETARIO REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE HACIENDA Lic. Carlos Gustavo Salazar DIRECTOR SUPLENTE REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE HACIENDA Dr. Milton Giovanni Escobar DIRECTOR PROPIETARIO REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD Dra. Sofía Célica Villalta Vda. De Delgado DIRECTOR SUPLENTE REPRESENTANTE DEL MINISTERIO DE SALUD

5 Ing. José Oscar Guevara Álvarez DIRECTOR PROPIETARIO REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCADORES QUE LABORAN EN UNIDADES TÉCNICAS Lic. Ernesto Antonio Esperanza León DIRECTOR SUPLENTE REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCADORES QUE LABORAN EN UNIDADES TÉCNICAS Prof. Paz Zetino Gutiérrez DIRECTOR PROPIETARIO REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN Lic. José Efraín Cardoza Cardoza DIRECTOR SUPLENTE REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN Licda. Gladys Emeli Argueta de López DIRECTORA PROPIETARIA REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN Lic. Pedro Alfredo Rodríguez Ozuna DIRECTOR SUPLENTE REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN Lic. José Carlos Olano Guzmán DIRECTOR PROPIETARIO REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN Lic. José Edgardo Guidos Hernández DIRECTOR SUPLENTE REPRESENTANTE DEL SECTOR DE EDUCACIÓN QUE PRESTAN SUS SERVICIOS AL ESTADO EN EL RAMO DE LA EDUCACIÓN, COMO DOCENTE O LABORES DE DIRECCIÓN

6 EQUIPO TÉCNICO Dr. Jorge Avelino González Montenegro SUBDIRECCIÓN DE SALUD Dr. Johsnny Eddie Gómez López DIVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Omar Keller Catalan Vásquez DIVISIÓN DE SUPERVISIÓN Y CONTROL Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires NORMALIZACIÓN Dra. María Eugenia Fuentes Rubio DOCENCIA EN SALUD CRÉDITOS: Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires: Elaboración de documento Dra. María Eugenia Fuentes Rubio: Revisión técnica.

7 MEDICOS ESPECIALISTAS PARTICIPANTES VOLUNTARIOS: Dr. Herbert Salazar Dr. Hernán Darío Sánchez Ramos Dr. José Alfredo Martínez Martínez Dr. Carlos Aníbal Monge López Dr. Carlos Henríquez Dr. Carlos Miguel Ortiz Zepeda Dra. María Eugenia Fuentes Rubio Dra. Ivy Ivonne Galdámez de Torres Dra. Ana Elda Flores de Reyna Dra. Carolina Mejía Dra. Carolina Jeannette Recinos Bolaños Dra. Rosa Violeta Huezo Dr. Héctor Rodolfo Castro Dr. Carlos Ernesto Argueta Acevedo Dr. Néstor Godofredo Ayala Gómez Dra. Marta Patricia Rivera de Quintanilla Dr. Jorge Sergio Hasbun Dr. William Edgardo Ramos Vega Dra. Francisca de la Paz Flores de Galán Dra. Diana Svetlana Morales Villanueva Dra. Ligia Vásquez Alergólogo Fisiatra Oftalmólogo Medicina Interna Nefrólogo Dermatólogo Medicina Interna Endocrinóloga Ginecóloga Neumóloga Endocrinóloga Medicina Interna Neurólogo, Otorrinolaringología, Nefrólogo Oftalmóloga Dermatólogo Urólogo Dermatóloga Ginecóloga Neumóloga

8 Contenido MODULO I CONTENIDO ADMINISTRATIVO PÁGINA 1. Introducción Objetivos Ámbito de aplicación Disposiciones generales Observancia de la guía Modificación de guía Vigencia de la guía MODULO II ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO 8. Rinitis Alérgica, CIE- 10-J Asma CIE- 10-J Rinofaringitis Aguda, CIE- 10-J Faringitis Aguda, CIE- 10-J Amigdalitis Aguda, CIE- 10-J Sinusitis AgudaCIE-10-J Otitis Media CIE-10-H Bronquitis Aguda, CIE- 10-J Neumonía Adquirida en la Comunidad, CIE-10-J MODULO III ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO 17. Dispepsia CIE-10 K Gastritis Crónica no específica CIE-10-k Diarrea y Gastroenteritis, CIE-10-A Síndrome de Colon Irritable CIE-10-K58 56

9 MODULO IV ENFERMEDADES DE SISTEMA URINARIO 21. Infección de Vías Urinarias, CIE-10-N MODULO V ENFERMEDADES METABOLICAS 22. Hipertensión Arterial CIE-10- I Diabetes Mellitus CIE-10-E10-E Hipotiroidismo CIE-10 (E02.0) Dislipidemia CIE-10(E78-E78.2) Obesidad CIE-10-E66.0) 95 MODULO VI ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VIRUS Y HONGOS 27. Dengue CIE-10-A Varicela / Zoster CIE-10- BO Tiña Crural CIE-10-B35; Tiña corporal CIE10-B Tiña de uñas CIE-10-B37; Candidiasis ungueal CIE-10-B MODULO VII ENFERMEDADES DE LA CABEZA Y COLUMNA VERTEBRAL 31. Cefalea CIE Cervicalgia y dorsalgia CIE-10-M Lumbalgia CIE-10-M MODULO VIII, ENFERMEDADES DE LOS OJOS 34. Conjuntivitis aguda CIE-10-H MODULO IX PARASITISMO INTESTINAL 35. Ascaridiasis CIE-10-B Oxiuros CIE-10-B Ancylostoma Duodenale CIE-10-B Amebiasis intestinal CIE-10-A Giardiasis CIE-10-A

10 MODULO X ENFERMEDADES DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO 40. Infecciones Vaginales CIE 10- N76.0 N MODULO XI EMERGENCIAS MÉDICAS 41. Guía de atención de emergencias 150 Criterios de signos vitales 158 Criterios de clasificación de signos y síntomas cardiovasculares 158 Criterios de clasificación de signos y síntomas respiratorios 159 Criterios de clasificación de signos y síntomas neurológicos 160 Criterios de clasificación de signos y síntomas abdominal 161 Criterios de clasificación de signos y síntomas musculo esqueléticas 162 Criterios de clasificación de signos y síntomas oculares 163 Criterios de clasificación de signos y síntomas genitales masculinos 164 Criterios de clasificación de signos y síntomas oídos 164 Criterios de clasificación de signos y síntomas nariz, boca y garganta 165 Criterios de clasificación de signos y síntomas urinarios 166 Criterios de clasificación de signos y síntomas genitales femeninos 167 Criterios de clasificación de signos y síntomas psiquiátricos 168 Criterios de clasificación de signos y síntomas tegumentarios 169 Criterios de clasificación de signos y síntomas endocrinos 170 ANEXOS 171 GLOSARIO DE TÉRMINOS 176 BIBLIOGRAFÍA 183

11 MODULO I CONTENIDO ADMINISTRATIVO 1. INTRODUCCIÓN Las Guías Clínicas contienen recomendaciones e indicaciones necesarias para la estandarización de los procesos de atención, en el primer nivel de atención Son realizadas mediante la revisión bibliográfica y revisadas por profesionales de las diferentes especialidades y subespecialidades con la finalidad de ayudar al médico magisterial en la toma de decisiones sobre el manejo de las enfermedades más frecuentes según nuestro perfil epidemiológico La guía de manejo pretende: Ser un instrumento útil para mejorar la calidad de la en primer nivel y de atención Disminuir las referencias al segundo y tercer nivel de atención por problemas de salud, que pueden ser manejadas en el primer nivel de atención. Estandarizar los manejos de las diferentes patologías que son tendidas en el primer nivel de atención. 2. OBJETIVOS: OBJETIVIO GENERAL: Mejora la calidad de la atención de consulta externa de primer nivel, que se brinda en el programa especial de salud, a través de la Red Integrada e Integral de Servicios de Salud Magisterial, del ISBM. OBJETIVOS ESPECIFICOS: a) Manejo adecuado de las Enfermedades del Aparato Respiratorio Manejo adecuado de la Rinitis alérgica Manejo adecuado de Asma Manejo adecuado de Rinofaringitis aguda Manejo adecuado de Faringitis Manejo adecuado de Amigdalitis Manejo adecuado de Otitis media Manejo adecuado de Sinusitis Manejo adecuado de Bronquitis aguda Manejo adecuado de Neumonía b) Manejo adecuado de las Enfermedades Gastrointestinales Manejo adecuado de Síndrome de Colon Irritable 11

12 Manejo adecuado de Diarrea y Gastroenteritis Manejo adecuado de Dispepsia c) Manejo adecuado de las Infecciones del Tracto Urinario Manejo adecuado de la Infección de Vías Urinaria d) Manejo adecuado de Enfermedades Metabólicas Hipertensión Arterial Diabetes Mellitus Hipotiroidismo Obesidad Dislipidemia e) Manejo de enfermedades transmitidas por virus y hongos Dengue, Varicela, Tiña crural, Tiña corporal Tiña de uñas y Candidiasis ungueal f) Manejo de enfermedades de la cabeza y columna vertebral Cefalea Cervicalgia y dorsalgia Lumbalgia g) Manejo de enfermedades de los ojos Conjuntivitis aguda h) Parasitismo intestinal Ascaridiasis Oxiuros Ancylostoma Duodenale Amebiasis intestinal Giardiasis i) Enfermedades del aparato reproductor femenino Infecciones Vaginales j) Emergencia médica Guía de atención de emergencias 12

13 3. AMBITO DE APLICACIÓN: La presente guía de manejo es de observancia obligatoria para los profesionales médicos que brindan atención de consulta externa en Consultorios y Policlínicos Magisteriales. 4. DISPOSICIONES GENERALES a) Deberá haber un flujo ordenado de personas que permitan el funcionamiento del primer y segundo nivel de atención. b) A toda persona que se le brinde atención, se le elaborará expediente clínico tradicional o electrónico. Se atenderán por orden de llegada. c) Todo acto médico deberá registrarse en los formularios que para esos fines están establecidos en los contratos convenio o normas de atención del ISBM a saber: Hoja de atención de consulta externa Formulario de referencia y retorno(b y C si son requeridos) Consentimiento informado Recetas Otros 5. OBSERVANCIA DE LA GUIA La vigilancia de la presente guía de manejo les corresponde a los Supervisores de Apoyo Médico Hospitalario, a través de los médicos, involucrados en la atención de servicios salud, en los niveles I, II del sistema de red del instituto. 6. MODIFICACION DE GUIA: Las disposiciones no contempladas en esta guía serán consideradas por la División de Servicios de Salud y aprobadas por la Subdirección de Salud. 7. VIGENCIA DE LA GUIA: La presente guía de atención de enfermedades prevalente en el Instituto, entrará en vigencia a partir del mes de abril del San Salvador, 9 abril Autorización Dr. Julio Alfredo Osegueda Baires Normalización Dr. Johsnny Eddie Gómez López Jefe de División de Servicios de Salud Dr. Jorge Avelino González Montenegro Sub director de Salud ISBM 13

14 MODULO II ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO 8. RINITIS ALERGICA CIE- 10-J30 DEFINICIÓN: Es una enfermedad inflamatoria que afecta la mucosa nasal, causada por mecanismo inmunológico mediado o no por inmunoglobulina E (IgE). Se caracteriza principalmente por las manifestaciones clínicas siguientes: estornudos, picor, obstrucción, secreciones nasales y en ocasiones falta de olfato. Suele ser muy persistente y dar síntomas diarios, aunque dependiendo de la causa de la inflamación puede dar síntomas solo en temporada concretas. Epidemiologia: En los países industrializados la enfermedad, afecta el % de la población general, a unos 55 millones de personas (10-20%) en Europa, y a 50 millones en E.U. Representando en términos de costos directos e indirectos 5,000-7,000 millones de dólares en E.U y millones de euros por año en la Unión Europea. CLASIFICACIÓN Según el documento ARIA, (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma) la Rinitis alérgica se clasifica según duración de síntomas en intermitente o persistente y según gravedad de los síntomas y afectación de la calidad de vida en leve moderada y grave CLASIFICACION DE LA RINITIS ALERGICA DURACIÓN Y GRAVEDAD ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact in Asthma): INTERMITENTE < de 4 días a la semanas O < 4 semanas PERSISTENTE > de 4 días a la semanas Y > 4 semanas Leve Sueño normal No se altera actividad diaria, deporte, tiempo, libre. Escuela y trabajo normal No síntomas molestos Moderada-Grave (uno más ítems) Sueño alterado Alteración de actividad diaria, deporte, tiempo, libre Escuela y trabajo alterados Síntomas molestos 14

15 Historia clínica Las principales características de la rinitis alérgica son Rinorrea episódica, estornudos, obstrucción de las vías nasales con lagrimeo y prurito conjuntival, de la mucosa nasal y la bucofaringe. Al examen físico la mucosa nasal se encuentra pálida y turbia, la conjuntiva se encuentra congestionada y edematosa y la faringe no suele mostrar signos. El edema de los cornetes y las mucosas con obstrucción de los orificios sinusales y las trompas de Eustaquio origina infecciones secundarias de los senos para nasales y el oído medio, respectivamente. Los pólipos nasales, que representan protrusiones de la mucosa que contienen líquido edematoso con números variables de Eosinófilos, incrementan los síntomas obstructivos y al mismo tiempo pueden aumentar en la nasofaringe o en los senos para nasales. Diagnóstico y exámenes de laboratorio El diagnóstico de rinitis alérgica es clínico depende básicamente de la historia clínica, en la que se relata la aparición del cuadro coincidiendo con la polinización de las hierbas, las plantas o los árboles causantes, usualmente no amerita estudios complementarios Radiografía de senos para nasales: a menudo los pacientes con rinitis perenne presentan pólipos nasales y secreción pos nasal vinculada con engrosamiento de las membranas sinusales en la radiografía. Exámenes de laboratorio y gabinete (deberán ser valorados por el ORL) Rinoscopia anterior Endoscopia nasal, proporciona una información más completa Rinomanometría anterior (informa sobre el grado de obstrucción) Tomografía axial computarizada (TAC) La IgE sérica. Pruebas cutánea, son más sensibles pero menos especifica que la titulación de la IgE en suero TRATAMIENTO OBJETIVOS: Evitar contacto con alérgenos Farmacoterapia Inmunoterapia Educación del usuario (maestro (a) y grupo familiar) 15

16 TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Medidas preventivas, (modificación del medio ambiente) Los factores modificables que ayudan a evitar la aparición de la enfermedad o a reducir la progresión de la misma son: disminuir la hiperreactividad nasal y la exposición a alérgenos: Humo de tabaco Aire acondicionado Cambios súbitos de temperatura Olores fuete o irritantes, (perfumes, desodorantes) Exposición a luz intensa Ácaros, (polvo de casa) Cucarachas Pelos de mascotas (perros, gatos, Hámster, otros) Exposición a polen Consumo de alcohol Consumo de medicamentos Limpieza de habitación Descartar uso de alfombras TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Antihistamínicos H 1 a) Sintomático Entre los receptores de histamina el subtipo H 1 es el que tiene influencia sobre la permeabilidad vascular y el reflejo sensitivo-colinérgico responsables de la secreción glandular y vascular. Eficaces en picor nasal, estornudo y rinorrea acuosa y poco efecto sobre congestión y bloqueo nasal. La segunda generación de antihistamínicos tiene poco efecto sobre el sistema nervioso central. Incluyen, lorotadina, desloratadina, cetirizina, levocetirizina, misolastina, fexofenadina, azelastina, levocavastina, acrivastina, rupatadina. Corticoides Tanto sistémicos como tópicos tienen un potente efecto antiinflamatorio, actuando sobre receptores específicos 3), por una parte bloquean la acción de factores transcripcionales celulares y por otra actúan en la región promotora de múltiples genes induciendo (antiinflamatorios) o 16

17 reprimiendo su expresión (pro inflamatorios). Actualmente se dispone de varios fármacos como: Beclometazona, Flunisolida, Budesonida, Fluticasona, Triamcinolona y Mometasona. Dosis intranasal: ug al día e inician su efecto a las horas y su efecto máximo a las 2-3 semanas Inmunoterapia: En los últimos años se ha documentado la eficacia y confianza en la inmunoterapia como tratamiento profiláctico de la rinitis alérgica perenne (ácaros, gato, hongos). Su mecanismo de acción está relacionado con la regulación de los linfocitos TH 2. RINITIS ALERGICA MEDICAMENTO DE ELECCION Y SINTOMATOLOGIA PREDOMINANTE: Fármaco Estornudo Rinorrea Obstrucción nasal Prurito nasal Síntoma ocular Inicio de acción Duración de acción Antihistamínicos H 1 Orales Intranasal Ocular h <15 m <15 m 12-24h 6-12h 6-12h Corticoides Intranasal h 12-48h Cromonas Intranasal Variable 2-6h Ocular Variable 2-6h Descongestionante Intranasal Oral Anti colinérgico Fuente: Adaptado de ARIA (0, no efecto; +efecto leve; ++ efecto moderado; +++ efecto intenso) m 15-30m 3-6h 12h 4-12h 17

18 DOSIS DE FARMACOS DE CUADRO BASICO DEL ISBM Nombre genérico Clorfeniramina maleato Concentración Forma farmacéutica Presentación Dosis 2mg/5ml Jarabe Frasco de 120ml 5ml, oral cada 6 horas Clorfeniramina maleato 10mg/ml Solución inyectable IM, IV Ampolla de 1ml Un ampolla IM cada 8-12 horas Clorfeniramina maleato 4mg Tableta ranurada Empaque primario individual Una tableta oral cada 6 horas Hidroxicina Clorhidrato 25mg Tableta Empaque primario individual Loratadina 10mg Tableta Empaque primario individual Mometasona 50mcg/dosis Aerosol nasal Dispositivo inhalador 60 y 140 dosis Una tableta oral cada 8 horas Una tableta oral cada día dos inhalaciones nasales cada 12 horas FARMACO, EFECTO ADVERSO, CONTRAINDICACIONES, MECANISMO DE ACCION FARMACO EFECTO ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO DE ACCION Clorfeniramina maleato Antihistamínico (1ª. Generación) Hidroxicina Clorhidrato (1ª. generación) Loratadina Antihistamínico (2ª.generacion) Mometasona Furoato Inhalador nasal Somnolencia, Mareos, taquicardia, anorexia, rash, visión borrosa Somnolencia, hipotensión boca seca y visión borrosa. Fatiga, cefalea, somnolencia, resequedad oral, náuseas, gastritis y rash. Hiperquinesia, nerviosismo alteraciones del sentido del gusto o del olfato ardor o irritación dentro de la nariz o garganta tos dolor de cabeza aumento de dolor o calambres durante períodos menstruales sangrado por la nariz Hipersensibilidad a la Clorfeniramina, Hipotensión severa. Recién nacidos y prematuros Hipersensibilidad a hidroxicina Hipersensibilidad o idiosincrasia. embarazo, lactancia Hipersensibilidad a a los componentes. Niños menores de 2 años Compiten con la histamina en los receptores H1 Compiten con la histamina en los receptores H1 Antagónica sobre los receptores H1 periféricos bloqueo de la inmunoglobulina E inhibiendo la degranulación del mastocito; esto impide la liberación de histamina, prostaglandinas, leucotrienos y citoquinas, actuando sobre la fase inmediata de la reacción alérgica 18

19 REFERENCIA a segundo nivel (Internista) Rinitis de difícil manejo Este decidirá si amerita referencia a subespecialista RETORNO DE REFERENCIA DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL ATENCION A PRIMER NIVEL. Usuarios con control de factores de riesgo INCAPACIDAD: 1-3 días dependiendo de su estado de gravedad. PLAN EDUCACIONAL: Está orientado para el grupo familiar, con el propósito de contribuir al cumplimiento de las medidas preventivas. Prevención primaria: Disminuir la exposición a agentes altamente irritantes o contaminantes del ambiente en el hogar y trabajo. Exposición a humo de tabaco, principalmente, niños y embarazadas Pecho materno exclusivo en los primeros 6 meses de vida Limpieza adecuada del hogar 19

20 ALGORITMO DE MANEJO RINITIS ALERGICA ENT (Otorrinolaringólogo por sus siglas del Ingles) 20

21 9. ASMA CIE 10-J45 DEFINICIÓN: Según el documento del consenso de la Estrategia Global para Manejo y Prevención del Asma (GINA),2011. Trastorno crónico, inflamatorio de vías respiratorias en cual están implicados muchas células y elementos celulares. La inflamación crónica se asocia a una hiperrespuesta de las vías aéreas, lo que lleva a episodios frecuentes de disnea, sibilancias, dolor de pecho y tos, particularmente en la noche o temprano por la mañana. Estos episodios están asociados usualmente a obstrucción del flujo aéreo que frecuentemente revierte espontáneamente o con tratamiento EPIDEMIOLOGIA: En términos generales es más frecuente en niños que en adultos y afecta en 5 a 10% de la población en una relación de varones mujeres de 1,5 en la infancia. Factores de riesgo para asma Factores pre disponente: atopia, género. Factores causales: alérgenos domésticos, medio ambientales, aspirina y ocupacionales. Factores facilitadores: Infección Respiratoria Aguda (IRA), bajo peso al nacer, dietéticos, polución ambiental y tabaquismo. Factores agravadores: alérgenos, IRA, ejercicio físico, meteorológicas, dióxido de sulfuro, alimentos, aditivos, fármacos. CLASIFICACIÓN DEL ASMA: se basa en criterios clínicos y medidas de flujo respiratorio: Clasificación clínica del asma según su gravedad Categoría Síntomas Síntomas nocturnos Función respiratoria Intermitente Máximo 2 veces/semana Máximo 2 veces /mes FEV ó PEF mínimo 80%. Variabilidad de PEF 20% Persistente leve Máximo 2 veces/semana; puede afectar actividad Persistente moderada Síntomas diarios uso de beta agonistas; puede durar días Más de 2 veces /mes Más de 1 veces /semana FEV ó PEF mínimo 80%. Variabilidad de PEF 20% a 30% FEV ó PEF mayor de 60% y <80%. Variabilidad de PEF superior 20% 21

22 Persistente grave Síntomas continuos Actividad física limitada, Exacerbaciones frecuentes frecuentes FEV ó PEF máximo 60%. Variabilidad de PEF superior 30% PEV: Volumen espiratorio máximo en primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo GINA Control del asma Se define como el grado en el que las manifestaciones del asma están ausentes o se ven reducidas por las intervenciones terapéuticas y se cumplen los objetivos del tratamiento. Incluye las características clínicas de la enfermedad (síntomas y exacerbaciones) y las pruebas de función pulmonar. El asma se ha dividido en función del grado de control, de forma arbitraria, en: asma bien controlada, asma parcialmente controlada y asma mal controlada. Clasificación del control del asma en adultos. Características Síntomas diurnos. Síntomas nocturnos. Limitación de actividades. Necesidad de medicación de rescate. Función pulmonar (PEF o VEF1) * Síntomas diurnos. Síntomas nocturnos. Limitación de actividades. Necesidad de medicación de rescate. Función pulmonar (PEF o VEF1) Exacerbaciones Síntomas diurnos. Síntomas nocturnos. Limitación de actividades. Necesidad de medicación de rescate. Función pulmonar (PEF o VEF1) Bien controlada( todos los siguientes) Ninguno o menor o igual dos días a la semana Ninguno Ninguna Ninguna o menor o igual dos días a la semana Mayor de 80 % del mejor valor personal/mayor de 80 % del valor teórico Parcialmente controlada (presente cualquiera de los siguientes) Menos de dos días a la semana Cualquiera Cualquiera Menos de dos días a la semana Menor de 80 % del mejor valor personal/menor de 80 % del valor teórico Mayor o igual a una al año Mal controlada Si mayor o igual a tres características de asma parcialmente controlada GINA

23 DIAGNOSTICO Criterios diagnósticos. Para hacer el diagnóstico se deben tomar en cuenta las siguientes características que incrementan la probabilidad de asma: Más de uno de los siguientes síntomas: Tos, disnea, sibilancias y opresión torácica. Particularmente si los síntomas empeoran en la noche o temprano en la mañana, se presentan al realizar esfuerzo, exposición a alérgenos, aire frio o aparecen después de tomar aspirina o β- bloqueadores. Historia personal de enfermedades atópicas. Historia familiar de asma y/o enfermedades atópicas. Sibilancias audibles difusas a la auscultación torácica. VEF1 o PEF bajo que no puede ser explicado de otra forma. Eosinofilia en sangre periférica que no puede ser explicada de otra forma. Exámenes de laboratorio y gabinete Hematología y bioquímica no reportan nada relevante, salvo eosinofilia. La Espirometría es la prueba diagnóstica de primera elección, dado que las principales alteraciones funcionales del asma son la obstrucción del flujo aéreo, su reversibilidad, la variabilidad y la hiperrespuesta bronquial. La cual puede ser realizada a partir de los cinco años de edad. Inmunología: sensibilidad a alérgenos prevalentes. TRATAMIENTO Escalones terapéuticos para alcanzar el control del asma son: Escalón 1: El primer paso consiste en el uso de agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados (salbutamol) exclusivamente a demanda. - Se reserva para los pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (un máximo de dos días a la semana y de corta duración), sin síntomas nocturnos y que tienen el asma bien controlada. - El paciente se encuentra asintomático entre los episodios y mantiene una función pulmonar normal, aunque no está exento del riesgo de sufrir exacerbaciones. - El uso de un agonista β2 adrenérgico de acción corta inhalado a demanda más de dos días a la semana para tratar los síntomas (sin contar cuando se utilice de forma preventiva antes del ejercicio) indica un control del asma inadecuado y requiere iniciar o aumentar la terapia de mantenimiento. 23

24 - Los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta inhalados se deben administrar con una anticipación de minutos, son los medicamentos de elección para prevenir la bronco constricción inducida por ejercicio. - Solo en los raros casos de intolerancia a los agonistas β2 adrenérgicos de acción corta se recomienda utilizar un anti colinérgico inhalado como medicación de alivio. - Un paciente con asma bien controlada requiere poco o ningún tratamiento con β-2 agonista de corta acción. Usar dos o más frascos de salbutamol inhalado por mes o más de diez o doce inhalaciones por día es un pobre marcador de control de asma que expone al paciente en un riesgo de asma fatal o casi fatal. Escalón 2: En el tratamiento de elección para este nivel se debe indicar glucocorticoide inhalado a dosis bajas de forma regular. Este escalón suele ser el inicial para la mayoría de los pacientes con asma persistente que no han recibido tratamiento previo. - Si el paciente presenta síntomas dos o más veces por semana, síntomas nocturnos una vez por semana o si tiene un VEF1 o flujometría menor de 80% se debe iniciar un tratamiento de mantenimiento para mejorar el control. - Los glucocorticoides inhalados constituyen el tratamiento más efectivo de mantenimiento para el asma persistente, tanto para controlar los síntomas diarios como para disminuir el riesgo de exacerbaciones. - La posibilidad de utilizar el glucocorticoide de forma intermitente es controvertida y no se consigue el mismo grado de control de los síntomas diarios que con el tratamiento regular. Escalón 3: En este nivel, el tratamiento de elección es la combinación de glucocorticoide a dosis bajas con un agonista β-2 adrenérgico de acción larga (salmeterol) inhalado, que pueden administrarse preferiblemente en un mismo dispositivo o por separado. Con esta combinación disminuyen los síntomas, mejora la función pulmonar y se reducen las exacerbaciones y el uso de medicación de alivio de forma más pronunciada que aumentando la dosis de glucocorticoides. - Si al agregar un β-2 adrenérgico de larga acción no hay control, se debe descontinuar y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis medias. Si se logra un control parcial, se debe 24

25 mantener el β-2 adrenérgico de larga acción y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis media, si aún el control es inadecuado. - Los agonistas β-2 adrenérgicos de acción larga nunca deben utilizarse en monoterapia. - Alternativas: Glucocorticoides inhalados hasta dosis medias; glucocorticoide inhalado a dosis bajas asociado a un antileucotrienos, ha mostrado ser superior a la monoterapia con glucocorticoides y ofrece una excelente seguridad. En pacientes de todas las edades con dosis moderadas o altas de un glucocorticoide inhalado presurizado (aerosol), el uso de espaciador de volumen se debe recomendar para mejorar la biodisponibilidad del medicamento a la vía aérea, reducir el depósito orofaríngeo y la absorción sistémica. Escalón 4. - Para el tratamiento de elección en este nivel se debe usar una combinación de un glucocorticoide inhalado a dosis medias con un agonista β-2 adrenérgico de acción larga. - Si con la combinación de un β-2 adrenérgico de larga acción y el glucocorticoide a dosis medias no hay control, se debe descontinuar el β-2 adrenérgico de acción larga y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis altas. Si se logra un control parcial, mantener el β-2 adrenérgico de larga acción y aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado a dosis media. Si aún el control es inadecuado, pasar al próximo escalón de tratamiento. - Otra alternativa es la utilización de glucocorticoide inhalado a dosis medias o altas, asociado a una xantina oral pueden también proporcionar beneficio. Escalón 5: Se deben de utilizar glucocorticoides inhalados hasta una dosis alta en combinación con un agonista β-2 adrenérgico de acción larga. - A dosis medias y altas los glucocorticoides inhalados se deben administrar habitualmente dos veces al día. Si el control del asma es inadecuado con la combinación de un β-2 adrenérgico de larga acción y el glucocorticoide a dosis altas, se pueden añadir otros fármacos de mantenimiento a este subgrupo de pacientes. 25

26 Escalón 6: En los pacientes cuya asma permanezca mal controlada a pesar de utilizar dosis altas de glucocorticoides inhalados en combinación con un agonista β-2 adrenérgico de acción larga, con o sin otros fármacos de mantenimiento (teofilina), y que tengan limitación diaria de sus actividades y exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adición de glucocorticoides orales, a la dosis más baja eficaz y durante el mínimo tiempo posible, aunque también se asocia con efectos adversos, en ocasiones graves. Guías MINSAL. Cuadro resumen Categoría Tratamiento de elección Intermitente B 2 Agonista adrenérgico de acción corta 1 Persistente leve Persistente moderada Persistente grave inhalado Corticosteroide inhalado 2 < 500microgr; antagonista de leucotrienos 3 Corticosteroide inhalado microgr; B 2 Agonista adrenérgico de acción larga 4 inhalado; antagonista de leucotrienos 3 Corticosteroide inhalado >1000microgr; B 2 Agonista adrenérgico de acción larga 4 inhalado; antagonista de leucotrienos; Corticosteroide oral 5 Guía española para manejo de asma INCAPACIDAD: 1 a 5 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma. Nivel de atención y referencia En el primer nivel o Medico Magisterial: se debe de tratar a pacientes con asma intermitente, asma persistente leve, exacerbaciones leves y con exacerbaciones moderadas. Y este referirá únicamente al segundo nivel o Internista. En el segundo nivel o Médico Internista se debe tratar a pacientes con asma moderada persistente, asma severa persistente, pacientes con problemas diagnósticos y/o terapéuticos en el primer nivel de atención, exacerbaciones moderadas que no responden a tratamiento en el primer 26

27 nivel de atención, exacerbaciones severas no complicadas. Y este referirá a Neumólogo de ser necesario. Medidas preventivas. Evitar inhalación de humo de tabaco Pólenes, Ácaros, Gatos, perros Hongos Educación Mejorar la adhesión al tratamiento Explicar la naturaleza inflamatoria de la enfermedad Evitar algunas conductas específicas e inespecíficas Mecanismo de acción de fármacos Adiestramiento en el uso de los dispositivos para inhalación de fármacos Adiestramiento en empleo de medidores de flujo domiciliario 10. RINOFARINGITIS AGUDA, CIE- 10-J00 DEFINICIÓN: Infección aguda del sistema respiratorio superior, localizado en la mucosa nasal, conocida por la población en general por catarro común, resfrío; causada principalmente por rinovirus y coronavirus. Etiología Principalmente viral y descrita en orden de importancia de la forma siguiente: Rinovirus (30-40%), Picornavirus (99 serotipos tipos ) 6,7 Coronavirus (10-15%) Virus de influenza (5-15%) Para influenza humano Virus sincitial respiratorio Adenovirus Enterovirus Metapneumovirus 27

28 Clasificación: Aguda: dura de 1 a 3 días Crónica: mayor de 15 días en cuyo caso hay que investigar complicaciones COMPLICACIONES Infección del oído Sinusitis FACTORES DE RIESGO Lugares cerrados con personas infectadas Ambiente o lugares secos Consumo de tabaco Reposo insuficiente (<7 horas/d) Cambios bruscos de temperatura (frio-caliente-frio) Manos sucias DIAGNOSTICO: Los síntomas principales son: estornudos, secreción nasal hialina, goteo y congestión nasal, dolor de cabeza, lagrimeo, picor, dolor o flema en la garganta, tos, cansancio y malestar general. Cuando es grave puede presentarse fiebre, dolores musculares y temblor. Es una enfermedad auto limitada, cura espontáneamente, dura de 3 a 10 días, ocasionalmente se prolonga a tres semanas. El examen físico no evidencia signos importante en boca, nariz y garganta; oídos, cuello, senos, pulmones sin anormalidades, etc. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dengue Otitis media Sinusitis EXAMENESDE LABORATORIO Y GABINETE Ninguno examen de laboratorio ayuda al diagnóstico TRATAMIENTO El tratamiento es sintomático, no existe al momento tratamiento que combata al virus directamente. Es la respuesta inmunológica del organismo la que destruye al virus. Produciendo 28

29 en masa anticuerpos, para impedir que se infecten más células; contribuyen los mastocitos que mediante la fagocitosis destruye el virus. DOSIS DE FARMACOS MÁS USADOS Nombre genérico Concentración Forma farmacéutica Presentación Dosis Clorfeniramina maleato 2mg/5ml Jarabe Frasco de 120ml 5ml, oral cada 6 horas Clorfeniramina maleato 10mg/ml Solución inyectable IM, IV Ampolla de 1ml Un ampolla IM cada 8-12 horas Clorfeniramina maleato 4mg Tableta ranurada Empaque primario individual Una tableta oral cada 6 horas Loratadina 10mg Tableta Empaque primario individual Acetoaminofen 500mg Tableta Empaque primario individual Una tableta oral cada día 500 mg, una tableta oral cada 6 horas Acetoaminofen 120mg/5ml Jarabe Frasco de 120ml 10-15mg/kg, 5ml, oral cada 6 horas Dextrometorfano 10mg/5ml ó 15ml/5ml Jarabe Frasco de 120ml 5ml, oral cada 6 horas FARMACO, EFECTO ADVERSO, CONTRAINDICACIONES, MECANISMO DE ACCION FARMACO EFECTO ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO DE ACCION Clorfeniramina maleato Antihistamínico (1ª. Generación) Somnolencia, Mareos, taquicardia, anorexia, rash, visión borrosa Hipersensibilidad a la clorfeniramina, Hipotensión severa. Recién nacidos y prematuros Compiten con la histamina en los receptores H1 29

30 Loratadina Antihistamínico (2ª.generacion) Fatiga, cefalea, somnolencia, resequedad oral, náuseas, gastritis y rash. Hiperquinesia, nerviosismo Hipersensibilidad o idiosincrasia. embarazo, lactancia Antagónica sobre los receptores H1 periféricos Acetoaminofen Rash, urticaria, edema, hepatoxicidad, trastorno renal Hipersensibilidad al acetaminofén. Precaución en insuficiencia hepática o renal Inhibe la biosíntesis de las prostaglandinas a nivel del SNC Dextrometorfano Estreñimiento, nausea o vómitos, dolor abdominal, cefalea, confusión, mareo leve, somnolencia Hipersensibilidad al fármaco u otros, ingredientes: Procaina, butacaina, benzocaina. En niños < 5 años, Embarazo, lactancia SNC INCAPACIDAD: 1 a 3 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma. Para bloquear la cadena de trasmisión en el lugar de trabajo. REFERENCIA Y RETORNO No se necesita referencia; debe Ser manejada por Medico Magisterial Educación Evitar contacto con persona enferma Uso de mascarilla Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta. Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el virus) Uso de gel con alcohol a 70 Disminuir estrés emocional 30

31 11. FARINGITIS AGUDA, CIE- 10-J AMIGDALITIS AGUDA, CIE- 10-J03.9 DEFINICIÓN: Infección aguda de la faringe y amígdala por lo tanto lo correcto sería denominarla faringoamigdalitis (FA), ya que en la faringe existen los cordones laterales con el mismo tejido que compone el anillo de Linfático de Waldeyer. ETIOLOGIA Y CLASIFICACION Viral (80%): rinovirus, adenovirus (fiebre faringoconjuntival, influenza, para influenza, coxsackie (faringitis vesicular o herpangina), echo virus, virus de Epstein Barr, virus del herpes simple (gingivoestomatitis en los niños), VIH (infección primaria), citomegalovirus, etc. Bacterias: la más importante es Estreptococos pyogenes del grupo A (SPA). Su frecuencia en niños es de 15% a 30% y en adultos de 5% a 10%, siendo poco común después de 55 años. Tiene potencial capacidad de causar complicaciones graves no supurativas. Otros gérmenes: Estreptococos beta hemolíticos no grupo A (grupo C y G), Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, infecciones mixtas con gérmenes anaerobios, etc. Staphylococcus aureus, Estreptococos pneumoniae y Chlamydia trachomatis pueden ser aislados de la orofaringe sin ser la causa de la faringitis. DIAGNOSTICO a) Historia Clínica, los signos y síntomas de FA, varían de un dolor de garganta y malestar moderado (30-40%) de los casos, hasta fiebre alta, nauseas, vómitos y deshidratación (10%) de los casos. Inicio abrupto, agudo, caracterizado por odinofagia, fiebre alta 39 a 40 C, cefalea y dolor abdominal. b) Examen físico, se encuentra la mucosa con hiperemia, edema con exudado muco purulento en 50 a 90% de los casos. Adenopatías cervicales en 30-60%. El exantema escarlatiniforme cuando e presenta es indicativo de infección bacteriana pero es poco frecuente. Exudado amigdalino y ganglios dolorosos son signos importantes para el diagnostico EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE Generalmente no son necesarios realizar exámenes, el diagnóstico es clínico. COMPLICACIONES: Flemón peri amigdalino, otitis media, sinusitis, adenitis cervical, abscesos y flemones de cuello. 31

32 TRATAMIENTO. La mayor parte de las faringitis no requieren tratamiento etiológico porque son de origen viral y no hay antivirales efectivos. El objetivo principal del tratamiento es eliminar S. pyogenes para acortar el período de enfermedad y evitar las complicaciones. El antibiótico de elección es la penicilinapor v/o o i/m. En casos de alergia la alternativa son los macrólidos, aunque eritromicina pueden tener mala tolerancia digestiva. FALLAS EN TRATAMIENTO: incumplimiento de tratamiento, mala absorción de droga, defectos inmunológicos, producción de beta-lacta masa. INCAPACIDAD: 1 a 3 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma. REFERENCIA Y RETORNO No es necesario referencia ya que debe ser manejada por Medico Magisterial EDUCACION Evitar contacto con persona enferma Uso de mascarilla Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta. Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el virus) Uso de gel con alcohol a 70 Disminuir estrés emocional 32

33 13. SINUSITIS AGUDA CIE-10 J01 DEFINICIÓN: Es la infección de uno o más senos para nasales por agentes virales o bacterianos. En la mayoría de los casos corresponde a la complicación de una enfermedad viral del tracto respiratorio superior. CLASIFICACION Agudas, cuando los síntomas duran menos de 10 días. Recurrente, más de tres episodios en seis meses o cuatro al año. Asintomáticos entre las crisis Crónicas, síntomas leves, continuos > de 12 semanas (tos nocturna recurrente). Aguda complicada; cuando independientemente del tiempo presenta signos de toxemia, fiebre o celulitis peri orbitaria o cefalea importante. FACTORES ASOCIADOS Rinitis viral o alérgica, Infección dental, Desviación del tabique nasal, pólipos, cuerpo extraño. Etiología Los senos para nasales son normalmente estériles. Los gérmenes que con más frecuencia causan sinusitis aguda purulenta son: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis. Con menos frecuencia se aíslan enterobacilos, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa. Las bacterias anaerobias en asociación con los anteriores se aíslan en pocos casos (especialmente en sinusitis maxilar de origen dental). A veces el proceso infeccioso está causado por una asociación de gérmenes. Una sinusitis aguda fétida unilateral hace pensar en su origen dentario con la participación de gérmenes anaerobios. En huéspedes inmunodeprimidos la sinusitis puede estar causada por hongos: especies de Aspergillus, Histoplasma, etc. En sinusitis crónicas aumenta la frecuencia de enterobacilos, Pseudomonas sp. y anaerobios. DIAGNÓSTICO Historia clínica El diagnóstico es eminentemente clínico y uno de los signos es la secreción que baja por rinofaringe conocido como goteo nasal posterior. (Goteo nasofaríngeo posterior.)los síntomas respiratorios referidos son: secreción nasal de cualquier cualidad (purulenta, mucoide o serosa), tos diurna, que empeora por la noche o ambas. Fiebre, cefalea, dolor muscular entre otros. 33

34 EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE Radiografía de senos para nasales con enfoques específicos: es útil en mayores de 18meses de edad. Los reportes radiológicos en fase aguda describen: engrosamiento mucoso moderado, dicho engrosamiento debe valorizarse si es mayor de 4mm. Otros que serán evaluados por especialista o subespecialista: Estudio bacteriológico mediante punción espirativa de senos paranasales. TAC en pacientes con sinusitis severa o cuando se sospecha complicación endocraneana u orbitaria. COMPLICACIONES: Meningitis, abscesos cerebrales, empiema subdural, trombosis venosa, osteítis de las estructuras óseas vecinas. TRATAMIENTO: Al tratamiento antibiótico específico agregar descongestivos nasales y humidificación del aire para facilitar la eliminación de gérmenes junto con las secreciones de los senos. INCAPACIDAD: 1 a 5 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma. REFERENCIA Y RETORNO Las sinusitis deben ser manejadas por el Médico Magisterial Las complicaciones serán referidas a médico internista o a la red hospitalaria según sea el caso. EDUCACION Evitar contacto con persona enferma Uso de mascarilla Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta. Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el virus) Uso de gel con alcohol a 70 Disminuir estrés emocional 34

35 14. OTITIS MEDIA AGUDA, CIE-10-H66.9 DEFINICIÓN: es la inflamación del oído medio y está definida por la presencia de líquido en el mismo. En la enorme mayoría de los casos corresponde a una causa infecciosa. Es más frecuente en niños. ETIOLOGÍA Los gérmenes que más habitualmente ocasionan este procesos son: respivirus (virus respiratorio sincitial, influenza, enterovirus y rinovirus), Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae y Moraxella catarrhalis. Son poco frecuentes: Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, enterobacterias y otros. Pueden asociarse gérmenes anaerobios. En las otitis medias crónicas supuradas la flora es polimicrobiana, aumentando la frecuencia de enterobacilos, Pseudomonas sp., S. aureus y anaerobios. DIAGNÓSTICO. Historia clínica, dolor de oído, fiebre, antecedentes de procesos respiratorios agudos recientes, secreción de conducto auditivo externo. Examen físico otoscopía: dolor al halar pabellón auricular, tímpano opaco, tímpano hiperemico o perforado, con evidente salida de líquido amarillo o purulento. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE Usualmente no son necesarios exámenes complementarios el diagnóstico es clínico Cultivo de secreción de oído para estudio bacteriológico, es cuadros a repetición o que no mejoran con tratamiento empírico. COMPLICACIONES: Mastoiditis, laberintitis, meningitis aguda, absceso de cerebro, epidural o subdural; trombosis del seno lateral. TRATAMIENTO Ver cuadro anexo INCAPACIDAD: 1 a 3 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma. REFERENCIA Y RETORNO Otitis Agudas: Debe ser tratado por Médico Magistral EDUCACIÓN Evitar contacto con persona enferma 35

36 Uso de mascarilla Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta. Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el virus) Uso de gel con alcohol a 70 Disminuir estrés emocional. 15. BRONQUITIS AGUDA, CIE- 10-J20.9 DEFINICIÓN: enfermedad benigna en personas sanas, puede tener complicaciones severas, en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Proceso inflamatorio agudo del árbol bronquial, habitualmente de causa infecciosa. ETIOLOGÍA En pacientes sanos, sin afección previa de su árbol traqueobronquial, la mayoría de las bronquitis agudas tienen una causa viral, por lo que no están indicados los antibióticos. Cuando se sospecha que son causadas por Chlamydia pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae deben prescribirse macrólidos. Cuando ocurre sobreinfección por gérmenes bacterianos, los más frecuentemente aislados son Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis, y más raramente S. aureus. Estos mismos agentes son los que causan empujes agudos en EPOC. En situaciones particulares de pacientes con bronquitis crónica, que hacen empujes agudos de su enfermedad bronquial y requieren reiteradas internaciones, la flora microbiana implicada varía, encontrándose además de los gérmenes mencionados: Moraxella catarrhalis, enterobacterias, Pseudomonas sp. Y Staphylococcus aureus. DIAGNÓSTICOS: El diagnóstico de bronquitis aguda o de exacerbación aguda de bronquitis crónica, es clínico. El pilar principal es la historia clínica; y los síntomas más comunes son: dolor de espalda, tos, expectoración, fiebre, antecedentes de procesos respiratorios agudos superiores recientes. EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE Hemograma completo Radiografía de tórax: No es útil para el diagnóstico de bronquitis. Sirve para descartar otra enfermedad pulmonar aguda. Estudio microbiológico de expectoración: En la práctica no se solicita para la bronquitis aguda. Se debe realizar si la expectoración es purulenta y/o hay fiebre. 36

37 TRATAMIENTO Cuadro anexo INCAPACIDAD: 1 a 5 días de acuerdo a intensidad de síntomas y del compromiso general de la persona enferma. REFERENCIA Y RETORNO No es necesaria la referencia debe ser manejada por medico Magisterial En caso de complicación o duda diagnostica referir al segundo nivel con Internista EDUCACION Evitar contacto con persona enferma Uso de mascarilla Cubrirse la boca con pañuelo, bufanda o camiseta. Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón( no tiene efecto sobre el virus) Uso de gel con alcohol a 70 Disminuir estrés emocional ANTIBIOTICOS DE USO FRECUENTE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS DE CUADRO BASICO Antibiótico Dosis Vía administración Patología Penicilinas Penicilina benzatínica 1.2 a 2.4 millones de UI Intramuscular (IM) Faringoamigdalitis dosis única Amino penicilinas Dosis Vía administración Patología Amoxicilina 500mg -1gr cada 6-8 horas Amoxicilina/clavulanico 500/125; 1gr/250 mg c/ 6-8 horas Oral Oral, (fallas terapéuticas) **Faringoamigdalitis *Otitis media aguda, *Sinusitis, *Bronquitis, *Otitis media aguda, *Sinusitis *Bronquitis. Macrólidos Dosis Vía administración Patología Claritromicina 500 mg. cada l2 horas Oral ó endovenoso **Faringoamigdalitis *Otitis media aguda, *Sinusitis, *Bronquitis, Eritromicina 500 mg c/12 h Oral *Faringoamigdalitis *Otitis media aguda, *Sinusitis, *Bronquitis Cefalosporinas II G. Dosis Vía administración Patología Cefadroxil 500 mg a 1 gr. c/12 h Oral **Faringoamigdalitis Cefalosporinas III G. 37

38 Ceftriaxona 1-2 g/24 h; en niños 50 a 75 mg /kg I.M. ó Endovenoso *Otitis media aguda, *Sinusitis, Fluorquinolonas (FQ) Dosis Vía de administración Patología Ciprofloxacina 500 mg c/12 h, Oral *Bronquitis, 200 a 400 c/12h Endovenoso Levofloxacina 500 mg/día Oral, Endovenoso *Bronquitis, LINCOSAMIDAS Dosis Vía de administración Patología Clindamicina mg c/6-8 h Oral **Faringoamigdalitis *Otitis media aguda, *Sinusitis *Duración de tratamiento de 10 a 14 días;** duración de tratamiento 5 a 10 días.; h, horas ANTIBIOTICOS, EFECTOS ADVERSO, CONTRAINDICACIONES Y MECANISMO DE ACCION ANTIBIÓTICO EFECTOS ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO ACCION Amino penicilinas Penicilina benzatínica (betalactamico) Penicilina V(betalactamico) Shock anafiláctico; neutropenia, anemia hemolítica(raro); nausea, vómito; flebitis Shock anafiláctico; neutropenia, anemia hemolítica(raro); nausea, vómito; flebitis Antecedentes de sensibilización; embarazo, lactancia Antecedentes de sensibilización; embarazo, lactancia Bactericida, membrana Bactericida, membrana Amino penicilinas EFECTOS ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO ACCION Amoxicilina Amoxicilina/clavulanico/sul bactam Náusea, vómitos, anorexia, diarrea, gastritis y dolor abdominal, disfunción eréctil Náusea, vómitos, anorexia, diarrea, gastritis y dolor abdominal, disfunción eréctil Reacción anafiláctica, eritema, dermatitis, rash, necrólisis, Stevens- Johnson. Reacción anafiláctica, eritema, dermatitis, rash, necrólisis, Stevens- Johnson Bactericida, membrana Bactericida, membrana Macrólidos EFECTOS ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO ACCION Claritromicina Eritromicina Náusea, vómitos, diarrea, malestar estomacal, cefalea Náusea, vómitos, diarrea, malestar estomacal, cefalea Reacción alérgica, eritema, dermatitis, Ictericia Reacción alérgica, eritema, dermatitis, Ictericia Inhibe biosíntesis proteica, translocación del peptidil ARN, Ribosoma 50s Inhibe síntesis proteica, translocación del peptidil ARN, Ribosoma 50s Cefalosporinas II G. EFECTOS ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO ACCION 38

39 Cefadroxil Molestias gastrointestinales y diarrea. Nausea (si se ingiere alcohol además). Reacciones alérgicas eritema, dermatitis, Interrumpe la síntesis de la capa de peptidoglicano de la pared celular bacteriana. Cefalosporinas III G. EFECTOS ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO ACCION Ceftriaxona Molestias gastrointestinales en 2% de los casos; deposiciones blandas o diarrea; náusea; vómito; estomatitis y glositis. Los cambios hematológicos se observan en 2% de los casos y consisten en eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia, anemia hemolítica, trombocitopenia. Está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a las cefalosporinas; en pacientes sensibles a la penicilina se deberá considerar la posibilidad de reacciones alérgicas cruzadas. Cuando existe enfermedad hepática y renal combinada se debe disminuir la dosis Interrumpe la síntesis de la capa de peptidoglicano de la pared celular bacteriana. Fluorquinolonas (FQ) EFECTOS ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO ACCION Ciprofloxacina Levofloxacina Náuseas y vómitos, diarrea y dolor abdominal confusión, depresión, mareos, alucinaciones, temblores y muy raramente, ideas de suicidio. hipersensibilidad a las quinolonas, no debe usarse en niños, adolescente, embarazo y lactancia Bactericida, inhibe la ADN girasa bacteriana o la enzima topoisomerasa IV inhibiendo la replicación del DNA y transcripción LINCOSAMIDAS EFECTOS ADVERSO CONTRAINDICACIONES MECANISMO ACCION Clindamicina Leucopenia, leucocitosis, anemia y trombocitopenia, diarrea, náusea, vómito y dolor abdominal, esofagitis, puede causar arritmias severas como fibrilación ventricular, alargamiento del intervalo QT y arritmia ventricular polimórfica, bigeminismo ventricular y bloqueo cardiaco. Historia de enfermedad gastrointestinal, disfunción hepática, Insuficiencia renal, Hipersensibilidad Inhibe biosíntesis proteica uniéndose Ribosoma 50s 39

40 16. NEUMONÍA ADQUIRUDA EN LA COMUNIDAD, CIE-10-J18.9 DEFINICIÓN: La neumonía es una infección del parénquima pulmonar. EPIDEMIOLOGIA: La neumonía es la causa más importante de muerte en niños en el mundo, se estima 1.6 millones de niños menores de 5 años fallecen por año, más que la malaria, tuberculosis y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida juntas. Se estima que 18% de todas las muertes en el mundo ocurren en niños menores de 5 años. El costo de tratamiento en niños con neumonía en 42 de los países más pobres del mundo se estima alrededor de 600millones anuales. ETIOLOGÍA: S. pneumoniae, Haemophylus influenzae son los más frecuentes, luego S. aureus y bacilos gramnegativos como Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. Entre los microorganismos "atípicos" están Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y especies de Legionella así como virus neumotrópicos como los de influenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio. 40

41 TRANSMISION La neumonía puede ser trasmitida por varias vías. Los virus y bacterias son comunes en la nariz de las personas e infectan el pulmón al inhalarse. La forma de trasmisión de persona a persona a través de pequeñas gotas de saliva que se expelen al toser, estornudar y hablar. Por vía sanguínea durante e inmediatamente después del nacimiento. Más investigaciones se necesitan para los diferentes patógenos que causan neumonía y su mecanismo de trasmisión los cuales tienen importancia crítica para el tratamiento y prevención. DIAGNOSTICO. Historia clínica, examen físico y criterio medico son la base para un diagnóstico oportuno y la decisión de inicio de tratamiento empírico. El diagnóstico y el manejo adecuado de la neumonía se han vuelto más complejo en visita de los cambios en la población diana. Cuadro clínico típico: El individuo a menudo tiene fiebre y como una respuesta taquicardia, escalofríos, hiperhidrosis (o ambas manifestaciones) y tos que a veces es productiva o no y que expulsa esputo mucoso, purulento o hemoptoico. Según la gravedad de la infección, el individuo a veces puede emitir frases completas o le falta muy a menudo el aliento. Si hay afección de la pleura puede surgir dolor pleurítico. Incluso 20% de los pacientes pueden mostrar síntomas del aparato gastrointestinal como náusea, vómito, diarrea o ambos problemas. Otros síntomas son fatiga, cefalea, mialgias y artralgias. En la exploración física varían con el grado de consolidación pulmonar y la presencia o ausencia de derrame pleural. Es frecuente observar taquipnea y el empleo de músculos accesorios de la respiración. En la palpación se pueden detectar un frémito táctil más intenso o disminuido y en la percusión pueden variar de mates a destacables y traducen la consolidación subyacente y la presencia de líquido pleural, respectivamente. En la auscultación se perciben a veces estertores crepitantes, ruidos bronquiales y quizá un frote pleural. CRITERIOS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO U HOSPITALARIO Para calcular el PSI (índice de severidad de neumonía) se conceden puntuaciones a 20 variables como edad, enfermedades coexistentes, datos anormales de la exploración física y estudios de laboratorio. Con base en la suma resultante se asigna al paciente a una de cinco categorías con los Índices de mortalidad siguientes: clase 1, 0.1%; clase 2, 0.6%; clase 3,2.8%; clase 4, 8.2% y clase 5,29.2%. Las clases 1 y 2. Se deben manejar de manera ambulatoria Los pacientes en las clases 4 y 5 deben ser hospitalizados, en tanto que en circunstancias óptimas, los de la clase 3 serán internados en la unidad de observación hasta que se haga una decisión adecuada. 41

42 FACTORES DE RIESGO PUNTOS FACTORES DE RIESGO PUNTOS Demográfico Comorbilidad Hombre Años Neoplasia + 30 Mujer Años-10 Enfermedad hepática + 20 Institucionalizado + 10 Insuficiencia Cardiaca + 10 Laboratorio y Rx. ACV + 10 Ph arterial < Insuficiencia Renal + 10 BUN > 30 mg/dl + 20 Examen físico Na. < Alteración de conciencia + 20 Glucosa > 250 mg/dl + 10 FR > Hematocrito + 10 PAS < 90 mm Hg + 10 P parcial de O2 < 60 mm Hg + 10 T < 35 o > Efusión pleural + 10 FC > 125 min Los criterios de CURB-65 incluyen cinco variables: confusión (C); urea, >7 mmol/l (U); frecuencia respiratoria >30/min (R); presión arterial, sistólica <90 mmhg o diastólica <60 mmhg (B); y edad >65 años (65). Los pacientes con puntuación de 0, en quienes el índice de mortalidad a los 30 días es de 1.5%, pueden ser tratados fuera del hospital; en el caso de una puntuación de 2, el índice es de 9.2% y habría que hospitalizar a los enfermos. Si los pacientes tienen puntuaciones de 3 o más, las cifras de mortalidad en forma global son de 22% y en estos casos es indispensable internarlos en una unidad de cuidados intensivos FACTORES DE RIESGO: Compromiso de sistema inmune Mal nutrición Enfermedad preexistente: alcoholismo, EPOC, Factores ambientales: polución por cocinar o calentar con leña, madera o combustible; humo de cigarro, vivir en hacinamiento. 42

43 EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE (PACIENTE AMBULATORIO) Hemograma Rayos X de tórax PA EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE (HOSPITAL) Hemograma completo Electrólitos Gasometría Radiografía de tórax, confirma el diagnóstico de neumonía por la presencia de infiltrados pulmonares. La radiografía no es sensible, ni especifica al 100%; de nuevo el criterio clínico es la base para el diagnóstico y tratamiento. Bacteriología de expectoración. Estudio directo y cultivo. Hemocultivos (2) para gérmenes aerobios y anaerobios. Toracocentesis, cuando hay líquido pleural, para estudio citoquímico y examen bacteriológico (directo y cultivo). TRATAMIENTO En pacientes previamente sanos y sin factores de riesgo: A. Un macrólido (Azitromicina, Claritromicina, o Eritromicina) (primera opción, nivel I de evidencia) B. Doxiciclina (nivel III de evidencia) En pacientes con comorbilidades como: Como insuficiencia cardiaca, pulmonar, renal o hepática; diabetes mellitus; alcoholismo; malignidad; asplenia; inmucomprometidos, uso de drogas inmunosupresoras, que haya usado antibióticos en los últimos 3 meses A. una fluoroquinolona respiratoria (Moxifloxacina, Gemifloxacina, o Levofloxacina (750 mg]) (primera opción; nivel I evidencia) B. un B-Lactámico mas un macrólido (nivel I evidencia) C. Altas dosis de amoxicilina 1 gramo 3 veces al día o preferiblemente amoxicilina- ácido clavulanico 2 gr. 2 veces al día. También cefuroxima 500mg 2 veces al día Duración de tratamiento en promedio es de 10 a 14 días 43

44 CRITERIOS DE REFERENCIA Las Neumonías clase 1 y 2 pueden ser manejadas de manera ambulatoria por Medico Magisterial, clase 3 en adelante debe ser referida a red hospitalaria según la gravedad del cuadro. INCAPACIDAD De 7 a 10 días, según estado de paciente 44

45 MODULO III ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO 17. DISPEPSIA CIE-10 K - 30 DEFINICION: Según los criterios de la segunda reunión de internacional de Roma (Roma II), cualquier dolor o molestia localizado en la parte central y superior del abdomen, ocurridos en el 25% de los días de las últimas 4 semanas. Asociado a sensación de plenitud, saciedad precoz, distensión, eructos, nausea y/o vómitos. Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes y no guardan necesariamente relación con la alimentación. EPIDEMIOLOGIA: Prevalencia en la población general en España oscila entre el 8 al 54%. La dispepsia se considera uno de los motivos más frecuentes de consulta de atención primaria. Estudios realizados en esa misma población estiman una prevalencia del 8.2% entre la población atendida en consulta atención primaria. CLASIFICACIÓN Dispepsia no investigada: personas con síntomas de dispepsia por primera vez y aquellos que presentan síntomas recurrentes, sin endoscopia y no existe un diagnóstico concreto. Dispepsia orgánica: cuando existe causa orgánica que explican los síntomas de dispepsia y estas han sido diagnosticadas a partir de pruebas. La dispepsia orgánica está relacionada con las patologías siguientes: Gástricas más común: ulcera péptica (gástrica y duodenal), reflujo gastroesofágico Gástrica menos común: cáncer gástrico, esofagitis, pancreatitis, cáncer de páncreas, litiasis biliar, mala absorción intestinal. Endocrina: diabetes, alteraciones de tiroides, insuficiencia suprarrenal. Otras causas: Alcohol y fármacos (AINE, hierro, digoxina, teofilina, eritromicina, potasio) Dispepsia funcional: Cuando después de realizar pruebas (incluida la endoscopia) al usuario con dispepsia no existe ninguna causa orgánica o proceso que explique la sintomatología. Factores asociados con dispepsia funcional: 45

46 Diversos estudios han mostrado que existe una asociación entre trastornos psicológicos y psiquiátricos principalmente con: ansiedad, depresión, neurosis, estrés crónico, hostilidad, hipocondriacos, crisis de pánico. DIAGNOSTICO Historia clínica: una historia detallada debe guiarnos a la hora de establecer la orientación diagnostica entre las diferentes causas digestivas y extra digestivas. Mencionadas en la clasificación. Síntomas de alarma: Pérdida de peso significativa sin explicación lógica, Disfagia, Hematemesis, Melenas, Anemia, Masa abdominal. Edad superior a 45 años EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE. Hemograma completo Examen general de heces Examen general de orina Sangre oculta en heces Radiografía de Tubo digestivo superior( especialista) Endoscopía ( especialista) Pruebas para investigar la infección de Helicobacter Pylori ( especialista) TRATAMIENTO Tratamiento no farmacológico: Medidas higiénico dietética Dieta rica en fibra en féculas y especies. Buena masticación de alimentos Horarios de alimentación ordenados Problemas emocionales (personalidad hipocondriaca); miedo a enfermedades graves. Estrés respuesta afectiva, neurosis. Ansiedad, resentimiento, hostilidad, agresividad, depresión Problemas agudos familiares; duelo, separación, económicos, etc. Vida sedentaria. Tabaquismo 46

47 Alcohol Obesidad Tratamiento farmacológico Antiácidos: más útiles en control de síntomas; Hidróxido de aluminio y magnesio 30ml oral cada 8horas y antes de acostarse. Procinéticos: Mosapride 5mg una tableta oral media horas antes de cada comida Anti flatulento: Dimetilpolixiloxano activado (Simeticona), 50mg una tableta oral cada 8 horas. Antagonista de receptores H 2 : Ranitidina 150mg una tableta oral por la noche. REFERENCIA Y RETORNO Criterios de referencia a Medicina Interna Persona con 8-12 semanas de tratamiento que empeora. Pérdida de peso progresiva Disfagia Dolor abdominal severo Vómitos persistentes Sangre oculta en heces INCAPACIDAD 1-3 días; evaluar bien para evitar la ganancia secundaria y referir salud mental. PLAN EDUCACIONAL Manejo del estrés laboral y familiar Medidas higiénico dietéticas (alimentos cítricos, chile, café, bebidas gaseosa) Horario de alimentación, masticación adecuada. Ingesta de alimentos en forma tranquila y sentado 47

48 18. GASTRITIS CRONICA NO ESPECIFICA CIE-10 K29.5 El término gastritis debe reservarse para la inflamación histológicamente demostrada de la mucosa gástrica. La gastritis no es el eritema mucoso que se observa durante la endoscopia ni es intercambiable con el término "dispepsia". Los factores etiológicos que provocan la gastritis son múltiples y heterogéneos. La gastritis se ha clasificado sobre la base de su cronología (aguda o crónica), sus características histológicas y su distribución anatómica o mecanismo patógeno propuesto. CLASIFICACIÓN DE LAS GASTRITIS I. Gastritis aguda II. Gastritis crónica A. Infección aguda por H. pylori B. Otras gastritis infecciosas agudas 1. Bacteriana (aparte de H. pylori) 2. Helicobacter helmanni 3. Flegmonosa 4. Micobacterias 5. Sífilis 6. Víricas 7. Parasitarias 8. Fúngicas A. Tipo A: autoinmunitaria, predominante en el cuerpo B. Tipo B: relacionada con H. pylori, predominante en el antro C. Indeterminada I. Formas poco frecuentes de gastritis A. Linfocítica B. Eosinófila C. Enfermedad de Crohn D. Sarcoidosis E. Gastritis granulomatosa aislada Gastritis aguda. Las causas más frecuentes de gastritis aguda son infecciosas. La infección aguda por H. pylori induce gastritis; sin embargo, la gastritis aguda de esta etiología no ha sido estudiada extensamente. Se describe como un cuadro de presentación brusca en forma de dolor epigástrico, náusea y vómito, los limitados estudios histológicos de la mucosa disponibles demuestran un intenso infiltrado de neutrófilos con edema e hiperemia Gastritis crónica. Definición: La gastritis crónica se identifica histológicamente por un infiltrado celular inflamatorio formado sobre todo por linfocitos y células plasmáticas, con muy escasos neutrófilos. La inflamación suele distribuirse en placas, y afecta inicialmente las porciones superficial y glandular de la mucosa gástrica. La gastritis crónica se ha clasificado en función de sus características histológicas: cambios atróficos superficiales y atrofia gástrica. Gastritis superficial es la fase precoz de la gastritis crónica. Los cambios inflamatorios se limitan a la lámina propia de la mucosa, con edema e infiltrados celulares que separan las glándulas 48

49 gástricas intactas. Otros datos son disminución del moco en las células mucosas y de figuras mitóticas en las células glandulares. Gastritis atrófica. El infiltrado inflamatorio profundiza en la mucosa, con distorsión y destrucción progresivas de las glándulas. La atrofia gástrica es la etapa final de la Gastritis crónica, Se pierden las estructuras glandulares y el infiltrado inflamatorio es escaso. Endoscópicamente, la mucosa es muy fina, lo que permite visualizar con claridad los vasos sanguíneos subyacentes. La gastritis crónica también se clasifica con base en la localización predominante. El tipo A se refiere a la forma principal en el cuerpo (autoinmunitaria), mientras que el tipo B es la forma de predominio central (relacionada con H. pylori). Esta clasificación es artificial, dada la dificultad para distinguir estas dos entidades. Se ha utilizado el término gastritis AB para describir un cuadro mixto que afecta el antro y el cuerpo gástricos. GASTRITIS DE TIPO A. La forma menos común de los dos tipos de gastritis afecta principalmente al fondo y el cuerpo, respetando el antro. Tradicionalmente esta forma de gastritis es la que se ha asociado con la anemia perniciosa en presencia de anticuerpos circulantes contra células parietales y factor intrínseco; por tanto, se denomina también gastritis autoinmunitaria. La infección por H. pylori puede provocar una gastritis de distribución similar. Las características del cuadro autoinmunitario no están siempre presentes. GASTRITIS DE TIPO B. La gastritis de tipo B, o de predominio antral, es la forma más frecuente de gastritis crónica. Se debe a infección por H. pylori. Aunque se ha descrito como "de predominio antral", probablemente esta denominación es errónea, ya que hay diversos estudios que demuestran el avance de la inflamación hacia el cuerpo y el fondo en los individuos infectados. GASTRITIS CRÓNICA El tratamiento de la gastritis crónica está dirigido a sus secuelas y no a la inflamación subyacente. A los pacientes con anemia perniciosa es necesario administrarles suplementos parenterales de vitamina B 1 2 a largo plazo. No se recomienda erradicar de forma sistemática H. pylori a menos que exista una úlcera péptica o un linfoma MALT de escasa malignidad. 49

50 19. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA Y GASTROENTERITIS CIE-10- A09 DEFINICION: Es la expulsión de heces no formadas o anormalmente líquidas, con una mayor frecuencia de defecación. Se puede definir como diarrea aguda la que dura menos de dos semanas, como diarrea persistente si dura de dos a cuatro semanas, y como diarrea crónica la que dura más de cuatro semanas. Más de 90% de los casos de diarrea aguda se deben a agentes infecciosos; estos casos se manifiestan a menudo por vómito, fiebre y dolores abdominales. La proporción de 10% restante se debe a medicamentos, ingestión de sustancias tóxicas, isquemia y otros trastornos. Se observa diarrea acuosa abundante secundaria hipersecreción del intestino delgado cuando se han ingerido toxinas bacterianas preformadas, bacterias productoras de enterotoxinas, y patógenos capaces de adherirse al intestino. En los dos primeros casos, la diarrea puede aparecer súbitamente en cuestión de horas y se acompaña de vómito intenso con fiebre mínima o nula; en el tercero suele haber menos vómito, mayor distensión o más dolores cólicos abdominales, y fiebre más alta. Todos los microorganismos invasores y que elaboran citotoxinas producen fiebre alta y dolores abdominales. Con frecuencia las bacterias invasoras y Entamoeba histolytica producen diarrea sanguinolenta (llamada disentería). Yersinia invade la mucosa del íleon terminal y del colon proximal, y puede causar dolores abdominales especialmente intensos, con hipersensibilidad a la palpación, al grado de simular apendicitis aguda. EPIDEMIOLOGIA: Es la enfermedad más importante causante de morbilidad y mortalidad en niños en los países en vías de desarrollo y es un coadyuvante de desnutrición infantil. Anualmente se estima una mortalidad de 1,87 millones de niños menores de 5 años que fallecen por diarrea. Y ocho de esas muertes ocurren en los primeros dos años de vida. En promedio en niños menores de tres años en países subdesarrollados, tienen tres episodios de diarrea por año. 50

51 ETIOLOGÍA: Causas de diarrea aguda Diarrea no inflamatoria Viral Noroviruses Rotavirus Protozoos Giardia lamblia Cryptosporidium Cyclospora Bacteriana 1. Producción de enterotoxinas preformadas Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens 2. Producción enterotoxina E. coli Enterotoxigenica Vibrio cholerae Diarrea inflamatoria Viral Cytomegalovirus Protozoos Entamoeba histolytica Bacteriana 1. Producción de citotoxinas E coli Enterohemorrhagica Vibrio parahaemolyticus Clostridium difficile 2. Invasión de mucosa Shigella Campylobacter jejuni Salmonella Enteroinvasive E coli (EIEC) Aeromonas Plesiomonas Yersinia enterocolitica Chlamydia Neisseria gonorrhoeae Listeria monocytogenes Diagnóstico El diagnóstico es clínico, generalmente no es necesario realizar exámenes de laboratorio y gabinete complementario el estudio de paciente con diarrea aguda, solo es necesario si está presente una de las siguientes condiciones. 51

52 Diarrea profusa con deshidratación Heces con sangre macroscópica Fiebre>38.5 C, o persiste >48 h sin mejorar Si hay nuevos brotes en la comunidad Cuando existe dolor abdominal intenso en pacientes mayores de 50 años Diarrea que afecte a los ancianos (de 70 años o mayores) Sujetos inmunodeprimidos. Relación entre los aspectos biopatológicos de los agentes causales y el cuadro clínico de la diarrea infecciosa aguda. Aspectos biopatológicos y agentes Sustancias toxígenas Toxina preformada Bacillus cereus, S. aureus, Clostridium perfringens Enterotoxina Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxígena, Klebsiella pneumoniae, especies de Aeromonas Entero adherente s E. coli, Giardia, Cryptosporidium, Helmintos Productores de citotoxina Clostridium difficile E. coli Enterohemorrhagica Microorganismos invasores Inflamación mínima Rotavirus y agente de Norwalk Inflamación variable Salmonella, Campybacter y especies de Aeromonas, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia Inflamación intensa Especies de Shigella, E. coli enteroínvasora y Entamoeba histolytica Periodo de Vomito Dolor Fiebre Diarrea incubación abdominal 1-8 h , acuosa 8-24 h 8-72 h 2-4 h , acuosa 1-8 días acuosa 1-3 días h acuosa y a veces sanguinolenta 1-3 al inicio acuosa y luego sanguinolenta 1-3 días , acuosa 12 h-11 días , acuosa o sanguinolenta 12 h 8 días sanguinolenta 52

53 COMPLICACIONES: Deshidratación: manifestada por pérdida de agua y electrolitos, sodio, cloro, potasio bicarbonato en heces liquidas. La deshidratación ocurre cuando las pérdidas no son reemplazadas adecuadamente, desarrollándose un déficit de agua y sales. Deshidratación leve: En etapas tempranas de deshidratación no existen signos, ni síntomas Deshidratación moderada: sed, impaciente o comportamiento irritable, fontanela deprimida, ojos hundidos, llanto sin lágrimas, turgencia de piel disminuida. Deshidratación severa: más acentuados los signos descritos en deshidratación moderada, hipovolemia, shock, disminución de consciencia, disminución de micción, piel fría, pulso débil y rápido, pulso radial bajo o indetectable, cianosis periférica.. 53

54 TRATAMIENTO La rehidratación oral es segura y efectiva en el 90% de los casos de deshidratación por diarrea; con excepción de la deshidratación severa, donde es necesario tratamiento intravenoso. 54

55 Tratamiento con antibióticos (causa específica) Causa Antibiótico de elección a Antibiótico alternativo 1. Cólera b,c Doxiciclina Eritromicina Adultos 300mg una dosis 250mg, 4 veces por día x3 días Niños 12.5mg/kg 4v/d/3 días 2. Shigella Ciprofloxacina Ceftriaxone Dysentery b Intramuscular o endovenosa Adultos 500mg2v/d/3 días 1 gr. Endovenosa 2v/d Niños 15 mg/kg, 2v/d/3 días mg/kg una vez día /2-5 días Adultos Niños Adultos Niños 3. Amibiasis Metronidazol 4. Giardiasis Metronidazol 750 mg, 3v/d/5 días (10 días severa) 10mg/kg, 3v/d/5dias (10 días severa) 250mg, 3v/d/5 días 5mg/kg 3/v/d/5dias a) Todas las dosis son administradas oralmente; si el fármaco no está disponible en líquido para niños, debe usarse tabletas en las dosis descritas anteriormente. b) selección de antibiótico basado en sensibilidad de la cepa de Vibrio Cholera o Shigella. c) Antibiótico recomendado para mayores de 2 años con sospecha de cólera y deshidratación severa REFERENCIA Las gastroenteritis agudas deben ser manejadas por Medico Magisterial Se referirán al Internista los casos de: Diarrea crónica persistente de difícil manejo Persona con diarrea crónica y pérdida de peso progresivo. INCAPACIDAD: 1-3 días dependiendo de su estado de gravedad. PLAN EDUCACIONAL: Prevención de diarrea Pecho materno exclusivo durante los primeros 6 meses de vida. Beber agua potable. Lavado de manos, con agua limpia y uso de jabón. 55

56 Consumo de alimentos higiénicos. Uso de letrinas para disposición final de heces. Vacunación contra sarampión. Prevención de la deshidratación Líquido oral abundante, agua limpia, leche, jugos de manzanas, agua de coco. Mantener la alimentación oral, rica en nutrientes, durante y después del episodio de diarrea. Uso de soluciones de rehidratación oral 20. SINDROME DE COLON IRRITABLE, CIE 10 K58 DEFINICION: El síndrome de colon irritable es un trastorno digestivo caracterizado por alteración de los hábitos intestinales y dolor abdominal en ausencia de anormalidades estructurales detectables Factores pre- disponentes son: Dieta pobre en residuos Estrés emocional Cuadro clínico Es un trastorno que afecta a individuos de todas las edades, aunque la mayoría de los pacientes inician con síntomas antes de los 45 años de edad. Los individuos de mayor edad tienen menor frecuencia reportada. Se establece el diagnóstico de Síndrome de Colon Irritable en mujeres dos o tres veces más que en varones y éstas constituyen hasta 80% de la población con Síndrome de Colon Irritable grave. Los síntomas fundamentales para el diagnóstico de Síndrome de Colon Irritable incluyen dolor o molestias abdominales. Estos síntomas mejoran con la defecación, o bien pueden relacionarse con cambios en la frecuencia de las evacuaciones o con la forma de las heces. El estreñimiento o la diarrea indolora no satisfacen los criterios diagnósticos para clasificarla como Síndrome de Colon Irritable. Los síntomas de apoyo que no son parte de los criterios diagnósticos incluyen esfuerzo durante la defecación, urgencia, tenesmo, evacuación de moco y distensión abdominal. Clasificación: Diarrea predominante Constipación predominante Ambos síntomas 56

57 Factores asociados a la enfermedad Presencia de psicopatía significativa Experiencia de eventos adversos recientes en la vida Temor a padecer cáncer o una enfermedad seria DIAGNOSTICO El síndrome de colon irritable (SCI), eta caracterizado por alteraciones de la movilidad intestinal; sin embargo, la estructura del intestino es normal. Dolor abdominal después de comer, se alivia al defecar. Estreñimiento duradero y persistente o alternado con diarrea durante 6 meses. Distensión abdominal después de comer, nauseas, vómitos, ansiedad, depresión, fatiga crónica. Sigue siendo la historia clínica la herramienta más importante para el diagnostico de SCI y dos de los criterios mayores, acompañados de uno de los menores, hacen diagnóstico de Colon irritable. Criterios diagnósticos para el síndrome de colon irritable Dolor o molestias abdominales recurrentes por al menos tres días por mes en los últimos tres meses relacionados con dos o más de los siguientes datos: 1. Mejoría con la defecación 2. Inicio relacionado con cambios en la frecuencia de las evacuaciones 3. Inicio relacionado con cambio en la forma de las heces (aspecto). Diagnóstico diferencial Enfermedad intestinal inflamatoria Factores alimentarios, mala absorción Neoplasia Enfermedad psicomática Enfermedad de vías biliares Enfermedad pélvica Amibiasis intestinal Hipertiroidismo Enfermedad de vías urinarias Enfermedad ginecológica Ulcera péptica Exámenes de laboratorio y gabinete Primero y segundo nivel de atención Examen general de heces Examen general de orina 57

58 Sangre oculta en heces Otros exámenes que deben ser valorados por especialista Enema baritado Rectosigmoidoscopia Colonoscopia. Radiografía de tubo digestivo superior TRATAMIENTO Buena relación médico paciente es necesaria para el éxito terapéutico. Manejo sintomático y prolongado. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: Cambios en estilo de vida Alimentación: Horarios de alimentación estables Masticar bien los alimentos Sentarse a comer con tranquilidad Alimentos ricos en fibra, verduras, frutas Reducir: grasa, azúcar refinada, lácteos, cafeína, bebidas gaseosa Productos con colorantes artificiales y persevantes Técnicas de relajación: Respiración Diafragmática. Relajación Muscular Progresiva Entrenamiento yoga Controlgrafía: listado de eventos agradables y desangradles que pueden modularse Ejercicio físico: Se trata de hacer ejercicio físico agradable tal como andar, montar en bicicleta. Lo adecuado sería dedicarle minutos 3-4 veces por semana. Apoyo psicológico: Mejorar la autoestima La confianza en uno mismo, Tener alguien con quien compartir los síntomas y preocupaciones. 58

59 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INCAPACIDAD: Evaluar de acuerdo a intensidad de síntomas y la gravedad de factores desencadenantes, 1 a 2 días. REFERENCIA Y RETORNO La mayoría de casos debe ser manejada por medico magisterial Se referirá a Internista los siguientes casos Pacientes que no mejoran con el tratamiento y presentan: Diarrea persistente y severa Constipación permanente SCI, que requiera evaluación de salud mental Sangrado rectal Pérdida de peso Historia familiar de cáncer EDUCACION Ver cambios en estilo de vida. Establecer la relación entre alteraciones de su estado de ánimo y la presencia de síntomas de SCI. Prueba de tolerancia a los alimentos, para descarta el consumo. Dieta rica en fibra Disminuir estrés emocional 59

60 MODULO IV ENFERMEDADES DE TRACTO URINARIO 21. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS, CIE-10-N 39.0 Definición: Desde una perspectiva microbiológica existe una infección urinaria cuando se detectan microorganismos patógenos en la orina, la uretra, la vejiga, el riñón o la próstata. En gran parte de los casos, la presencia >105 microorganismos/ml de una muestra de orina obtenida en forma correcta y tomada de la mitad del chorro con total asepsia indica una infección. IVU complicada: Es la IVU en el paciente que tiene anomalías funcionales o anatómicas del aparato urinario, alteraciones metabólicas o en su respuesta inmunológica, la relacionada con instrumentación o causada por gérmenes resistentes. Debido a la alta probabilidad de que el hombre con IVU tenga una alteración subyacente, para su manejo se le incluye en el grupo de las IVU complicadas. IVU recurrente: es la reiteración del episodio con una frecuencia anual de 4 veces o más. Si ocurre menos de 4 veces al año se la llama episódica. La IU recurrente debe diferenciarse en recaída y re infección. Las infecciones urinarias agudas pueden subdividirse en dos categorías anatómicas generales: infecciones de la porción inferior de las vías urinarias (uretritis y cistitis) e infecciones de la porción superior (Pielonefritis aguda, prostatitis y abscesos intrarrenales y perinéfricos) EPIDEMIOLOGIA: Se encuentra entre las primeras diez causas de consulta del Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial y del Instituto Salvadoreño del Seguro Social y del Ministerio de Salud Publica de El Salvador ocupa el quinto lugar (4.7%) incidencia similar a la mundial que reporta 5%. En el 15% de las personas con IVU, no se encuentra germen responsable de la sintomatología. De acuerdo al Observatorio Regional de Salud de la OMS, las enfermedades del sistema urinario, representan en El Salvador, el 6,41% de las causa de mortalidad en todas las edades. ETIOLOGÍA: La IVU generalmente es mono bacteriana. El germen más frecuente es Escherichia coli (85%), seguido por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae (en mujer gestante, anciano y diabético). Con menos frecuencia es causada por otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus sp. Ó gérmenes no bacterianos como especies de Chlamydia y Mycoplasma. Staphyloccocus saprophyticus es un agente relativamente frecuente de IVU baja en la mujer con vida sexual actividad. 60

61 CLINICA Cistitis. Los pacientes con cistitis refieren a menudo disuria, poliaquiuria, tenesmo y dolor suprapúbico. A menudo, la orina se opacifica y se torna maloliente, y es sanguinolenta en cerca de 30% de los casos. En el examen de la orina sin centrifugar casi siempre se detectan leucocitos y bacterias. No obstante, algunas mujeres con cistitis presentan sólo 102 a 104 bacterias/ml de orina; en estos casos no resulta posible visualizar las bacterias Por lo general, la exploración física sólo pone de manifiesto dolor a la palpación de la uretra o de la región suprapúbica. Si existen signos de lesión genital o de secreción vaginal, en particular junto con una cifra inferior a 105 bacterias/ml en el urocultivo, se considerará la posibilidad de que existan patógenos que causen la uretritis, vaginitis o cervicitis, como C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Trichomonas, Cándida y el virus del herpes simple Pielonefritis aguda. Por lo general, los síntomas de Pielonefritis aguda se desarrollan con rapidez, en unas horas o un día, y comprenden fiebre, escalofríos, náusea, vómito y diarrea. A veces se detectan síntomas de cistitis. Además de fiebre, taquicardia y dolorimiento muscular generalizado, la exploración física revela dolor notable a la presión en una o ambas fosas lumbares o a la palpación abdominal profunda. La orina de algunos pacientes contiene cilindros leucocitos, cuya detección es patognomónica. A veces se demuestra hematuria durante la fase aguda de la enfermedad; si persiste cuando remiten las manifestaciones agudas de la infección, se considerará la posibilidad de litiasis, un tumor o tuberculosis. Uretritis. En alrededor de 30% de las mujeres con disuria aguda, poliaquiuria y piuria, los urocultivos de la mitad del chorro tienen un recuento bacteriano insignificante o nulo. Desde una perspectiva clínica, no siempre resulta posible distinguir a estas mujeres de las que padecen cistitis. En esta situación es preciso diferenciar entre las mujeres infectadas por agentes patógenos transmitidos por contacto sexual, como C. trachomatis, N. gonorrhoeae o el virus del herpes simple, y las que sufren una infección de la uretra y la vejiga con títulos bajos de E. coli o S. saprophyticus. Se sospechará una infección gonocócica o por clamidia en las mujeres con comienzo gradual de la enfermedad, síntomas de más de siete días y ausencia de hematuria y de dolor suprapúbico. Diagnóstico Las historias clínicas, el examen físico y el arte de ejercer la medicina siguen siendo la base para el diagnóstico de IVU. Existen tres grupos poblacionales donde se eleva la frecuencia para las infecciones del tracto urinario. Lactantes y niños pequeños por posibles malformaciones del tracto urinario. Las mujeres adultas, probablemente por el aumento en la actividad sexual y una mayor susceptibilidad durante el embarazo. Las personas mayores de ambos sexos, son el tercer grupo con mayor incidencia de la enfermedad. Las razones de ello son el estrechamiento de las vías urinarias por la degeneración relacionada con la edad, tales como la hiperplasia prostática en hombres y trastornos del útero en mujeres. 61

62 Los principales síntomas son; dolor suprapúbico o lumbar, disuria antes, durante y al final de micción, poliuria, poliaquiuria, fiebre, urgencia para orinar, sensación de vaciado incompleto de vejiga, orina turbia, orina con sangre o piuria. Exámenes de laboratorio a-examen de orina Del examen de orina interesa en especial el sedimento. b-urocultivo Aunque en la práctica el urocultivo no se realiza en forma sistemática, se considera que es necesario en determinadas situaciones: IVU recurrente o complicada, IVU alta, embarazada, sexo masculino, sospecha de germen resistente. c -Test rápidos de diagnóstico con cinta reactiva: 1) Detección de nitritos en la orina. Es positivo cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos. 2) Test de estearasa leucocitaria. Una alternativa útil y práctica de detectar piuria. e- Estudio de imágenes deben ser valorados por el especialista: Interpretación de exámenes de laboratorio: Examen de orina, con hematuria, leucocitosis, la posibilidad de tener una IVU es del 98%. C Urocultivo positivo más 100,000 UFC/ml en la orina bien recolectada, 92% si bacteria es gram (-) y 70% si es gram (+) TRATAMIENTO Enfermedad Cistitis aguda no complicada en mujeres Patógenos característicos Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae Circunstancias especiales Ninguno Diabetes, síntomas durante >7 días, IVU reciente, uso de diafragma, edad >65 años Tratamiento empírico recomendado Regímenes de 3 días: TMP-SMX, TMP, quinolona por vía oral; régimen de 7 días: Nitrofurantoína macrocristalina4' Considérese un régimen de 7 días: TMP- SMX, TMP, quinolona por vía oral'5 Embarazo Considérese un régimen de 7 días: amoxicilina, Nitrofurantoína macrocristalina, o T M P - S M X b por vía oral 62

63 Pielonefritis aguda no complicada en mujeres IVU complicadas en varones y mujeres E. coli, P. mirabilis, S. saprophyticus E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, estafilococos Enfermedad leve o moderada, ausencia de náusea y vómito; tratamiento ambulatorio Enfermedad grave o posible urosepsis: hospitalización Enfermedad leve o moderada, ausencia de náusea y vómito: tratamiento ambulatorio Enfermedad grave o posible urosepsis: hospitalización Quinolona por vía oral durante 7-14 días (si se desea, dosis inicial IV) o una dosis IV de Ceftriaxona (1 g) o Gentamicina (3-5 m g / k g ) IV seguida de TMP-SMX oral durante 14 días Quinolona, Gentamicina (± ampicilina), Ceftriaxona por vía parenteral hasta la mejoría; después, quinolona, cefalosporina o TMP-SMX por vía oral durante 14 días Quinolona por vía oral durante días Ampicilina y Gentamicina, quinolona, Ceftriaxona, amoxicilina-clavulanico por vía parenteral hasta la mejoría; después, quinolona o TMPSMX por vía oral durante días REFERENCIA A MEDICO INTERNISTA Persona con IVU recurrente Persona con IVU complicada REFERENCIA A TERCER NIVEL DE ATENCIÓN (urología) Prostatitis, litiasis renal. RETORNO DE REFERENCIA DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL ATENCION A PRIMER NIVEL. Usuarios con control de factores de riesgo INCAPACIDAD: 1-3 días dependiendo de su estado de gravedad. Para infecciones altas de acuerdo a criterio de especialista, 8-15 días. (Pielonefritis, litiasis renal más infección) PLAN EDUCACIONAL: * Lavado de manos después de usar sanitarios. *Ingesta de abundante agua 2-3 litros por día. 63

64 *Hábitos de micción: cada 3 horas y después de la relación sexual. *Higiene anal hacia atrás, en la mujer. *Tratar infecciones ginecológicas. *No exponerse a ambientes excesivamente calientes. PREVENCIÓN Las mujeres que sufren con frecuencia infecciones urinarias sintomáticas (media anual tres o más) son candidatas a la administración prolongada de dosis reducidas de antibióticos para prevenir las recaídas. Se recomendará a estas mujeres que eviten el uso de espermicidas y que orinen después del coito. La administración diaria o tres veces a la semana de una dosis única de TMPSMX (80/400 mg) o Nitrofurantoína (50 mg) ha resultado muy eficaz. 64

65 MODULO V ENFERMEDADES METABÓLICAS 22. HIPERTENSION ARTERIAL CIE-10-I-10 Definición: Es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de la cifras de presión sanguínea en las arterias con valores iguales o mayores que 140/90 mm. Hg, medida en dos o más visitas separadas. Epidemiologia: Es la enfermedad crónica más frecuente en el mundo, afecta el 25% de la población adulta y su proporción aumenta con la edad, en el grupo de 65 a 75 años afecta al 50% y en mayores de 75 años su frecuencia es de 75%. Datos recientes del Estudio Framingham del Corazón sugieren que aquellos individuos normotensos mayores de 65 años de edad tienen un riesgo de por vida aproximado de 90% de tener hipertensión arterial. Afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial. En Estados Unidos se reporta 50 millones de persona afectadas y representa un problema de salud pública, por el alto costo en el manejo de la enfermedad y de sus complicaciones. Eleva la incidencia de accidente cerebro vascular, falla renal, infarto del miocardio e insuficiencia cardiaca, elevando las tasas de morbilidad y mortalidad. Patogenia La presión arterial es producto del gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica. 4 Por lo tanto, los factores determinantes de la presión arterial son factores que afectan al gasto cardíaco y a la fisiología y estructura de las arteriolas. Por ejemplo, el aumento de la viscosidad de la sangre tiene efectos significativos sobre el trabajo necesario para bombear una cantidad dada de sangre y puede dar lugar a un aumento persistente de la presión arterial. 6 Las condiciones de maleabilidad de la pared de los vasos sanguíneos (componentes pulsátiles) afectan la velocidad del flujo sanguíneo, por lo que también tienen una potencial relevancia en lo que respecta a la regulación de la presión arterial. Además, los cambios en el espesor de las paredes vasculares afectan a la amplificación de la resistencia vascular periférica en pacientes hipertensos, lo que conlleva a reflexión de ondas en dirección a la aorta y opuestas al flujo sanguíneo, aumentando la presión arterial sistólica. El volumen de sangre circulante es regulado por la sal renal y el manejo del agua, un fenómeno que juega un papel especialmente importante en la hipertensión sensible a las concentraciones de sal sanguíneas. Clasificación En el 85 al 90% de los casos la causa de la HTA es desconocida, por lo cual se denomina «hipertensión arterial esencial», con una fuerte influencia hereditaria. Entre el 5 y 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras tensiónales. A esta 65

66 forma de hipertensión se la denomina «hipertensión arterial secundaria» que no sólo puede en ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre sin requerir tratamiento a largo plazo, sino que además, puede ser la alerta para localizar enfermedades aún más graves, de las que la HTA es únicamente una manifestación clínica. Categoría Normotensión o HTA controlada HTA de PA Guía Optima Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3 Europea PAS < mmhg PAD < mmhg JNC 7 Normal Pre hipertensión Estadio 1 Estadio 2 Fuente: Guía Europea de Hipertensión y Séptimo Informe del Joint Nacional Comité de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7). Además es necesario determinar la fase de daño a órgano blanco que la enfermedad ha ocasionado en el individuo (cerebro, ojos, corazón, riñón y vasos) para establecer un criterio de manejo por niveles de atención: EVOLUCION NATURAL DE DAÑO A ORGANO BLANCO FASE FASE I FASE II FASE III Fuente: OMS, 2000 SIGNOS Y SINTOMAS No se encuentra signos objetivos de alteración orgánica Ojos: Retinopatía I-II Corazón: Hipertrofia de ventrículo izquierdo por Rx., EKG, Eco. Riñón: Proteinuria Vasos: Placa ateroesclerótica por radiografía, ultrasonografía. Ojos: Hemorragias, exudados, papiledema Corazón: Insuficiencia ventrículo izquierdo, angina pectoris. Infarto de miocardio. Riñón: Insuficiencia renal Cerebro: Hemorragia cerebral, cerebelar o de tallo encefálico; Encefalopatía hipertensiva; trombosis arterial intracraneana. Vasos: Aneurisma disecante de aorta; arteriopatía oclusiva 66

67 Diagnóstico La Hipertensión Arterial se diagnostica, realizando búsqueda activa, porque la mayoría de veces no da síntomas y por esa razón se le llama Asesina Silenciosa y la población con mayor riesgo de padecer la enfermedad está en personas con antecedentes familiares siguientes: Hipertensión arterial Diabetes Mellitus Obesos Fumadores Alcohólicos crónicos Embarazo Uso crónico o automedicación con Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) Personas sometidas a estrés laboral El diagnostico de Hipertensión arterial se realiza midiendo periódicamente la presión arterial en este cohorte de persona, es un acto realizado por el médico tratante en la consulta. TECNICA DE TOMA DE LA PRESION ARTERIAL 30 minutos antes, no haber fumado, ni ingerido café minutos de reposo en sala de espera Brazo apoyado a nivel de corazón Colocar estetoscopio a 2.5cm por arriba de fosa ante cubital, sobre la arteria. Inflar el tensiómetro palpando la arteria, hasta que pulso desaparezca. Aproximadamente (20 mm. Hg) Desinflar el manguito: 2-4mm. Hg por segundo Medir presión en ambos brazos. HISTORIA CLINICA El expediente de toda persona hipertensa por primera vez o subsecuente, debe tener una historia clínica completa en la primera consulta, investigando signos y síntomas, antecedente personales y un examen físico completo que incluye, diagnóstico y tratamiento que incluya medidas preventivas. Resumen de la información mínima: Historia familiar de hipertensión arterial, Diabetes Mellitus o Dislipidemia. Historia de enfermedades cardiaca y cerebro vascular Factores ambientales y psicológicos Historia ponderal, actividad física y sedentarismo Tabaquismo, alcohol y uso de drogas ilícitas. Uso de medicamentos Evaluación dietética, ingesta de sal, grasas saturadas. Historia de consulta previa por hipertensión. 67

68 EXAMEN FISICO: El examen físico debe realizarse en cada consulta, con la siguiente descripción: Peso y talla cada tres meses. Índice de masa corporal, IMC= Peso (Kg)/Talla 2 (mts.) cada tres meses Fondo de ojo cada año Cuello: soplos, ingurgitación yugular.; Tórax: Desplazamiento del Punto de Máximo Impulso PMI. Corazón: Soplos, galope; Pulmones: Estertores; Abdomen: masas, soplos; Miembros: pulso y edema. Determinar el estado nutricional Se debe establecer el estado nutricional y seguimiento cada tres meses: Clasificación de obesidad IMC en mayores de 18 años BAJO PESO < 18.9 Normal Sobrepeso Obesidad I - Leve Obesidad II-Moderada Obesidad III-Severa o Mórbida >o =40 Exámenes de laboratorio (cada año) En persona controlada se debe hacer una vez cada año; dependiendo de cada caso puede requerir una evaluación de laboratorio anticipada. Primer nivel de atención (medico magisterial) HT Glucosa Colesterol total, HDL y LDL colesterol. Triglicéridos Creatinina y nitrógeno ureico General de orina Acido Úrico Sodio y Potasio sérico 68

69 Exámenes de gabinete (cada dos años) Es la recomendación, pero se puede requerir una evaluación anticipada según el caso. Electrocardiograma Radiografía de tórax Otros como Eco cardiograma y prueba de esfuerzo, deben ser indicados por el especialista. Evaluación de factores de riesgo cardiovascular: Factores de riesgo cardiovasculares mayores en pacientes con hipertensión arterial Factores de riesgo cardiovasculares mayores Tabaquismo Dislipidemia Diabetes Mellitus Edad mayor de 60 años, Sexo (hombres y mujeres pos menopáusicas) Historia familiar de enfermedad cardiovascular ( Mujer < de 65, hombres <55 anos) Daño a órgano blanco Enfermedad del corazón: Hipertrofia ventricular izquierda Angina de pecho/ Infarto previo Revascularización coronaria previa Insuficiencia cardiaca Enfermedad cerebro vascular Ataque transitorio isquémico Nefropatía Enfermedad arterial periférica Retinopatía Tratamiento Objetivos del tratamiento El objetivo último de la terapia antihipertensiva en salud pública es la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayoría de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 años, alcanzarán el objetivo de PAD después del PAS, el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratando la PAS y la PAD hasta la meta de 140/90 mmhg está asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabéticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmhg. Modificaciones en el modo de vida. Las modificaciones en el modo de vida que mejoren la presión arterial tienen consecuencias para la prevención y el tratamiento de la hipertensión. Se recomiendan las modificaciones en el modo de vida que se orientan a la salud en personas con la fase prehipertensiva y como complemento de la farmacoterapia en individuos hipertensos. Dichas intervenciones deben ocuparse del riesgo 69

70 global de enfermedades cardiovasculares. La trascendencia de las intervenciones en el modo de vida en la presión arterial es más intensa en sujetos con hipertensión, pero en estudios por lapsos breves se ha demostrado que la pérdida ponderal y la disminución del cloruro de sodio en alimentos evitan que surja la hipertensión. En individuos hipertensos, incluso si con las intervenciones anteriores no se logra una disminución suficiente de la presión arterial para no recurrir a fármacos, se puede disminuir el número de medicamentos o las dosis necesarias para el control de la presión. Las modificaciones alimentarias que disminuyen de manera eficaz la presión arterial son la pérdida ponderal, el menor consumo de sal de mesa, mayor consumo de potasio, moderación en el consumo de bebidas alcohólicas y un esquema global de dietas sanas La prevención y el tratamiento de la obesidad son importantes para aminorar la presión arterial y el peligro de enfermedades cardiovasculares. En investigaciones por lapsos breves, incluso la pérdida ponderal no significativa puede hacer que disminuya la presión arterial y aumente la sensibilidad a la insulina. Las actividades físicas regulares facilitan la disminución ponderal y la presión arterial y aminoran el riesgo global de enfermedades cardiovasculares. La presión arterial puede disminuir con 30 min de actividad física moderadamente intensa como trotar (en forma acelerada) seis a siete días a la semana o por ejercicios más intensos y menos frecuentes. Se observa variabilidad individual en la sensibilidad de la presión arterial al cloruro de sodio, que pudiera tener bases genéticas. La disminución de la presión arterial al limitar el consumo diario de cloruro de sodio a 4.4 a 7.4 g (75 a 125 meq), según los resultados de un metaanálisis, permite la disminución tensional en hipertensos y disminuciones menores en individuos normotensos. Las dietas con deficiencia de potasio, calcio y magnesio al parecer guardan relación con mayores presiones arteriales y una prevalencia más alta de hipertensión. La razón sodio/potasio en orina es un elemento de correlación más potente con la presión arterial, que los solos niveles de sodio o potasio. El complemento con potasio y calcio ha generado efectos antihipertensivos inconstantes y modestos, e independientemente de la presión arterial, el complemento con potasio quizá se vincule con disminución de la mortalidad por accidente vascular cerebral. El consumo de alcohol en individuos que consumen tres o cuatro "tragos" o copas de bebida al día (una copa corriente contiene en promedio 14 g de etanol), se acompaña de mayor presión arterial y el aplacamiento del consumo de alcohol se acompaña de disminución de la presión. No se han definido los mecanismos por los que el potasio, el calcio y el alcohol de la alimentación pudieran afectar la presión arterial. El estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertensiori) demostró convincentemente que el consumo de una dieta con abundancia de frutas, verduras y pocos productos lácteos, durante ocho semanas, disminuye la presión arterial en individuos cuya presión está en el límite alto de lo normal o tienen hipertensión mínima. Disminuir el consumo diario de cloruro de sodio a menos de 6 g (100 meq) aumentó el efecto de la dieta comentada en la presión arterial. Las frutas y las verduras son fuentes ricas de potasio, magnesio y fibra vegetal y los productos lácteos son fuente importante de calcio. 70

71 Modificación Reducción de peso Dieta tipo DASH Reducción de Sodio En la Dieta Actividad Física Moderación en consumo de alcohol Recomendación Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 18,5-24,9Kg/m 2 ). Consumo de dieta rica en frutas, vegetales Y pocas grasas diarias saturadas y totales Reducir consumo de Sodio, no más de 100 mmol día (2.4 g sodio ó 6 de cloruro na ) Hacer ejercicio físico aerobio regular como Caminar rápido (al menos 30 al día, casi todos los días de la semana) Limitar el consumo a no más de 2 copas (30 ml de etanol) al día en varones y no más de 1 en mujeres DASH, Dietary Approaches to STOP Hipertensión. Reducción Aproximada PAS (Rango) 5-20 mmhg/10 Kg de reducción de peso 8-14 mmhg 2-8 mmhg 4-9 mmhg 2-4 mmhg * Para reducción de todos los factores de riesgo, dejar de fumar + Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes, y pueden ser mayores en algunos individuos. Farmacoterapia Se dispone de excelentes datos de resultados de estudios clínicos que muestran que el descenso de la PA con algunas clases de fármacos, incluyendo IECAs, ARA2, betabloqueantes, antagonistas del calcio y diuréticos tipo tiazida, reducen todas las complicaciones de la HTA Los diuréticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva in la mayoría de estudios. En estos Estudios, incluyendo la reciente publicación del: Antihipertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT), los diuréticos han sido virtualmente insuperados en la prevención de las complicaciones cardiovasculares de la HTA. Los diuréticos aumentan la eficacia antihipertensiva de múltiples regímenes, que pueden ser usados para conseguir el control de PA, y son más asequibles que otros agentes terapéuticos. A pesar de estos hallazgos los diuréticos permanecen infrautilizados. Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados como terapia inicial en la mayoría de los hipertensos, solos o en combinación con agente de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC) que hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios controlados. Si un fármaco no es tolerado o está contraindicado, debería usarse uno de los de otra clase que haya demostrado reducción en eventos cardiovasculares. 71

72 Manejo de hipertensión arterial según clasificación Clasificación PA PAS mmhg PAD mmhg Estilos de Vida Inicio de terapia Sin indicación clara Con indicación clara Normal <120 Y < 80 Estimular No indicado Prehipertensi ón HTA: Estadío 1 HTA: Estadío ó Si tratamiento farmacológico ó Sí Tiazidas en la mayoría. Considerar IECAs, ARA II, BBs, BCC o combinaciones >160 ó >100 Sí Combinación dos fármacos en la mayoría (usualmente tiazídicos, IECAs, o ARA II, BBs o BCC) *Hipertenso diabéticos o con enfermedad renal crónica Tratamiento Indicado* Fármacos según las indicaciones presentes*. Otros antihipertensivos (diuréticos, IECAs, ARA II, BBs, BCC) según sea necesario Medicamentos de cuadro básico del ISBM, dosis y efectos secundarios Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida, Diurético antagonista de aldosterona: Espironolactona Diuréticos de ASA Furosemida Betabloqueadores Propanolol Atenolol Dosis Efectos Adversos mg día. Hiperglucemia, hipopotasemia, hiperuricemia, hipercalcemia, hipertrigliceridemia mg día ( en ICC 25 Hiperpotasemia, alteración en mg día) el ritmo cardiaco, debilidad y espasmo, cefalea mg c/día Hiponatremia, hipopotasemia, hipoacusia, calambres musculares mg 3 veces al día, 100 mg día Bradicardia, broncoespasmo, ICC, insuficiencia vascular periférica, insomnio adinamia, impotencia Bloqueadores de canales de calcio Nifedipina, Amlodipina, mg día, día, mg día, Cefalea, rubor, edema de miembros inferiores, estreñimiento, entre otros. Inhibidores de enzima 20 mg 2 veces día, 25-50mg Tos seca, angioedema, 72

73 convertidora de angiotensina (IECA) Enalapril, Captopril Antagonista del receptor AT1 de Angiotensina II (ARA II) Losartan, Irbesartan*. Betabloqueadores + Diuréticos tiazídicos Atenolol + Clortalidona *Antagonista del receptor AT1 de Angiotensina II (ARA II)+ Diuréticos tiazídicos Irbesartan Hidroclorotiazida 3 veces al día. exantema, hipogeusia. 50mg 2 veces al día mg una vez al día 100mg/25 mg una vez al día 150mg+12.5mg una o dos veces al día. Cefalea, mareo, rinitis Mareo, Dolor de cabeza. Trastornos del sueño, Confusión, Psicosis o alucinaciones, Cambios de humor, Sequedad de boca, Diarrea, Náuseas, Pérdida del cabello, Sequedad de ojos, Erupción cutánea. Nauseas/vómitos, fatiga, mareos, diarrea, lipotimia, taquicardia, enrojecimiento, edema, disfunción sexual. Bloqueadores de calcio no dihidropiridinos Verapamilo, mg c/día Náuseas, fatiga, vértigo, dolor de cabeza. Alfa agonista de nivel central 500mg 3 veces al día Somnolencia, mareos, temblores. *indicación por médico especialista TIPOS DE COMBINACIONES Tipos de Combinación IECAs* y BCCs ** IECAs y Diuréticos ARA II*** y Diuréticos BBs**** y Diuréticos Fármacos de acción central y Diuréticos Diurético y Diurético * Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina ** Bloqueadores de canales de calcio *** Antagonista del receptor AT1 de Angiotensina II **** Betabloqueadores. 73

74 Referencia a segundo nivel atención (Médico Internista) Persona hipertensa de difícil control (respuesta inadecuada a tratamiento) Hipertrofia ventricular Izquierda demostrada por EKG Dos factores de riesgo cardiovasculares mayores Hipertensión refractaria a uso de tres drogas( dosis adecuada y uso de diurético) Creatinina > de 1.4 mg/dl Estudio de causa secundaria Arritmia Sospecha de cardiopatía ateroesclerótica (CAV) Sospecha de aneurisma aórtico Más tres factores de riesgo CV. Ej. HTA + Diabetes + Dislipidemia + tabaquismo Será médico Internista quien decidirá si paciente debe ser evaluado por cardiólogo. Referencia a la red hospitalaria Emergencia hipertensiva: Presión arterial diastólica >120mmHg. con daño a órgano blanco(acv, IAM) Urgencia hipertensiva sintomática, Presión arterial diastólica >120mmHg sin daño a órgano blanco Retorno de referencia de segundo de atención a primer nivel. Control óptimo de presión arterial Estudios de laboratorio y gabinete negativos Estudio de causa secundaria negativo Control de factores de riesgo. INCAPACIDAD: Depende del estado del paciente. PLAN EDUCACIONAL: Durante la consulta médica se debe aprovechar para hacer educación en salud con el paciente hipertenso 74

75 En cada Policlínico se debe crear un grupo de apoyo club de pacientes hipertensos, dicho grupo deberá estar conformado por un médico, psicóloga, trabajadora social (si hay), enfermera, según personal con que se cuente en el establecimiento, se deberán programar reuniones periódicas en las que se abordaran temas de importancia como: Cambios en el estilo de vida como: dieta, ejercicio, pérdida de peso, complicaciones agudas y crónicas de la HTA: Qué es la hipertensión arterial? Signos y síntomas Formas de diagnostico Factores que aumentan la PA Tratamiento farmacológico 23. DIABETES MELLITUS CIE 10 E-14 DEFINICION: La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos, que afecta a diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglicemia. La causan varios trastornos, siendo el principal la baja producción de la hormona insulina, secretada por las células beta de de los Islotes de Langerhans del páncreas endócrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutirá en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas. Este padecimiento causa diversas complicaciones de, dañando frecuentemente a ojos, riñones, nervios y vasos sanguíneos. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar no cetósico) son consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones crónicas (cardiovasculares, nefropatías, retinopatías, neuropatías y daños micro vasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad. EPIDEMILOGÍA Para el 2000, se estimó que alrededor de 171 millones de personas eran diabéticos en el mundo y que llegarán a 370/360millones en En América se estimó 35 millones de personas con diabetes, de los cuales 19 millones (54%) vivían en América Latina y el Caribe. Las proyecciones indican que esta cifra aumentara a 64 millones en ese mismo periodo; de las cuales 40 millones (62%) corresponderán a América Latina. El incremento será de 40% en países desarrollados y de 70% en países en vías de desarrollo. 75

76 CLASIFICACION: a) Diabetes tipo 1. b) Diabetes tipo 2 c) Diabetes gestacional d) Otros tipos Clasificación. Diabetes mellitus de tipo 1, caracterizada por una marcada tendencia a la cetosis y causada por deficiencia absoluta de insulina Diabetes mellitus de tipo 2, caracterizada por resistencia periférica a la acción de la insulina y alteraciones en la liberación pancreática de la hormona. Otros tipos específicos de diabetes, en la cual la enfermedad es secundaria a otras enfermedades endocrinológicas o no endocrinológicas y/o fármacos. Diabetes gestacional, considerando como tal a cualquier enfermedad diabética que es reconocida por primera vez durante el embarazo. Diagnostico La Asociación Americana de Diabetes en su última revisión estable los siguientes criterios diagnósticos Hemoglobina glicosilada mayor o igual a 6.5% O Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl, definido el ayuno como falta de ingesta calórica por lo menos por 8 horas. O Glicemia igual o mayor a 200mg/dL 2 horas posterior haber ingerido 75 gr. de glucosa disuelta en agua. O Glicemia al azar de 200 mg/dl, en pacientes con síntomas de hiperglicemia. Diabetes gestacional Tamizaje con 50gramos de glucosa oral, no necesita ayuno, con medición de glucosa 1 hora después de la carga, un valor arriba de 140mg/dl es sugestivo de diabetes. 76

77 Sobrecarga Oral de Glucosa (SGO) de 100 gr. En ayunas. Si dos valores de glucosa son mayores o iguales a los de la tabla 1, es diabética. Se debe manejar la embarazada con insulina y 6 semanas después del parto, repetir el test con 75gramos de glucosa para verificar si continua siendo diabética o intolerante a glucosa o se normalizo su metabolismo a carbohidratos. Ayuna >95 mg/dl 1 horas > 180 mg/dl 2 horas >155 mg/dl 3 horas >140 mg/dl Homeostasis alterada de la glucemia Glucemia en ayuno alterada: se diagnostica con glucemia basal. Los valores en ayuno no cumplen con los criterios de diabetes; peo no son normales. Glucemia en ayuno<126mg/dl pero > o = 100mg/dl Tolerancia Alterada a Glucosa (TAG): se diagnostica con Sobrecarga Oral de Glucosa (SGO) de 75 gramos. Glucemia a las 2 horas >140mg/dl y < 199mg/dl Criterios de tamizaje para evaluación de diabetes en persona asintomática: Cada 3 años a mayores de 45 años si glicemia es normal En pacientes con IMC mayor o igual a 25Kg/mt 2, Una vez al año, que tengan uno o más de los factores de riesgo que se mencionan a continuación: Obesidad abdominal Antecedentes de diabetes en madre o padre Mujeres con antecedentes de Parto con niños macroscópicos > de 9 libras, Diagnostico de diabetes gestacional Hipertensos, PA:>= 140/90 mmhg Menor de 50 años con enfermedad coronaria Alteración previa de glucosa Diagnostico de síndrome metabólico Inactividad física Un pariente de primer grado con DM Niveles de HDL 35 mg/dl y/o triglicéridos 250 mg/dl Mujeres con Síndrome de Ovarios Poliquísticos Historia de enfermedad Cardiovascular Otras condiciones clínicas asociadas con Resistencia A LA Insulina (ej., obesidad mórbida, acantosis nigricans. 77

78 Exámenes de laboratorio y gabinete Cada control con medico tratante Glucemia Hemoglobina glucosilada (glucosa más específica es la fracción HbA1c.)( 2 a 3 veces al año)* Cada año con valores controlados. General de orina Creatinina Colesterol total, HDL,LDL, Triglicéridos Depuración de Creatinina en orina de 24 horas Albumina en orina de 24 horas Estudio de gabinete (cada 2 años) Radiografía de tórax, (AP) Electrocardiograma, (EKG) *Hemoglobina glucosilada: El tiempo de vida de los glóbulos rojos es aproximadamente de 120 días. Esta medición expresa el nivel de azúcar en promedio de 2 a 3 meses atrás, por lo que es un parámetro aceptable para seguir el control de un paciente. Tabla 2, Comparativa de Valores de Hemoglobina Glucosilada HbA1c y su equivalente de glucosa en sangre en unidades de miligramo o miliosmoles HbA1C% mg/dl mmol/l , , , , , , ,5 78

79 Metas de control de persona con Diabetes HbA1c %<7.0% Glucosa en ayuno 70 a 130 mg/dl Glucosa postprandial < 180 mg/dl. Las metas se deben individualizarse en base a duración de la diabetes, edad y expectativa de vida, comorbilidades, existencia de enfermedad cardiovascular o complicaciones microvasculares, presencia de hipoglicemias. TRATAMIENTO. Los objetivos del tratamiento de la DM de tipo 1 o 2 son: 1) eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia, 2) reducir o eliminar las complicaciones de microangiopatía o macroangiopatía a largo plazo y 3) permitir al paciente un modo de vida tan normal como sea posible El tratamiento de la diabetes debe incluir cuatro aspectos básicos: La educación en salud, plan de alimentación, programa de ejercicio, farmacoterapia. a) Educación en Salud: es el pilar fundamental para fomentar el auto cuidado y la prevención de las complicaciones de la diabetes mellitus, entre los temas importantes que se deben enseñar se encuentran autovigilancia de la glucosa en sangre, administración de insulina, cuidados de la diabetes durante enfermedades concurrentes, tratamiento de la hipoglucemia, cuidado de los pies y la piel, y actividades que modifican los factores de riesgo. Debe desarrollarse en dos ámbitos: Individual: la que puede ser realizada por el médico, enfermera o un educador capacitado (trabajadora social) en diabetes como una consejería post-consulta. Grupal: realizada con base a grupos organizados de diabéticos bajo la supervisión de un equipo que incluya un médico, enfermera, nutricionista y educador capacitado. Idealmente estas actividades se deben realizar con la colaboración de los propios miembros del grupo organizado que realicen tareas específicas; el personal médico y paramédico debe entrenar a miembros del grupo para que a corto plazo estén realizando actividades educativas destinadas a los pacientes. Todos los Policlínicos donde se atiendan pacientes diabéticos deben tener organizado un club de pacientes diabéticos para realizar la labor educativa indispensable. El plan educativo a desarrollar en esos grupos debe incluir como mínimo los siguientes aspectos: qué es la diabetes mellitus, auto cuidado, plan nutricional, programa de ejercicio, medicamentos utilizados, complicaciones agudas, prevención y tratamiento de complicaciones crónicas, cuidado de los pies, participación familiar, cambio en el estilo de vida. El plan educativo se debe implementar en cada Policlínico de acuerdo a los recursos con que se cuente. b) El plan de alimentación: es el pilar fundamental del manejo y como línea general debe adaptarse a las condiciones de vida de los pacientes. Debe cumplir algunos principios básicos: Eliminación del azúcar simple (incluyendo la miel y la panela). 79

80 La base de la alimentación son los panes, cereales y vegetales harinosos, complementados con frutas y verduras. Es muy importante aclarar que estos alimentos deben ser consumidos en una cantidad que debe ser definida para cada paciente de acuerdo a la cantidad de calorías prescritas para corregir y/o mantener el peso corporal, alto contenido de fibra, contenido moderado de sal, restricción del consumo de grasas, principalmente saturadas, y limitación del colesterol a no más de 300 mg diarios, limitación del consumo de alcohol, no se deben indicar los llamados alimentos dietéticos. Cantidad de calorías a consumir por diferentes grupos de pacientes. Promedio de ingesta por tipo de nutriente. Tipo de nutriente Grasa Grasa saturada Grasa mono insaturada Hidratos de carbono complejos azucares simples fibra Proteínas (1,2g/Kg/día) % recomendado /día 30% 7% 15% 50 a 60% <10% 35% 15% a 20% (según función renal) Diabetes, peso adecuado, actividad física y calorías recomendadas Tipo de actividad física Calorías recomendada Muy activo 30 a 35 Kcal./Kg./día Moderadamente activos 25 a 29 Kcal./Kg./día Sedentarios< 50 años 20 a 25 Kcal./Kg./día Sedentarios> 50 años 20 Kcal./Kg./día Diabetes, embarazo y calorías recomendadas Edad gestacional Calorías recomendada Primer trimestre 25 a 30 Kcal./Kg./día Segundo y tercer trimestre 30 a 35 Kcal./Kg./día Lactancia materna 30 a 35 Kcal./Kg./día Plan de alimentación según condiciones específicas: 1. Pacientes con obesidad (IMC>= 30) Kcal./Kg./día. Reducción de 250 a 500 Kcal. /día; hasta alcanzar 1200 Kcal. /día, para reducir.05 a 1.0 kg/semana. Registro de alimentos de las últimas 24 horas a su consulta 80

81 Consumo de carne magra, res, pollo, pavo y mariscos. Incrementar consumo de pescado Aceites vegetales dos cucharaditas diarias 30ml, contenido mayor de grasa mono insaturada y poli insaturada. Reducir consumo de azucares 2. Pacientes con peso normal (IMC>18y <25kg. /m2). Valor calórico total Kcal./Kg./día Incrementar consumo de pescado Tres comidas diarias 3. Pacientes con bajo peso (IMC <18 kg. /m2). Dieta con alto consumo calórico Kcal./Kg./día Incrementar consumo de pescado 4. Pacientes con colesterol elevado Evitar consumo de grasa animal Incrementar consumo de pescado Utilizar aceites maíz, girasol, cártamo Evitar consumo de huevo, vísceras etc. Eliminar ácidos grasos saturados; manteca, mantequilla, aceite de coco y de palma. 5. Pacientes con triglicérido elevado Eliminar ácidos grasos saturados; manteca, mantequilla, aceite de coco y de palma. Aumentar consumo de fibra soluble; vegetales, frutas con cascara, legumbres Suprimir alcohol 6. Pacientes con ácido úrico elevado Evitar descenso brusco de peso Reducir quesos, vísceras, exceso de carne roja y embutidos. Reducir consumo de alcohol. c) Programa de ejercicio: se recomienda el ejercicio físico diario, de intensidad moderada y duración entre treinta y sesenta minutos ininterrumpidos (150 minutos por semana). El ejercicio debe ser programado por el médico para cada paciente y existen razones médicas que pueden contraindicarlo: retinopatía proliferativa, neuropatía autonómica, pie diabético en etapa aguda, enfermedad cardiovascular con insuficiencia cardiaca y glucemia severamente descontrolada. No se debe indicar ejercicio de alto riesgo y debe reconocerse que el requerimiento calórico y la dosis de insulina pueden variar como resultado de una sesión de ejercicio. Debe ser aeróbico pero en pacientes de más de cuarenta años de edad o con más de diez años de evolución de un programa de ejercicio Se recomienda la realización de caminata, natación o andar en bicicleta. Se debe realizar con precaución ejercicios como carrera, trote o ejercicios en escaleras. El paciente con diabetes debe portar una identificación al momento de realizar ejercicio fuera de casa, llevar consigo una fuente de carbohidratos simples para tratar rápidamente una hipoglucemia así como utilizar ropa y zapatos adecuados. El horario de ejercicio debe estar acorde con la terapia hipoglucemiante y enfermedades concomitantes. 81

82 Evaluación clínica antes de iniciar programa de ejercicios Considerar los factores de riesgo cardiaco, las complicaciones micro vasculares, enfermedad vascular de miembros inferiores, neuropatía autonómica, albuminuria o historia de hipoglucemia severa. Descartar complicaciones como retinopatía hipertensiva, para prevenir una hemorragia del Humor Vítreo. Insuficiencia renal, lesiones en los pies, hipotensión postural, punto de apoyo incorrectos en los pies, taquicardia persistente, diabetes descompensada. Ejercicio recomendado: caminata, natación, bicicleta. Recomendaciones generales para iniciar tratamiento farmacológico Tipo de diabetes Peso corporal Edad y sexo Tiempo de evolución diabetes Complicaciones y enfermedades subyacentes Actitud de la persona ante la enfermedad Nivel sociocultural e intelectual Se debe iniciar tratamiento farmacológico con antidiabéticos en toda persona con diabetes tipo 2 que no haya alcanzado las metas de buen control glucémico con los cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV) (Recomendación A) Tratamiento farmacológico Para seleccionar un antidiabético oral (ADO) en una persona con diabetes tipo 2 deben tenerse en cuenta las características del medicamento: mecanismo de acción, efectividad, potencia, efectos secundarios, contraindicaciones y costo 1. Sulfonilureas(SU): Glibenclamida Biguanidas, Metformina: indicada en personas obesas Insulina en forma transitoria infusión endovenosa: - Descompensación aguda severa - Descompensación por enfermedad intercurrente (infecciones, IAM, politraumatismo, Gastrointestinales agudas, quemaduras). - Cirugía, con glucosa >180mg/dl - Embarazo y diabetes 82

83 Insulina en forma definitiva: - Una persona con DM2 requiere insulina cuando no logra alcanzar la meta de control glucémico, con los cambios terapéuticos de estilo de vida y el uso adecuado y suficiente de los antidiabéticos orales disponibles. - Dosis máxima de dos o más fármacos antidiabéticos orales y control glucémico inadecuado. - Pérdida de peso acelerada y control glucémico inadecuado. - Contraindicación de antidiabéticos orales, Insuficiencia renal - Tendencia cetosis - Aparición de enfermedad crónica concomitante que descompense el tratamiento. Como indicar insulina Puede iniciarse agregando dosis de insulina intermedia (NPH) nocturna al tratamiento oral. Con dosis de UI/Kg/día. Insulinización plena con insulina intermedia (NPH) con dosis de UI/Kg/día, repartida en dos dosis: 60% al desayuno y 40% a la cena, suspendiendo los fármacos orales. Aumentando la dosis en 2-4UI cada dos o tres días, hasta alcanzar los valores de glucemia capilar adecuados. Características de los diferentes tipos de insulina Tipo de insulina Inicio de efecto Pico Duración efecto Cristalina o regular minutos horas 5-8 horas (s/dosis) NPH minutos 4-12 horas 8-24 horas(s/dosis) Análogo de insulina Glargina minutos No tiene 24 hora Fuente: Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, 2010 COMBINACIONES DE ANTIDIABÉTICO ORALES (ADS) EN PERSONA CON DIABETES TIPO 2 Cuando no se alcanza la meta de control metabólico con dosis media o máxima de un solo fármaco en un plazo de 2 a 3 meses. Sulfonilureas (SU)-Metformina: Asociación segura y de elección cuando nos exista contraindicación para ninguno de ellos. Insulina- Sulfonilureas: Insulina NPH, al acostarse o en la cena y una SU de vida media corta antes de cada comida. Insulina- Metformina: en personas con sobrepeso 83

84 POSOLOGIA DE LOS FARMACO DE CUADRO ISBM Clase Compuesto Dosis media Dosis máxima Duración efecto Biguanidas Metformina 850mg/día 2550mg/día 12 horas Sulfonilureas Glibenclamida 5mg, 2veces/día 20mg/día horas Inhibidores de HMG-CoA reductasa: si los niveles de colesterol total y LDL elevado y HDL bajo o normal. Fibratos: con niveles de triglicéridos elevados CARACTERISTICAS MECANISMO DE ACCION, EFECTO SECUNDARIO Y CONTRAINDICACIONES DE ANTIDIABETICOS ORALES CLASE Biguanidas (Metformina) Sulfonilureas MECANISMO ACCION/EFECTIVIDAD Mayor efecto hepático, inhibe gluconeogénesis, sensibilizador de insulina periférico Secretagogo de insulina EFECTOS SECUNDARIOS Fuente: Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, 2010 Intolerancia gastrointestinal Hipoglucemia. raro reacciones cutáneas, hematológicas y hepáticas CONTRAINDICACIONES Insuficiencia renal, hepática y alcoholismo (acidosis láctica)valor de Creatinina > 1.5 En hombres y >1.4 mujeres. Insuficiencia renal Creatinina > 2.5 mg REFERENCIA Y RETORNO Primer nivel Medico magisterial: atenderá a todos los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 no complicada que previamente hayan sido evaluados por el Médico Internista y el médico magisterial les dará seguimiento. Además debe realizar la búsqueda activa de nuevos casos de diabetes. Referir de primer nivel a segundo nivel: policlínico de mayor complejidad (medicina interna) Cuando las complicaciones crónicas hagan difícil el manejo adecuado Cuando no se identifica la causa del descontrol glucémico 84

85 Diabetes tipo 1, que necesitan múltiples dosis o mezclas de insulina Embarazadas Diabéticas Medico internista decide cuando referir a endocrinólogo. REFERIR 3 NIVEL OFTALMOLOGO (CADA AÑO) Evaluación oftalmológica para descartar retinopatía diabética RETORNO DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL A PRIMERO NIVEL Persona DM tipo 2, controlado y sin complicaciones. INCAPACIDAD Evaluación y criterio de médico tratante en cada caso. Personas DM no complicadas no necesitan incapacidad. EDUCACIÓN Explicar la naturaleza de la enfermedad y la importancia del control de la misma. Plan de alimentación, disminución drástica de carbohidrato simple. Programa de ejercicio, mínimo 3 veces por semana Cuidado elemental de pies, dientes y tegumentos. Técnicas de administración de insulina Identificar signos de hipoglucemia La Asociación Latinoamericana de Diabetes hace referencia a los tipos de Prevención de la Diabetes Mellitus tipo 2 Prevención primaria Tiene como objetivo evitar la enfermedad. En la práctica es toda actividad que tenga lugar antes de la manifestación de la enfermedad con el propósito específico de prevenir su aparición. Se proponen dos tipos de estrategias de intervención primaria: 1. En la población general para evitar y controlar el establecimiento del síndrome metabólico como factor de riesgo tanto de diabetes como de enfermedad cardiovascular Las acciones de prevención primaria deben ejecutarse no sólo a través de actividades médicas, sino también con la participación y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias, utilizando los medios de comunicación masivos existentes en cada región (radio, prensa, TV, etcétera). 2. En la población que tiene un alto riesgo de padecer diabetes para evitar la aparición de la enfermedad. Se proponen las siguientes acciones: Prevención secundaria Se hace principalmente para evitar las complicaciones, con énfasis en la detección temprana de la diabetes como estrategia de prevención a este nivel. Tiene como objetivos: 85

86 Procurar la remisión de la enfermedad, cuando ello sea posible. Prevenir la aparición de complicaciones agudas y crónicas Retardar la progresión de la enfermedad. Las acciones se fundamentan en el control metabólico óptimo de la diabetes. Prevención terciaria Está dirigida a evitar la discapacidad funcional y social y a rehabilitar al paciente discapacitado. Tiene como objetivos: Detener o retardar la progresión de las complicaciones crónicas de la enfermedad Evitar la discapacidad del paciente causada por las complicaciones como insuficiencia renal, ceguera, amputación, etcétera. Impedir la mortalidad temprana Las acciones requieren la participación de profesionales especializados en las diferentes complicaciones de la diabetes. 24. HIPOTIROIDISMO CIE 10 E-03 Definición: Es un estado de hipometabolismo que resulta de una producción insuficiente de hormonas tiroideas. El hipotiroidismo primario se caracteriza por altas concentraciones de TSH y bajas concentraciones de T4 libre y el secundario se caracteriza por bajas concentraciones de T4 y TSH normal o bajo. En el hipotiroidismo subclínico hay concentraciones de T4 libre normales en presencia concentraciones elevadas de TSH. Epidemiologia. La prevalencia del hipotiroidismo varia del 0.1 al 2%, la prevalencia del hipotiroidismo subclínico es alta, con un rango de 4 a 10% en los adultos. El hipotiroidismo es mucho más común en mujeres que en hombres de cinco a ocho veces más. Manifestaciones Clínicas. El comienzo de los síntomas suele ser gradual. La piel está seca y existe una disminución de la sudoración, adelgazamiento de la epidermis e hiperqueratosis del estrato córneo. El aumento del contenido de glucosaminoglucanos en la dermis atrapa agua, provocando un engrosamiento de la piel sin fóvea (mixedema). Las características típicas son cara hinchada con párpados edematosos y edema pretibial sin fóvea. Existe palidez, a menudo con un tinte amarillento por la acumulación de carotenos. Se retrasa el crecimiento de las uñas y el pelo está seco, quebradizo, difícil de controlar y se cae con facilidad. Además de la alopecia difusa haya adelgazamiento del tercio externo de las cejas, aunque éste no es un signo específico de hipotiroidismo. Otras características comunes son estreñimiento y aumento de peso (a pesar de que el paciente tiene poco apetito). A diferencia de la creencia popular, el aumento de peso es moderado y se debe principalmente a retención de líquidos en los tejidos mixedematosos. La libido está disminuida en ambos sexos y puede haber oligomenorrea o amenorrea en la enfermedad de larga duración, pero la menorragia también es frecuente. La fertilidad disminuye y la incidencia de abortos espontáneos aumenta. Los niveles de prolactina a menudo presentan una elevación discreta y pueden contribuir a las alteraciones de la libido y la fertilidad, así como provocar galactorrea. La contractilidad miocárdica 86

87 y la frecuencia del pulso están disminuidas, lo que causa reducción del volumen sistólico y bradicardia. El aumento de la resistencia periférica puede asociarse a hipertensión, especialmente diastólica. El flujo sanguíneo se desvía de la piel, provocando frialdad de las extremidades. El 30% de los pacientes sufre derrames pericárdicos que rara vez alteran la función cardiaca. El líquido puede acumularse también en otras cavidades serosas y en el oído medio, produciendo sordera de conducción. La función pulmonar suele ser normal, pero puede aparecer disnea debida a derrame pleural, deterioro dela función de los músculos respiratorios, reducción del impulso ventilatorio o apnea del sueño. Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto a menudo acuden a consulta debido al bocio y no a la presencia de síntomas de hipotiroidismo. Aunque el bocio no sea grande, suele ser irregular y de consistencia firme. A menudo es posible palpar un lóbulo piramidal, habitualmente un vestigio del conducto tirogloso. Es raro que la tiroiditis de Hashimoto no complicada se acompañe de dolor. Los pacientes con tiroiditis atrófica y los que se encuentran en la fase tardía de la tiroiditis de Hashimoto, presentan signos y síntomas de hipotiroidismo En la exploración puede observarse lentitud de relajación delos reflejos tendinosos y seudomiotonía, la memoria y la concentración están deterioradas, fascies abotagadas, ensanchamiento de la lengua, caída del cabello, mixedema, edema periorbital. SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL HIPOTIROIDISMO (EN ORDEN DESCENDENTE DE FRECUENCIA) Síntomas Signos Cansancio, debilidad Piel seca y áspera; extremidades frías Sequedad de piel Cara, manos y pies hinchados Sensación de frío (mixedema) Caída del pelo Alopecia difusa Dificultad para concentrarse Bradicardia y mala memoria Edema periférico Estreñimiento Retraso de la relajación de los Aumento de peso y escaso reflejos tendinosos apetito Síndrome del túnel carpiano Disnea Derrames de cavidades serosas Voz ronca Menorragia (más adelante oligomenorrea o amenorrea) Parestesias Déficit auditivo Exámenes de laboratorio y gabinete: T3, T4, y TSH TGO, CPK, LDH, hemograma, colesterol total, sodio sérico. Ultrasonografía tiroidea. Otros: (a considerar por endocrinólogo), Centellograma Antimicrosomales. tiroideo, CAAF Tiroideo, Anticuerpos 87

88 Diagnóstico: T3 y T4 disminuidas, TSH elevada (hipotiroidismo primario). T4 disminuida, TSH normal o baja (hipotiroidismo secundario). Tratamiento: Levotiroxina: la dosis puede variar de 50 a 200 microgramos al día. 1.6 microgramos por kilogramo de peso por día en pacientes jóvenes. En adultos con comorbilidades iniciar de 25 a 50 microgramos por día. Las dosis deben ajustarse cada cuatro semanas. Deben tenerse como metas la disminución de los síntomas y la normalizar los niveles de TSH. Criterios de referencia: Todo paciente con sospecha de hipotiroidismo debe de ser referido a médico internista. Todo paciente con hipotiroidismo tratado por médico internista. Se debe referir al paciente al nivel que tenga endocrinólogo, si este no mejora con el tratamiento médico o el diagnóstico no es concluyente. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Médico Magisterial y Médico Internista. Complicaciones. Coma mixedematoso: Es un hipotiroidismo severo, que lleva a una disminución del estado mental, hipotermia y otros síntomas relacionados con disminución de las funciones de múltiples órganos. Es una emergencia médica con alta mortalidad. Síntomas: hipotermia, hipotensión, trastornos de conciencia, bradicardia, depresión respiratoria, hipoglucemia, hiponatremia, anormalidades cardiovasculares (falla cardíaca congestiva, derrames pericárdicos) Tratamiento Levotiroxina sódica de 200 a 400 microgramos por vía oral (sonda nasogástrica si es necesario) el primer día, luego 100 microgramos/día por vía oral. Hidrocortisona miligramos IV cada ocho horas. Sueros dextrosados. Mantener soporte ventilatorio y hemodinámica Identificar y tratar causa desencadenante. 25. DISLIPIDEMIA CIE 10 E-785 Concepto: Dislipidemia es la alteración de los niveles plasmáticos de lípidos, principalmente colesterol y triglicéridos. 88

89 Existen 4 tipos de lipoproteínas: Quilomicrones, encargados de transportar triglicéridos y colesterol exógeno: Colesterol va al hígado y triglicéridos al tejido periférico. Muy baja densidad (VLDL), son de síntesis hepática. Transporte de colesterol endógeno(del hígado a tejidos periféricos), como exógeno(dieta); en la periferia se convierte en (LDL) Baja densidad (LDL), principales transportadores de colesterol a los tejidos periféricos. Alta densidad, (HDL), intercambio de colesterol entre lipoproteínas. Transporta colesterol desde los tejidos al hígado; es un limpiador de colesterol. ( Colesterol bueno ). Epidemiologia Resultados de la encuesta nacional de enfermedades crónicas, México, publicado en La anormalidad más prevalente fue HDL bajo<34 mg/dl, en 46% de hombres y 28% en mujeres. La hipertrigliceridemia > 200mg/dl fue segunda prevalencia, 24.3%: El aumento de LDL>160mgdl fue observado en 11.2%. Clasificación Primarias, es decir, no asociada a otras enfermedades. Generalmente de origen genético y transmisión familiar (hereditarias), es la forma menos frecuente. Elevación pura de colesterol Elevación pura de triglicéridos Trastornos mixtos Secundarias, es decir vinculadas a dietas ricas en grasas, alcohol, medicamentos y otras entidades patológicas. Clasificación de hipertrigliceridemia NIVELES CATEGORIA ETIOLOGIA RIESGO 1000 mg/dl Muy altos Primaria, (HTF, Q), secundaria 400 mg/dl alto Primaria(HTF,HFC,DB), secundaria Pancreatitis, Cardiopatía isquémica Cardiopatía isquémica 200 mg/dl Limítrofe Primaria (HTF,HFC,DB) Cardiopatía isquémica 150 mg/dl Normal Secundaria Cardiopatía isquémica 89

90 LA VALORACIÓN DEL RIESGO La valoración del riesgo requiere un análisis de las lipoproteínas y la identificación de otros determinantes del riesgo. En adultos de más de 20 años se debería realizar cada 5 años un análisis de las lipoproteínas en ayunas: colesterol total, LDL-C, colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) y triglicéridos. El riesgo cardiovascular debe valorarse en pacientes dislipidemicos Factores de Riesgo Cardiovascular Factores de riesgo mayores Hipertensión Fumador de Cigarrillos Obesidad (IMC >30 Kg/m 2 ) Inactividad Física Dislipidemia Diabetes Mellitus Microalbuminuria ó TFG<60mL/min Edad (mayor de 55 en hombres y 65 en mujeres Historia Familiar de Enfermedad Cardiovascular Prematura (Hombres menores de 55 ó mujeres menores de 65) Síndrome metabólico Muchas personas presentan diferentes combinaciones de factores de riesgo principales, factores de riesgo relacionados con los hábitos de vida y factores de riesgo emergentes, que constituyen el llamado síndrome metabólico. Los factores más característicos de este síndrome son la obesidad 90

91 abdominal, la dislipidemia aterógenica, la hipertensión, la resistencia a la insulina (con o sin intolerancia a la glucosa) y los estados protrombóticos y proinflamatorios. El ATP III reconoce este síndrome como un objetivo secundario del tratamiento de reducción del riesgo. El diagnóstico del Síndrome metabólico se establece en presencia de tres o más de los siguientes 5 componentes: Obesidad abdominal (perímetro de la cintura > 102 cm en el Hombre y > 88 cm en la mujer) Triglicéridos 150 mg/dl HDL-Cb < 40 mg/dl en el hombre o < 50 mg/dl en la mujer Tensión arterial 130 / 85 mm Hg Glucemia en ayunas 110 mg/dl. Diagnóstico Clínico Los datos clínicos que deben indicar la presencia de una dislipidemia primaria son: Dislipidemia severas Historia de CIP Xantomas Historia familiar de pancreatitis Las causas de dislipidemia secundaria son: Endocrinas: diabetes mellitus, Hipotiroidismo, obesidad síndrome cushing, acromegalia, Síndrome metabólico Renales Hepáticas Nutricional Enfermedades del colágeno Medicamentos: estrógenos, beta bloqueadores, retiniodes, diuréticos, progestágenos, antirretrovirales, ciclosporina, nutrición parenteral. Laboratorio clínico y gabinete Primer nivel de atención Perfil lipídico (colesterol, chdl, cldl y triglicéridos) Glicemia, Creatinina Ex G. de orina MEDICION DE LIPIDOS Triglicéridos, Ayuno de 9 a12 horas. 91

92 Colesterol total y chdl, no requiere ayuno. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO. Dieta. La modificación de la alimentación es un componente importante en el tratamiento de la dislipidemia. El médico debe evaluar el contenido de la dieta y hacer sugerencias o modificaciones. En la persona con mayor concentración de LDL-C habrá que restringir el consumo de grasas saturadas y colesterol en los alimentos. En los pacientes con hipertrigliceridemia, también deberá limitarse la ingesta de azúcares simples. Para la hipertrigliceridemia grave (>1 000 mg/dl) es decisiva la restricción de la ingesta total de grasas. La dieta que más ampliamente se utiliza para disminuir el valor de LDL-C es la "dieta del paso 1" ideada por la American Heart Association. La mayoría de los pacientes obtienen una disminución relativamente modesta (<10%) en los valores plasmáticos de LDL-C con una dieta de paso l en ausencia de pérdida de peso concomitante. DIETA DEL PASO 1 AHA* NUTIRNTES Grasas Saturadas Monoinsaturadas Poliinsaturadas Carbohidratos Proteínas Colesterol Totales PORCENTAJE <30% <10% 5-15% <10% 50-70% 10-20% <300 mg/día *Asociación americana del corazón por sus siglas en ingles Alimentos y aditivos. Determinados alimentos y aditivos alimentarios conllevan reducciones modestas de los valores plasmáticos de colesterol. El estanol vegetal y los esteres de esteróles se hallan presentes en diversos alimentos como pastas para untar, aderezos de ensalada y tentempiés. Interfieren la absorción de colesterol y reducen los valores plasmáticos de LDL-C en alrededor de 10% cuando se toman tres veces al día. La adición a la dieta de psillium, proteína de soya o arroz chino (que contiene lovastatina) puede tener efectos modestos en la reducción de colesterol. Pérdida de peso y ejercicio. El tratamiento de la obesidad, de haberla, puede tener una trascendencia favorable en los valores de lípidos plasmáticos y hay que alentarla en forma activa. Los valores de triglicéridos plasmáticos tienden a disminuir y los de HDL-C a aumentar en obesos, después de la disminución ponderal. El ejercicio aeróbico regular también ejerce un efecto positivo en los lípidos en gran medida por la disminución ponderal acompañante. Los ejercicios aeróbicos sólo incrementan muy poco los valores plasmáticos de HDL-C en muchos sujetos, pero generan beneficios cardiovasculares que rebasan los efectos en los valores de lípidos plasmáticos. 92

93 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. La decisión de utilizar fármacos depende del valor de los lípidos y del riesgo cardiovascular. 1. Hipercolesterolemia en individuos con CHD (cardiopatía coronaria por sus siglas en inglés). 2. Los sujetos con diabetes mellitus que no tienen CHD están expuestos a un riesgo cardiovascular semejante a los que no tienen este problema pero que sí tienen CHD preexistente. 3. Una forma eficaz de estimar el riesgo absoluto de que surja una crisis cardiovascular en un lapso de 10 años es utilizar un sistema cuantitativo basado en la base de datos del Framingham Heart Study. Los individuos con un riesgo decenal absoluto de CHD mayor de 20% son considerados como "equivalentes de riesgo de CHD". 4. Los individuos con valores de LDL-C plasmáticos muy altos (>190 mg/dl) aun cuando su riesgo de cardiopatía coronaria absoluto a 10 años no sea muy alto 5. Pacientes con valores de triglicéridos >1 000 mg/ dl La meta es reducir los triglicéridos plasmáticos a <500 mg/dl para prevenir el riesgo de pancreatitis aguda 6. Si las cifras de triglicéridos están entre 500 y 1000 mg/ dl, la decisión de iniciar la farmacoterapia depende de los datos de evaluación del riesgo cardiovascular Puede ser difícil tomar la decisión de iniciar la farmacoterapia en individuos con valores plasmáticos de LDL-C de entre 130 y 190 mg/ dl. Ya que es conveniente evitar la farmacoterapia en pacientes con pocas posibilidades de desarrollar cardiopatía coronaria. Otras consideraciones son por ejemplo, un valor plasmático bajo de HDL-C (<40 mg/ dl) apoya una decisión favorable a un tratamiento más intensivo. El diagnóstico del síndrome metabólico también identifica a los individuos con mayor riesgo, a quienes debe orientarse hacia los cambios terapéuticos en el modo de vida y que podrían ser aptos para una farmacoterapia más intensiva. Las directrices actuales de NCEP ATPIII indican la necesidad de farmacoterapia para disminuir la LDL-C a menos de 100 mg/ dl en individuos con CHD establecida, otras (aneurisma aórtico, enfermedad vascular periférica o enfermedad vascular cerebral), diabetes mellitus o equivalentes de riesgo de CHD; y "opcionalmente" para disminuir LDL-C a menos de 70 mg/ dl en individuos con alto riesgo de sufrir CHD. Con base en las directrices, prácticamente todos los enfermos de CHD y con "equivalente de riesgo de CHD" necesitan hipocolesterolemiantes. Los sujetos con riesgo moderado y que tienen dos o más factores de riesgo y un riesgo decenal absoluto entre 10 y 20%, deben ser sometidos a tratamiento para alcanzar como objetivo LDL-C menor de 130 mg/ dl o en forma "opcional", LDL-C <100 mg/ dl. Inhibidores de reductasa de HMG-CoA (estatinas). La reductasa de HMGCoA es el elemento limitante en la biosíntesis de colesterol y la inhibición de esta enzima disminuye su síntesis. Al inhibir la síntesis del colesterol, las estatinas hacen que aumente la actividad del receptor de LDL 93

94 (sintetizado por el hígado) y hay una aceleración en la eliminación de LDL circulante, con lo que disminuyen los valores plasmáticos de LDL-C de una forma que depende de la dosis. Estos fármacos también disminuyen el valor de los triglicéridos plasmáticos, Las estatinas presentan un efecto pequeño de incremento de HDL (5 a 10%), que no depende de la dosis. Las estatinas son toleradas satisfactoriamente y el paciente puede tomar un comprimido una vez al día. Entre sus reacciones adversas están dispepsia, cefaleas, fatiga y mialgias o artralgias. Rara vez con estos fármacos surge miopatía grave e incluso rabdomiólisis. El riesgo de la miopatía con estos medicamentos aumenta por la participación de factores como ancianidad, debilidad, insuficiencia renal y administración conjunta de fármacos que interfieren en el metabolismo de las estatinas como Eritromicina y antibióticos similares, antimicóticos, inmunosupresores y derivados del ácido fíbrico (en particular gemfibrozil). La miopatía grave por lo común se evita por medio de la selección cuidadosa de pacientes, evitando interacciones medicamentosas y orientando a la persona para que recurra al médico inmediatamente en caso de que surjan mialgias inexplicables. En el caso de los síntomas musculares habrá que tomar la CK (creatine kinase,) plasmática para corroborar la presencia de miopatía. Otra consecuencia de la administración de estatinas es la mayor concentración de transaminasas del hígado (aminotransferasa de alanina y aminotransferasa de aspartato. Es importante cuantificar la concentración antes de iniciar la administración de estatinas, a los dos a tres meses de iniciada y después cada año. La hepatitis clínica grave que surge con las estatinas es extraordinariamente rara y en la actualidad la tendencia es cuantificar con menor frecuencia las transaminasas en individuos que reciben este fármaco. El incremento en el valor de enzimas hepáticas vinculado con estatinas muestra resolución cuando se interrumpe el empleo del fármaco. Las estatinas son los fármacos indicados para disminuir LDL-C y con mucho son los liporreductores de mayor empleo Derivados de ácido fíbrico (fibratos). Los fibratos son los fármacos más eficaces disponibles para reducir los valores de triglicéridos y también aumentan en grado modesto los valores de HDL-C. Los fibratos en general son muy bien tolerados. El efecto secundario más común es la dispepsia. La miopatía y la hepatitis ocurren rara vez cuando no se combinan con otros fármacos liporreductores. Los fibratos favorecen la secreción de colesterol hacia la bilis y conllevan un mayor riesgo de cálculos biliares. Es importante que los fibratos puedan potenciar el efecto de la warfarina y determinados fármacos hipoglucemiantes orales; se vigilarán el estado de anticoagulación y los valores plasmáticos de glucosa estrechamente en pacientes que reciben estos fármacos. Los fibratos son los medicamentos más adecuados en individuos con hipertrigliceridemia intensa (más de mg/dl) y tienen un lugar entre los fármacos de primera línea en individuos con hipertrigliceridemia moderada (500 a mg/dl). Los datos de estudios clínicos con los fibratos en forma global sugieren beneficio en la esfera cardiovascular, pero los resultados son indistintos. 94

95 INCAPACIDAD En general, no es necesario dar incapacidad por dislipidemia; con excepción de una complicación como pancreatitis, enfermedad coronaria, o crisis hipertensiva. REFERENCIA Y RETORNO Del primero a segundo de atención nivel (médico internista) Colesterol total de 400 LDL > 260 HDL < de 25 Triglicéridos >1000 Dislipidemia mixta severa Intolerancia farmacológica Cuando los efectos secundarios o complicaciones crónicas contraindiquen el uso de hipolipemiantes. Elevación de transaminasas > 3 veces los valores normales. Insuficiencia hepática. 26. OBESIDAD CIE 10 E-66 Definición: es la enfermedad crónica de origen multifactorial caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo. Epidemiologia: Es un problema de salud pública para muchos países desarrollados y en algunos en vías de desarrollo. En promedio se estima una prevalencia que oscila entre el 13 al 33%. Los Estados Unidos tiene la tasa más alta de obesidad en el mundo desarrollado. Desde 1980 al 2002 la obesidad se ha duplicado en adultos y la prevalencia de sobrepeso se ha criticado en niños y adolescentes. De 2003 a 2004, "en los niños y adolescentes en edades comprendidas entre 2 y 19 años, 17,1% tuvieron sobrepeso... y el 32,2% de los adultos de 20 años y mayores fueron obesos". La prevalencia en los Estados Unidos continúa en aumento. En el Reino Unido, la encuesta de salud para Inglaterra predice que más de 12 millones de adultos y un millón de niños serán obesos al 2010 si no se toman acciones. En China, desde 1991 al 2004, el porcentaje de adultos con sobrepeso u obesidad se incrementó del 12,9% al 27,3%. Debido a un estilo de vida más sedentario y al consumo de alimentos más ricos en calorías. 95

96 Cuando el peso se encuentra el 10% arriba del peso ideal: existen implicaciones y complicaciones para la salud: Clasificación: Disminución de la esperanza de vida Desarrollo de diabetes HTA, ACV, hiperlipemia Cancer de colon, (recto, próstata, vesícula, hombre. Ovario, mama, cérvix y endometrio (mujer). Litiasis biliar Esteatosis hepática Irregularidades menstruales Gota. Artrosis, Varices Tromboembolia Hernia de hiato. 1. Obesidad exógena: La obesidad debida a una alimentación excesiva. 2. Obesidad endógena: como la tiroides (obesidad hipotiroidea) o por deficiencia de hormonas sexuales como es el caso de la obesidad gonadal. Según la OMS, se establece los valores publicados en año 2000 y ajustados en Tabla 1 CLASE Bajo peso < 18,5 IMC > 18años Peso normal 18,5-24,9 Sobre peso 25,0-29,9 Obesidad I 30,0-34,9 Obesidad II 35,0-39,9 Obesidad III (severa o > 40,0 mórbida). IMC: índice de masa corporal Índice de Masa Corporal IMC o Índice de Qutelet: peso/talla 2 correlacionada con la grasa corporal total. es la medida más fácil y mejor IMC: es la proporción entre el peso en kilos, dividido entre la estatura en metros elevada al cuadrado. Ejemplo: persona de 70kg y una talla de 1.60metros; 70Kg/2.56, el denominador se obtiene de multiplicar 1.60x1.60, resultado = IMC de se clasifica como persona con sobre peso (25,0-29,9). 96

97 Diagnostico Clínico En la historia clínica es importante investigar datos como los siguientes: embarazo, lactancia, matrimonio, desajuste afectivo, cambios vitales importantes. Influyen factores medioambientales y genéticos. Problemas de salud mental, ansiedad, depresión y otros. Causad de obesidad endógena y exógena: Patología(endógena) Hipotiroidismo Síndrome de cushing Insulinoma Ovarios Poliquísticos Ingesta de Medicamentos(exógena) Antidepresivos Fenotiazinas Esteroides Antidiabéticos: Sulfonilureas, meglitinidas Evaluar riesgo cardiovascular: con apoyo de tablas o identificando los factores de riesgo. Diabetes, hiperlipemia, tabaco, HTA. Circunferencia de cintura:>88cm en mujeres y >102 en hombres Índice cintura cadera: < 0.85 mujeres y < 0.95 en hombres. Laboratorio y gabinete Primer nivel de Atención. Glucosa Transaminasas Bilirrubinas Ácido úrico T 3; T 4; TSH TRATAMIENTO El objetivo primario del tratamiento es mejorar los cuadros coexistentes provenientes de la obesidad y aminorar el peligro de que surjan en el futuro. La información obtenida del interrogatorio, de la exploración física y de estudios diagnósticos se utiliza para evaluar el riesgo y elaborar un plan de tratamiento que siempre debe comenzar con modificaciones del modo de vida y puede incluir farmacoterapia o cirugía, según la categoría de riesgo basada en BMI un objetivo realista es la pérdida ponderal inicial de 10%, en un lapso de seis meses. El tratamiento tiene tres pilares fundamentales, tomando en considerando la opinión generalizada de sociedades científicas: 97

98 Plan de alimentación Plan de ejercicio aeróbico Terapia conductual Estrategias para disminuir peso: Plan para largo plazo Evitar formulas de disminución de peso costosas e inaccesibles. Cambios Terapéutico de Estilo de Vida(CTEV) Plan de alimentación personalizado Actividad física Evitar el uso de fármacos Fomentar el auto cuidado Bajar gradualmente las calorías, de 500 a 1000 de las calorías totales por día; para llegar a un promedio de 1200 calorías para mujeres y 1500calorias para hombres Llevar registros de plan de alimentación Registro de factores que influyen en los esfuerzos de control de dieta Limitar ingesta de grasas No saltearse comidas Comer bien el desayuno, menos en almuerzo y mucho menos en cena. Restricción del consumo de bebidas gaseosas. Jugos y frutas. Beber agua, 10 vasos por día. Complemento vitamínico, si limita las calorías a 1400xdia. Comer lento y despacio. Disminuya carnes rojas Evitar antojos Evite alimentos fritos Aumente consumo de pescado Aumente consumo de verduras, hortalizas. Beba 1.5 a 2 litros de agua al día Dos piezas de frutas: Evite uvas, higos, cerezas y nísperos. Colocar alimentos descritos en menú diario: desayuno, almuerzo y cena. Usar platos pequeños Adherencia y supervisión de tratamiento TIPO DE EJERCICIO Es importante en todo programa de reducción de peso. Sin embargo en este cohorte de personas es necesario realizar los a cambios en forma gradual. Una prueba de esfuerzo sería aconsejable antes de iniciar el programa. La meta es 30 minutos diarios, actividad placentera, para disfrutar y no para agotarse desde el inicio del plan. Aeróbico (practicar actividad con oxigeno) deporte no competitivo: caminata, trote, ligero, excursionismo, baile, natación, ciclismo. Progresión aeróbico: 1ª semana 15minutos, 2ª semana 20minutos, 3ª. Semana 25 minutos y 4ª 30 minutos. Mantener hasta próxima consulta médica. 98

99 Frecuencia: 4-5veces por semana Intensidad: 60-85% de la frecuencia cardíaca máxima: (220-edad) Subir gradas en vez de usar ascensor Caminar la mercado, en vez de ir en autobús Bajarse de autobús 4-5 cuadras, antes del lugar de destino Abordar autobús, 4-5 cuadras, después del lugar usual Beneficios del ejercicio Aumenta la capacidad de bombeo del corazón Disminuye frecuencia cardiaca Disminuye niveles de colesterol Disminuye niveles de presión arterial Disminuye niveles de azúcar en sangre Evita la osteoporosis Reduce el estrés Mejora el sueño Condición física adecuada Realizar actividades cotidianas, sin fatigarse y disfrutar actividades recreativas. Caminar 4.5 kilómetros o subir escaleras sin fatigarse, sin pesadez de piernas. Conversar cuando se realiza ejercicio leve o moderado, como caminata rápida. Promedio de ingesta por tipo de nutriente. TIPO DE NUTRIENTE GRASA GRASA SATURADA GRASA MONO INSATURADA HIDRATOS DE CARBONO COMPLEJOS Azucares simples Fibra Proteínas (1,2g/Kg/día) % RECOMENDADO/DIA 30% 7% 15% 50 a 60% <10% 35% 15% a 20% (Según función renal) Plan de alimentación: Pacientes con obesidad (IMC>= 30) Kcal./Kg./día. Reducción de 250 a 500 Kcal. /día; hasta alcanzar 1200 Kcal. /día para reducir.05 a 1.0 kg/semana. Registro de alimentos de las últimas 24 horas a su consulta 99

100 Consumo de carne magra, res, pollo, pavo y mariscos. Incrementar consumo de pescado Aceites vegetales dos cucharaditas diarias 30ml, contenido mayor de gras mono insaturada y poli insaturada. Reducir consumo de azucares REQUERIMIENTOS ENERGETICOS Tipo de actividad física Calorías recomendada Muy activo 30 a 35 Kcal./Kg./día Moderadamente activos 25 a 29 Kcal./Kg./día Sedentarios< 50 años 20 a 25 Kcal./Kg./día Sedentarios> 50 años 20 Kcal./Kg./día EMBARAZO Y CALORIAS RECOMENDADA EDAD GESTACIONAL Calorías recomendada Primer trimestre 25 a 30 Kcal./Kg./día Segundo y tercer trimestre 30 a 35 Kcal./Kg./día Lactancia materna 30 a 35 Kcal./Kg./día Raciones diarias por tipo de alimento Tipo de alimento Ración diaria Tipo de nutriente Cereal 6-8 Leguminosa 1-2 Verduras Frutas Carnes y productos lácteos, queso y leche descremada huevo, aves sin piel y pescado, 4-5 Máximo ( 4 a 6onzas carnes) Una onza o un vaso 12 onzas Uno dos veces por semana 2-4 ( 4 a 6onzas carnes) Energía y fibra Energía, proteína, magnesio, potasio y fibra Ricas en potasio, fibra y antioxidantes Fructuosa( energía), minerales y vitaminas Proteínas, vitaminas, minerales, grasa Moderar uso de vísceras Consumo de bajo contenido de grasa saturada Grasa y oleaginosa 3-4 de grasa saturada no debe exceder de 10% del total de calorías Azúcar 1-2 cucharadas Azúcar morena 100

101 Fórmulas para cálculo de Gasto Energético Basal (GEB): Gasto Energético Basal (GEB)=(10xPeso Kg)+ (6.25 x talla cm)-(5x edad en años)+ 5 (varones) (-161 en mujeres) Necesidades calóricas/día= GEBx1,6 en varones y x 1,5 en mujeres Ej.: persona de 220 libras y 1.57mts y 42 años, el cálculo de GEB seria: GEB= (10x100Kg) x157cm)-(5x42)+ 5= (1000)+ (981.25)-210+5= Necesidades calóricas/día: x1.60=2842cal/día INCAPACIDAD Siempre que dificulte la actividad física, Obesidad Mórbida IMC >40 REFERENCIA Y RETORNO a médico internista obesidad II o mayor obesidad mórbida IMC >40 o con diabetes EDUCACIÓN Consejería personalizada para persuadir a la persona a tomar la decisión de iniciar el tratamiento. Pacto de un objetivo conjunto apegado a la realidad de la persona con obesidad. Dieta familiar única. 101

102 ANEXOS DE ENFERMEDADES METABOLICAS. EDUCACIÓN PARA EL USUARIO. ANEXO - 1 ANEXO - 2 ANEXO - 3 ANEXO -4 ANEXO -5 HIPERTENSION ARTERIAL DIABETES MELLITUS DISLIPIDEMIA OBESIDAD HOJA DE RIESGO CARDIOVASCULAR 102

103 ANEXOS - 1 HIPERTENSION ARTERIAL EDUCACIÓN PARA EL USUARIO Qué es la Hipertensión Arterial? Es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de la cifras de presión sanguínea en las arterias con valores iguales o mayores que 140/90 m.m. Hg, medida en tres ocasiones, en tres visitas separadas. Entre las intervenciones que son factibles y económicas en los países en desarrollo se encuentran: Consuma una dieta sana. Una dieta equilibrada es fundamental para la salud del corazón y del sistema vascular. Se recomienda consumir abundantes frutas y verduras, cereales integrales, carnes magras, pescado y legumbres, y poca sal y azúcar. Haga ejercicio regularmente. Al menos 30 minutos diarios de actividad física ayudan a mantener el sistema cardiovascular en forma. Al menos 60 minutos casi todos los días ayudan a mantener un peso normal. Evite el consumo de tabaco. El tabaco daña gravemente la salud, independientemente de cómo se consuma (cigarrillos, cigarros, pipa o tabaco para mascar). La exposición pasiva al humo del tabaco también es peligrosa. Lo bueno es que el riesgo de infarto de miocardio y AVC empieza a disminuir inmediatamente después de dejar de consumir productos del tabaco y se puede reducir a la mitad en tan sólo un año. Verifique y controle su riesgo cardiovascular: Mídase la tensión arterial: La hipertensión suele ser asintomática, pero puede causar infartos de miocardio o accidentes cerebro vasculares. Mídase la tensión arterial. Mídase el azúcar en la sangre: El exceso de azúcar en la sangre (diabetes) aumenta el riesgo de infarto de miocardio y accidentes cerebro vasculares. Si padece diabetes, para reducir dicho riesgo es muy importante que se controle la tensión arterial y el azúcar en la sangre. Mídase los lípidos en la sangre: El aumento del colesterol en la sangre incrementa el riesgo de infarto de miocardio y accidentes cerebro vasculares. El control del colesterol en la sangre requiere una dieta saludable y, si fuera necesario, medicamentos apropiados. 103

104 ANEXO -2 DIABETES MELLITUS EDUCACION PARA USUARIOS Qué es la diabetes? La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. Entre las intervenciones que son factibles y económicas en los países en desarrollo se encuentran: Alcanzar y mantener un peso corporal saludable. Mantenerse activo físicamente: al menos 30 minutos de actividad regular de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana; para controlar el peso puede ser necesaria una actividad más intensa. Consumir una dieta saludable: que contenga entre tres y cinco raciones diarias de frutas y hortalizas y una cantidad reducida de azúcar y grasas saturadas. Evitar el consumo de tabaco: puesto que aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Evitar el consumo de alcohol: factor de riesgo de hipertensión, obesidad, diabetes, hipocolesterolemia, tabaquismo. Verifique y controle su riesgo: El control de la glucemia. El control de la tensión arterial. Los cuidados podológicos. (Uñas, cambios de coloración dedos de pies) Las pruebas de detección de retinopatía (causa de ceguera). El control de los lípidos de la sangre (regulación de la concentración de colesterol). La detección de los signos tempranos de nefropatía relacionada con la diabetes. Cuidados de piel; grietas, heridas, traumas. Explicación necesaria: Los pacientes con diabetes de tipo 1 necesitan insulina, y los pacientes con diabetes de tipo 2 pueden tratarse con medicamentos orales, aunque también pueden necesitar insulina. 104

105 ANEXO 3 DISLIPIDEMIA EDUCACION PARA USUARIO Qué es la dislipidemia? Es la alteración de los niveles plasmáticos de lípidos, principalmente colesterol y triglicéridos. Entre las intervenciones que son factibles y económicas en los países en desarrollo se encuentran: Alcanzar y mantener un peso corporal saludable. Mantenerse activo físicamente: al menos 30 minutos de actividad regular de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana; para controlar el peso puede ser necesaria una actividad más intensa. Consumir una dieta saludable: que contenga entre tres y cinco raciones diarias de frutas y hortalizas y una cantidad reducida de azúcar y grasas saturadas. Evitar el consumo de tabaco: puesto que aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Evitar el consumo de alcohol: factor de riesgo de sufrir hipertensión, obesidad, diabetes, hipocolesterolemia, tabaquismo, etc. Qué es la dieta baja en grasa saturada? Carne roja, huevos (yema), productos lácteos (queso y chocolate). Piel y pellejo de cerdo, pollo, res, embutidos, vísceras y mariscos. Reducir comidas rápidas, (pizza, hamburguesa, pollo frito, alimentos embolsados) Verifique y controle su riesgo: El control de los lípidos de la sangre (regulación de la concentración de colesterol, HDL, LDL, triglicéridos) El control de la glucemia. El control de la tensión arterial. El control de obesidad, principalmente la abdominal. Apoyo familiar para cumplir plan de alimentación. 105

106 ANEXO -4 OBESIDAD EDUCACION PARA USUARIOS Qué son el sobrepeso y la obesidad? El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Entre las intervenciones que son factibles y económicas en los países en desarrollo se encuentran: Limitar la ingesta energética: procedente de la cantidad de grasa total. Consumir una dieta saludable: que contenga tres raciones diarias de frutas y hortalizas y una cantidad reducida de azúcar y grasas saturadas. Cereales integrales y frutos secos Evitar el consumo de tabaco: puesto que aumenta el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Evitar el consumo de alcohol: factor de riesgo de hipertensión, obesidad, diabetes, hipocolesterolemia, tabaquismo. Mantenerse activo físicamente: al menos 30 minutos de actividad regular de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana; para controlar el peso puede ser necesaria una actividad más intensa. Lograr un equilibrio energético y un peso normal. Dar apoyo familiar a las personas en el cumplimiento de las recomendaciones mencionadas más arriba, mediante un compromiso sostenido y la colaboración de toda la familia. Verifique y controle su riesgo: El control de la glucemia. El control de la tensión arterial. El control de los lípidos de la sangre (regulación de la concentración de colesterol). Lograr que la actividad física periódica y los hábitos alimentarios más saludables sean económicamente asequibles y fácilmente accesibles para todos, en particular las personas más pobres. Apoyo de profesionales de salud mental y nutrición 106

107 ANEXO 5 INSTITUTO SALVADOREÑO DE BIENESTAR MAGISTERIAL PROGRAMA ESPECIAL DE SALUD HOJA DE SEGUIMIENTO DE FACTORES DE RIESGOS CARDIOVASCULARES Datos generales Diagnósticos Policlínico: 1) Nombre del usuario: 2) Numero de afiliación: 3) sexo: M F Talla: metros 4) Factores de riesgos no modificables Factores de riesgos modificables OTROS Fe ch a Eda d Historia familiar de ECV Evento CV IM C Circunf: Abdomi nal Taba co Tensión Arterial (mm. Hg) Glucemi a (mg/dl) Colest erol Total (mg/d l) C-LDL (mg/d l) C-HDL (mg/d l) TG (mg/d l) Numero de FR modific ables Creati nina (mg/d l) Depurac ión de Creatini na calculad a 107

108 INSTRUCCIONES PARA LLENADO DE HOJA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Ed ad Evento cardiovascular ECV: Criterio de identificación de factores de riesgo Numero de factores de riesgo modificables Sera considerada factor de riesgo: Persona con historia de haber sufrido uno o más de IMC: > de 30 Suma de riesgos presentes en una persona Hombres > de 45 años los siguientes eventos cardiovasculares: Circunferencia abdominal: Mujeres > de 55 años Infarto de miocardio Hombr es: >102cm % de riesgo de Framingham Historia familiar de evento cardiovascular: Angina estable o inestable Mujer : >88cm % obtenido según la hoja de riesgo de Antecedentes de cardiopatía isquémica prematura: Diabetes Tabaquismo: uno o más cigarrillos framingh am Hombres < de 55 años Accidente cerebro vascular o Ictus cerebral Tensión arterial: >140/90 Mujeres < de 65 años Abreviaturas y acrónimos Enfermedad vascular periférica Aneurisma aórtico Glucemia: >110mg/dl Colesterol HDL: CAE: cardiopatía ateroesclerótica; C-HDL: Colesterol de lipoproteínas de alta densidad Hombr es: < 40mg/dl C-LDL: Colesterol de lipoproteína de baja densidad; CV: cardiovascular; ECV: evento cardiovascular Mujer : < 50mg/dl FR: factor de riesgo; RCV: riesgo cardiovascular; TG: Triglicéridos Triglicé ridos: > 150mg/d l 108

109 ANEXO 5 FORMULAS Y CLASIFICACIÓNES DE USO Peso ideal: hombres= 23xtalla(m2) Peso ideal: mujeres= 21 x talla(m2) Clasificación de HTA: Índice de Masa Corporal = peso en Kg/talla(m2) Sistólica Diastólica Depuración de Creatinina, Formula de Cockroft Gault ( ml/minutos) Estadio 1: mmHg 90-99mmHg Hombres = (140-edada)peso ideal Kg)/(72xcreatinina sérica(mg/dl) Estadio 2: >= 160mmHg >100mm Hg Mujeres = (140-edada) x peso ideal Kg)/(72xcreatinina sérica(mg/dl)x0,85 Valores limites de circunferencia abdominal: Hombres:102cm; mujeres:88cm Clasificación de Obesidad según IMC: Meta de atención Integral: 1. Dejar de fumar 2. Presión arterial optima 120/80 Normal 18,5-24,9 3. Mejor control metabólico de los diabéticos 4. Glicemia <110 Sobre peso 25,0-29,9 5. Reducir colesterol en dislipidemicos 6. Colesterol total < 200mg/dl Obesidad I 30,0-34,9 7. Colesterol LDL: Diabetes: < 100mg/dl: CAE: <70mg/dl Obesidad II 35,0-39,9 8. Colesterol HDL: Hombres: > 40mg/dl; Mujeres: >50mg/dl 9. Triglicéridos: <150mg/dl Obesidad III 40,0 ó > 10. Reducir peso en al menos 10% al año 11. Mejorar capacidad física de personas 12. Reducir incidencia de complicaciones (IRC, CAE) 109

110 ANEXO 5 HOJA DE RIESGO CARDIOVASCULAR (Framingham) 1. Edad Hombr e Paso 1: calculo de puntaje según factor de riesgo Muje r 2. Colesterol HDL 3. Presión arterial sistólica Paso 2: Cuantificación del riesgo en función de la puntuación para estimar la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en 10 años mg/dl Hombr e y mujer sin tratamiento con tratamiento Hombre Mujer >60-1 mm. Hg Hombr e Mujer Hombr e Mujer Total de punto s Riesg o en 10 años (%) Total de punto s Riesg o en 10 años (%) < <0 <1 <9 < < > Colesterol total años años años años años mg/dl Hombr e Muje r Hombr e Muje r Hombr e Mujer Hombr e Mujer Hombr e Muje r < >

111 5. Tabaco años años años años años >25 >30 mg/dl Hombre Muje r Hombr e Muje r Hombr e Mujer Hombr e Mujer Hombr e Muje r >17 >30 No fumador Fumador Categoría de riesgo: 4) Riesgo alto: persona con infarto, angina estable, o inestable, diabetes, accidente cerebro vascular o isquemia cerebral transitoria. Enfermedad vascular periférica o aneurisma aórtico; o puntaje >20%en score de framingham. 3) Riesgo moderadamente alto: 2 o más factores de riesgos con puntaje de 10-20%. 2) Riesgo moderado: 2 o más factores de riesgos con puntaje de <10. 1) Riesgo bajo: 0 ó un factor de riesgo 111

112 MODULO VI ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VIRUS Y HONGOS 27. DENGUE CIE 10: A- 90 DEFINICIÓN: Enfermedad vírica febril que tiene comienzo repentino. EPIDEMIOLOGÍA: El agente infeccioso es un flavivirus, y es producida por diferentes serotipos: Dengue 1, 2,3 y 4. Se transmite por picadura de mosquitos infectantes, principalmente del genero Aedes aegypti. Puede atacar a todos los grupos de edad, la forma grave, el dengue hemorrágico, causa epidemias mortales principalmente en los niños. En El Salvador se presenta de la forma endémica y epidémica cuando las condiciones medioambientales favorecen la replicación del mosquito transmisor. 112

113 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Enfermedades febriles eruptivas. DIAGNÓSTICO Clínico Suele presentarse con fiebre continua, mayor de 38.5ºC, rara vez de más de 7 días de evolución. Cefalea intensa, dolor retro ocular, fotofobia, mialgias generalizadas, anorexia, nauseas, vómitos y otras molestias digestivas. Conocida como fiebre quebranta huesos. Hipersensibilidad a la palpación de los músculos, hipotensión postural, taquicardia, petequias, erupción maculo-papular generalizada y pruriginosa. Exámenes de laboratorio Gota gruesa Hemograma completo General de orina Anticuerpos IgM. para dengue al 6º día de fiebre para confirmar la sospecha clínica. Plaquetas. TRATAMIENTO 1. Recomendar líquidos orales abundantes, jugos, sopas, Suero Rehidratación Oral 1 vaso cada 2-4 horas, por lo menos en las primeras 48 horas. 2. Acetaminofén 500 mg VO c/ 6 horas durante 5 días. 3. Vigilancia de signos y síntomas c/72 horas. 4. Dar a conocer los signos de alarma para su identificación (deshidratación, piel fría, taquicardia, sangramientos). INCAPACIDAD Dependerá del cuadro y evolución clínica, por lo regular de 3 a 6 días. REFERENCIA Y RETORNO Se referirá a la emergencia del hospital de 2º o 3º nivel de atención, los casos en los que hay tendencia a la deshidratación, intolerancia a la vía oral o signos de sangrado. 113

114 28. VARICELA / HERPES ZOSTER CIE 10 B03 DEFINICIÓN Enfermedad vírica aguda y generalizada, de comienzo repentino, con fiebre moderada, síntomas generales mínimos y una erupción cutánea de tipo maculo papular, de pocas horas de duración, y vesicular, durante 3 o 4 días, que deja costra mielicéricas. El herpes zoster es la manifestación local, de virus reactivado que está latente en los ganglios de raíces dorsales. Las vesículas en una base eritematosa, aparecen en la piel en zonas con inervación de nervios sensitivos, generalmente en forma de dermatomos. Las lesiones surgen en brotes en forma irregular, en el trayecto de los nervios, por lo común son unilaterales. El virus de la varicela zoster pertenece a la familia de los virus herpéticos, EPIDEMIOLOGÍA El virus de Varicela es de distribución mundial. El ser humano es el único reservorio conocido. Se infectan por igual ambos sexos y los individuos de todas las razas. Su incidencia aumenta al final del invierno. Enferman más frecuentemente los niños de 5 a 9 años de edad, que representan el 50% de todos los casos. El herpes zoster se produce en todas las edades, pero su incidencia es máxima entre el sexto y octavo decenio de la vida. Se transmite de persona a persona por contacto directo, a través de gotitas de saliva, líquidos de vesículas. El periodo de incubación es de 2 a 3 semanas, generalmente 14 a 16 días. La transmisibilidad dura 5 días, antes del comienzo de la erupción de varicela y persisten hasta que las lesiones tienen costra. Los enfermos con Herpes zoster pueden ser fuente de infección. Durante 1 semana después de las lesiones pustulosas. La enfermedad es más grave en los adultos. La infección confiere inmunidad prolongada. La varicela en los comienzos del embarazo puede acompañarse del síndrome de varicela congénita (2%). DIAGNÓSTICO CLÍNICO El VHZ se caracteriza por una erupción vesiculosa unilateral circunscrita a un dermatomo, asociada a dolor intenso, dicho dolor aparece 48 a 72 horas antes del exantema. Los dermatomos que más común se afectan son T3 a L3. Suele haber alteraciones sensitivas en dichos dermatomos. Puede haber fiebre y meningoencefalitis. Una manifestación poco frecuente en el SNC es la vasculitis granulo matosa con hemiplejia contra lateral. 114

115 LABORATORIO Y GABINETE Ninguno. Es una enfermedad generalmente benigna, aunque al complicarse con una infección bacteriana, puede dejar cicatrices dérmicas. Es de notificación obligatoria. TRATAMIENTO En la mayoría de las veces el tratamiento es sintomático. En varicela si se presenta fiebre, indicar, Acetaminofén 500 mg VO cada 6 horas por 5 días, Clorfeniramina 8 mg cada 8 horas por 5 días, y líquidos orales abundantes. En los casos de herpes zoster administrar Aciclovir 800 mg VO 5 VECES al día, durante 10 días. En pacientes inmunodeprimidos y con HZ diseminado, debe administrarse Aciclovir E.V 10 mg/kg, cada 8 horas durante 7 días. El tratamiento para la neuralgia post- herpética incluye: antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina VO (25 a 75 mg/día), la Carbamazepina VO (400 a 1200 mg/día) o la Fenitoína VO (300 a 400 mg/día) alivian el dolor en algunos pacientes. INCAPACIDAD Dependerá del cuadro clínico y estadio de la enfermedad, generalmente de 5 a 10 días. REFERENCIA Y RETORNO Referir a la emergencia hospitalaria si el paciente está inmunodeprimido. Se referirá a médico a internista en caso de: Varicela con conjuntivitis herpética ocular, herpes zoster facial y genital, pacientes inmunodeprimidos. PLAN EDUCACIONAL Al diagnosticar un caso, es importante dar a conocer el mecanismo de transmisión. Excluir a los infectados de su lugar de trabajo, para evitar brotes epidémicos en personas susceptibles. Aconsejar no acudir a sitios públicos de concentración de personas durante su incapacidad. 115

116 29. TIÑA CRURIS Y TIÑA CORPORIS CIE 10 B35.6 B35.4 DEFINICIÓN Micosis de la piel que no incluye el cuero cabelludo, la barba y los pies. Se presenta en forma aplanada y se extiende con un perfil anular. Según su crecimiento, la zona central suele aclararse y dejar la piel aparentemente normal. EPIDEMIOLOGÍA La tinea Corporis, es causada por especies de Microsporum trichophyton, así como también por el Epidermophyton floccosum, Scytalidium dimidiatum y S. hyalinum, su distribución es general y de mucha frecuencia, es más común en hombres que en mujeres. La tinea Cruris, es una micosis, más frecuente en hombres y pacientes diabéticos, el mecanismo de transmisión, es por contacto directo con lesiones de la piel, o indirecto por compartimiento de duchas, baños y artículos contaminados. El periodo de incubación es de 4 a 10 días, el periodo de transmisibilidad, es mientras exista lesiones y persistan hongos viables en materiales contaminados, la susceptibilidad y resistencia es general. FACTORES DE RIESGO Es agravada por la fricción y sudoración excesiva, en las regiones axilares e inguinales, y cuando la temperatura y la humedad, del ambiente, son elevadas. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Lesión aplanada con un perfil anular de bordes rojizos, con vesículas o pústulas, que pueden ser secas y escamosas o húmedas y encostradas, con forme la lesión se disemina a la periferia las zona central se aclara y deja la piel aparentemente normal, usualmente pruriginosas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Con la Candidiasis inguinal, dermatitis de contacto, y excepcionalmente con psoriasis. LABORATORIO Y GABINETE En nuestro medio no se indica ningún examen de laboratorio específico, ante duda del diagnóstico el directo de KOH., nos indicará que la lesión es micótica. Con fines de estudios epidemiológicos el diagnóstico presuntivo se hace por la obtención de material de raspado de los bordes periféricos de las lesiones aclarándolo con hidróxido de potasio al 10% y por examen al microscopio corriente, o con el microscopio ultravioleta de preparaciones de blanco Calcó flúor, para identificar 116

117 filamentos hialinos segmentados y ramificados del hongo. La identificación definitiva se hace por cultivo. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD Enfermedad leve, frecuente en zonas con temperatura y humedad elevada. TRATAMIENTO Ketoconazol en crema 2 veces al día por 10 días. En los casos resistentes al tratamiento tópico, Ketoconazol 200 mg vía oral cada día por 10 días, previa verificación del funcionamiento hepático a través de la cuantificación de la Transaminasas. INCAPACIDAD Indicar manejo terapéutico con antibiótico de amplio espectro, cuando hay infección sobre-agregada (tipo amoxicilina 500 mg VO 3 veces al día o Trimetroprim + Sulfametoxazol tabletas, 160 mg / 800 mg, Vía Oral cada 12 horas por 7 días). No se considera brindar incapacidad, por esta patología ya que no inhabilita la actividad laboral, se indicará únicamente en aquellos casos que presenten sobre infección agregada, evaluándose según sea el grado de severidad del cuadro, de 2 a3 días de incapacidad. PLAN EDUCACIONAL Explicarle al paciente que con el baño diario es básico para la eliminación de escamas y costras, aplicando un secado completo después del baño. Educar a la población, sobre la naturaleza de la infección, su modo de propagación y la necesidad de mantener una higiene personal adecuada, así como la importancia de cumplir el tratamiento indicado. En personas obesas, diabéticos y ancianos, hacer énfasis en la importancia del no uso de ropa interior de licra y jersey, recomendar el uso de ropa de algodón. REFERENCIA Y RETORNO Referir al dermatólogo cuando el cuadro no mejora con el tratamiento establecido a las 4 semanas. 117

118 30. TIÑA DE LAS UÑAS Y CANDIDIASIS UNGUEAL CIE 10-B 351 DEFINICIÓN Es un padecimiento producido por hongos llamados dermatofitos que parasitan la queratina de la uña y también levaduras del Género Cándida. Puede estar afectada una o todas las uñas de las manos y pies. EPIDEMIOLOGÍA Es una de las 10 primeras causas de consulta de Dermatología. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Uñas engrosadas amarillentas, quebradizas de color opaco. Cuando hay afección por Cándida hay paroniquia, dolor y coloración blanquecina. TRATAMIENTO SISTÉMICO 1. Ketoconazol dosis de 200 mg VO 1 al día por 1 a 6 meses, según evolución es necesario indicar exámenes de pruebas hepáticas TGO y TGP antes y durante el tratamiento para ver si función hepática no se altera, ya que es hepatotóxico. 2. FluconazoL 150 mg 1 tableta cada semana por 3 a 6 meses es necesario indicar exámenes de pruebas hepáticas TGO y TGP antes y durante el tratamiento para evaluar la función hepática por la hepatoxicidad. INCAPACIDAD: Ninguna. REFERENCIA Y RETORNO Ninguna. EXAMENES DE CONTROL Cultivo directo de uñas y prueba de función hepática. PLAN EDUCACIONAL Evolución es crónica, se le recomienda al paciente uso de calzado de cuero, calcetines de algodón porque puede recidivar. 118

119 MODULO VII. ENFERMEDADES DE LA CABEZA Y COLUMNA VERTEBRAL 31. CEFALEA CIE-10 G G 44.8 Definición: La cefalea (dolor de cabeza o cefalalgia) constituye una de las entidades clínicas más frecuentes por la que los pacientes acuden al médico. La clasificación Creada por la Sociedad Internacional de Cefalea, define a la cefalea como primaria o secundaria. La cefalea primaria es aquella en que el dolor y sus características constituyen el cuadro intrínseco, El dolor primario suele originar incapacidad considerable y deterioro de la calidad de vida Cefalea secundaria son causadas por problemas exógenos. La forma secundaria leve como la que surge con infecciones de vías respiratorias altas es frecuente, pero rara vez genera un problema preocupante. Causas de Cefalea ESTUDIO CLÍNICO DE LA CEFALEA AGUDA DE NUEVA APARICIÓN. En los pacientes que tienen una primera cefalalgia intensa las posibilidades diagnósticas son totalmente distintas que en los que han tenido cefalalgias de repetición a lo largo de muchos años. En las cefalalgias intensas de nueva aparición, la probabilidad de un signo de posible gravedad es mucho mayor que en las cefalalgias recidivantes. Las personas cuyo dolor comenzó en fecha 119

120 reciente necesitan evaluación y a menudo tratamiento inmediato. Entre las causas graves por considerar están meningitis, hemorragia subaracnoidea, hematoma epidural o subdural, glaucoma y sinusitis purulenta. Si surgen síntomas y signos alarmantes (cuadro 15-2) son de máxima importancia el diagnóstico y el tratamiento rápidos. Un primer paso esencial en el estudio es una exploración neurológica completa. En la mayor parte de los casos, si la exploración es anormal, se procederá a efectuar una tomografía computadorizada (TAC) o imágenes por resonancia magnética (RM). Como procedimiento inicial de detección sistemática de los procesos intracraneales, parece que la sensibilidad de ambos métodos es idéntica. En algunas circunstancias también se necesita la punción lumbar (PL). El estudio del paciente con cefalea debería incluir función cardiovascular y renal con control de la presión arterial y análisis de orina, oftalmoscopia, medición de la presión intraocular y de la refracción, palpación de las arterias craneales, y exploración de la región cervical en relación con el efecto de los movimientos pasivos de la cabeza y estudios de imagen. El médico debe valorar también el estado psíquico de la persona porque existe una relación entre la cefalea y la depresión. Muchas personas que todos los días muestran ciclos de dolor terminan por mostrar depresión, aunque esta última por sí misma rara vez lo causa. Los fármacos con acciones antidepresivas también son eficaces para evitar la cefalea tensional y la migraña. 120

121 CEFALEA SECUNDARIA La asistencia en casos de cefalea secundaria se orienta al diagnóstico y tratamiento del problema primario. MENINGITIS Las cefalea agudas e intensas con rigidez de nuca y fiebre indican una meningitis. En estos casos es imprescindible practicar una punción lumbar. A menudo, los movimientos oculares producen una agudización llamativa del dolor. La meningitis es especialmente fácil de confundir con la jaqueca, ya que en ambas se observan los síntomas cardinales de cefalalgia martillante, fotofobia, náusea y vómito. HEMORRAGIA INTRACRANEAL La cefalea aguda e intensa con rigidez de nuca pero sin fiebre debe sugerir una hemorragia subaracnoidea. También la rotura de un aneurisma, una malformación arteriovenosa o una hemorragia intraparenquimatosa pueden manifestarse sólo con cefalea. En algunas ocasiones raras, cuando la hemorragia es pequeña o se encuentra situada por debajo del agujero occipital, la TAC craneal puede resultar normal. Por tanto, para establecer el diagnóstico definitivo de hemorragia subaracnoidea puede requerirse la punción lumbar. TUMOR CEREBRAL Alrededor de 30% de los pacientes con tumores cerebrales considera que su trastorno más importante es el dolor de cabeza. La cefalalgia no suele ser específica, sino más bien intermitente, profunda, sorda y de intensidad moderada, empeora con el ejercicio o el cambio de posición, y puede acompañarse de náusea y vómito. No obstante, este conjunto de síntomas es mucho más frecuente en la jaqueca que en los tumores cerebrales. En 10% de los pacientes las cefalalgias de los tumores cerebrales interrumpen el sueño. El vómito que precede por semanas a la aparición de cefalalgia es muy característico de los tumores de la fosa posterior. Los antecedentes de amenorrea o galactorrea indican un adenoma hipofisario secretor de prolactina (o un síndrome de ovario poliquístico) como origen de la cefalalgia. Los dolores de nueva aparición en pacientes con neoplasias conocidas sugieren el desarrollo de metástasis cerebrales o de meningitis carcinomatosa. Las cefalalgias que se presentan súbitamente después de inclinarse, de levantarse o de toser pueden ser consecuencia de una lesión ocupante de espacio en la fosa posterior (o de una malformación de Chiari). ARTERITIS DE LA TEMPORAL La arteritis de la temporal (de células gigantes) es un trastorno inflamatorio de las arterias que a menudo afecta la circulación carotídea extracraneal. Es frecuente en los ancianos. La edad promedio en el momento de su aparición es de 70 años y 65% de los pacientes son mujeres. Alrededor de 50% de los enfermos no tratados se quedan ciegos por afección de la arteria oftálmica y sus ramas; de hecho, la neuropatía óptica isquémica inducida por la arteritis de células gigantes es la causa principal de la ceguera bilateral de desarrollo rápido en pacientes mayores de 60 años por lo que es importante diagnosticar cuanto antes la enfermedad. Los síntomas iníciales típicos son cefalalgia, polimialgia reumática, claudicación mandibular, fiebre y pérdida de peso. La cefalalgia es el síntoma dominante y suele acompañarse de malestar general y dolores musculares. 121

122 El dolor de cabeza puede ser unilateral o bilateral y en 50% de los pacientes es de localización temporal, aunque puede afectar a cualquiera o a todas las zonas del cráneo. Suele aparecer de manera gradual a lo largo de algunas horas antes de alcanzar su intensidad máxima, pero a veces comienza de manera explosiva. El dolor pocas veces es pulsátil (martillante) y casi siempre se describe como sordo y pesado, con dolores lancinantes de tipo punzante superpuesto, similar a los dolores agudos de la jaqueca. La mayoría de los pacientes puede reconocer como superficial el origen de su cefalalgia y localizarlo en una zona externa del cráneo, y saber que no procede del interior del mismo (donde localizan el dolor los pacientes con jaqueca). Existe sensibilidad con la palpación, a menudo intensa, en el cuero cabelludo; peinarse o apoyar la cabeza en una almohada puede resultar imposible debido al dolor. La cefalalgia suele empeorar por la noche y agravarse por la exposición al frío. En estos enfermos pueden encontrarse nódulos enrojecidos y sensibles con la palpación o estrías rojas en la piel que cubren las arterias temporales, así como sensibilidad con la palpación de dichas arterias o, con menor frecuencia, delas occipitales. GLAUCOMA El glaucoma puede manifestarse por una cefalalgia postrante acompañada de náusea y vómito. La historia clínica suele revelar que la cefalalgia comenzó con un intenso dolor ocular. En la exploración física, el ojo suele estar enrojecido y con una pupila fija y moderadamente dilatada SÍNDROMES DE CEFALEA PRIMARIA Las cefaleas primarias son cuadros en que el dolor cefálico y signos acompañantes aparecen sin que exista causa exógena alguna. MIGRAÑA CIE-10 G43.0 La migraña, que ocupa el segundo lugar como causa de dolor de cabeza, ataca en promedio a 15% de mujeres y 6% de varones. Por lo regular es un episodio que se acompaña de algunos signos como hipersensibilidad a la luz, al sonido o al movimiento; también se acompaña a veces de náusea y vómito. Una descripción útil de la migraña es la de un síndrome benigno y repetitivo de dolor acompañado de otras manifestaciones de disfunción neurológica en combinaciones diversas (cuadro 15-3). A menudo se le identifica por los factores quela desencadenan (desencadenantes o gatillos).el encéfalo del paciente es particularmente sensible a estímulos ambientales y sensitivos y las personas predispuestas no se habitúan fácilmente a estímulos sensitivos. Dicha sensibilidad se intensifica en mujeres durante el ciclo menstrual. El dolor de cabeza puede ser provocado o agravado por algunos elementos desencadenantes como resplandores, luces brillantes, ruidos o sonidos y otros estímulos aferentes; hambre, estrés excesivo; ejercicio físico, tormentas o cambios barométricos; fluctuaciones hormonales durante la menstruación; insomnio o hipersomnia, y estimulación por alcohol u otras sustancias. El conocimiento de la susceptibilidad del paciente a elementos específicos de estimulaciones útil en las estrategias terapéuticas, que incluyen ajustes al modo de vida. Diagnóstico Se necesita la fuerte sospecha por parte del personal asistencial para el diagnóstico: el aura migrañosa que incluye perturbaciones visuales con destellos o líneas en zigzag que se desplazan 122

123 por todo el campo visual, u otros síntomas neurológicos, ha sido uno de los señalamientos hechos por 20 a 25% de los pacientes (solamente). Un diario de los dolores suele ser útil para hacer el diagnóstico; también es útil para evaluar la discapacidad y la frecuencia del tratamiento en los ataques agudos. Se califica de enfermedad crónica a los episodios de migraña que surgen todos los días o con una frecuencia similar. Es importante diferenciar entre migraña y cefalea tensional, que es el síndrome primario más frecuente que atiende el médico en su práctica. La migraña, en su nivel más elemental, es el dolor de cabeza que se acompaña de otros signos, y la cefalea tensional es el dolor sin tales signos. Muchos sujetos con dolor incapacitante probablemente tienen migraña. TRATAMIENTO AINES Antiinflamatorios no esteroideos. Tanto la gravedad como la duración de las crisis de jaqueca pueden reducirse en grado importante con antiinflamatorios (cuadro15-5). De hecho, muchos pacientes con jaqueca no diagnosticados se automedican con antiinflamatorios no esteroideos de venta sin receta. Existe el acuerdo universal de que los antiinflamatorios no esteroideos alcanzan su máxima eficacia cuando se toman al comienzo del episodio de jaqueca, mientras que su eficacia no suele ser óptima en las crisis moderadas o graves La FDA (Food and Drug Administration ), de Estados Unidos ha aprobado la combinación de paracetamol, ácido acetilsalicílico y cafeína para el tratamiento de la jaqueca leve o moderada. Se ha demostrado que la combinación de ácido acetilsalicílico y metoclopramida es equivalente a una dosis única de sumatriptán. Los principales efectos secundarios de los AINES son la dispepsia y la irritación gastrointestinal. AGONISTAS de 5-HT. La estimulación de los receptores 5 - H T puede detener una crisis aguda de jaqueca. La ergotamina y la dihidroergotamina son agonistas no selectivos de estos receptores, mientras que la serie de fármacos denominados triptanos son agonistas selectivos del receptor 5 - H T 1 B / 1 D CEFALEA POR ABUSO DE FÁRMACOS. Los fármacos utilizados en ataques agudos, en particular la codeína o algunos analgésicos que incluyen barbitúricos en combinación, muestran propensión a agravar la frecuencia del dolor e inducir un estado de cefalea rebelde diaria o casi diaria, con el nombre mencionado (por abuso). El problema posiblemente no constituye una entidad independiente sino una reacción del paciente a un fármaco en particular. Los pacientes que tienen 123

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